Anästhesie bei Neu- und Frühgeborenen - worauf kommt es an?
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Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46 Anästhesie bei Neu- und Frühgeborenen – worauf kommt es an? Anaesthesia in newborns and premature infants – what is important? F. Fideler Zusammenfassung Einleitung Die perioperative Versorgung von Früh- und Neugeborenen stellt ein seltenes Ereignis dar. Mit dem Ausmaß der Frühge- Als neugeboren zählen Kinder bis zu einem Lebensalter von burtlichkeit steigen die Häufigkeit neugeborenenspezifischer vier Wochen. Ungefähr 10% aller Neugeborenen kommen Vorerkrankungen und begleitender Grunderkrankungen. Damit vor der 37. Schwangerschaftswoche (SSW), also frühgeboren, steigt auch der Grad der Komplexizität der Versorgung. Für den auf die Welt. Davon zeigen überproportional viele (1,25% vs. behandelnden Anästhesisten ist es deshalb wichtig, pharmako- 0,5% bei Reifgeborenen) kardiovaskuläre Missbildungen [1]. logische, anatomische und physiologische Besonderheiten wie Für das Überleben dieser Kinder ist das Gestationsalter, das die Kreislaufumstellung nach der Geburt zu kennen. Periopera- Alter vom ersten Tag der letzten Regelblutung bis zur Geburt, tiv stellen pulmonale Vorerkrankungen wie bronchopulmonale entscheidender als das Geburtsgewicht. Dennoch erhöht sich Dysplasie oder Atemnotsyndrom des Neugeborenen ebenso bei sehr untergewichtigen (
Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Anteil ermüdungsresistenter Typ I-Muskelfasern enthält. Eine
Anatomische und physiologische Besonderheiten
effektive Zwerchfellarbeit wird zudem durch die elastische
Thoraxwand erschwert. Der Atemantrieb wird durch den
Zentrales Nervensystem (ZNS)
Sauerstoffpartialdruck in carotidalen peripheren Chemore-
Zum Zeitpunkt der Geburt dauern Neuronenwachstum und zeptoren, aber auch durch zentrale pCO2-Rezeptoren der
Synapsenbildung des ZNS noch an. Hierbei spielen das dopa- Medulla oblongata getriggert. Im Gegensatz zu Erwachsenen
minerge System sowie NMDA-Rezeptoren eine wichtige Rolle. ist der Sauerstoffpartialdruck der primäre Trigger, sodass die
Keimregion für das Wachstum ist die sogenannte germinale Gabe hoher Sauerstoffkonzentrationen die Atmungsaktivität
Matrix, eine stark vaskularisierte, zelldichte Keimschicht, die Neugeborener beeinträchtigen kann.
sich periventrikulär, subependymal in der thalamostriatalen
Region befindet. Sie bildet sich früh während der Embryoge- Herz
nese und ist der Ort der glialen und neuronalen Differenzie- Das Neugeborenenmyokard weist eine niedrigere Dichte
rung. Ab der 32. SSW ist die Keimmatrix fast nur noch in der kontraktiler Elemente auf, ist empfindlicher gegenüber myo-
kaudothalamischen Grube vorhanden und nach der 35–36. karddepressiven Medikamenten (inkl. Anästhetika) und spricht
SSW weitestgehend verschwunden. Das Blutungsrisiko aus weniger auf inotrop wirkende Medikamente an. Dabei ist
den dünnwandigen, fragilen, mit einschichtigem Endothel die diastolische Funktion noch eingeschränkt und der linke
ausgekleideten Gefäßen der germinalen Matrix nimmt ab [10]. Ventrikel weniger kompliant als bei größeren Kindern. Damit
Sehr viel geringer ist die Gefäßdichte in der weißen Substanz. kann das Herzzeitvolumen (HZV) nur um ca. 30% gesteigert
Dies scheint eine Erklärung für die erhöhte Inzidenz von peri- werden, im Vergleich zu 300% beim Erwachsenen. Es hängt
ventrikulären Leukomalazien bei Frühgeborenen zu sein [10]. entscheidend von der Herzfrequenz ab. Diese steigt aufgrund
einer noch unreifen Autoregulation bei Frühgeborenen bei
Die noch geringe Konzentration an Serotoninrezeptoren
Hypovolämie aber nicht wie gewohnt an.
könnte der Grund für selteneres postoperatives Erbrechen
(POV) in diesem Alter sein. Auch auf schmerzhafte Stimulationen wie Intubation, oropha-
ryngeales Absaugung oder Magensondenplatzierung reagiert
Da GABA-Rezeptoren während der Embryonalzeit zum Teil
das unreife sympathische Nervensystem eher mit einer Brady-
auch exzitatorische Funktionen haben, sind paradoxe Reakti-
kardie als mit der erwarteten Tachykardie.
onen und Krämpfe nach Benzodiazepingaben bei Früh- und
Neugeborenen wahrscheinlich darauf zurückzuführen. Glukosehomöostase
Hautrezeptoren und periorale sensorische Nerven finden sich Da mit der Geburt die Blutzuckerzufuhr über die Plazenta
beim Feten bereits ab der siebten SSW. Ab der 22. SSW sind wegfällt, muss das Neugeborene in den ersten Lebensstunden
dann auch afferente (Schmerz-) Bahnen in Rückenmark und von den vorhandenen Zucker- und Glykogenreserven zehren,
Gehirn anatomisch und funktionell angelegt. Frühgeborene während die hepatische Glukogenese einsetzt. Hypoglykä-
reagieren bereits ab diesem Zeitpunkt (trotz inkompletter mien bis zu 30 mg/dl bleiben hier nicht selten asymptomatisch.
Myelinisierung) ähnlich schnell auf Schmerzreize wie größere Wahrscheinlich, weil das Gehirn zu diesem Zeitpunkt noch
Kinder. ohne Adaptation Ketonkörper und Laktat verstoffwechseln
Da die deszendierenden inhibitorischen Signalwege (DIS) erst kann.
ab der 32. SSW vollständig ausreifen, empfinden Frühgeborene Aufgrund sehr begrenzter Leber-Glykogenspeicher und der
Schmerzen sogar eher stärker als ältere Patienten. eingeschränkten Möglichkeit zur Ketogenese und Lipolyse ist
die Glukosehomöostase jedoch insgesamt sehr labil.
Lunge
Besonders hypoglykämiegefährdet sind Kinder diabetischer
Die Bildung von Bronchioli respiratorii und die Produktion von
Mütter sowie Kinder mit einem Gewicht unter der 10. Perzen-
Surfactant beginnen mit der 24. SSW. Mit der 28. SSW bilden
tile, bezogen auf das Gestationsalter.
sich dann erste Alveolen. Zum Zeitpunkt der Geburt beträgt de-
ren Zahl 20–50% der Erwachsenenwerte. Typ II-Pneumozyten, Leichte Hyperglykämien (145–200 mg/dl) sollten wegen der
die Hauptproduzenten von Surfactant, entwickeln sich ab ca. Gefahr einer Hypoglykämie eher toleriert statt therapiert wer-
der 24. SSW, sind aber erst ab der 34–36. SSW voll funktions- den. Stärkere Hyperglykämien können aufgrund der Hyper-
fähig. Somit bleibt die Surfactantkonzentration oft bis zur 36. osmolarität zu intraventrikulären Blutungen (IVH), osmotischer
SSW unzureichend. Diurese und Dehydratation führen [11,12].
Bei Frühgeborenen der 30. SSW beträgt die Gasaustauschflä- Hämatologisches System
che deshalb auch nur 0,3 m2, verteilt auf wenige Millionen Frühgeborene zwischen der 26.–28. SSW haben einen Hämo-
Alveolen, gegenüber 4 m2 beim reifen Neugeborenen mit ca. globinwert (Hb) von 13–15 g/dl, 70–80% davon sind fetales
50 Millionen Alveolen und 50–100 m2 beim Erwachsenen. Hämoglobin. Das Blutvolumen beträgt 100–110 ml/kgKG. Bei
Auch erschöpfen sich Früh- und Neugeborene respiratorisch reifen Neugeborenen steigt der Hb auf 16–20 g/dl, das Blutvo-
schneller als Erwachsene, da ihr Zwerchfell einen geringeren lumen sinkt auf ungefähr 80–85 ml/kgKG.
60 Anästhesie bei Neu- und Frühgeborenen – worauf kommt es an? · F. FidelerAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46
Sowohl Vitamin K als auch Vitamin K-abhängige Gerinnungs- Akute-Phase-Protein ist es jedoch erhöht bei Infektion, Stress,
faktoren sind bei Frühgeborenen noch erniedrigt. In der Entzündungen oder Neoplasien [15,16].
