Case Management im Krankenhaus Projektionen und Chancen
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Case Management im Krankenhaus
Projektionen und Chancen
Vortrag gehalten am 12.10.2011 im Rahmen des
3. Regensburger Case Management Symposiums von
Ludwig Thiry M.A.
Case Management Ausbilder (DGCC)
Leiter der Case Management Weiterbildung der Uniklinik Köln
Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen
12.10.2011 Ludwig ThiryWie sieht Case Management heute in deutschen Krankenhäusern aus? Wie erleben es Patienten und Patientinnen? Was machen Case Managerinnen eigentlich den ganzen Tag? Fangen wir mal mit einer Geschichte an, wie sie so oder ähnlich von einer Teilnehmerin unserer Weiterbildung stammen könnte: Frau Pfeifer wurde von ihrem Frauenarzt wegen eines verdächtigen Knotens in der Brust zum Brustzentrum eines mittelgroßen Krankenhauses in kommunaler Trägerschaft überwiesen. Dort wurde sie weiter untersucht und leider sprechen alle Befunde für einen möglicherweise bösartigen Tumor der operativ entfernt werden muss. Der Arzt des Brustzentrums klärt Frau Pfeifer über den Eingriff auf, der brusterhaltend sein soll und legt in Absprache mit dem Oberarzt einen OP-Termin fest. Zum Schluss sagt er zu Frau Pfeifer: Wir nehmen Sie am 04. Oktober auf und können dann auch am selben Tag operieren. Die freundliche Breast Care Nurse sorgt dann noch für Termine für die Voruntersuchungen und die Anästhesieaufklärung, auch Adressen einer Selbsthilfegruppe und für eine psychologische Unterstützung erhält Frau Pfeifer. Am 04. Oktober erscheint sie im Krankenhaus zur Aufnahme, nüchtern versteht sich, fragt sich durch wo sie hin muss und landet schließlich auf Station A7. Dort wissen die Pflegerinnen zwar, dass sie aufgenommen und auch heute noch operiert werden soll, aber nicht in welches Zimmer sie kommt. Da müssen Sie leider auf unsere Case Managerin warten. Die ist gerade in der Ärztebesprechung, um das zu klären. Zur gleichen Zeit muss sich Gudrun Schmidt-Franke, die Case Managerin der Gynäkologie, in besagter Ärztebesprechung vom Chefarzt folgendes anhören: Tja Schwester Gudrun, wir haben doch dieses Case Management nicht gewollt. Jetzt sehen Sie mal schön zu, wie Sie die Patientinnen für heute unterkriegen. Wir sagen jedenfalls keine OP ab, das kommt überhaupt nicht in Frage. Den Rest des Tages wird Frau Schmidt-Franke damit beschäftigt sein, die aufzunehmenden Patientinnen unterzubringen. Sie wird dabei auf das Wohlwollen und die Kooperationsbereitschaft der Stationsärzte und der Kollegin von der Urologie angewiesen sein, mit der sie sich gut versteht und bei der sie ab und zu Patientinnen „parken“ kann. Ihre Patientin Frau Pfeifer geht am Aufnahmetag jedenfalls in den OP, ohne zu wissen in welchem Zimmer und in welchem Bett sie wieder wach werden wird. Immerhin geht es ihr nach wenigen Tagen schon wieder ganz gut. Bis sie Frau Weber kennen lernt, die auch an Brustkrebs erkrankt ist und die ihr erzählt: Bei mir wurde die die Brust ganz entfernt. Das ist doch viel sicherer und eine Bestrahlung brauche ich auch nicht. Frau Pfeifer ist jetzt sehr verunsichert. Wie gesagt könnte diese Situation aus der Supervision unserer Weiterbildung stammen. Ich möchte heute die Einblicke und Erfahrungen mit Ihnen teilen, die ich in den fünf Jahren des Bestehens unserer Weiterbildung sammeln konnte. Ich möchte beschreiben, welche zum Teil ganz unterschiedlichen Vorstellungen darüber bestehen, was Case Management ist und welche ganz unterschiedlichen Organisationsformen in Krankenhäusern als Case Management bezeichnet werden. Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen 12.10.2011 Ludwig Thiry
Innerhalb unserer Weiterbildung sind wir mit der ganzen Bandbreite des real existierenden
Case Managements in deutschen Krankenhäusern konfrontiert. Das bezieht sich sowohl
auf die Struktur der Häuser, von der kleinen privaten Klinik mit nur wenigen Betten, über
mittlere Häuser in öffentlicher oder privater Trägerschaft bis hin zu Häusern der
Maximalversorgung in der Größe und Komplexität von Universitätsklinika.
