Akuttherapie und Management der Anaphylaxie - Leitlinien der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V - Gesellschaft ...
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Leitlinien der Gesellschaft für
Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V.
Akuttherapie und Management
der Anaphylaxie
S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI),
des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie
und Umweltmedizin (GPA), der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin (DAAU),
des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte Deutschlands (BVKJ), der Österreichischen
Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI), der Schweizerischen Gesellschaft für
Allergologie und Immunologie (SGAI), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Pharmakologie (DGP), der Deutschen
Gesellschaft für Psychosomatische Medizin (DGPM), der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training
und Edukation (AGATE) und der Patientenorganisation Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB)
Johannes Ring 1, Kirsten Beyer 2, Tilo Biedermann 3, Andreas Bircher 4, Dorothea Duda 5, Jörg Fischer 3, Frank Friedrichs 6, Thomas Fuchs 7, Uwe Gieler 8,
Thilo Jakob 9, Ludger Klimek 10, Lars Lange 11, Hans F. Merk 12, Bodo Niggemann 13, Oliver Pfaar 10, Bernhard Przybilla 14, Franziska Ruëff 14, Ernst Rietschel 15,
Sabine Schnadt 16, Roland Seifert 17, Helmut Sitter 18, Eva-Maria Varga 19, Margitta Worm 20, Knut Brockow 1
1
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, Technische Universität München; 2 Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie und
Immunologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin; 3 Universitäts-Hautklinik Tübingen; 4Klinik für Dermatologie, Universitätskrankenhaus Basel, Schweiz;
5
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Katholisches Klinikum Mainz; 6 Kinderarztpraxis Laurensberg, Aachen; 7 Hautklinik, Universitätsmedizin
Göttingen; 8 Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universität Gießen; 9 Universitäts-Hautklinik Freiburg; 10 Zentrum für Allergologie und Rhinologie
Wiesbaden, Universitäts-HNO-Klinik Mannheim; 11 St.-Marien-Hospital Bonn; 12 Hautklinik, Universitätsklinikum Aachen; 13 DRK Kliniken Berlin Westend;
14
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; 15 Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin,
Universitätsklinikum Köln; 16 Deutscher Allergie- und Asthmabund e. V., Mönchengladbach; 17 Institut für Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover;
18
Institut für Chirurgische Forschung, Philipps-Universität, Marburg; 19 Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz,
Österreich; 20 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Allergie-Centrum-Charité, Charité-Universitätsmedizin Berlin
Entwicklungsstufe: S2 AWMF-Leitlinien-Register-Nummer: 061-025 Fertigstellung: 1. Dezember 2013
Gültigkeit: bis April 2019 Überprüfung: geplant für 1. April 2018 ICD-10-Nummern: T 78, T 80, J.45, L 23
Englische Fassung: http://link.springer. com/journal/40629
Problemstellung den verschiedene Klassifikationssyste
me verwendet. Im deutschen Sprach Verwendete Abkürzungen
Unter Anaphylaxie versteht man ei raum ist bislang überwiegend die hier
ACE Angiotensinkonvertierendes
ne akute systemische Reaktion mit Sym verwendete Klassifikation eingesetzt Enzym
ptomen einer allergischen Sofortreak worden.
FiO2 Inspiratorischer Sauerstoffanteil
tion, die den ganzen Organismus erfas Anaphylaktische Reaktionen gehö
sen kann und potenziell lebensbedroh ren zu den schwersten und potenziell HES Hydroxyethylstärke
lich ist [1–3]. lebensbedrohlichen, dramatischen Er NaCl Natriumchlorid
Die Definition der Anaphylaxie ist eignissen in der Allergologie. Die Akut NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika
weltweit nicht einheitlich. Derzeit wer behandlung wird auf der Grundlage
1
internationaler Leitlinien und Empfeh nehmer sowie auf theoretischen Überle
lungen von Lehrbüchern durchgeführt. gungen. Fallserien erlangten die größ Häufige Auslöser schwerer
1994 erschien das Ergebnis einer inter te Bedeutung, während theoretische anaphylaktischer Reaktionen
disziplinären Konsensuskonferenz als Überlegungen nur dann die Bewertung bei Kindern und Erwachsenen [10]
Positionspapier der Deutschen Gesell beeinflussten, wenn weder Einzelfälle
schaft für Allergologie und klinische Im noch Fallserien oder experimentelle Un Auslöser Kinder Erwachsene
munologie (DGAKI) im Allergo Journal tersuchungen für die Beurteilung heran
[4], welches im Jahr 2007 aktualisiert als gezogen werden konnten. Insgesamt ist Nahrungs-
mittel (%) 58 16
Leitlinie veröffentlicht wurde [5]. die Anzahl aussagekräftiger Studien zur
Auf Vorstandsbeschluss der DGAKI Anaphylaxie so gering, dass das Ma Insekten-
von 2009 wurde die Arbeitsgruppe „Ana nagement in vielen Bereichen empirisch gifte (%) 24 55
phylaxie“ beauftragt, die Leitlinie zu ak bleibt und sich häufig aus pathophysio
tualisieren. Die Teilnehmer dieser Ar logischen Überlegungen ableitet. Arznei-
beitsgruppe haben sich zusammen mit Anaphylaktische Reaktionen können mittel (%) 8 21
Experten anderer Fachgesellschaften auf jeder Stufe der Symptomatik spon
mehrmals getroffen. Sie kommen aus tan zum Stillstand gelangen, aber auch Tab. 1
den Bereichen Allergologie, Anästhesio trotz adäquater Therapie fortschreiten.
logie und Intensivmedizin, Dermatolo Diese Unwägbarkeit erschwert es, die Klärungsbedarf bezüglich der Frage, ob
gie, Pädiatrie, Innere Medizin, Otolaryn Wirksamkeit therapeutischer Maßnah wiederholte kutane Reaktionen bei be
gologie, Notfallmedizin, Pharmakologie, men zu beurteilen. Einzelfallbeobach stehender Typ-I-Allergie bereits einer
Pneumologie und theoretische Chirur tungen erlauben keine Einschätzung da Anaphylaxie zuzuordnen sind, ob per
gie. rüber, ob spezifische Maßnahmen wirk definitionem die Beteiligung von min
Neben Mitgliedern der DGAKI sind sam waren. Bekannt ist, dass Patienten destens zwei Organsystemen zu fordern
Vertreter des Ärzteverbandes Deutscher nach einer Anaphylaxie infolge eines ist oder ob nur der Organbefall des Re
Allergologen (AeDA), der Gesellschaft Insektenstichs nur unzureichend nach spirations- und/oder Herz-Kreislauf-Sys
für Pädiatrische Allergologie und Um betreut wurden [6, 7]. Die nur unzurei tems eine schwere Reaktion darstellt
weltmedizin (GPA), des Berufsverbands chende Grundversorgung der Patienten und somit als Anaphylaxie zu werten
der Kinder und Jugendärzte Deutsch unterstreicht die Notwendigkeit wei ist. Hier besteht derzeit weder national
lands (BVKJ), der Deutschen Akademie terer wissenschaftlicher Arbeit sowie die noch international ein Konsens. Publi
für Aller gologie und Umweltmedizin Bedeutung der vorliegenden Leitlinie. zierte Daten zur Epidemiologie müssen
(DAAU), der Österreichischen Gesell Diese Leitlinie richtet sich an alle Ärzte daher unter Berücksichtigung dieser As
schaft für Allergologie und Immunolo sowie andere im Medizinbereich tätige pekte bewertet werden [10].
gie (ÖGAI), der Schweizerischen Gesell Personen, die an der Akutbehandlung, Retrospektive Studien lassen darauf
schaft für Allergologie und Immunolo Diagnostik und Beratung von Patienten schließen, dass bis zu 1 % der Patienten
gie (SGAI), der Deutschen Gesellschaft mit Anaphylaxie beteiligt sind. in einer Notaufnahme einer Klinik der
für Anästhesiologie und Intensivmedi Maximalversorgung wegen einer ana
zin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft Epidemiologie der Anaphylaxie phylaktischen Reaktion vorstellig wer
für Pharmakologie (DGP), der Deutschen den [11]. Man rechnet mit ein bis drei
Gesellschaft für psychosomatische Me Seit der Erstbeschreibung der Ana durch Anaphylaxie bedingten Todesfäl
dizin (DGPM), der Arbeitsgemeinschaft phylaxie [8] gibt es wenige exakte epide len im Jahr pro eine Million Einwohner
Anaphylaxie Training und Edukation miologische Studien zur Häufigkeit (Prä [12].