30. – 36. SSW liegt der Quick bei 35–115%. Ebenfalls kann die Die begrenzte Kapazität der Nierentubuli zur Bikarbonatre-
Thrombozytenzahl erniedrigt sein. sorption erklärt die bei Neugeborenen „normale“ Azidose.
Eine gezielte Gerinnungsanamnese inklusive der Elternana- Da die Fähigkeit zur effektiven Natriumrückresorption erst
mnese kann hier zur Beurteilung der Gerinnungsfunktion nach der 32. SSW entsteht, die distale tubuläre Antwort auf Al-
hilfreich sein. dosteron bis zur 34. SSW niedrig bleibt und der ADH-Spiegel
Bei gegebener Transfusionsindikation ist eine Bestrahlung von hoch ist, besteht bei Frühgeborenen eine Prädisposition zur
Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten mit Gamma- Hyponatriämie (Abb. 1; Tab. 1).
Strahlen von 30 Gy bei Frühgeborenen bis zur Vollendung der
Aufgrund durchlässigerer Organbarrieren erfolgt die Medi-
37. SSW sowie bei Neugeborenen mit Verdacht auf Immun-
kamentenverteilung zwischen einzelnen Organen insgesamt
defizienz oder bei einer Austauschtransfusion erforderlich.
schneller. Dadurch besteht aufgrund der relativen Größe des
Weitere Indikationen wären eine Hochdosis-Chemotherapie
ZNS und einer durchlässigeren Blut-Hirn-Schranke bei lipo-
bei Leukämie und soliden Tumoren.
philen Pharmaka eher das Risiko einer Akkumulation im ZNS
Zur Reduktion von Transfusionsreaktionen, Hypocalzämien mit zentralnervösen Nebenwirkungen (z.B. Lokalanästhetika,
und Hyperkaliämien sollten Blutprodukte möglichst frisch sein Propranolol, Propofol, Thiopental) [17,18].
und nur langsam appliziert werden [13,14].
Die Verteilung der applizierten Medikamente ist auch abhän-
gig vom HZV (bei Früh- und Neugeborenen ca. 250 ml/kgKG/
Pharmakokinetik und Besonderheiten typischer min). Bei Neonaten zirkuliert das Blutvolumen (80 ml/kgKG)
Medikamente ungefähr dreimal pro Minute, beim Erwachsenen dagegen
nur einmal. Hierdurch wird die Verteilung eines Medikaments
Pharmakologische Besonderheiten beim Früh- und Neugeborenen beschleunigt und es entstehen
Aufgrund der Organunreife von Leber und Nieren haben geringere Maximalkonzentrationen am Wirkort. Ein Großteil
Früh- und Neugeborene eine stark veränderte Pharmakokinetik des HZV geht zudem in Gewebe mit guter Durchblutung,
von Medikamenten. Da die Medikamentenverteilung aus dem sodass hier schnell eine Sättigungskinetik des applizierten
Blut in die nachfolgenden Kompartimente von deren Durch- Medikaments erreicht wird [19–23].
blutung, Fett- und Wassergehalt abhängt, bestehen schon hier Nach einer Untersuchung der FDA warenRefresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Anästhetika zu einem zügigen Anstieg der alveolären Kon- Verteilungskoeffizienten wie Halothan oder Isofluran geht bei
zentration. Dies geschieht trotz des großen HZV: ein großer Früh- und Neugeborenen die inhalative Einleitung schneller als
Teil des HZV fließt in die gut durchbluteten Organe, wo es bei Erwachsenen.
schnell zu einer Sättigung kommt. Daher kommt frühzeitig Sevofluran
venöses Blut mit einer hohen Anästhetikum-Konzentration von Von allen verfügbaren volatilen Anästhetika ist es am besten
der Peripherie zurück, was wiederum dazu führt, dass nur eine zur inhalativen Einleitung geeignet. Nur selten kommt es zu
minimale zusätzliche Menge des Inhalationsanästhetikums einer Reizung der Atemwege. Es kann jedoch zu relevanten
aus dem Alveolarbereich aufgenommen werden kann. Nicht Blutdruckabfällen kommen, so dass immer ein engmaschiges
nur moderne Inhalationsanästhetika wie Sevofluran fluten so Blutdruckmonitoring zur rechtzeitigen Erkennung von Blut-
schnell an, auch bei volatilen Anästhetika mit hohem Blut-Gas- druckabfällen notwendig ist.
Abbildung 1
A Changes in Metabolic Capacity E Integumentary Development
180
Percentage of Adult Activity
160 CYP3A4 Thickness
140 CYP1A2
120 CYP2D6 Perfusion
100 UGT2B7
80
60 Hydration
40 Body-
20 surface
area-
0 weightAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46
Der MAC-Wert und die Induktionszeit scheinen mit zuneh- lich. Hierzu existieren auch zahlreiche Publikationen. Eine
mender Frühgeburtlichkeit zu sinken [27]. Zulassung für eine Anwendung bei Kindern unter einem Monat
besteht weiterhin nicht, sodass die Eltern der Neugeborenen
iv-Anästhetika
diesbezüglich gesondert aufgeklärt werden müssen. Mit Propo-
Die Pharmakokinetik unterscheidet sich beim Neugeborenen fol 0,5% ist der Injektionsschmerz praktisch kein Thema mehr.
deutlich von der des Erwachsenen: nach Applikation werden
sie durch das große HZV sehr schnell verteilt und die Plas- Ein kardialer Rechts-links-Shunt kann durch Propofol neu
maspiegel fallen rasch ab. Um gleich hohe Wirkortkonzent- auftreten bzw. verstärkt werden.
rationen zu erreichen wie Erwachsene, brauchen Früh- und Succinylcholin
Neugeborene höhere Dosen der Einleitungshypnotika, aber
Aufgrund häufig noch nicht diagnostizierter Muskelerkrankun-
geringere Dosen als Säuglinge und Kleinkinder. Der maximale
gen bietet der Einsatz erhebliche Unsicherheiten hinsichtlich
klinische Effekt durch ausreichende Wirkortkonzentrationen
hyperkaliämischer Komplikationen, deren Mortalität mit bis zu
wird aber dennoch oft später als vermutet erreicht.
50% angegeben wird. Erste Behandlungsoption ist Adrenalin
Midazolam (5–10 µg/kgKG), da es die Na-K-Pumpe stimuliert.
Die Eliminations-HWZ von Midazolam beträgt aufgrund der
noch nicht ausgereiften Hydroxylierung durch CYP3A4 und Bikarbonat
CYP3A5 bei Neugeborenen 4–6 h und bei Frühgeborenen Plötzliche Veränderungen der Blut-Osmolarität können zu
sogar bis zu 22 h, später nur noch 1,9 h. intrakraniellen Blutungen führen. Bikarbonat sollte deshalb
immer 1:1 mit Aqua dest. verdünnt und nicht schneller als mit
Wegen des Auftretens choreaformer Bewegungen bei langfris-
1 ml/kgKG/min verabreicht werden.
tiger Gabe wird Midazolam häufig nicht mehr zur Sedierung
von Frühgeborenen verwendet. NSAR
Thiopental Sie führen zu einem Verschluss eines persistierenden Ductus
Neugeborene benötigen aufgrund der geringeren Proteinbin- arteriosus. Bei ductus-abhängigen Vitien sind sie deshalb
dung nur bis zu 3 mg/kgKG. Die Wirkung tritt rasch ein. Die kontraindiziert.
Wirkungsbeendigung ist abhängig von der Umverteilung, die
aufgrund des erhöhten HZV schneller erfolgen kann als bei Wärmehaushalt
Erwachsenen. Da die Umverteilung ins Fettgewebe jedoch
nicht im gleichen Ausmaß wie beim Erwachsenen möglich ist Früh- und Neugeborene sind im OP-Saal besonders gefährdet
und bei den noch unreifen Metabolisierungswegen der Abbau auszukühlen. Dazu tragen die relativ größere Körperoberflä-
in der Leber verzögert ist, kann die Wirkung dennoch länger che, eine unreife Haut mit geringerer Hautdicke und stärkerer
anhalten als im späteren Lebensalter. Bei versehentlicher intra- Perfusion, wenig subkutanes Fettgewebe, ein größerer Körper-
arterieller Applikation kann es zu einem Vasospasmus und zu wasseranteil sowie noch schwach entwickelte metabolische
einer Nekrose des Armes kommen (pH-Wert 10,6). Kompensationsmechanismen bei. Der Wärmeverlust erfolgt
durch Konvektion, Konduktion, Evaporation sowie Radiation
Ketamin (Tab 2).
