Epilepsiechirurgie und Neurostimulation - www.kup.at/ - Krause und ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Epilepsiechirurgie und
Homepage:
Neurostimulation
www.kup.at/
Baumgartner C JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2009; 10 (3), 40-54
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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pdate zur SARS-Cov2 Impfungsassozi- Stefan Kiechl, › Neuropathologie – Bedeutung der 16 MeN
NEUROLOGIE Update Rversität
OLOGIE Update Refresher
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erten Sinusvenenthrombose (VIPIT)
Graz
Uni-
MedUni Innsbruck16
16 | Univ.-Prof. Dr. Klaus DFP**
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NEUROLOGIE Update Refresher Ass
› Neue Dimensionen der MRT Diagnostik
Upgrade: WebUp im Fok
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NEUROLOGIE Update Refresher
29. – 30.11.2022, Wien
DFP**
Seppi, Medizinische Universität und ihre Anwendbarkeit in der Routine Aula der Wissenschaften Wien Gra
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Innsbruck
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Neurologie, Prof. Priv.-Doz.
› Zufallsbefund im zerebralen Nur buchbar MRT – in Kombination mitsch P
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der Neurologie, MedUni WienUniv.-Prof. UpdateDr.
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H. Gerald Rupp Inhalt | Email:Forum und Referierende; Videodate sch
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neurologische
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Bewegungsstörungen Tag 1 Aula der
Dr. Hakan Cetn, Medizinische Uni-
Wissenschaften Wien newz.challenges sponsoring@fomf.at für medizinische
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Univ.-Prof. Priv.-Doz.
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263 263 09 | Fax: +43 2252 263 263 40 Pro
ankungen schen Gesellschaft für Neurologie › Morbus
MedUni Wien Parkinson:und
› Differenzialdiagnose Wege
Therapiezur
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Update scheBewegungsstörungen
Firma: Sendung
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Joseph-Ring z.1
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Universität Graz | Dr. med.
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Dr. med. Christof Brücke,
Alessandra Fanciulli, Medizinische
Medizini-
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pdate Sekundärprävention
Neurologie, MedUni Wien › Update beim zur Therapie
Industriesymposium nicht-motorischer
– Sie bestimmen › Morbus Universität Parkinson: sche Wege
Innsbruck | Priv.-Doz. zur Wien
Universität Diagnose| Priv.-Doz. › Update zurAnmeldung
SARS-Cov2 z. H.
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Christian
Aula der
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Graz Wissenschaften
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Wien
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Neurologen,
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zurücksenden an: 263 09
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Parkinson: Wege zur ››Diagnose
Diagnostik und Therapie // von Dystonien
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Direktor der Neurologie, MedUni Wien Update zur Therapie nicht-motorischer ver
Mild
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Parkinson
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Universität Christof
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Universität
Cetn, Medizinische
DDr. Simon Fandler-Höfer, Medizi-
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Erhalt eines | Ass.-Prof.
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Dr. Bettina Pfausler, Medizinische Kursbuch und auf der Homepage
MedUni Graz Universität Innsbruck Präzisionsmedizin
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Graz
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› Genetik
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V
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ch Absprache mitPriv.-Doz. –dem SieProgramm-Komitee
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Heidbreder, Erwähnung als TagessponsorNe
durch den Sponsor
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20
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Höfberger, im zerebralen MRT ›– Liquor sche fürUniversität Wien Inhalt
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sprogramms
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Diagnose
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nd Medizinische Universität Was nun?Wien | Email: Franziska Di Pauli, Medizinische Sendung im Anschluss on demand verfügbar; Möglichkeit zur
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MRT Poewe,
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Universität Innsbruck
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Medizinische Universität Wien | 1 Tag 2 Universität
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e neurologischer Erkrankungen Tag 2 ** Punkte werden
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Poewe, Medizini-
Epilepsiechirurgie und Neurostimulation
Epilepsiechirurgie und Neurostimulation
C. Baumgartner
Kurzfassung: Zirka 35 % aller Epilepsiepatien- siechirurgischen Eingriff nicht infrage kommen that may require more extensive, multilobar ex-
ten leiden an einer medikamentös therapieresis- oder bei denen eine solche Operation nicht zum cisions or hemispherectomy, (3) conditions ame-
tenten Epilepsie. Für diese Patienten stellen die Erfolg geführt hat. Mit der VNS können Respon- nable to disconnection surgery only. Successful
Epilepsiechirurgie (als potenziell kurative Me- derraten (Anfallsreduktion > 50 %) von 30–40 % epilepsy surgery requires a thorough presurgical
thode) und Neurostimulationsverfahren (als pal- erzielt werden, wobei die Wirksamkeit über die evaluation to exactly localize the epileptogenic
