Geriatrie ELSEVIER ESSENTIALS - Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen
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ELSEVIER ESSENTIALS Geriatrie Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen Klaus Hager Olaf Krause (Hrsg.)
Inhaltsverzeichnis
1 Geriatrie in Deutschland 6.3 Was ist gut geeignet für das GBA?
Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Und was nicht? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6.4 Das MAGIC-Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.2 Geschichtliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.3 Geriater in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 Palliativversorgung
Nils Schneider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2 Immer älter, immer kränker? 7.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 7.2 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 7.3 Palliativsituation erkennen und erste Schritte . . . 37
2.2 Lebenserwartungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 7.4 Symptome und ihre Behandlung . . . . . . . . . . . . . 38
2.3 Kalendarisches und biologisches Alter . . . . . . . . . 6
2.4 Entwicklung der Lebenserwartung . . . . . . . . . . . . 7 8 Medikamente
2.5 Morbiditätsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Olaf Krause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
8.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3 Was ist im Alter anders? 8.2 Arzneimittel im Alter – was ist anders? . . . . . . . . 42
Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 8.3 Polypharmazie, PIM und Negativliste . . . . . . . . . . 43
3.1 Alternsveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 8.4 Positivliste (FORTA), Empfehlung und
3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Absetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 9 Demenz
Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4 Therapieren oder nicht? 9.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 9.2 Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.1 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 9.3 Schweregrade kognitiver
4.2 Altersdiskriminierung Beeinträchtigungen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . 49
bei Diagnostik und Therapie? . . . . . . . . . . . . . . . . 16 9.4 Milde kognitive Defizite,
4.3 Die Patientensicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 mild cognitive impairment (MCI) . . . . . . . . . . . . . 49
4.4 Ferne Lebenserwartung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 9.5 Symptome der Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.5 Einschätzung der Prognose 9.6 Diagnostik des Demenzsyndroms . . . . . . . . . . . . 50
für invasive Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 9.7 Kognitive Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.6 Wann ist eine palliative Situation erreicht? . . . . . 18 9.8 Diagnostik der Art der Demenz . . . . . . . . . . . . . . 52
9.9 Ursachen des Demenzsyndroms . . . . . . . . . . . . . . 52
5 Assessment – Messen in der Geriatrie 9.10 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 9.11 Antidementiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 9.12 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.2 Arten des Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
5.3 Warum Assessments? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 10 Delir
5.4 Beispiele für das Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Olaf Krause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.5 Grenzen des Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 10.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.6 Wer führt das Assessment durch? . . . . . . . . . . . . 27 10.2 Häufigkeit, Formen und Folgen . . . . . . . . . . . . . . 56
5.7 Assessment als Prognoseinstrument . . . . . . . . . . 27 10.3 Diagnose und Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
10.4 Therapie des Delirs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6 Geriatrisches Assessment in der 10.5 Screening und Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Hausarztpraxis
Olaf Krause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 11 Stürze
6.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Meiken Brecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2 Vorgaben zum GBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 11.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
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Inhaltsverzeichnis XI
11.2 Sturzhäufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 16.3 Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
11.3 Sturzursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 16.4 Risiken der Gebrechlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
11.4 Sturzrisikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 16.5 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
11.5 Assessment-Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 16.6 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
11.6 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
17 Gewichtsverlust – Malnutrition und
12 Alterstraumatologie Sarkopenie
Marcus Örgel und Maximilian Petri . . . . . . . . . . . . . 65 Ulrike Wendt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
12.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 17.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
12.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 17.2 Prävalenz von Gewichtsverlust im Alter . . . . . . . . 93
12.3 Proximale Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 17.3 Screening und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
12.4 Wirbelkörperfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 17.4 Ursachen von Gewichtsverlust im Alter . . . . . . . . 94
12.5 Frakturen des proximalen Humerus . . . . . . . . . . . 68 17.5 Therapie und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
12.6 Distale Radiusfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
18 Depression und Angst
13 Harninkontinenz Felix Wedegärtner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Wolfgang Kauffels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 18.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
13.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 18.2 Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
13.2 Diagnostik der Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . 72 18.3 Therapeutische Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
13.3 Operative Therapie der Harninkontinenz . . . . . . . 73
13.4 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 19 Schmerz
13.5 Verhaltensintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Matthias Karst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
13.6 Physiotherapie bei Inkontinenz . . . . . . . . . . . . . . 76 19.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
13.7 Psychosomatische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 19.2 Diagnostik von chronischen Schmerzen . . . . . . . . 102
19.3 Ursachen chronischer Schmerzen im Alter . . . . . . 104
14 Infektionen 19.4 Therapie chronischer Schmerzen im Alter . . . . . . 104
Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 19.5 Chronische Schmerzen bei Demenz . . . . . . . . . . . 111
14.1 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
14.2 Ursachen für Infektionen im Alter . . . . . . . . . . . . 80 20 Schlafstörungen
14.3 Häufige Infektionskrankheiten im Alter . . . . . . . . 81 Konstantin Lekkos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
14.4 Besonderheiten der Infektionskrankheiten 20.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 20.2 Physiologischer Schlafrhythmus . . . . . . . . . . . . . . 114
14.5 Laborhinweise auf eine Infektionskrankheit . . . . 82 20.3 Schlafrhythmus im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
14.6 Antibiotikatherapie im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 20.4 Pathologische Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . 115
14.7 Bakteriurien und Harnwegsinfekte . . . . . . . . . . . 82 20.5 Folgen von Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
14.8 Demenz und Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 20.6 Therapie von Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . 115
14.9 Indikationen für die Krankenhauseinweisung . . . 83
14.10 Immunseneszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 21 Exsikkose; Hyponatriämie
Olaf Krause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
15 Durchfall 21.1 Exsikkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Stefan Köppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 21.2 Hyponatriämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
15.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
15.2 Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 22 Schluckstörungen (Dysphagie)
