Dekompressive Kraniektomie in der Neurotraumatologie - www.kup.at
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Dekompressive Kraniektomie in der
Homepage:
Neurotraumatologie
www.kup.at/
Anton JV, Winkler PA JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2015; 16 (3), 103-110
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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pdate zur SARS-Cov2 Impfungsassozi- Stefan Kiechl, › Neuropathologie – Bedeutung der 16 MeN
NEUROLOGIE Update Rversität
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Graz
Uni-
MedUni Innsbruck16
16 | Univ.-Prof. Dr. Klaus DFP**
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› Neue Dimensionen der MRT Diagnostik
Upgrade: WebUp im Fok
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29. – 30.11.2022, Wien
DFP**
Seppi, Medizinische Universität und ihre Anwendbarkeit in der Routine Aula der Wissenschaften Wien Gra
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Innsbruck
Direktor der | Assoc.
Neurologie, Prof. Priv.-Doz.
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neurologische
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Bewegungsstörungen Tag 1 Aula der
Dr. Hakan Cetn, Medizinische Uni-
Wissenschaften Wien newz.challenges sponsoring@fomf.at für medizinische
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Univ.-Prof. Priv.-Doz.
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263 263 09 | Fax: +43 2252 263 263 40 Pro
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MedUni Wien Parkinson:und
› Differenzialdiagnose Wege
Therapiezur
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Update scheBewegungsstörungen
Firma: Sendung
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Joseph-Ring z.1
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Universität Graz | Dr. med.
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Medizini-
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Neurologie, MedUni Wien › Update beim zur Therapie
Industriesymposium nicht-motorischer
– Sie bestimmen › Morbus Universität Parkinson: sche Wege
Innsbruck | Priv.-Doz. zur Wien
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SARS-Cov2 z. H.
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Aula der
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Wien
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zurücksenden an: 263 09
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Parkinson: Wege zur ››Diagnose
Diagnostik und Therapie // von Dystonien
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Universität
Cetn, Medizinische
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Wien |
Uni- kannsche Universitätvon
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Erhalt eines | Ass.-Prof.
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Dr. Bettina Pfausler, Medizinische Kursbuch und auf der Homepage
MedUni Graz Universität Innsbruck Präzisionsmedizin
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Graz
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V
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20
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Diagnose
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nd Medizinische Universität Was nun?Wien | Email: Franziska Di Pauli, Medizinische Sendung im Anschluss on demand verfügbar; Möglichkeit zur
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MRT Poewe,
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Innsbruck | Assoz.
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Neurolog*innen relevant?
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› Myasthenia Gravis › Zufallsbefund
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Wien | Dr. med.
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Universität Innsbruck
MedUniDr.Innsbruck › Update | Priv.-Doz.
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Medizinische Universität Wien | 1 Tag 2 Universität
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Universität Innsbruck | em. o.Univ.-
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25
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Poewe, Medizini-Dekompressive Kraniektomie in der
Neurotraumatologie
J.-V. Anton, P. A. Winkler
Kurzfassung: Dekompressive Kraniektomien der dekompressiven Kraniektomie in Bezug auf review highlights historical backgrounds, indica-
(uni-/bilaterale Hemikraniektomie, bifrontale funktionelle Ergebnisse nach schwerem Schä- tions, technical aspects of surgery, and ongoing
Kraniektomie) zur Entlastung zerebraler Struk- del-Hirn-Trauma wird anhand der abgeschlos- scientific discussions. Decompressive craniec-
turen nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma stel- senen DECRA-Studie und der noch laufenden tomy is an emergency operation in case of se-
len komplexe hirndrucksenkende Operationsme- RESCUEicp-Studie diskutiert. vere traumatic primary brain injury as well as a
thoden der Neurochirurgie dar. Die dekompres- second-line therapy to prevent secondary brain
sive Kraniektomie ist sowohl lebenserhaltender Schlüsselwörter: dekompressive Kraniektomie, damage due to refractory elevated intracrani-
Notfalleingriff bei schwerer primärer Schädel- unilaterale Hemikraniektomie, bilaterale Hemi- al hypertension. Technical aspects of sufficient
Hirn-Verletzung als auch Zweitlinientherapie zur kraniektomie, bifrontale Kraniektomie, DECRA- decompression are described. Complications
Verhinderung der Sekundärschädigung des Ge- Studie, RESCUEicp-Studie and surgical morbidity are reviewed. The val-
hirns durch konservativ nicht beherrschbare in- ue of decompressive craniectomy for functional
trakranielle Hypertension. In der vorliegenden outcome of severe traumatic brain injury is dis-
Übersicht werden die historische Entwicklung, cussed including the already finished DECRA tri-
die Indikationsstellung, die Operationstechnik Abstract: Decompressive Craniectomy in al and the ongoing RESCUEicp trial. J Neurol
sowie neuere Erkenntnisse der wissenschaftli- Neurotraumatology. Decompressive craniec- Neurochir Psychiatr 2015; 16 (3): 103–10.
chen Diskussion beleuchtet. Technische Aspek- tomies (uni-/bilateral hemicranietomy, bifron-
te einer suffizienten operativen Entlastung von tal craniectomy) for relief of compressed cere- Key words: decompressive craniectomy, uni-
traumatisiertem Hirngewebe werden erläutert. bral structures following severe traumatic brain lateral hemicraniectomy, bilateral hemicrani-
Das Komplikationsprofil und die chirurgische injury are complex neurosurgical procedures to ectomy, bifrontal craniectomy, DECRA trial,
Morbidität werden beschrieben. Die Wertigkeit lower elevated intraparenchymal pressure. This RESCUEicp trial
Einleitung dar, der wahrscheinlich als Abschrift eines älteren Manu-
skripts aus dem Alten Reich Ägyptens (3000–2500 v. Chr.)
