Herausforderungen und Fallstricke der Schienentherapie - KZV Berlin
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Thema
Obstruktive Schlafapnoe
Herausforderungen und Fallstricke
der Schienentherapie
D ie obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist die häufigste schlafbe
zogene Atmungsstörung und zeichnet sich durch Tagesmü
digkeit, Konzentrationsstörungen und unerholsamen Schlaf aus45.
Schweregrades der OSA für Erwachsene folgende Abstufungen –
für Kinder gelten geringere Grenzwerte – bezogen auf die Anzahl
von Apnoe- und Hypopnoe-Ereignissen pro Stunde Schlaf (Apnoe-
Patienten beschreiben im gleichen Zuge oft das akustische Phäno Hypopnoe-Index, AHI) an54:
men des „Schnarchens“, welches das eigentliche Ausmaß der Er • leichte OSA: AHI 5–15/Std.
krankung nur unzureichend beschreibt und nicht als Indikator für • moderate OSA: AHI 15–30/Std.
den Schweregrad betrachtet werden darf. Hauptursächlich ist die • schwere OSA: AHI ≥ 30/Std.
OSA auf den repetitiven Kollaps der oberen Atemwege – mit ge
häuften Apnoen/Hypopnoen und zyklischem Absinken der Sauer Prävalenz und klinisches Bild der OSA
stoffsättigung im arteriellen Blut24 – zurückzuführen. Die OSA als Die Gesamtprävalenz der OSA in der Bevölkerung der west
Krankheit und damit ihre kardiovaskulären Langzeitfolgen27 soll lichen Industrieländer liegt laut aktueller Literatur zwischen 6
ten immer von dem Phänomen „Schnarchen“ durch fachärztliche und 14 %17,24. Die Studien zeigen ein heterogenes Bild auf, da
schlafmedizinische Expertise abgegrenzt werden. Bei beiden Dia die Schlafapnoe bei Erwachsenen oft nicht frühzeitig diagnostiziert
gnosen kann die Zahnmedizin mittels Unterkieferprotrusionsschie wird60.
ne (UPS) die schlafmedizinischen Therapieoptionen leitlinienge In der erwachsenen Bevölkerung sind Frauen insgesamt seltener
recht erweitern. betroffen als Männer. Ebenso steigt die OSA-Prävalenz mit zuneh
mendem Alter und Body-Mass-Index (BMI) an41,50.
Definitionen Die betroffenen Patienten klagen über lautes Schnarchen, exzes
Die Schlafmedizin unterteilt die schlafbezogenen Atmungsstö sive Tagesmüdigkeit, Hypersomnie und Leistungsverluste. Die be
rungen (SBAS) in 4 Hauptgruppen53. Die Atmungsstörungen mit schriebenen Symptome sind primär auf die Schlaffragmentierung
Obstruktion sind von denen ohne Obstruktion der oberen Atem zurückzuführen. Der nächtliche Kollaps der oberen Atemwege
wege abzugrenzen. Bei den schlafbezogenen Atmungsstörungen führt zur Verringerung oder Unterbrechung des Luftstroms zur Lun
ohne Obstruktion unterscheidet man zwischen dem zentralen ge und damit zu Weckreaktionen des Körpers33. Das anatomische
Schlafapnoe-Syndrom und den schlafbezogenen Hypoventilations- Problem der Einengung der Atemwege wird von weiteren „nicht
und Hypoxämie-Störungen54. Diese Erkrankungen sind nicht mit anatomischen“ pathogenetischen Faktoren verstärkt. Hierzu zählen
tels UPS therapierbar. Die OSA ist hauptursächlich auf eine Enge beispielweise Veränderungen der kortikalen Erregungsschwelle,
im oberen Atemweg zurückzuführen und wird laut internationa den sogenannten Arousals13, oder eine instabile Atemkontrolle,
lem Klassifikationssystem für Schlafstörungen und Normvarianten dem „Loop gain“58.
