Diabetes Mellitus - Gliederung

Diabetes Mellitus

                   Gliederung
1. Biologische Grundlagen

2. Klassifikation, Ätiologie, Epidemiologie,
   Folgeerkrankungen, Behandlung

3 Verhaltensmedizinische
3. Verhaltensmedi inische Implikationen

4. Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren

                                               1

1 Biologische Grundlagen
       1.

• Einleitung und Geschichte

• Blutzucker, Hormone und Funktion

• Was ist beim Diabetes-Patienten anders?

        Einleitung und Geschichte
• Diabetes
  Di b     mellitus
             lli = hhonigsüßer
                       i üß D  Durchfluss
                                   hfl
• schon im Mittelalter bekannt
• 1923 Nobelpreis Banting und Best für die Entdeckung des
  Insulins Æerste industrielle Insulinherstellung
• 1965 trotz Entdeckung verschiedener Tests zur Selbstmessung
                            g der Ärzte Æ Kein
  des Blutzuckers: Empfehlung
                     p
  Selbstmanagement
• Heute: Selbstmanagement als Behandlungs-
                                  Behandlungs
              grundlage

                                                                2

Blutzucker Hormone und Funktionen
    Blutzucker,

                                       ÆGlucose:
                                       Wichtigster Energieträger im
                                       menschlichen Organismus

                                       Regulation der Glukose
                                                       Glukose-
                                       Konzentration durch:
                                               - Insulin (Reduktion
                                                 des Blutzuckerspiegels)
                                                - Glucagon (Erhöhung des
                                                 Blutzuckerspiegels)

    Blutzucker Hormone und Funktionen
    Blutzucker,
•   Glykolyse:
     l k l     Abbau
                bb von Glukose
                        l k    zur Energiegewinnung

•   Glykogenese: Bildung von Glykogen aus Glukose; dient der Speicherung
    von Glukose und der Konstanthaltung des Blutzuckerspiegels

•   Glykogenolyse: Abbau von Glykogen zu Glukose (v.a. in Leber und
    Muskel); Freisetzung von Glukose ins Blut

•   Glukoneogenese: Neubildung von Glukose aus Nicht-Zuckern (z.B.
    Aminosäuren, Laktat) in Leber und Niere

                                                                           3

Blutzucker Hormone und Funktionen
    Blutzucker,
I li
Insulin:
•   Bildung in den β-Zellen (Langerhanssche-Inselzellen) des Pankreas
•   Dient der Aufrechterhaltung eines normales Blutzuckerspiegels
•   Ï Abbau von Glukose zu Glykogen (Glykogenese)
•   Ð Neubildung von Glukose in der Leber (Glukoneogenese)
•   Ö Reduktion des Blutglukosespiegels, Speicherung von Energie

•   Sekretion von Insulin wird gefördert durch:
     – Anstieg des Blutzuckerspiegels
     – Verdauungstrakthormone (Sekretin, Gastrin) & Glucagon

•   Gegenspieler von Insulin:
     – Glucagon
       Gl
     – Adrenalin
     – Cortisol

    Blutzucker Hormone und Funktionen
    Blutzucker,
Glucagon:
 l

•   Bildung in den α-Zellen (Langerhanssche-Inselzellen) des Pankreas
•   Dient ebenfalls der Aufrechterhaltung eines normales Blutzuckerspiegels
    (Insulinantagonistische Wirkung)
      – Ï Abbau von Glykogen zu Glukose (Glykogenolyse)
      – Ï Neubildung von Glukose (Glukoneogenese)
      – Ð Abbau von Glukose (Glykolyse)
      – Ö Erhöhte Verfügbarkeit von Glukose

•   Sekretion von Glucagon wird gefördert durch:
     – Hypoglykämie
     – Erregung des sympathischen Nervensystems (Adrenalin)

                                                                              4

Blutzucker Hormone und Funktionen
 Blutzucker,

     Was ist beim Diabetes-Patienten
                 anders?
• Di
  Die R
      Regelung
          l    d
               des Bl
                    Blutzuckerspiegels
                           k    i l d  durch
                                           h IInsulin
                                                  li iist gestört
                                                              ö
  Æ Blutzucker ist erhöht