Genauso groß ist die Bandbreite des Standes der Implementierung in den Kliniken unserer
Teilnehmer. Einige haben bereits klare Strukturen entwickelt und die Implementierung ist
mehr oder weniger weit gediehen. In einem bedeutenden Teil der Kliniken gibt es jedoch
weder ein Projekt zur Implementierung von Case Management noch klare Vorstellungen
darüber, was Case Management ist, wie es funktioniert und welche Rahmenbedingungen
gegeben sein müssen, damit es funktioniert.
Eine große Zahl von Führungskräften hält CM offenbar für einen fahrenden Zug, auf den
man aufspringen muss, wenn man mithalten und up to date sein will. Case Management
wird in diesen Fällen zur Projektionsfläche für alle nur möglichen Heilserwartungen. Wenn
Führungskräfte nicht wissen, was sie mit Case Management eigentlich wollen, lassen sie
es auch zu, dass die Mitarbeiter Case Management ihrerseits zur Projektionsfläche aller
möglichen Erwartungen machen, auch negativer.
Aus meiner Sicht lassen sich an zwei der Projektionen die Probleme des Einsatzes von
Case Management in Krankenhäusern besonders deutlich darstellen:
1. Case Management saniert uns wirtschaftlich
2. Case Management bedroht uns im Sozialdienst, die soziale Arbeit im Sozialdienst
Ich will anhand dieser Beispiele herausarbeiten, welche Bandbreite von Einsatzformen es
unter der Bezeichnung Case Management gibt und inwieweit Erwartungen auf das Case
Management projeziert werden. Zum Schluss möchte ich eine ganz neue Fragestellung in
die Diskussion einbringen, die m. E. im bisherigen Streit darum, was denn nun das richtige
Case Management in Krankenhäusern sei, vernachlässigt wurde.
1. Case Management saniert uns wirtschaftlich – Case Management als
Prozessmanagement?
Dieser Satz wird am ehesten von einem Geschäftsführer zu hören sein. Ohne Frage hat die
Einführung von Case Management in Krankenhäusern mit dem wirtschaftlichen Druck zu
tun, der infolge der Einführung der DRG erzeugt wurde. Die Logik der DRG zwingt
Krankenhäuser dazu die Kosten für die stationäre Behandlung einer Erkrankung einem
statistischen Mittel anzugleichen. Dieses Mittel wird durch Daten aus vielen
Krankenhäusern errechnet. Die Steuerungsgrößen der Krankenhäuser sind die Fallzahlen,
die Komplexität der Erkrankungen, die sie behandeln wollen, und die Verweildauern. Viele
Krankenhäuser haben sich vor allem auf die Senkung der Verweildauern und die Erhöhung
der Fallzahlen konzentriert und sehen Case Management als ein Instrument zu Erreichung
dieser Ziele.
Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen
12.10.2011 Ludwig ThiryDabei wird in vielen Fällen der Fehler begangen, die Funktion „Case Manager“ und die Methode „Case Management“ gleich zu setzen. Das hat zur Folge, dass eine Person meistens aus der Pflege zur Case Managerin gemacht wird. Diese soll dann die eingangs beschriebenen Erwartungen erfüllen. Alles andere bleibt beim Alten. Bei einer solchen Konstruktion wird die Case Managerin lediglich als Ausputzerin missbraucht. Um die gewünschten wirtschaftlichen Effekte zu erzielen bedarf es jedoch einer Verbesserung der Abläufe und des Zusammenspiels der Berufsgruppen und Abteilungen, betriebswirtschaftlich ausgedrückt: einer Prozessoptimierung. Jürgen Ribbert-Elias schlug auf der DGCC Tagung im Juli, und ich halte das für richtungweisend, vor, dass vor Einführung von Case Management die Prozesse CM- kompatibel gemacht werden müssen. Für ein Krankenhaus bedeutet das, dass der Case Manager nicht einfach eine zusätzliche Schnittstelle sein darf, sondern dass durch Einführung von Case Management die Zahl der Schnittstellen tendenziell verringert werden muss. Nehmen wir als Beispiel den Aufnahmeprozess. Wie das Beispiel vom Anfang zeigt, gibt es tatsächlich Krankenhäuser, die ihre Case Managerin zwar mit der Bettendisposition betrauen, die Zahl der zuständigen Stellen für die Terminierung von Aufnahmen aber unverändert lassen. Eine Überbuchung der Betten ist dann nach wie vor die Regel. Aber man weiß ja jetzt wenigstens, wer es am Aufnahmetag ausbadet. Diese Art von Case Management ließe sich an Beispielen über den gesamten Versorgungsprozess hinweg beschreiben. Es dient bestenfalls der Psychohygiene der beteiligten Akteure, die das Unvermögen einer mangelhaften Prozesssteuerung beim Case Manager abladen können. Was heißt es nun wenn Ribbert-Elias fordert, die Prozesse CM-kompatibel zu machen am Beispiel des Aufnahmeprozesses? Ausgangspunkt im Prozessmanagement ist immer die Kundenanforderung. Die DIN ISO 9001/2008 verlangt die Ermittlung der Kundenanforderung vor der Leistungserbringung. In Bezug auf die Aufnahme bedeutet das: Eine Patientin wartet nicht ungebührlich lange auf ihre Aufnahme, sie weiß, bei wem sie sich bei der Aufnahme melden kann, sie hat ein freies Bett in einem freien Zimmer, die Behandlung setzt unverzüglich ein. Prozesse CM-kompatibel zu machen bedeutet auch, zwischen der Organisation von Leistungen und der Erbringung von Leistungen zu unterscheiden. Der Case Manager erhält mindestens die Zuständigkeit für die Planung und Organisation. Die beteiligten Akteure behalten die fachliche Zuständigkeit für die Durchführung. Für die Aufnahmeplanung als Beispiel muss das bedeuten: Alle Anfragen zur Aufnahme, außer den unmittelbar lebensbedrohlichen, laufen über das Case Management. Es hat eine alleinige Zuständigkeit für Terminplanung und Bettendisposition, je nach Struktur des Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen 12.10.2011 Ludwig Thiry
Hauses auch für die Disposition von Diagnostik, OP- und Intensivkapazitäten. Das bedeutet, dass es klare Regelungen für Aufnahmen geben muss, dass z.B. festgelegt ist, mit welcher Priorität Patienten aufgenommen werden, sprich wer sofort aufgenommen wird und wer warten muss. Case Manager, wenn sie aus der Pflege kommen, brauchen einen zuständigen Oberarzt, mit dem sie unklare Fälle regeln können. Um Prozesse CM-kompatibel zu machen, genügt es nicht, einfach eine erfahrene Person aus der Pflege zur Case Managerin zu machen, die dann nur aufgrund persönlicher Autorität und einer guten Vernetzung irgendwelche Besserungen im Betreib erreicht. Die Implementierung von Case Management muss immer Projektstatus haben. Krankenhausleitungen, die sich scheuen, die Implementierung von Case Management als Projekt zu betreiben, in dem alle wichtigen Fragen für den gesamten Prozess der Krankenhausversorgung geklärt werden, sollten auf Case Management besser ganz verzichten. Inzwischen haben sich für die Implementierung von Case Management bestimmte Projektschritte etabliert. Dazu gehört wesentlich eine Vorphase, bei der es um Überlegungen geht, welche Probleme eine Klinikleitung mit Case Management eigentlich angehen will und welche Ziele sie damit verfolgt. Es folgt ein Projektauftrag mit Initiierung einer Projektgruppe, deren Zusammensetzung gut überlegt sein muss, und in der Beteiligte der betroffenen Bereiche ebenso vertreten sein sollten wie die mittlerweile dann doch vorhandenen Experten für Case Management, die ein Krankenhaus ggf. im Rahmen einer externen Beratung hinzuziehen kann. Die Projektgruppe nimmt eine