Bariatrische Chirurgie - welche Therapieoptionen? - Österreichische Adipositas Gesellschaft
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J. Gynäkol. Endokrinol. AT Daniel Moritz Felsenreich · G. Prager
https://doi.org/10.1007/s41974-020-00172-6 Univ.-Klinik für Chirurgie, Klinische Abteilung für Viszeralchirurgie, Medizinische Universität Wien, Wien,
Angenommen: 22. Dezember 2020 Österreich
© Der/die Autor(en) 2021
Bariatrische Chirurgie – welche
Therapieoptionen?
Einleitung Adipositas und Begleit- fig bestehende Arthroseschmerzen redu-
erkrankungen ziert und Bewegung wieder vermehrt be-
Adipositas und assoziierte Komorbidi- gonnen werden. Dadurch kann ein not-
täten des metabolischen Syndroms sind Derzeit sind laut WHO in Europa über wendiger Gelenkersatz bei guter Lebens-
chronische Erkrankungen, welche die Le- 50 % aller Menschen übergewichtig mit qualität oft um mehrere Jahre postponiert
benserwartung und die Lebensqualität einem BMI von > 25 kg/m2, 20 % davon werden [9].
massiv einschränken. Die derzeit effek- sind sogar adipös mit einem BMI von Adipositasassoziierte hormonabhän-
tivste Behandlung stellt die metabolische > 30 kg/m2 [5]. Auch weltweit ist Adipo- gige, aberauchhormonunabhängige Kar-
oder bariatrische Chirurgie dar. Dabei sitas eines der am weitesten verbreiteten zinome, wie z. B. das Mammakarzinom,
handelt es sich um Eingriffe, welche ne- Krankheitsbilder, wobei es weiterhin zu Ovarialkarzinom, Ösophaguskarzinom,
ben Gewichtsverlust auch die Komorbi- einem kontinuierlichen Anstieg kommt. Leberkarzinom oder Harnblasenkar-
ditäten signifikant verbessern bzw. deren Dabei ist zu beachten, dass die Morta- zinom, treten vermehrt bei erhöhtem
Neuauftreten verhindern können. Dabei lität im normalgewichtigen Bereich am Gewicht auf [4, 10]. Eine dauerhaft sig-
werden durch unterschiedliche Wirkun- geringsten ist, bei höherem BMI aller- nifikante Gewichtsreduktion kann dabei
gen verschiedenste physiologische Ver- dings stark ansteigt (Zunahme von 30 % das Risiko, an einem dieser Tumoren
änderungen im Körper hervorgerufen, Mortalität pro 5 kg/m2 BMI; [6]). zu erkranken oder daran zu sterben,
welche nicht nur auf den Gewichtsverlust Weltweit sind derzeit über 400 Mio. erheblich reduzieren [4].
zurückzuführen sind. Aufgrund dieser Menschen mit DMII diagnostiziert, bei
Erkenntnis wird derzeitehervonmetabo- etwa 80 % geht diese Erkrankung auf Indikation und Kontraindi-
lischer Chirurgie (nicht der Gewichtsver- Übergewicht und Adipositas zurück [7]. kationen zur bariatrischen/
lust stellt das Behandlungsziel dar, son- In vielen Ländern besteht eine hohe metabolischen Chirurgie
dern die Remission einer bestehenden Dunkelziffer (bis zu 50 %) von bisher
[Begleit-]Erkrankung, zumeist Diabetes noch nicht diagnostizierten Diabeti- Internationale Leitlinien der Internatio-
mellitus Typ 2 (DMII) als von bariatri- kern und Prädiabetikern [7]. Dabei nal Federation for the Surgery of Obe-
scher Chirurgie (dauerhafter Gewichts- kommt es durch vermehrte Ausschüt- sity and Metabolic Disorders (IFSO) so-
verlust als Behandlungsziel) gesprochen, tung proinflammatorischer Adipozyto- wie auch daran angelehnt die deutschen
wobei dies natürlich Hand in Hand geht. kine (Botenstoffe aus dem Fettgewebe) S3-Leitlinien indizieren einen Eingriff ab
Die Komorbiditäten im Fokus der meta- zu chronischen Entzündungsreaktionen einem BMI ≥ 40 kg/m2 bzw. ≥ 35 kg/m2,
bolischen Chirurgie sind DMII, arteriel- im ganzen Körper, zu einer stetigen wenn mindestens eine adipositasassozi-
le Hypertonie, Schlafapnoe, Hyperlipidä- Abnahme der Insulinsensitivität mit ierte Komorbidität vorliegt [11]. Darüber
mie, Fettleber („non-alcoholic fatty liver initialer Hypersekretion von Insulin, hinaus gibt es Indikationen zur metaboli-
disease“ [NAFLD] und „non-alcoholic um Normoglykämie aufrechtzuerhalten schen Chirurgie außerhalb dieser Gren-
steato-hepatitis“ [NASH]) sowie Erkran- sowie einer letztlich verminderten Insu- zen, vorgeschlagen von der American
kungen des Bewegungs- und Stützappa- linproduktion und dem Vorliegen eines Diabetes Association (ADA). Bei einem
rats [1]. Das Risiko, mikro- oder makro- DMII. Besonders viszerales Fett ist ein BMI ≥ 30 kg/m2 und bestehendem DMII
vaskuläre Komplikationen (Herzinfarkt, Auslöser für diese Kaskade, daher ist der kann eine Adipositas-OP in Erwägung
Schlaganfall usw.) zu erleiden, ist eben- Bauchumfang ein guter Indikator für gezogen werden, wenn suffizienter Ge-
falls stark vom Bestehen einer Adipositas das individuelle Diabetesrisiko [8]. wichtsverlust oder glykämische Kontrol-
abhängig [2, 3]. Weiters kann das Risiko Weitere wichtige und sehr frühzei- le auf konservative Art und Weise nicht
der Entstehung von Malignomen positiv tig symptomatische Erkrankungen asso- erreicht wird [12, 13]. Diese Empfehlung
beeinflusst und die Karzinomsterblich- ziiert mit Adipositas sind Einschränkun- basiert auf einer Analyse von 15 prospek-
keit reduziert werden [4]. gen des Stütz- und Bewegungsappara- tiv-randomisierten Studien, welche zei-
tes. Durch Gewichtsverlust können häu- gen konnte, dass die Wahrscheinlichkeit
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der Remission eines DMII vom präopera- ße vom Magen an den Blutkreislauf renelementen bestimmt, um bestehende
tiven BMI unabhängig ist. Weiters zeigte abgegeben und führt dadurch zu verrin- Mängel schon vor der OP auszugleichen.
