Arboprotozoen Stellungnahmen des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit - Paul-Ehrlich-Institut
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Bekanntmachung
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Mitteilungen des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit
Gesundheitsschutz 2009 · 52:123–146
DOI 10.1007/s00103-009-0771-2
© Springer Medizin Verlag 2009
Arboprotozoen
Stellungnahmen des Arbeitskreises Blut des
Bundesministeriums für Gesundheit
D er Arbeitskreis Blut des Bundesminis-
teriums für Gesundheit und Soziale Si-
Arbobakterien (über Arthropoden über-
tragbare Bakterien) (Bundesgesundheits-
Blut vorhanden. Bisher sind Übertra-
gungen durch diese Protozoen in Deutsch-
cherung gibt als nationales Beratungsgre- bl., 50, 1192–1207, 2007), Hepatitis-E-Virus land nicht berichtet worden, und deshalb
mium Stellungnahmen zu neuartigen Er- (Bundesgesundheitsbl., 1, 90–97, 2008) werden sie nicht näher abgehandelt. Da
regern ab, bewertet neue Erkenntnisse zu und Malaria (Bundesgesundheitsbl., 2, akut infizierte Spender für 4 Wochen nach
bekannten Erregern und erarbeitet ent- 236–249, 2008). einer Durchfall-Episode von der Blut-
sprechende Empfehlungen für die Fachöf- Arboprotozoen sind über Arthropo- spende ausgeschlossen werden, ist die
fentlichkeit. Diese Serie von Stellungnah- den übertragbare protozoale Infektionser- Wahrscheinlichkeit einer Übertragung
men zu einzelnen Erregern werden als reger. In diesem Beitrag werden nur die vernachlässigbar gering. Die Möglichkeit
Zusammenfassung des aktuellen Wissens- Arboprotozoen behandelt, die epidemio- einer Übertragung ist dennoch nicht voll-
standes veröffentlicht, speziell unter trans- logisch relevant über Bluttransfusion ständig ausgeschlossen, wie die Berichte
fusionsmedizinisch relevanten Aspekten übertragen werden können. Es werden von Übertragungen durch Organe und
(Bundesgesundheitsbl., 41, 53, 1998). wesentliche Eigenschaften und Übertra- Stammzellen zeigen [3].
Frühere Beiträge befassten sich mit der gungsmöglichkeiten für folgende Arbo- Die 3 klinischen Krankheitsbilder der
Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, dem Par- protozoen beschrieben: Malaria und die Übertragung der 4 Plas-
vovirus B19 und dem GB-Virus Typ C a) Leishmania modienarten (P. falciparum, P. ovale, P.
(Hepatitis-G-Virus), (Bundesgesundheits- b) Trypanosoma brucei gambiense und vivax und P. malariae) durch Blut sind be-
bl., 41, 78–90, 1998), HTLV-I/-II, (Bundes- rhodiense reits durch die Untergruppe des Arbeits-
gesundheitsbl., 41, 512, 1998), Yersinia en- Trypanosoma cruzi kreises Blut beschrieben [1] und werden
terocolitica, (Bundesgesundheitsbl., 42, c) Babesia microti bzw. divergens deswegen in dieser Zusammenstellung
613, 1999), TT-Virus (Bundesgesundheits- d) Toxoplasma gondii nicht weiter behandelt. Plasmodien haben
bl., 43, 154–156, 2000), Hepatitis-B-Virus Plasmodium sp. wurde gesondert be- sich so an den Menschen adaptiert, dass
(HBV), (Bundesgesundheitsbl., 43, 240– schrieben [1]. sie nicht auf eine andere Spezies (seltene
248, 2000) und Humanes Cytomegalovirus Ausnahme Schimpanse) und umgekehrt
(HCMV), (Bundesgesundheitsbl., 43, 653– Infektionserreger wie Giardia lamblia, übertragen werden können. Sie sind also
659, 2000), Hepatitis-A-Virus (Bundesge- Dientamoeba sp, Entamoeba sp, Crypto- – im Gegensatz zu den hier behandelten
sundheitsbl., 44, 844–850, 2001), Trepone- sporidium parvum und Isospora belli sind Erregern – keine Zoonose.
ma pallidum (Bundesgesundheitsbl., 45, ebenfalls Protozoen, die den Menschen je Die im Folgenden aufgeführten Proto-
818–826, 2002), Hepatitis-C-Virus (Bun- nach Region, Nahrungsmittelhygiene und zoen sind auch unter Tieren weit verbrei-
desgesundheitsbl., 46, 712–722, 2003), Hu- Wasserhygiene befallen, und die aus- tet und definitionsgemäß typische Erreger
manes Immunschwächevirus (HIV) (Bun- nahmsweise über Blut übertragen werden von Zoonosen und somit nicht ausrottbar.
desgesundheitsbl., 47, 83–95, 2004), Arbo- [2]. Sie lösen Infektionen des Gastrointes- Die Verminderung der Übertragung er-
viren – durch Arthropoden übertragbare tinaltraktes aus und führen gelegentlich folgt vorzugsweise über Fernhalten und
Viren (Bundesgesundheitsbl., 47, 910–918, zur Penetration von Gewebsschichten, Bekämpfung des Vektors oder des Vehi-
2004), Coxiella burnetii – Erreger des Q- sodass sie nach Phagozytose durch Ma- kels. Versuche, einen protektiven Impf-
(query) Fiebers (Bundesgesundheitsbl., 48, krophagen/Monozyten kurzfristig, z.B. stoff gegen diese Protozoen zu entwickeln,
814–821, 2005), Variante Creutzfeldt-Ja- wenige Tage bis eine Woche, auch im Blut haben bisher nicht zum Erfolg geführt
kob-Krankheit (Bundesgesundheitsbl., 48, vorhanden sind. Nach Sistieren der gas- und werden sich auch zukünftig wegen
1082–1090, 2005), Influenzaviren (Bun- trointestinalen Symptomatik sind diese der großen Variabilität der Oberflä-
desgesundheitsbl., 50, 1184–1191, 2007), Erreger normalerweise nicht mehr im chenantigene der Protozoen als schwierig
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009 | 123
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Tabelle 1
Protozoale Infektionserreger: Übertragungsweg, Krankheitsbild und geographische Verbreitung
Abschnitt Protozoon Übertragungsweg/Vektor Krankheitsbild Krankheitsdauer Geographische
Verbreitung
A Leishmania sp Sandfliege (Phlebotomus und kutan 3 Wochen bis lebenslang Vorderer Orient
Viannia Lutzomyia) mukokutan Mittelmeerraum
Bremse (Tabanidae), Zecke viszeral Zentralasien
(Ornithodorus) Südasien
Mittelamerika
Südamerika
Mittelafrika
B Trypanosoma Raubwanzen wie Triatoma, Chagas-Krankheit 1 Woche bis lebenslang Lateinamerika
cruzi Rhonius, Panstrongylus Südamerika
über Kot
B Trypanosoma Tsetse-Fliege (Glossina Schlafkrankheit 3 Wochen bis 3 Jahre für T. b. Westafrika
brucei morsitans) gambiense und 3 Wochen bis Ostafrika
20 Jahre für T. b. rhodiense
C Babesia sp Zecke (Ixodes ricinus, Ornitho- Babesiose ca. 4 Wochen bis Jahre Europa
dorus, Dermatocentor, Nordamerika, dort
Amblyomma) besonders Rinder
befallen
Plasmodium Anopheles-Mücke Malaria tropica selten 11, üblich 17 Tage bis Tropenzone
Malaria tertiana Jahrzehnte je nach Plasmodium siehe Lit. 1
Malaria quartana species
D Toxoplasma Schmierinfektion über Katzen- Toxoplasmose ca. 3 Wochen, in Zysten (Bradyzo- weltweit
gondii kot, kontaminiertes Gemüse, iten) über Jahrzehnte infektions-
Tierhaare, z.B. der Katze, oder fähig verbleibend. Nur kurze
Verzehr von rohem Fleisch. Phase der Verbreitung im Blut.