15.3 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Stefan Köppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
15.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 22.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
15.5 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 22.2 Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
22.3 Normaler Schluckakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
16 Gebrechlichkeit, Frailty 22.4 Ursachen von Schluckstörungen . . . . . . . . . . . . . 122
Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 22.5 Diagnose von Schluckstörungen . . . . . . . . . . . . . 124
16.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 22.6 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
16.2 Messung von Frailty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
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XII Inhaltsverzeichnis
23 Knochen und Gelenke 29 Hauterkrankungen
Ulrike Wendt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Wolfgang Lensing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
23.1 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 29.1 Die Haut – ein lebendiges Tagebuch . . . . . . . . . . 167
23.2 Arthrose und rheumatoide Arthritis im Alter . . . . 129 29.2 Dermatologische Krankheitsbilder
älterer Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
24 Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Martin Stolz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 30 Magen-Darm-Erkrankungen und
24.1 Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 akutes Abdomen
24.2 Koronare Herzerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Yuri A. Cabanillas Diaz, Olaf Krause und
24.3 Arterielle Hypertonie und Hypotonie . . . . . . . . . . 132 Peter Landwehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
24.4 Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 30.1 Refluxösophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
24.5 Vorhofflimmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 30.2 Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
24.6 Erkrankungen der Herzklappen . . . . . . . . . . . . . . 137 30.3 Divertikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
30.4 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
25 Neurologie 30.5 Mesenterialischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Peter Lüdemann. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
25.1 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 31 Niere
25.2 Differenzialdiagnose fokaler Anfall/Epilepsie . . . . 142 Roland Schmitt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
25.3 Tremor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 31.1 Nierenveränderungen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . 179
25.4 Parkinson-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 31.2 Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) –
25.5 Restless-Legs-Syndrom (RLS) . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
25.6 Polyneuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 31.3 Nierenkrankheit im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
31.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
26 Lungenveränderungen, Pneumonie 31.5 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
26.1 Einige Veränderungen der Lungen im Alter . . . . . 149 32 Sinnesorgane (Augen, Ohren, Geruchs-
26.2 Pneumonie im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 und Geschmackssinn)
Stephan Held . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
27 Stoffwechselerkrankungen und 32.1 Bedeutung beeinträchtigter
Hormonsystem Sinneswahrnehmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Johannes Hensen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 32.2 Beeinträchtigung des Sehens . . . . . . . . . . . . . . . . 184
27.1 Diabetes mellitus Typ 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 32.3 Beeinträchtigung des Hörens . . . . . . . . . . . . . . . . 185
27.2 Hyperlipidämie/Hypercholesterinämie . . . . . . . . . 157 32.4 Beeinträchtigung des Riechens und
27.3 Gicht (Hyperurikämie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Schmeckens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
27.4 Schilddrüsenfehlfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
33 Zähne und Gebiss
28 Anämie im Alter Stephan Held . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Gabriele Röhrig-Herzog und Gerald Kolb. . . . . . . . . 161 33.1 Epidemiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . 187
28.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 33.2 Malnutrition als multifaktorielles Geschehen . . . 188
28.2 Diagnostik – fehlende Werte für alte 33.3 Auswirkungen mangelnder Zahngesundheit . . . . 188
Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 33.4 Häufige orodentale Erkrankungen im Alter . . . . . 188
28.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 33.5 Mund- und Prothesenhygiene . . . . . . . . . . . . . . . 189
28.4 Klinische Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
28.5 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
28.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
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KAPITEL
Olaf Krause
6 Geriatrisches Assessment
in der Hausarztpraxis
Kernaussagen
• Ein geriatrisches Basisassessment (GBA) hilft, geriatrisch „vulnerable“
Patienten aus der großen Masse älterer hausärztlicher Patienten zu identi-
fizieren.
• Wichtige Zielgruppen für ein hausärztliches Assessment sind Patienten mit
beginnender Frailty (› Kap. 16) oder körperlicher Einschränkung, Patien-
ten nach einem Krankenhausaufenthalt oder in lebensverändernden Situa-
tionen (z. B. Verlust des Ehepartners).
• Das hausärztliche Assessment dient auch der Therapieüberprüfung und
Verlaufsbeurteilung.
• Die Fremdanamnese (Ehepartner, Kinder) hat eine hohe Wertigkeit und
deckt Handlungsbedarf auf (vor allem bei V. a. ein demenzielles Syndrom).
• Ein Medikamentenreview sollte Bestandteil eines geriatrischen Assess-
ments sein.
• Die „spezialisierte geriatrische Diagnostik“ ist seit 2016 neu im EBM. Spezi-
alisierte geriatrische Vertragsärzte und Geriatrische Institutsambulanzen
können eine erweiterte Diagnostik und ggf. Therapieplanung anbieten.
• Das MAGIC-Assessment ist zum Einsatz in der Hausarztpraxis gut
geeignet.
6.1 Definition werden vier vorhandene Probleme identifiziert (Leistungsfä-
higkeit, Stürze, Depressivität, soziales Umfeld). Es werden am-
bulante Physiotherapie, Psychotherapie (beim Praxispartner)
Die hausärztlich betreuten älteren Patienten sind eine sehr und ein Sturzpräventionskurs angemeldet. Zudem soll der Pa-
heterogene Gruppe („fitte“ Senioren, Menschen mit häusli- tient sich zur Diagnostik (Labor, Abdomen-Sonografie) erneut
cher Pflege durch Pflegedienste oder Angehörige, Pflege- in der Praxis vorstellen. Außerdem meldet sich der Hausarzt
heimbewohner). Das geriatrische Basisassessment ermög- zu einem Hausbesuch an, um z. B. nach Stolperfallen in der
licht dem Hausarzt die Identifizierung vorhandener Defizite, häuslichen Umgebung zu schauen.
aber auch von Ressourcen bei diesen Patienten. Dies ist
Grundlage für ggf. weitere Schritte in der Diagnostik (z. B. bei
eingeschränkter Kognition) und Behandlung (wie Ergothera- Wozu dient das Assessment beim Hausarzt?
pie, Ernährungsberatung).
Die älteren hausärztlich behandelten Patienten stellen eine
große, jedoch uneinheitliche Gruppe dar. Sie reicht von Men-
Fallbeispiel schen mit vollständiger Teilnahme am Alltagsleben bis hin
Ein 84-jähriger Mann kommt nach vorn gebeugt und mit zu komplett pflegebedürftigen Menschen im Heim. Eine
„schlurfendem“ Gang in das Sprechzimmer beim Hausarzt. Multimorbidität ist bei alten hausärztlichen Patienten häufig
Die Tochter begleitet ihn. Ihr Vater sei zweimal in den letzten zu finden. Daher liegt der Fokus bei diesen Patienten nicht
vier Wochen gestürzt und habe stark abgenommen. In seiner mehr auf einer „krankheitsorientierten“ Sichtweise, sondern
eigenen Wohnung komme er nach dem Tod der Ehefrau aber auf den funktionellen körperlichen und psychischen Folgen
„einigermaßen zurecht“. Im MAGIC-Assessment (› Kap. 6.4) der Erkrankungen.
+22841_Hager.indb 29 07.09.2017 13:56:14
30 6 Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis
Dem GBA kommt die Aufgabe zu, aus der Gruppe der zu LEITLINIEN
Hause Lebenden und den Heimbewohnen diejenigen „her- Der ab dem 1.4.2017 gültige EBM kann online bei der Kassenärzt-
lichen Bundesvereinigung eingesehen werden unter www.kbv.de/
auszufiltern“, bei denen die Selbstständigkeit und funktiona-
html/online-ebm.php
le Teilhabe am Alltagsleben bedroht ist. Eine Übersicht über die 2016 eingeführten Neuregelungen zur
Bei folgenden vier Gruppen ist die Identifizierung sog. spezialisierten geriatrischen Diagnostik ist abrufbar unter www.