Bedacht werden müssen pharyngeale Hypersekretion und Mechanismen zur Gegenregulation setzen unter Anästhetika
-reflexie mit der Gefahr eines Laryngospasmus. Ein kardialer wie Propofol und Sevofluran deutlich später ein. Die Ther-
Links-rechts-Shunt kann durch Ketamin weiter verstärkt werden. moregulationszone, der Temperaturbereich um 37°C, ab dem
Propofol gegensteuernde Reaktionen einsetzen, wird von 0,4°C auf
Nach einer Umfrage beim Arbeitskreis Kinderanästhesie im 3–4°C verbreitert.
Juni 2019 verwenden mittlerweile 65% der Befragten Propofol Volatile Anästhetika hemmen zudem die Thermogenese aus
routinemäßig bei Neugeborenen zur Einleitung, 20% gelegent- braunem Fettgewebe.
Tabelle 2
Mögliche Wege des Wärmeverlustes.
Konvektion Konduktion Evaporation Radiation
• große Körperoberfläche in • geringe Hautdicke vor 32. SSW • stark hydrierte unreife Haut ( bis zu •
kühle Wände und andere Ober
Relation zum Gewicht 15-fache Erhöhung des Verdun- flächen
stungswasserverlustes)
• wenig subkutanes Fett • offenes Abdomen
• Atemwege
Anästhesie bei Neu- und Frühgeborenen – worauf kommt es an? · F. Fideler 63Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Als Kompensationsmechanismus steht initial aber hauptsäch- Ventrikel zu 90% durch den Ductus arteriosus Botalli und
lich die metabolisch aufwendige Wärmeproduktion durch Li- versorgt mit einer SpO2 von 45% über die Aorta descendens
polyse des braunen Fettgewebes (non shivering Thermogenese) den restlichen Körper (via dextra) [28].
ab kurz nach der Geburt zur Verfügung. Muskelzittern zur Während der Geburt beginnt die Umstellung auf den seriellen
Thermogenese ist Kindern erst ab einem Alter von ca. 6 Jahren Kreislauf. Die fetale Lungenflüssigkeit muss für eine problem-
möglich. Die Patientenrisiken, die sich durch die Hypothermie lose postnatale Adaptation unter der Geburt durch das Lunge-
ergeben, sind in Tabelle 3 dargestellt. nepithel resorbiert werden. Entscheidend dafür sind hohe Kon-
Zur Minimierung eines Wärmeverlustes durch Konduktion zentrationen fetaler Stresshormone (v.a. Adrenalin, Kortisol und
bzw. Konvektion soll das Kind bestmöglich unterpolstert und Trijodthyronin), die während der Geburt ausgeschüttet werden.
zugedeckt werden. Ein warmer OP-Saal mit warmen Wänden
verringert den Verlust durch Radiation. Der Verlust durch Eva-
poration über die Beatmung kann durch HME-Filter oder aktive Tabelle 3
Wärmung reduziert werden (Tab. 2–4). Hypothermiefolgen.
Infusionen und Blutprodukte sollten vor der Applikation er-
verlängerte Medikamenten Intraventrikuläre Blutung
wärmt werden, um ein Auskühlen zu verhindern. wirkung
Die Temperatur des Versorgungsraumes sollte bei 23–25°C, bei vermehrte Apnoe + Atemunter- Gerinnungsstörungen, Nach
Kindern vor der 28. SSW sogar bei über 25°C liegen. stützung blutungen
Hypoglykämie Bradykardie
Durch Kälte hervorgerufene Stressreaktionen bewirken ei-
ne Noradrenalinausschüttung und führen zu erhöhtem
Sauerstoffverbrauch mit Hypoxie und (Laktat-) Azidose.
Dies begünstigt einen Rückfall in die fetale Zirkulation. Tabelle 4
Aktive versus passive Atemwegserwärmung und -befeuchtung.
Kaskade Künstliche Nasen
+ ausreichend hohe Feuchtigkeit + keine Überhitzung
Transition des Neugeborenen in den Leitungen (44mg H2O/l
Luft)
Der Übergang von der fetalen zur postnatalen Phase ist mit
einer einzigartigen Umstellung der Blutzirkulation verbunden + beliebige Einstellmöglichkeiten + einfache Handhabung möglich
von Luftfeuchtigkeit und
(Tab. 5). Pränatal besteht ein Parallelkreislauf. Hierbei fließt Gastemperatur
aus der Plazenta das sauerstoffreichste Blut des Feten (paO2 30
+ kein zusätzlicher Totraum ± liefert ausreichende Luftfeuch-
mmHg, SpO2 60–65%) über die Vena umbilicalis, den Ductus tigkeit
venosus arantii und die untere Hohlvene zum rechten Vorhof.
- Infektions- und Überhitzungs - Blockierung durch abgelagerte
Von dort fließt es dank Crista dividens vorwiegend durch das risiko Sekrete (hoher Strömungs
Foramen ovale und den linken Vorhof in den linken Ventrikel widerstand)
und versorgt Herz und Gehirn (via sinistra). Das sauerstoffär- - Totraumerhöhung
mere Blut aus der oberen Hohlvene fließt durch den rechten
Tabelle 5
Kreislaufumstellungen mit der Geburt.
vor Transition nach Transition
Atemwege • Flüssigkeitsakkumulation durch Chloridsekretion pulmonaler • Flüssigkeitsclearance
Epithelzellen • NO, PGI2 aus Endothel steigen
• steife, unreife Alveoli mit wenig Elastin • O2 -Verbrauch steigt
Lungenstrom-bahn • PAPmean 40-60mmHg • PAPmean anfangs noch bis >30mmHg
• geringer Blutfluss • Widerstandsabfall durch O2-Anstieg
S pO 2 max. 65%, unter Geburt bis 30% ohne Azidose 1. min: 60–70%
10. min: >90%
Zirkulation • Parallelkreislauf Seriell, Anstieg des SVR durch Katecholamine
• RV: 60% des komb. Output
Foramen ovale offen funktioneller Verschluss durch erhöhten LA-Druck
Ductus arteriosus RL-Shunt Transitorischer LR-Shunt
funktioneller Verschluss nach 48-72h
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Damit beginnt die über drei bis vier Tage graduell verlaufende
Präoperative Evaluation
Normalisierung des Lungenwiderstandes. Mit Zunahme des
pulmonalen Blutflusses steigt auch der venöse Rückfluss von
Vorbemerkungen
den Lungen in den linken Vorhof. Zusammen mit einer zügigen
Erhöhung des systemischen Widerstands führt dies wenige Eine umfängliche Anamnese sowie körperliche Untersuchung
Minuten nach der Geburt zu einem funktionellen Verschluss aller Organsysteme, inklusive Abklärung genetischer Syndrome
des Foramen ovale. Der anatomische Verschluss des Foramen und damit verbundener Anomalien, ist zur Risikoeinschätzung
ovale erfolgt in der Regel innerhalb des ersten Lebensjahres. vor jeder Narkose essentiell.
In bis zu 20% ist es allerdings auch im Erwachsenenalter noch Anamnestisch erfragt werden sollen auch die in Tabelle 7
echokardiographisch nachzuweisen [29,30]. aufgeführten Parameter.
Der Ductus arteriosus verschließt sich bei gesunden Neuge- Bei der körperlichen Untersuchung muss insbesondere auf
borenen innerhalb der ersten 24 bis 72 Lebensstunden funkti- Hautturgor, Schleimhäute, Fontanellenniveau, Urinproduktion
onell aufgrund des erhöhten Sauerstoffpartialdruckes und des sowie anästhesierelevante Begleiterkrankungen (z.B. kraniofa-
Wegfalls von Prostaglandin E2. Sechs Stunden nach der Geburt ziale Anomalien, angeborene Herzerkrankungen, chronische
ist der RL-Shunt von 90% auf 20% abgefallen. Die Inzidenz Lungenerkrankungen), geachtet werden.