(AGATE) sowie der Patientenorganisa valenz und Inzidenz) anaphylaktischer Zur Epidemiologie der Anaphylaxie
tion Deutscher Allergie- und Asthma Reaktionen. Aufgrund der uneinheit liegen aktuelle Studien aus den USA,
bund e. V. (DAAB) eingebunden. Kon lichen Definition (s. unten) ist von einer Großbritannien und Australien vor. Sie
sensuskonferenzen fanden im Septem erheblichen Dunkelziffer auszugehen. zeigen Inzidenzen der Anaphylaxie zwi
ber 2009 in Wiesbaden, im März 2011 Eine Limitation bei den Daten zur Epi schen 7 bis 50/100.000/Jahr [13–15].
in Grainau, im Januar 2012, im Oktober demiologie der Anaphylaxie besteht Diese Zahlen implizieren eine Zunah
2012 und im Dezember 2012 in Mün in der fehlenden einheitlichen Kodie me der Anaphylaxie in den letzten Jahr
chen statt. Die auf den Konferenzen erar rung der Anaphylaxie nach der ICD-10. zehnten, wobei die Ursachen hierfür un
beiteten Empfehlungen beruhen auf Li So existieren zahlreiche ICD-10-Kodie geklärt sind. Zahlen aus dem deutsch
teraturrecherchen unter Bewertung von rungen, die eine Anaphylaxie einschlie sprachigen Anaphylaxie-Register und
klinischen Studien, Fallserien, Einzelfall ßen können. Des Weiteren ist die Defi auch Daten aus anderen Ländern der
beschreibungen, experimentellen Un nition der Anaphylaxie weltweit nicht Welt zeigen, dass Nahrungsmittel die
tersuchungen, auf Erfahrungen der Teil einheitlich [9]. Insbesondere besteht häufigsten Auslöser einer Anaphyla
2xie im Kindesalter sind [10]. Insekten S erumtryptase und/oder Mastozytose Klinische Symptomatik
gifte sowie Medikamente stehen an ers kann die Anaphylaxie besonders schwer
ter Stelle der Auslöser bei Erwachsenen verlaufen [21–23]. Anaphylaktische Reaktionen mani
in Deutschland (Tab. 1), wobei hier in Eine vorangegangene Einnahme von festieren sich im Wesentlichen an Haut,
ternational bezüglich der Reihenfolge β-Adrenozeptorantagonisten und ACE- Atemwegen, Gastrointestinaltrakt und
Unterschiede bestehen. Im Kindesalter Hemmern (ACE: angiotensinkonvertie kardiovaskulärem System. Die Arbeits
sind Jungen häufiger von einer Anaphy rendes Enzym) kann zu einer Verstärkung gruppe hat diskutiert, ob der Leitlinie
laxie betroffen als Mädchen, eine Anglei der anaphylaktischen Symptome führen eine Schweregradeinteilung zugrun
chung der Geschlechtsverteilung findet [24]. Bei β-Adrenozeptorantagonisten de gelegt werden soll, da die Behand
sich nach der Pubertät [16]. spielen die Blockade der kardiostimula lung der Anaphylaxie symptombezo
torischen ebenso wie eine mastzellsta gen erfolgt. Eine Mehrzahl sprach sich
Pathophysiologie bilisierende Wirkung von Adrenalin ei für eine Schweregradeinteilung aus. In
ne Rolle, und bei den ACE-Hemmern ein der Literatur existieren verschiedene
Die Symptome anaphylaktischer Re verminderter Bradykininabbau mit da Schweregradeinteilungen [7, 9, 25, 26].
aktionen werden verursacht durch die raus resultierender ausgeprägter Vaso Jede Schweregradeinteilung bringt Vor-
Freisetzung verschiedener Mediatoren dilatation. Auch nach Einnahme nicht und Nachteile mit sich. Eine Mehrheit
(z. B. Histamin, Prostaglandine, Leuko steroidaler Antirheumatika (NSAR) kann der Gruppe hat sich für eine Modifika
triene, Tryptase, plättchenaktivierender es durch eine vermehrte Leukotrienbil tion der derzeit in Deutschland am häu
Faktor, Zytokine, Chemokine) aus Mast dung und durch Erleichterung der Ab figsten eingesetzten Schweregradein
zellen und basophilen Granulozyten sorption oral zugeführter Allergene zu teilung entschieden [26]. Entsprechend
[17–19], deren Bedeutung im Einzelnen verstärkten anaphylaktischen Reaktio der Intensität der klinischen Symptoma
nicht einheitlich beurteilt wird. Es be nen kommen. tik wird demzufolge die Anaphylaxie in
steht hingegen Einigkeit darüber, dass
Histamin an anaphylaktischen Reaktio
nen zentral beteiligt ist.
Ursächlich liegt der Anaphylaxie meist
Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen
eine immunologische Reaktion – am (modifiziert nach [26])*
häufigsten als Immunglobulin-E-vermit
telte Allergie – zugrunde. Aber auch spe Grad Haut- und subjek- Abdomen Respirations- Herz-Kreislauf
zifische Antikörper anderer Klassen kön tive Allgemein- trakt
symptome
nen über die Bildung zirkulierender Im
munkomplexe eine komplementabhän I Juckreiz – – –
gige ähnliche Symptomatik auslösen Flush
(Immunkomplex-Anaphylaxie) [20]. Urtikaria
Daneben gibt es eine Vielzahl ana Angioödem
phylaktischer Reaktionen, bei denen
keine immunologische Sensibilisierung II
Juckreiz Nausea Rhinorrhö Tachykardie
Flush Krämpfe Heiserkeit (Anstieg >20/min)
fassbar ist. Diese Reaktionen werden
Urtikaria Erbrechen Dyspnoe Hypotension
als „pseudoallergische Reaktionen“ [20]
Angioödem (Abfall >20 mmHg
oder neuerdings als „nichtallergische systolisch)
Anaphylaxie“ bezeichnet [1]. Die Me Arrhythmie
chanismen dieser nichtallergischen Ana
phylaxie umfassen eine G-Protein-ver III Juckreiz Erbrechen Larynxödem Schock
mittelte, direkte Freisetzung vasoaktiver Flush Defäkation Bronchospasmus
Mediatorsubstanzen, eine direkte Akti Urtikaria Zyanose
vierung des Komplementsystems, Inter Angioödem
aktionen mit dem Kallikrein-Kinin-Sys
IV Juckreiz Erbrechen Atemstillstand Kreislaufstillstand
tem, Interaktionen mit dem Arachidon Flush Defäkation
säurestoffwechsel sowie psychoneuro Urtikaria
gene Reflexmechanismen. Der Kennt Angioödem
nisstand über die Pathophysiologie die
ser Reaktionen ist wesentlich geringer * Die Klassifizierung erfolgt nach den schwersten aufgetretenen Symptomen (kein Symptom ist obligatorisch).
als bei der allergischen Anaphylaxie.
Bei Patienten mit erhöhter basaler Tab. 2
3die Schweregrade von I bis IV eingeteilt (systemische Ausbreitung). Die Haut ist Tachykardie. Direkte kardiale Symptome
(Tab. 2). bei der Anaphylaxie am häufigsten be wie Arrhythmie oder Bradykardie sind
Die Symptomatik anaphylaktischer troffen. möglich.