„vulnerabler“ Patienten besonders wichtig (Junius-Walker kbv.de/html/1150_21575.php
und Krause 2016):
• Ältere Patienten nach Entlassung aus dem Krankenhaus
• Ältere Menschen mit Frailty Die Patienten würden dann von ihrem Hausarzt an einen
• Patienten mit Einschränkungen der Alltagsaktivitäten Arzt mit der Befähigung zur spezialisierten geriatrischen
(z. B. Gangstörung und Handschwäche nach Apoplex) Diagnostik oder auch an eine geriatrische Institutsambulanz
• Patienten in lebensverändernden Situationen (Verlust des eines Krankenhauses überwiesen werden.
Ehepartners, Umzug ins Heim) Folgende Patienten kämen dafür in Frage:
• Höheres Lebensalter (> 70 Jahre)
• Zwei geriatrische Syndrome oder ein Syndrom und ein
Pflegegrad
6.2 Vorgaben zum GBA Folgende Syndrome werden genannt:
• Mobilitätsstörung inkl. Fallneigung und Altersschwindel
• Kognitive oder emotionale Beeinträchtigung
Das hausärztlich-geriatrische Basisassessment (GBA) ist im • Frailty-Syndrom (Gewichtsverlust, Erschöpfung, musku-
einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) unter der Ziffer läre Schwäche, verminderte Ganggeschwindigkeit, einge-
03360 (122 Punkte, aktuell Stand 1/2017 ca. 13 € entspre- schränkte körperliche Aktivität)
chend) zu finden. Die Leistungsinhalte (› Tab. 6.1) sind da- • Dysphagie
bei definiert worden: • Inkontinenz(en)
Zusätzlich kann seit 2016 im Rahmen der sog. spezialisier- • Chronisches Schmerzsyndrom (therapierefraktär)
ten geriatrischen Diagnostik ein „weiterführendes geriatri-
sches Assessment“ (EBM Ziffer 30984; 882 Punkte, Stand
1/2017 ca. 93 €) abgerechnet werden. Dazu bedarf es jedoch
eines berechtigten Arztes in der Praxis, der über die Weiter- 6.3 Was ist gut geeignet für das
bildung „Geriatrie“ verfügt oder aber über eine „geriatrische GBA? Und was nicht?
Qualifikation“ (gemäß Anlage 1 zu § 1 der Vereinbarung
nach § 118a SGB V). Das erweiterte Assessment sieht einen
Umfang von 60 Minuten und die Einbindung von anderen Die Effektivität des stationären geriatrischen Assessments ist
Berufsgruppen wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten eindeutig belegt. Dieses CGA lässt sich jedoch nicht „1:1“ in
oder Logopäden vor. den ambulanten Bereich übertragen.
Der Barthel-Index (BI) wurde im stationären Bereich bei
Tab. 6.1 Leistungsinhalte hausärztlich-geriatrisches Basis- neurologischen Patienten mit deutlichen Funktionsein-
assessment im EBM schränkungen (Hemiplegie, Schluckstörung) entwickelt. Der
Obligate Leistungsinhalte: BI ist daher zur Einstufung der Funktionalität bei zu Hause
• Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt lebenden hausärztlichen Patienten weniger geeignet, da diese
• Erhebung organbezogener und übergreifender motorischer, Patienten häufig einen BI im oberen Bereich aufweisen. Eine
emotionaler und kognitiver Funktionseinschränkungen Differenzierung bzw. Identifizierung gefährdeter Patienten
• Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeiten mittels stan- im häuslichen Bereich ist daher kaum möglich.
dardisierter, wissenschaftlich validierter Testverfahren (z. B. Bar-
Der MMST lässt sich in der Praxis anwenden, um sicher
thel-Index, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening
nach Lachs) eine fortgeschrittene kognitive Störung auszuschließen. Für
• Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr durch standardi- das Erkennen von leichten kognitiven Störungen (wie ein
sierte Testverfahren (z. B. Timed „Up & Go“, Tandem-Stand) „Mild Cognitive Impairment“, › Kap. 9) ist er nicht zu
Fakultative Leistungsinhalte: empfehlen. In diesem Falle wäre eine erweitere kognitive
• Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter
Testung sinnvoll. Der MMST ist auch zur Testung der Fahr-
Testverfahren (z. B. MMST) eignung älterer Menschen nicht aussagekräftig (Hollis et al.
• Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfel- 2015).
des an die ggf. vorhandene Fähigkeits- und Funktionsstörung Auch der Uhrentest kann in der Praxis nur zum Aus-
• Anleitung zur Anpassung des Wohnraums schluss einer vorhandenen Demenz eingesetzt werden, für
• Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt leichte kognitive Defizite ist er nicht geeignet.
+22841_Hager.indb 30 07.09.2017 13:56:14
6.4 Das MAGIC-Assessment 31
Der Timed „Up & Go“-Test (TUG) ist in der Praxis nicht mationen zu Stürzen, nachlassender Gedächtnisleistung und
besser zur Beurteilung der Mobilität bzw. der Sturzgefahr ge- Alltagsgewohnheiten. Wichtig sind auch der Impfpass und
eignet als der einfache „Get up & Go“-Test. Beim „Get alle aktuell eingenommenen Medikamente (› Kap. 8), die
up & Go“-Test wird der Patient beim Aufstehen und kurzen manchmal nicht dem in der Praxis geführten Medikations-
Gehen einfach nur beobachtet. Die Frage nach Stürzen in plan entsprechen.
den letzten 6 Monaten hat eine gute Vorhersagekraft und
sollte immer Teil eines GBA sein. INTERPROFESSIONELLES TEAM
Der Hausarzt kann die Durchführung eines GBA teilweise an eine
MFA delegieren. Wichtig ist ein ambulantes Netzwerk mit Ergo-
und Physiotherapie, sozialen Diensten und ggf. weiteren Fachspe-
6.4 Das MAGIC-Assessment zialisten wie Neurologen oder (Geronto-)Psychiater. Auch die Zu-
sammenarbeit mit einem niedergelassenen Facharzt mit geriatri-
scher Zusatzbezeichnung und einer GIA ist möglich. Nicht uner-
wähnt bleiben soll der gute hausärztliche Kontakt zu einer
Speziell für den hausärztlichen Bereich wurde das „MAGIC geriatrischen Akutklinik für den Fall einer akuten Verschlechterung
(Manageable Geriatric Assessment)“ entwickelt und vali- (z. B. Infekt, Delir) eines Patienten.
diert (Barkhausen et al. 2015, Junius-Walker et al. 2016,
› Abb. 6.1, › Abb. 6.2, › Abb. 6.3). Es kann in ca. 10 Mi-
EVIDENZ
nuten durchgeführt und auch an eine Medizinische Fachan- Die etablierten Messinstrumente aus dem stationären geriatri-
gestellte delegiert werden. Zusätzlich wird bei jedem schen Assessment (BI, TUG, MMST) sind für die Hausarztpraxis nur
„MAGIC“ die Prüfung des Medikamentenplans empfohlen. bedingt geeignet. Zur Beurteilung der Mobilität sind einfache Tests
„MAGIC“ ist als Download kostenlos erhältlich unter wie der „Get up & Go-Test“ und die Frage nach Stürzen genauso
www.mh-hannover.de/fileadmin/institute/allgemeinmedizin/ effektiv. Als einfaches, aber valides Instrument steht das
downloads/MAGIC_Version_2016.pdf MAGIC-Assessment zur Verfügung.