Selten auch Übertragung über
Arthropoden z.B. Kakerlake oder
Fliege durch Schmierinfektion
von offenen Wunden der Haut
oder Schleimhaut.
erweisen. In diesem Zusammenhang rungszyklus zwischen Leishmania der silien auf. Etwa 90 % der Fälle von kutaner
sollte auch an eine Übertragung einer Neuen und der Alten Welt heraus. Die Leishmaniose treten in den Ländern des
Protozoen-Infektion, wie oben erwähnt Leishmaniose der Alten Welt wurde etwa Mittleren Ostens, in Afghanistan bis Zen-
mit Ausnahme von Malaria, durch Haus- 1500 AD beschrieben [4] in einer Region, tralasien und Lateinamerika bis Peru auf
tiere gedacht werden (. Tabelle 1). die dem heutigen Afghanistan und dem und etwa 90 % der Fälle von mukokutaner
Mittleren Osten entspricht. Zum ersten Leishmaniose in Brasilien, Bolivien und
A Leishmania sp. Mal wurde der Erreger Leishmania von Peru. Der Genus Leishmania wird in die
dem russischen Militärarzt Borovsky 1898 Subgenera Leishmania (weltweit verbrei-
A 1 Wissensstand über den Erreger in einer Hautwunde beschrieben [5]. tet) und Viannia (nur in Amerika verbrei-
Leishmanien gehören zur Familie der tet) unterschieden. Viannia hat einen et-
Diese Protozoen sind 1903 von Leishman Trypanosomatiden in die Ordnung der was unterschiedlichen Vermehrungszy-
und Donovan charakterisiert worden. Kinetoplastiden und sind von der Evolu- klus im Vektor. Die Klassifikation der
Leishmanien sind in den Tropen und tion her wahrscheinlich 1 Milliarde Jahre Leishmanien ist nicht abgeschlossen. Ver-
Subtropen-Zonen weltweit verbreitet, und alt. schiedene Leishmania species können kli-
Hinweise auf verstümmelnde Gesichtsin- Etwa 350 Millionen Menschen sind nisch sich überlappende Krankheitssymp-
fektionen finden sich an über 1000 Jahre von Leishmania bedroht [6], etwa 12 Mil- tome verursachen. Bedeutende Leish-
alten Tongefäßen in Mittelamerika und lionen haben chronische Krankheitssym- manien sind: L. donovani, L. infantum, L.
auf Bildern der spanischen Eroberer aus ptome. Etwa 90 % aller Fälle von viszeraler major, L. chagasi, L. amazonensis, L. brasi-
dem 16. Jahrhundert [4]. 1911 fand Gaspar Leishmaniose treten im östlichen Indien liana, L. mexicana, L. peruviana und an-
Vianna den Unterschied im Vermeh- und in Bangladesh, im Sudan und in Bra- dere.
124 | Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009A 1.2 Infektion und Infektions-
krankheit
Viszerale Leishmaniose, synonym Kala
Azar. Nach dem Stich der Sandfliege wer-
den die Promastigoten durch Makropha-
Abb. 1 7 Leishma- gen aufgenommen und vermehren sich
nia. Promastigoten
intrazellulär. Auf der Haut verbleibt an der
mit polständiger
Geißel, Tricon- Einstichstelle eine Papel, durch Einwan-
Färbung. Original- derung von Leukozyten kommt es zur
präparat aus dem Schwellung. Von der Einstichstelle aus
Tropeninstitut kommt es zur generellen Aussaat mit
der Ludwig-
Lymphadenopathie und zur progressiven
Maximilians-Uni-
versität München, Milz- und Leberschwellung. Je nach Im-
Prof. Löscher munantwort resultiert ein Überwinden
der Infektion, chronischer Verlauf oder
tödlicher Ausgang.
Kutane Leishmaniose. Typische klinische
Bilder sind die Orient- oder Aleppo-Beu-
le im Vorderen Orient und die kutane,
warzenförmige Leishmaniose in Südame-
rika. Nach dem Stich vermehren sich die
Abb. 2 7 Leishmania Amastigoten innerhalb der Langerhans-
Geißellose Amasti- zellen der Haut. Nachfolgend wandern
goten, Tricon-
Leukozyten ein, der Randwall der Ein-
Färbung. Original-
präparat aus dem stichstelle schwillt auf, es bildet sich eine
Tropeninstitut Papel und schließlich nach Wochen ein
der Ludwig- Ulkus mit weißem Fibringrund. Teilweise
Maximilians-Uni- sehen die Läsionen aus wie bei Lepra.
versität München,
Nach Abheilen des Ulkus kann es zu Re-
Prof. Löscher
zidiven kommen, da Amastigoten in eini-
gen Zellen persistieren und sporadisch
A 1.1 Erregereigenschaften um in den länglichen bis runden, geißel- freigesetzt werden können. Infizierte fal-
In Abhängigkeit vom Vermehrungsorgan losen Amastigoten (3–5 μm), wenn sie len auf durch lang andauerndes Fieber,
oder Wirt haben die diploiden Leishma- sich in menschlichen Makrophagen oder Gewichtsverlust, Müdigkeit, Abgeschla-
nien eine Geißel (Promastigoten) oder anderen Zellen befinden (. Abb. 2). Der genheit und Hepatosplenomegalie. Labor-
keine (Amastigoten), wenn sie z.B. in den Zellkörper zeigt einen großen Kern und chemisch finden sich Anämie, Leukope-
Zellen des Retikuloendothelial-Systems einen Kinetoplasten. Die Geißel des Ama- nie und Hypergammaglobulinämie.
von Säugern wachsen. Leishmanien pene- stigoten verbleibt in der Zellmembran.
trieren aktiv die Zellwand und vermehren Über die Trichrom-, Giemsa- und Häma- A 1.3 Epidemiologie
sich dort. Sie werden über den Blutsaug- toxylin-Eosin-Färbung sind Leishmanien Leishmania ist in den subtropischen Regi-
akt von Sandfliegen der Spezies Phleboto- anfärbbar. onen der Welt verbreitet, in denen sich
mus in Europa und Asien und Lutzomyia auch der Hauptvektor Sandfliege (Phlebo-
beider Amerikas [7] in den Vektor aufge- A 1.1.2 Vermehrung tomus und Lutzomyia) findet und Habi-
nommen, in deren Darm sie sich vermeh- Eine sexuelle Vermehrungsphase ist bei tate für seine Vermehrung wie das geeig-
ren, um sich dann im Vorderdarm anzu- Leishmanien bisher nicht beschrieben nete Wild- und Nutztier-Reservoir vor-
sammeln und mit dem Stich in die Haut worden. Beim Menschen vermehrt sich handen sind ( . Abb. 3). Schlechte
des Säugers injiziert zu werden. Leishmania nach einer Inkubationszeit hygienische Verhältnisse fördern zusätz-
von ca. 10 Tagen in Makrophagen oder lich die Verbreitung des Vektors. Neben
A 1.1.1 Aufbau anderen mononukleären Zellen, Langer- der Übertragung durch die Vektoren
Leishmanien haben eine Länge von etwa hans- und dendritischen Zellen der Haut, Sandfliegen, Bremsen und Zecken kann
2–3 μm und sind 0,7–1 μm breit. Sie tragen Kupffer-Zellen der Leber durch Teilung Leishmania auch parenteral durch Blut-
als Promastigoten eine polständige Geißel innerhalb der sauren parasitophoren Va- transfusion, Nadelstichverletzung und
von 2–3 μm Länge, wenn sie sich im Vek- kuole. Durch Zelltod werden Amastigoten beim intravenösen (i.v.) Drogenkonsum
tor befinden (. Abb. 1) und wandeln sich freigesetzt, die weitere Zellen infizieren. übertragen werden.
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Abb. 3 7 Weltweite Verbreitung
von Leishmania sp., entsprechend
den im Jahr 2008 allgemein zu-
gänglichen Informationen
L. donovani ist im östlichen Indien, in mit Leishmaniose aus Frankreich, Italien, A 1.4 Nachweismethoden und
Bangladesh, in Ostafrika (besonders im Portugal und Spanien gemeldet [33]. Wei- Aussagekraft
Sudan und Kenia) und im gesamten me- terhin ist eine hohe Zahl von Leishmania- Erregernachweis
diterranen Raum verbreitet und führt zur und HIV-Koinfizierten aus Brasilien, a) Mikroskopie: Amastigoten (. Abb. 2)
viszeralen Form der Leishmaniose (Kala Äthiopien und Indien über WHO-Studien lassen sich in Gewebe, Tupfpräpara-
Azar). Bei chronischem Verlauf, beson- bekannt [12]. ten des Ulkus, angereicherten mono-
ders wenn die Erstinfektion bei Kindern Eine chronische Infektion wurde in nukleären Zellen des Blutes und Kno-
erfolgt, ist auch die Haut befallen, und bei Deutschland bei einem Patienten mit ery- chenmarkszellen nachweisen.
