Varizellen Volker Strenger - Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Graz, Österreich - infektiologie.co.at
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Varizellen
Volker Strenger
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde,
Medizinische Universität Graz, Österreich
V.Strenger
Interessenskonflikte 8 Advisory Boards, Vorträge – MSD – Pfizer – Vifor 8 Unterstützung für Kongressreisen – MSD – Pfizer – Astellas – Chiesi
Humanpathogene Herpesviren
Taxonomie Synonym (Abk.) Subfamilie Primär-Erkrankung Reaktivierung
HHV 1 Herpes-simplex-Virus 1 (HSV 1) Alpha Gingivostomatitis, Fieberblasen (H. labialis),
Genital-Herpes, Encephalitis, Genital-Herpes (H. genitalis)
H. neonatorum etc.
HHV 2 Herpes-simplex-Virus 2 (HSV 2) Alpha Genital Herpes, H.labialis, Genital-Herpes (H. genitalis),
H. neonatorum, Encephalitis Fieberblasen (H. labialis)
etc.
HHV 3 Varizella-Zoster-Virus (VZV) Alpha Varizellen, Encephalitis Gürtelrose (Zoster)
HHV 4 Epstein-Barr-Virus (EBV) Gamma 1 Mononucleose Komplikationen bei Immundefizienz
PTLD
HHV 5 (Human) Cytomegalievirus (H/CMV) Beta asymptomatisch – unspezifisch Komplikationen bei Immundefizienz
(„mononucleoses like“)
HHV 6A HHV 6 Beta unspezifisch - unklar unklar
HHV 6B HHV 6 Beta Drei-Tage-Fieber Komplikationen bei Immundefizienz
HHV 7 HHV 7 Beta asymptomatisch – unspezifisch unklar
HHV 8 Kaposi`s sarcoma associated Gamma 2
virus (KSHV)
V.Strenger
Varizellen
Zoster Gürtelrose
Windpocken
Feuchtblattern
Smallpox
Gershon et al., Nature Reviews 2015
Shingles
Chickenpox Schafblattern
V.Strenger
Varizellen
Epidemiologie
8 Primärinfektion mit dem Varicella Zoster Virus (VZV)
8 aerogen, Tröpfchen-, Schmierinfektion, diaplacentar
– über mehrere Meter („Windpocken“), auch nach Stunden
8 hoch kontagiös
8 latente Infektion (neurotrop, sensorische Ganglien)
„Kinderkrankheit“
8 95% der Erwachsenen seropositiv
V.Strenger
Varizellen Epidemiologie II 8 saisonal gehäuft (Winter, Frühling) 8 Inkubationszeit 2-3 Wochen – nach passiver Immunisierung bis 28 Tage 8 Ansteckungsfähigkeit: – 1-2 Tage vor Auftreten des Exanthems – bis zum Verkrusten aller Hautläsionen (meist 5-7 Tage nach Exanthembeginn) 8 Ausbrüche in Kinderbetreuungseinrichtungen (Schulen) 8 impfpräventibel (in D Rückgang um 85%) 8 Reaktivierung in jedem Lebensalter, v.a. >50a V.Strenger
Varizellen
Verlauf
8 Inkubationszeit 2-3 Wochen (meist 14-16 Tage)
8 evtl. Prodromalstadium (1-2 Tage)
– Unwohlsein, Kopf- und Gliederschmerzen, evtl. Fieber
8 Exanthem, Fieber (3-5 Tage)
V.Strenger
Varizellen
Exanthem
8 nach ein bis zwei Tagen Vesikeln auf erythematösem Grund
8 Ausbreitung: Kopf => Stamm => Extremitäten
8 (teils hämorrhagische) Pusteln
8 schließlich Krusten
Red Book, AAP
8 tw. Enanthem Red Book, AAP
8 „Heubner´schen Sternenhimmels“:
gleichzeitig Läsionen in verschiedenen Stadien
V.Strenger
Red Book, AAP
Varizellen
unterschiedliche Verläufe
8 allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber, Ausschlag: sehr variabel
