Die Sectionarbe im gynäkologischen Ultraschall
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Tipps & Tricks im Gyn-Ultraschall
J. Gynäkol. Endokrinol. AT 2021 · 31:73–76 Christoph Brezinka
https://doi.org/10.1007/s41974-021-00187-7 Department Frauenheilkunde, Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische
Angenommen: 4. Mai 2021 Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich
Online publiziert: 25. Mai 2021
© Der/die Autor(en) 2021
Die Sectionarbe im
gynäkologischen Ultraschall
Sectioraten schwanken in Mitteleuropa teren Anteil des Cavum. Inzwischen hat
zwischen 30 und 40 %, fast jede zweite sich auch im Deutschen der Ausdruck
Mehrgebärende hat einen voroperierten „Nische“ für die im Ultraschall meist gut
Uterus. Die Betreuung der „Schwanger- sichtbaren Einstülpungen in das Myome-
schaft bei Zustand nach Sectio“ ist in Or- trium im Bereich der alten Sectionarbe
dinationen und Spitalsambulanzen mitt- eingebürgert (. Abb. 1 und 2).
lerweile Alltag. Die Rolle des Ultraschalls
wird dabei immer wichtiger – und nicht Wodurch entstehen Nischen?
erst kurz vor dem Geburtstermin, wenn,
meist mit mäßigem Erfolg, versucht wird, Ausprägung und Form einer Nische
eventuelle Schwachstellen oder gar Nar- scheinen wesentlich davon abzuhängen,
bendehiszenzen zu entdecken. Es liegt zu welchem Zeitpunkt im Geburtsver-
nahe, sich auch außerhalb der Schwan- lauf die Sectio durchgeführt wurde: Bei
gerschaft mit dem sehr variablen sono- spät durchgeführten sekundären Sec-
graphischen Erscheinungsbild auseinan- tiones, wobei der Muttermund schon
derzusetzen, das Inzisionen am unteren weit dilatiert oder verstrichen und damit
Uterinsegment, wie sie im Zuge einer das untere Uterinsegment weit ausge-
Sectio caesarea gesetzt werden, hinter- zogen ist, wird die Inzision stets tiefer,
lassen. Dabei darf die Sectionarbe am also näher der Symphyse, gesetzt wer-
nichtschwangeren Uterus nicht nur un- den, als bei einer Sectio am wehenlosen
ter dem Aspekt einer erneuten Schwan- Uterus. In zahlreichen Studien hat sich
gerschaft betrachtet werden: Die Inzision gezeigt, dass Nischen umso größer sind,
und ihre darauffolgende Naht haben die die Frauen eher über Ausfluss und
Struktur des Uterus verändert und hier- Zwischenblutungen klagen, wenn die
bei vor allem seine „Innenseite“, den un- Inzision bei einer späten sekundären
Abb. 1 9 Nischen-
bildung in einer Sec-
tionarbe: Die spon-
tane Serometra im
Zervikalkanal und
dem unteren Uter-
insegment bei einer
Patientin unter Go-
nadotropinstimula-
tion lässt die Nische
besonders gut zur
Geltung kommen
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 2 · 2021 73
Zusammenfassung · Abstract
Sectio sehr tief gesetzt worden war [1]. aufwiesen. Bei der Hälfte dieser Frauen J. Gynäkol. Endokrinol. AT 2021 · 31:
Inzwischen hat sich umfangreiche Li- war nach Versagen der medikamentö- 73–76
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teratur mit randomisierten Studien zur sen Methode eine Kürettage notwendig
© Der/die Autor(en) 2021
Frage des Wundverschlusses der Utero- [5]. Potenziell lebensgefährlich ist die
tomie bei Kaiserschnitten angesammelt. Implantation einer erneuten Schwan-
C. Brezinka
Anfangs ging es um die Frage, ob der gerschaft unmittelbar im Bereich einer
bis in die 1980er-Jahre nahezu obliga- Nische, die sich nach der vorhergehen- Die Sectionarbe im
torische zweischichtige Verschluss der den Sectio gebildet hat [6]. gynäkologischen Ultraschall
Uterotomie gegenüber dem später weiter
Zusammenfassung
verbreiteten einschichtigen Verschluss Ultraschalldiagnostik und Bei Sectioraten von bis zu 40 % werden viele
mit fortlaufender Naht nicht doch für Dokumentation Frauen im Rahmen eines gynäkologischen