sich im Langzeitverlauf eine signifikant gerter Nahrungsaufnahme [16]. Die präoperative Gastroskopie dient
bessere Kontrolle des DMII bei Patienten Weitere Mechanismen, welche durch einerseits dazu, die richtige Operation für
mit metabolischem Eingriff, verglichen adipositaschirurgische Eingriffe aus- den jeweiligen Patienten (z. B. Y-Roux-
mit konservativer Diabetestherapie [14]. gelöst werden, sind eine veränderte Magenbypass bei Ösophagitis, Barrett-
Im Vorfeld der Operation müssen al- Zusammensetzung der Bakterienflo- Ösophagus) zu finden, und anderer-
lerdings erfolglose Versuche von konser- ra im Darm (Mikrobiom) sowie auch seits dazu, eine präoperative Therapie
vativer Gewichtsabnahme stattgefunden der Gallensäuren und die bereits ange- (z. B. Helicobacter-pylori-Eradikation)
haben. Ausgenommen davon sind Pati- sprochene Adipozytokinausschüttung. bei Bedarf einzuleiten. Gastroskopisch
enten mit einem BMI ≥ 50 kg/m2 sowie Dies kann die Nahrungsverwertung, das diagnostizierte Hiatushernien werden
Patienten mit schweren Komorbiditäten, Hunger- bzw. Sättigungsgefühl sowie standardmäßig im Rahmen des bariatri-
welche keinen Aufschub zulassen, bzw. die Hormonausschüttung und Hormon- schen Eingriffs intraoperativ exploriert
wenn interdisziplinär entschieden wird, sensitivität verschiedenster Organe im und gegebenenfalls mittels Hiatoplastik
dass konservative Maßnahmen nicht er- Körper stark beeinflussen [17]. saniert.
folgversprechend sind [13]. Zur Evaluierung der ausreichenden
Kontraindikationen zu adipositas- Untersuchungen vor geplanter Compliance der Patienten ist eine psy-
chirurgischen Eingriffen sind einerseits bariatrischer/metabolischer chologische Evaluierung wichtig, um
mangelnde Compliance zur lebenslan- Chirurgie regelmäßige Kontrollbesuche und ei-
gen Nachsorge und zur lebenslangen ne lebenslange Vitamineinnahme zu
täglichen Vitamineinnahme sowie auch Nach Indikationsstellung zu einem ba- gewährleisten. Es werden auch Erkran-
bestehende Schwangerschaft, Alkohol- riatrischen/metabolischen Eingriff ist vor kungen des psychischen Formenkreises,
und Drogenabusus und verschiedene der Operation eine Reihe an obligatori- Essstörungen, Depressionen usw. ab-
psychische Erkrankungen. Keine Kon- schen Untersuchungen notwendig, um geklärt, um zu evaluieren, ob in der
traindikation stellen reaktive Depressio- einerseits bei der Auswahl der individu- ersten Zeit nach der Operation eine wei-
nen dar, welche sich auf das Gewicht ell richtigen Operationsmethode und an- terführende psychologische Begleitung
zurückführen lassen [11]. dererseits bei der Einschätzung des peri- notwendig ist.
und postoperativen Risikos zu helfen. Weitere optionale Untersuchungen
Wirkungsmechanismus von Mittels mehrerer diätologischer Ein- zur Wahl der Operationsmethode sowie
bariatrischer/metabolischer zel- und Gruppengespräche werden zur präoperativen Abklärung sind eine
Chirurgie die Patienten schon im Vorfeld zur 24-h-pH-Metrie und Manometrie. Beson-
Operation, während des Krankenhaus- ders bei Refluxerkrankungen, Voropera-
Aus rein mechanistischer Sichtweise aufenthalts und postoperativ auf die tionen oder Erkrankungen von Magen
werden adipositaschirurgische Ope- neue Essenssituation nach dem Eingriff und Speiseröhre kann durch diese beiden
rationen in restriktive, malabsorptive vorbereitet. Patienten mit höherem BMI Untersuchungen eine Motilitätsstörung
und gemischt restriktiv-malabsorptive von ≥ 50 kg/m2 sollten mithilfe diätolo- bzw. eine abnorme Säurebelastung des
Eingriffe eingeteilt. Restriktion wirkt gischer Maßnahmen präoperativ 5–10 % Ösophagus diagnostiziert und das baria-
über eine verringerte Menge der zuge- des Körpergewichts verlieren („Leber- trische Operationsverfahren angepasst
führten Nahrung (z. B. Schlauchmagen/ fasten“: kohlenhydratarme Diät), um werden.