8 von harmlos bis komplikationsreich
Ekzem,
Red Book, AAP
8 (abnehmender) Nestschutz in den ersten Lebensmonaten
8 Neugeborene Kleinkinder Erwachsene
8 schwere, teils fatale Verläufe bei:
– Infektion von Neugeborenen seronegativer Mütter
– chronische Dermatosen
– Immundefizienz
• Glucocorticoid-Therapie
• zytostatische Chemotherpie Dexamethason, Peripartale Infektion,
Gershon et al.,
• Immunsuppressive Therapie Nature Reviews 2015
Red Book, AAP
V.Strenger
Komplikationen I
8 bakterielle Superinfektion (impetiginisiert)
– Streptococcus pyogenes oder Staphylococcus aureus
– Schwere Haut-/Weichteilinfektion, Fasciitis
– evtl. begünstigt durch Ibuprofen Impetigo, Phlegmone
8 Virus-Pneumonie
– Erwachsene (20%) > Kinder
Shirley et al., JPRAS 2011
8 Thrombozytopenie
Interstitielle Virus-Pneumonie, Red Book, AAP VZV Pneumonie bei
Reaktivierung nach KMT
8 Reye-Syndrom (v.a. bei gleichzeitiger Gabe von Acetylsalicylsäure)
– ASS+Virus-Infektion (VZV, Influenza)
– KinderNeurologische Komplikationen
bei Primär-Infektion und Reaktivierung möglich
0,5 - 1,5 pro 1.000 Fällen (Kinder)
8 Encephalitis
– häufige Ursache (neben HSV, EV)
8 Meningitis (eher bei Kindern)
8 Zoster der Hirnnerven:
– Trigeminus (Z. ophthalmicus), Facialis (Z. oticus, „Ramsay-Hunt-Syndrome“)
8 cerebelläre Ataxie, postinfektiöse Ataxie
– idR bei (Klein-)Kindern, 1:4.000, idR gute Prognose
8 Vaskulopathie
– Kinder: häufigste Ursache für stroke, 6 Mon nach VZV 4-fach erhöhtes Risiko, aber auch nach Zoster
– okuläre, spinale Arterien
8 Myelitis
– selten, bei Immundefizienz, bis zu Wochen nach Exanthem, meist mit anderen ZNS-Manifestationen
8 Guillain-Barré-Syndrom
V.StrengerSeltene(re) Komplikationen
8 Myokarditis
8 kornealen Läsionen
8 Arthritis
Tuli, Focal Points 2008
8 Blutungsneigung
8 Glomerulonephritis
8 Hepatitis
Majumdar et al.,
BMJ case Reports 2019
V.StrengerVarizellen in der Schwangerschaft und peripartal
Varizellen in der Schwangerschaft
8 1-2% diaplacentare Übertragung Kodur et al.,
Indian Pediatrics 2016
8 fetales Varizellensyndrom (5. bis 24. SSW)
– segmental angeordnete Hautveränderungen (Skarifikationen, Ulcera, Narben) Smith et al.,
– Skelettanomalien Semin Fetal Neonatal Med 2009
– neurologische Erkrankungen und Fehlbildungen (Hirnatrophie, Paresen, Krampfleiden)
– Augenschäden (Mikrophthalmie, Chorioretinitis, Katarakt)
8 Abort
Peripartale Infektion
8 maternale Primärinfektion 5 Tage vor bis 2 Tage nach Geburt
8 neonatale Varizellen
– schwerer Verlauf
– hohe Komplikationsrate
– Mortalität bis zu 30%
– NICU Smith et al.,
Semin Fetal Neonatal Med 2009 V.StrengerKann man ein 2. Mal Varizellen bekommen?
8 in der Regel nur einmal im Leben
8 2. Mal Varizellen:
Selten, aber möglich
– Survey:
• ca. 10.000 Varizellen-PatientInnen
• 6,8% berichten Re-Infektion,
Hall et al.
• v.a. bei früher Erstinfektion Second Varicella Infections:
Are They More Common Than Previously Thought?
• bei 45% pos. Familienanamnese Pediatrics 2002
– Fehldiagnose?
z.B.: Johnson et al.
