Axilläres Staging im Wandel der Zeit - Luzerner Brustkrebs-Symposium 29.11.2018
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4. Luzerner Brustkrebs-
Symposium
29.11.2018
Axilläres Staging im Wandel der Zeit
T.Kühn
Klinikum Esslingen
Das Management der LAG ist ein
Spiegel unserer Therapiestrategien
2
Management der Axilla
3
Bis 1980:
Ausschließlich
lokal
ausgerichtete
Therapiestrategie
Ziel der Lymphknotenchirurgie:
mechanische Entfernung von
Tumorzellen
NSABP 04
Radical
Mastectomy
OS
RANDOM
primary operable
Das invasive Mamma-CA
breast cancer ist (weitgehend)
Mastectomy
Radiation
eine Systemerkrankung
ns
Mastektomie
Fisher et al. NEJM 2002
Lymphknotenbefall und Prognose
Nodalstatus – prognostische Bedeutung
04/0209
Axilladissektion
Prognoseorientierte
Strategie
Diagnostisch in cN0
Therapeutisch in pN1
cN0 – gute Prognose – keine CHT
cN1 – schlechte Prognose - CHT
7
Long Term Morbidity after ALND
35%
29.9%
30%
26.7%
23.9% 25.6% breast conserving
25% therapy
22.9% (n=306)
18.9% mastectomy
20% (n=90)
patients
17.6%
14.4%
15%
8.9%
10%
5.6%
5%
2.6% 3.3%
0%
arm problems no problems fear for cancer others aesthetic general weakness
recurrence problems
T. Kuehn et al. Breast Cancer Res Treat 2000
Sentinel lymph node biopsy
Sentinel
Tumor
Non-Sentinel
Sentinel Node Biopsie
INSEMA-Studie
Benötigen wir überhaupt ein
axilläres Staging ?
• Immer weniger Einfluss auf die adjuvante
Systemtherapie
– TN immer CHT
– HER2 pos immer CHT
– Luminal A keine CHT
– Luminal B Genexpression ?
• Immer weniger Einfluss auf die Indikation zur
ALD
13Müssen wir bei pN1(sn) immer
operieren ?
14Giliano et al.Jama 2011
Giliano et al.Jama 2017
© by Thorsten Kuehn, Esslingen 15Comparison of 10-Year Regional Recurrence to Initial 5-Year Report Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting
cN0 pN1(sn) international
Guidelines
(BCT / 1-2 pos SN / RT)
Guideline LOE Recommend
ation Grade
ASCO high high
German moderate moderate
(AGO / S3)
Swedish moderate lowLimitations of ACOSOG Z0011 • Insufficient accrual (890 from 1900) • Radiation fields not standardised • High rates of micromets (ALD: 35,4 vs SLNB: 44,6 – p=0.02)
Vorgehen bei pN1(sn) (ACOSOG Kriterien)
(BET)
19© by Thorsten Kuehn, Esslingen 20
188 909 Datensätze (2008-2015)
Westdeutschen Brustzentrum WBC)
13741 pts T1/2, cN0 pN1(1-2)(sn) BET
46,9 %
21Ongoing Trials cN0 pN1(sn)
2021
2019What do we do in clinical practice ? ?
• BCT + Rad
• cN0 pN1 (1/2-3sn) no further treatment (nada)
• cN0 pN1 (2/2sn) nada vs Rando 2 INSEMA
• cN0 pN1 (2/2) lobulär Rando 2 INSEMA
• cN0 pN1 (3 sn) Rando 2 INSEMA
• cN0 pN1 (sn) + ECE* Rando 2 INSEMA
• ME + Rad
• cN0 pN1 (1-2sn) SENOMAC
* ECE = exracapsular extension - Kapselüberschreitendes Wachstum
23Ongoing trials primary surgery cN0 Tab1: laufende randomisierte Studien SLNB vs. kein SLNB in cN0
Therapie der Axilla – primäre OP
aktueller Stand
• Die Axilladissektion hat einen ungünstigen
therapeutischen Index und erscheint bei
klinisch okkulter Tumorlast im SLN und
adaequater multimodaler Therapie
zunehmend entbehrlich
• Weitere Studien erforderlich, um die
Evidenz zu verbessern
• Die optimalen Strahlenfelder in Bezug auf
die extraaxillären LAG sind nicht eindeutig
geklärtKann die operative Radikalität durch
eine NACT reduziert werden ?