Dekompressive Kraniektomien (uni-/bilaterale frontotemporo- zu werten ist. Der Papyrus beinhaltet eine Sammlung von 22
parietale Hemikraniektomie, bifrontale Kraniektomie) zur Schädel-Hirn-Trauma-Fällen, die bezüglich Diagnose, klini-
Entlastung zerebraler Strukturen nach schwerem Schädel- scher Untersuchung, prognostischer Abschätzung und Thera-
Hirn-Trauma stellen hirndrucksenkende Operationsmetho- pie dargestellt werden [2].
den der Neurochirurgie dar. Die vorliegende Übersicht behan-
delt den historischen Hintergrund, die Indikationsstellung, die Von Hippokrates (460–370 v. Chr.) liegt uns die erste Klassi-
operative Technik sowie den aktuellen Kenntnisstand der wis- fikation von Schädel-Hirn-Verletzungen vor [3]. In De capitis
senschaftlichen Diskussion. vulneribus bekräftigte er die Notwendigkeit der Trepanation
für alle Schädel-Hirn-Verletzungen (mit Ausnahme von Im-
Historischer Hintergrund pressionsfrakturen) und empfahl eine zeitnahe operative Ver-
sorgung innerhalb von 3 Tagen [4].
Die Kenntnis vom Eröffnen der knöchernen Schädelkapsel
reicht weit in prähistorische Zeiten zurück. Es liegen uns dar- Galen von Pergamon (129–199/200/216 n. Chr.), der sein
über keine schriftlichen Aufzeichnungen, jedoch archäologi- Wissen um Kopfverletzungen bei der Behandlung von Gla-
sche Funde von trepanierten Schädelknochen vor. Aus den Ar- diatoren erwarb, hinterließ uns detaillierte Beschreibungen
beiten des Archäologen Julio C. Tello (1880–1947), der 400 von antiken Trepanationstechniken und -instrumenten. Sei-
peruanische Schädelfunde (datiert um 2000 v. Chr.) in der ne Schriften, die in darauffolgenden Jahrhunderten von ara-
Region Paracas untersuchte, wissen wir, dass 250 Kalotten bischen sowie persischen Ärzten übersetzt und katalogisiert
Trepanationszeichen mit Knochenneuformierungen an den wurden, beeinflussten die Versorgung von Schädel-Hirn-Ver-
Knochenkanten aufwiesen. Dies führte zu Tellos Folgerung, letzungen bis in die Renaissance [5].
dass über die Hälfte der Trepanierten den prähistorischen
neurochirurgischen Eingriff überlebt haben muss [1]. 1518 erschien in Bologna der Tractatus de fractura calvae
sive cranei des Anatomen und Chirurgen Jacobo Berenegario
Die erste bekannte schriftliche neurotraumatologische Abhand- da Carpi [6]. Dieses Lehrbuch gilt als erste moderne Abhand-
lung stellt der Edwin-Smith-Papyrus (datiert um 1600 v. Chr.) lung zu Schädel-Hirn-Verletzungen. Es beinhaltet einen Über-
blick zur bereits erschienenen Literatur, beschreibt chirurgi-
sche Instrumente und Techniken zur Versorgung von Schädel-
frakturen und liefert Empfehlungen zur neurologischen Diag-
Eingelangt am 7. Juli 2014; angenommen am 14. Juli 2014; Pre-Publishing Online am nostik sowie zur postoperativen Weiterbetreuung [7].