eines persistierenden Ductus arteriosus (PDA) steigt mit abneh-
mendem Gestationsalter und liegt bei einem Geburtsgewicht Vor Narkosebeginn soll sich der behandelnde AnästhesistRefresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Für einen Elektiveingriff sollten ehemalige Frühgeborene des-
Atemweg und Beatmung des Früh- und Neugeborenen
halb mindestens 44, besser 60 Wochen Gestationsalter erreicht
haben. Es sollten bei der Terminfindung die Risiken, die mit
Der Atemweg
einer Verschiebung des Eingriffs verbundenen sind, gegen das
Apnoerisiko, unter Berücksichtigung institutioneller Ressour- Neugeborene sind obligatorische Nasenatmer, sodass eine Cho-
cen, abgewogen werden. analatresie lebensbedrohlich sein kann. Die neonatale Glottis
liegt bei C4 (im Gegensatz zu C5 bei Erwachsenen), wodurch
Bei dringlichen Operationen vor 60 Wochen Gestationsalter ist
der Winkel zwischen Oropharynx und Laryngopharynx kleiner
eine Apnoe- und Bradykardieüberwachung inklusive Pulsoxy-
ist. Zusammen mit einer schmäleren, längeren Epiglottis er-
metrie und EKG über Nacht anzuraten.
schwert dies die direkte Stimmbandvisualisierung. In der Regel
Treten während der ersten 12 h der Überwachungszeit Apno- werden zur Atemwegssicherung so lange ungeblockte Tuben
ephasen auf, ist eine Weiterbeobachtung auf Intensivstation verwendet, bis von der Größe her ein passender ‚high Volume
geboten. low pressure Cuff‘-Tubus zur Verfügung steht [34]. Auch ein
Nüchternzeiten Tubus ohne Cuff sollte aber ab einer Überdruckbeatmung von
20–25 cmH2O eine Leckage aufweisen (Tab. 9) [35].
Eine Einhaltung kürzest möglicher Nüchternzeiten, also vier
Stunden nach der letzten Milchmahlzeit oder eine Stunde nach
klarer Flüssigkeit, geht perioperativ mit stabileren Blutzucker- Faustregel: Tubustiefe ab Zahnfleischrand: 6 cm + 1 cm/
spiegeln, einer niedrigeren Rate an Ketonkörperbildung sowie kgKG [36].
höheren Blutdruckwerten einher [32].
Der schwierige Atemweg
Zugänge und Bakterienfilter
Meist beruht der schwierige Atemweg auf offensichtlichen
Zur Detektion peripherer Venen ist der Einsatz von Kaltlicht- Atemwegsanomalien wie beispielsweise einer Pierre-Robin-
quellen möglich. Unter sonographischer Kontrolle können Sequenz oder einem Goldenhar-Syndrom.
auch bei Früh- und Neugeborenen mit gutem Erfolg die V. Eine unerwartet schwierige endotracheale Intubation kommt
mediana antebrachii, alternativ auch die V. saphena magna bei Früh- und Neugeborenen praktisch nicht vor.
punktiert werden. Es empfiehlt sich ein walk down in der
Unter Einsatz einer Larynxmaske, respektive eines Nasopha-
short axis, out of plane Technik. Ebenfalls geeignet ist dieses
ryngealtubus, bei dem das andere Nasenloch und der Mund
Verfahren für die Anlage zentraler Venenkatheter (Vv. jugularis
interna, femoralis) oder die Anlage arterieller Katheter (Aa. zugehalten werden, kann der schwierige Atemweg in aller
radialis, dorsalis pedis, femoralis). Regel bewältigt werden.
Zur Senkung Gefäßkatheter-assoziierter Blutstrominfektionen Für verbleibende unerwartete Probleme empfiehlt sich ein
sollten partikelfiltrierende Systeme (0,2 μm Filtermembran Vorgehen nach Abbildung 2.
für wässrige Lösungen; 1,2 μm Filtermembran für lipidhaltige
Lösungen) im Infusionssystem eingesetzt werden (Effekte: Luft-
abscheidung, geringere systemisch inflammatorische Reaktion,
vermindertes Risiko pulmonal-vaskulärer Granulome) [33].
Abbildung 2
Bei Verwendung eines Nabelarterienkatheters ist auf eine
Basismaßnahmen:
korrekte Lage zu achten. Metaanalysen unterstützen über-
Adäquate Anästhesietiefe / Muskelrelaxation
wiegend die hohe Position (Th 6–10) gegenüber der tiefen BURP-Manöver
(L3–L5), da Thrombosen, Nierenarterienstenosen, Dar- (max. 2 Versuche)
mischämien, Harnblasenwandnekrosen, Aneurysmenbil-
dung und Infektionen seltener auftreten. Larynxmaske oder:
Optisches Verfahren
(max. 2 Versuche)
Tabelle 9 Platzierung einer Larynxmaske
Größe ungeblockter Tuben und Insertionstiefe. ggf. fiberoptische Intubation durch Larynxmaske
Tubusgröße Insertionstiefe Spatelgröße
oral falls weiterhin Larynxmaske:
Aufwachenlassen / alternativ Fortführung des Eingriffs
Frühgeboren 2,5 ID 6–8 cmAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46
so schnell geleert, dass die Sättigung ohne Präoxygenierung
Ziel ist die suffiziente Oxygenierung ohne Traumatisierung
schon nach 7 Sekunden auf 90% fällt. Selbst mit einer Präoxy-
der Atemwege. Blutungen und Schwellungen durch frust-
genierung von drei Minuten wird dies nach ca. einer Minute
rane Intubationsversuche können weitere Maßnahmen
der Fall sein.
unmöglich machen.
Auch die Closing Capacity, die bis zu einem Alter von sechs
Jahren größer als die FRC bleibt und somit am Ende jeder Ex-
Bei schwieriger Beatmung oder unzureichender Oxygenierung
spiration für einen Teilverschluss der Alveolen sorgt, verstärkt
trotz liegendem Endotrachealtubus empfiehlt sich ein schritt-
die Gefahr einer Entsättigung [39]. Um dieses Kollabieren
weises Ausschließen von Problemen anhand des Akronyms
der Alveolen zu verhindern (und damit eine Zunahme eines
DOPES:
pulmonalen Rechts-links Shunts) soll immer mit PEEP beatmet
Dislokation des Tubus werden. Dies gilt insbesondere auch für die Maskenbeatmung
Obstruktion des Tubus während der Narkoseeinleitung. Werte zwischen 3,5 und 8
Pneumothorax mbar sind in den meisten Situationen adäquat.
Equipmentversagen (z.B. Leckage der Schläuche, techni-
sche Geräteprobleme, etc.) Faustregel zur Einstellung des PEEP beim beatmeten Kind:
PEEP (cmH2O) = FiO2 x 10
Stomach und spezielles (Maskenbeatmung führt häufig zu
stark geblähtem Magen)
Das Füllungsvolumen der Lunge während der Inspiration,
Modifizierte bzw. kontrollierte Rapid Sequence ebenso wie das ausgeatmete Volumen während der Exspira-
Induction (mRSI) tion folgen Exponentialfunktionen. Für eine altersgerechte
Die Verhinderung von lebensbedrohlichen Hypoxien hat Einstellung von In- und Exspirationszeiten spielt bei Früh- und
Priorität im Vergleich zu den seltenen Aspirationsereignissen. Neugeborenen die Zeitkonstante τ, das Produkt aus Resistance
Letztere haben selten schwerwiegende Morbidität [37]. und Compliance, eine wichtige Rolle. Sie beschreibt die Zeit,
Die mRSI beinhaltet eine suffiziente Präoxygenierung, nach der eine 63%ige Volumenänderung stattgefunden hat.
Narkoseinduktion und Relaxation (nicht depolarisierende
Muskelrelaxantien, ev. in leicht erhöhter Dosis) zur Vermeidung 3 – 5 Zeitkonstanten sind für eine vollständige Inspiration
von Regurgitationen während den Atemwegsmanipulationen. und Exspiration mindestens notwendig.
Nach der Induktion wird ohne Krikoidgriff mit maximal 10–12
cmH2O maskenbeatmet.
Da die exspiratorische Resistance, und damit deren Zeitkon-
Bei gastrointestinaler Obstruktion soll vor Einleitungsbeginn
stante τ, praktisch immer höher sind als die inspiratorische
eine Magensonde gelegt werden, um einen effektiven Ver-
Resistance, sollte die Exspirationszeit in der Regel länger sein
schluss des unteren Ösophagussphinkters wieder herzustellen.
als die Inspirationszeit.
Die Sonde kann zum kontinuierlichen Absaugen von Sekret
und/oder Luft auch während der Einleitung belassen werden Bei einer zu kurzen Exspiration kann es zu Air Trapping mit
[38]. sukzessiver Überblähung und Volutrauma der Lunge kommen.