liative Verfahren) wertvolle Behandlungsoptio- ersten 18–24 Monate kontinuierlich zunimmt, zone and essential brain regions. Thus, chances
nen dar. Bei den epilepsiechirurgisch behandel- um dann ein stabiles Plateau zu erreichen. Bei of postoperative seizure control and risks of
baren Epilepsiesyndromen lassen sich (1) Epi- der direkten Hirnstimulation, die sich derzeit functional deficits associated with surgery can
lepsien mit fokalen Pathologien, bei denen eine noch im experimentellen Stadium befindet, kann be determined. According to a recent meta-
umschriebene Resektion durchgeführt werden einerseits eine direkte Stimulation der epilepto- analysis the median proportion of long-term sei-
kann; (2) Epilepsien, die extensive, oft multi- genen Zone und somit kortikaler Strukturen er- zure-free patients is 66 % after temporal resec-
lobäre Resektionen oder Hemisphärektomien er- folgen, andererseits können auch tiefe Hirn- tions, 46 % after occipital and parietal resec-
fordern und (3) Epilepsien, bei denen lediglich strukturen mit dem Ziel der Modifikation der An- tions, and 27 % after frontal resections. Vagus
eine Diskonnektionsoperation sinnvoll ist, unter- fallsentstehung und/oder Ausbreitung stimuliert nerve stimulation (VNS) represents a clinically
scheiden. Voraussetzung für einen epilepsie- werden. Die Stimulation kann kontinuierlich well-established method for patients not ame-
chirurgischen Eingriff ist eine exakte präoperati- oder responsiv, d. h. bei Auftreten eines elektro- nable for epilepsy surgery or who have not ben-
ve Epilepsiediagnostik, wobei die epileptogene graphischen Anfallsmusters im simultan mit- efited from surgery. VNS yields responder rates
Zone und essenzielle Hirnregionen genau lokali- registrierten EEG erfolgen. (seizure reduction > 50 %) of 30–40 %. The effi-
siert werden müssen. Dadurch werden prognos- cacy of VNS increases during the first 18–24
tische Aussagen bezüglich der postoperativen months after implantation and remains stable
Anfallskontrolle und eine Abschätzung des Risi- Abstract: Epilepsy Surgery and Neurosti- thereafter. Direct brain stimulation which is still
kos funktioneller Defizite ermöglicht. Gemäß mulation. 35 % of epilepsy patients suffer from an experimental technique can be targeted di-
einer rezenten Metaanalyse ist der mediane An- medically refractory epilepsy. Epilepsy surgery rectly at the epileptogenic zone or at subcortical
teil der langfristig anfallsfreien Patienten nach (as a potentially curative procedure) and neuro- structures modifying seizure initiation and
Temporallappenresektionen 66 %, nach okzipi- stimulation methods (as palliative procedures) spread. Stimulation can be performed continu-
talen und parietalen Resektionen je 46 % und represent valuable treatment options for these ously or responsively, i. e. in response to seizure
nach frontalen Resektionen 27 %. Die Vagus- patients. Surgically remediable epilepsy syn- discharges recorded in the ongoing invasive
Nerv-Stimulation (VNS) ist eine klinisch etablier- dromes include (1) patients with focal pathology EEG. J Neurol Neurochir Psychiatr 2009; 10
te Methode für Patienten, die für einen epilep- amenable to restricted excisions, (2) conditions (3): 40–54.
Einleitung
Bei ca. 35 % der Epilepsiepatienten besteht eine medikamen-
tös therapieresistente Epilepsie, d. h. die Anfälle persistieren
trotz maximaler Pharmakotherapie [1, 2]. Für Österreich er-
gibt sich somit eine Zahl von ca. 23.000 Patienten mit thera-
pieresistenten Epilepsien [2]. Bei einem Teil dieser Patienten
kann durch einen resektiven epilepsiechirurgischen Eingriff
Anfallsfreiheit oder eine signifikante Verbesserung der An-
fallssituation erreicht werden [3]. Nach Hochrechnung inter-
nationaler Vergleichszahlen leben in Österreich ca. 2500–
3000 Patienten, die von einem epilepsiechirurgischen Eingriff
profitieren könnten, jährlich kommen 150–200 neue Patien-
ten hinzu (Abb. 1) [4–6].
Für diejenigen Patienten, für die ein epilepsiechirurgischer Abbildung 1: Epilepsiechirurgie und Neurostimulation: Bedeutung und Bedarf
Eingriff nicht infrage kommt, besteht dringender Bedarf für
andere Behandlungsmodalitäten, wobei die Neurostimulation sollen die wissenschaftlichen Grundlagen, die Evidenzbasis
eine derartige Therapieform darstellt [7]. Grundsätzlich sind und praktische Empfehlungen für die Epilepsiechirurgie und
hier als klinisch etablierte Methode die Vagus-Nerv-Stimula- die Neurostimulation kurz zusammengefasst werden.
tion und als experimentelle Methode die direkte Hirnstimula-
tion zu nennen [7–13]. In der vorliegenden Übersichtsarbeit Epilepsiechirurgie
Definition
Aus der 2. Neurologischen Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Unter Epilepsiechirurgie versteht man eine neurochirurgische
Zentrum Rosenhügel, Wien Operation zur Behandlung einer therapieresistenten Epilepsie
Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. DI Dr. med. Christoph Baumgartner, Karl-
Landsteiner-Institut für Klinische Epilepsieforschung und Kognitive Neurologie,
mit den folgenden Zielen: (1) Verbesserung der Anfalls-
2. Neurologische Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum kontrolle, im Idealfall Anfallsfreiheit, (2) Minimierung von
Rosenhügel, A-1130 Wien, Riedelgasse 5; E-Mail: christoph.baumgartner@wienkav.at Nebenwirkungen und (3) Verbesserung der Lebensqualität
40 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (3)
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Epilepsiechirurgie und Neurostimulation
[14]. Da die Epilepsiechirurgie einen elektiven Eingriff dar- einer rezenten Studie wurde eine durchschnittliche Anfalls-
stellt, sind die Anforderungen an die Qualitätskontrolle be- frequenz von mindestens 20 Anfällen in den vergangenen
sonders hoch [15]. 2 Jahren festgelegt [24, 25]. Allerdings ist die Anfallsfre-
quenz, die für den Patienten beeinträchtigend ist, individuell
Die Effektivität und Sicherheit der Epilepsiechirurgie im Ver- festzulegen und hängt von seinen Lebensumständen ab.