20. Jänner 2015
Aus der Christian-Doppler-Klinik, Universitätsklinik für Neurochirurgie Salzburg
Korrespondenzadresse: Dr. med. Jürgen-Volker Anton, Sondervereinbarung Wirbel-
Mit der Veröffentlichung von Hirnerschütterung, Hirndruck
säulenchirurgie, Christian-Doppler-Klinik, Universitätsklinik für Neurochirurgie Salzburg, und chirurgische Eingriffe bei Hirnkrankheiten durch den
A-5020 Salzburg, Ignaz-Harrer-Straße 79; E-Mail: j.anton@salk.at Schweizer Chirurgen und Nobelpreisträger Emil Theodor Ko-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2015; 16 (3) 103
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Dekompressive Kraniektomie
Abbildung 1: Unilaterale Hemikraniektomie
© J.-V. Anton
cher (1841–1917) rückten dekompressive Verfahren zur Re- zeigte jedoch schwere Behinderungen bei den Überlebenden
duktion des erhöhten Hirndrucks in den Mittelpunkt neuro- [16]. Ende der 1990er-Jahre konnte Waltraud Kleist-Welch
traumatologischer Überlegungen [8]. Basierend auf Kochers Guerra anhand von prospektiv akquirierten Daten von 57 Pati-
profunden anatomischen und physiologischen Kenntnissen enten mit massiver Hirnschwellung nach schwerem Schädel-
bei zerebraler Kompression durch akut gesteigerte intrakra- Hirn-Trauma zeigen, dass durch den Einsatz von uni-/bilate-
nielle Druckverhältnisse enthält die Monographie detaillier- raler frontotemporoparietaler oder bifrontaler dekompressiver
te Beschreibungen zur Indikation und Technik von Trepana- Kraniektomie eine soziale Rehabilitation bei 58 % der Pati-
tionen am Schädel [9]. Harvey Cushing (1869–1939), der enten (bei einer Mortalität von 19 %) erreicht werden konn-
Kocher Ende 1900 in Bern besuchte, beschrieb 1905 eine te [17]. Die heutige Integration in den klinischen Alltag fußt
6 × 8 cm große subtemporale Dekompressionskraniekto- auf der im Zuge einer rezenten Metaanalyse abgesicherten Er-
mie zur Therapie des erhöhten intrazerebralen Drucks (ICP) kenntnis, dass die dekompressive Kraniektomie den ICP senkt
[10]. 1906 empfahl der britische Neurochirurg Victor Horsley und den zerebralen Perfusionsdruck (CPP) verbessert [18].
(1857–1916) die dekompressive Kraniektomie bei sekundär
erhöhtem Hirndruck nach traumatischen Läsionen. Die sich Indikation
aus dem Verfahren ergebende Knochenlücke ermöglichte eine
freie Mobilisierung der Hirnhaut [11]. Der Chirurg William Schwere Gewalteinwirkung auf den Schädel als Traumafolge
Henry Hudson (1862–1917) publizierte 1912 eine große führt zur Primärschädigung durch direkte mechanische Zell-
parieto-okzipitale Knochenentnahme zur Behandlung von ze- schädigung. Eine sekundäre Hirnschädigung, bedingt durch
rebralen Massenläsionen [12]. eine zerebrale Hypoxie, kann binnen Minuten, aber auch nach
mehreren Tagen zu Folgeschäden des Gehirns führen. Bei-
Die Integration von dekompressiven Kraniektomien in den den Schädigungsmechanismen ist die Ausbildung eines Hirn-
neurochirurgischen Alltag ging nicht ohne Diskussion einher. ödems gemeinsam, welches eine durch gesteigerten Wasser-
Manche Autoren favorisierten die Kombination aus tempora- gehalt bedingte Ausdehnung des Hirnparenchyms darstellt
ler Dekompression und Entfernung intrakranieller Massen- und zu einem Anstieg des ICP führt. Bei Drucksteigerung
läsionen [13], andere versuchten sich am Konzept einer zir- > 20 mmHg kommt es zu einer Abnahme der kapillaren
kumferenziellen Kraniotomie, welches zu letalen Ergebnissen Durchblutung (Mikrozirkulation), bei weiterer Druckstei-
führte [14]. Die erste größere retrospektive Studie evaluierte gerung auch zu einer Beeinträchtigung der Makrozirkula-
1971 die Ergebnisse nach bifrontaler Dekompressionskrani- tion (verminderter CPP) durch Kompression von Arteriolen
ektomie bei 73 Patienten mit sekundärer Hirnschwellung nach und Arterien [19]. Um der weiteren ICP-Erhöhung, die zu
Schädel-Hirn-Trauma. Obwohl bei 5 Patienten unter 23 Jah- zerebralen Massenverschiebungen mit Einklemmung funktio-
ren ein exzellentes Langzeitergebnis erreicht werden konnte, nal lebenswichtiger Zentren führt [20], Einhalt zu gebieten,
fand sich eine ernüchternde Mortalität von 82 % (n = 60) [15]. kann bei Versagen der medikamentösen hirndrucksenkenden
Eine ähnliche Studie zur bifrontalen Dekompressionskrani- Therapie die Indikation zur dekompressiven Kraniektomie als
ektomie aus dem Jahr 1975 ergab eine geringere Mortalität, ICP-senkende, lebensrettende Maßnahme bestehen [18].
104 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2015; 16 (3)Dekompressive Kraniektomie
Abbildung 2: Bifrontale Kraniektomie
© J.-V. Anton
Nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma finden sich somit 2 un- tomographie in der Darstellung von diffusen axonalen Ver-
terschiedliche klinische Situationen, die eine dekompressive letzungsmustern überlegen [25]. Der Untersuchungsgang
Kraniektomie notwendig machen können [21]: (Patiententransport, Umlagerung, Dauer der Untersuchung)
am komatösen, intubierten und beatmeten Patienten ist in
1. Die primäre schwere traumatische Hirnschädigung veran- der Akutphase nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma jedoch
lasst den Neurochirurgen, auf Basis der klinischen Präsen- herausfordernd [26]. Nichtsdestotrotz konnte eine Korrela-
tation des Patienten in Übereinschau mit dem bildgebenden tion zwischen MRT-verifizierten Hirnstammverletzungen und
Befund und der intraoperativen Situation den entnommenen schlechter klinischer Prognose gezeigt werden [25–27].