Stich und nachfolgender Blutaufnahme thematösen, infiltrativen Plaques nachge- b) Kultur: Leishmanien können durch
werden die Vektoren infiziert. Tierreser- wiesen [13], bei 42 Patienten, die in den Kultur in Novy-, Mac Neal- und Ni-
voire sind Rind, Hund, Katze, Ratte, Maus Jahren 2001–2004 [14] und bei 58 Pati- coll-Medium (NNN) aus Gewebe an-
und weitere Kleintiere. Eine ähnliche Ver- enten, die im Raum Berlin von 2000–2002 gezüchtet werden [18]. Die Isolierung
breitung wie L. donovani hat L. aethiopica. untersucht wurden [15]. Unter den 58 Pa- erfolgt aus peripheren, mononukle-
Doppelinfektionen mit verschiedenen tienten in Berlin waren 48 Deutsche, die ären Blutzellen (PBMC), die über
Leishmania-Spezies sind beschrieben. ihre Infektion als Touristen in den fol- Gradientenzentrifugation aus Blut an-
In der Golfregion Arabiens haben sich genden Ländern erworben hatten: in Eu- gereichert für Monate in Kultur gehal-
US-amerikanische Soldaten während des ropa (Frankreich, Italien, Malta und Spa- ten werden [19].
Golfkrieges mit Leishmania tropica infi- nien), in Amerika (Brasilien, Bolivien, c) NAT (nucleic acid testing): Für den
ziert [8], Infektionen von Soldaten aus Ecuador, Französisch Guayana und Peru), Nachweis im Blut wird Kinetoplasten
dem Irak und Afghanistan sind bekannt in Asien (Afghanistan, Arabische Emirate, DNA aus PBMC (Periphere Blut Mo-
[9]. Leishmania-Übertragung über Blut- Syrien und Türkei) und in Afrika (Ägyp- nonukleäre Zellen) verwendet [20].
transfusion ist in Deutschland bisher nicht ten, Kenia und Libyen). Die Daten zeigen, Dazu wurde eine Duplex-PCR entwi-
berichtet worden. dass auch in Deutschland Leishmania vor- ckelt [21] oder eine real-time PCR ad-
L. infantum/L. chagasi hat in ländlichen handen ist, aber bisher endogene Übertra- aptiert [22, 23]. Eine Sensitivität von 1
Regionen von Brasilien regional begrenzte gungen in Deutschland nicht beschrieben Parasiten pro 8 μl Blut kann erreicht
Epidemien ausgelöst. L. peruviana löst worden sind. Bei einem Fall einer visze- werden, wobei je nach Patient die Pa-
eher die kutane Form der Leishmaniose ralen Leishmaniose bei einem Kind, rasitämie zwischen 32 und 188.000
aus, wie die weiteren dort verbreiteten welches nicht in einer endemischen Regi- Parasiten pro ml Blut schwanken
Spezies von L. mexicana, amazoniensis on war, ist die Leishmania-Übertragung in kann [22].
und brasiliensis. L. brasiliensis ist auch für Deutschland nicht auszuschließen [16].
die mukokutane Form verantwortlich, die Bei 130 importierten Leishmania-Infekti- Auch über die DNA der Glucose-6-Phos-
als Espundia bezeichnet wird und Ent- onen in Deutschland betrug die mittlere phat-Dehydrogenase des Erregers kann
zündungen und Ulzera auslöst, die bis zu Zeit vom Auftreten von Symptomen bis Leishmania nachgewiesen werden [24].
6 Jahre bestehen können. zur Diagnose 3–4 Monate [17]. Dieser Test eignet sich besonders für den
Viszerale Leishmaniose wurde bei Pa- Nachweis von Viannia-Spezies, die in Bra-
tienten mit HIV-Immunschwäche in der silien zirkulieren. Eine real-time PCR
Schweiz beobachtet [10], auch bei einigen wurde entwickelt, welche im Cyto-
Patienten in Spanien [11]. Bis Ende 1995 chrom b-Gen von Leishmania lokalisiert
wurden der WHO 734 AIDS-Patienten ist, mit der auch gleichzeitig die Leishma-
126 | Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009nia-Spezies erkannt werden kann [25]. A 2.2 Definition von Ausschluss- über eine Blutspende in Deutschland
Eine PCR, die die „minicircles“ in Kineto- kriterien nicht durchgeführt.
plasten amplifiziert und gleichzeitig die Zum Ausschluss potenziell infektiöser
Zuordnung der Leishmanien nach geo- Spender gelten die allgemeinen Aus- A 2.4 Spezifische Spender-
graphischen Regionen zulässt, ist 2008 schlusskriterien für Blutspender nach den befragung
beschrieben worden [26]. Die Sensitivität Richtlinien der Bundesärztekammer und Eine Befragung von Spendern nach Auf-
lag bei 5 Parasiten pro ml Blut. des Paul-Ehrlich-Instituts [29, 30]. enthalt in endemischen Regionen oder
Spezifische Ausschlusskriterien zur nach Stichen von Phlebotomus im medi-
Antikörpernachweis Verhinderung der Übertragung von terranen Raum oder von Lutzomyia in
Der Nachweis von Antikörpern belegt die Leishmania mussten bis jetzt für Deutsch- Mittel- und Südamerika findet nicht statt.
immunologische Auseinandersetzung mit land nicht definiert werden. Eine zeitliche Ein Ausschluss für 6 Monate erfolgt je-
Leishmania und bedeutet nicht automa- Rückstellung nach Aufenthalt in ende- doch, wenn Leishmania- und Malariage-
tisch ein Überwinden der Infektion. mischen Regionen mit Sandfliegen-Ex- biete überlappen.
a) ELISA sind als in-house- und kom- position wäre denkbar. In Betracht zu
merzielle Teste verfügbar mit einer ziehen ist auch eine Rückstellung von A 2.5 Spenderinformation und
Sensitivität von etwa 93 %. Die Mög- Personen, welche sich für längere Zeit in -beratung
lichkeit von falsch positiven Ergebnis- Leishmania-Endemiegebieten wie z.B. im Eine Spenderinformation bezüglich Leish-
sen besteht durch kreuzreagierende Kosovo oder in Afghanistan aufgehalten mania und der Möglichkeit der Leishma-
Antikörper gegen Mycobacterium le- haben. nia-Übertragung, sowie eine Beratung
prae und Trypanosoma [27]. In Spanien, welches von der Leishma- über Krankheitsbild und chronischen
b) Westernblot: In Speziallabors können niose eher betroffen ist als Deutschland, Verlauf finden nicht statt.
Westernblot-Streifen hergestellt wer- werden außer der Rückstellung nach Rei-
den, wobei die Reaktion mit Prote- sen in Malaria-, HTLV-1- und Chagas- A 3 Empfänger
inen mit den Molekulargewichten 40, Endemiegebiete keine weiteren für Leish-
18 und 14,4 kD besondere Aussage- mania spezifischen Rückstellkriterien A 3.1 Prävalenz und Inzidenz von
kraft haben [20, 28]. angewendet. Es wird nicht auf Leishma- blutassoziierten Infektionen und
nien getestet, da die dort obligatorische Infektionskrankheiten bei Empfän-
A 2 Blut- und Plasmaspender Leukozytendepletion als geeignete Prä- gerkollektiven
ventionsmaßnahme angesehen wird. Je- Zur Prävalenz und Inzidenz von Leishma-
Auch nach kutaner Inokulation und Ma- doch werden Spender, die in einer ende- nia in Empfängern von Blut und Blutpro-
nifestation der Primärinfektion kann es, mischen Region gewesen sind, in Spanien dukten in Deutschland werden keine Un-
wie in Mäusen gezeigt, zur Parasitämie und Italien für 6 Monate von der Spende tersuchungen durchgeführt.
kommen. zurückgestellt [31].