gleich zur Pharmakotherapie wurde kürzlich von der „Ameri- Sicherlich sind in diesem Zusammenhang auch die Erfolgs-
can Academy of Neurology“ in Zusammenarbeit mit der aussichten eines epilepsiechirurgischen Eingriffs im gegebe-
„American Epilepsy Society“ und der „American Association nen Fall zu berücksichtigen. So wird man bei guten Erfolg-
of Neurological Surgeons“ einer kritischen Evaluation unter- saussichten dem Patienten auch bei seltenen Anfällen eher zu
zogen, um so eine Empfehlung („Practice Parameter“) für den einem epilepsiechirurgischen Eingriff raten können. Anderer-
klinisch tätigen Neurologen zur Verfügung zu stellen [16]. seits kann sich bei extrem hoher Anfallsfrequenz und ungüns-
Dazu wurde die zu diesem Thema seit 1990 veröffentlichte tigeren Erfolgschancen trotzdem die Indikation zur Operation
Literatur systematisch analysiert. In einer Intention-to-treat, im Sinne eines Palliativeingriffs zur Verminderung der An-
Klasse-I-, randomisierten, kontrollierten Studie zur chirurgi- fallsfrequenz ergeben.
schen Behandlung von Patienten mit mesialer Temporal-
lappenepilepsie konnte dabei eine signifikante Überlegenheit Immer sind auch die Nebenwirkungen der antiepileptischen
der chirurgischen Therapie im Vergleich zur medikamentösen Therapie zu berücksichtigen, zumal sie in vielen Fällen einen
Therapie nachgewiesen werden [3]. So waren nach einem Jahr stärkeren Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten haben
58 % der in die chirurgische Gruppe randomisierten Patienten als die Anfallsfrequenz [26, 27]. In diesem Zusammenhang ist
anfallsfrei (64 % der Patienten, die auch tatsächlich operiert aber festzuhalten, dass die Ziele eines epilepsiechirurgischen
wurden), jedoch nur 8 % der Patienten, die in die medikamen- Eingriffs Anfallsfreiheit bzw. -reduktion sind, und nicht die
töse Gruppe randomisiert worden waren. Zudem zeigte die Beendigung der antiepileptischen Therapie. Allerdings kann
chirurgische Gruppe einen signifikante Verbesserung der nach einem erfolgreichen epilepsiechirurgischen Eingriff in
Lebensqualität und einen Trend zu einer besseren sozialen den meisten Fällen die Antiepileptika-Dosis signifikant redu-
Integration. Es bestand keine chirurgische Mortalität, die ziert werden.
chirurgische Morbidität war gering. Zudem erbrachten 24
Klasse-IV-Serien von temporalen Resektionen im Wesentli- Die Prüfung der medikamentösen Therapieresistenz ist zügig
chen identische Ergebnisse. Die Kommission empfiehlt des- und jedenfalls innerhalb von 2 Jahren durchzuführen (bei
halb bei Patienten mit therapieresistenten Temporallappen- Epilepsien im Kindesalter mit so genanntem katastrophalen
epilepsien die Zuweisung an ein epilepsiechirurgisches Zen- Verlauf sind selbstverständlich kürzere Zeitintervalle anzube-
trum zur prächirurgischen Diagnostik. Für Patienten mit raumen) [28].
extratemporalen Epilepsien wurde keine abschließende Emp-
fehlung abgegeben [16]. Operativ behandelbare Epilepsiesyndrome
Die zweite wesentliche Voraussetzung für einen epilepsie-
chirurgischen Eingriff ist, dass der Patient überhaupt an einem
Voraussetzungen für einen epilepsiechirurgi- chirurgisch behandelbaren Epilepsiesyndrom leidet, d. h. es
schen Eingriff muss hinreichend klar sein, dass die Erkrankung medikamen-
Folgende 2 Voraussetzungen müssen für einen epilepsie- tös therapieresistent ist und bleibt (unter Umständen sogar
chirurgischen Eingriff bestehen: (1) Es besteht eine medika- progressiv ist) und dass ein chirurgischer Eingriff mit hoher
mentös therapieresistente Epilepsie und (2) der Patient leidet Wahrscheinlichkeit zur Anfallsfreiheit bzw. -reduktion führt.