Reaktionen setzt meist akut ein und An den oberen Atemwegen beschrei Zentralnervöse Symptome sind Un
kann sehr rasch fortschreiten. So kann ben die Patienten oft als Frühzeichen ruhe oder Rückzugsverhalten, Kopf
es innerhalb von Minuten zu einer Ver ein Brennen, Kribbeln oder Juckreiz der schmerzen, zerebrale Krämpfe, Bewusst
stärkung der Symptome bis hin zum Zunge oder am Gaumen. Im Oropha seinseinschränkung und Bewusstlosig
Tod kommen. Die Reaktion kann jedoch rynx kann eine Schwellung der Uvula keit. Bei Kindern wird häufig eine Verhal
auch auf jeder Stufe spontan zum Still und der Zunge beobachtet werden. Kli tensveränderung beobachtet. Sie äußert
stand kommen und im Verlauf rückläu nische Zeichen sind eine kloßige Spra sich in Ängstlichkeit oder teilweise auch
fig sein. Bei einer Reaktion vom Schwe che, Schluckbeschwerden mit Spei Aggressivität. Ältere Kinder, Jugendli
regrad I ist die weitere Entwicklung und cheln oder ein inspiratorischer Stridor. che und Erwachsene können ein „Gefühl
Dynamik der Reaktion zunächst primär Die mögliche Folge eines Larynxödems drohenden Unheils“ erleben.
nicht absehbar. Die Symptome können kann eine innerhalb kürzester Zeit ent Ursachen eines tödlichen Verlaufs
in unterschiedlicher Weise gleichzeitig stehende Verlegung der Atemwege mit einer Anaphylaxie sind insbesondere
oder nacheinander auftreten. Es kann lebensbedrohlicher Hypoxie sein. Atemwegsobstruktion und/oder kardio
primär zu Kreislaufreaktionen kommen, An der Lunge kann es besonders bei vaskuläres Versagen, entweder direkt
ohne dass zuvor kutane oder pulmona Patienten mit Asthma zur Bronchokon am Herz oder als Folge der Mikrozirku
le Reaktionen auftreten. Gelegentlich striktion mit Entwicklung von Dyspnoe lationsstörung mit Schock. Selten findet
kommt es nach erfolgreicher Therapie kommen. Klinische Zeichen sind Gie man disseminierte intravaskuläre Gerin
zu protrahierten oder biphasischen Ver men, verlängertes Exspirium und Tachy nung oder Adrenalinüberdosierung [32].
läufen mit erneuter Symptomatik meist dyspnoe. Die bronchiale Obstruktion
nach sechs bis 24 Stunden [27]. Neben ist besonders bei Kindern und Jugend Allergene und Auslöser
einer akut einsetzenden Symptoma lichen das führende Symptom bei le
tik und biphasischen Verläufen gibt es bensbedrohlichen Reaktionen. Hierbei Die häufigsten Auslöser schwerer
auch primär verzögert einsetzende ana korreliert der Grad des Asthmas direkt anaphylaktischer Reaktionen sind Arz
phylaktische Reaktionen, bei denen die mit dem Schweregrad der anaphylak neimittel, Insektengifte und Nahrungs
Symptomatik erst Stunden nach der Ex tischen Reaktion. In unterschiedlichem mittel. Die Rangfolge der Auslöser ist
position beginnt. Diese besondere Kine Ausmaß kann auch eine Vasokonstrik erhebungsabhängig. Bei Kindern sind
tik ist beispielsweise für das Allergen Ga tion mit zum Teil extremer Erhöhung Nahrungsmittel sehr häufige Auslöser,
lactose-alpha-1-3-Galactose bei der Säu des pulmonalen vaskulären Widerstands während bei Erwachsenen eher Insek
getierfleischallergie eindrucksvoll doku entstehen, bis hin zu Atemstillstand und tengifte oder Medikamente (inklusive
mentiert und basiert wahrscheinlich auf Reanimationspflicht. Als Folge der Per Präparate zur allergenspezifischen Im
einer verzögerten Freisetzung oder sys meabilitätsstörung kann ein Lungen muntherapie und Chemotherapeutika)
temischen Verfügbarkeit der Allergene ödem auftreten [29–32]. genannt werden (Tab. 1).
oder ihrer Bindungsstellen [28]. Die gastrointestinalen Symptome Der Kontakt zum Anaphylaxieauslöser
Zu Beginn einer Anaphylaxie kön umfassen teils krampfartige Bauch entsteht am häufigsten durch orale oder
nen sich im Sinn von Prodromalsym schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Di parenterale/hämatogene Zufuhr. Selten
ptomen leichtere Beschwerden bemerk arrhö. Darüber hinaus kann es zu ver kann auch aerogen oder über die Appli
bar machen, wie Juckreiz bzw. Brennen stärkter Darmmotorik mit Meteorismus kation auf der Hautoberfläche bei stark
an Handinnenflächen und Fußsohlen und Stuhldrang bis hin zur unwillkür Sensibilisierten bereits eine Anaphylaxie
oder im Genitalbereich, metallischer Ge lichen Defäkation kommen. Weitere ab ausgelöst werden [33].
schmack, A ngstgefühle, Kopfschmerzen dominale Symptome können als Harn Anaphylaktische Symptome können
oder Desorientierung. Diese Beschwer drang und Miktion sowie Uteruskrämp auch abhängig von einer Kombination
den können junge Kinder nicht spezi fe auftreten. Bei Kindern sind milde ora verschiedener Faktoren auftreten, z. B.
fisch zum Ausdruck bringen. Bei ihnen le Symptome oder periorale Rötungen Allergenexposition zusammen mit phy
treten häufig als Initialsymptome noch mit Erbrechen als ausschließliche Sym sischer Anstrengung („exercise-induced
vor Eintritt objektiver Beschwerden Un ptome einer nahrungsmittelinduzierten anaphylaxis“) [34], Alkohol, mentalem
ruhe oder Rückzugsverhalten auf. Anaphylaxie möglich. oder emotionalem Stress, akutem Infekt
An Haut und Schleimhäuten zeigen Infolge der Vasodilatation und Per oder gleichzeitiger Exposition gegen an
sich Juckreiz, Erythem („flush“), sowie meabilitätsstörung kommt es zu Flüs dere Allergene sowie Anwendung von
Urtikaria und Angio-(Quincke-)Ödem sigkeitsverlust ins Gewebe und zu einer anaphylaxiefördernden Medikamenten.
auch an Hautarealen, die keinen di Hämokonzentration und Hypovolämie, Dieses Phänomen wird als „Augmenta
rekten Kontakt mit dem Auslöser hatten gefolgt von arterieller Hypotension und tion“ oder „Summation“ bezeichnet. Ei
4ne häufiger vorkommende Form ist die
nahrungsallergeninduzierte anstren Wichtige Differenzialdiagnosen der Anaphylaxie
gungsgetriggerte Anaphylaxie („food-
dependent exercise-induced anaphy Kardiovaskuläre Erkrankungen
laxis“, FDEIA), die am häufigsten durch § vasovagale Synkope § kardiogener Schock
Weizenmehl ausgelöst wird [35]. § Herzrhythmusstörungen § hypertone Krise
§ Lungenembolie § Herzinfarkt
Risikofaktoren der
schweren Anaphylaxie Endokrinologische Erkrankungen
§ Karzinoidsyndrom § Phäochromozytom
§ thyreotoxische Krise § Hypoglykämie
Es gibt Risikofaktoren für das Auftre
ten von schwerer (Grad III und Grad IV)
Anaphylaxie. Solche Risikofaktoren, die Neuropsychiatrische Erkrankungen
unabhängig vom Auslöser bestehen, § Hyperventilationssyndrom § Angst- und Panikstörungen
§ Dissoziative Störungen und § Psychosen
sind ein hohes Lebensalter [16], schwere
Konversion (z. B. Globus hystericus) § Artefakte (Münchhausen-Syndrom)
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bestehen § Somatoforme Störungen (z. B. psychogene § Epilepsie
des und insbesondere schlecht einge Atemnot, „vocal cord dysfunction“) § Koma (z. B. metabolisch, traumatisch)
stelltes Asthma bronchiale, die Einnah
me von Medikamenten, die eine Mast Atemwegserkrankungen
zellaktivierung bzw. Leukotrienbildung § Status asthmaticus (ohne Beteiligung weiterer Organe)
fördern (z. B. NSAR) und eine Mastozy § akute stenosierende Laryngotracheitis
tose. Für die Insektengiftallergie ange § tracheale/bronchiale Obstruktion (z. B. Fremdkörper)
geben sind zudem die Einnahme von
β-Adrenozeptorantagonisten und ACE- Hauterkrankungen
Hemmern, körperliche und psychische § Urtikariaerkrankungen und hereditäres/erworbenes angioneurotisches Ödem
Belastungen sowie eine erhöhte basale Anmerkung: Bei physikalischen Urtikariaformen kann intensive Einwirkung des jeweiligen
Serumtryptase [24]. Auslösers zu Anaphylaxie führen.