(„International classification of sleep disorders – Third edition“, Die im klinischen Bild oft fremdbeobachteten Symptome sind wie
ICSD-31) der American Academy of Sleep Medicine (AASM) derum differenzialdiagnostisch von depressiven Störungen oder
durch folgende Diagnosen definiert: der Insomnie abzugrenzen. Die unbehandelte schwere OSA kann
1. 15 oder mehr vorwiegend obstruktive respiratorische Ereignisse eine Vielzahl von Begleiterkrankungen und ein relevant erhöhtes
pro Stunde Schlaf oder kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko zur Folge haben59. Aus diesem
2. mindestens 5 respiratorische Ereignisse pro Stunde Schlaf in Grund ist bei einer Verdachtsdiagnose die entsprechende Abklä
Kombination mit einem weiteren Symptom. rung durch einen Schlafmediziner erforderlich. Auch bei leichten
oder moderaten Schweregraden kann es im Zuge der OSA zu kar
In diesem Zusammenhang werden folgende klinisch relevante
diovaskulären, neurologischen oder metabolischen Folgeerkran
Symptome genannt:
kungen kommen29.
1. Schläfrigkeit,
Auch im Kindesalter ist die OSA die häufigste SBAS und liegt un
2. Erwachen mit Atemnot,
abhängig vom Geschlecht bei Häufigkeiten von bis zu 5 %7,26,39,51.
3. lautes Schnarchen/Atempausen (fremdbeobachtet),
Die Literatur beschreibt das kindliche Schnarchen als Vorstufe der
4. vorhandenes Krankheitsbild der Hypertonie, Diabetes mellitus
OSA. Das klinische Bild der Kinder mit OSA zeigt Hinweise wie
Typ 2, Herzerkrankung.
eine Unterkieferrücklage, einen dolichofazialen Gesichtstyp, eine
Die genaue Diagnosestellung mittels Polysomnographie (PSG) transversale Enge der Maxilla, eine dorsokaudale Zungenlage und
oder ambulanter Methoden sollte immer durch eine fachärztliche eine erhöhte Schläfrigkeit36. Die erhöhte Tagesschläfrigkeit kann zu
Abklärung erfolgen. Ebenso liegt die Evaluation des Schweregra kognitiven Verhaltensstörungen und daraus resultierenden schlech
des der OSA in der Hand der Schlafmediziner und ist nicht Ge ten Schulleistungen führen28,56. Als Folge kann die OSA soziale
genstand dieser Veröffentlichung. Die AASM gibt hinsichtlich des Auswirkungen auf das betroffene Kind haben. Der Zusammen
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hang zwischen Adipositas und atembedingten Schlafstörungen im sowie sagittalen Limitationen in den oberen Luftwegen („Posterior
pädiatrischen Alter ist seit Langem bekannt und in der Literatur airway space“, PAS), etwa aufgrund einer mandibulären Retrogna
beschrieben30. thie, können positive Einflüsse auf kausaler Ebene erzielt werden.
Ebenso korrelieren kraniofaziale Wachstumsveränderungen mit
der Atemwegseinengung16. Diverse syndromale Erkrankungen wie Diagnostisches Vorgehen
Trisomie 21 und Pierre-Robin-Sequenz haben ein erhöhtes Risiko Der Goldstandard der Diagnostik ist die Messung des pharyngea
für das Schlafapnoesyndrom, wobei die Pathomechanismen meist len Drucks, ab dem die oberen Atemwege kollabieren. Dies erfolgt
unterschiedlich und multifaktoriell bedingt sind55. mithilfe einer Nasenmaske und eines „Positive airway pressure“
Im kindlichen Schädelaufbau kann das Vorhandensein eines (PAP)-Gerätes unter PSG-Bedingungen im Schlaflabor33.