an einem operativ behandelbaren Epilepsiesyndrom. Der Krankheitsverlauf verschiedener Epilepsiesyndrome, ihr
Ansprechen auf eine medikamentöse antikonvulsive Behand-
Medikamentöse Therapieresistenz lung und ihre Prognose wurden in vergangenen Jahren
In der Literatur existiert keine einheitliche Definition für eine genauer erforscht, sodass heute schon frühzeitig eine langfris-
therapieresistente Epilepsie, da die medikamentösen Maßnah- tige Prognose abgegeben werden kann. Grundsätzlich ist die
men inklusive Art und Anzahl der Therapieversuche, weiter- zugrundeliegende strukturelle Läsion von entscheidender
hin bestehende Anfallsfrequenz und Beobachtungszeitraum prognostischer Bedeutung (Abb. 2). Oft besteht gerade bei
in unterschiedlichen Studien unterschiedlich festgelegt wur- denjenigen Epilepsiesyndromen, bei denen in einem hohen
den [17–19]. Dies macht in Anbetracht der Heterogenität der Prozentsatz medikamentöse Therapieresistenz gegeben ist,
Patientenpopulationen und Epilepsiesyndrome (neu diagnos- eine sehr gute Prognose im Falle einer chirurgischen Therapie
tizierte Epilepsien vs. chronische Epilepsien; Kinder vs. Er- [30–35] (Abb. 2).
wachsene; Erwachsene mit chronischen Epilepsien vs. Kinder
mit katastrophalen Epilepsien etc.) auch durchaus Sinn – Grundsätzlich können 3 Gruppen von operativ behandelbaren
„Refractory epilepsy: One size does not fit all“ [19]. Epilepsiesyndromen unterschieden werden (Tab. 1):
1. Epilepsien mit fokalen Pathologien, bei denen eine
Für epilepsiechirurgische Kandidaten werden für den Nach- umschriebene Resektion durchgeführt werden kann:
weis der medikamentösen Therapieresistenz derzeit von den Hierzu zählen die mesiale Temporallappenepilepsie
meisten Autoren zwei adäquate Therapieversuche in Mono- sowie Epilepsien aufgrund von Malformationen der
therapie sowie fakultativ einer in Kombinationstherapie ge- kortikalen Entwicklung, benignen/niedriggradigen Tumo-
fordert [20–23]. Die unter diesen Therapieversuchen beste- ren, Gefäßmissbildungen, postentzündlichen oder post-
hende Anfallsfrequenz wird unterschiedlich angegeben, in traumatischen Veränderungen und schließlich fokale
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (3) 41Epilepsiechirurgie und Neurostimulation
Abbildung 2: Erfolgschancen der medikamentösen vs. der chirurgischen Therapie von schwer behandelbaren Epilepsien. Links: Erstellt nach Daten aus [34]; rechts: Erstellt
nach Daten aus [29, 34].
Tabelle 1: Operativ behandelbare Epilepsiesyndrome Präoperative Epilepsiediagnostik
Epilepsien mit fokalen Pathologien, bei denen eine umschrie- Konzeptionelle Überlegungen
bene Resektion durchgeführt werden kann Das Ziel eines epilepsiechirurgischen Eingriffs besteht
– Mesiale Temporallappenepilepsie einerseits in der Entfernung des epileptogenen Gewebes und
– Malformationen der kortikalen Entwicklung damit der Beseitigung der Anfallsursache. Zum anderen dür-
– Benigne/niedriggradige Tumoren fen durch die Operation keine neurologischen oder neuro-
– Gefäßmissbildungen psychologischen Defizite verursacht werden. Deshalb müssen
– Postentzündliche Veränderungen im Rahmen der präoperativen Epilepsiediagnostik einerseits
– Posttraumatische Veränderungen die Lokalisation und Ausdehnung der durch den epileptoge-
– Fokale Epilepsien mit normalem MRT (so genannte MR-nega- nen Prozess bedingten strukturellen und funktionellen Verän-
tive Epilepsien)
derungen genau bestimmt werden, andererseits müssen auch
Epilepsien, die extensive, oft multilobäre Resektionen oder so genannte essenzielle Hirnregionen (Zentren für Motorik,
Hemisphärektomien erfordern Sprache und Gedächtnis) exakt lokalisiert werden (Abb. 3).
– Ausgedehnte Malformationen der kortikalen Entwicklung In diesem Zusammenhang wurden die folgenden Begriffe
(z. B. Hemimegalenzephalie)
geprägt [36, 37]:
– Andere ausgedehnte Störungen der Hirnentwicklung
(Sturge-Weber-Syndrom) • Irritative Zone: Bezeichnet diejenigen Kortexareale, von
– Ausgedehnte prä- und postnatale vaskuläre Läsionen denen interiktale epileptiforme Entladungen abgeleitet wer-
– Hemikonvulsions-Hemiplegie-Epilepsiesyndrom den können.
– Rasmussen-Enzephalitis • Anfallsursprungszone: Hirnregion, von der die Anfälle
ihren Ausgang nehmen bzw. in der die iktalen epileptifor-
Epilepsien, bei denen eine Diskonnektionsoperation sinnvoll
ist
men Entladungen beginnen.
– Häufige Sturzanfälle im Rahmen eines Lennox-Gastaut-
• Iktal symptomatogene Zone: Hirnregion, in der die ersten,
Syndroms klinisch manifesten Anfallssymptome erzeugt werden
– Landau-Kleffner-Syndrom (kann mit der Anfallsursprungszone identisch sein oder
aber erst durch Propagation erfasst werden und in diesem
Fall von der Anfallsursprungszone entfernt liegen).