Leishmania bleibt bis zu 25 Tage nach A 3.2 Abwehrlage (Resistenz, vor-
Abnahme in einer Blutkonserve vermeh- A 2.3. Spendertestung und handene Immunität, Immunreakti-
rungsfähig. Vermehrungsfähige Leishma- Aussagekraft vität, Alter, exogene Faktoren)
nien können auch in Erythrozyten- Ein Screeningtest auf Antikörper bei Blut- Auch bei guter Abwehrlage können Leish-
konzentraten und Thrombozytenkonzen- und Blutkomponenten-Spendern wird manien übertragen werden, und die Infek-
traten nachgewiesen werden, nicht jedoch derzeit in Deutschland nicht durchge- tion kann wie unter A 1.2 beschrieben teils
in gefrorenem Frischplasma (GFP) [8]. führt. Wie unter A 1.4 beschrieben, ist bei überwunden werden. Es ist mit einer kli-
ELISA-Tests mit einer Sensitivität von et- nisch sichtbaren Abwehrreaktion nach ca.
A 2.1 Prävalenz und Inzidenz bei wa 93 % zu rechnen. Die epidemiologische 3 Wochen zu rechnen. Besonders schwere
Spenderkollektiven Situation von wenigen jährlichen Leish- Krankheitsbilder bilden sich bei Immun-
Unter 565 Blutspendern in Südfrankreich mania-Infektionen, die aus Endemielän- schwäche, wie z.B. AIDS, aus [32, 33].
waren 76 seropositiv, unter diesen konnte dern importiert wurden, rechtfertigt der-
bei 9 über PCR und Kultur Leishmania zeit ein allgemeines Testen auf Leishma- A 3.3 Schweregrad und Verlauf der
infantum nachgewiesen werden, was einer nia-Antikörper nicht. Erkrankung
Prävalenz von 1,2 % entspricht. Diese Un- Der Nachweis von Leishmania im Blut Wie unter A 1.2 beschrieben, kann die In-
tersuchung zeigt, dass L. infantum mit über die NAT ist möglich, die Sensitivität fektion spontan überwunden werden oder
undulierender Parasitämie periodisch in der NAT steigt, wenn mononukleäre Zel- in die chronische Form mit kutaner oder
exponierten, aber gesunden seropositiven len des Blutes verwendet werden (siehe A viszeraler Manifestation übergehen, ab-
Blutspendern auftreten kann [20]. 1.4) Die NAT wird zurzeit aufgrund der hängig von der Inokulationsdosis, der
epidemiologischen Situation mit nur Ein- Leishmania-Spezies, der initialen Abwehr-
zelfällen einer klinischen Manifestation in reaktion und der durchgeführten Thera-
der Normalbevölkerung und des Fehlens pie. Die unbehandelte Leishmaniose kann
dokumentierter Fälle von Übertragungen tödlich verlaufen.
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009 | 127Bekanntmachung
A 3.4 Therapie und Prophylaxe tragung durch soziale Kontakte ist nicht ma ist Leishmania ohne Bedeutung, da
Liposomales Amphotericin B (Ambi- beschrieben worden, bekannte Vektoren der Erreger im Filter zurückgehalten wird
some) hat sich als Mittel der Wahl bei der sind Phlebotomus, Tabaniden und Lutzo- [43]. Bei der Fraktionierung von Plasma
Behandlung der viszeralen Leishmaniose myia. zur Herstellung von z.B. Gerinnungsfak-
erwiesen. Es wird wöchentlich einmal Die erste mögliche Laborinfektion toren und Immunglobulin werden Leish-
über 4 Wochen appliziert, bei Immun- fand 1930 in China statt. Über die erste manien eliminiert und/oder inaktiviert.
schwäche über 6 Wochen. Gegen pentava- bewiesene Laborinfektion mit Leishmania Über DNA interkalierende Photoakti-
lentes Antimon sind in Indien ca. 40 % der donovani wurde 1950 berichtet [41]. Insge- vatoren wie Thiopyrilium kann Leishma-
Leishmanien resistent. Eine neuere, gut samt sind 12 Laborübertragungen mit nia nach Lichtbestrahlung um mehr als
wirksame Substanz ist Miltefosin (Impa- Leishmania publiziert, davon 6 in USA, 3 5,7 log10 TCID50 inaktiviert werden [46].
vido), welches auch gegen die kutane in Lateinamerika und je eine in Asien, Ka- Inaktivierung ist ebenfalls möglich durch
Leishmaniose eingesetzt wird und ambu- nada und Europa [42]. Über die Hälfte der Behandlung mit Psoralen und UV-Licht,
lant gegeben werden kann [34]. An der beschriebenen Infektionen trat nach pa- wobei 4 log10 reduziert wurden [47]; und
Einstichstelle kann nach Ausbildung des renteraler Inokulation auf. Bei Beachten mit Riboflavin und UV-Licht, wobei eine
Ulkus lokal mit 15 % Paromomycin und entsprechender Vorsichtsmaßnahmen Reduktion von etwa 5 log10 in Plasma und
12 % Methylbenzetoniumchlorid behan- sind diese Übertragungen vermeidbar. Thrombozytenkonzentraten erreicht wur-
delt werden. Zur Behandlung der visze- de [48].
ralen Leishmaniose in Indien kann auch A 3.6 Häufigkeit der Applikation Leishmanien werden durch Sterilfiltra-
Miltefosin erfolgreich eingesetzt werden sowie Art und Menge der Blut- tion vollständig entfernt und haben daher
[35]. produkte keine Bedeutung für Plasmaderivate.
Für die Behandlung der kutanen Leish- Leishmanien sind in Leukozyten angerei-
maniose kann auch die Kombination von chert [43], sie können über Erythrozyten-, A 4.3 Praktikabilität und Validier-
Imiquimod und Meglumin-Antimoniat Granulozyten- und Thrombozytenkon- barkeit der Verfahren zur Eliminie-
erfolgreich verwendet werden [36]. Penta- zentrate übertragen werden. Aufgrund rung/Inaktivierung von Infektions-
midin, welches als Zweit-Reihe-Medika- der niedrigen Prävalenz und Inzidenz in erregern
ment zur Verfügung steht, wird über den Deutschland sind Art und Menge der Nachdem Leishmania in Kultur und Zell-
ABC-Transporter aus Amastigoten elimi- Blutprodukte nicht von Bedeutung. kultur vermehrt sowie das Agens über die
niert [37]. Eine bessere Wirkung von PCR identifiziert und quantifiziert wer-
Meglumin-Antimoniat könnte dessen A 4 Blutprodukte den kann, sind Speik-Experimente durch
Verpackung in Liposomen haben [38]. externe Kontamination möglich und wur-
Zur Prophylaxe stehen 3 Wege zur Ver- A 4.1 Belastung des Ausgangsma- den durchgeführt [43]. Filtration über
fügung: terials und Testmethoden Leukozytenfilter kann Promastigoten in
1. Mechanischer Schutz vor den Stechat- Leishmania kann über Blut und Blutpro- Plasma bis zu 6–8 log10 abreichern; Filtra-
tacken der Sandfliege, dukte übertragen werden, was in ende- tion von Erythrozytenkonzentraten nach
2. Eradikation des Vektors durch Insek- mischen Regionen nachgewiesen wurde 2 Wochen Lagerung führte zu einer Re-
tizide in Regionen mit besonders [9, 20]. In einem beschriebenen Fall führte duktion von bis zu 4 log10. Die Reduktion
dichtem Befall und die Übertragung der Infektion durch Blut von freien Promastigoten und Amastigo-
3. Sanierung der Viehbestände und von einem asymptomatischen Träger auf ten wird auf deren negative Oberflächen-
Haustiere durch regelgerechte Thera- ein Neugeborenes innerhalb eines Monats ladung und Adsorption an die Filterma-
pie oder Elimination infizierter Tiere. zu Fieber und Hepatosplenomegalie und trix zurückgeführt [49].