Um mit möglichst kleinen Tidalvolumina auszukommen, sollte
Bei kritischen Situationen im Atemwegsmanagement sowie die Exspirationszeit aber auch nicht länger als nötig sein.
bei der mRSI soll die technisch einfachere orale Intubation Eine unvollständige Inspiration führt zu einem erniedrigten
durchgeführt werden. Bei Bedarf kann im Anschluss naso- Tidalvolumen mit einem relativ höheren Totraum-Anteil der
tracheal umintubiert werden. Atemluft und verursacht damit eine verminderte Sauerstoff-
aufnahme über die Alveolen. Eine lange Inspirationszeit kann
die Oxygenierung verbessern, stellt aber eine mechanische
Beatmung Belastung der Lunge dar.
Obwohl die funktionelle Residualkapazität (FRC) mit 25–30
ml/kgKG ebenso wie der Totraum mit 1,5 ml/kgKG in allen
Faustregel für die Inspirationszeit Ti: FrühgeboreneRefresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Zur Minimierung von Scherkräften werden Tidalvolumina Es scheint, dass die Abgabe von Atemgas mit einer absoluten
von 4–6 ml/kgKG angestrebt. Für ein adäquates Atemminu- Feuchtigkeit von 30 mg H2O/l und einer relativen Feuchtigkeit
tenvolumen sind daher relativ hohe Beatmungsfrequenzen von 80–90% bei mindestens 30°C ausreichend ist [40]. In den
erforderlich. USA wird eine Temperatur von 32–34°C bei mehr als 30 mg
H2O/l empfohlen.
Faustregel Beatmungsfrequenz: AF=Atemminutenvolumen Eine übermäßige Anfeuchtung der Atemluft kann durch Kon-
(200 ml/kgKG) x Körpergewicht (kg) / Tidalvolumen (VT) denswasserbildung und dessen rezidivierende Aspirationen die
Beatmung beeinträchtigen.
Biologisch-physikalisch sind der Beatmungsfrequenz, abhän- Die verfügbaren Systeme werden in beheizte aktive Luftbe-
gig von den mechanischen Eigenschaften der Lunge (Tab. 10) feuchter (HHs) und passive Wärme- und Feuchtigkeitstauscher
sowie vom Tubusdurchmesser Grenzen gesetzt. (HMEs) eingeteilt. Letztere gehen mit geringer Totraumerhö-
hung und leichtem Anstieg des Atemwegswiderstands einher
(Tab. 4) [41].
Jedes Einbauteil, das den Totraum vergrößert, wird die
CO2-Auswaschung verschlechtern, was über ein größeres Anforderungen an ein Beatmungsgerät für FG/NG: [42,43]
Tidalvolumen mit einer erhöhten beatmungsbedingten • Fähigkeit zu schnellen Druckänderungen im Beatmungs-
Lungenschädigung „bezahlt“ werden muss. Optimal ist schlauchsystem
eine hohe Beatmungsfrequenz mit noch ausreichender Ex- • Minimierung des kompressiblen Volumens (Verwendung
spirationszeit, kombiniert mit dem niedrigst möglichen kleiner Schlauchdurchmesser (insbesondere bei volumen-
Inspirationsdruck (PIP) zur Erreichung der Blutgasziele. kontrollierter Beatmung) und kleiner Befeuchtertöpfe =
Totraumminimierung) um eine rasch ansprechende Druck-
regulation durch das Beatmungsgerät zu ermöglichen.
Das Atemnotsyndrom des Neugeborenen (ANS), auch hyalines • frei einstellbarer Frischgasfluss: zur Vermeidung einer
Membransyndrom, beruht auf einer unzureichenden Corti- Rückatmung soll der Frischgasfluss das Dreifache des
solproduktion der Nebennierenrinde, die eine verminderte AMV betragen. Durch Erhöhung kommt es zu vermehrten
Surfactantbildung in Typ II-Pneumozyten nach sich zieht. Es Scherkräften innerhalb der Atemwege mit dem Risiko von
betrifft 90% der Säuglinge, die in der 26. SSW geboren wurden interstitiellem Lungenemphysem oder Pneumothorax.
(Tab. 10). • schnell arbeitende pneumatische Technik
Die bronchopulmonale Dysplasie (BPD) ist durch einen er- • FiO2 frei regelbar
höhten Sauerstoffbedarf bzw. eine Atemunterstützung gekenn- • Atemzugvolumina von ≤2ml müssen garantiert werden
zeichnet. Die Diagnose erfolgt retrospektiv. Die Häufigkeit ist • Möglichkeit zum Einsatz von HHs bei längerer Beatmung
abhängig vom Geburtsgewicht (Tab. 10).
Sauerstoff
Anders als beim unbehandelten Atemnotsyndrom, müssen Zahlreiche Publikationen haben gezeigt, dass ein zu liberaler
nach Surfactant-Gabe wegen ansteigender Compliance Umgang mit Sauerstoff für Früh- und Neugeborene nachteilig
und gleichzeitig hoher Resistance In- und Exspirationszeit sein kann. Der zerebrale Blutfluss sinkt, oxidativer Stress und
für einige Stunden eher hoch gewählt werden. freie Sauerstoffradikale nehmen zu (Tab. 11) [44,45].
Sauerstoff sollte deshalb immer bedarfsgerecht und zielgerich-
tet mit Blick auf die angestrebte periphere Sättigung appliziert
Atemgasbefeuchtung und Erwärmung werden.
Da trockene, kühle Atemluft dem Kind durch Verdunstungskälte
in den Atemwegen sehr viel Wärme entziehen kann und durch Die Messung der Sauerstoffsättigung soll bei Früh- und
Eintrocknung von Sekret in den kleinen Endotrachealtuben Neugeborenen prä- und postduktal erfolgen. Das Ziel bei
die Gefahr einer Tubusobstruktion besteht, ist eine adäquate Frühgeborenen liegt bei einer SpO2 von 88–94% [46–49].
Wärmung und Befeuchtung der Atemluft äußerst wichtig.
Tabelle 10 Tabelle 11
Lungenerkrankungen, bei denen die veränderte Zeitkonstante für die Experimentell nachgewiesene Folgen erhöhter FiO2.
Respiratoreinstellung beachtet werden muss.
Wiederholt hohe FiO2-Werte:
Erkrankungen mit erniedrigter Erkrankungen mit verlängerter
• in Tierstudien Hinweise für erhöhte Neuroapoptose
Zeitkonstante Zeitkonstante
• direkte Lungenschädigung mit Metaplasien, Ödemen, Wachstums-
Atemnotsyndrom, Lungenhypo- Pneumonie, BPD, bronchiale
inhibition
plasie Spastik, Tracheobronchomalazie
restriktive Ventilationsstörung • direkte und indirekte konstringierende Wirkung auf Gefäße
68 Anästhesie bei Neu- und Frühgeborenen – worauf kommt es an? · F. FidelerAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46
CO2-Monitoring Die Gewebeperfusion kann über die Rekapillarisationszeit
Die Messung des endtidalen Kohlenstoffdioxid-Partialdrucks beurteilt werden. Eine Zeit >2 s ist Ausdruck einer redu-
ist bei Früh- und Neugeborenen schwieriger als bei größeren zierten peripheren Perfusion.
Kindern. Sowohl Nebenstrom- als auch Hauptstrom-Messung
tendieren zu falsch niedrigen Werten und unterschätzen damit
Die Kombination aus Hypotension und Hypokapnie führte
den arteriellen pCO2. Eine Hauptstrommessung vergrößert
tierexperimentell zu erkennbaren Veränderungen der zereb-
zudem das Totraumvolumen, herstellerbedingt um ca. 0,5–1,5
ralen Perfusion, Zeichen neuronaler Dysfunktion und früher
ml [50,51].
neuronaler Ischämie und soll deshalb sorgfältig vermieden
Mehrfach hat sich die transkutane Messung (tcpCO2), meist in werden [64].
Kombination mit einer Messung des Sauerstoffpartialdrucks,
Die Breite der Blutdruckmanschette soll für eine korrekte Mes-
gegenüber der endtidalen Messung als exakter erwiesen
sung gemäß den AHA-Empfehlungen mindestens 40 Prozent
[52,53]. Da tcpO2 und tcpCO2 im Sensor elektrochemisch des Umfangs der Oberarmmitte betragen.
gemessen werden, bestehen perioperativ allerdings relevante
Limitationen. So dauert eine Kalibration 10–15 min, ein Bei invasiver Messung hilft ein geschlossenes System, Luftin-
jektionen mit potentiell deletären Folgen zu vermeiden. Der
Wechsel ist alle 2–4 h erforderlich und nur bei guter Perfusion
Spüldruck muss blutdruckabhängig so eingestellt werden, dass
und einer Hyperämie durch Erwärmung auf 44°C können
kein retrograder Spüllösungsfluss bis nach intrakraniell auftre-
überhaupt arterialisierte Werte erzielt werden.
ten kann (Gefahr zerebraler Ischämien).