Magenpouch) und Malabsorption über die Größe der Leber und somit das Weiters kann eine Knochendichte-
eine verringerte Nahrungsverwertung Operationsrisiko zu reduzieren [18]. messung als optionale Untersuchung zur
(z. B. Kürzung der Dünndarmresorpti- Internistische (kardiopulmonale Evaluation einer Beeinträchtigung der
onsstrecke). Dies ist allerdings nur ein und respiratorische) Abklärungen sind Knochenstabilität durchgeführt werden,
Teil des Effekts von metabolischer Chi- bei Patienten mit Vorerkrankungen und um präoperative Mängel von Vitaminen
rurgie, da durch einige weitere Mecha- ausgeprägtem metabolischem Syndrom und Elektrolyten gegebenenfalls im Vor-
nismen eine Verbesserung von Komor- notwendig, um das Narkose- sowie das feld substituieren zu können.
biditäten und Gewichtsverlust erreicht peri- und postoperative Risiko besser
wird. einschätzen und minimieren zu können. Bariatrische/metabolische
Hormone wie Peptid YY oder GLP1 Eine Stoffwechselabklärung dientdem Operationsmethoden
(„glucagon-like peptide 1“) werden nach Ausschluss von stoffwechselbedingten
Magenbypass-OP im Dünn- und Dick- Ursachen der bestehenden Adipositas Insgesamt kommt es jährlich zu einem
darm von neuroendokrinen Zellen ver- wie z. B. Hypothyreose oder Cushing- neuerlichen Anstieg der durchgeführten
mehrt sezerniert und verstärken das Syndrom. Im Rahmen der präoperati- adipositaschirurgischen Operationsme-
Sättigungsgefühl [15]. Ghrelin, ein Hor- ven Abklärung wird auch eine Vielzahl thoden. Derzeit werden jährlich etwa
mon, welches Hunger auslöst, wird nach an Vitaminen, Elektrolyten und Spu- 685.000 primäre Eingriffe durchgeführt,
Sleeve-Gastrektomie in geringerem Ma- wobei der Schlauchmagen (Sleeve Gast-
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Zusammenfassung · Abstract
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Bariatrische Chirurgie – welche Therapieoptionen?
Zusammenfassung
Adipositas und damit einhergehende werden. Gemäß den aktuellen Richtlinien konnte mittlerweile in vielen Studien gezeigt
Komorbiditäten wie Diabetes mellitus Typ 2 der Amerikanischen Diabetesgesellschaft werden, dass die metabolische Chirurgie
(DMII), arterielle Hypertonie, Schlafapnoe, (ADA) kann auch schon bei einem BMI sehr sicher ist und die Lebenserwartung
Erkrankungen des Bewegungsapparates ≥ 30 kg/m2 eine OP in Erwägung gezogen sowie die Lebensqualität des Patienten
usw. nehmen weltweit stetig zu. Bariatri- werden, wenn bei bestehendem DMII kein dadurch erheblich verlängert bzw. verbessert
sche/metabolische Operationen stellen suffizienter Gewichtsverlust oder keine werden. Durch metabolische Chirurgie
die bei Weitem effizienteste Methode glykämische Kontrolle auf konservative ist es im Langzeitverlauf möglich, neben
dar, um langfristig Gewicht zu reduzieren Art und Weise erreicht werden kann. Die Gewichtsverlust eine erhebliche Verbesse-
und Komorbiditäten zu verbessern bzw. derzeit am häufigsten durchgeführten rung/Remission von DMII, kardiovaskulären
komplett in Remission zu bringen. Die bariatrischen/metabolischen Operations- Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungs-
Wirkungsmechanismen dieser Eingriffe methoden sind die Sleeve-Gastrektomie und Stützapparats und Lebererkrankungen
umfassen neben Malabsorption und/oder (Schlauchmagen), der Y-Roux-Magenbypass zu erreichen sowie das Risiko, an Karzinomen
Restriktion eine veränderte Ausschüttung und der One-anastomosis-Magenbypass, zu erkranken (bzw. daran zu versterben),
verschiedener Hormone und Botenstoffe wobei die Wahl der Operationsmethode von erheblich zu reduzieren.
im Körper („gut hormones“, Adipozytokine mehreren Faktoren abhängt und für jeden
usw.) sowie Veränderungen von Gallensäuren Patienten individuell entschieden werden Schlüsselwörter
und des Mikrobioms. Die Indikation zu einer sollte. Zur Evaluierung der passenden OP- Adipositaschirurgie · Sleeve Gastrektomie ·
bariatrischen/metabolischen Operation (OP) Methode, zur Abschätzung des Risikos und Y-Roux-Magenbypass · One-Anastomosis-
kann ab einem BMI von ≥ 40 kg/m2 oder von zur individuellen Vorbereitung des Patienten Magenbypass · SADI-S
≥ 35 kg/m2 bei Bestehen mindestens einer müssen im Vorfeld der OP verschiedene
der oben genannten Komorbiditäten gestellt Untersuchungen durchgeführt werden. Es
Bariatric Surgery: what are the Treatment Options?