Epilepsien mit normaler MRT (so genannte MR-negative • Funktionelle Defizitzone: Hirnregion, in der nicht-epilepti-
Epilepsien). sche Funktionsstörungen bestehen, wie sie in der klinisch-
2. Epilepsien, die extensive, oft multilobäre Resektionen oder neurologischen Untersuchung, der neuropsychologischen
Hemisphärektomien erfordern: Hier sind Epilepsien auf- Testung, im interiktalen EEG (Verlangsamungen), in der
grund von ausgedehnten Malformationen der kortikalen interiktalen PET und in der interiktalen SPECT erfasst wer-
Entwicklung (z. B. Hemimegalenzephalie) oder aufgrund den können.
von anderen ausgedehnten Störungen der Hirnentwicklung • Epileptogene Läsion: Strukturelle Läsion, die ursächlich für
(Sturge-Weber-Syndrom) anzuführen, weiters ausge- die Anfälle verantwortlich ist – definiert mittels Magnet-
dehnte prä- und postnatale vaskuläre Läsionen, das Hemi- resonanztomographie bzw. Histologie.
konvulsions-Hemiplegie-Epilepsiesyndrom sowie die • Epileptogene Zone: Hirnregion, deren Entfernung not-
Rasmussen-Enzephalitis. wendig und hinreichend ist, um Anfallsfreiheit zu erzie-
3. Epilepsien, bei denen lediglich eine Diskonnektions- len.
operation sinnvoll ist: Hier sind Epilepsien mit häufi-
gen Sturzanfällen z. B. im Rahmen eines Lennox-Gastaut- Eine verlässliche Definition der epileptogenen Zone beruht
Syndroms sowie das Landau-Kleffner-Syndrom zu erwäh- dabei auf konvergierenden Befunden unterschiedlicher Un-
nen. tersuchungsmodalitäten. Man kann dabei zwischen einer
42 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (3)Epilepsiechirurgie und Neurostimulation
Abbildung 3: Zielsetzungen der präoperativen Epilepsiediagnostik
Prolongiertes Video-EEG-Monitoring
Tabelle 2: Abklärungsschritte in der präoperativen Epilepsie-
diagnostik Die Dokumentation der klinischen Anfallssymptomatologie
sowie der interiktalen und iktalen EEG-Veränderungen im
Nicht-invasive Abklärung (Phase I) Oberflächen-EEG mittels prolongiertem Video-EEG-Moni-
Obligate Methoden toring bildet das Kernstück der präoperativen Diagnostik.
– Prolongiertes Video-EEG-Monitoring Die Video-EEG-Überwachung erfolgt kontinuierlich über
– Hochauflösende Magnetresonanztomographie 24 Stunden pro Tag durchschnittlich über 5–10 Tage. Das
– Neuropsychologische Testung interiktale EEG wird sowohl hinsichtlich unspezifischer Ver-
Fakultative Methoden änderungen (regionale Verlangsamungen) als auch bezüglich
– Interiktale PET epileptiformer Veränderungen (interiktale Spitzen) beurteilt,
– Interiktale SPECT wobei ein ausreichendes Sampling über die verschiedenen
– Iktale SPECT
Stadien des Schlaf-Wach-Zyklus erforderlich ist. Es müssen
– Funktionelle Magnetresonanztomographie
– Magnetresonanz-Spektroskopie
immer mehrere Anfälle abgeleitet werden, um sicherzustel-
– Magnetoenzephalographie len, dass der Patient lediglich an einem Anfallstyp leidet. Die
– Wada-Test Antiepileptika werden deshalb je nach Bedarf reduziert oder
ganz abgesetzt. Aus der klinischen Anfallssymptomatologie
Invasive Abklärung (Phase II)
können – insbesondere bei entsprechender iktaler und post-
– Epidurale Peg-Elektroden iktaler Testung – bereits wertvolle lokalisatorische und latera-
– Foramen ovale-Elektroden lisierende Informationen erhalten werden. Die im Video auf-
– Stereotaktisch implantierte Tiefenelektroden gezeichnete klinische Anfallssymptomatologie wird anschlie-
– Subdurale Streifen- und Plattenelektroden
ßend mit den exakt zeitsynchronisierten iktalen EEG-Verän-
derungen korreliert [39–43].