• Typ 1 Diabetes: es ist kein Insulin vorhanden (Defekt der
  Langerhansschen InselnÆ es kann kein Insulin synthetisiert
  werden)

• Typ 2 Diabetes: Insulinresistenz (Insulin ist zwar grundsätzlich
  vorhanden, aber Wirkungseinschränkung auf Seiten des
  Rezeptors oder des Insulins)

                                                                     5

Blutzuckermessung

         2. Klassifikation,, Ätiologie,
                                   g , Epidemiologie,
                                        p        g ,
              Folgeerkrankungen, Behandlung

•   Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2)
•   Epidemiologie
•   Folgeerkrankungen
•   Behandlung

                                                        6

Klassifikation und Ätiologie (Typ1
                              (T 1 vs. TTyp 2)

Typ 1- Diabetes:
   – manifestiert sich in meist plötzlich auftretenden Symptomen:
       • SStarker
              k Durst, vermehrtes
                            h     Trinken
                                    i k und
                                          dWWasserlassen,
                                                  l       Abgeschlagenheit,
                                                          Ab    hl    h i
         Gewichtsabnahme und Heißhunger
   – ist gekennzeichnet durch:
       • Insulinmangel, extrem hohe Glukosewerte mit Ketoseneigung, lebenslange
         Abhängigkeit von täglichen Insulininjektionen

   – Die heutige Klassifikation: anhand der Ätiologie,
                                            Ä          nicht mehr am
     Manifestationsalter oder der „Insulinbedürftigkeit“

 Klassifikation und Ätiologie (Typ1
                              (T 1 vs. TTyp 2)

• Typ
  T 1 1- Diabetes,
         Di b t ÄtiÄtiologie:
                       l i
   – Genetisch determinierte Autoimmunerkrankung
       • exogene Faktoren lösen autoimmunologischen Prozess aus

   – zum Zeitpunkt der Manifestation besteht bei ausbleibender Behandlung
     Lebensbedrohung:
         ca 80
       • ca. 80- 90% der B  Zell Masse des Pankreas zerstört
                         B- Zell-

   – Nach Restsekretion: lebenslange Insulinzufuhr

   – Hauptkonsequenz des Insulinmangels:
       • Hyperglykämie

   – Wichtigstes Therapieziel:
       • weitgehende Normalisierung des Blutglukosespiegels: Werte zwischen 80 und 120
         mg/dl (siehe HbA1c Wert)

                                                                                         7

Klassifikation und Ätiologie (Typ1
                                 (T 1 vs. TTyp 2)

Typ 2- Diabetes:
•   Es besteht Insulinresistenz:
     – Der Glucosespiegel steigt (Hyperglykämie): vorhandenes Insulin wird an seiner
       Wirkung gehindert
         • Folge: Hyperinsulinismus

     – Zunächst keine akuten Beschwerden,
     Blutglukosespiegel kann Jahre zu hoch liegen

    Klassifikation und Ätiologie (Typ1
                                 (T 1 vs. TTyp 2)

Typ 2 – Diabetes, Ätiologie:
                  Ä
•   Klare genetische Komponente:
     – Begünstigung durch Übergewicht
                          Ü           und andere Prädiktoren

•   Wichtigstes Therapieziel: primäre und sekundäre Prävention = Vermeidung und
    Verzögerung von Folgeerkrankungen

                                                                                       8

Epidemiologie

                                 Epidemiologie

Typ 2-Diabetes:
•   Von allen Diabetes- Erkrankungen fallen ca. 90% auf Typ-2 Diabetes

•   Weltweit sind zu Beginn des neuen Jahrtausends ca. 150 Millionen Menschen
    betroffen

•   I    h lb von 10 JJahren
    Innerhalb           h     i d mit
                             wird  i einer
                                      i    ZZunahme
                                                h   von 46% auff 220 Milli
                                                                     Millionen
    gerechnet

•   Hintergrund für die erwartete explosive Zunahme:
     –   Die zunehmende Lebenserwartung
     –   wachsende Weltbevölkerung
     –   weltweit festzustellender Trend in Richtung eines westlichen Lebensstils

                                                                                    9

Folgeerkrankungen

Bei Menschen mit Diabetes finden sich verglichen zu
  Nicht- Diabetikern:
•   Tod durch Herz- und Kreislauferkrankungen 3- 4-mal häufiger

•   22 000 bis 28 000 Amputationen
                         p         ((Zehen, Füße, Beine)=
                                                       ) 70% aller nicht durch
    Unfälle bedingten A.