Die Urinausscheidung als Zeichen einer suffizienten renalen
Bei Vorliegen einer BPD ist jede Kapnographieform wegen
Perfusion ist perioperativ nur sehr begrenzt verwertbar. Normal
des V/P-Mismatches nicht verlässlich [54]. Der paCO2 soll
sind 1–2 ml/kgKG/h, die aber in den Leitungen kaum messbar
konstant 45–55 mmHg betragen. Dies hilft, Scherkräfte
sind.
auf die germinale Matrix zu vermeiden und eine ausrei-
chende zerebrale Perfusion zu gewähren [55,56]. Nahinfrarot-Spektroskopie (NIRS)
Eine Cochrane-Analyse konnte bei mehr als acht Wochen
Eine Hyperventilation (paCO2Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
dehnung des Blutvolumens in die benachbarten Seitenventrikel erheblich geringer als beim Erwachsenen. So liegt die Dichte
entsteht dann eine IVH. Ursächlich ist die Fragilität der Gefäße an Opioidbindungsstellen im Hippocampus des reifen Neuge-
in der germinalen Matrix. Inzidenz und Schwere korrelieren borenen bei weniger als 14% der Dichte des Erwachsenen, im
mit dem Gestationsalter (25% aller Frühgeborenen mit einem Hirnstamm selbst dagegen bei fast 40%. Dadurch wirken Opi-
GeburtsgewichtAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46
ist damit erhöht [77]. So sollten Bupivacain und Ropivacain
Typische Eingriffe und ihre Besonderheiten
mit weniger als 3 mg/kgKG dosiert werden. Bei Chlorprocain
ist die Akkumulationsgefahr durch den Abbau durch unspe- Grundsätzlich zu beachten sind die eingangs erwähnten
zifische Esterasen am geringsten. Bei kontinuierlicher Zufuhr kardialen Grunderkrankungen wie ventrikulärer oder atrialer
bietet Ropivacain hinsichtlich der Gefahr einer systemischen Septumdefekt, Aortenisthmusstenose, Fallottetralogie oder
Intoxikation Vorteile gegenüber Bupivacain [78]. Prilocain Pulmonalklappenstenose. Diese liegen zum Zeitpunkt der
wird wegen der Met-Hb Bildung bei Frühgeborenen nicht anästhesiologischen Versorgung häufig noch unversorgt vor
empfohlen, als EMLA-Salbe sollte zumindest auf die Dosierung
und erhöhen das perioperative Risiko.
geachtet werden (Tab. 13). Maximaldosen sollten hinsichtlich
der Toxizität additiv gesehen werden. Kongenitale Zwerchfellhernie
Bei Spinalanästhesien ist aufgrund eines relativ größeren Aufgrund einer Zwerchfelllücke befinden sich Darm, Magen
Liquorvolumens und der vergrößerten Oberfläche der Ner- und/oder Leberanteile intrathorakal. Die Lunge der betroffenen
venwurzeln eine relativ höhere Lokalanästhetikum-Dosis Seite, meist links, ist hypoplastisch. Der Abdominalinhalt wird
erforderlich. Die Wirkungsdauer ist im Vergleich zu älteren meist per querer Oberbauchlaparatomie, an einigen Zentren
Kindern und Erwachsenen geringer. Die Hämodynamik wird
auch thorakoskopisch, reponiert und das Zwerchfell direkt
jedoch durch den niedrigen vasomotorischen Tonus und die
oder mittels Patch verschlossen [82].
verminderte vagale Aktivität aufrechterhalten.
Eine ausgeprägte pulmonale Hyperreaktivität kann jederzeit
Nicht-Opioid-Analgetika (NOPA) einen Vasospasmus auslösen. Verstärkt durch die reduzierte
Nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente (NSAID) Anzahl an Lungengefäßen kann dies zu einer pulmonalen
können zu einem Verschluss eines Ductus arteriosus führen Hypertension (PAH) führen.
sowie eine NEC oder IVH befördern. NSAIDs sind in dieser
Bei einigen Kindern findet sich zunächst eine sogenannte
Altersklasse zur Schmerztherapie zudem nicht zugelassen.
„Honeymoon-Phase“. Dabei geht es dem Neugeborenen
Eingesetzt werden darf Acetaminophen (Paracetamol), für unmittelbar postnatal relativ gut, bis unerwartet eine massive
das auch große Erfahrung für die postoperative Analgesie bei pulmonale Hypertension mit Hypoxie auftritt.
Frühgeborenen besteht. Bei rektaler Applikation bestehen
große Variationen hinsichtlich der Resorption, bei ohnehin Der optimale OP-Zeitpunkt soll interdisziplinär festgelegt
schon großer interindividueller Variabilität hinsichtlich der werden: idealerweise ist vor der Operation der pulmonalarte-
Bioverfügbarkeit. Um die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden rielle Druck im Normbereich und der Ductus arteriosus Botalli
bedarf es ausreichend hoher Plasmaspiegel. Dieser kann bei verschlossen.
Früh- und Neugeborenen um den Faktor 3 variieren, die Zeit
bis zum Erreichen dieses Wertes zwischen 60 und 240min Eine forcierte Maskenbeatmung bei der Einleitung ist zu
liegen (Tab. 13) [79,80]. vermeiden, da eine Zunahme des Luftgehalts in Magen und
Für wenig schmerzhafte Prozeduren sowie als ergänzende Darm die Oxygenierung akut verschlechtern kann.
Maßnahme sollten auch nichtinvasive Verfahren wie Breastfee-
ding, nicht-nutritives Saugen, direkter Haut-zu-Haut-Kontakt,
Halten in Froschstellung (facilitated tucking), Einwickeln Bei konventioneller Beatmung werden Beatmungsdrücke
(Swaddling) oder Glucosegabe zur Schmerzreduktion genutzt ≤25 cmH20, Atemfrequenzen zwischen 40–60/min, ein PEEP
werden. Der genaue Wirkmechanismus ist hier oft noch nicht von ≤5 cm H2O, ein präduktaler paO2 >60 mmHg, ein paCO2
geklärt. In der Diskussion sind Wirkungen auf Opiat-, Gluta- 7,20
mat- und GABAA-Rezeptoren, vermehrte Dopaminfreisetzung angestrebt. Weitere Optionen stellen die iNO-Applikation (in
und Wirkung über ACh-Freisetzung ebenso wie eine fehlende Einzelfällen auch Sildenafil, Bosentan, Iloprost, Flolan), HFOV
Cortisolfreisetzung [81]. und ECMO dar [83].
Tabelle 13
Dosierungsempfehlung zur Optimierung des analgetisch möglichen Effekts von Paracetamol [88,89].
Initialdosis mg/KGkg Erhaltungsdosis Dosierungsintervall Tageshöchst-dosis Dauer max. Tages-
mg/KGkg mg/KGkg mg/KGkg höchstdosis (h)
28.–32. SSW 20 15 12 30 48
33.–36. SSW 20–30 20 8–12 45 48
37. SSW–1. LM 30 20 8 60 48
Anästhesie bei Neu- und Frühgeborenen – worauf kommt es an? · F. Fideler 71Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Vor Narkoseeinleitung empfiehlt sich eine gastrointestinale
Pulmonale Hypertonie und Hypoxie führen zur Persistenz
Dekompression über eine Magensonde.
des Ductus arteriosus Botalli mit Rechts-links-Shunt. Es
folgt ein Circulus vitiosus mit Zunahme der Hypoxämie,
Bei der Verlagerung des Darms nach intraabdominell kann
vermindertem HZV und Azidose, weiterer pulmonaler Wi-
es zu einem erhöhten intraabdominellen Druck bis hin zu
derstandserhöhung und Zunahme des Rechts-links-Shunts
einem Kompartmentsyndrom sowie zu einem Anstieg der
(Therapie siehe Tab. 12).
Beatmungsdrücke kommen.
Durch die für den Platzbedarf unterentwickelte Bauchhöhle
kommt es postoperativ zu einem erhöhten intraabdominellen Ein Anstieg des ZVD um 4 mmHg ist mit einer deutlichen
Druck bis hin zum abdominellen Kompartmentsyndrom. Durch Reduktion des HZV assoziiert.
das hochstehende Zwerchfell bei prallem Abdomen wird jetzt Der Blutdruck muss auch eine ausreichende Perfusion der
auch der Gasaustausch der kontralateralen Lunge behindert. Darmschlingen über Bauchdeckenniveau garantieren. Der
perioperative Flüssigkeitsbedarf kann sehr groß sein [86,87].