einen besseren Wundverschluss sorgte. Routineultraschalls eine Sectionarbe
Dem wird entgegengehalten, dass gerade Es ist wichtig, sich rechtzeitig, möglichst aufweisen. Die Größe der in der Folge der
die besonders „gründliche“ durchgrei- vor einer neuen Schwangerschaft, mit der Sectio entstandenen Nische im Gewebe
kann beurteilt und vermessen werden. Dies
fende Einzelknopfnaht durch lokale Sectionarbe zu befassen und die sonogra- ist nicht nur in Bezug auf eine geplante
Ischämien erst recht für eine schlechtere phischen Befunde entsprechend zu do- weitere Schwangerschaft wichtig, zahlreiche
Wundheilung im Myometrium und eine kumentieren (. Abb. 4 und 5). Wenn eine Frauen haben durch Nischenbildungen
erhöhte Tendenz zur Nischenbildung Schwangerschaft bei Zustand nach Sec- in der Sectionarbe Zwischenblutungen,
sorgt. Umstritten ist auch die Rolle, die tio eintritt, so gehört die Dokumentation Fluor und Schmerzen. Beim Legen von IUD
(intrauterine device [„Spirale“]) und bei der
der Zug von sich bildenden Adhäsionen der Lokalisation des Fruchtsacks in Be- Durchführung von Inseminationen kann
aus dem Bereich des Blasenperitoneums zug auf die Sectionarbe zu den ersten eine Sectionarbe zu einer „fausse route“ und
bei der Verzögerung des weiteren Hei- diagnostischen Maßnahmen. einer Perforation verleiten. Das Erkennen
lungsprozesses im Myometrium an der Von der Arbeitsgruppe von Osama und Dokumentieren von Sectionarben sollte
Inzisionsstelle spielen könnte [2]. Naji und Tom Bourne im Imperial Col- ein fixer Bestandteil des gynäkologischen
Ultraschalls und des Ultraschalls in der
lege London stammt eine simple und gut Frühschwangerschaft sein.
Probleme und Beschwerden anwendbare Messmethode, bei der man
durch Nischen in der die Narbe und das verbleibende Myo-
Sectionarbe metriumgewebe zunächst in allen drei Cesarean Section Scar in
Dimensionen vermisst (. Abb. 2). Dafür Gynecological Ultrasound
In einer rezenten Fokusgruppenstu- empfiehlt es sich, das Bild entsprechend
die untersuchte eine niederländische zu vergrößern. Mit der Dokumentation Abstract
Arbeitsgruppe die Lebensqualität von der Narbe im nichtschwangeren Zustand With the cesarean section rate reaching 40%
in many countries, many women having
Frauen mit markanter Nischenbildung kann man die Patientin auf eine eventu-
a routine gynecological scan will have
nachSectio, beideneneine operative Kor- elle weitere Schwangerschaft vorbereiten a scarred uterus. The size of a niche in the
rektur angestrebt war: Im Vordergrund [7]. scar area can be measured and assessed.
der von den Patientinnen präsentierten 4 „Residual myometrial thickness“ This not only concerns possible future
Probleme standen Blutungsunregelmä- (RMT), die messbare Dicke des pregnancies but also clinical symptoms
such as irregular bleeding, discharge and
ßigkeiten, Schmerzen, ein schlechtes Myometriums, sollte vom Rand des
pain caused by niches in the scar area.
Körpergefühl und, darauf basierend, Endometriums (bzw. des Kontrast- When placing intrauterine devices (IUDs)
Einschränkungen der sexuellen Akti- mittels) an gemessen werden – so or performing intrauterine insemination
vität und Reduktion der Fertilität [3]. weit, wie sich das Myometrium von procedures cesarean section scar niche areas
Beim Einlegen von IUD, aber auch bei der Serosa bzw. dem Narbengewebe pose a risk as places where perforation can
take place. Describing and documenting
der intrauterinen Insemination, kön- des Blasenscheitels verfolgen lässt.
cesarean section scars should be part of
nen Nischen in alten Sectionarben in 4 Die Länge der Nische von oben nach every gynecological transvaginal ultrasound
eine „fausse route“ leiten und zu Per- unten (von manchen Autoren auch exam and in early pregnancy.