• cN0
• cN1
26GANEA 2 Trial
SLNB nach NACT bei cN0
JM Classe et al. 2016 2728
Vorteil:
20-40 % konvertieren von
cN0 pN1 zu cN0pN0
Diese Patientinnen sparen
- 1 Operation
- eine Axilladissektion
- Bestimmung der pCR möglich
© by Thorsten Kuehn, Esslingen 29Surgery of the Axilla following Neo-Adjuvant
Chemotherapy
19. In a patient who is clinically (at palpation and US) node negative at
diagnosis:
When is the best time point for SN biopsy?
St. Gallen Abstimmungsergebnis:
Before the start of neoadjuvant chemo 20%
After neo-adjuvant chemo 60%
Either before or after chemo are valid options 16,7%
Abstain 3,3%
Stellungnahme der dt. Expertengruppe:
Zustimmung
30cN1 - ycNO
Neue Metaanalyse
N 7451
Detektion 89, 6 %
FN-Rate 14,2 %
„Based on the largest series of studies ever meta-analyzed, our findings
highlight the limits of SNB performance in this population, where the
impact of SNB on patient survival is still to be defined“.
Int J Cancer 2016 31SENTINA
SLNs detected and removed
P < 0.001
P < 0.001
P < 0.001
99.1%
80.1%
60.8%
1013/1022 219/360 474/592
Arm A + B Arm B Arm C
SLNB prior to Re-SLNB after SLNB after NACT
any therapy SLNB + NACT for cN1 ycN0
32
Kuehn et al. Lancet Oncol 2013;14:609-182014 ASCO Guidelines
Studies are needed to assess long term risks for
patients treated with NAC and SLN alone
33
Lyman et al, JCO 2014Möglichkeiten, um die Erfolgsraten
der SLNB nach NACT zu verbessern
• Technische Verbesserung
• Patientinnenselektion
• Outcome Daten
34Targeted Axillary Dissection
(TAD)
Clip localisation of a positive lymph
node at the time of biopsy and targeted
resection of this lymph node after PSTFNR bei TAD +/- SLNB
Unicenter
retrospective
SLNB alone: 10.1 %
TAD alone: 4,2 %
SLNB + TAD: 2.0 %
Caudle A et al. J Clin Oncol
36 201637
38
Können wir die SLNB als
diagnostisches Tool verbessern ?
39Aktuell laufende Studien
zur Lymphknotenmarkierung
• SENTA (Clipmarkierung)
• Tatoo (Kohlemarkierung)
• CLIP
• GANEA 3
• RISAS (Seed Markierung)
40527 Pat NACT
290 N0 237 N1
pCR: 116 (40.4 %) pCR: 77 (32.4 %)
ypN0: 116 (100 %) ypN0: 69 (89.6 %)Nomogramme
Shipper et al. Clin Breast
Cancer 2014
42Tumorsubtypen bei yT0 und negative SN
HR pos Her2 neg 74,8%
HR pos + Her2 pos 92,6%
Kann beiHReiner
Her 2 pos neg pCR-Brust
100% auf
die SLNB verzichten
TNBC 98,5% ?
Nur die pCR in der Brust war in der
multivariaten Analyse ein prognostischer
Faktor für negative SN.NSABP B 51
Zusammenfassung
• Bei cN0 ist die SLNB heute das Standardverfahren für jede
Patientin
– Zukunft selektives, zielgerichtetes Staging ?
• Bei cN0pN1(sn) wird bei der BET die ALD zunehmend verlassen
– Evidenzniveau noch begrenzt
– Risikofälle INSEMA Rando 2
• Bei NACT erfolgt die SLNB bei cN0 nach der CHT (in der Regel
(Ausnahmen möglich). Dadurch Reduktion der ALD um 20-40 %
• Bei cN1ycN0 wird aktuell die ALD empfohlen. Die Einführung
der TAD sowie eine geeignete Patientinnenselektion machen
den Verzicht vertretbar
• Bei ypT0 wird der Verzicht auf SLNB in Studien getestet
45Thank you for your attention • Kuehn T, Germany, Gentillini O, Italy, Peintinger F, Austria • Smidt M, Netherland, De Boniface J, Sweden, Reimer T, Germany • Reitsamer R, Germany, Classe JM, France
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