Ösophagusatresie und Tracheoösophageale Fisteln
(TEF) Nekrotisierende Enterokolitis (NEC), Fokal
Aufgrund des Aspirationsrisikos soll die Versorgung innerhalb intestinalePerforation (FIP)
der ersten 24 h nach Diagnosestellung erfolgen. Chirurgisch Eine NEC findet sich hauptsächlich bei Frühgeborenen
geschieht dies durch rechtsseitige Thorakotomie oder thorako- (Inzidenz ca. 7%, Mortalität 15–30%). Ätiologisch spielen
skopisch. auch Hypoxie und Austauschtransfusion, PDA mit L/R-Shunt,
Die Narkoseeinleitung erfolgt unmittelbar vor OP-Beginn, um frühzeitige Ernährung mit Formulamilch und Kolonisation mit
pathogenen Keimen, Indomethacin- und Kortikosteroidthera-
den Zeitraum, in dem durch die Ventilation Luft in den Magen
pie eine Rolle.
gelangen kann, so kurz wie möglich zu halten.
Intubation und Beatmung können aufgrund der abdominellen
Bei der initialen Maskenbeatmung kann sich der Magen Distension mit konsekutiver Reduktion der FRC erschwert sein.
schnell über die tracheale Fistel mit Luft füllen (Typ III b (siehe modifizierte RSI) Entscheidend für den Verlauf sind eine
und c nach Vogt), die nicht entlastet werden kann. Im Ext- adäquate frühzeitige antiinfektive Therapie, die präoperative
remfall kann dies eine notfallmäßige Nadelstichinzision Kreislaufunterstützung mithilfe eines massiven Volumener-
des Magens zur Luftentlastung und Wiederermöglichung satzes und positiv inotroper sowie vasopressorischer Medika-
von mechanischer Beatmung und venösem Rückfluss er- mente.
forderlich machen [84]. Elektrolytverschiebungen, Hypovolämie und Eiweißverluste
müssen auch im Notfall vor Anästhesiebeginn bestmöglich
ausgeglichen werden.
Vor der Intubation sollte eine Bronchoskopie zur Fistellokalisa-
tion erfolgen. Bei großer Fistel (>3 mm) an der Carina oder un- Massive spontane Leberblutungen bei NEC sind möglich.
mittelbar oberhalb kann ev. ein Fogarty-Embolektomiekatheter
durch die Fistel in den Magen platziert, und die Fistel durch
Aufblasen und Zurückziehen des Ballons im Magenbereich
okkludiert werden. Die Tubusspitze soll bei der anschließen- Tabelle 12
den Intubation möglichst distal der Fistel, aber proximal der Therapie des erhöhten pulmonalarteriellen Widerstandes beim
beatmeten Neugeborenen bzw. Maßnahmen, um Sättigungsabfall und
Carina platziert werden. Rutscht der Tubus hierbei komplett in pCO2-Anstieg mit der Gefahr des Rückfalls in eine fetale Zirkulation
die Fistel, ist trotz sicherer endotrachealer Lage eine Beatmung zu verhindern.
unmöglich! Nach Intubation empfiehlt sich deshalb eine er-
Allgemeine Maßnahmen
neute fiberoptische Lagekontrolle [84,85].
• Sedierungsoptimierung, bzw. Relaxierung
Bauchwanddefekte (Omphalozele, Gastroschisis) • Vermeidung von Blutdruckanstiegen bei invasiven Maßnahmen
• Optimierung der Sauerstoffsättigung
Eine frühzeitige operative Versorgung durch Bauchdeckenver- • ggf. Senkung des pCO2
schluss oder Anlage von Patch/Schusterplastik/Silo Bag hebt • Behandlung einer metabolischen Azidose nach Ursache:
die Minderperfusion des Darms auf und verhindert weitere • HZV-Steigerung (z.B. Dobutamin)
• inotrope Unterstützung des rechten Ventrikels (z.B. Milrinon)
Flüssigkeitsverluste und Auskühlung. Bei einer Gastroschisis • Pufferlösungen
oder rupturierten Omphalozele müssen präoperativ freilie-
Vasoaktive Medikamente
gende Darmanteile steril und feucht abgedeckt werden, um
• Stickstoffmonoxid (NO) in der Einatmungsluft
Flüssigkeitsverluste und Auskühlung zu verhindern. Eine Sei- • Nitroglycerin (meistens wenig effektiv)
tenlagerung des Patienten kann das Risiko einer Darmischämie • Magnesium
durch abknickende Gefäße vermindern.
72 Anästhesie bei Neu- und Frühgeborenen – worauf kommt es an? · F. FidelerAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46
Erschwert wird das perioperative anästhesiologische Ma- Pylorusstenose
nagement durch das häufig gleichzeitige Vorliegen extre- Präoperativ muss auf einen ausgeglichenen Volumen- und
mer Frühgeburtlichkeit sowie hämodynamischer Instabili- Säure-Basen-Status sowie Elektrolythaushalt geachtet werden.
tät, Azidose, respiratorischem Versagen, Sepsis, Der Magen soll vor Einleitung über eine Magensonde entlastet
Koagulopathie (DIC), Elektrolytentgleisungen und einem werden.
persistierenden Ductus arteriosus.
Postoperative Phase
Persistierender Ductus Arteriosus Botalli (PDA) Postoperativ gilt es vor allem, Apnoen frühzeitig zu erkennen
Die operative Unterbindung erfolgt in der Regel in Rechtssei- und gegebenenfalls zu therapieren. Eine Apnoe- und Bradykar-
tenlage über eine Thorakotomie im 3. ICR links. Der freiprä- dieüberwachung inklusive Pulsoxymetrie und EKG über Nacht
parierte DAB kann von ähnlich großem Durchmesser wie die ist deshalb großzügig anzuraten. Treten während der ersten
Aorta sein. Hier kann ein Pulsoxymeter am Fuß helfen, eine 12 h der Überwachungszeit Apnoephasen auf, ist sogar eine
versehentliche Ligatur der Aorta frühzeitig zu entdecken. Weiterbeobachtung auf Intensivstation geboten.
Bei Narkoseeinleitung liegt häufig eine Hypovolämie vor, die Zur Prophylaxe einer postoperativen Apnoe nach Vollnarkose
zu einem Blutdruckabfall führen kann. Intraoperativ ist trotz- kann Koffein eingesetzt werden. Der therapeutische Bereich
dem eine möglichst restriktive Flüssigkeitszufuhr notwendig, ist deutlich breiter und die Nebenwirkungsrate bedeutend
da es mit dem operativen Verschluss des DAB zu einer akuten geringer als bei Theophyllin.
Volumenzunahme im Systemkreislauf mit Blutdruckanstieg Das Auftreten interventionspflichtiger Apnoen kann mittels
und Gefahr einer konsekutiven intrakraniellen Blutung kommt. taktiler Stimulation, Atemunterstützung wie CPAP oder Mas-
Es empfiehlt sich eine Narkosevertiefung vor der Ligatur des kenbeatmung bis hin zu invasiver Beatmung und der Therapie
Ductus. in Tabelle 8 genannter Faktoren behandelt werden.
Die Herzfrequenz fällt meist leicht ab. Zudem kann durch Bislang existieren eingriffsunabhängig keine wissenschaftli-
operative Reizung des N. vagus eine Bradykardie ausgelöst chen Daten, ab welchem Alter ein ehemaliges Frühgeborenes
werden. Vor Verschluss sollte die Sauerstoffsättigung zwischen ambulant versorgt werden kann. Bei einem Postkonzeptions-
85–95% und der paC02 bei 35–40 mmHg gehalten werden, um alter unter 56–60 Wochen sollte solange überwacht werden,
den hohen pulmonalen Blutfluss zu reduzieren. dass ein apnoe-freies 12h-Intervall garantiert ist. Nach Errei-
chen der 60. Woche post konzeptionem können Kinder, die
Neuralrohrdefekte keine Apnoen mehr haben, ambulant versorgt werden. Die
Bei einer Meningomyelozele mit freiliegender Neuralplatte Beobachtungszeit vor Entlassung in die häusliche Umgebung
oder einer Meningozele mit membranartig verdünnter Haut muss soweit ausgedehnt werden, dass die Kinder völlig wach
sind notfallmäßige Versorgungen notwendig. und erholt sind und selbständig trinken können.