Knochendeckel nach Entnahme nicht zu repositionieren.
Operationstechniken
Bildgebend ist die zerebrale Computertomographie in der
Akutsituation die Methode der Wahl. Extraaxiale (extraparen- Dekompressive Kraniektomien können abhängig von der Loka-
chymale) Blutungen (Epiduralhämatom, Subduralhämatom, lisation der Läsion und der zugrunde liegenden Pathologie als
traumatische Subarachnoidalblutung) und intraaxiale Läsio- – uni- oder bilaterale Hemikraniektomien sowie als
nen (kortikale Kontusionen, traumatische intrazerebrale Hä- – bifrontale Kraniektomie durchgeführt werden.
matome, diffuses axonales Trauma), die zu einem nicht kon-
trollierbaren Anstieg des ICP und zur Einklemmung des Ge- Zielsetzung ist die knöcherne Entlastung der vorderen und
hirns führen, können mittels Schockraumalgorithmus schnell mittleren Schädelgrube, ohne die durale venöse Drainage zu
detektiert werden [22, 23]. beeinträchtigen [28].
2. Die Verhinderung von Sekundärschäden durch diffuses Uni-/bilaterale Hemikraniektomie
Hirnödem, Hypoxie, Infarktgeschehen, Sekundärblutungen Die uni- oder bilaterale Hemikraniektomie (Abb. 1) stellt eine
und drohende Herniation bei medikamentös therapierefrak- frontotemporoparietale Knochenentnahme dar. Diese wird bei
tären ICP-Anstiegen kann eine Enlastungskraniektomie not- schwerem Schädel-Hirn-Trauma [29], malignem Media-In-
wendig machen. farkt [30] und bei drohender zerebraler Einklemmung unter-
schiedlicher Genese [31, 32] angewandt.
Eine zurückhaltende Operationsindikation ergibt sich bei An-
zeichen einer ausgedehnten und irreversiblen Hirnschädigung, Der Eingriff erfolgt in allgemeiner Intubationsnarkose. Der
die sich nach längerfristig vorbestehenden weiten und licht- Patient wird am Rücken mit unterpolsterter ipsilateraler Schul-
starren Pupillen entwickelt [24]. In der Bildgebung ist hier- ter positioniert. Der Kopf wird zur Seite gedreht, sodass die
bei die Magnetresonanztomographie (MRT) der Computer- zu kraniektomierende Schädelkalotte in einem Winkel von
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2015; 16 (3) 105Dekompressive Kraniektomie
0–15 Grad zur Horizontalen in einem Gelkissen zum Liegen ken weggehalten. Eine Verletzung der Nervi supraorbitales,
kommt. Auch die Sicherung des Kopfes in der Mayfield- die durch die Foramina supraorbitales austreten, ist zu ver-
Klemme kann erfolgen, soll jedoch nicht die Größe der Krani- meiden. Ein perikranieller Lappen kann abpräpariert werden.
ektomie beeinflussen. Nach Markierung des Sinus sagittalis Bohrlöcher werden beiderseits frontal hinter dem Arcus zygo-
superior und des Sinus transversus (Linie zwischen Tragus maticus („keyhole“) und beiderseits basal in der Pars squamo-
und Protuberantia occipitalis externa) erfolgt der Hautschnitt sa ossis temporalis getätigt. Hochfrontal werden 2 Bohrlöcher
anterior zum Tragus, über dem Ohr nach okzipital über dem hinter der Kranznaht 1 cm beiderseits von der Mittellinie (Si-
Sinus transversus zur Protuberantia occipitalis ziehend und nus sagittalis superior) angelegt. Mit dem Kraniotom werden
nach kranial bis zum Vertex aufsteigend, um an der frontalen die koronalen, temporalen und frontalen Bohrlöcher („key-
Haarlinie zu enden. Zu Beginn der Inzision soll die Arteria hole“) verbunden. Die Verbindung der frontalen Bohrlöcher
temporalis superficialis (Verlauf ca. 1 cm vor dem Tragus („keyhole“) in der supraorbitalen Region erfolgt knapp über
[33]) erhalten werden und der frontale Ast des Nervus facialis dem Boden der vorderen Schädelgrube. Die Kraniotomie über
(im Bereich des Jochbogens 1 cm vor der Arteria temporalis dem Sinus sagittalis superior mit Konnektion der bikoronalen
superficialis [34]) nicht verletzt werden. Der Muskel-Haut- Bohrlöcher wird zuletzt ausgeführt.