•   50% aller neu dialysepflichtigen Patienten pro Jahr

•   Häufigste Ursache für Erblindung bei unter 60- Jährigen

•   Diabetes- Behandlung belastet das gesamte Gesundheitsbudget mit 9%

                      Folgeerkrankungen

                                                                                 10

Behandlung

• Typ- 1- Diabetes:

                         Behandlung

T
Typ- 1 Diabetes
     1- Di b
  – Therapie:
     • Ersetzen des fehlenden körpereigenen Insulins= Insulinsubstitution
     • Früher ärztliche Behandlung, heute Selbstbehandlung
     • regelmäßige Selbstmessungen der Glukose
     • Heute favorisiert: „intensivierte Insulintherapie“
         – 4- maliges Spritzen von Insulinen unterschiedlicher Wirkdauer

     • DCCT- Studie und andere zeigten:
         – Prävention von Langzeitkomplikationen durch intensivierte Insulintherapie
           möglich

                                                                                       11

Behandlung

T 2 Diabetes:
Typ-2- Di b
       § Primär der Rat des Arztes abzunehmen, Sport zu betreiben und andere
         Verhaltenweisen zu ändern
       § Wenige können solch komplexe Anweisungen in die Tat umsetzen
       § Zentral sind jedoch:
           - Strikte Kontrolle von Blutglukose
           - Kontrolle des Blutdrucks
           - Kontrolle von Blutfetten
                - Kann Diabetes Komplikationen eindeutig reduzieren

       § Problematisch: immer jünger werdende Patienten und für diese keine
         zugelassenen Medikamente außer Insulin

 3 Verhaltensmedizinische Implikationen
 3.

• Selbstmanagement
  S lb             Di
                   Diabetes
                      b
• Psychosoziale Belastungen: Statistik
• Interventionsmöglichkeiten
     P ti t     h l
   – Patientenschulung undd EEmpowermentt
   – Verhaltensmodifikation
   – Wahrnehmungstraining
                  g        g

• Komorbidität
   – Essstörungen
   – Depressionen
   – Angststörungen

                                                                               12

Selbstmanagement Diabetes

• Verhaltensanforderungen stellen den Kern der
  Diabetes-Behandlung dar:
  – Glukose testen
  – Mehrmals täglich Insulin spritzen

  – Diät halten

  – Sport treiben

  – Tabletten einnehmen

       Selbstmanagement Diabetes

Bedingungen
B di        fü
            für erfolgreiches
                  f l i h SSelbst-
                              lb
management bei Diabetes:
  – Persönliche Fähigkeiten
         Arzt Patienten Kommunikation
  – Gute Arzt-Patienten-Kommunikation
  – Diabetesspezifisches Wissen
  – Einstellungen und persönliche Haltungen zum Diabetes
  – Emotionales Wohlbefinden und Motivation zur Selbstfürsorge
  – Soziale Gegebenheiten

                                                                 13

Psychosoziale Belastungen: Statistik
• In
  I DDeutschland
           hl d sind
                 i d ca. 16% d
                             der Di
                                 Diabetiker
                                    b ik extrem b
                                                belastet
                                                  l
• 53% der Typ 2 und 65% der Typ1 Diabetiker haben starke
  Angst
  A     vor Folgeerkrankungen
            F l    k k
• Angst besteht besonders vor Amputation und Blindheit
• 25% haben starke Angst vor der Zukunft
• 60% haben mindestens ein starkes Problem mit dem Diabetes
• Häufig und stark belasten Diät und Insulinselbstbehandlung

         Interventionsmöglichkeiten
• Verhaltensmedizinische
  V h l       di i i h A Ansätze
                            ä
   – ggehen von aktuellen biologischen
                               g       Grundkenntnissen aus
   – stellen die Optimierung der Behandlung durch
     Verhaltenssteuerungg in den Mittelpunkt
                                       p