schmalen harten Gaumens, eines kleinen und/oder retropositio Die Teil-Aktualisierung der S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/
nierten Unterkiefers, einer adenotonsillären Hyperplasie oder ei Schlafstörungen“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung
ner Kombination der oben genannten Befunde ursächlich für die und Schlafmedizin (DGSM) weist ausdrücklich darauf hin, dass
Einengung der Atemwege sein. Diese stark prädisponierenden die klinische Untersuchung der anatomischen Veränderungen der
anatomischen Merkmale führen zusammen mit einer Fehlregu oberen Atemwege und des Gesichtsschädels für eine ausreichen
lation neuromuskulärer Faktoren zur OSA. Auch kindlicher Bruxis de Diagnostik durchzuführen ist52 und durch einen qualifizierten
mus, welcher laut ICDS-3 zu den schlafbezogenen Bewegungs Fachkollegen (HNO-Heilkunde, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,
störungen1 gehört, wird damit in Zusammenhang gebracht und Kieferorthopädie, spezialisierter Zahnarzt) erfolgen sollte.
beeinflusst das nächtliche Schlafmuster15. Bei zutreffender Anamnese und klinischen Auffälligkeiten kann
Das kindliche OSA kennt variable Manifestationen und Verdachts in der zahnärztlichen Praxis mittels geeigneter Fragebögen6 ein
fällen sollte frühzeitig nachgegangen werden. Die Behandlung der OSA-Screening erfolgen. Bei der extraoralen Untersuchung kön
erkrankten Kinder erfolgt synergistisch durch die Kieferorthopädie, nen Übergewicht, ein großer Halsumfang und nach hinten schiefe
die Hals-Nasen-Ohren (HNO)-Heilkunde, die Logopädie und die Gesichtsprofile auf die OSA hinweisen. Bei der intraoralen Unter
Pädiatrie. Insbesondere durch die Funktionskieferorthopädie und suchung stehen enge Rachenverhältnisse, transversale Engstände
die frühzeitige Korrektur von transversalen skelettalen Einengungen und Distalbisslagen im Vordergrund. Hervorzuheben ist, dass die
Universitätsklinikum Tübingen, Abteilung für Kieferorthopädie
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Abb. 1a und b Darstellung eines Ausschnittes der oberen Luftwege („Posterior airway space“, PAS): PAS von lateral rechts (a) und dorsal (b) mit ausgewogenen
Verhältnissen des Atemweges. Es zeigen sich die deutlichen Unterschiede zwischen der transversalen und sagittalen Dimension in den unterschiedlichen Höhen
des PAS.
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Universitätsklinikum Tübingen, Abteilung für Kieferorthopädie
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Abb. 2a und b Darstellung eines Ausschnittes des PAS von lateral rechts (a) und dorsal (b) bei einem Patienten mit kraniofazialer Fehlbildung (Apert-Syndrom).
Es zeigen sich im lateralen Bild die deutliche anterior-posteriore Einengung sowie in der dorsalen Darstellung die deutlichen Unterschiede in der transversalen
Dimension in den unterschiedlichen Höhen des PAS. Diese transversalen Limitationen sind im Fernröntgenbild lateral nicht ersichtlich.