Ist-Analyse vor, bei der die Abläufe der Versorgung unter die Lupe genommen werden. Diese Ist-Analyse ist Grundlage der Konzeptarbeit, in der die neuen Prozesse und ihnen folgend die neuen Strukturen beschrieben werden. Unverzichtbar ist in dieser Phase eine genaue Beschreibung der Zuständigkeiten und Kompetenzen der Case Manager. Es hat sich inzwischen bewährt, das Konzept zunächst in einem Probelauf umzusetzen und erst nach einer vorher festgelegten Zeit im Echtbetrieb mit anschließender kontinuierlicher Verbesserung zu verstetigen. Parallel zum und als Teil des Projekts erfolgen Qualifizierungsmaßnahmen, bei denen nicht nur die Case Managerinnen ihre Case Management Ausbildung erhalten, sondern differenziert auch den beteiligten Berufsgruppen und Abteilungen Kenntnisse über die Methode Case Management in unterschiedlicher Tiefe vermittelt werden. Bei den meisten als Case Management bezeichneten Konzepten in Krankenhäusern haben die Case Manager vor allem eine koordinierende und steuernde Funktion. Eine verkürzte betriebswirtschaftliche Perspektive sieht die Case Manager oft in einer assistierenden Funktion für ärztliche Organisations- und Dokumentationspflichten. Case Managerinnen werden dann eher als Codierfachkräfte und als Verweildauerkontrolleure eingesetzt und setzen diagnostische und therapeutische Entscheidungen von Ärzten organisatorisch um. Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen 12.10.2011 Ludwig Thiry
Entlastung der Ärzte von organisatorischer Arbeit ist in vielen Krankenhäusern ein wesentliches Argument für die Implementierung von Case Management. Ich nenne das verkürzte betriebswirtschaftliche Perspektive, weil vorschnell gute Fallzahlen und gute Verweildauern als alleinige Anforderungen an Prozesse und damit an die Case Managerinnen betrachtet werden. Fallzahlen und Verweildauern können dauerhaft und nachhaltig nur optimiert werden, wenn tatsächlich vorher die individuellen Kundenanforderungen ermittelt wurden. Die Fixierung auf Fallzahlen und Verweildauern allein führt zu einer Verdichtung der Arbeit, ohne die Ergebnisqualität ausreichend zu berücksichtigen. Mittel- und langfristig werden sich Häuser schaden, wenn sie allein mit diesen beiden Indikatoren steuern. Patienten werden abwandern – und Beschäftigte. Der allseits grassierende Fachkräftemangel wird in dieser Hinsicht schon bald eine ausgleichende Wirkung auf gewisse Übertreibungen der letzten Jahre haben. Innerhalb der hier beschriebenen steuerungsorientierten Konzepte wird eine Frage meistens gar nicht erst diskutiert, die mir heute besonders wichtig ist: Inwieweit können, sollen oder dürfen Case Managerinnen in Entscheidungen eingreifen, die das „Ob“ einer Behandlung betreffen, also Entscheidungen darüber, ob ein Patient eine krankenhausspezifische Behandlung durchführen lässt oder nicht, gleich ob Operation, Chemotherapie oder wie im Eingangsbeispiel ob Frau Pfeifer eine brusterhaltende oder brustentfernende Operation vornehmen lässt. Aus fachlicher Sicht müsste in einem vollständigen Case Management die Case Managerin als Anwältin der Klientin und unter Berücksichtigung des Empowermentansatzes die Beteiligung der Patientin an der Entscheidungsfindung über das „Ob“ ihrer Behandlung und Versorgung unterstützen. Diese Frage enthält einiges an Sprengstoff, denn sie berührt den Kernbereich heutiger ärztlicher Befugnisse. Der Einsatz von Case Management in diesem Sinne kann nur als Teil der Diskussion um die Einbeziehung von Patienten und Patientinnen in medizinische und pflegerische Entscheidungen und um veränderte Formen der Interaktion zwischen Patient und Arzt gesehen werden. Ich komme später darauf zurück. Bis hierhin haben wir uns mit einer Form des Case Managements beschäftigt, das vor allem steuerungsorientiert arbeitet und bei dem beratungsorientierte Aspekte des Case Managements oder gar der Kontakt zum Klienten wenig bis gar nicht ausgeprägt sind. Diese dennoch als Case Management bezeichneten Organisationsformen stehen in der Kritik einer großen Fraktion innerhalb der DGCC und der Sozialen Arbeit, die ja die Urheberschaft für das Case Management für sich beansprucht. Argument: die Beziehungsarbeit fehlt. Allerdings gibt es bei Sozialarbeitern durchaus auch Tendenzen aus berufspolitischen Gründen gerade diese Form des Case Managements in Krankenhäusern zu unterstützen und der Pflege zu überlassen, um die Kernbereiche der eigenen Profession abzusichern. Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen 12.10.2011 Ludwig Thiry
Das führt uns zu der anderen Projektion, die ich gemeinsam mit Ihnen genauer betrachten
möchte.