Abstract
Obesity and its associated comorbidities such Recent recommendations do however include surgery is safe and will most likely prolong
as diabetes mellitus type II (DMII), arterial the possibility of surgery starting at a BMI of a patient’s life expectancy and improve
hypertension, sleep apnea, disorders of the ≥ 30 kg/m2 in patients with DMII, if sufficient their quality of life substantially. In the long
musculoskeletal and supporting systems, etc. weight loss or glycemic control is not achieved term, metabolic surgery results in sustained
are on a constant rise. Metabolic surgery is conservatively. Sleeve gastrectomy, Roux-en-Y weight loss, a considerable improvement
the most efficient method to achieve long- gastric bypass, and one-anastomosis gastric (or even remission) of DMII, disorders of the
term weight loss and improve or even cure bypass are the most commonly performed musculoskeletal and supporting systems, liver
comorbidities. The surgical methods are bariatric procedures worldwide. The choice of diseases, and cardiovascular diseases as well
based on the principles of malabsorption procedure depends on a number of different as in a lower risk of developing (and dying
and restriction (or a combination of both) on factors and should be made individually from) cancer.
the one hand and their effects on hormone for each patient. Thus, patients need to
release (gut hormones, adipocytokines), undergo certain preoperative examinations Keywords
bile acids and the body’s microbiome on in order for the correct procedure to be Obesity surgery · Sleeve gastrectomy · Roux-
the other. Metabolic surgery is indicated chosen, individual risks evaluated, and the en-Y gastric bypass · One-anastomosis gastric
from a BMI of ≥ 40 kg/m2 or ≥ 35 kg/m2 in patient prepared. A large number of long- bypass · SADI-S
combination with at least one comorbidity. term studies have shown that metabolic
rektomie) mit 53,6 % den höchsten Anteil Schlauchmagen (Sleeve Dabei wurden die Patienten nach initia-
einnimmt, gefolgt vom Y-Roux Magen- Gastrektomie) ler Gewichtsabnahme zu einem Y-Roux-
bypass mit 30 %. An dritter Stelle befindet Magenbypass konvertiert bzw. die bilio-
sich mit 4,8 % der One-anastomosis-Ma- Der Schlauchmagen (. Abb. 1) wurde pankreatische Diversion mit Duodenal-
genbypass (Omega-loop-Magenbypass; initial als Teil der bariatrischen OP- Switch vervollständigt [20]. Seit etwas
[19]). Methode biliopankreatische Diversion mehr als 15 Jahren wird der Schlauchma-
mit Duodenal-Switch erstbeschrieben gen weltweit gesehen bei einem Großteil
und vorgenommen. Später wurde der der adipösen Patienten als primäre und
Schlauchmagen als alleinstehende Ope- alleinige OP-Methode durchgeführt [16,
ration vor allem bei superadipösen Pa- 21].
tienten (BMI > 50 kg/m2) durchgeführt.
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Abb. 1 8 Schlauchmagen (Sleeve Gastrektomie) Abb. 2 8 Y-Roux-Magenbypass
Bei dieser Operation wird mittels Y-Roux-Magenbypass sogenannten „dumping“ kommen, wo-
Stapler ein Großteil (80–85 %) des Ma- bei zwischen einem Früh- und Spät-
gens großkurvaturseits abgetrennt und Der Y-Roux-Magenbypass (. Abb. 2) ist Dumping unterschieden werden kann.
aus dem Körper entfernt, sodass nur eine der am längsten bestehenden me- Bei Früh-Dumping kommt es unmittel-
noch ein Schlauchmagen überbleibt. tabolischen Operationsmethoden mit bar nach Nahrungsaufnahme zu einer
Besonders wichtig ist die vollständige den bisher umfassendsten Langzeitda- Dehnung der Darmwand des Dünn-
Entfernung des gut dehnbaren Magen- ten [26, 27]. Bei diesem Eingriff wird darms; hier strömt bei Nahrung mit
fundus. Der Pylorus bleibt intakt und ein schlanker Magenpouch geformt und hohem osmotischem Druck (Süßspei-
der Dünndarm ist von diesem Eingriff dann ein Teil des Dünndarms aus der sen, Zucker usw.) Flüssigkeit aus den
nicht betroffen, daher sind postope- Nahrungspassage genommen. Galle und Blutgefäßen in den Darm ein. Das Re-
rative endoskopische Interventionen Pankreassekret werden dem gemeinsa- sultat daraus sind Blutdruckabfall und
des Gallengangsystems (z. B. ERCP) men Dünndarmschenkel über eine Fuß- Schwindel. Beim Spät-Dumping (30 min
möglich. Mangelerscheinungen nach punktanastomose zugeführt. Dadurch bis 3 h nach Nahrungsaufnahme) wird
der Schlauchmagen-OP sind seltener ergibt sich ein „alimentärer“ Schenkel, nach reichlicher Aufnahme von einfa-
als beim Magenbypass, besonders bei in welchem keine Fettverdauung stattfin- chen Kohlenhydraten Insulin in exzes-
Patienten mit niedriger Compliance. det, ein „biliopankreatischer“ Schenkel, sivem Ausmaß freigesetzt. Dabei kann
Nachteil des Schlauchmagens ist, dass welcher nicht mit Nahrung in Berührung es zu einer überschießenden Senkung
es im Langzeitverlauf bei einem Teil kommt, und ein „common channel“, je- des Blutzuckerspiegels kommen („too
der Patienten zu Gewichtswiederzunah- ner Dünndarmanteil, in welchem die much of a good thing might be bad“).