Lappen wird abpräpariert und mit Haken nach frontal wegge-
spannt. Ein perikranieller Lappen wird präpariert, um einen Nach Anlegen von Durahochnähten erfolgt die Durotomie
etwaigen eröffneten Sinus frontalis zu versorgen. Die Bohr- hochfrontal und anterior beiderseits des Sinus sagittalis supe-
löcher werden in der Squama temporalis hochparietal, hoch- rior. Die Duraeröffnung erfolgt halbkreisförmig über die Re-
frontal und hinter dem Arcus zygomaticus im Os frontale gion der frontalen und temporalen Bohrlöcher dem Krani-
(„keyhole“) gesetzt. ektomierand folgend. Der Sinus sagittalis superior wird an-
terior ligiert. Zwischen den Ligaturen wird die Falx cerebri
Nach epiduraler Lösung der Dura vom Knochen im Bereich zur vorderen Schädelgrube hin durchtrennt, wobei eine Ver-
der Bohrlöcher erfolgt die Kraniektomie. Im Bereich des Sinus letzung der Arteriae cerebrales anteriores vermieden werden
sagittalis superior sollte ein Abstand von 25 mm zur Mittel- soll. Das Frontalhirn wird bifrontal freigelegt. Eine Dura-
linie eingehalten werden, um einer Prädisposition zur Ausbil- erweiterungsplastik wird eingenäht. Ein etwaig eröffneter
dung eines posttraumatischen Hydrozephalus vorzubeugen Sinus frontalis kann mit Fett und Muskel obliteriert und mit
[35]. Eine zusätzliche knöcherne Dekompression kann zur dem gewonnenen gestielten perikraniellen Lappen versorgt
mittleren Schädelgrube hin notwendig werden, um eine zere- werden.
brale Herniation über Knochenkanten zu vermeiden [36]. Der
vertikale Durchmesser (Boden mittlere Schädelgrube bis Sinus Nach Einlegen einer Drainage erfolgen die Repositionierung
sagittalis superior) sollte 9–10 cm betragen, der Anterior- des Muskel-Kopfhaut-Lappens und der Verschluss mit Subku-
Posterior-Durchmesser soll zwischen 12 und 14 cm liegen tan- und Hautnähten.
[30, 37]. Nach Anlegen von Durahochnähten kann die Eröff-
nung der Dura je nach Präferenz sternförmig oder halbkreis- Diskussion
förmig mit radiären Erweiterungsschnitten erfolgen. Nach
Korrektur der unter der Dura ersichtlichen Pathologie (Entlee- Die dekompressive Kraniektomie stellt eine potente hirn-
rung Hämatomformation, Versorgung blutendes Gefäß) wird drucksenkende Maßnahme nach schwerem Schädel-Hirn-
eine Duraplastik eingenäht. Nach Einlage einer Redondraina- Trauma dar. Ob dadurch eine Reduktion der Mortalität sowie
ge erfolgen die Reposition des Muskel-Haut-Lappens und der eine verbesserte Prognose erreicht werden können, wird in der
Verschluss mit Subkutan- und Hautnähten. Literatur nach wie vor diskutiert.
Bifrontale Kraniektomie Seitens der Brain Trauma Foundation (BTF) der American
Die bifrontale Kraniektomie (Abb. 2) stellt eine Knochen- Association of Neurological Surgeons und des Congress of
entnahme dar, die sich vom Boden der vorderen Schädelgru- Neurological Surgeons wurden Leitlinien erarbeitet, die
be bis zur Koronarnaht und zum Pterion beiderseits erstreckt Empfehlungen zur Behandlung einer Hirndrucksteigerung
[38]. Diese Technik wird bei Auftreten von bilateralen fronta- > 20 mmHg nach schwerer Schädel-Hirn-Verletzung beinhal-
len Kontusionen oder generalisiertem Hirnödem ohne fokale ten. Als Erstlinientherapie werden Liquordrainage, moderate
Läsionen mit medikamentös nicht beherrschbarer Hirndruck- Hyperkapnie (pCO2 30–35 mmHg), Mannitol oder hypertone
symptomatik angewandt [28, 39]. Salzlösungsgabe empfohlen. Wird hiermit nur eine unzurei-
chende Hirndruckkontrolle erzielt, können als Zweitlinienthe-
Der Eingriff erfolgt in allgemeiner Intubationsnarkose. Der rapien die hochdosierte Verabreichung von Barbituraten oder
Kopf des in Rückenlage positionierten Patienten wird in Propofol, die verstärkte Hyperventilation (pCO2 < 30 mmHg),
neutraler Position in einer Kopfschale gelagert oder in der die Anhebung des mittleren arteriellen Blutdrucks, die milde
Mayfield-Klemme eingespannt. Nach Haarrasur werden der Hypothermie und die dekompressive Kraniektomie zum Ein-
Sinus sagittalis superior und die bikoronare Schnittführung satz kommen [40]. Eine rezente prospektive Studie zeigte eine
angezeichnet. Der Hautschnitt erstreckt sich präaurikulär vom signifikant verbesserte Überlebensrate von schweren Schädel-
Tragus rechts nach hochfrontal ziehend bis zum Tragus präau- Hirn-Trauma-Patienten bei Umsetzung der BTF-Guidelines
rikulär links. Hierbei ist auf die Schonung der Arteria tempo- [41].