nicht-invasiven (Phase I) und einer invasiven Abklärungs-
phase (Phase II) unterscheiden (Tab. 2) [4, 38]. Strukturelle Bildgebung
Die strukturelle Abklärung erfolgt mittels hochauflösender
Nicht-invasive Abklärung (Phase I) Magnetresonanztomographie. Verbesserungen der Untersu-
Bei der nicht-invasiven Abklärung lassen sich obligate und chungstechnik (enge koronale Schichtführung orthogonal zur
fakultative Methoden unterscheiden. Zu den obligaten Me- Längsachse des Hippokampus, Inversion-Recovery-Sequen-
thoden, die bei jedem Patienten durchgeführt werden müssen, zen zur Beurteilung der Binnenstruktur der Hippokampus-
zählen das prolongierte Video-EEG-Monitoring, die hochauf- formation, Verwendung von Oberflächenspulen bei der Un-
lösende Magnetresonanztomographie und die neuropsycho- tersuchung von neokortikalen Strukturen) und der Bild-
logische Testung. Die fakultativen Methoden (SPECT, PET, analyse (Volumetrie des Hippokampus, dreidimensionale
fMRT, MR-Spektroskopie, Magnetoenzephalographie, Wada- Bildrekonstruktion, kurvilineare Rekonstruktion, Voxel-
Test) werden nur dann eingesetzt, wenn sich bei den obligaten Based Morphometry) haben dabei zu einem entscheidenden
Methoden inkongruente oder widersprüchliche Befunde erge- Durchbruch in der präoperativen Epilepsiediagnostik geführt,
ben. wobei anzumerken ist, dass bei vielen Patienten mit einem
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (3) 43Epilepsiechirurgie und Neurostimulation
unauffälligen Befund aus einer routinemäßig durchgeführten nahme des regionalen zerebralen Blutflusses kommt – iktale
Magnetresonanztomographie nunmehr bei entsprechend ge- SPECT [65, 68–70]. Die Indikation für die iktale SPECT be-
zielter Untersuchung strukturelle Veränderungen nachgewie- steht vorwiegend in der Lokalisationsdiagnostik bei extra-
sen werden können, was wiederum die Strategie der präopera- temporalen, nicht-läsionellen Epilepsien, wobei Sensitivität
tiven Diagnostik und operativen Therapie ganz entscheidend und Spezifität durch Koregistrierung von iktaler SPECT mit
beeinflusst [44–50]. Von der „Commission on Neuroima- interiktaler SPECT und MRT signifikant erhöht werden kön-
ging“ der Internationalen Liga gegen Epilepsie [51] und von nen – „Subtraction Ictal SPECT Co-registered to MRI“ =
der Österreichischen Sektion der Internationalen Liga gegen SISCOM [69, 71–75]. Da der Tracer unmittelbar zu Beginn
Epilepsie [52] wurden Richtlinien für ein standardisiertes des Anfalls appliziert werden muss, ist die Durchführung von
MRT-Protokoll bei Epilepsiepatienten publiziert. iktalen SPECT-Untersuchungen mit einem erheblichen per-
sonellen und organisatorischen Aufwand verbunden.
Neuropsychologische Verfahren
Bei allen Patienten erfolgt eine ausführliche neuropsycho- Funktionelle Magnetresonanz-Tomographie (fMRT)
logische Testung zur Erstellung eines präoperativen neuro- Die fMRT erlaubt die Visualisierung des mit einer fokalen
psychologischen Profils, aus dem ebenfalls Rückschlüsse auf Epilepsie assoziierten funktionellen Defizits. Zudem können
die funktionelle Defizitzone erhalten werden können. Zudem auch die daraus resultierenden Plastizitätsvorgänge nicht-
können prognostische Aussagen über allfällige, durch die invasiv untersucht werden [76, 77]. Hier sind insbesondere
Operation zu erwartende neuropsychologische Beeinträchti- die Sprach- und die Gedächtnis-fMRT zu erwähnen. Die
gungen getroffen werden [53–58]. Eine Übersicht und Richt- Sprachlateralisation mittels fMRT zeigt eine exzellente Über-
linien betreffend die neuropsychologische Untersuchung im einstimmung mit dem Wada-Test [78–83]. Die Übereinstim-
Rahmen der präoperativen Epilepsiediagnostik wurden kürz- mung ist bei linkshemisphärischer Sprachrepräsentation mit
lich von der Arbeitsgruppe Neuropsychologie der Österreich- 91–100 % am höchsten, jedoch deutlich niedriger bei rechts-
ischen Sektion der Internationalen Liga gegen Epilepsie hemisphärischer (67–100 %) oder bilateraler Sprachrepräsen-
publiziert [59]. Mittels Wada-Test (selektive Injektion von tation (50–75 %) [79–81]. Zudem war die Übereinstimmung
Sodium-Amytal in die Arteria carotis interna) können bei spe- bei linksseitiger Temporallappenepilepsie mit 95 % besser als
ziellen Fragestellungen Sprache und Gedächtnis lateralisiert bei linksseitiger extratemporaler Epilepsie mit 75 % [82]. Die
werden [60]. fMRT konnte postoperative Benennstörungen nach einer
linksseitigen Temporallappenresektion mit einer Sensitivität
PET und SPECT von 100 % und einer Spezifität von 73 % vorhersagen [84].
Das mit einer fokalen Epilepsie assoziierte funktionelle Die fMRT kann auch zur interhemisphärischen Sprach-
Defizit kann durch Messung des regionalen Glukosestoff- lokalisation bei Eingriffen im Bereich sprachrelevanter Hirn-
wechsels in der interiktalen Positronenmissions-Tomogra- areale verwendet werden, wobei sich eine Sensitivität von
phie ([18F]FDG-PET) und des regionalen zerebralen Blut- 100 % bei einer Spezifität von 60 % zeigte. Derzeit kann die
flusses in der interiktalen Single-Photon-Emission-Com- Sprach-fMRT zwar zur Operationsplanung verwendet wer-
puter-Tomographie (99mTc-Hexamethyl-propyleneamine- den, kann aber die direkte kortikale Stimulation für die Loka-
[99mTc-HMPAO-] SPECT und 99mTc-ethyl cysteinate lisation von sprachrelevantem Kortex (noch) nicht ersetzen
dimer- [99mTc-ECD-] SPECT) erfasst werden. Im Allgemei- [85].