Unter Berücksichtigung der auslö
serbezogenen Untergruppen der Ana Pharmakologisch-toxische Reaktionen
phylaxie gibt es für die Nahrungsmit § Ethanol § Opiate (Morphin)
telanaphylaxie Daten, die zeigen, dass § Histaminose z. B. bei Fischvergiftung (Scombroid) § Hoigné-Syndrom
das allergische Asthma bronchiale auch
hier einen wichtigen Risikofaktor dar Tab. 3
stellt [36]. Der Auslöser selbst kann ein
Risikofaktor sein: So ist beispielswei tige Differenzialdiagnosen sind in Tab. dor) oder plötzlichem Blutdruckab
se bekannt, dass die Erdnuss als hoch 3 aufgelistet. Nach adäquater Akutver fall bzw. dessen Manifestationen
potentes Allergen ein Risikofaktor für sorgung ist es hilfreich, im Blut Media (z. B. Kollaps, Herzrasen, Inkontinenz),
schwere Reaktionen ist [37]. toren zu bestimmen, vor allem Serum oder
tryptase, idealerweise etwa ein bis drei n plötzliches Auftreten von Sympto
Diagnose und wichtige Stunden nach dem Einsetzen der Ana men an zwei oder mehr der Organ
Differenzialdiagnosen phylaxie und falls möglich im Vergleich systeme Haut (z. B. akute Urtikaria,
zur basalen Serumtryptase, die auch im Angioödem, Flush, Schleimhaut
Die klinische Symptomatik der Ana Nachhinein – sogar post mortem – be schwellung), Gastrointestinaltrakt
phylaxie ist nicht immer charakteris stimmt werden kann [38, 39]. (z. B. Bauchkrämpfe, Erbrechen),
tisch, sodass die Diagnose Schwierig Folgende Symptome wurden in ei Atemtrakt (z. B. Atemnot, Giemen,
keiten bereiten kann. Insbesondere in ner Konsensuskonferenz als charakte Husten, Stridor) oder Kreislaufsystem
diesen Situationen ist es wichtig, an ristische Kriterien für eine Anaphylaxie (z. B. Blutdruckabfall, Kollaps, Inkonti
dere Ursachen von Symptomen ei angesehen [9]: nenz) nach einem Kontakt mit einem
ner anaphylaktischen Reaktion ab n plötzliches Auftreten von Sympto wahrscheinlichen Allergen oder Ana
zugrenzen, z. B. andere Auslöser von men an der Haut (z. B. akute Urtika phylaxietrigger, oder
isolierter Urtikaria, Atemwegsobstruk ria, Angioödem, Flush, Schleimhaut n Blutdruckabfall nach Kontakt mit
tion, Erbrechen, Nausea, Diarrhö, Un schwellung) zusammen mit plötz einem für den betroffenen Patienten
ruhe, Bewusstlosigkeit, Herzrhythmus lichen respiratorischen Symptomen bekannten Allergen oder einem an
störungen oder Herzstillstand. Wich (z. B. Atemnot, Giemen, Husten, Stri deren Anaphylaxietrigger.
5Pharmakologie der Kreislaufstillstand siehe eigenes Kapi Andere vasoaktive Substanzen
wichtigsten Medikamente tel. Bei Patienten unter Therapie mit Dopamin, Noradrenalin sowie Vaso
in der Anaphylaxiebehandlung β-Adrenorezeptorantagonisten und feh pressin werden in bedrohlichen Situa
lendem Ansprechen auf mehrfache Ga tionen von Notärzten und unter inten
In der spezifischen medikamentösen be von Adrenalin oder anderer vasoak sivmedizinischen Bedingungen mit Mo
Therapie haben sich folgende Substan tiver Stoffe (s. unten) wird die Gabe von nitorkontrolle eingesetzt.
zen bewährt: Glukagon empfohlen [41]. Glukagon hat
jedoch ausschließlich eine Wirkung auf Dopamin: Ein günstiges Wirkprofil
Vasoaktive Substanzen die kardiale Symptomatik. für die Therapie kardiovaskulärer Reak
Adrenalin: Das wichtigste Medika Die zusätzliche inhalative Gabe von tionen bietet Dopamin, das auf α- und
ment in der Akuttherapie bei Anaphyla Adrenalin zur intramuskulären Applika β-Adrenorezeptoren wirkt und eine kur
xie ist Adrenalin (Epinephrin). Adrenalin tion ist wirksam bei Larynxödem und ze Halbwertszeit besitzt. Dopamin be
antagonisiert funktionell über Aktivie wirkt auch bei Bronchospasmus. Hier wirkt in niedrigen Dosen über vasku
rung von α- und β-Adrenorezeptoren wird die Gabe von Adrenalin (z. B. 2 ml à läre D1-dopaminerge Rezeptoren eine
alle wichtigen Pathomechanismen der 1 mg/ml) über einen Vernebler mit einer Vasodilatation im renalen, mesenteri
Anaphylaxie durch Vasokonstriktion, Atemmaske zusammen mit Sauerstoff alen und koronaren Gefäßbett [43, 44].
Erniedrigung der Gefäßpermeabilität, empfohlen. Die inhalative Applikation Bei höheren Konzentrationen überwiegt
Bronchodilatation, Ödemreduktion und von Adrenalin kann die parenterale Ga der blutdrucksteigernde Effekt durch
positive Inotropie am Herzen. Es zeigt, be nicht ersetzen. Stimulation der α- und β1-Rezeptoren.
wenn es intravenös verabreicht wird, Bei überwiegender Bronchialobstruk Über eine Aktivierung des β2-Adreno
den schnellsten Wirkungseintritt aller tion ist die zusätzliche Gabe eines in zeptors kommt es auch zu einer Bron
Anaphylaxiemedikamente. halativen β-Adrenorezeptoragonisten, chodilatation. Allerdings ist diese ge
Beim nicht reanimationspflichtigen z. B. Salbutamol oder Terbutalin, in ei ringer ausgeprägt als bei Adrenalin, da
Patienten ist die sofortige intramusku ner Dosierung von zwei bis vier Hüben Dopamin am Adrenozeptor nur partiell
läre Applikation einer Dosis von 0,3–0,5 wirksam. Die Effektivität der Inhalation agonistisch wirkt. Bei ungenügender
mg Adrenalin (ab 30–50 kg KG) in die eines Dosieraerosols sollte, wenn mög Wirkung von Adrenalin und Volumen
Außenseite des Oberschenkels die me lich, durch Anwendung eines „Spacers“ substitution kann Dopamin anstelle
dikamentöse Therapie der ersten Wahl. erhöht werden. von Adrenalin als intravenöse Dauerin
Gegenüber der intravenösen Applika Früher wurde bei Hypotonie in der fusion verabreicht werden. Die übliche
tion ist das Risiko schwerer kardialer Ne Schwangerschaft vereinzelt statt Adre Dosierung beträgt 2–15 µg/kg/Minu
benwirkungen erheblich geringer. Bei nalin die Gabe von Ephedrin empfohlen. te. Der Einsatz von Dopamin ist an ein
fehlender Wirkung in Abhängigkeit von Die Datenlage ist für Ephedrin jedoch Puls- und Blutdruckmonitoring gebun
den Nebenwirkungen kann die Injek noch unzureichender als für Adrenalin, den. Dopamin wird besonders bei Pa
tion alle fünf bis zehn Minuten wieder sodass wir in Übereinstimmung mit an tienten unter Therapie mit β-Adreno
holt werden. deren Autoren auch bei Anaphylaxie in rezeptorantagonisten eingesetzt.