ralis superficialis und des Nervus facialis zu achten, die 1 cm
anterior zum Tragus verlaufen. Die Kopfhaut und der Muscu- Bei Evaluierung des Stellenwertes der Barbituratgabe nach
lus temporalis werden nach anterior abpräpariert und mit Ha- schwerem Schädel-Hirn-Trauma in einem systematischen
106 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2015; 16 (3)Dekompressive Kraniektomie
Cochrane-Review 2012 fand sich ein günstiger hirndrucksen- te wurde hervorgehoben, dass die Ergebnisse nach bifrontaler
kender Effekt. Eine Reduktion der Mortalität und verbesserte Kraniektomie nicht zwingend für Ergebnisse nach uni-/bilate-
neurologische Ergebnisse bei Schädel-Hirn-Trauma-Überle- raler Hemikraniektomie geltend gemacht werden können [71].
benden konnten nicht belegt werden [42]. Die dekompressive Weiters wurde angemerkt, dass die in der DECRA-Studie an-
Kraniektomie bleibt somit eine wichtige Therapieoption bei gewandte sternförmige Schlitzung der Dura ohne Durchtren-
therapierefraktärer Hirndruckerhöhung nach schwerem Schä- nung der Falx und des Sinus sagittalis superior nach bifron-
del-Hirn-Trauma [21]. taler Kraniotomie in vielen neurochirurgischen Zentren nicht
die chirurgische Methode der Wahl darstellt [72].
Seit Ende der 1990er-Jahre wurden hauptsächlich retrospekti-
ve Studien zur dekompressiven Kraniektomie publiziert. Nach In verschiedenen Kommentaren wurde auf einen Randomisie-
einer ernüchternden Mortalitätsrate von 82 % in der Kjellberg- rungs-Mismatch hingewiesen, da sich bei Analyse des
Studie Anfang der 1970er-Jahre [15] konnten in den letzten Pupillenstatus 27 % nicht reagierende Pupillen in der
Jahrzehnten niedrigere Mortalitätsraten von 11–37,5 % und Kraniektomiegruppe gegenüber 12 % in der Standard-Inten-
gute Ergebnisse (Glasgow Outcome Scale [GOS] 4–5) von 37– sivtherapiegruppe fanden [73–76]. Die Randomisierungsgren-
71 % nach dekompressiver Kraniektomie berichtet werden [39, ze bei einem Hirndruck von 20 mmHg wurde als zu niedrig er-
43–60]. Prospektive und protokollbasierte Ergebnisse fanden achtet [77]. Der Zeitraum der Therapierefraktärität von 15 Mi-
sich in der Studie von Guerra et al. von 1999. Bei 57 Patienten nuten wurde als zu kurz angesehen, um eine suffiziente Hirn-
(31 unilaterale, 26 bilaterale dekompressive Kraniektomien) drucksenkung medikamentös herbeiführen zu können [74, 76,
zeigten sich bei einer Mortalitätsrate von 19 % gute Ergebnisse 78]. Die Kommentare von Romero [79] und Hautefeuille et al.
(GOS 4 und 5) in 58 % der Fälle [17]. In einer rezenten pros- [80] wiesen auf den Umstand hin, dass trotz Senkung des ICP
pektiven Studie von 2011 präsentierten Chibbaro et al. die Er- und Normalisierung des CCP eine schwere zerebrale Hypoxie
gebnisse von 147 Patienten aus 5 neurochirurgischen Klini- mit reduzierter Gewebesauerstoffsättigung bestehen bleiben
ken. Nach einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von kann, was wiederum eine Erklärung für inferiore Ergebnisse
26 (14–73) Monaten und 133 ausgewerteten Patienten erga- bietet [81]. Zusammenfassend betrachtet können die Ergeb-
ben sich gute Ergebnisse (GOS 4–5) nach dekompressiver nisse der DECRA-Studie nicht als generell gültig angesehen
Kraniektomie in 67 % der Fälle bei einer Mortalitätsrate von werden, da es sich um ein hochselektioniertes Patientengut
14 % [61]. handelt und der Effekt einer dekompressiven Kraniektomie
nur bei diffusen traumatischen Hirnverletzungen untersucht
Tierexperimentelle Studien wiesen darauf hin, dass durch früh- wurde [82].
zeitige dekompressive Kraniektomie ein sekundärer Hirnscha-
den nahezu komplett verhindert werden kann [62]. Nichts- In die noch laufende RESCUEicp- („Randomized Evaluation
destotrotz zeigte ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2006 auf, of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of
dass prospektive randomisierte klinische Daten in Bezug auf Intracranial Pressure“-) Studie (ISRCTN 66202560) wurden
verbesserte Ergebnisse nach dekompressiver Kraniektomie im bereits 366 Patienten (bei einem Ziel von 400 Patienten) ein-
Vergleich zu konservativen hirndrucksenkenden Therapien geschlossen. Im Unterschied zur DECRA-Studie erfolgt die
nur aus einer Studie in der pädiatrischen Patientenpopulation Randomisierung zu dekompressiver Kraniektomie oder ma-
abzuleiten wären [63, 64]. Daher wurden 2 prospektive rando- ximaler medikamentöser Therapie bei einem therapierefraktä-
misierte Studien (DECRA und RESCUEicp) zur dekompres- ren ICP-Anstieg > 25 mmHg in einem Zeitraum von mehr als
siven Kraniektomie nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma ins einer Stunde bis 12 Stunden. Als Operationsmethode kommt
Leben gerufen [65, 66]. In der DECRA-Studie wurde die de- auch die uni-/bilaterale frontotemporoparietale Dekompres-
kompressive Kraniektomie (bifrontale Kraniektomie) inner- sionskraniektomie zur Anwendung [83]. Weiters wird die
halb von 72 Stunden nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma Evakuation von traumatisch bedingten hämatogenen Massen-
mit der maximalen medikamentösen Therapie bei diffuser läsionen nach dekompressiver Kraniektomie in die Analyse
Hirnverletzung verglichen. Randomisierungskriterium war ein miteinbezogen [84, 85].
für 15 Minuten oder länger gesteigerter Hirndruck > 20 mmHg.