Das GBA profitiert sehr von der Anwesenheit eines nahen
Angehörigen. Die Fremdanamnese liefert dann z. B. Infor-
+22841_Hager.indb 31 07.09.2017 13:56:1432 6 Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis
3DWLHQWHQQDPH
'DWXP
Problem
vorhanden
1. Leistungsfähigkeit
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+DWWHQ6LHDXIJUXQG,KUHV*HVXQGKHLWV]XVWDQGHVRGHU,KUHU6WLPPXQJ
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6FKZLHULJNHLWHQ 6FKZLHULJNHLWHQ6FKZLHULJNHLWHQ6FKZLHULJNHLWHQ JHVFKDIIW
2. Sehen
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ᆕMD
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+DEHQ6LH3UREOHPH3HUVRQHQDXIGHUDQGHUHQ
ᆕMD ᆕQHLQ
6WUD¡HQVHLWH]XHUNHQQHQDXFKPLW%ULOOH"
mind. 1 Antwort grau triggert
3. Hören
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*HVSU¦FKH]XYHUVWHKHQ JJIDXFKPLW+¸UJHU¦W "
ᆕMD ᆕQHLQ
4. Stürze
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8OULNH#PKKDQQRYHUGH&KULVWLDQH0XHOOHU#PHGXQLJRHWWLQJHQGH*XGUXQ7KHLOH#XV]FK
Abb. 6.1 Punkte 1–4 im MAGIC [T926]
+22841_Hager.indb 32 07.09.2017 13:56:146.4 Das MAGIC-Assessment 33
3DWLHQWHQQDPH
'DWXP
5. Harninkontinenz Problem
vorhanden
6LQGEHLP+XVWHQ1LHVHQ/DFKHQ/DXIHQRGHU%¾FNHQVFKRQ
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mind. 1 Antwort grau triggert
6. Depressivität
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mind. 1 Antwort grau triggert
7. Soziales Umfeld
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mind. 1 Antwort grau triggert
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8OULNH#PKKDQQRYHUGH&KULVWLDQH0XHOOHU#PHGXQLJRHWWLQJHQGH*XGUXQ7KHLOH#XV]FK
Abb. 6.2 Punkte 5–7 im MAGIC [T926]
+22841_Hager.indb 33 07.09.2017 13:56:1534 6 Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis
3DWLHQWHQQDPH
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8. Impfschutz
Problem
1XQIROJHQ)UDJHQ]X,KUHQ,PSIXQJHQ)DOOV6LH,KU,PSIEXFKGDEHLKDEHQ vorhanden
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mind. 1 Antwort grau triggert
9. Orientierungstest zur räumlichen Wahrnehmung
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YRUJH]HLFKQHWHU.UHLV
*HEHQ6LHGHP3DWLHQWHQIROJHQGH$QZHLVXQJHQ
„Dies soll eine Uhr sein. Ich möchte Sie bitten, in diese Uhr die
fehlenden Ziffern/Zahlen zu schreiben. Zeichnen Sie danach die Uhrzeit
„10 nach 11“ ein“. Der Patient
lehnt ab
6LHN¸QQHQGLH$QZHLVXQJZLHGHUKROHQEHYRUGHU7HVWEHJRQQHQZLUG
Z¦KUHQGGHV7HVWHVMHGRFKQLFKWPHKU
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$QKDQJ
Score:
ᆕ ᆕ ᆕ ᆕ ᆕ ᆕ
1 2 3 4 5 6
$QVSUHFKSDUWQHUDXVGHQ,QVWLWXWHQI¾U$OOJHPHLQPHGL]LQLQ+DQQRYHUXQG*¸WWLQJHQVRZLHGHU
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%DUNKDXVHQ7DQMD#PKKDQQRYHUGH(YD+XPPHUV3UDGLHU#PHGXQLJRHWWLQJHQGH-XQLXV:DONHU
8OULNH#PKKDQQRYHUGH&KULVWLDQH0XHOOHU#PHGXQLJRHWWLQJHQGH*XGUXQ7KHLOH#XV]FK
Abb. 6.3 Punkte 8 (Impfschutz) und 9 (Uhrentest) im MAGIC [T926]
+22841_Hager.indb 34 07.09.2017 13:56:16114 20 Schlafstörungen
Oft nehmen Patienten gar nicht wahr, dass sie an einer
Schlafstörung leiden, aber sie leiden an den daraus resultie-
renden Symptomen. • Wachphase 90 min • Wachphase
Eine unbehandelte schwere Schlafstörung kann zu erheb- • Stadium 1 • Stadium 1
lichen gesundheitlichen Problemen führen. Die Mortalitäts- • Stadium 2 • Stadium 2
• Tiefschlaf • Wachphase • Tiefschlaf
rate ist um das 1,7- bis 2-Fache erhöht im Vergleich zu älte- • REM-Phase • Stadium 1 • REM-Phase
ren Patienten mit einem altersentsprechenden gesunden • Stadium 2
Schlafrhythmus (Dew et al. 2003). • Tiefschlaf
90 min • REM-Phase 90 min
20.2 Physiologischer Schlafrhythmus Abb. 20.1 Schlafphasen [L231]
Eine gute Anamnese ist daher besonders wichtig. Abge-
Der gesamte Schlaf-Nacht-Rhythmus wird durch einen ho- fragt werden sollten beispielsweise die Medikamentenein-
möostatischen und einen zirkadianen Rhythmus gesteuert. nahme, der Tagesablauf, eventuelle Hobbys, nächtliche Be-
Der homöostatische Rhythmus beinhaltet eine sich aufbau- sonderheiten wie Nykturie, Wohnverhältnisse (wobei auch
ende Müdigkeit und das Bedürfnis, nach einer entsprechen- die Wohnlage, z. B. Wohnen an einer lauten Straße, wichtig
den Zeit des wachen Zustands zu schlafen. ist) und die Schlafhygiene an sich. Sehr wichtig ist die Frage
Der zirkadiane Rhythmus obliegt einer sogenannten inne- nach frei verkäuflichen Schlafmedikamenten und bereits ver-
ren Uhr, die äußerliche Faktoren benötigt, wie Tageslicht ordneten Hypnotika (s. Fallbeispiel).
und Dunkelheit. Tageslicht mit allen seinen Facetten, von Physiologische Veränderungen im Alter:
Sonnenaufgang über Sonnenhochstand bis Sonnenunter- • Leichteres nächtliches Erwachen durch beispielsweise Ge-
gang mit den unterschiedlichen Farbspektren hat den wich- räusche.
tigsten Anteil am zirkadianen Rhythmus. • Es wird viel mehr Zeit im Bett verbracht, ohne zu schlafen
Die wesentliche hormonelle Steuerung erfolgt über das (Info an den Patienten: Das Bett sollte nur zum Schlafen
Hormon Melatonin, welches nachts den höchsten Spiegel und oder Beischlaf genutzt werden).
tagsüber den niedrigsten Spiegel hat, sowie Cortisol, welches • Die Einschlafzeit verlängert sich.