forationen des Uterus führen (. Abb. 3; mit W – „width“ bezeichnet)
[4]). 4 Die Tiefe der Einbuchtung der Nische
Ein interessanter neuer Aspekt ist die – von der durch die Messstrecke von das Risiko für eine Narbendehiszenz bei
deutlich erhöhte Rate frustraner medi- B gebildeten Linie bis zum Beginn einer folgenden Schwangerschaft. Divi-
kamentöser Schwangerschaftsabbrüche der Messung der RMT (von manchen diert man die RMT durch die Tiefe B
bei Frauen mit Nischen in Sectionarben: Autoren auch mit D – „depth“ so erhält man eine „ratio“ („depth/RMT
in einer Studie aus Taiwan zeigte sich, bezeichnet). Als Minimalwert für eine ratio“): Je weiter diese über 1 geht, umso
dass rund ein Drittel der Frauen, die Nische werden 2 mm angenommen. größer wird das Risiko der eventuellen
bei Zustand nach Sectio zu einem frü- Entwicklung einer Dehiszenz [8]. Recht
hen Schwangerschaftsabbruch kamen, Je höher der Wert für die Tiefe B und häufig bilden sich im Sectionarbenbe-
Nischen im Bereich der Sectionarbe je niedriger die RMT, desto höher ist reich Ovula Nabothi und andere Flüs-
74 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 2 · 2021
Abb. 2 8 Selbe Abbildung mit der Messung der einzelnen Strecken mit A als Abb. 3 8 Sectionarbe mit darüber liegender Hormonspirale. Das untere
Länge vonuntennachoben,B als MessungderTiefe derNische und„residual Ende des IUD liegt genau über der Sectionarbe, wie dies auch der charakte-
myometrial thickness“ (RMT) als Dicke des in diesem Bereich verbliebenen ristische Schallschatten zeigt
Myometriums
Abb. 4 9 Postme-
nopausale Patientin
mit Zustand nach
dreimal Sectio und
markanter Sectio-
narbe 15 Jahre nach
der letzten Sectio
Abb. 5 8 Selber Befund wie . Abb. 4 im 3-D-
Schall. Die Methode kann beim Einschätzen der
Größe einer Nische hilfreich sein
sigkeitsansammlungen, die die einfache
Kalkulation der Nischentiefe schwierig
bis unmöglich machen [9]. Daher wur-
den als Ergänzung zu den Messstrecken
Abb. 6 9 Nischen- von Naji weitere Beurteilungskriterien
bildung in der Sec- für die Nische hinzugefügt. Diese verlan-
tionarbe dargestellt
gen allerdings viel Erfahrung im gynä-
mit Kontrastmittel
SonoVue in 1:7-Ver- kologischen Vaginalschall und Disziplin
dünnung. Das Kon- in der Handhabung nomenklatorischer
trastmittel führt zu Begriffe bei der Befundung [10]:
einer distalen Ver- 4 Die simple Nische
schattung ähnlich
4 Die simple Nische mit einer Verzwei-
einem IUD
gung („branch“)
4 Die komplexe Nische (mehr als eine
Verzweigung)
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 2 · 2021 75
Fachnachrichten
Besonders hilfreich kann die Hystero- Literatur Springer Medizin Podcast
kontrastsonographie (HSU) sein, wobei Medizin für Gesundheitsprofis
mittels Instillation von NaCl und oder Ul- 1. Vervoort AJ, Uittenbogaard LB, Hehenkamp WJ,
Brolmann HA, Mol BW, Huirne JA (2015) Why do Der Podcast von SpringerMedizin.de
traschallkontrastmittel bzw. Gel die Sec- niches develop in Caesarean uterine scars? Hypo-
tionarbe und ihre Nische meist sehr gut theses on the aetiology of niche development. geht seit Juli 2020 spannenden Fra-
zur Darstellung gebracht werden können Hum Reprod 30(12):2695–2702 gen aus der Welt der Medizin nach –
2. Huirne JAF, Vervoort A, Leeuw R, Brolmann HAM, immer freitags erweitert eine neue
(. Abb. 6). Hehenkamp WJK (2017) Technical aspects of
Es ist zu erwarten, dass im gynäko- the laparoscopic niche resection, a step-by- Folge das bereits bestehende Online-
logischen und geburtshilflichen Ultra- step tutorial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Angebot.
219:106–112
schall die Sectionarbe genauso zu ei- 3. Stegwee SI, Beij A, De Leeuw RA, Mokkink LB, „Mit unserem
nem selbstverständlichen Messparame- Van Der Voet LF, Huirne JAF (2020) Niche-related Podcast möch-
ter wird, ähnlich der Endometriumdicke, outcomes after caesarean section and quality of
ten wir all jene
life: a focus group study and review of literature.
der Zervixlänge und der fetalen Femur- Qual Life Res 29(4):1013–1025 ansprechen, die
länge. 4. Rasyid N, Nainggolan HJ, Jonardi PA, Raharja PAR, sich auf medizini-
Wiweko B, Atmoko W, Birowo P (2021) Early-onset
sche Themen in
complete spontaneous migration of contraceptive
Korrespondenzadresse intrauterine device to the bladder in a post einer ,gewissen
C-section patient: a case report. Int J Surg Case Rep Flughöhe‘ einlassen möchten“, erklärt Dr.