me („weight regain“) und Sodbrennen Verdauung normal stattfindet. Je nach Dies betrifft vor allem jüngere Frauen
(Reflux) kommen kann. Operationsart und Technik variieren die mit einer präoperativ nicht extrem stark
Einige Patientenentwickelndurchden Schenkellängen. ausgeprägten Adipositas. In den meisten
chronischen Reflux eine Barrett-Meta- Der Y-Roux-Magenbypass ist beson- Fällen können diese Dumping-Syn-
plasie, daher wird eine lebenslange en- ders bei Patienten mit präoperativ be- drome sehr gut diätologisch in den Griff
doskopische Nachsorge in regelmäßigen stehendem Reflux/Sodbrennen sowie als bekommen bzw. konservativ behandelt
Intervallen (alle 3–5 Jahre) empfohlen Konversion von anderen bariatrischen werden (Acarbose, GLP1-Analoga usw.;
[22, 23]. Eingriffen eine wirkungsvolle bariatri- [30, 31]).
Bezogen auf den Gewichtsverlust ist sche und metabolische Operationsme- Der Gewichtsverlust sowie die DMII-
der Schlauchmagen nach 5 Jahren mit thode. Da im schlanken Pouch einerseits Remissionsraten sind je nach Länge des
61 % EWL (Verlust an überschüssigem nur noch wenige säureproduzierende Be- biliopankreatischen Schenkels mit dem
Gewicht)und RemissionsratenvonDMII legzellen vorhanden sind und weil durch Schlauchmagen vergleichbar bzw. die-
und arterieller Hypertonie von 62 % und die Fußpunktanastomose galliger Reflux sem etwas überlegen. EWL von 77 % und
63 % in einem exzellenten Bereich, ver- in den Pouch und Ösophagus in jedem DMII-Remission von 68 % nach 5 Jahren
gleichbar mit dem Y-Roux-Magenbypass Fall verhindert werden kann, sind die Er- wurden in randomisierten, kontrollier-
[24, 25]. gebnisse bezüglich der Refluxremission ten Studien berichtet [24, 32].
sehr gut [28, 29].
Bei einigen wenigen Patienten nach
Y-Roux-Magenbypass kann es zu einem
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Abb. 3 8 One-Anastomosis-Gastric Bypass (Omega-Loop-Magenbypass, Abb. 4 8 „„Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass +Sleeve Gastrecto-
„Mini Gastric Bypass“) my“ (SADI-S)
One-Anastomosis-/Omega-Loop- „Single Anastomosis Duo- diese Operationsmethode bezogen auf
Magenbypass/„Mini-Gastric deno-Ileal Bypass + Sleeve Langzeitgewichtsverlust und Kompli-
Bypass“ Gastrectomy“(SADI-S) kationsrate anderen adipositaschirurgi-
schen OP-Methoden unterlegen ist. Es
Der „One Anastomosis Gastric Bypass“ Der SADI-S (. Abb. 4) beschreibt einen gibt allerdings noch einige Patienten,
(Synonyme: Omega-Loop-Magenby- neueren vielversprechenden Eingriff in welche ein verstellbares Magenband seit
pass, „Mini Gastric Bypass“; . Abb. 3) ist der bariatrischen Chirurgie, der vor allem mehreren Jahren besitzen. Dieses sollte
eine Form des Magenbypasses, die mit bei Patienten mit besonders hohem BMI in regelmäßigen Abständen unter Rönt-
nur einer Anastomose und ohne alimen- (>50 kg/m2) zum Einsatz kommt. Bei die- genkontrolle eingestellt bzw. kontrolliert
tären Dünndarmschenkel auskommt, da sem Eingriff wird ein Schlauchmagen so- werden und bei Beschwerden sollte eine
auf die Fußpunktanastomose verzichtet wie auch eine Verkürzung der Resorp- Gastroskopie durchgeführt werden.