über Nacht produziert wird und seinen höchsten Spiegel mor- • Ältere Menschen legen sich häufiger auch tagsüber schla-
gens mit einem zunehmenden Abfall zum Abend hin hat. fen, was zu einem reduzierten Schlafbedürfnis nachts
Der Schlafzyklus wird in vier Schlafstadien nach der Syste- führt.
matik von Rechtschaffen und Kales, die auch heute noch als • Die reduzierte Dauer der Tiefschlafphasen im Alter führt
Standard gilt, und einer Phase des „Rapid Eye Movement“ zu mehrfachem nächtlichem Erwachen.
(REM-Schlaf) eingeteilt (› Abb. 20.1). Insgesamt dauert ein • Dadurch bedingt kommt es zu einer vermehrten Neigung
Schlafzyklus ungefähr 90 Minuten und wiederholt sich zur Tagesmüdigkeit.
mehrfach in der Nacht, wobei die Dauer der Tiefschlafpha-
sen im Laufe der Nacht abnimmt und die Dauer der REM- CAVE
Phasen zunimmt. Vereinsamung, fehlende Teilnahme am gesellschaftlichen Leben,
Kleinere Wachphasen in der Nacht sind also nichts Unge- ein längerer Mittagsschlaf und frühes Zubettgehen können Ursa-
wöhnliches und werden oft auch nicht als solche registriert. chen sein für einen veränderten Schlafrhythmus. Durch die alters-
bedingten Beeinträchtigungen des Sehens, des Hörens und des
Gangbilds kommt es häufig zu Ängsten, das Haus zu verlassen.
Dadurch mangelt es an Tageslicht, ein wichtiger Faktor als Zeitge-
ber für den Tag-Nacht-Rhythmus.
20.3 Schlafrhythmus im Alter
Auch der kulturelle Hintergrund kann wichtig sein; der
Im Laufe des Lebens verändern sich das Schlafmuster und Schlafrhythmus divergiert in Gesellschaften und Regionen.
die Schlafgewohnheit. Ältere Menschen brauchen etwas we- In Südeuropa wird oft erst spät abends gegessen und entspre-
niger Schlaf als jüngere Menschen. Auch im Alter sind dabei chend spät zu Bett gegangen. In Nordeuropa dagegen wird
rund 6,5 Stunden für einen erholsamen Schlaf wichtig. Im traditionell am frühen Abend das Abendessen eingenommen
Alter ändert sich jedoch der Schlafrhythmus und häufig auch und entsprechend früher zu Bett gegangen.
die Schlafhygiene.
+22841_Hager.indb 114 07.09.2017 13:56:3420.6 Therapie von Schlafstörungen 115
20.4 Pathologische Schlafstörungen 20.6 Therapie von Schlafstörungen
Pathologische Schlafstörungen, häufig auch sekundäre Im Vordergrund steht eine ausführliche Anamnese, mit der
Schlafstörungen genannt, können durch eine Erkrankung die Wohnsituation, Tagesabläufe, Medikamenteneinnahme,
ausgelöst werden. kurzfristige Veränderungen der Medikation sowie Medika-
Ursachen von Schlafstörungen können sein: mentenmissbrauch und Vorerkrankungen erfragt werden.
• Restless-Legs-Syndrom (ausführlich › Kap. 25.5)
• (Hyperaktive) Demenz
• Obstruktives Schlafapnoesyndrom Nicht-medikamentöse Therapie
• Nächtliche Schmerzen
• Nykturie durch Prostatahyperplasie oder kongestive Primär sollte immer eine nicht-medikamentöse Therapie
Herzinsuffizienz versucht werden! Dazu gehören beispielsweise folgende
• Abendliche Gabe von Diuretika (→ nächtlicher Harn- Maßnahmen:
drang, unbedingt vermeiden) • Optimierung des Tagesablaufs
• Delir • Wenige oder gar keine Schlafeinheiten tagsüber
• Depression • Später ins Bett gehen
Aber auch Medikamente wie Antidepressiva, L-Dopa oder • Möglichst kein Alkohol, Koffein und Nikotin vor dem
Betablocker können zu Schlafstörungen führen Schlafengehen
(› Tab. 20.1). • Erhöhung der körperlichen Aktivität tagsüber (z. B. lange
Spaziergänge)
• Einbindung von Angehörigen (guter Besuch macht mü-
de!) und ggf. Anschaffen eines Haustiers
20.5 Folgen von Schlafstörungen • Teilnahme an Gruppenveranstaltungen, z. B. Spiel- und
Sportgruppen
• Auch für Ältere gilt: Direkt vor dem Schlafengehen und
• Tagesmüdigkeit im Bett kein Fernsehen, Smartphone, Tablet etc.
• Konzentrationsschwierigkeiten mit Beeinträchtigungen
des Alltags und der Lebensqualität PATIENTENINFO
• Kognitive Einschränkung („Pseudodemenz“) Lichttherapie: Moderne Fertigungen in der Lampentechnik und
• Deutliche Zunahme des Sturzrisikos mit erheblichen Fol- Lichttechnik für den häuslichen Gebrauch, die zum Beispiel die ver-
gen schiedenen Sonnenphasen abspielen können, haben einen positi-
• Erhöhte Mortalität (Dew et al. 2003) ven Einfluss auf den zirkadianen Rhythmus (Shochat et al. 2001).
Diese Leuchten sind nicht nur als feste Installation in Pflegeeinrich-
Eine weitere gravierende Folge: Patienten mit Schlafstörungen tungen oder Krankenhäusern, sondern auch im häuslichen Bereich
ziehen sich zum Teil aus dem gesellschaftlichen Leben zurück. sinnvoll. Es gibt durchaus auch kostengünstige Lösungen, die in
bestehenden Lampenfassungen verwendet werden können.
CAVE
Eine Schlafstörung reduziert die Konzentration, die Kraft und die Aus-
dauer. Sie kann die Mortalität steigern und ist ein Risikofaktor für
Stürze. Eine „automatisierte“ Verordnung und Einnahme von Hypno- Medikamentöse Therapie
tika kann die Symptome teilweise sogar noch verschlimmern. Schlaf-
störungen können auch zu Aggressionen führen und stellen ein Kon-
fliktpotenzial z. B. in der Altenpflege und im Krankenhaus dar.