Überprüfen des Importes von leben- nach 7 Monaten zum Tod des Säuglings
den Tieren, besonders Hunden, aus [39]. Auch Thrombozytenkonzentrat A 5 Bewertung
Endemiegebieten. kann Leishmania übertragen, die zur vis-
zeralen Form führte, wie ein Bericht aus Bei Reisen in endemischen Regionen und
Eine medikamentöse Prophylaxe oder Indien zeigt [44]. Stichen der Vektoren werden auch Per-
Impfung steht nicht zur Verfügung. sonen, die in Deutschland leben, mit
A 4.2 Möglichkeiten zur Ab- Leishmania infiziert. Der wesentliche
A 3.5 Übertragbarkeit trennung und Inaktivierung von Vektor des Mittelmeerraumes (Phleboto-
Wie unter A 1.2 beschrieben, kann Leish- Infektionserregern mus) oder der amerikanischen Region
mania bis zu 25 Tage nach Abnahme in Da Leishmania zellgebunden ist, können (Lutzomyia) wurde vereinzelt in Deutsch-
der Blutkonserve infektionsfähig bleiben, alle zellhaltigen, kontaminierten Blutpro- land nachgewiesen. Es fehlt jedoch bislang
folglich ist Übertragbarkeit über Blut und dukte Leishmania übertragen [8]. Die das hoch durchseuchte Tierreservoir, über
Blutprodukte gegeben. Elf Übertragungen Leukozytendepletion kann die Belastung welches der Vektor infiziert wird. Per-
über Transfusion wurden berichtet [39], um 3–4 log10 Stufen vermindern, wenn sie sonen mit chronischer Leishmaniose wer-
zusätzlich 32 über Hämodialyse in Brasi- zeitnah zur Abnahme stattfindet [43, 45]. den aufgrund ihres reduzierten Allge-
lien [40]. Eine Mensch-zu-Mensch-Über- Bei Verwenden von sterilfiltriertem Plas- meinzustandes, teils mit Fieber und Anä-
128 | Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009mie, von der Spende ohnehin permanent
ausgeschlossen. Spender mit nachgewie-
sener Leishmaniose, ob kutan oder visze- Abb. 4 9 Blutaus-
strich einer mit
ral, sind permanent von der Blutspende Trypanosomen
auszuschließen [9, 50]. infizierten Maus,
In Deutschland ist das Risiko der May-Grünwald-
Übertragung von Leishmania über Blut Giemsa gefärbt. In
sehr gering, über Plasmaprodukte nicht dieser Darstellung
sind T. cruzi und T.
vorhanden, und rechtfertigt derzeit nicht brucei nicht zu
die Einführung einer Testung, sei es über unterscheiden.
den Antikörpertest oder die NAT. Trotz- Präparat aus dem
dem sollte die epidemiologische Entwick- Friedrich-Löffler-
lung in Deutschland hinsichtlich Erreger Institut für Medizi-
nische Mikrobiolo-
und Vektor beobachtet werden. gie, Universitäts-
klinikum Greifswald
B Trypanosoma
B 1 Wissensstand über den Erreger krankheit. Beide Krankheiten sind Zoo- Trypomastigoten bewegen sich in Körper-
nosen, wobei für T. cruzi die Haustiere flüssigkeiten wie Blut. Sie sind etwa 10 μm
Anfang des 20. Jahrhunderts hat Carlos Armadillo (Gürteltier) und Opossum lang, 3 μm breit, tragen eine 10 μm lange
Chagas in Brasilien die amerikanische Hauptwirte sind und unter den Inverte- Geißel, die über ein Pterygium am Körper
Trypanosomiasis beschrieben [51]. Er braten Triatoma. Wirte für T. brucei sind befestigt ist. Intrazellulär liegen ein großer
fand auch den Übertragungsmechanis- Wildtiere wie Antilopen, Gazellen und Nukleus, Kinetoplast, zytoplasmatische
mus der Trypanosomen über Raubwan- Buschbock, und Haustiere vom Hund bis Granula und die üblichen Zellorganellen
zen heraus und übertrug die Trypano- zum Rind; unter den Nichtvertebraten ist (. Abb. 4). Der Kinetoplast ist ein kom-
somen aus dem Blut infizierter Patienten bisher nur die Tsetse-Fliege bekannt. plexes DNA-haltiges Mitochondrion,
auf Meerschweinchen und Affen [52]. Der welches den gesamten Körper bei T. brucei
Erreger wurde von Oswaldo Cruz identi- B 1.1 Erregereigenschaften durchspannt. Nur T. cruzi vermehrt sich
fiziert. Von der Chagas-Krankheit sind Entsprechend ihrer Vermehrung im Vek- im Menschen intrazellulär als Amastigot,
etwa 18 Millionen Menschen betroffen tor werden Trypanosomen in 2 Klassen wie bei Leishmania beschrieben. T. brucei
[4]. unterschieden: hat keine intrazelluläre Form und zirku-
Die afrikanische Trypanosomiasis liert als Trypomastigot in Blut und Gewe-
wurde erstmals 1721 von John Atkin und Stercoraria. Im Menschen bildet sich ein beflüssigkeiten. Trypanosomen können
dann 1803 von Thomas Winterbottom be- Amastigot, dessen Entwicklung im End- auf der Oberfläche viele verschiedene
schrieben [4, 53]. 1881 fand Griffith Evans darm des Vektors, z.B. Triatoma, beendet Proteine exprimieren, sodass sie z.B. nach
Trypanosomen im Blut von an Surra- wird. Beispiel ist T. cruzi. Die aufgenom- Zellpassage das Immunsystem unterlau-
Krankheit erkrankten Pferden und Dro- menen Amastigoten vermehren sich im fen.
medaren, 1894 fand David Bruce sie bei Mitteldarm von Triatoma als Epimastigo-
einem Ausbruch der Nagana-Krankheit ten, die eine Geißel tragen, und schließ- B 1.2 Infektion und Infektions-
von Rindern in Südafrika, und 1891 iden- lich als reife Trypomastigoten mit den krankheit
tifizierte Gustave Nepveu sie in mensch- Faeces ausgeschieden werden.
lichem Blut von erkrankten Jägern [54]. T. cruzi. Nach Einreiben der im Kot der
Der Genus Trypanosoma besteht aus Salivaria. Das Trypomastigoten-Stadium Wanze vorhandenen Trypomastigoten in
etwa 20 Spezies, von denen 2 oder 3 hu- findet sich in Mensch und Vektor, aber die die Haut erfolgt deren Vermehrung und
manpathogen sind [55]. Trypanosoma cru- Entwicklung wird im Vektor (Glossina) in Verbreitung im Körper. Lokal bildet sich
zi, welches auch als Schizotrypanum cruzi der Speicheldrüse beendet. Beispiel ist T. ein Chagom aus, bestehend aus einem
bezeichnet wurde, ist von Mexiko bis Mit- brucei. Beim kurzen Weg penetrieren die Ödem und entzündlicher Zellinfiltration.
te Argentinien und Chile verbreitet, Try- Trypanosomen vom Mitteldarm in die Zusammen mit einer wenig schmerz-
panosoma brucei gambiense in West- und Speicheldrüse. Beim klassischen Weg wer- haften Schwellung von Periorbita und Lid
Zentralafrika und Trypanosoma brucei den die Erreger bis zum Ende des Darms wird dieses Bild als Romaña-Zeichen be-
rhodesiense in Ostafrika. Überträger von transportiert, penetrieren in den ektiperi- zeichnet. In den lokalen Muskel- und Ge-
T. cruzi ist die Raubwanze (Triatoma infe- trophen Raum und wandern innerhalb webszellen finden sich Trypomastigoten
stans) und andere Wanzen; Überträger von 10–20 Tagen zum vorderen Ende des und Amastigoten. Die befallene Zelle wird
von T. brucei die Tsetse-Fliege. Amerika- Mitteldarms, von wo sie in den Hyopha- lysiert und die Trypanosomen freige-
nische Trypanosomen lösen die Chagas- rynx penetrieren und dann die Speichel- setzt.
Krankheit aus, afrikanische die Schlaf- drüse infizieren.