Eingeschlossen waren über einen 7-Jahres-Zeitraum 155 Pati- Unabhängig davon konnte 2014 in einer prospektiven Ver-
enten aus einem Kollektiv von 3478 Schädel-Hirn-Trauma- gleichsstudie zweier neurochirurgischer Zentren bei schwe-
Patienten, die über einen medianen Nachbeobachtungszeit- rem Schädel-Hirn-Trauma unter Berücksichtigung der Häma-
raum von 6 Monaten ausgewertet wurden [67]. In der Dekom- tomausräumung von besten Ergebnissen bei frühzeitiger de-
pressionskraniektomiegruppe fanden sich eine signifikante kompressiver Kraniektomie berichtet werden [86].
ICP-Reduktion sowie eine verkürzte Liegedauer auf der Inten-
sivstation. In beiden Gruppen wurden dieselben Mortalitätsra- Die Durchführung einer Entlastungskraniotomie kann jedoch
ten gefunden. Die Rate der schlechten Ergebnisse war jedoch verschiedenste Komplikationen zur Folge haben [87–89].
in der Dekompressionskraniektomiegruppe signifikant erhöht Häufig tritt bei zunehmender Hirnschwellung die Herniation
(70 % vs. 51 %; p = 0,02). des Hirnparenchyms durch den Kraniektomiedefekt auf [49,
88, 90, 91]. Es muss differenziert werden, ob die Herniation
Obwohl DECRA als gut geplante, sorgfältig aufgesetzte und eine natürliche Folgeerscheinung der Schwellungstendenz
prospektive randomisierte Multicenter-Studie als „Goldstan- nach primärer Kontusionierung darstellt oder auf eine zu klei-
dard“ für evidenzbasierte Richtlinien gewürdigt wurde [68], ne Kraniektomielücke zurückzuführen ist, die zu einer Ab-
erfolgte eine kritische Diskussion der Ergebnisse in der neu- klemmung der venösen Gefäße an den Knochenrändern führt.
rotraumatologischen Literatur [69, 70]. Von chirurgischer Sei- Letztgenannte Komplikation ist als chirurgische Morbidität zu
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2015; 16 (3) 107Dekompressive Kraniektomie
verzeichnen [92] und korreliert mit schlechten Langzeitergeb- mitäten. Dies wird als „motor trephine syndrome“ bezeichnet
nissen [37]. Csokay et al. empfahlen vaskuläre Tunnelierun- und bildet sich nach Kranioplastik zurück [118]. Die Beobach-
gen durch Unterpolsterung der eröffneten Dura an den Kra- tungen, dass Symptome des „syndrome of the trephined“ nach
niotomierändern, um große oberflächliche Hirnvenen zu kre- Wiederverschluss des Kraniektomiedefektes einer Reversibi-
ieren, die einen besseren venösen Abfluss aus dem geschwol- lität unterliegen [119–121], führten zu der Empfehlung, eine
lenen und hernierten Hirngewebe gewährleisten [90]. frühzeitige Kranioplastie durchzuführen [87, 88, 91]. Anhand
von Positronen-Emissions-Tomographien konnten Winkler et
Ein weiteres bekanntes Phänomen ist das Auftreten von sub- al. zeigen, dass eine frühe Kranioplastie eine Besserung der
duralen Hygromen mit einer Inzidenz von 26–63 % nach de- lagebedingten Blutflussregulation, eine Verbesserung der ze-
kompressiver Kraniektomie [17, 87, 88, 91, 93]. Die Flüssig- rebrovaskulären Reserve sowie einen gebesserten zerebralen
keitsansammlungen, begünstigt durch eine Kommunikation Glukosemetabolismus zur Folge hat [122].