Varicella Reinfection in a Seropositive Physician
– einzelne, gut dokumentierte Fallberichte Following Occupational Exposure to Localized Zoster.
Clin Infect Dis. 2011
V.StrengerReaktivierung
Herpes Zoster
ohne Immundefekt, Red Book, AAP
Gershon et al., Nature Reviews 2015
8 mit dem Alter zunehmend
8 Herpes zoster – auch bei Kindern – nicht unbedingt Zeichen einer Smith et al.,
Immundefizienz Semin Fetal Neonatal Med 2009
8 nach intrauteriner Infektion
8 selten auch bei Geimpften (Impfvirus und Wildtyp)
8 postherpetische Neuralgie
Kinder Senioren
V.StrengerDiagnostik
8klinisch
8PCR
– aus Vesikel, Liquor, Blut, Sputum,…
8 Serologie
– im Akutstadium wenig aussagekräftig
– um Serostatus zu überprüfen (vor Immunsuppression, nach Exposition,…)
– intrathekale Ak-Bildung? (Reiber-index)
im Verlauf, z.B. bei Vaskulopathie
V.StrengerTherapie
8 symptomatisch:
– adstringierende Externa („Zinkpaste“)
– evtl. antipyretisch, antiphlogistisch:
• Paracetamol
• Iboprufen meiden (erhöhtes Risiko für bakterielle Superinfektion)
• KEIN „Aspirin®“ (Reye-Syndrom)
– nur bei klinischer Notwendigkeit (kein routinemäßige Antipyrese)
8 mögliche Virustatika:
– (Val-)Aciclovir (Ganciclovir, Cidofovir, Foscarnet bei Resistenz)
– innerhalb von 48h!
– nur in bestimmten Indikationen
– ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Dosierung und Verabreichung
in Abhängigkeit von
Lokalisation und Risiko.
V.StrengerIndikation zur
virustatischen Therapie Aciclovir vs. Placebo:
• 1 Tag kürzer krank
• Komplikationsrate ident
• Ak-Antwort geringer
8 relative Indikationen: AAP Pediatrics 1993, Cochrane 2005
– > 12a
– schwere chronische Haut- oder Lungenerkrankung KEI
N
– PatientInnen unter Langzeit-Salycilat-Therapie b e i E a n ti
a v
– PatientInnen unter inhalativer Steroid-Therapie o h n n s o n s ir a le T
eK t h
o m p e n g e s e r a p ie
lik a u
8 Absolute Indikationen (i.v. Therapie, ggf. Val-Aciclovir) tio n n d e n K
– immunkompromittierte PatientInnen en in d e
rn
– Neugeborene
– schwere Organmanifestationen (Encephalitis, Pneumonie)
8 Schwangerschaft:
– Nutzen/Risiko Abwägung
8 Herpes Zoster:
– nur bei Immundefizienz, Zoster Ophthlamicus, > 50a
Kodur et al.,
Indian Pediatrics 2016 V.StrengerIndikation zur
virustatischen Therapie Aciclovir vs. Placebo:
• 1 Tag kürzer krank
• Komplikationsrate ident
Primary Infection • Ak-AntwortReactivation
geringer
8 relative Indikationen: AAP Pediatrics 1993, Cochrane 2005
– > 12a
– schwere chronische Haut- oder Lungenerkrankung KEI
N
– PatientInnen unter Langzeit-Salycilat-Therapie b e i E a n ti
a v
– PatientInnen unter inhalativer Steroid-Therapie o h n n s o n s ir a le T
eK t h
o m p e n g e s e r a p ie
lik a u
8 Absolute Indikationen (i.v. Therapie, ggf. Val-Aciclovir) tio n n d e n K
– immunkompromittierte PatientInnen en in d e
rn
– Neugeborene
– schwere Organmanifestationen (Encephalitis, Pneumonie)
8 Schwangerschaft:
– Nutzen/Risiko Abwägung
8 Herpes Zoster:
– nur bei Immundefizienz, Zoster Ophthlamicus, > 50a
Gershon et al., Nature Reviews 2015
Kodur et al.,
Indian Pediatrics 2016 V.StrengerVarizellen-Prophylaxe
aktive Immunisierung
8 Lebend-Impfstoff, 2 Impfungen (evt. MMR-V)
8 nicht im kostenfreien Impfprogramm
8 allen „empfänglichen Personen“ empfohlen, besonders:
– >9a
– v.a. vor geplanter SS
– Gesundheitswesen
– Kinderbetreuungseinrichtungen
sofern „seronegativ“
(Anamnese?)