wird. Bei dieser Methode wird eine bilio- tionsstrecke distal des Pylorus durch- Vierzehn Jahre nach Magenbandim-
pankreatische Schlinge mit 150–200 cm geführt. Bei diesem Bypass werden ge- plantation war der EWL noch bei 49 %,
ausgemessen, welche komplett aus der nau 300 cm vom Zäkum abgemessen und allerdings mussten 70 % der Patienten
Nahrungspassage genommen wird [33]. in die Nahrungspassage gebracht. Daher auf eine andere bariatrische Operations-
Vorteile dieser OP-Methode sind die hat jeder Patient standardisiert genau die methode konvertiert werden [37]. Mög-
kürzere OP-Dauer, ein geringeres Risi- gleiche Länge an Dünndarm zur Nah- liche Komplikationen des verstellbaren
ko innerer Hernien (kein Mesoschlitz rungsresorption. Magenbands sind „slipping“ des Bandes,
bei der Fußpunktanastomose) sowie die Durch das Bestehenbleiben des Py- Dilatation des Pouches/Ösophagus oder
Möglichkeit, durch Variation der Län- lorus in der Essenspassage wird ein eine Magenbandmigration, weshalb vor
ge der biliopankreatischen Schlinge den Dumping-Syndrom weitgehend verhin- Reoperationen ebenfalls unbedingt eine
Gewichtsverlust individuell anzupassen. dert, da die Nahrung nur portionsweise Gastroskopie durchgeführt werden sollte
Ein Nachteil dieser OP ist ein mögli- in den Dünndarm abgegeben wird [35]. [38].
cher symptomatischer galliger Reflux in Ein Nachteil könnte wie beim Schlauch-
den Magenpouch und den Ösophagus. magen sein, dass es im Langzeitverlauf Weitere bariatrische Eingriffe
Dieser tritt bei etwa 1–2 % der Patienten bei einem Teil der Patienten zu Reflux/
auf, kann jedoch durch eine Umwand- Sodbrennen kommt. Die biliopankreatische Diversion mit oder
lung in einen Y-Roux-Magenbypass be- Ergebnisse mit bis zu 4 Jahren Fol- ohne Duodenal-Switch ist ein stark mal-
hoben werden. Oft ist galliger Reflux auf low-up ergeben sehr vielversprechende absorptiver Eingriff, welcher ein hohes
Adhäsionen oder Passagehindernisse im Ergebnisse von 85 % EWL und 81 % Dia- Risiko von Mangelernährung und Fett-
abführenden, gemeinsamen Schenkel zu- betesremission [36]. stühlen birgt und daher heute weitgehend
rückzuführen. obsolet ist [39].
Fünfjahresergebnisse zeigen einen Magenband Die „gastric plication“ (Magenfaltung)
sehr guten Gewichtsverlust von 78 % ist eine Operationsmethode, bei welcher
EWL und Diabetesremissionsraten von Das verstellbare Magenband (. Abb. 5) derMageninsichselbstgefaltetund über-
79 % [34]. hat heute kaum noch einen Stellenwert näht wird. Diese OP wird in Europa nur
in der bariatrischen Chirurgie. Studi- in wenigen Zentren durchgeführt und hat
en mit Langzeit-Follow-up zeigen, dass sich aufgrund des niedrigen Gewichts-
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(Hypoglykämien) leiden dürfen (z. B.
Fahrer im öffentlichen Straßenverkehr
usw.), sollen Operationsverfahren er-
halten, bei welchen der Pylorus in der
Nahrungspassage bleibt und die auf-
genommene Nahrung nur in kleinen
Mengen in den Dünndarm abgegeben
wird (z. B. Schlauchmagen oder SADI-S;
[31]).
Patienten, welche in der Vorbereitung
zur Operation durch niedrige Compli-
ance auffallen, sollten (wenn überhaupt)
einen Eingriff erhalten, welcher beim
Abb. 5 9 Magen- Absetzen der Vitamintabletten sowie
band
beim Auslassen von Kontrolluntersu-
chungen nicht zu lebensbedrohlichen
verlusts und hoher Komplikationsraten Vorteile, aber auch Limitationen, auf wel- Vitaminmängeln führt (z. B. Schlauch-
bzw. neuerlicher Gewichtszunahme bis- che Rücksicht genommen werden muss. magen; [47]). Weiters ist es wichtig, dass
her nicht durchsetzen können [40]. Patienten mit DMII profitieren am Patienten präoperativ mit dem Rauchen
Seit mehreren Jahren gibt es auch ei- meisten von einem Eingriff aus der Grup- aufhören, da es bei Bypassoperationen
nige endoskopische Verfahren (verschie- pe der Bypässe, da mit diesen die besten im Bereich der Anastomose zu Ulzera
denste Magenballone, EndoBarrier [GI ® Langzeitremissionsraten erreicht werden kommen kann, die beinahe ausschließ-
Dynamics, Boston, MA, USA], POSE können [32]. Bei präoperativ vorhande- lich bei Rauchern auftreten [48].
[primary obesity surgery endoluminal nem Reflux, Ösophagitis oder Barrett- Es gibt in der bariatrischen/meta-
®
procedure], ValenTx [ValenTX, Maple Ösophagus ist nach derzeitigem Wissens- bolischen Chirurgie heute keine fixe
®
Grove, MN, USA], Revita [Fractyl, Le- stand der Y-Roux-Magenbypass die The- obere Altersgrenze, wobei aber das bio-
xington, MA, USA], GI Windows [GI ® rapie der Wahl, da zusätzlich zum Ge- logische Alter eine wichtige Rolle spielt.