• Æ Umgang mit dem Diabetes
   – als einer chronischen Erkrankung
   – undd verschiedenen
               hi d     speziell
                            i ll entwickelten
                                     i k l
     Interventionsmöglichkeiten

                                                               14

Patientenschulung und Empowerment
• Rolle des Patienten und seine Verantwortlichkeit

• von „„Compliance“
           p        zu „„Adherence“

• Empowerment-Ansatz: Stärkung des
  Selbstwirksamkeitsgefühls

• Zusatzqualifikation
        q             für Ärzte: „„Diabetologe
                                            g DDG“ von der
  deutschen Diabetes Gesellschaft
  Æ erhält man nur nach Besuch von Fortbildungskursen in Kommunikation
  und patientenorientierter Gesprächsführung

Patientenschulung und Empowerment
• Ziele
  Zi l dder P
            Patientenschulung
               i       h l    d
                              der DDG
                                  DDG:
   – Patientenzentrierte Beratungg in Kleingruppen
                                           g pp
   – Empowerment-Ansatz statt Compliance-Förderung
     B ü k i hti
   – Berücksichtigung      h    i lb
                       psychosozial     ü d t SSchwierigkeiten
                                    begründeter  h i i k it di die
     Patienten bei der Umsetzung der Therapie haben
   – Frühzeitige Diagnose und Therapie diabetesspezifischer
     psychosozialer Probleme
   – Konkrete Hilfestellungg zur Verhaltensänderungg geben
                                                     g
   – Transfer der Inhalte in den Lebensalltag

                                                                         15

Patientenschulung und Empowerment
• Merkmale
  M k l guter Di
              Diabetiker-Schulung
                 b ik S h l
   – Patienten kommen freiwilligg
   – Zu Beginn Zeit für Vorstellung und Zielformulierung
     I f   i
   – Informieren  t tt B
                 statt   l h
                       Belehren
   – Lerninhalte vereinbaren statt bestimmen
   – Ergebnisoffene Prozesse fördern statt Ergebnisse unbedingt erreichen
     zu müssen
   – Emotionen einbeziehen statt als Störung zu bewerten oder zu
     ignorieren

                Verhaltensmodifikation

• Lebensstilfaktoren:
  L b     ilf k

   – Übergewicht
   – Essverhalten
   – Körperliche Aktivität
   – Lebenswandel (Alkohol, Nikotin...)

• Æ Leitfaden für den Alltag

                                                                            16

Verhaltensmodifikation

• A
  Ansatzpunkte
            k zur primären
                     i ä   Prävention
                           Pä     i werden
                                       d
  dringend benötigt Æ
   – Rolle von Umgebungsfaktoren
                  Verhaltensänder ngen
   – Langfristige Verhaltensänderungen
   – Entwicklungsverlauf langfristigen Ess- und
     B
     Bewegungsverhaltens
                  h l
   – Integration der erforderlichen multiplen
     Verhaltensänderungen

               Verhaltensmodifikation

R ll von U
Rolle    Umgebungsfaktoren
             b    f k
• Soziokultureller Einfluss (Public Health)
                            (Public-Health)
   – Modifikation der Umgebung oft hilfreicher als
     Modifikation des Verhaltens
     belegte Beispiele:
      • Bessere Bewegungsmöglichkeiten in Nachbarschaft Æ ↑
        körperliche Aktivität
      • Fettarme Lebensmittel im lokalen Lebensmittelladen Æ
        fettreduzierte Ernährung
      • Preis und Verfügbarkeit von Lebensmitteln beeinflussen das
         au e a te
        Kaufverhalten

                                                                     17

Verhaltensmodifikation

Problematik
P  bl     ik llangfristiger
                  fi i      und
                              d stabiler
                                   bil
Verhaltensänderungen
   – Jojo-Effekt

Entwicklungsbedingungen für Ess- und
Bewegungsverhalten
   – Eltern-Kind-Interaktion
   – Geschmackspräferenzen

              Verhaltensmodifikation

IIntegration
   t    ti d der erforderlichen
                   f d li h multiplen
                                lti l
 Verhaltensänderungen
• Bemühung integrative und multimodale
  fachübergreifende Angebote zu erarbeiten
   – Studienergebnisse:
      • Körperliche
           p        Aktivität hat „„Katalysator“-Funktion
                                         y
      • Verfolgen zweier Verhaltensänderungen problematisch
      • Veränderung des Lebensstils reduzierte Diabetesrisiko
        um 58% (doppelt
               (        so wirksam wie eine medikamentöse
        Behandlung)