Die subkutane Injektion von Adrena der Schwangerschaft die Gabe von Ad
lin wird wegen unzureichender Resorp renalin empfehlen [42]. Noradrenalin: Noradrenalin ist ein po
tion und damit verbundenem verzöger Auch bei adäquater Gabe von Adre tenter α- und β1-Adrenozeptoragonist
tem Wirkungseintritt nicht mehr emp nalin können ein Therapieversagen oder und hat im Vergleich zu Adrenalin eine
fohlen. Nebenwirkungen beobachtet werden. niedrigere stimulatorische Potenz am
Bei fehlender Stabilisierung des Pati Die Erhöhung des Herzminutenvolu β2-Adrenozeptor, sodass in therapeu
enten und drohender Dekompensation mens führt zu erhöhtem Sauerstoffver tischer Dosierung die bronchodilatato
von Atmung oder Kreislauf sollte Adre brauch und kann arrhythmogen wir rische Wirkung geringer ist. Daher über
nalin intravenös appliziert werden [40]. ken, sodass bei Patienten mit koronarer wiegt eine Zunahme des peripheren Wi
Hierfür wird die Verdünnung von 1 mg Herzkrankheit insbesondere durch intra derstands und systolischen Blutdrucks.
Adrenalin in 10 ml Natriumchlorid (NaCl) venöse Gabe von Adrenalin Angina pec Die Wirkung auf die Lunge ist gering.
0,9 %, d. h. eine Lösung von 0,1 mg/ toris oder ein Myokardinfarkt ausgelöst Noradrenalin wird insbesondere bei un
ml unter kontinuierlicher Kontrolle der werden können. Bei schwerer lebensbe genügender Wirkung von Volumenzu
Kreislaufparameter in Abhängigkeit von drohlicher Anaphylaxie gibt es keine ab fuhr und Adrenalin/Dopamin eingesetzt
Wirkung und Nebenwirkungen verab solute Kontraindikation für Adrenalin, je [45, 46]. Wegen seiner ausgeprägten va
reicht. Eine Dauerinfusion von ca. 0,05– doch sollte die Indikation bei Patienten sokonstriktorischen Wirkung soll es aus
1 μg/kg/Minute ist ebenso effektiv. Eine mit vorbestehender Herzerkrankung ge schließlich als intravenöse Dauerinfu
Puls- und Blutdruckkontrolle ist erfor prüft werden. sion unter striktem Blutdruck- und Puls
derlich. Adrenalindosierung bei Herz-/ monitoring verabreicht werden. Die üb
6liche Dosierung beträgt 0,02–0,15 µg/ tenz bzw. der Möglichkeit, selbst Ana kagabe wird offiziell primär die maxi
kg/Minute. phylaxien auszulösen (z. B. bei Dextran mal zugelassene Dosis empfohlen. Die
ohne Vorbehandlung mit niedermole Expertengruppe ist sich jedoch einig,
Vasopressin: Von Anästhesisten wird kularem Dextranhapten) in der Thera dass in Einzelfällen auch erhöhte Dosen
zur Behandlung von schwerer Hypoto pie der Anaphylaxie zurückhaltend be (bis maximal der vierfachen Dosis der
nie auch der Einsatz von Vasopressin be trachtet. jeweilig zugelassenen Einzeldosis) ge
schrieben [47]. Hydroxyethylstärke(HES)-Präparate, geben werden können, wie das für die
z. B. mittelmolekulares HES (HES 6 % Behandlung der chronischen Urtikaria
Sauerstoff 200/0,5) sind die am häufigsten einge empfohlen wurde [55]. In höheren Do
Bei manifesten kardiovaskulären setzten Plasmaersatzmittel bei anaphy sierungen können Antihistaminika je
oder pulmonalen Reaktionen empfiehlt laktischem Schock. Ablagerungen im doch anticholinerge Wirkungen wie Ta
sich die sofortige Applikation von Sau retikuloendothelialen System sind für chykardie, Mundtrockenheit, Darmato
erstoff über die Atemmaske insbeson HES 200/0,5 ab etwa 1,5 l beim Erwach nie, Harnverhalt, Augeninnendrucker
dere mit Reservoirbeutel. Die Gabe von senen zu erwarten [48]. Für den not höhung bis hin zum Glaukomanfall so
100 % Sauerstoff mit hohem Fluss wird ärztlichen oder intensivmedizinischen wie paradoxe Erregungszustände auslö
empfohlen. Eine Larynxmaske oder ein Einsatz stehen bei fehlender Kreislauf sen [56]. Auf diese Symptome ist daher
Larynxtubus können hilfreich sein. Nur stabilisierung auch hypertone, hype zu achten.
in seltenen Fällen wird eine endotrache ronkotische Lösungen oder mittelmole Die H1-Antihistaminika der zweiten
ale Intubation durch einen darin erfah kulares HES 130/0,4 in 6-prozentiger Lö Generation sind zur Therapie der Ana
renen Arzt (zumeist Notarzt, Anästhe sung zur Verfügung. In der akuten kurz phylaxie noch nicht zugelassen und ste
sist) notwendig werden. fristigen Gabe ist das Risiko einer even hen nicht zur intravenösen Injektion zur
tuellen Niereninsuffizienz gering [52]. Verfügung. Dennoch werden zur oralen
Volumengabe Nach neuerer Literatur wird der Wert Notfalltherapie häufig die neueren se
Ein wichtiger pathophysiologischer kolloidaler Volumenersatzmittel ge lektiveren H1-Antihistaminika empfoh
Aspekt der Anaphylaxie ist die resul genüber kristalloiden Lösungen in der len, die in placebokontrollierten Haut
tierende Hypovolämie, die durch ad Akutbehandlung von Schockzuständen teststudien einen schnellen Wirkungs
äquate Volumengabe behandelt wird eher kritisch beurteilt [53]. eintritt zeigten [54]. Weitere Studien mit
[48–51]. Schwere anaphylaktische Re neueren H1-Antihistaminika zur Thera
aktionen erfordern die Zufuhr großer Antihistaminika (H1-Rezeptor pie der Anaphylaxie sind dringend zu
Mengen Flüssigkeit innerhalb kurzer antagonisten) fordern. Dabei wären insbesondere in
Zeit. Dies ist nur über großkalibrige in Die zentrale Rolle von Histamin als travenöse Präparate von modernen,
travenöse Zugänge zu erreichen. Ist ein Mediator allergischer Reaktionen und nichtsedierenden H1-Antihistaminika
intravenöser Zugang nicht herzustel die Wirkung von H1-Antihistaminika bei wünschenswert.