Primär sollte eine mögliche verursachende Medikation be-
dacht und gegebenenfalls verändert bzw. abgesetzt werden.
Bei langjähriger Einnahme von Benzodiazepinen darf auf
Tab. 20.1 Medikamente, die Schlafstörungen auslösen können keinen Fall abrupt abgesetzt werden, da dadurch z. B. ein De-
Medikamente Beispiele lir droht.
Trizyklische Antidepressiva, wie Amitripty- Eine medikamentöse Therapie sollte aufgrund der Gefahr
Antidepressiva einer Abhängigkeit mit Bedacht gewählt und immer eine
lin und Doxepin
Schleifendiuretika kurzzeitige Therapie (z. B. 2–4 Wochen) angestrebt werden.
Furosemid, Azosemid, Torasemid Als schnell wirksame Medikation können die Benzodiaze-
abends
Anticholinergika Tolterodin, Darifenacin pine verwendet werden. Benzodiazepine mit langer Halb-
wertszeit wie Diazepam sollte bei älteren Patienten nicht ver-
Neurotransmitter L-Dopa
wendet werden. Hier sind Benzodiazepine mit einer kurzen
Betablocker Metoprolol Halbwertszeit vorzuziehen, wie z. B. Lorazepam. Auch ben-
+22841_Hager.indb 115 07.09.2017 13:56:34116 20 Schlafstörungen
zodiazepinähnliche Substanzen wie Zolpidem und Zopiclon sind jedoch zum Teil gravierend (extrapyramidale Störun-
können kurzfristig versucht werden. Wichtig ist dabei die al- gen, ggf. paradoxe Reaktionen mit innerer Unruhe, Stürze,
tersentsprechende Dosis gemäß der PRISCUS-Liste (Zolpi- QT-Zeit-Verlängerung im EKG und gestörter Schlafrhyth-
dem max. 5 mg/d, Zopiclon max. 3,75 mg/d, › Kap. 8.3). mus).
Melatonin findet vermehrt Anhänger in der Medikation
CAVE von Schlafstörungen, besonders in den nordamerikanischen
Benzodiazepine können einen negativen Einfluss auf den Schlaf- Ländern hat es einen großen Anklang gefunden. Die Thera-
rhythmus mit einer Verkürzung der Tiefschlafphasen und Abnahme pie mit Melatonin ist schwierig, und ein Erfolg zeigt sich erst
der REM-Phasen haben; Albträume können ebenfalls auftreten. im Verlauf von Tagen und Wochen. Patienten mit einer ver-
zögerten Einschlafphase müssen Melatonin am frühen
Bei Schlafstörungen aufgrund einer manifesten Depression Abend zwischen 18:00 Uhr und 20:00 Uhr einnehmen. Alle
sind Antidepressiva wie das Mirtazapin oder ggf. Doxepin anderen Patienten sollten das Melatonin eine halbe Stunde
eine Möglichkeit, da sie zusätzlich eine sedierende Kompo- vor dem Zubettgehen in der Zeit zwischen 21:00 Uhr und
nente aufweisen. Gemäß der FORTA-Liste (› Kap. 8.4) 22:00 Uhr einnehmen. Die Einnahme zu einer anderen Ta-
wird ihr Einsatz jedoch nur mit einem „C“ bewertet (für den geszeit oder Nachtzeit führt zu einer Veränderung des zirka-
älteren Menschen wenig geeignet). dianen Rhythmus und zu Symptomen, die einem „Jet-Lag“
Neuroleptika wie das Melperon werden häufig bei älte- ähneln und daher eher die Situation verschlimmern kön-
ren, dementen Patienten eingesetzt. Die Nebenwirkungen nen.
+22841_Hager.indb 116 07.09.2017 13:56:35KAPITEL
Stephan Held
32 Sinnesorgane (Augen, Ohren,
Geruchs- und Geschmackssinn)
Kernaussagen
• Das Funktionieren der Sinnesorgane ist die Grundvoraussetzung für eine
eigenständige Lebensführung.
• Die Abgrenzung dessen, was als physiologischer Verlust der Organfunktion
akzeptabel ist und wann behandelbare Pathologien beginnen, ist wesentli-
cher Bestandteil der geriatrischen Untersuchung.
• Häufig genügen schon kleine Maßnahmen, um bedeutende Effekte zu erzie-
len.
32.1 Bedeutung beeinträchtigter All diese Faktoren führen multifaktoriell zu einer Abnahme
Sinneswahrnehmungen der jeweiligen Sinneswahrnehmung und damit zur deutlich
herabgesetzten Möglichkeit, auf Reize oder Gefahren der
Umwelt adäquat zu reagieren.
Es ist nicht möglich, an dieser Stelle umfassend Erkrankun-
gen und Symptome der einzelnen Sinnesorgansysteme dar- INTERPROFESSIONELLES TEAM
zustellen. Vielmehr soll die geriatrische Bedeutung all dieser Die umfassende geriatrische Untersuchung sollte auch die orientie-
Veränderungen hervorgehoben werden. Im Wesentlichen rende Untersuchung der Sinneswahrnehmungen umfassen. Bei
beschränkt sich die Betrachtung der Sinnesveränderungen Verdacht auf eine ernste Augen- oder Ohrenerkrankung sollte der
im Alter an dieser Stelle auf das Sehen und das Hören. Nur jeweilige Facharzt einbezogen werden.
kurz wird auf die Sinneswahrnehmungen Schmecken und
Riechen eingegangen.
Fallbeispiel
Frau P., eine 81-jährige Patientin, wird nach TEP bei Schen-
Ursachen kelhalsfraktur zur weiteren Mobilisation in die Geriatrie ver-
legt. Laut Verlegungsbericht wird Frau P. als misstrauisch,
Die nachlassenden Leistungen der Sinnesorgane können wenig kooperativ und teilweise zur Person desorientiert be-
durch Pathologien der Organe, aber auch durch Störungen in schrieben. Sie sei durch langsames, inadäquates Beantworten
der Reizleitung oder in der Verarbeitung der Reize im Zen- von Fragen aufgefallen. Der Verdacht einer beginnenden De-
tralnervensystem hervorgerufen werden. menz ist geäußert worden.