nen sind die Veränderungen in PET und SPECT räumlich aus-
gedehnter als die in der strukturellen Bildgebung fassbaren Mittels Gedächtnis-fMRT kann bei Patienten mit Temporal-
strukturellen Veränderungen und die durch interiktale und lappenepilepsien eine verminderte Aktivierung mesialer tem-
iktale EEG-Veränderungen definierten elektrophysiologi- poraler Strukturen ipsilateral zum epileptischen Fokus nach-
schen Veränderungen. Die Sensitivität der PET beträgt 60– gewiesen werden [86–89], wobei sich gute Übereinstimmun-
90 % bei den Temporallappenepilepsien, wobei bei Patienten gen mit den Ergebnissen der neuropsychologischen Testung
mit unauffälligem MRT die Sensitivität eher bei 60 % liegt, [88] und des Wada-Tests [87, 89, 90] zeigten. Zudem ermög-
während bei Patienten mit Hippokampusatrophie eine Sensiti- licht die Gedächtnis-fMRT auch prognostische Aussagen
vität von nahezu 100 % erreicht werden kann. Bei extratem- über postoperative Gedächtniseinbußen [90, 91], insbeson-
poraler Epilepsie liegt die Sensitivität lediglich bei 50 % [61– dere über Einbußen des verbalen Gedächtnisses bei Eingriffen
64]. am sprachdominanten Temporallappen [92].
Die Sensitivität der interiktalen SPECT liegt mit 40–50 % bei Weitere Verfahren
der Temporallappenepilepsie deutlich niedriger als die der Hier sind die Magnetresonanz-Spektroskopie [93–96] und die
PET, was einerseits in der besseren räumlichen Auflösung der Magnetoenzephalographie [97] zu erwähnen, wobei der klini-
PET und andererseits in den unterschiedlichen erfassten Para- sche Stellenwert dieser Methoden derzeit noch nicht endgül-
metern der beiden Untersuchungsmodalitäten (PET: regio- tig etabliert ist.
naler Glukosemetabolismus; SPECT: regionaler zerebraler
Blutfluss) begründet ist [62, 64–69]. Invasive Abklärung (Phase II)
Falls die nicht-invasiven Untersuchungen der Phase I inkon-
Die SPECT ermöglicht – im Gegensatz zur PET – aufgrund klusive oder widersprüchliche Befunde ergeben, müssen in
der speziellen Tracerkinetik die Untersuchung des regionalen einer Phase II invasive Methoden mit intrakraniellen Elektro-
zerebralen Blutflusses während eines Anfalls, wobei es im den zur Anwendung gebracht werden. Hier können epidurale
Bereich der Anfallsursprungszone zu einer signifikanten Zu- Peg-Elektroden, Foramen ovale-Elektroden, stereotaktisch
44 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (3)Epilepsiechirurgie und Neurostimulation
implantierte Tiefenelektroden und subdurale Streifen- oder temporalen Strukturen (antero-mesiale Resektion) oder ledig-
Plattenelektroden unterschieden werden, wobei nur die bei- lich auf die mesialen Strukturen beschränkt (selektive
den letztgenannten Methoden breiten Einsatz erfahren. Amygdala-Hippokampektomie) [104–106]. Die diesen Ope-
rationsstrategien zugrundeliegende Überlegung besteht darin,
Stereotaktisch implantierte Tiefenelektroden dass durch eine selektivere Operation etwaige neuropsycho-
Stereotaktisch implantierte Tiefenelektroden sind Elektroden, logische Defizite, insbesondere Gedächtniseinbußen, mini-
die intrazerebral platziert werden und die Ableitung von be- miert werden können [55].
liebigen, auch tief gelegenen Hirnstrukturen ermöglichen. Die
Indikationen bestehen in der Lateralisation von Temporal- Die Behandlung der extratemporalen Epilepsien und der neo-
lappenanfällen, in der Differenzierung von mesiotemporalen kortikalen Temporallappenepilepsien erfolgt mit kortikalen
und neokortikalen Anfällen sowie in der exakten Lokalisation Resektionen, wobei sich die operative Strategie nach dem
bei extratemporalen Epilepsien. Die Vorteile liegen in der Vorhandensein einer strukturellen Läsion richtet. Für die
hohen Sensitivität (intrazerebrale Ableitung) und der Erfas- postoperative Anfallskontrolle ist die vollständige Entfer-
sung beliebiger Hirnstrukturen, die Nachteile in der hohen nung der strukturellen Läsion entscheidend. Die Frage, ob
Invasivität und einem Sampling-Problem, da lediglich Aktivi- eine erweiterte, durch elektrophysiologische Parameter be-
tät in unmittelbarer Umgebung der Elektrodenkontakte abge- stimmte Resektion bei der Behandlung von läsionellen Epi-
leitet werden kann. An möglichen Komplikationen können lepsien bessere Resultate erbringt, wird kontrovers beurteilt
intrazerebrale Blutungen in 1–4 % auftreten, wobei eine chir- [107]. Dies hängt sicherlich auch von der Art der Läsion ab, so
urgische Entleerung lediglich in 0,3 % erforderlich ist [98– repräsentiert die makroskopisch sichtbare Läsion bei fokalen
101]. kortikalen Dysplasien nur die Spitze des Eisbergs [108].