len, kann eine spezielle intraossäre Na akuter Urtikaria oder Rhinokonjunktivi Zur Wirksamkeit von H2-Rezeptoren
del vorzugsweise in die Tibia eingeführt tis sind unbestritten, ihre Wirkungen auf blockern in der Therapie akuter anaphy
werden. Der anaphylaktische Schock er den Kreislauf und die Bronchokonstrik laktischer Reaktionen gibt es wenig Evi
fordert innerhalb kürzester Zeit bei Er tion sind jedoch nicht belegt [54]. Anti denz. Eine Studie berichtet über eine
wachsenen eine Zufuhr von 0,5–1 Liter, histaminika haben einen langsameren Reduktion kutaner Symptome nach zu
gegebenenfalls bis zu 2–3 Liter Flüssig Wirkungseintritt im Vergleich zu Adre sätzlicher Verabreichung von Ranitidin
keit je nach Ansprechen, im Kindesalter nalin, besitzen aber ein günstiges Nut gegenüber einem H1-blockierenden
initial 20 ml/kg KG. zen-Nebenwirkungs-Profil und eine Antihistaminikum alleine in der Thera
Primär sollten physiologische Koch große therapeutische Breite. Eine Wir pie allergischer Reaktionen [57]. Die Prä
salzlösung (NaCl 0,9 %) oder balancierte kung auf die allergische Reaktion ist an vention von Überempfindlichkeitsreak
Vollelektrolytlösungen eingesetzt wer zunehmen. Darum sollten sie bei allen tionen durch Zugabe von H2-Rezepto
den. Bei Gabe größerer Mengen ver anaphylaktischen Reaktionen zur Blo renblockern ist etwas besser belegt, wo
bleiben Elektrolytlösungen jedoch nur ckade der Histaminwirkung bereits im bei der Effekt nicht getrennt von ande
kurzfristig im Intravasalraum. Deshalb Anfangsstadium gegeben werden. ren Arzneistoffen untersucht wurde [58,
kann nach Gabe höherer Volumina von Zur intravenösen Applikation in der 59]. Zu anaphylaktischen Reaktionen
Elektrolyten (> 1 l) und fehlender Stabi Akuttherapie der Anaphylaxie sind nur durch Ranitidin finden sich Fallberichte
lisierung der zusätzliche Einsatz kolloi die H1-Antihistaminika der ersten Gene in der Literatur [60]. Wir empfehlen die
daler Lösungen erwogen werden. ration Dimetinden (0,1 mg/kg KG) und zusätzliche Anwendung von H2-Rezep
Gelatine- und Dextranlösungen wer Clemastin (0,05 mg/kg KG) mit den be torantagonisten bei schweren und the
den – trotz positiver Eigenschaften – kannten sedierenden Nebenwirkungen rapieresistenten Anaphylaxien, weil sie
wegen ihrer histaminliberierenden Po verfügbar. Bei der oralen Antihistamini zwar nur eine geringe Evidenz für eine
7Wirkung, aber auch keine wesentlichen kokortikoiddosen (500–1.000 mg unab Bei einer Anaphylaxie sollte zunächst
Nebenwirkungen aufweisen [61]. hängig von der Potenz des Glukokorti geprüft werden, ob ein Stopp einer wei
koids) wurde in Reviews postuliert [2, teren Allergenexposition möglich ist.
Glukokortikoide 4, 62]. Bei fehlendem intravenösem Zu In besonderen Situationen (z. B. Infu
Glukokortikoide spielen aufgrund gang können Glukokortikoide bei Klein sionen) ist dies ohne größeren Zeitauf
des langsamen Eintritts ihrer Wirkung kindern rektal (z. B. Prednisolon-Zäpf wand möglich. Das Abbinden einer Ex
in der akuten Phase einer anaphylak chen) oder oral appliziert werden. tremität und/oder die subkutane Um
tischen Reaktion therapeutisch eine spritzung eines lokalen Allergendepots
untergeordnete Rolle [62]. Zu ihrer An Therapie (z. B. Wespenstich oder Injektionsstel
wendung in dieser Indikation liegen le einer spezifischen Immuntherapie)
keine systematischen klinischen Stu Für die Notfalltherapie der Anaphy mit Adrenalin wird nicht empfohlen,
dien vor. Glukokortikoide sind aber ef laxie ist wichtig, dass sie zeitnah und da d ies von zweifelhaftem therapeu
fektiv bei Behandlung von Asthma und symptomgerecht erfolgt. Ein Schema, tischem Nutzen ist und das Risiko birgt,
wirken protrahierten oder biphasischen welches die Therapie für den Arzt und von wichtigen Maßnahmen abzulen
anaphylaktischen Reaktionen entge das Notfallteam abbildet, wurde bereits ken. Weitere Hilfe ist anzufordern, um
gen. Eine unspezifische membranstabi publiziert und im Rahmen dieser Leitli die Voraussetzungen für eine ausrei
lisierende Wirkung innerhalb von zehn nie aktualisiert und angepasst (Abb. 1) chende medizinische Versorgung zu
bis 30 Minuten nach Zufuhr hoher Glu [63]. schaffen. Jeder Arzt in der Praxis sollte
eine Notfallausrüstung zur Behandlung
anaphylaktischer Reaktionen vorrätig
haben (Tab. 4). Eine Arbeit im Team mit
Notfallausrüstung zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen der Möglichkeit der Arbeitsteilung ist
anzustreben.
§ Stethoskop, Blutdruckmessgerät § Infusionslösungen (physiologische Zunächst sind eine Anamnese und Ba
NaCl-/Elektrolytlösungen, kolloidale sisuntersuchung durchzuführen (Abb.
§ Stauschlauch, Spritzen, Venenverweil Lösungen)
kanülen, Infusionsbesteck
1). Dies beinhaltet:
n die Prüfung von Lebenszeichen
§ Glukokortikoid zur intravenösen Injektion
§ Sauerstoff mit Maske/Brille (spontane Bewegung und Atmung),
n die Beurteilung von Puls und Blut
§ Bronchodilatator (rasch wirksame β2-
§ Guedel-Tubus, Beatmungsbeutel, druck (Stärke, Frequenz, Regelmäßig
Adrenozeptoragonisten zur Inhalation
Absaugvorrichtung, Intubationsbesteck keit),
bzw. zur intravenösen Injektion)
n die Beurteilung der Atmung (Sprech
§ Adrenalin zur Injektion
§ Evtl. automatischer externer Defibrillator dyspnoe, inspiratorischer oder exspi
§ H1-Antihistaminika zur intravenösen ratorischer Stridor, Giemen; optional:
Injektion § Evtl. Pulsoximeter Auskultation, Bestimmung des „Peak
flow“ mittels mechanischem Peak-
flow-Meter, Pulsoximetrie),
Tab. 4
n die Inspektion leicht einsehbarer
Hautareale sowie der Schleimhäute,
n das Erfragen weiterer Beschwerden
Mögliche Alarmgrenzen für Vitalwerte*
(z. B. Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmer
Alarmgrenzen in bis 1 Jahr 1–5 Jahre 6–14 Jahre > 14 Jahre zen, thorakales Druckgefühl, Sehstö
Abhängigkeit vom Alter rung, Pruritus),
n das Erfragen bekannter Allergien.
Herzfrequenz (/min) > 160 > 130 > 120 > 110
Mögliche Alarmwerte von Vitalpara
Blutdruck (systolisch, mmHg) < 50 < 60 < 60 < 70 metern sind in Tab. 5 angegeben. Diese
Untersuchungen sollten im Verlauf re
Atemfrequenz (/min) > 40 > 35 > 30 > 25 gelmäßig wiederholt werden.
Jüngere Kinder können initial oft auf
Sauerstoffsättigung (%) < 92 < 92 < 92 < 92 dem Arm der Eltern untersucht werden.
* Diese Werte sind aufgrund hoher individueller Schwankungen der Ausgangswerte nur als orientierende
Ziel ist zunächst die Beruhigung des
Anhaltspunkte zu verstehen. Studiendaten hierzu fehlen. Kindes und der Eltern, um eine adäqua
te Untersuchungs- und Behandlungs
Tab. 5 atmosphäre zu schaffen. Bei unruhigen
8Abb. 1
9Kleinkindern sind die Untersuchung gravation der Anaphylaxie (Kofaktor) stoppen. Eine sofortige Verlegung und
der Mundhöhle und die Auskultation zu vermeiden. Bei eingeschränkter Be Therapie auf einer Intensivstation ist an
oft schwierig bzw. nicht durchführbar. wusstseinslage, insbesondere in präkli zustreben (Tab. 6).