– vor geplanter Immunsuppression
– maligne Erkrankungen (mit Vorbehalt, im Intervall, >1.200 Ly/µl) Wer Varicellen sieht,
hat sie schon gehabt
– Haushaltsangehörige von Risikopersonen oder erkrankt in 2-3
Wochen daran! V.StrengerZoster-Prophylaxe
aktive Immunisierung
8 „Zoster-Impfung“
– ab 50. Lebensjahr empfohlen
– nach (rezidivierendem) Zoster (mind. 2 Monate nach Abklingen)
– Vorliegen des Serostatus nicht zwingend erforderlich
Zostavax® Shingrix®
Lebend-Impfstoff (KI bei Immundefizienz) Totimpfstoff
Attenuierte VZV-Stamm (Oka/Merck) rekombinantes Glykoprotein E mit Adjuvans AS01B
Immunität nur wenige Jahre länger wirksam, (auch gg. postherpetische Schmerzen)
in Ö erhältlich nur über internationale Apotheke
V.StrengerPostexpositionsprophylaxe nach VZV-Kontakt Wer Varicellen sieht, hat sie
schon gehabt
oder erkrankt in 2-3
Infektion 2 Tage VOR Auftreten des Exanthems möglich Wochen daran!
Empfänglich? Anamnese? Serologie?
Möglichkeiten der PEP:
8 Inkubationsimpfung innerhalb von (3-) 5 Tagen (Cave: Kontraindikation von Lebendimpfungen!)
8 VZV-Hyperimmunglobulin (Varitect ®) innerhalb von 48-72h (max 96h)
– seronegative Schwangere (v.a. bis 23. SSW)
– FG bis 28. SSW
Kodur et al.,
– Neugeborene seronegativer Mütter Indian Pediatrics 2016
– Neugeborene, deren Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung an Varizellen erkrankt
– seronegative, immundefiziente Patienten
8 (Val-)Aciclovir in der 2. Woche nach Exposition
8 Isolationsmaßnahmen von Exponierten in der 2. und 3. Woche nach Exposition V.StrengerConclusio
8 Primär-Infektion meist als Kind Red Book, AAP
8 Prodromalstadium – Exanthem (Vesikel – Krusten), Enanthem
Gershon et al., Nature Reviews 2015
8 hoch kontagiös („Windpocken“): 2 Tage vor Exanthem bis zur kompletten Krustenbildung
8 latente Infektion – Reaktivierung: Herpes Zoster
8 Komplikationen:
– bakt. Haut-/Weichteilinfektion, Pneumonie, ZNS, Vaskulopathie,…
8 Schwere(re) Verläufe
– Erwachsene, Schwangere, intrauterin, neonatal, unter Immundefizienz, Ekzem
8 Diagnostik: klinisch, PCR, Serologie
8 Therapie
– symptomatisch: Zinkpaste, evtl. Antipyrese Kodur et al., 2016 Red Book, AAP Gershon et al., 2015
– meiden: Ibuprofen (Weichteilinfektion), ASS (Reye-Syndrom)
– antiviral (ieL Aciclovir) nur in bestimmten Indikationen (neonatal, „ältere“, Immundefizienz, Komplikationen)
8 Prophylaxe
– Lebendimpfung (evtl. MMRV), Zoster-Impfung
8 Post-Expositions-Prophylaxe
– Indiziert? Anamnese? Serologie?
– Abriegelungsimpfung, Hyperimmunglobulin, Aciclovir
V.StrengerDanke
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde,
Medizinische Universität Graz, Österreich
volker.strenger@medunigraz.atSie können auch lesen