2. Case Management bedroht uns, die Soziale Arbeit im Sozialdienst – Case Management
als Entlassmanagement?
SozialarbeiterInnen sehen sich in vielen Sozialdiensten der Krankenhäuser bedroht.
Sowohl was die Sicherheit der Stellen als auch was die Fachlichkeit der Profession angeht.
Grund ist der Einsatz von immer mehr ursprünglich pflegerisch qualifizierten Beschäftigten,
die im Entlass- bzw. Überleitungsmanagement eingesetzt werden.
Wenn Krankenhäuser die Einführung von Case Management planen, richtet sich die
negative Projektion „Case Management bedroht uns Sozialarbeiter“ in vielen Fällen auf den
Begriff, die Methode oder die Case Managerin als Person bzw. Rolle. Zu beobachten sind
vonseiten der klinischen Sozialen Arbeit verschiedene Formen des Umgangs mit diesem
Phänomen:
grundsätzliche Abwertung des Case Managements als Methode (CM ist ein
sozialtechnologischer Ansatz zur Verringerung der Kosten, der Einsatz von
Pflegenden führt zur Nivellierung der Sozialarbeit) oder
Reduktion des Case Managements auf reines Prozessmanagement (das
Case Management ist für die Steuerung der Abläufe zuständig, wir machen
die Beziehungsarbeit mit den Patienten und kümmern uns um die
psychosozialen Auswirkungen der Erkrankung nach dem
Krankenhausaufenthalt).
Friedliche Koexistenz, (Zusammenarbeit von CM und Sozialarbeitern in einer
Abteilung unter Aufteilung von Tätigkeiten oder Fällen.)
Bei den Varianten 2 und 3 wird das Case Management meistens mit dem Entlass- oder
Überleitungsmanagement gleichgesetzt. Bezugsrahmen ist dann in der Regel der Nationale
Expertenstandard Entlassmanagement in der Pflege, der gewisse Analogien zum Case
Management Prozess enthält.
Er schreibt analog zum Case Management-Prozess ein Screening zur Erfassung des
poststationären Versorgungsbedarfs vor. Ähnlich dem Case Management erfolgt die
Planung des poststationären Versorgungsbedarfs mit Durchführung eines Assessments
und der Organisation der Versorgung im Netzwerk und über die Grenzen des
Krankenhauses hinweg.
Bei genauer Betrachtung kann aber nur von einem eingeschränkten Case Management die
Rede sein. Das Entlassmanagement endet 48 Stunden nach der Entlassung durch eine
meist einmalige Kontrolle der poststationären Versorgung.
Für viele Patienten vor allem mit chronischen Erkrankungen ist die kontinuierliche
Fallbegleitung über ambulante und stationäre Phasen hinweg damit keineswegs gesichert.
Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen
12.10.2011 Ludwig ThiryAußerdem ist der Expertenstandard schon qua Definition auf den Bereich der Pflege beschränkt, die ärztliche Übergabe und die Kontinuität der medizinischen Behandlung werden oft vernachlässigt. Der Standard ist also thematisch eingeschränkt, während das Case Management ja gerade Wert auf die berufs- und sektorenübergreifende Fallführung legt. Die Reduktion des Case Managements auf das Entlassungsmanagement ist oft auch eine Reduktion auf die psychosozialen Auswirkungen von Krankheit oder Alter. Mir scheint es so, dass in der berufspolitisch motivierten Auseinandersetzung darüber, ob Pflegende überhaupt Case Management betreiben können oder ob dies aus fachlicher Sicht nur Sozialarbeiter in vollem Umfang können ein blinder Fleck entstanden ist: medizinische Komplexität eines Falles als Ausgangspunkt und Begründung für den Einsatz von Case Management ist noch nicht entdeckt, weder von Medizin noch von Pflege noch von Sozialer Arbeit. 3. Integration medizinischer Entscheidungen in das Case Management. Die Diskussion um das Case Management im Krankenhaus besteht vor allem in einer Auseinandersetzung darum, ob die Übernahme der Prozesssteuerung durch zumeist pflegerisch ausgebildete Beschäftigte überhaupt als Case Management bezeichnet werden kann oder ob Case Management nicht doch eine Domäne der Sozialen Arbeit bleiben soll und sich somit vor allem um die Auswirkungen von Krankheit auf die Lebenswelt der Patienten konzentrieren muss. Dann ist das Case Management vor allem eine Methode, die in der Überleitung und dem Entlassmanagement zur Anwendung kommt. Der Streit um diese Frage wird überdeckt von berufspolitischen Interessen. Während die Pflege neue Aufgabenfelder und vermehrten Einfluss für sich zu sichern sucht, fürchtet die Soziale Arbeit eine Verdrängung aus den Sozialdiensten der Krankenhäuser. Dieses berufspolitische Gerangel verstellt die fachliche Diskussion auf die aus meiner Sicht eigentlich zentrale Frage an das Case Management in Krankenhäusern und im Gesundheitswesen überhaupt. Die Bedeutung medizinischer Entscheidungen wird für das Case Management in Krankenhäusern kaum diskutiert. Die Tätigkeit von Ärzten und Ärztinnen wird kaum als Teil des Case Managements begriffen. Das Case Management als Prozesssteuerung vollzieht und organisiert, was von Ärzten angeordnet oder angefordert wurde. Wenn es gut gelingt unter Einbeziehung der Interessen der Patienten. Es bleibt vor allem steuerungsorientiert. Das Entlassmanagement fügt zwar die Beratungskomponente hinzu und arbeitet an und in der Lebenswelt der Patienten und mit ihnen. Aber auch das Entlassmanagement bleibt reduziert auf die Folgen von Erkrankung und Therapie und ist angewiesen auf ärztliche Entscheidungen. Die eigentliche Kernleistung eines Krankenhauses, nämlich die ärztliche Leistung, liegt sozusagen im toten Winkel des bisherigen Diskurses. Dabei müsste doch die zentrale Frage an das klinisches Case Management sein, wie es den Einfluss von Patienten und Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen 12.10.2011 Ludwig Thiry
Patientinnen auf medizinische Entscheidungen ermöglichen oder ausweiten kann. Dieser
Auftrag ergibt sich aus der Funktion des Case Managers als Anwalt seiner Klienten und aus
dem Empowermentansatz.
Empowerment erhöht den Grad der Autonomie und Selbstbestimmung von Klienten. Dieser
Ansatz gehört also in die Diskussion um ein verändertes Arzt-Patienten-Verhältnis und um
eine Beteiligung von Patienten an medizinischen Entscheidungen auf Augenhöhe.
Nun könnte man die Diskussion darum schließen, bevor sie richtig begonnen hat und
sagen: Das ist eine Angelegenheit zwischen Arzt und Patient, hier braucht man keinen
Dritten. Für mich ist aber eher die Frage, wann braucht man diesen Dritten eben doch und
was soll er dann leisten?
Ulrike Thielhorn hat in einer bemerkenswerten Dissertation über das Konzept des Shared
Decision Making oder zu deutsch geteilte Entscheidungsfindung interessante
Feststellungen zum Entscheidungsverhalten krebskranker Menschen herausgearbeitet, die
ich in unserem Zusammenhang für wichtig halte.
1. Entscheidungsverhalten von krebskranken Menschen ist in großem Umfang eben
nicht nur von der Dyade Arzt-Patient abhängig, sondern wesentlich von Dritten
mitbestimmt, z.B. den Angehörigen.
2. Die Art der Beziehung zwischen Behandler und Patient hat einen größeren Einfluss
auf das Entscheidungsverhalten als z.B. der Umfang von Informationen.
3. Fühlen sich Patienten zu bestimmten Entscheidungen gedrängt, kann es im
Therapieverlauf zu einem massiven Vertrauensverlust und zur Ablehnung eigentlich
sinnvoller Therapien kommen.