Irritationen mit dem Mundspatel kön nischer Situation, ist die stabile Seiten
nen eine obere Atemwegsobstruktion lage anzuwenden. Zur Verbesserung Anaphylaxie mit führender
verstärken und sind zu vermeiden. In der hämodynamischen Situation kann Herz-Kreislauf-Reaktion
diesem Fall sollte auf klinische Zeichen eine Trendelenburg-Lagerung (Beine Als Sofortmaßnahme ist hier die in
einer Atemwegsobstruktion wie ver hoch) durchgeführt werden. Bei Situa tramuskuläre Injektion von Adrenalin
längertes Exspirium, in- oder exspirato tionen mit führender Atemnot ist eine zu empfehlen, dies gilt insbesondere,
rischer Stridor, Giemen, Speicheln, Ein (halb-)sitzende Position zu bevorzugen. wenn noch kein intravenöser Zugang
ziehungen von Thorax oder Nasenflü Bei der Therapie von Kindern ist darauf besteht (Abb. 1; Tab. 6). Die in der Lai
geln geachtet werden. zu achten, mit der Lagerung keinen entherapie etablierten Adrenalin-Au
Zwang auszuüben, um ihre Angst nicht toinjektoren können wegen ihrer sehr
Beurteilung des Schweregrads zusätzlich zu erhöhen. schnellen Anwendbarkeit in diesen Si
Aufbauend auf dieser Untersuchung tuationen von Vorteil sein. Die standar
sollten der Grad der Bedrohlichkeit der Anaphylaxie mit Herz-Kreislauf- disierten Dosen der Autoinjektoren von
Anaphylaxie und das bedrohlichste, Stillstand 0,3 mg bzw. 0,15 mg stellen praktikable
führende Symptom der Anaphylaxie Eine kardiopulmonale Reanimation Einzeldosen der Applikation dar. Bei
identifiziert werden (Abb. 1). Das vital mit Herz-Druck-Massage und Beat nicht ausreichendem Ansprechen kann
bedrohlichste Symptom der Anaphyla mung im Verhältnis von 30 : 2 ist zu be nach ca. fünf Minuten die intramusku
xie sollte priorisiert therapeutisch an ginnen (Abb. 1). Ein automatischer Defi läre Injektion wiederholt werden.
gegangen werden. Dies führt zu sechs brillator ist anzulegen, und im Fall eines Die Gabe von Sauerstoff mit dem Ziel
Szenarien: Kammerflimmerns ist eine Frühdefibril der Anreicherung des inspiratorischen
n Anaphylaxie mit Herz-Keislauf-Versa lation durchzuführen. Für die weitere Sauerstoffanteils (FiO2) auf > 0,5 ist zu
gen (Anaphylaxie Grad IV), medikamentöse Therapie ist ein intrave empfehlen. Dies lässt sich mit Sauer
n Anaphylaxie mit führender Herz- nöser oder ersatzweise ein intraossärer stoffatemmasken mit Reservoir errei
Kreislauf-Reaktion (Anaphylaxie Grad Zugang erforderlich. Intravenös verab chen. Nasensonden heben den FiO2 nur
II/III), reichtes Adrenalin ist hier Therapeuti ungenügend an.
n Anaphylaxie mit führender Obstruk kum der ersten Wahl. 1 ml Adrenalin (1 Bei allen Formen der Bewusstseins
tion der oberen Atemwege (Anaphy mg/ml) wird 1 : 10 verdünnt auf 0,1 mg/ störung muss ständig mit Erbrechen
laxie Grad II/III) ml (insgesamt 10 ml Volumen) und als des Patienten gerechnet werden. Dies
n Anaphylaxie mit führender Obstruk 1-mg-Bolus (= 10 ml) alle drei bis fünf ist bei der Lagerung zu berücksichtigen.
tion der unteren Atemwege (Anaphy Minuten bis zur Kreislaufstabilisierung Mittels Esmarch-Handgriff ist der Mund
laxie Grad II/III), gegeben. Für eine suffiziente Oxyge zu öffnen und die Mundhöhle auf Erbro
n Anaphylaxie mit führender gastroin nierung sind die Atemwege zu sichern. chenes zu inspizieren und gegebenen
testinaler B eteiligung (Anaphylaxie Dies kann mittels endotrachealer Intu falls abzusaugen. Eine e insatzbereite
Grad II), bation erfolgen. Alternativ ist die An Absaugeinheit ist sinnvoll.
n Anaphylaxie mit systemisch vermit wendung einer Larynxmaske, eines La Für die weitere Therapie ist ein intra
telter, generalisierter Hautmanife rynxtubus oder eines Kombitubus bei venöser Zugang erforderlich (Tab. 6).
station und subjektiven Symptomen entsprechender Erfahrung gegenüber Sollte es nicht gelingen, ihn zu legen,
(Anaphylaxie Grad I). einer A temmaske zu bevorzugen. Der ist ersatzweise ein intraossärer Zugang
Anteil des inspiratorischen Sauerstoffs indiziert. Zentrales Therapieziel ist der
Lagerung (FiO2) sollte auf > 0,8 gesteigert werden. Ausgleich eines relativen Volumenman
Als Sofortmaßnahme nach der Un Hierfür werden ein hoher Zufluss von gels. Hierfür ist eine forcierte Volumen
tersuchung ist eine symptomorien Sauerstoff und die Anwendung eines substitution mit Elektrolytlösung (Ziel
tierte Lagerung des Patienten vorzu Reservoirbeutels benötigt. Für eine er größe 5–10 ml/kg KG innerhalb von fünf
nehmen. Eine Flachlagerung und die folgreiche Reanimation ist es erforder Minuten) erforderlich. Eine derartige
Vermeidung weiterer körperlicher An lich, entsprechend der Pathophysiolo Flussleistung erfordert eine großvolu
strengung (Aufrichten, Laufen, Ren gie der Anaphylaxie den zugrunde lie mige Venenverweilkanüle (≥ 18 Gau
nen) stellen die Grundstrategie dar. Si genden Volumenmangel mittels for ge) oder mehrere Zugänge. Der Einsatz
tuationsabhängig kann die Lagerung cierter Volumensubstitution auszuglei kolloidaler Volumenersatzmittel im Rah
variiert werden. Aufrichtung und kör chen sowie mit hochdosierter Gabe von men einer forcierten Volumensubstitu
perliche A nstrengung (Laufen, Ren Antiallergika (Antihistaminika/Gluko tion stellt eine gängige notfallmedizi
nen) sind wegen der Gefahr einer Ag kortikoide) die allergische Reaktion zu nische Praxis dar.
10Pharmakotherapie für Kinder, Jugendliche und Erwachsene unter Intensivbedingungen
Wirkstoff Applikationsweg < 15 kg KG 15–30 kg KG > 30–60 kg KG > 60 kg KG
Adrenalin intravenös, Bolus 1 0,1 ml/kg KG 0,1 ml/kg KG 0,05–0,1 ml/kg KG 0,05–0,1 ml/kg KG
(von 1 mg/10 ml) 1 (von 1 mg/10 ml) 1 (von 1 mg/10 ml) 1 (von 1 mg/10 ml) 1
Adrenalin Dauerinfusion 0,05–1,0 µg/kg/min 0,05–1,0 µg/kg/min 0,05–1,0 µg/kg/min 0,05–1,0 µg/kg/min
Adrenalin Inhalativ-Vernebler 2 ml 2 2 ml 2 2 ml 2 2 ml 2
Dimetinden intravenös 1 ml 3 2–3 ml 3 4 ml 3 8 ml 3 oder
1 ml/10 kg KG
Prednisolon intravenös 50 mg 100 mg 250 mg 250–1.000 mg
Salbutamol inhalativ 2 Hübe DA 2 Hübe DA 2–4 Hübe DA 2–4 Hübe DA
Terbutalin per Spacer per Spacer per Spacer per Spacer
Reproterol 4 Dauerinfusion 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min
Volumen Bolus (NaCl 0,9%) 20 ml/kg KG 20 ml/kg KG 10–20 ml/kg KG 10–20 ml/kg KG
Volumen Infusion (Ringer-Lösung) 1–2 ml/kg/min 1–2 ml/kg/min 1–2 ml/kg/min 1–2 ml/kg/min
Sauerstoff inhalativ 2–10 l/min 5–12 l/min 5–12 l/min 5–12 l/min
1
Für die Bolusgabe wird von einer 1 mg/ml Adrenalinlösung 1 ml mit 9 ml NaCl 0,9% verdünnt (Endkonzentration 0,1 mg/ml); 2 für die Inhalation wird die Stammkonzentration
verwendet (1 mg/ml); 3 einer (Stamm-)Konzentration von 1 mg/ml (1 ml = 1 mg); 4 Reproterol kann auch als Bolus gegeben werden.