Bei nicht-läsionellen, so genannten MR-negativen Epilepsien
Subdurale Streifen- und Plattenelektroden orientiert sich die Resektion ausschließlich an elektrophysio-
Subdurale Streifenelektroden werden über Bohrlöcher und logischen Parametern [109, 110].
subdurale Plattenelektroden über eine Kraniotomie nach Er-
öffnung der Dura direkt auf die Hirnoberfläche platziert. Die Falls das epileptogene Gewebe in funktionell wichtigen Hirn-
Streifen bzw. Platten bestehen aus multiplen, in Kunststoff arealen gelegen ist und somit eine fokale Resektion aufgrund
eingeschweißten Platin-Iridium-Elektrodenkontakten, wobei der dadurch zu erwartenden neurologischen Ausfallserschei-
der Elektrodenabstand zwischen 5 und 10 mm liegt und Elek- nungen nicht möglich ist, bietet sich als Alternative die durch
troden mit 4 bis zu 64 Kontakten zur Verfügung stehen. Die Morrell eingeführte Technik der so genannten multiplen
Elektroden ermöglichen einerseits die Erfassung epileptifor- subpialen Transsektionen an [111]. Dabei werden mit einem
mer Veränderungen von einem relativ ausgedehnten Anteil eigens dafür entwickelten Dissektor die kurzen, horizontalen
der Hirnoberfläche und somit die Bestimmung der Lokalisa- intrakortikalen Fasern in einem Abstand von 5 mm durch-
tion und der räumlichen Ausdehnung der irritativen Zone so- trennt, während die vertikalen Strukturen und die Pia erhalten
wie der Anfallsursprungszone. Zum anderen können die ein- werden. Dadurch wird die horizontale Propagation epilepti-
zelnen Elektroden und damit die unmittelbar angrenzenden scher Aktivität verhindert, während die vorwiegend in verti-
Hirnrindenareale selektiv elektrisch stimuliert und somit es- kalen Zellverbänden organisierte Funktion erhalten bleibt.
senzielle Hirnregionen (Motorik, Sensorik, Sprache) exakt
abgegrenzt werden (kortikale Stimulation). Die Indikation Bei ausgedehnten Pathologien (Hemimegalenzephalien und
dieser Elektroden besteht in der Lateralisation von Temporal- andere diffuse kortikale Dysplasien, Sturge-Weber-Syndrom,
lappenepilepsien (bilaterale Streifen), in der Differenzierung große porenzephale Zysten, Rasmussen-Enzephalitis), die oft
von mesialen und neokortikalen Temporallappenepilepsien schwer behandelbare Epilepsien im frühen Kindesalter mit
und vor allem in der Abklärung von extratemporalen Epilep- katastrophalem Verlauf verursachen, besteht die operative
sien, insbesondere wenn die Anfallsursprungszone in der Strategie in großen, multilobären Resektionen oder Hemi-
Nähe funktionell bedeutsamer Hirnareale liegt. Als Nachteil sphärektomien. Bei der so genannten funktionellen Hemi-
der Platten ist die Notwendigkeit der Kraniotomie zur Platzie- sphärektomie werden die Zentralregion und der Temporal-
rung der Elektroden anzuführen. Mögliche seltene Komplika- lappen entfernt und eine Kallosotomie durchgeführt, während
tionen bestehen in Hirndruck, venösen Infarzierungen und in- der restliche diskonnektierte Frontal- und Parietookzipital-
trakraniellen Infektionen, die mit einer Häufigkeit von 1–4 % lappen in situ belassen wird. Durch diese Operationstechnik
vorkommen [102, 103]. kann die gefürchtete Spätkomplikation einer oberflächlichen
zerebralen Hämosiderose verhindert werden [112]. Bei ent-
sprechend früher Intervention profitieren die zumeist
Operative Verfahren schwerst behinderten Kinder oft dramatisch sowohl hinsicht-
Die operative Therapie der Temporallappenepilepsie und hier lich Anfallskontrolle als auch bezüglich ihrer psychomotori-
insbesondere der mesialen Temporallappenepilepsie stellt schen Entwicklung, wobei auch eine allfällige Hemisympto-
quantitativ die größte Gruppe der epilepsiechirurgischen Ein- matik meistens eine gute Rückbildungstendenz zeigt [113,
griffe dar. Nachdem ursprünglich so genannte En-bloc-Re- 114].
sektionen des Temporallappens durchgeführt wurden, wurden
in weiterer Folge – auch bedingt durch die Möglichkeiten der Als palliativer Eingriff ist schließlich die Korpus-Kalloso-
Mikroneurochirurgie – neue Operationsverfahren entwickelt, tomie zu erwähnen, deren Indikation in der Behandlung von
bei denen laterale temporale Strukturen geschont werden und Sturzanfällen bei sekundär generalisierten Epilepsien im Rah-
sich die Resektion auf den Temporalpol und die mesialen men eines Lennox-Gastaut-Syndroms besteht. Dabei werden
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (3) 45Sie können auch lesen