Alle Sinnesorgane unterliegen einem physiologischen Al- Im Rahmen der geriatrischen Untersuchung und im Ge-
terungsprozess, der zu einer Degeneration und Reduktion spräch mit Frau P. fällt auf, dass Gesprächsinhalte mehrfach
von Sinneszellen führt. Dies betrifft die Haarzellen im Innen- wiederholt werden müssen. In der Fremdanamnese wird
ohr, die Photorezeptoren in der Netzhaut, die intranasalen Frau P. als freundliche zugewandte Person beschrieben, bei
Chemosensoren, die Geschmackssinnzellen an den Ge- der allerdings eine Hörminderung aufgefallen sei.
schmacksknospen und auch die Mechano-Thermo-Nozire- Aus geriatrischer Sicht muss hier hinterfragt werden, ob es
zeptoren im Bereich der Haut. Darüber hinaus wirken sich einen Zusammenhang von Hörstörung und beschriebener
organspezifische Veränderungen in Form von stattgehabten Symptomatik gibt oder doch kognitive Einschränkungen be-
Infektionen und Verletzungen negativ auf die Sinneswahr- stehen.
nehmungen aus. Und nicht zuletzt müssen auch Umweltein- Weiterer Verlauf: Nach Entfernung von Cerumen-Pfrop-
flüsse wie z. B. Lärmexposition für einen im Alter zunehmen- fen beidseits konnte ein Hörtest durchgeführt werden. Im
den Funktionsverlust verantwortlich gemacht werden. Verlauf erfolgte eine Hörgeräteversorgung. Frau P. zeigte in
+22841_Hager.indb 183 07.09.2017 13:56:43184 32 Sinnesorgane (Augen, Ohren, Geruchs- und Geschmackssinn)
den sich hieran anschließenden Tests keinerlei kognitive Tab. 32.1 Physiologische Veränderungen der Sehfähigkeit
Einschränkungen. im Alter
• Verminderte Sehschärfe
• Höhere Blendempfindlichkeit
Bedeutung der Sinneswahrnehmung für • Verzögerte Scharfeinstellung
Testinterpretationen
• Verzögerte Dunkelanpassung
Nahezu alle in der Geriatrie angewendeten Assessments • Einengung des Gesichtsfelds
(› Kap. 5) setzen eine Funktion der Sinnesorgane voraus. • Vermehrter Lichtbedarf
Diese Tatsache muss vor der Durchführung von Testverfah- • Schlechtere Farbwahrnehmung
ren bedacht und bei der Interpretation der Testergebnisse • Veränderte Akkommodationsfähigkeit
berücksichtigt werden. Viele Hirnleistungstests arbeiten mit • Beeinträchtigte Tiefenwahrnehmung
Bildern (z. B. MoCa-Test); diese müssen vor dem sinnhaften
Erkennen zunächst scharf gesehen werden. Verbal formu-
Tab. 32.2 Häufige Augenerkrankungen im Alter
lierte Aufforderungen müssen zunächst gehört werden, be-
vor sie verstanden werden können. • Grauer Star (Katarakt)
Mobilitätstests decken zwar Defizite in der Funktion auf; • Grüner Star (Glaukom)
deren Genese bleibt aber zunächst ungeklärt. So können eine • Diabetische Retinopathie (Netzhauterkrankung durch Diabetes
hohe Sturzgefahr und eine reduzierte Ganggeschwindigkeit mellitus)
durchaus Hinweis auf eine Sarkopenie sein, aber auch eine • Feuchte Form der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD)
Kombination aus Visusminderung und Gleichgewichtsstö-
rung können solch eine Symptomatik auslösen. schlossen werden. Stellt sich trotz Therapie keine ausreichen-
de Besserung ein, empfiehlt sich die Weiterleitung an den
Augenarzt zum Ausschluss anderer Ursachen.
32.2 Beeinträchtigung des Sehens
Geriatrische Bedeutung von Sehstörungen
Die Sehfähigkeit nimmt im Alter physiologischerweise ab. Regelmäßige Besuche beim Augenarzt werden mit zuneh-
Erste Veränderungen des Sehvermögens wie z. B. die höhere mender Gebrechlichkeit weniger, sodass das Erkennen einer
Blendempfindlichkeit und die Beeinträchtigung der Tiefen- Sehverschlechterung beim alten Menschen von Hausärzten,
wahrnehmung können schon ab dem 40. Lebensjahr einset- Pflegepersonal und Angehörigen übernommen werden
zen; zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr treten eine zuneh- muss. Für eine erste Einschätzung der Sehleistung genügt
mende Einengung des Gesichtsfelds, eine verzögerte Dun- es, sich vom Patienten Geschehnisse beim Blick aus dem
kelanpassung, die Altersweitsichtigkeit (Presbyopie) auf- Fenster schildern oder einen Satz aus der Zeitung vorlesen
grund einer veränderten Akkommodationsfähigkeit und zu lassen.
eine verzögerte Scharfstellung ein. Im höheren Alter jenseits Nicht selten lassen sich Sehdefizite auch mit vergleichs-
des 70. Lebensjahres kann dann vor allem eine schlechtere weise einfachen Mitteln beheben. So sollte etwa geriatrischen
Farbwahrnehmung beobachtet werden. Aufgrund der gelbli- Patienten mit kognitiven Defiziten eine vorhandene Sehhilfe
chen Linsenverfärbung ist besonders die Blau-Violett-Dis- oder Brille immer aktiv angeboten werden; ein selbstständi-
kriminierung betroffen (› Tab. 32.1). ges Fragen danach bleibt von Patientenseite oft aus.
Chronisch degenerative Augenerkrankungen wie der Das Vorliegen von Sehstörungen geht einher mit einer feh-
graue Star und die Makuladegeneration nehmen bei hochbe- lenden Wahrnehmung von Hindernissen und ist somit eine
tagten Patienten deutlich zu. Daneben treten mit zunehmen- wichtige Teilursache für Gangstörungen und Stürze. Darüber
dem Alter typischerweise gehäuft das Glaukom und die dia- hinaus wirkt sich die fehlende Wahrnehmung von Licht nega-
betische Retinopathie auf (› Tab. 32.2). In der klinischen tiv auf die psychische Situation des geriatrischen Patienten
Untersuchung sollten Symptome wie Sehverschlechterung, aus. Depressionen können hierdurch getriggert werden.
Linsentrübung, Retinaveränderungen und Papilleneindel- Ausreichende Grund- und Punktbeleuchtung sind not-
lungen auffallen und erstes Indiz für das Vorliegen einer der wendig, eine begleitende Erkundung der Umgebung kann oft
häufigen Augenerkrankungen sein. mehr Sicherheit bringen. Dies beinhaltet auch ein „Aus-
Ein häufiges Symptom des geriatrischen Patienten neben dem-Weg-Räumen“ von störenden Gegenständen und eine
der Abnahme der Sehfähigkeit ist die Conjunctivitis sicca. Identifizierung von Stolperfallen. Dabei muss das Gebot ei-
Hier sollten vor Therapiebeginn Erkrankungen wie Lidfehl- ner größtmöglichen Selbstständigkeit auch für geriatrische
stellungen, okuläre Infektionen oder Fremdkörper ausge- Patienten mit Sehbehinderung gelten.