leitliniengerechte Diagnostik auch einen Zahnstatus und eine Ein Die nächtliche Positivdruckbeatmung („Continuous positive airway
schätzung der muskulär und artikulär möglichen Unterkieferprotru pressure“,CPAP) gilt als Standardverfahren in der Behandlung der
sion beinhaltet52. Die Fernröntgenseitenaufnahme (FRS) zählt zu OSA. Ab einem AHI ≥ 15/Std. (entsprechend einer moderaten
den standardisierten diagnostischen Mitteln der Kieferorthopädie OSA) oder einem AHI 5–15/Std. (leichte OSA) und vorhandener
und ermöglicht die zweidimensionale Beurteilung in der sagittalen Begleiterkrankung ist die Indikation für die Einleitung einer CPAP ge
Dimension des PAS der Patienten. Die dorsoventrale Querschnitts geben. Die Therapie der OSA ist als erfolgreich zu werten, wenn die
fläche des Pharynx, welche bei OSA-Patienten im Durchschnitt Maske mehr als 4 Stunden pro Nacht in mehr als 70 % der Nächte
meist kleiner ist als bei Gesunden, wird im FRS nur zweidimensi verwendet wird49. Die Literatur beschreibt allerdings, dass 40 bis
onal abgebildet, welches eine Limitation des Verfahrens darstellt38. 60 % der Patienten die Behandlung mit CPAP abbrechen oder die
Die Vermessung des PAS erfolgt z. B. auf Höhe des nach dorsal ver Maske nicht ausreichend verwenden, um einen positiven Effekt für
längerten Nasenbodens, der Zahnreihe, der Uvula und des Mandi ihre Gesundheit zu erzielen5.
bularplanums. Da es sich um eine zweidimensionale Bildgebung Diese Studienergebnisse zeigen die Schwierigkeiten in der CPAP-
handelt, kann keine Aussage über den gesamten dreidimensionalen Compliance auf. Die Behandlung mittels CPAP ist mit einem um
Durchmesser des PAS gegeben werden4. Die dreidimensionale fangreichen Spektrum an Nebenwirkungen verbunden. Mund
Darstellung des PAS mittels der digitalen Volumentomografie (DVT) trockenheit, Druckgeschwüre, Maskenverlagerungen, Luft-Leckage,
unterliegt aufgrund der erhöhten Strahlendosis strengeren Indikati chronische Sinusitis oder Aerophagie durch zu hohe Beatmungs
onsstellungen und steht somit nicht als routinemäßige Bildgebung drucke limitieren die Therapieadhärenz2,40. Ebenso kann die soziale
zur Verfügung (Abb. 1 und 2). Interaktion und schlussendlich der „häusliche Frieden“ unter dem
Einsatz der nächtlichen Maske leiden20. Langzeitstudien zeigen
Therapie der OSA ebenfalls, dass die CPAP-Behandlung Auswirkungen auf die Ok
Die Therapieindikation ist abhängig vom Schweregrad des klusion hat und zu einer Verringerung des Overbite und Overjet
Schlafapnoe-Syndroms (Sauerstoffsättigung, Apnoe-Dauer und führt57. Diese Vielzahl an Nebenerscheinungen kann bei den Pa
-Anzahl) sowie den Begleit- und Folgeerkrankungen45. Gewichts tienten zur einer CPAP-Intoleranz führen.
reduktion bei Adipositas, Schlafhygiene, oropharyngeale Übungen, Alternativtherapien sind Lagerungshilfen zur Verhinderung der Rü
Vermeidung der Rückenlage und Verzicht auf Alkohol gelten als all ckenlage, Hypoglossusnervstimulationen, invasive chirurgische Ver
gemeine Verhaltensmaßnahmen34. fahren48 oder die Therapie mittels UPS, die in der internationalen
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Literatur meist unter dem Begriff „Mandibular advancement device“ Zur Erweiterung des PAS sollte darüber hinaus – unter strenger
(MAD) beschrieben wird. Indikationsstellung – die Adenektomie/Tonsillektomie bzw. Ade
Nachdem der Patient durch einen qualifizierten Schlafmediziner die notomie/Tonsillotomie in Betracht kommen8. Der Vollständigkeit
Diagnose der leichten bis mittelgradigen OSA mit einem AHI < 30/ halber wird weiterführend auf die komplexe Thematik der kombi
Std. und einem BMI < 30 erhalten hat, kann die UPS als alterna niert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung, die nach
tives, leitliniengerechtes Behandlungsgerät eingesetzt werden34,45. Wachstumsabschluss bei entsprechender kraniofazialer Konfigura
Vor Therapiebeginn sollten eine zahnärztliche Untersuchung so tion eine kausale Therapieoption zur dauerhaften Erweiterung des
wie ein Funktionsbefund des Kiefergelenkes, der Kaumuskulatur PAS darstellen kann, sowie auf weitere chirurgische Maßnahmen
und ein parodontaler Befund vorliegen. Die aktuelle Studienlage im Bereich der Zunge, des weichen Gaumens und der Pharynx
zeigt, dass die UPS nicht genauso effektiv wie die CPAP ist, aber wand verwiesen.