des subduralen Raumes mit dem subgalealen Raum, unterlie-
gen jedoch nach Durarevision und Knochendeckelreimplan- Das Auftreten von posttraumatischen epileptischen Anfällen
tation meist einer Resorption [87]. Rezente Untersuchungen nach dekompressiver Kraniektomie beträgt 7–20 % [17, 91,
von De Bonis et al. legen nahe, dass subdurale Flüssigkeitsan- 98]. Die Ursache begründet sich in der Schwere der Schädel-
sammlungen zur Beeinträchtigung der Liquorzirkulation und Hirn-Verletzung. Durch den dekompressiven Operationsein-
der Ausbildung eines posttraumatischen Hydrozephalus füh- griff am Kortex entsteht jedoch ein negativ kumulierender Ef-
ren können [35]. Für das Auftreten eines posttraumatischen fekt [87]. Bezugnehmend auf die möglichen Komplikationen
Hydrozephalus sind Inzidenzen von 0,7–29 % beschrieben nach dekompressiver Kraniektomie kann man mit Shirley Sti-
[94–97]. Nach dekompressiver Kraniektomie steigt die Inzi- vers Aussage einhergehen, dass es sich – entgegen der Mei-
denz und variiert von 10–40 % [17, 39, 49, 53, 88, 91, 98– nung vieler – bei der Entfernung eines großen Knochende-
103]. Pathophysiologisch wird hierfür die Schwere der Schä- ckels nicht um einen simplen chirurgischen Eingriff, sondern
del-Hirn-Verletzung mit Unterbrechung der subarachnoida- um eine komplexe neurochirurgische Operation, vergleichbar
len und subduralen Barriere verantwortlich gemacht, welche mit Eingriffen an der Schädelbasis, handelt [88].
durch dekompressive Kraniektomie eine weitere negative Ver-
stärkung erfährt [103]. Die neurochirurgische Therapie der Schlussfolgerung
Wahl bei symptomatischem postraumatischem Hydrozepha-
lus ist die Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts (VP- Im Spannungsfeld zwischen schwerer Primärschädigung des
Shunt). Hierbei empfiehlt eine rezente Studie von 2014, die Gehirns und Prävention von Sekundärschäden durch Schwel-
VP-Shunt-Implantation zeitlich versetzt zur Knochendeckel- lung und Hypoxie kommt die dekompressive Kraniektomie
reimplantation vorzunehmen, da bei zeitgleicher Anwendung entweder als lebensrettender Notfalleingriff oder als Letzt-
beider operativer Verfahren höhere Komplikationsraten zu er- linientherapie in einem Stufenschema zur Behandlung der
warten sind [104]. therapierefraktären intrakraniellen Hypertension zum Ein-
satz [21, 82]. Es ist die Aufgabe des Neurochirurgen, im Kon-
Eine weitere Komplikation nach dekompressiver Kraniek- text mit allen beteiligten Fachdisziplinen im individuellen Fall
tomie stellt die Entwicklung kontralateraler Massenläsionen sorgfältig zu beurteilen, welche Patienten mit Monitoring und
dar [105–110]. Hierfür wird eine abrupte Reduktion des ICP, medikamentöser Intensivtherapie geführt werden können und
die zu einem Wegfall der kontralateralen Tamponadewirkung welche Patienten nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma zur
führt, verantwortlich gemacht [111, 112]. Yang et al. fanden Behandlung einer intrakraniellen Hypertension einer dekom-
eine 7%ige Inzidenz für das Auftreten von neuen kontralatera- pressiven Kraniektomie bedürfen. In der Diskussion um die
len Hämatomen nach dekompressiver Kraniektomie [91]. Su Wertigkeit der dekompressiven Kraniektomie in Bezug auf
et al. [108] standen in Übereinstimmung mit der Arbeit von verbessertes Überleben und verbesserte Langzeitergebnisse
Piepmeier et al. von 1982 [113], indem sie zeigten, dass bei sind die Daten der noch nicht abgeschlossenen RESCUEicp-
10 von 14 Patienten (71 %) mit neu aufgetretenen Epidural- Studie abzuwarten. Aufgrund der Komplexität des beschriebe-
hämatomen nach dekompressiver Kraniektomie eine darüber- nen Themas wird für zukünftige Studien zu fordern sein, dass
liegende Schädelfraktur in der Computertomographie gefun- die unter dem Terminus „dekompressive Kraniektomie“ sub-
den werden konnte, die eine sofortige chirurgische Interven- sumierten OP-Techniken separat für unterschiedliche Patholo-
tion notwendig machte. gien (diffuse ödematöse Hirnschädigung, fokale hämatogene
Massenläsionen) analysiert werden.
Eine verzögert auftretende Komplikation nach dekompressi-
ver Kraniektomie ist das „syndrome of the trephined“, wel-
ches 1939 von Grant und Norcross beschrieben wurde [114– Relevanz für die Praxis
116]. Klinisch kann das Syndrom übersehen werden, da die
typischen Symptome wie unangemessene Ermüdung, vages Nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma senkt die dekom-
Unbehagen im Bereich des Kraniotomiedefekts, Vibrationsin- pressive Kraniektomie den intrazerebralen Druck (ICP)
toleranz, Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnisproble- und verbessert den zerebralen Perfusionsdruck (CPP) [18].
me und Stimmungsschwankungen auch dem Folgezustand Die Indikation zur dekompressiven Kraniektomie besteht
nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma mit posttraumatischem in der Notfallsituation bei schwerer Primärschädigung
Stresssyndrom zugeschrieben werden [88, 117]. Einige Pati- des Gehirns durch traumatische Massenläsionen sowie als
enten entwickeln nach dekompressiver Kraniektomie verzö- Zweitlinientherapie zur Verhinderung der Sekundärschädi-
gert kontralaterale motorische Defizite in den oberen Extre-
108 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2015; 16 (3)Sie können auch lesen