Aufgrund hoher Allergisierungsraten ist ein latexfreies Vorge-
hen geboten. Die Intubation erfolgt entweder in Rückenlage,
gelagert auf ein großes Schaumgummikissen mit geeigneter
Aussparung (‚Donut’-Ring), oder gegebenenfalls in Seitenlage,
um eine große Zele nicht zu beschädigen. Wenn intraoperativ
ein Nervenstimulator zum Aufsuchen von Nervenwurzeln Tabelle 8
zum Einsatz kommt, muss intraoperativ auf Muskelrelaxantien Risikosteigernde Faktoren auf das Apnoerisiko Frühgeborener.
verzichtet werden.
vorbestehend
Ein Hydrozephalus internus kann aufgrund der Gefahr
Gestationsalter Atemwegsobstruktion
eines erhöhten Hirndrucks direkt postnatal die Anlage eines
Ventrikel-Shunts zur Liquorableitung erforderlich machen. Bei bronchopulmonale Wachstums- und
Dysplasie Entwicklungsretardie-
Verdacht auf einen erhöhten intrakraniellen Druck (ICP), sind rung
ICP-steigernde Faktoren wie volatile Inhalationsanästhetika,
Herzinsuffizienz endokrine oder
Hypoventilation, höherer PEEP oder Oberkörpertieflagerung metabolische
zu meiden. Eine modifizierte RSI muss erwogen werden. Erkrankung
Unabhängig vom Vorliegen einer Arnold-Chiari-Malformation intrakranielle Blutungen Medikamente
scheint ein Teil dieser Patienten eine Entwicklungsstörung im subglottische Stenose Sepsis
Bereich des Hirnstamms zu haben, die sich durch gehäufte perioperativ
Sättigungsabfälle und vermindertes Ansprechen auf einen Anämie (HkRefresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
20. Anderson BJ: Pharmacology in the very young: anaesthetic
Literatur implications. Eur J Anaesthesiol 2012;29:261–270
1. Tanner K, Sabrine N, Wren C: Cardiovascular malformations 21. Anderson BJ: My child is unique; the pharmacokinetics are
among preterm infants. Pediatrics 2005;116:e833–838 universal. Paediatr Anaesth 2012;22:530–538
2. Tay CL, Tan GM, Ng SB: Critical incidents in paediatric anaes- 22. Allegaert K, van de Velde M, van den Anker J: Neonatal clinical
thesia: an audit of 10 000 anaesthetics in Singapore. Paediatr pharmacology. Paediatr Anaesth 2014;24:30–38
Anaesth 2001;11:711–718 23. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL, Leeder
3. Flick RP, Sprung J, Harrison TE, Gleich SJ, Schroeder DR, Hanson JS, Kauffman RE: Developmental pharmacology--drug disposi-
AC, Buenvenida SL, Warner DO: Perioperative cardiac arrests tion, action, and therapy in infants and children. N Engl J Med
in children between 1988 and 2005 at a tertiary referral center: 2003;349:1157–1167
a study of 92,881 patients. Anesthesiology 2007;106:226–237; 24. Nasr VG, Davis JM: Anesthetic use in newborn infants: the urgent
quiz 413–414 need for rigorous evaluation. Pediatr Res 2015;78:2–6
4. de Bruin L, Pasma W, van der Werff DB, Schouten TA, Haas F, 25. Laughon MM, Avant D, Tripathi N, Hornik CP, Cohen-
van der Zee DC, van Wolfswinkel L, de Graaff JC: Perioperative Wolkowiez M, Clark RH, Smith PB, Rodriguez W: Drug labeling
hospital mortality at a tertiary paediatric institution. British and exposure in neonates. JAMA Pediatr 2014;168:130–136
journal of anaesthesia 2015;115:608–615 26. Kaufmann J, Wolf AR, Becke K, Laschat M, Wappler F, Engelhardt
5. Sury MR, Arumainathan R, Belhaj AM, Mac GPJH, Cook T: Drug safety in paediatric anaesthesia. British journal of
TM, Pandit JJ: The state of UK pediatric anesthesia: a sur- anaesthesia 2017;119:1248
vey of National Health Service activity. Paediatr Anaesth 27. Yu L, Sun H, Yao L, Feng Y, Yang B: Comparison of effective inspi-
2015;25:1085–1092 red concentration of sevoflurane in preterm infants with different
6. Auroy Y, Ecoffey C, Messiah A, Rouvier B: Relationship between postconceptual ages. Paediatr Anaesth 2011;21:148–152
complications of pediatric anesthesia and volume of pediatric 28. Baik N, Urlesberger B, Schwaberger B, Freidl T, Schmolzer
anesthetics. Anesthesia and analgesia 1997;84:234–235 GM, Pichler G: Cardiocirculatory monitoring during immediate
7. von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann fetal-to-neonatal transition: a systematic qualitative review of the
C, Johnson C, Sly PD, Habre W: Risk assessment for respiratory literature. Neonatology 2015;107:100–107
complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort 29. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD: Incidence and size of pa-
study. Lancet (London, England) 2010;376:773–783 tent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy
8. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB: Variation in hospital study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984;59:17–20
mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 30. Morton SU, Brodsky D: Fetal Physiology and the Transition to
2009;361:1368–1375 Extrauterine Life. Clin Perinatol 2016;43:395–407
9. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB: Hospital volume 31. Wu TW, Azhibekov T, Seri I: Transitional Hemodynamics
and failure to rescue with high-risk surgery. Med Care in Preterm Neonates: Clinical Relevance. Pediatr Neonatol
2011;49:1076–1081 2016;57:7–18
10. Ballabh P, Braun A, Nedergaard M: Anatomic analysis of blood 32. Sumpelmann R, Becke K, Brenner S, Breschan C, Eich C, Hohne
vessels in germinal matrix, cerebral cortex, and white matter in C, Johr M, Kretz FJ, Marx G, Pape L, Schreiber M, Strauss J, Weiss
developing infants. Pediatr Res 2004;56:117–124 M: Perioperative intravenous fluid therapy in children: guidelines
11. Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK: from the Association of the Scientific Medical Societies in
Hypoglycemia in infancy: the need for a rational defini- Germany. Paediatr Anaesth 2017;27:10–18
tion. A Ciba Foundation discussion meeting. Pediatrics 33. Prävention von Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen
1990;85:834–837 bei Früh- und Neugeborenen%J Bundesgesundheitsblatt -
12. Hume R, Burchell A, Williams FL, Koh DK: Glucose homeostasis Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz. 2018;61:608–626
in the newborn. Early Hum Dev 2005;81:95–101 34. Litman RS, Maxwell LG: Cuffed versus uncuffed endotracheal
13. Arnold PD: Coagulation and the surgical neonate. Paediatr tubes in pediatric anesthesia: the debate should finally end.
Anaesth 2014;24:89–97 Anesthesiology 2013;118:500–501
14. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/ 35. Adewale L: Anatomy and assessment of the pediatric airway.
downloads/QLL_Haemotherapie_2014.pdf Paediatr Anaesth 2009;19 Suppl 1:1–8
15. Hummler HD, Kirchheiner J, Seeringer A, Hübler A: 36. Tochen ML: Orotracheal intubation in the newborn infant:
Pharmakotherapie in der Neugeborenenzeit. In: Jorch G, Hübler a method for determining depth of tube insertion. J Pediatr
A, eds. Neonatologie. 1. Auflage edn, 2015 1979;95:1050–1051
16. Lerman J, Strong HA, LeDez KM, Swartz J, Rieder MJ, Burrows 37. Weiss M, Gerber AC: [Induction of anaesthesia and intubation
FA: Effects of age on the serum concentration of alpha 1-acid in children with a full stomach. Time to rethink!]. Anaesthesist
glycoprotein and the binding of lidocaine in pediatric patients. 2007;56:1210–1216
Clin Pharmacol Ther 1989;46:219–225 38. Becke K, Schmidt J: [Rapid Sequence Induction in pediatric
17. Ingrande J, Lemmens HJ: Dose adjustment of anaesthetics in the anesthesia]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther
morbidly obese. British journal of anaesthesia 2010; 105 Suppl 2007;42:624–631
1: i16–23 39. Avery ME, Fletcher BD, Williams RG: The lung and its disorders
18. Rowney DA, Doyle E: Epidural and subarachnoid blockade in in the newborn infant. Major Probl Clin Pediatr 1981; 1 4th
children. Anaesthesia 1998;53:980–1001 Edition:1–367
19. Anderson BJ, Meakin GH: Scaling for size: some implications for 40. Schiffmann H: Humidification of respired gases in neonates and
paediatric anaesthesia dosing. Paediatr Anaesth 2002;12:205–19 infants. Respir Care Clin N Am 2006;12:321–336
74 Anästhesie bei Neu- und Frühgeborenen – worauf kommt es an? · F. FidelerSie können auch lesen