+22841_Hager.indb 184 07.09.2017 13:56:4332.4 Beeinträchtigung des Riechens und Schmeckens 185
CAVE Passivität und Vereinsamung resultieren können. Darüber
Bei anhaltender Problematik oder plötzlich und nicht erklärbar ab- hinaus führt eine akustische Isolation zu einer Abnahme der
nehmender Sehleistung ist selbstverständlich die augenärztliche
intellektuellen Leistungsfähigkeit und begünstigt somit das
Untersuchung unerlässlich. Informationen über verordnete Augen-
tropfen gehen beim Wechsel von Institutionen (Kurzzeitpflege, Auftreten von kognitiven Defiziten. Im Alter sind Hörstö-
Krankenhaus) häufig verloren, ein aktives Nachfragen ist wichtig. rungen häufig mit ausgeprägtem Schwindel vergesellschaf-
Bei der Selbstapplikation von Augentropfen landen bei geriatri- tet.
schen Patienten viele Tropfen nicht im Auge, Hilfe muss angeboten Genaue Beobachtung, Anamnese und Fremdanamnese
werden. können eine bestehende Hörminderung von schweren kog-
nitiven Defiziten relativ leicht differenzieren. Beispielsweise
deuten ein für andere Menschen als zu laut empfundenes Ra-
dio oder das Nichtverstehen hoher Frequenzen eher auf eine
32.3 Beeinträchtigung des Hörens Presbyakusis als auf das Vorliegen einer zentralen Reizverar-
beitungsstörung.
Im Gespräch mit älteren schwerhörigen Patienten ist eine
Physiologischerweise ist ab dem 50. Lebensjahr eine langsam deutliche Sprache mit direktem Blickkontakt wichtig. Bei
progrediente, symmetrische Verschlechterung des Hörver- bereits vorhandener Hörhilfe und dem Verdacht auf eine
mögens zu beobachten. Als Schwerhörigkeit wird ein Nicht- dennoch bestehende Hörminderung sollte immer kurz die
hören des 40-dB-Tons von 1.000 Hertz auf einem Ohr oder Funktion und die Handhabung des Hörgeräts überprüft
2.000 Hertz auf beiden Ohren verstanden. werden. Ältere Geräte haben keine Hemmung der akusti-
Im Lebensalter jenseits des 65. Lebensjahres ist die Hälfte schen Rückkopplung, sodass ein funktionierendes Gerät bei
aller Menschen von Schwerhörigkeit betroffen, jenseits des Auflegen der Hand zu pfeifen beginnt. Bei neueren Geräten
90. Lebensjahres sogar 90 % der Menschen. Die Einschrän- kann dies unterdrückt werden, und der Untersucher nimmt
kungen beginnen zunächst in Form von Hörminderungen lediglich ein Rascheln wahr, wenn über das Mikrofon gestri-
im höheren Frequenzbereich; hierbei kommt es besonders chen wird.
zur Beeinträchtigung durch störende Hintergrundgeräu- Sollten weder Pfeifen noch Rascheln zu hören sein, liegt
sche. der Verdacht auf eine Batterieerschöpfung oder eine gehör-
Die Schwerhörigkeit wird je nach Entstehungsort in eine gangsseitige Verschmutzung von Bauteilen nah.
Schallleitungsschwerhörigkeit und in eine Schallempfin-
dungsschwerhörigkeit unterschieden.
• Als Hauptursachen einer Schallleitungsschwerhörigkeit
sind in der Geriatrie Cerumen obturans und die Otitis ex- 32.4 Beeinträchtigung des Riechens
terna zu nennen. und Schmeckens
• Das typische Symptom einer Schallempfindungsstörung
im Alter ist die Presbyakusis. Sie beruht auf einem Verlust
der kochlearen Haarzellen und einer Degeneration der Geruchs- und Geschmackssinn sind physiologischerweise
Neurone (oder des Innenohrs). eng miteinander verknüpft. Aufgrund einer Verringerung
Die Diagnostik der Presbyakusis zeigt in der Otoskopie einen der Zahl der Geschmacksknospen geht der Geschmackssinn
Normalbefund. In der Stimmgabelprüfung nach Weber er- altersbedingt zurück. Der Geruchssinn lässt ebenfalls nach.
gibt sich keine Lateralisierung, und nach Rinne wird eine In der Gruppe der über 75-Jährigen leiden ca. 30 % an einer
bessere Schallleitung über die Luft als über das knöcherne olfaktorischen Störungen; bei ca. 70 % der älteren Menschen
Mastoid beobachtet. Die Therapie der Presbyakusis besteht liegen Geschmacksstörungen vor.
in einer Hörgeräteversorgung. Diese sollte möglichst frühzei- Während die Geschmacksqualität „süß“ weitgehend bis
tig erfolgen. Man beginnt in aller Regel mit einer einseitigen ins hohe Alter erhalten bleibt, werden die Qualitäten „bitter“
Hörgeräteversorgung, da diese deutlich wird besser toleriert und „salzig“ zunehmend schlechter wahrgenommen. Diese
wird. Im Anschluss ist ein intensives Hörtraining empfeh- Veränderungen führen dazu, dass normal gewürzte Speisen
lenswert. als zunehmend fad empfunden werden. Dies führt zu einer
zunehmenden Inappetenz, aus der sich Fehl- und Mangeler-
nährung ergeben können. Die Folgen sind vielfältig; sie rei-
Geriatrische Bedeutung von Hörstörungen chen von zunehmender Schwäche über Avitaminosen und
Blutbildveränderungen bis hin zu Sarkopenie und hochgra-
Hörstörungen vermindern die Möglichkeit, am sozialen Le- diger Kachexie mit den schon erwähnten Gefahren von Stür-
ben adäquat teilzunehmen. Anhaltende Verständigungs- zen und Frakturen.
schwierigkeiten führen in der Folge zu Frustration und zu- Eine Beeinträchtigung des Riechens führt darüber hinaus
nehmendem Kontaktverlust, woraus schließlich Rückzug, dazu, dass der Geruchssinn als Warnmelder ausfällt. Verdor-
+22841_Hager.indb 185 07.09.2017 13:56:43186 32 Sinnesorgane (Augen, Ohren, Geruchs- und Geschmackssinn)
bene Speisen oder ein Anbrennen beim Kochen werden nicht INTERPROFESSIONELLES TEAM
wahrgenommen. Daher sollten Herd und Toaster während Hochbetagte multimorbide Patienten leiden häufig an Störungen
im Bereich der Sinneswahrnehmung. So wenig akut und lebensbe-
des Kochens nicht aus dem Auge gelassen werden.
drohlich eine Einschränkung im Bereich der Sinnesorgane und der
Sinneswahrnehmung auch zu sein scheint, so sehr können die Ei-
genständigkeit und letztlich auch die Patientenzufriedenheit dar-
unter leiden. Dies immer wieder neben all den vermeintlich drän-
genderen Fragen in den Vordergrund zu rücken und gegebenen-
falls auch Abhilfe zu schaffen, sollte allen Berufsgruppen, die in die
Versorgung hochbetagter Patienten eingebunden sind, ein Anlie-
gen sein.
+22841_Hager.indb 186 07.09.2017 13:56:43Sie können auch lesen