                                                                18

Wahrnehmungstraining

• Typische
  T i h SSymptome einer
                   i    H
                        Hypokglykämie:
                            k l kä i
   –   Schweißausbrüche
   –   Magenverstimmung
   –   Schnelles Atmen
   –   Nervosität
   –   Herzrasen
   –   Langsames, unscharfes Denken
   –   Leichte Verwirrung
   –   Probleme beim Sprechen
   –   Schlechte Koordination
   –   Sehprobleme

                 Wahrnehmungstraining

• A
  Auftreten
    f       einer
             i    W
                  Wahrnehmungsstörung
                    h h           ö     (S
                                        (Symptome
  werden nicht mehr oder zu spät wahrgenommen)
   – Gehäuft nach jahrzehntelanger Diabetes-Dauer
   – Bei Patienten mit Neuropathie
   – Bei Besonders niedriger Diabetes-Langzeiteinstellung
   Adaptation des Gehirns an sehr niedrige Glucoseversorgung

• außerhalb von Wahrnehmungsstörung:
   – „interozeptive“ Wahrnehmung des Blutzuckers
        • Einfluss von Gedanken, Gefühlen, Gedächtnisinhalten und Einstellungen

                                                                                  19

Wahrnehmungstraining

„Blood
 Bl d Gl
       Glucose A
               Awareness TTraining“
                             i i “

• strukturiertes intensives Trainingsprogramm
• 8 Doppelstunden, in wöchentlichem Abstand
• Gruppenkurs (6-8 Teilnehmer) oder Einzelpersonen
                                 g Bezugspersonen
• Bei einem Treffen werden wichtige    gp
  miteinbezogen
• Verbessert Hypoglykämie-Wahrnehmung
              yp g y                g der Patienten

                 Wahrnehmungstraining

„Blood
 Bl d Gl
       Glucose A
               Awareness TTraining“
                             i i “
Lerneffekte des BGAT:
•   Persönliche Hypoglykämie-Warnzeichen früher erkennen
•   H    l kä i vermeiden
    Hypoglykämien    id
•   Richtige Behandlungsentscheidungen treffen
•   Zuverlässige und unzuverlässige Symptome unterscheiden
•   Wirkung von Stimmungen und Gefühlen auf die Blutglucose einschätzen
•   Beobachtungen des Zusammenwirkens von Insulin, Nahrung und Sport
•   Persönliche Schlussf0lgerungen ziehen

                                                                          20

Wahrnehmungstraining

„Blood
 Bl d Gl
       Glucose A
               Awareness TTraining“
                             i i “
Wirksamkeit:
•   Weniger Ketoazidosen
•   Seltener Hypoglykämien
•   Seltener Autounfälle
•   Weniger Angst
•   Verbesserte Lebensqualität

•   Verbesserte hormonelle Gegenregulation in einer experimentell
    erzeugten Hypoglykämie
                   l kä i
    Æ durch Verhaltensintervention erzeugte Veränderung physiologischer
    Prozesse

              Komorbidität: Essstörungen

•   Essstörungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa nehmen beachtliche Rolle als
    Komorbide Störung ein
•   Es besteht ein erhöhtes Risiko für beide Störungen,
    häufig:
    hä fi didie IInsulindosierung
                     li d i       wird
                                   i d stark
                                        t k reduziert
                                              d i t oder
                                                      d IInsulin
                                                             li weggelassen,
                                                                     l       um an
    Gewicht zu verlieren
     – Auffälligstes Merkmal der Patientinnen mit A.n.:
           i     d G
       gravierender      i ht   l t bi
                     Gewichtsverlust bis zu llebensbedrohlicher
                                               b b d hli h U      t     äh
                                                                Unterernährung
          • Mittel um abzunehmen:
               –   Stark reduzierte Kalorienaufnahme
               –   Absichtlich induziertes Erbrechen
               –   Abführmittelmissbrauch
               –   Hyperaktivität
     – B.n. ist gekennzeichnet durch wiederholtes Auftreten von Essanfällen
          • Wegen Kontrollverlust werden in sehr kurzer Zeit große Nahrungsmengen
            verschlungen