Windows, Westwood, MA, USA], Apollo wichtsverlust die Refluxsymptome ver- Bei dieser Patientengruppe geht es weni-
Overstich™ [Baptist Health, Louisville, bessert werden [24]. Bei vorhandener ger um die Remission von Komorbiditä-
®
KY, USA], Aspire Assist [Aspira, Exton, Hiatushernie, welche präoperativ in der ten, Gewichtsverlust und die Erhöhung
PA, USA] usw.). Bei diesen relativ neuen Gastroskopie diagnostiziert wird, kann der Lebenserwartung, sondern eher um
Verfahren müssen allerdings noch die diese im selben Eingriff mittels Hiato- die Erhöhung der Lebensqualität durch
weitere Entwicklung sowie erste Ergeb- plastik saniert werden [43]. Bewegung, Mobilisierung, Schmerzre-
nisse von großen Studien mit zumindest Superadipöse Patienten mit hohem duktion usw. [49].
Midterm-Follow-up abgewartet werden, BMI > 50 kg/m2 sollten eine Operation Auf der anderen Seite macht es in der
um eine Aussage darüber treffen zu mit besonders gutem Gewichtsverlust, kleinen Gruppe der extrem adipösen Ju-
können. Manche dieser Verfahren sind die aber trotzdem sicher bezüglich mög- gendlichen Sinn, früh an eine Operation
sehr vielversprechend, allerdings muss licher Mangelernährung ist, erhalten zu denken, da die Chance der Remission
bedacht werden, dass es auch bei die- (z. B. SADI-S; [44]). Weiters kann bei von Komorbiditäten höher ist, je kürzer
sen Interventionen zu Komplikationen Patienten mit besonders hohem BMI diese bestehen [50]. Allerdings ist diese
kommen kann [19, 41, 42]. > 60 kg/m2, um das perioperative Risiko Patientengruppe besonders zu schützen,
gering zu halten, in einem ersten Schritt wodurch spezifische strenge Kriterien für
Individuelle Auswahl der ein Schlauchmagen durchgeführt und die Indikationsstellung bestehen und nur
bariatrischen/metabolischen nach stattgehabtem Gewichtsverlust der bariatrische Zentren mit viel Erfahrung
Operation SADI-S komplettiert werden [45]. Bei diese Eingriffe vornehmen sollten [51].
dieser Gruppe der superadipösen Pati- Weiters kann es technische Aspekte
Die am besten geeignete Operationsme- enten ist es auch sehr wichtig, dass sie geben, wie z. B. Adhäsionen zwischen
thode für den jeweiligen Patienten zu durch kohlenhydratarme Diät präopera- den Dünndarmschlingen durch Vorope-
finden, ist von einer Reihe von Faktoren tiv 5–10 % an Gewicht verlieren, um die rationen, welche dazu führen, dass einem
abhängig. In die Entscheidung fließen das Lebergröße zu reduzieren. Eine Einnah- Schlauchmagen gegenüber einer Bypass-
Ausmaß der Adipositas, Art, Anzahl und me von GLP1-Analoga (z. B. Liraglutid) operation der Vorzug gegeben werden
Ausprägung der Komorbiditäten, Essver- oder Metformin kann ebenfalls helfen, muss. Auch bei Adipösen mit großen
halten, Beruf, Alter, Reflux, Voroperatio- präoperativ Gewicht zu reduzieren [46]. Bauchwandhernien (Narbenhernien,
nen, Compliance des Patienten usw. ein. Patienten, welche durch ihre beruf- Loss-of-domain-Hernien usw.) ist durch
Jeder der derzeit bekannten Eingriffe hat liche Tätigkeit nach der Operation auf das hohe Gewicht oft eine spannungs-
keinen Fall unter Dumping-Symptomen freie Hernienversorgung kaum möglich,
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreichsodass ein Schlauchmagen Sinn macht. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der
Korrespondenzadresse Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/
In einem zweiten Schritt kann nach Ge- licenses/by/4.0/deed.de.
wichtsverlust eine Hernienversorgung DDr.
mit Netz und geringerer Rezidivwahr- Daniel Moritz Felsenreich
scheinlichkeit stattfinden [52]. Adipöse Univ.-Klinik für Chirurgie,
Klinische Abteilung
Literatur
Patienten mit terminaler Niereninsuffizi-
für Viszeralchirurgie, 1. Hall JE, do Carmo JM, da Silva AA, Wang Z, Hall ME
enz haben aufgrund der Adipositas eine Medizinische Universität (2015) Obesity-induced hypertension: interaction
erhöhte Komplikationsrate bei einer ge- © MedUni Wien/ Wien of neurohumoral and renal mechanisms. Circ Res
planten Nierentransplantation. Auch bei Matern; Währinger Gürtel. 18–20, 116:991–1006
Felsenreich 1090 Wien, Österreich 2. Fisher DP, Johnson E, Haneuse S, Arterburn D,
diesen Patienten kann mittels Schlauch-
moritz.felsenreich@ Coleman KJ, O’Connor PJ, O’Brien R, Bogart A,
magen geholfen werden, das Gewicht vor Theis MK, Anau J, Schroeder EB, Sidney S
meduniwien.ac.at
der Transplantation zu reduzieren. Bei (2018) Association between bariatric surgery
einigen besonders adipösen Patienten and macrovascular disease outcomes in patients
Univ.-Doz. Dr. G. Prager
with type 2 diabetes and severe obesity. JAMA
ist dies auch ein Kriterium, um über- Univ.-Klinik für Chirurgie, 320:1570–1582
haupt für eine Transplantation gelistet Klinische Abteilung 3. Sheka AC, Wirth KM, Ikramuddin S (2018)
für Viszeralchirurgie, Preventing macrovascular events with bariatric
zu werden [53].