Tab. 6
Antiallergische Medikamente (Anti der oberen Atemwege. Dies kann an ei rapie ist von zentraler Bedeutung
histaminika [cave anticholinerge Ne ner Zungen- oder Uvulaschwellung, an (Abb. 1). Verschiedene kurz wirksame
benwirkungen] und Glukokortikoide) einer Dysphonie oder einem inspirato β2-Sympathikomimetika (β2-Adreno
sind hochdosiert einzusetzen (Tab. 6). rischen Stridor erkennbar sein. Diese zeptoragonisten, z. B. Salbutamol, Ter
Bei persistierenden oder bedrohlichen Situationen können durch eine Verle butalin) sind zur Therapie einer bron
Schockzuständen ist die fraktionierte gung des Kehlkopfeingangs lebensbe chialen Obstruktion zugelassen (Tab. 6,
intravenöse/intraossäre oder intramus drohlich werden. Als Sofortmaßnahme Tab. 7). Zu beachten ist, dass manche
kuläre Gabe von Adrenalin indiziert. Ei werden auch in diesen Situationen die Anaphylaxiepatienten wenig Erfah
ne Überwachungsmöglichkeit mit kon intramuskuläre Injektion von Adrena rung mit einer Inhalationstherapie ha
tinuierlichem Blutdruck- und Pulsmoni lin und die Sauerstoffgabe empfohlen ben und daher Inhalationshilfen („Spa
toring ist in diesen Situationen dringlich (Abb. 1). Die inhalative Applikation von cer“) bei Dosieraerosolen oder die
angezeigt. Bei entsprechenden notfall Adrenalin ist indiziert (Tab. 6, Tab. 7). Bei Anwendung von Inhalationsverfah
medizinischen Kenntnissen können unzureichendem Ansprechen auf die ren mit kontinuierlicher Aerosolabga
weitere sympathikomimetische Wirk therapeutischen Maßnahmen ist gege be (Aerosolmasken für Druck-/Sauer
stoffe wie Dopamin oder Noradrenalin benenfalls eine Koniotomie vorzuneh stoffanschluss oder elektrische Sprüh
zugegeben oder eine kontinuierliche men. vernebler) vorteilhaft sind. Mittlerwei
Dauerinfusion über Pumpensysteme le sind sehr kompakte batteriebetrie
unter Monitorkontrolle eingesetzt wer Anaphylaxie mit führender bene Sprühvernebler erhältlich, die
den. bronchialer Obstruktion auch für den rettungsdienstlichen prä
Dieses Symptom gehört zu den häu klinischen Einsatz geeignet sind. Im Fall
Anaphylaxie mit führender figsten bei einer Anaphylaxie. In al der Notwendigkeit der Therapieeska
Obstruktion im Bereich der len bedrohlich eingeschätzten Situa lation ist der intravenöse Einsatz von
oberen Atemwege tionen ist als Sofortmaßnahme Adre Adrenalin oder eines injizierbaren β2-
Kennzeichnend hierfür ist eine kli nalin intramuskulär zu injizieren. Die Sympathomimetikums (Terbutalin s.c.
nisch fassbare Schwellung im Bereich topische bronchodilatatorische The oder Reproterol i.v.) möglich (Tab. 6).
11Pharmakotherapie für Kinder, Jugendliche und Erwachsene unter ambulanten Bedingungen
Wirkstoff Applikationsweg < 15 kg KG 15–30 kg KG > 30–60 kg KG > 60 kg KG
Adrenalin intramuskulär 0,01 ml/kg KG 0,01 ml/kg KG 0,01 ml/kg KG 0,01 ml/kg KG
(1 mg/1 ml) (1 mg/1 ml) (1 mg/1 ml) (1 mg/1 ml)
Adrenalin Autoinjektor i. m. siehe i. m. 150 µg 300 µg 300–600 µg
Adrenalin Inhalativ-Vernebler 2 ml 2 2 ml 2 2 ml 2 2 ml 2
Adrenalin intravenös, Bolus 1 0,1 ml/kg KG 0,1 ml/kg KG 0,05–0,1 ml/kg KG 0,05–0,1 ml/kg KG
(von 1 mg/10 ml) 1 (von 1 mg/10 ml) 1 (von 1 mg/10 ml) 1 (von 1 mg/10 ml) 1
Dimetinden intravenös 1 ml 3 1 ml/10 kg KG 3 1 Ampulle = 4 ml 3 1–2 Ampullen = 4–8 ml 3
(max. 4 ml) (1 ml/10 kg KG)
Prednisolon intravenös 50 mg 100 mg 250 mg 500–1.000 mg
Salbutamol inhalativ 2 Hübe DA 2 Hübe DA 2–4 Hübe DA 2–4 Hübe DA
per S
pacer per S
pacer per Spacer per S
pacer
Volumen Bolus (NaCl 0,9%) 20 ml/kg KG 20 ml/kg KG 10–20 ml/kg KG 10–20 ml/kg KG
Volumen Infusion (Ringer-Lösung) 1–2 ml/kg/min 1–2 ml/kg/min 1–2 ml/kg/min 1–2 ml/kg/min
Sauerstoff inhalativ 2–10 l/min 5–12 l/min 5–12 l/min 5–12 l/min
1
Für die Bolusgabe wird von einer 1 mg/ml Adrenalinlösung 1 ml mit 9 ml NaCl 0,9% verdünnt (Endkonzentration 0,1 mg/ml); 2 für die Inhalation wird die Stammkonzentration
verwendet (1 mg/ml); 3 einer (Stamm-)Konzentration von 1 mg/ml (1 ml = 1 mg)
Tab. 7
Bei einem Status asthmaticus mit be von Butylscopolamin lindernd wir ren Reaktionen (≥ Grad II) eine statio
muskulärer Erschöpfung kann eine Be ken. näre Überwachung indiziert. Bei Ana
atmung erforderlich werden [64]. phylaxien mit bedrohlicher Allgemein
Anaphylaxie mit führender reaktion ist eine intensivmedizinische
Anaphylaxie mit überwiegend Hautmanifestation Überwachung sinnvoll.
abdominaler Symptomatik Das Legen eines intravenösen Zu Bei Entlassung sollte die Indikation
Eine abdominale Symptomatik wird gangs stellt in diesen Fällen die Sofort für die Verordnung eines Notfallsets
zunächst therapeutisch wie eine Ana maßnahme dar. Es empfiehlt sich, den zur Soforthilfe (Adrenalin-Autoinjektor,
phylaxie mit Hautbeteiligung thera Zugang mittels Anlegen einer Infusion Antihistaminikum und Glukokortikoid,
piert (Abb. 1). Nur bei unzureichendem mit Vollelektrolytlösung oder physio gegebenenfalls Bronchodilatator Do
Ansprechen auf systemisch verabreich logischer Kochsalzlösung offen zu hal sieraerosol) geprüft werden. Die Hand
te antiallergische Medikamente be ten. Antiallergische Medikamente wie habung des Notfallsets zur Soforthil
kommen gastrointestinale Symptome Dimetinden und Glukokortikoid sind fe, insbesondere des Adrenalin-Auto
eigenständigen Krankheitswert. Übel in üblicher Dosierung zu verabreichen injektors, soll durch Schulung trainiert
keit, Brechreiz sowie Abdominalkoliken (Abb. 1; Tab. 7). werden (Tab. 8; s. unten). Eine Vorstel
stellen in diesen Fällen zumeist die rele lung bei einem Allergologen zur weite
vante Symptomatik dar. Überwachungsmanagement ren Abklärung und langfristigen Thera
Therapeutisch zu erwägen sind An Eine Überwachung bis zur sicheren pie ist notwendig. Um Daten zu Auslö
tiemetika wie Metoclopramid, Antihis und anhaltenden Remission der Ana sern, Begleitumständen und der Thera
taminika wie Dimenhydrinat oder die phylaxie ist indiziert (Abb. 1). Die Mög pie von anaphylaktischen Reaktionen
Gabe eines Serotonin-(5-HT3)-Antago lichkeit eines biphasischen Verlaufs ei im deutschen Sprachraum zu erhalten,
nisten (z. B. Ondansetron). Bei Abdomi ner Anaphylaxie ist zu berücksichtigen. wurde das Anaphylaxie-Register ein
nalkrämpfen kann die intravenöse Ga Daher ist bei allen ausgeprägten schwe gerichtet, wohin über einen Online-Zu
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