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009 | 129Bekanntmachung
Abb. 5 7 Verbreitung von Trypano-
soma cruzi in Südamerika und
Trypanosoma brucei in Afrika,
entsprechend den im Jahr 2008
allgemein zugänglichen
Informationen
Im Gewebe können sich Pseudozysten bei asymptomatischem Verlauf führt eine in der Schlafkrankheit, mit anfangs nur
ausbilden, die voll von Amastigoten sind. Immunsuppression zur Reaktivierung der mentalem Verfall, gefolgt von Manie, He-
Eine lymphozytäre Infiltration ist sehr Trypanosomenvermehrung mit gene- miplegie und schließlich Tod.
häufig vorhanden. Wird der Herzmuskel rellem Organbefall und schließlich Tod.
befallen, entstehen Nekrosen, die abhän- B 1.3 Epidemiologie
gig vom Ausmaß einen akuten Herztod T. brucei. Etwa 300 Trypanosomen bilden
oder chronische Herzmuskelbeschwerden eine human-infektiöse Dosis [56]. Nach T. cruzi. Blutsaugende Raubwanzen sind
auslösen können. Eine weitere Komplika- Stich der Tsetse-Fliege erfolgt Vermeh- die Überträger, die sich in Fugen von
tion entsteht bei Befall des Reizleitungs- rung im lokalen Gewebe, in das Entzün- Mauerwerk, besonders bei Lehmziegeln
systems des Herzens und der assoziierten dungszellen einwandern. Die lokalen oder Spalten von Baumrinden besonders
Ganglien im Plexus. Lymphknoten schwellen und werden in ländlichen Regionen vermehren. Viele
Etwa 10–30 % der Infizierten entwi- schließlich fibrotisch. Es folgen Hepa- Wildtiere sind Wirte. In diesen und auch
ckeln die Chagas-Krankheit, die chronisch tosplenomegalie, Befall von Herzmuskel, im Menschen vermehren sich die Trypa-
verläuft. Der Herzmuskel ist dabei das am Nieren, Knochenmark und auch der Haut. nosomen intrazellulär als Amastigoten,
meisten betroffene Organ. Plötzlicher Es bildet sich eine Anämie aus, durch ver- werden von den Wanzen mit der Blut-
Herztod bei jungen Erwachsenen kann mehrte Lyse der Erythrozyten, die mit mahlzeit aufgenommen, reifen im End-
auf die Infektion des Herzmuskels und Komponenten von Trypanosoma beladen darm heran (Epimastigoten) und werden
Lyse der Muskelzellen durch T. cruzi zu- sind. Bei Thrombozytopenie treten Blu- mit dem Kot bei der Blutmahlzeit ausge-
rückzuführen sein. Rhythmusstörungen tungen auf. Typisch ist der Befall des Zen- schieden (Trypomastigoten). Eintritt in
bei Befall sind häufig. Weitere typische tralnervensystems, der anfänglich den den Körper erfolgt meist über kleine
Symptome sind Megakolon, Megaoeso- Arachnoidalraum und die Ventrikel be- Hautläsionen, über Konjunktiva oder
phagus, deren Lumen über 10 cm geweitet trifft, und dann den gesamten Flüssig- Schleimhaut beim Verschmieren des
sein können, durch Lähmung der Nerven keitsraum. Der Liquor cerebrospinalis ist Wanzenkots, der starken Juckreiz auslöst.
des Plexus myentericus. Im befallenen Ge- proteinreich, zellreich mit mononukle- Viele Körperzellen werden befallen, in de-
webe findet sich eine starke lymphozytäre ären Zellen und den besonderen Morula nen sich erneut die Amastigoten bilden.
Infiltration. (sog. Marshalko)-Zellen. Der Mensch ist ein nicht notwendiger
Allgemeine Zeichen der Infektion sind Wirt im Infektionskreislauf.
Fieber und Abgeschlagenheit, Anorexie, Die Inkubationszeit beträgt 5 Tage bis 3 Entsprechend dem Wildtierreservoir
Lymphadenopathie und geringe Hepa- Wochen, bis sich ein lokaler Entzün- und dem Habitat für die Entwicklung von
tosplenomegalie. Eine Meningoenzepha- dungsherd ausbildet. Bis das Hirn befallen Triatoma ist T. cruzi zwischen dem Süden
litis ist selten. Nach der akuten Krankheit ist, vergehen bei T. brucei gambiense 1–2 der USA und Argentinien clusterförmig
schließt sich die Intermediärphase an, in Jahre, bei T. brucei rhodiense 3–6 Monate. verteilt (. Abb. 5). Über 150 Tierarten
der hohe Antikörpertiter gegen T. cruzi Spontanes Abheilen ist möglich. sind beschrieben worden, in denen sich T.
vorhanden sind. Nach Jahren oder Deka- Allgemeine Zeichen sind wie oben be- cruzi vermehrt, teils werden sie infiziert,
den folgt die chronisch symptomatische schrieben Fieber, Lymphadenopathie, wenn sie die Raubwanzen fressen, z.B. Ar-
Chagas-Krankheit mit Befall von inneren Ödeme, Myokarditis und Neuralgien. Die madillo.
Organen, Herzrhythmusstörungen und Krankheit mit zunehmender Apathie und Vektoren für die Übertragung von T.
Thromboembolien mit möglichem Tod Persönlichkeitsverfall endet ohne Thera- cruzi auf den Menschen sind Triatoma
innerhalb von Monaten bis Jahren. Auch pie bei chronischer Meningoenzephalitis infestans (. Abb. 6) und Rhodnius prolixi-
130 | Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009Adulto
ninfas
Huevos
Abb. 6 8 Raubwanze der Gattung Triatoma, die ein Vektor zur Übertragung von T. cruzi ist. Gezeigt sind (links) die Eier, dann die Nymphenstadien
und (rechts) die adulte Wanze, im Größenvergleich zu einem Euro. Präparat aus dem Instituto de Investigaciones en Ciencias de Salud, Asuncion,
Paraguay
us, weniger Panstrongylus megistus, die in sonders Schweine, ferner Antilopen, zifität von 99 % bei einer Sensitivität von
ländlichen Gebieten verbreitet sind und Buschbock und Kaffernbüffel. Einige etwa 93 % in Brasilien [62].
vor allem nachts stechen. Deswegen sind Glossina-Spezies, wie G. palipides, sind an
Kinder in Regionen mit einfacher Hygie- das menschliche Habitat adaptiert, sodass T. brucei. Um die Exposition festzustellen,
ne, die von Triatoma im Schlaf gestochen sie zum regional gehäuften Auftreten von ist ein Karten-Agglutinations-Test (CATT)
werden, besonders häufig betroffen (siehe T. brucei beitragen [59]. entwickelt worden, der 3–4 Wochen nach
Romaña-Zeichen unter B 1.2). Infektion positiv wird und etwa eine Sen-
Die Prävalenz der T.-cruzi-Infektion in B 1.4 Nachweismethoden und sitivität von 70–80 % erreicht [59]. Ferner
der armen ländlichen Bevölkerung Süd- Aussagekraft steht ein Latex-Agglutinationstest zur Ver-
amerikas kann 9 % überschreiten. Etwa Eine Infektion mit T. cruzi/brucei kann fügung, der bei einer Sensitivität von 70–
12 % der Infizierten sterben an der Chagas- vorkommen, wenn ein Spender/Empfän- 100 % eine Spezifität von 96–99 % aufweist
Krankheit; das entspricht etwa 45.000 ger in einer hoch durchseuchten Region [63].
Personen in beiden Teilen Amerikas jähr- länger gelebt hat, als Tourist die Region
lich. Das Bekämpfen von Triatoma ist unter hygienisch einfachen Bedingungen Antigenteste für Trypanosoma-Oberflä-
theoretisch einfach, scheitert aber an öko- besucht hat und z.B. durch Stich von Tri- chenproteine auf ELISA- oder Agglutina-
nomischen und politischen Hürden und atoma bzw. Glossina mit Trypanosomen tionsbasis zeigen bisher eine ungenügende
der konsequenten Durchführung von infiziert wurde oder er in einer ende- Spezifität [59].