4. Während zu Beginn der Therapie der Arzt als Hauptbezugsperson gesehen wird,
kann diese Rolle in späteren Stadien, insbesondere in der palliativen Phase ganz
oder teilweise an Pflegende übergehen.
Was folgt daraus? Offenbar ist eine stabile, vertrauensvolle und offene Beziehung zwischen
Arzt und Patient wichtig für die Entscheidungsfähigkeit und die Entscheidungstreue (von
manchen auch auf Therapietreue reduziert). Und wahrscheinlich können wir diesen Befund
z.B. auf chronische Erkrankungen übertragen.
Bei medizinischen Behandlungen, bei denen mehrere Fachgebiete beteiligt sind oder bei
denen mehrere Krankenhäuser gemeinsam behandeln oder bei denen es wechselnde
ambulante und stationäre Phasen gibt, ist die kontinuierliche Beziehung zwischen einem
einzelnen Arzt und einem Patienten innerhalb der heutigen Strukturen kaum zu
gewährleisten. Genau hier sind die Aufgaben eines Case Managers zu sehen, der von der
Ursprungsprofession nicht nur Pflegeperson oder Sozialarbeiter, sondern eben auch Arzt
sein kann. Bei diesem Case Manager als Beziehungsperson geht es nicht ums
vordergründige Händchen halten oder darum mal ein tröstendes Gespräch führen. Es geht
darum in allen Phasen der Erkrankung und über die Grenzen der verschiedenen Sektoren
hinweg die anstehenden medizinischen Entscheidungen auf die Lebenswelt, die Werte und
Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen
12.10.2011 Ludwig ThiryEinstellungen des Patienten auszurichten. Dazu ist ein wissenschaftlich fundiertes methodisches Instrumentarium erforderlich. Hätte Frau Pfeifer, unsere Patientin vom Anfang, in einem Krankenhaus mit einem solchem Case Management gelegen, wäre vielleicht die Breast Care Nurse aus dem ambulanten Brustzentrum auch auf der Station für sie zuständig geblieben. Diese hätte nach einer ausführlichen Information durch einen Arzt, die Entscheidung von Frau Pfeifer für eine brusterhaltende oder brustentfernende Operation begleitet. Dabei hätte sie deren Werte und Einstellungen zu dieser Frage bearbeitet. Frau Pfeifer hätte keine Zweifel gehabt, dass ihre individuelle Entscheidung für die brusterhaltende Therapie die richtige war, aber auch gewusst, dass eine andere Frau sich vielleicht anders entscheidet. Sie hätte genau gewusst, wie es nach der OP weitergeht und sie hätte und das sollten wir hier nicht zu gering einschätzen am Tag ihrer Aufnahme ein freies Bett vorgefunden. Ich freue mich auf die Diskussion. Literatur: Dettmers, Stephan (2010): Case Management im Akutkrankenhaus – gegenwärtige Konsequenzen für die soziale Arbeit und die Pflegeprofession. In: Brinkmann, Volker (Hrsg.) (2010): Case Management. Organisationsentwicklung und Change Management in Gesundheits- und Sozialunternehmen. Wiesbaden. S. 277-286. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege - 1. Aktualisierung (Juli 2009) Neuffer, Manfred (2010): Case Management – Das ungeliebte Kind der Sozialen Arbeit. In: Case Management 1/2010, 45-47. Pape, R./ Bostelaar, R.A. (2008): Implementierung von Case Management. In: Bostelaar, R.A. (Hrsg.) / Pape, R. et al.: Case Management im Krankenhaus. Aufsätze zum Kölner Modell in Theorie und Praxis. Hannover. S. 32.36. Ribbert-Elias, J. (2011): Die Implementierung von Case Management als Organisationsaufgabe. Vortrag gehalten am 01.07.2011. URL: http://dgcc.de/download/tagung110701/ribbert_elias_vortrag.pdf Zugriff 10.10.2011 Thielhorn, U. (2008): Shared decision-making: Entscheidungserleben von Patienten im Verlauf einer Krebserkrankung. Bielefeld Thiry, Ludwig (2011): Case Management im Krankenhaus – Zwischen Euphorie und Verdammung. In Case Management 2/2011, 99-104. Case Management im Krankenhaus – Projektionen und Chancen 12.10.2011 Ludwig Thiry
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