                                                                                     21

Komorbidität: Depressionen

Prävalenz:
     l     30% d
               der Patienten mit Typ-1- oder
                                         d Typ-2- Diabetes
                                                     b
     – Für beide Formen gibt es signifikanten Zusammenhang zwischen Depression
       und Hyperglykämie
           Hyperglykämie- je depressiver jemand war
                                                  war, umso höher die Blutglukose

•   Allgemein: je stärker depressive Symptome ausgeprägt sind, umso mehr
    steigt die Zahl oder Schwere von Diabetes Komplikationen
     – Die Depressiven Symptome werden i.d.R. nach dem ICD- 10 diagnostiziert

             Komorbidität: Depressionen

•   Neuroendokrinologen
           d k    l     vermuten:
     – Hyperaktivität der Hypothalamus- Hypophysen- Nebennierenrinden- Achse
        • Es
          E kkann weder   die D
                       d di   Depression
                                      i als
                                         l eine
                                            i FFolge
                                                 l bibiochemischer
                                                         h i h P   Prozesse
          allein erklärt werden
        • auch die psychosozialen Anforderungen durch die chronische Erkrankung
          reichen nicht als Erklärung

         • Depression = multifaktorielles Phänomen: biologisch und psychosozial

•   Für die Behandlung haben sich sowohl Pharmakotherapie als auch
    kognitive Verhaltenstherapie bewährt

                                                                                    22

Komorbidität: Angststörungen

•   3 Angstformen
           f      (
                  (vor allem
                        ll   b
                             beii Typ-1- Diabetikern):
                                          i b ik )

     – Panikstörung: wird oft mit einer Hypoglykämie verwechselt

          • Die Symptome einer Hypoglykämie: ähnlich zu Symptomen der
            Panikstörung (Angst und Hypoglykämie rufen unspezifische Stressreaktion
            hervor)

          • Für die Differenzialdiagnostik entscheidend: wie angemessen /realistisch
                        g
            sind die Ängste?

               – Hat ein Diabetiker tatsächlich häufig Hypoglykämien?
               – Oder muss er verhaltenstherapeutisch geschult werden um die
                 Ängste zu bekämpfen?

           Komorbidität: Angststörungen

     – Hypoglykämie-
       H    l kä i Angst
                     A t= Angst
                          A t ini einen
                                   i    SSchockzustand
                                           h k t d zu geraten
                                                          t
          • Manifestiert sich sowohl auf gedanklicher als auch auf Verhaltensebene
          • für die Di
            fü di   Diagnostik
                           tik gibt
                                ibt es: „Hypoglycemia
                                         H    l    i FFear SScale“
                                                               l “
          • Hypoglykämie- Angst: Senkung durch Trainingsprogramm (zur
            Verbesserungg der Wahrnehmungg nachgewiesen)
                                                g

     – Angst vor Folgeerkrankungen:
          • In Schulungen
               Schulungen: Abschreckung durch Folgeerkrankungen
          • Mögliche Folge: Überzogene Angst= Ignorieren der tatsächlichen Risiken

                                                                                       23

4 Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren
    4.
•   E id i l i h St
    Epidemiologische Studien
                        di zeigen:
                             i
     – Niedriges Geburtsgewicht steht im Zusammenhang mit dem Risiko, Typ-2-
       Diabetes zu entwickeln
•   Studien mit monozygotischen Zwillingen belegten: genetische Einflüsse können
    diesen Zusammenhang nicht vollständig erklären
•   Es besteht also ein enger Zusammenhang zwischen pränataler
    Nahrungsversorgung und Diabetes im Erwachsenenalter
•   Bekannte Studie hierzu: „Nurses
                             Nurses Health Study“
                                           Study , 1976
     – 121 701 Krankenschwestern wurden untersucht
     – der Zusammenhangg zwischen Geburtsgewicht
                                            g       und dem Risiko für Diabetes war am
       stärksten bei Frauen deren Mütter kein Diabetes hatten!

                                                                                         24

Blutzuckermessung

                    25