Präventionsmaßnahmen. mischen Region eine Bluttransfusion be-
Touristen, die von Lateinamerika nach kommen hat. Erregerisolierung
Europa zurückkehren, können T.-cruzi- Serologischer Nachweis (Antikörper-
infiziert sein [57], und mit der Blutspende und Antigen-Tests, sog. immunologische Xenodiagnose:
kann Trypanosoma übertragen werden Tests): Traditionell wird für die Anreicherung
(siehe B 2.1 und B 2.2). der Trypanosomen die Maus mit verdäch-
T. cruzi. Der Nachweis von IgM gegen tigem Material, meist Blut oder Gewebe,
T. brucei. Die betroffene Region in Afrika Trypanosoma ist bei dieser chronischen inokuliert. Hohe Konzentrationen von
liegt zwischen dem nördlichen und süd- Infektion wenig weiterführend. Derzeit Trypanosomen finden sich nach wenigen
lichen 20. Breitengrad, die etwa von Sene- sind viele ELISA zum IgG-Nachweis kom- Wochen im Blut des Tieres und können
gal/Gambia im Westen bis Botswana/ merziell erhältlich mit unterschiedlichen mikroskopisch nach Giemsa-Färbung
Zimbabwe im Süden reicht (. Abb. 5). Antigen-Präparationen [60, 61], die auch nachgewiesen werden (. Abb. 4). Verfüt-
Die Übertragung ist an das Vorkommen für das Testen von Blutspendern verwen- tern von belastetem Material an Triatoma
der Tsetse-Fliege (Glossina morsitans, G. det werden. Der Line-immuno-Assay ist ein weiteres Verfahren, welches in eini-
swynnertoni, G. palipides) gebunden, die kann als Bestätigungstest verwendet wer- gen Speziallabors in Südamerika ange-
sich in niedrigem Gebüsch in der Nähe den [60]. Viele der Tests haben niedrige wendet wird.
von größeren Tierherden besonders gern Sensitivität und Spezifität und zeigen
aufhält, an den Tieren Blut saugt und im Kreuzreaktionen mit Leishmania, Plasmo- Zellkultur:
Kot der Tiere die Eier ablegt. dium, und anderen Protozoen-Erkran- Zellkultursysteme, meist unter Benutzen
kungen sowie mit Treponema pallidum. In von einer Hilfszellschicht (feeder layer),
Je nach der Effektivität von Bekämpfungs- Endemieregionen werden aufgrund der die von mehr als 20 verschiedenen Zellli-
programmen der Tsetse-Fliege variiert die niedrigen Spezifität teils 2 oder 3 ELISAs nien gebildet werden kann, sind benutzt
Verbreitung der Schlafkrankheit und ihre für das Screening von Blutspenden ver- worden, sind jedoch für die Diagnostik
Inzidenz. Eine hohe Übertragungswahr- wendet. von T. brucei ohne Bedeutung geblieben
scheinlichkeit von T. brucei besteht in den Neue (Schnell-)Tests zur Erkennung [64]. Für die Anzucht von T. cruzi sind
afrikanischen Wildtierreservaten [58]. Re- der T. cruzi-Antikörper auf Basis von Im- L929-Zellen geeignet [65]. T. cruzi kann in
servoir für T. brucei sind Haustiere, be- munchromatographie erreichen eine Spe- zellfreiem wie zellhaltigem Medium kulti-
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009 | 131Bekanntmachung
viert werden [66]. Die ersten Kultivie- eine real-time PCR, in der 177 bp repeat- 0,6 % der Blutspenden Trypanosoma-An-
rungsversuche gehen bis 1904 zurück, sog. Satelliten-DNA nachgewiesen wird [77]. tikörper-positiv und werden verworfen.
Tomatenmedium [67]; dies zeigt, unter Über die PCR-Analyse konnte gezeigt Innerhalb Brasiliens gibt es erhebliche ge-
welch wenig anspruchsvollen Bedin- werden, dass sich in der Tsetse-Fliege ographische Unterschiede in der Präva-
gungen sich Trypanosomen vermehren. nach 11 Tagen eine Infektion mit T. brucei lenz [31]. In Toronto, Kanada, hatten 1317
etabliert hatte. Nach 29 Tagen waren die Blutspender nach ihrem Reiseland und
Mikroskopischer Nachweis: Trypanosomen reif und nach 47 Tagen im ihrem Geburtsland ein mögliches Risiko
Die Menge an Trypanosomen im peri- Speichel nachweisbar [78]. Auch zur Ana- zum Erwerb von T. cruzi; keiner von ih-
pheren Blut ist bei chronischer Infektion lyse der Isometanidium-Resistenz kann nen war Antikörper-positiv [86]. Hinge-
teilweise sehr niedrig. Folglich hat der mi- die PCR verwendet werden [1]. Die Be- gen war in Kalifornien, USA, bei 51 T.
kroskopische Nachweis eine geringe Sen- deutung positiver PCR-Ergebnisse, die cruzi-Antikörper-positiven Blutspendern
sitivität und einen mäßigen Stellenwert. In durch andere parasitologische Nachweis- aus Mittel- und Südamerika nach 2 Deka-
der akuten Phase der Infektion können verfahren nicht bestätigt werden konnten, den nach Einwanderung bei 33 (63 %) der
ausreichend Trypanosomen über einige bleibt wegen der variablen Spezifität un- Parasit über die PCR nachweisbar, bei 3
Tage nachgewiesen werden. Histologisch klar [63]. auch über die Anzüchtung in Kultur [87].
können im Gewebe nach Biopsie oder
postmortal große Mengen an Trypomasti- B 2 Blut- und Plasmaspender B 2.2 Definition von Ausschluss-
goten bei T. cruzi und T. brucei und Ama- kriterien
stigoten bei T. cruzi, vor allem in Herz- Blut- und Plasmaspender werden in Zum Ausschluss potentiell infektiöser
muskel und Intestinum, nachgewiesen Deutschland nicht auf Trypanosoma ge- Spenden gelten die allgemeinen Aus-
werden. testet. Es liegen keine Publikationen über schlusskriterien für Blutspender nach den
Übertragungen durch Blut oder Blutpro- Richtlinien der Bundesärztekammer und
Genomnachweis dukte in Deutschland vor, die solche Teste des Paul-Ehrlich-Instituts [29, 30].
derzeit aus infektiologischen Gesichts- Von der Spende auszuschließen sind
T. cruzi. Da einige genomische Sequenzen punkten rechtfertigen würden. Personen, die eine unter B 1.2 beschrie-
der Trypanosomen im Kinetoplasten re- bene Symptomatik aufweisen und einen
petitiv vorhanden sind [68], mit etwa B 2.1 Prävalenz und Inzidenz bei Teil ihrer Lebenszeit in einer endemischen
100.000–120.000 Kopien pro Parasit, ist Spenderkollektiven Region verbracht haben (siehe z.B. Mala-
es mit der PCR möglich, 1–2 Parasiten pro In Los Angeles, wo ein hoher Anteil der ria [1]). Bei lateinamerikanischen Immi-
Reaktionsansatz, normalerweise 100–200 zur Blutspende kommenden Bevölkerung granten in Berlin waren 2 % derjenigen,
μl, nachzuweisen [69, 70]. Die erhaltenen mexikanischen Ursprungs (sog. Hispani- die unter diese Definition fallen, mit T.
Amplifikate haben eine Größe von 200– dos) ist, waren zwischen 0,001 % und cruzi exponiert [88]. Nur zum Teil werden
300 Basenpaaren [71]. Die PCR ist sensi- 0,002 % T. cruzi exponiert bzw. infiziert diese Personen wegen einer möglichen
tiver als die Verfahren der Xenodiagnose [79]. Höhere Prävalenzen von 0,15 % in Malariaübertragung von der Blutspende
[72]. Los Angeles und 0,09 % in Miami werden ausgeschlossen. In Madrid waren 2003 6
von Leiby et al. [80] angegeben. Die von 659 (0,9 %) Spendern, die in T. cruzi-
PCR-Tests wurden auch entwickelt, um Übertragung über Blut ist in Endemiere- endemischen Regionen geboren waren,
den Erfolg einer Therapie mit Benznida- gionen kein seltenes Ereignis, die Wahr- Antikörper positiv [31]. In Spanien und
zol [73] oder mit Nifurtimox [74] zu be- scheinlichkeit liegt bei 0,75 % der Spen- Italien werden Spender, die aus ende-
stimmen. Eine Beobachtungszeit von den in Mexiko [81]. Trypanosoma-Über- mischen Regionen kommen, für 6 Monate
mehreren Monaten ist notwendig, um tragung kommt, wenn Spender aus von der Spende zurückgestellt [31].