Ao. Univ.-Prof. Dr. Christoph Brezinka 82:105850
Department Frauenheilkunde, Universitäts- Erik Heintz, Chefredakteur von Springer-
5. Au HK, Liu CF, Tzeng CR, Chien LW (2016) As-
klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, sociation between ultrasonographic parameters Medizin.de das neue Format. „Gemeint
Medizinische Universität Innsbruck of Cesarean scar defect and outcome of early sind damit Menschen, die sich nicht mit
Anichstraße 35, 6020 Innsbruck, Österreich termination of pregnancy. Ultrasound Obstet
medizinischem Halbwissen zufrieden ge-
christoph.brezinka@i-med.ac.at Gynecol 47(4):506–510
6. Cali G, Timor-Tritsch IE, Forlani F, Palacios-Ja- ben und gerne mehr wissen möchten.
raquemada J, Monteagudo A, Kaelin Agten A, Daher legen unsere Redakteurinnen und
Funding. Open access funding provided by Univer- Flacco ME, Khalil A, Buca D, Manzoli L, Liberati M,
Redakteure in München und Heidelberg
sity of Innsbruck and Medical University of Innsbruck. D’Antonio F (2020) Value of first-trimester ultra-
sound in prediction of third-trimester sonographic vor allem auf den inhaltlichen Anspruch
stage of placenta accreta spectrum disorder and großen Wert. Unter Bezugnahme auf neue
surgical outcome. Ultrasound Obstet Gynecol
Einhaltung ethischer Richtlinien 55(4):450–459
Studien, neue Erkenntnisse und praxisrele-
7. Naji O, Abdallah Y, Bij De Vaate AJ, Smith A, vantes Wissen bereiten wir jeden Podcast
Interessenkonflikt. C. Brezinka gibt an, dass kein Pexsters A, Stalder C, Mcindoe A, Ghaem- gründlich vor. Die Themen drehen sich um
Maghami S, Lees C, Brolmann HA, Huirne JA,
Interessenkonflikt besteht. Gesundheit, Krankheit, Diagnostik, Thera-
Timmerman D, Bourne T (2012) Standardized
approach for imaging and measuring Cesarean pie und Prävention, zu denen wir unsere
Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien
section scars using ultrasonography. Ultrasound Fachexpertinnen und Fachexperten aus
an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufge-
Obstet Gynecol 39(3):252–259
führten Studien gelten die jeweils dort angegebenen verschiedenen medizinischen Fachgebie-
8. Pomorski M, Fuchs T, Zimmer M (2014) Prediction
ethischen Richtlinien. ten hinzuziehen.“
of uterine dehiscence using ultrasonographic
parameters of cesarean section scar in the
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative
nonpregnant uterus: a prospective observational
Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz So entstehen abwechslungsreiche Folgen,
study. BMC Pregnancy Childbirth 14:365
veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, die sowohl detailliert Leitlinien abarbeiten,
9. Brezinka C (2020) Ovula Nabothii im gynäko-
Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli-
logischen Ultraschall. J Gynäkol Endokrinol AT der Evidenz von neuen Studienergebnis-
chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die
30:116–120
ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge- sen auf den Grund gehen, aber auch die
10. Jordans IPM, De Leeuw RL, Stegwee SI, Amso NN,
mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz Hintergründe zu Erkrankungen und Thera-
Barri Soldevila PN, Van Den Bosch T, Bourne T,
beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom-
Brolmann HAM, Donnez O, Dueholm M, Hehen- pien aufschlüsseln – sodass einerseits die
men wurden.
kamp WJK, Jastrow N, Jurkovic D, Mashiach R,
ärztliche Praxis erleichtert und konkrete
Naji O, Streuli I, Timmerman D, Van Der Voet LF,
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Tipps für die alltägliche Arbeit vermittelt
Huirne JAF (2019) Niche definition and guidance
Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten
for detailed niche evaluation. Acta Obstet Gynecol werden, andererseits aber auch der Hori-
Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil-
Scand 98(10):1351–1352
dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be- zont über das eigene Fachgebiet hinaus
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