Medizinische Universität surgery. JAMA 320:1545–1547
Wien 4. Schauer DP, Feigelson HS, Koebnick C, Caan B,
Fazit für die Praxis © MedUni Wien/ Währinger Gürtel. 18–20, WeinmannS, LeonardAC, PowersJD, YenumulaPR,
Matern; Prager 1090 Wien, Österreich Arterburn DE (2017) Bariatric surgery and the risk
gerhard.prager@ of cancer in a large multisite cohort. Ann Surg
4 Metabolische Chirurgie ist eine si- 269:95–101
meduniwien.ac.at
chere und effektive Therapieform 5. http://www.euro.who.int/en/health-topics/
zur Behandlung von Adipositas und noncommunicable-diseases/obesity. Zugegrif-
Funding. Open access funding provided by Medical fen: 10.01.2021
assoziierten Komorbiditäten. Speziell 6. Prospective Studies C, Whitlock G, Lewington S,
University of Vienna.
bei DMII sollte die Indikation zur Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J,
OP frühzeitig und auch bei nied- Qizilbash N, Collins R, Peto R (2009) Body-mass
index and cause-specific mortality in 900 000
rigerem BMI gestellt werden, um Einhaltung ethischer Richtlinien adults: collaborative analyses of 57 prospective
eine Verbesserung bzw. Remission studies. Lancet 373:1083–1096
zu erreichen oder ein Fortschrei- 7. http://www.idf.org/diabetesatlas. Zugegriffen:
Interessenkonflikt. D.M. Felsenreich und G. Prager 10.01.2021
ten der Erkrankung zu verhindern. geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 8. Chan M (2017) Obesity and diabetes: the slow-
Durch Adipositaschirurgie können motion disaster. Milbank Q 95:11–14
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine 9. Cakir T, Oruc MT, Aslaner A, Duygun F, Yardimci EC,
auch eine Verbesserung der Lebens- Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Mayir B, Bulbuller N (2015) The effects of
qualität sowie eine Erhöhung der Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort laparoscopic sleeve gastrectomy on head, neck,
Lebenserwartung erreicht werden. angegebenen ethischen Richtlinien. shoulder, low back and knee pain of female
4 Die Auswahl der bariatrischen Opera- patients. Int J Clin Exp Med 8:2668–2673
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative 10. Song X, Pukkala E, Dyba T, Tuomilehto J,
tionsmethode sollte für jeden Patien- Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz Moltchanov V, Mannisto S, Jousilahti P, Qiao Q
ten individuell getroffen werden. Um veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, (2014) Body mass index and cancer incidence: the
Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli- FINRISK study. Eur J Epidemiol 29:477–487
das Risiko richtig einschätzen und chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die 11. De Luca M, Angrisani L, Himpens J, Busetto L,
den Patienten auch ideal auf die Zeit ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge- Scopinaro N, Weiner R, Sartori A, Stier C,
nach der Operation vorbereiten zu mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz Lakdawala M, Bhasker AG, Buchwald H, Dixon J,
beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom- Chiappetta S, Kolberg HC, Fruhbeck G, Sarwer DB,
können und somit das beste indivi- men wurden. Suter M, Soricelli E, Bluher M, Vilallonga R,
duelle Resultat zu erzielen, ist daher Sharma A, Shikora S (2016) Indications for surgery
eine Reihe an Untersuchungen und Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges for obesity and weight-related diseases: position
Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten statements from the International Federation for
Beratungen notwendig. Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil- the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders
4 Bariatrische Eingriffe an Patien- dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be- (IFSO). OBES SURG 26:1659–1696
ten mit speziellen Indikationen treffende Material nicht unter der genannten Creative 12. American Diabetes A (2020) 8. Obesity ma-
Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nagement for the treatment of type 2 diabetes:
(adipöse Jugendliche und ältere nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für standards of medical care in diabetes-2020.
Patienten, supersuperadipöse Pa- die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma- Diabetes Care 43:S89–S97
tienten > 60 kg/m2, multimorbide terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers 13. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-
einzuholen. 001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-
Patienten usw.) sowie komplizierte
Erkrankugen_2018-02.pdf. Zugegriffen:
Rezidiveingriffe sollten spezialisier- 10.01.2021
ten adipositaschirurgischen Zentren 14. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR,
vorbehalten sein, da durch hohe Fall- Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, Ji L, Sadikot SM,
Herman WH, Amiel SA, Kaplan LM, Taroncher-
zahlen eine Operation bei geringem Oldenburg G, Cummings DE, Delegates of the
Risiko gewährleistet werden kann. 2nd Diabetes Surgery Summit (2017) Metabolic
In jedem Fall ist nach allen adiposi- surgery in the treatment algorithm for type
taschirurgischen Operationen eine
lebenslange Nachsorge notwendig.
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/ÖsterreichOriginalien
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