einen Abfall der PCR-Amplifikate auf Endemieregionen ohne klinische Symp-
quantitativer Basis zu erkennen. Unter tomatik spenden, auch in Nordamerika B 2.3 Spendertestung und
Therapie können resistente Stämme selek- vor [82]. Auch über Herz- und weitere Aussagekraft
tioniert werden. Entsprechende Untersu- Organtransplantation wurde T. cruzi in Eine Testung der Spender auf Trypanoso-
chungen zeigen, dass bei etwa 12 % der USA übertragen [83], in Europa über ma oder Antikörper gegen Trypanosoma
Fälle Subpopulationen von T. cruzi vor- Transplantation von Knochenmark in findet in Deutschland nicht statt und ist
handen sind, und belegen die große gene- Spanien [84]. aufgrund der epidemiologischen Situati-
tische Heterogenität der zirkulierenden In Südamerika liegt die Prävalenz von on nicht angezeigt. Die meisten serolo-
Trypanosomen [75]. T. cruzi-Exposition, bestimmt über Anti- gischen Tests haben wegen niedriger Sen-
körperteste bezogen auf 100 Spender bei sitivität und Spezifität eine geringe Aussa-
T. brucei. Eine PCR, die die Heterogenität 4,5 in Argentinien, 9,9 in Bolivien, 1,0 in gekraft (siehe B 1.4). Mit der PCR könnte
der vorhandenen Trypanosomenstämme Guatemala, 2,8 in Paraguay und den üb- die Infektion früher als mit serologischen
in Kamerun berücksichtigt und innerhalb rigen südamerikanischen Ländern unter Tests erfasst werden (siehe B 1.4).
der mobilen genetischen Elemente ampli- 1,0. In allen Ländern Südamerikas kommt
fiziert, wurde beschrieben [76], ebenso T. cruzi vor [85]. In Brasilien sind etwa
132 | Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009B 2.4 Spenderbefragung ten [74, 82]. Bei T. brucei muss ein Stich soprol könne für die Behandlung der T.-
Eine Befragung der Spender nach kurzfris- der Tsetse-Fliege, der schmerzhaft und brucei-gambiense-Infektion in Afrika ver-
tigem oder länger andauerndem Aufent- deswegen gut wahrnehmbar ist, vorange- wendet werden, bei einer Erfolgsrate von
halt in den Tropen und Endemieregionen gangen sein. etwa 80 % [91]. Antikörper gegen T. brucei
findet wegen der möglichen Übertragung gambiense wurden in dieser Studie über
von Malaria statt. Eine Befragung von B 3.3 Schweregrad und Verlauf der einen Latex-Test gemessen.
Spendern nach Stichen von Raubwanzen Erkrankung
und Tsetse-Fliegen und Aufenthalt unter Bei klinischer Manifestation und ohne Zur Prophylaxe der Trypanosoma-Über-
einfachen hygienischen Bedingungen fin- Therapie, teils auch unter Therapie, kann tragung ist keine Chemotherapie und kein
det nicht statt. Überlappen die ende- die Infektion tödlich verlaufen unter dem Impfstoff verfügbar. Die bisher geprüften
mischen Regionen mit denen, in denen Bild des akuten Herzversagens, der Kom- Impfstoffkandidaten haben keine ausrei-
Malaria übertragen wird, erfolgt ein Aus- plikationen von Megaoesophagus und chende Wirkung gezeigt.
schluss für 6 Monate. Megakolon und von zerebralen Defekten
(siehe B 1.2). B 3.5 Übertragbarkeit
B 2.5 Spenderinformation und Etwa 65 Laborübertragungen von T. cruzi
-beratung B 3.4 Therapie und Prophylaxe sind bekannt, davon 11 über parenterale
Eine Information kann im Rahmen der Verletzung und 3 über Benetzung der
Reisetätigkeit in tropische Regionen erfol- T. cruzi. Der Erfolg der Behandlung der Schleimhaut und 2 durch Stich des Vek-
gen. Eine Spenderinformation bezüglich Chagas-Krankheit ist immer noch unbe- tors [42]. Nur eine der 6 berichteten Labor-
Trypanosoma, der Möglichkeit der Trypa- friedigend. Nifurtimox, ein Nitrofuran- übertragungen mit T. brucei geschah nicht
nosoma-Übertragung und Beratung über Abkömmling wurde von Bayer hergestellt in Europa, 5 der Übertragungen erfolgten
das auftretende akute Krankheitsbild und (Lampit – 8–10 mg/kg Körpergewicht für durch Stichverletzungen [42]. Laborüber-
den chronischen Verlauf der Infektion fin- 60–90 Tage) und 20 Jahre lang benutzt. Es tragungen von T. brucei sollten in afrika-
det nicht statt. Für die Infektion mit Try- reduziert die Symptome und die Todesra- nischen Endemieregionen häufiger vor-
panosoma besteht keine Meldepflicht, in- te, hat jedoch erhebliche Nebenwirkungen kommen, sie sind jedoch nicht dokumen-
sofern sind belastbare infektionsepidemi- bei etwa 70 % der Patienten. Benznidazole tiert.
ologische Daten nicht verfügbar. (Rochagan, Roche oder Radanil – 5 mg/kg Hochrechnungen zur Übertragung
Körpergewicht für 60 Tage) hat ähnliche von T. cruzi durch Bluttransfusion in Süd-
B 3 Empfänger Wirkungen und Nebenwirkungen wie Ni- amerika für die Jahre 2000/2001 in einer
furtimox. Aus diesem Grund werden der- WHO-Studie geben die Zahl pro 1000
B 3.1 Prävalenz und Inzidenz von zeit nur symptomatische Patienten behan- Spenden mit 68 für Bolivien, 11 für Chile,
blutassoziierten Infektionen und delt und eine Heilung wird nur in etwa 2 für Kolumbien, 29 für Costa Rica, 11 für
Infektionskrankheiten bei Empfän- 10 % erreicht. Posaconazol (Noxafil, Essex) Guatemala, 360 für Mexiko, 2 für Nicara-
gerkollektiven kann nach ersten Studien wirksam sein, gua, 52 für Panama und 1 für Paraguay an
Über Prävalenz und Inzidenz von Trypa- während Fluconazol, Ketoconazol, Vero- [85]. Bei diesen Angaben ist von einer
nosoma-Infektion in Empfängern von nazol und Itraconazol keine Wirkung Zahl an der unteren Grenze der stattfin-
Blut liegen für Deutschland keine Erhe- zeigen. Gamma-Interferon kann, in der denden Übertragungen auszugehen. In
bungen vor. In den letzten 20 Jahren ist akuten Infektionsphase gegeben, zum Blut und zellulären Blutprodukten bleibt
über eine endogen in Deutschland über- Eliminieren der Protozoen führen [55]. Trypanosoma auch bei Abkühlen auf 4°C
tragene Infektion von Trypanosoma oder Mögliche neue Therapieansätze ergeben infektionsfähig. In Plasmaprodukten ist
einen Verdacht einer Übertragung durch sich aus der Interferenz von Peptiden mit aufgrund des Herstellungsverfahrens
Blut nicht berichtet worden; ebenso nicht der Dimerbildung von Enzymen, wie an nicht mit infektionsfähigen Trypano-
aus europäischen Ländern wie Spanien, der erregerspezifischen Triosephosphat- somen zu rechnen.
Italien und Frankreich [31]. Isomerase gezeigt [89].
B 3.6 Häufigkeit der Applikation
B 3.2 Abwehrlage (Resistenz, vor- T. brucei. Suramin wurde vor etwa 100 sowie Art und Menge der Blut-
handene Immunität, Immunreakti- Jahren als erstes Medikament von Bayer produkte
vität, Alter, exogene Faktoren) eingeführt, es hat erhebliche Nebenwir- Eine gering kontaminierte Blutkonserve
Auch bei guter Abwehrlage erfolgt die In- kungen. Pentamidin intramuskulär verab- kann für die Übertragung einer Trypano-
fektion mit Trypanosoma cruzi, wenn die- reicht wirkt wesentlich effektiver und wird soma-Infektion ausreichend sein. Es kann
se aus dem Arthropodenkot in die Haut heute verwendet, eine Ausheilung kann davon ausgegangen werden, dass eine
eingerieben wurde. Die Infektion verläuft nur teilweise erreicht werden. Dihydro- Übertragung in Deutschland nicht oder
nur bei 10–30 % der Infizierten chronisch xyaceton führt in niedrigen Dosen zur extrem selten stattfindet, da bisher über
mit klinischer Manifestation (siehe B.1.2). Abtötung von T. brucei in Zellkultur und eine Übertragung von Trypanosoma über
Bei abnehmender Immunität kann sich ist möglicherweise zur Therapie geeignet Bluttransfusion oder Blutprodukte nicht
Trypanosoma im Körper wieder verbrei- [90]. Difluoromethylornithin und Melar- berichtet worden ist.
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 1 · 2009 | 133Sie können auch lesen