gleichbedeutende therapeutische Vorteile bringen kann12,44. Die
Tagesschläfrigkeit, Bluthochdruck und die neuropsychologischen Herausforderungen in der Behandlung mit der UPS
Funktionen werden unter der UPS-Therapie verbessert21. Die Schie Insbesondere bei CPAP-Unverträglichkeit ist die UPS eine adäquate
nentherapie dient – wie auch die CPAP – der symptomatischen Therapiealternative, die jedoch unerwünschte Nebenwirkungen
Behandlung der Erkrankung und trägt damit zur langfristigen Le und langfristige unerwünschte Folgen auslösen kann. Die meisten
bensqualitätssteigerung des Patienten bei42. Die Schienen zeigen Komplikationen in der Behandlung mit UPS sind temporär und
vielfältige Vorteile und sind verglichen mit CPAP nichtinvasiv, ge können bei regelmäßigen zahnärztlichen Kontrollen frühzeitig ent
räuschlos, transportabel und gut tolerierbar. Bei schwerer OSA ist deckt und abgewendet werden.
die UPS eine Alternative für Patienten, die andere Therapien ableh Nach präziser Abformung der Zahnbögen sollte dem Patienten
nen oder nicht vertragen32,35. Die kardiovaskulären Risiken und die zur Verbesserung der OSA-Symptomatik eine individuell für den
Tagesschläfrigkeit sollten nicht unbehandelt bleiben. Patienten im zahntechnischen Labor hergestellte UPS eingesetzt
Der Unterkiefer wird mittels der UPS gegen den Oberkiefer funktio werden. Laut der aktuellen S3-Leitlinie der DGSM sind bimaxillär
nell nach ventral geführt und fixiert (meist etwa 75 % der maxima verankerte und adjustier- bzw. titrierbare Geräte als medizinischer
len Protrusion). Dadurch kommt es zu einer Verlagerung der Zunge Standard anzusehen45. Diese minimieren unerwünschte Neben
nach anterior und der Pharynx öffnet sich. Durch die Erweiterung wirkungen, erzielen bessere Ergebnisse als konfektionierte Geräte
des pharyngealen Volumens auf Höhe des Velums bis zur Epiglottis und sichern dadurch eine höhere Gerätetoleranz und -wirksam
verringert sich der Atemwegswiderstand. Ebenso erhöht sich die keit18. Konfektionierte Schienen, bekannt als „Boil and bite“, sind
passive Muskelspannung in der Pharyngealwand und die Vibrati nicht leitliniengerecht und als obsolet zu bewerten. Die Designs
on der Weichteile und der turbulente Luftstrom werden verringert. der UPS sind vielfältig und sollten Anpassungen in den vertikalen
Als Folge verbessern sich die Atemaussetzer und das Schnarchen und sagittalen Parametern der Schienen ermöglichen. Die sagittale
deutlich35. Aktivierung reicht im Spektrum von 3 bis 16 mm und sollte bei je
Bei noch vorhandenem Restwachstum liegt das kurative kausale dem Kontrolltermin evaluiert und ggf. angepasst werden. So kann
Therapieziel in der Wachstumsförderung des retrognathen Unter bei persistierenden Apnoen der Unterkiefer noch im Nachhinein
kiefers – möglichst mit anteriorer („clockwise“) Rotation der Mandi weiter nach vorne adjustiert werden.
bula – oder in der transversalen Erweiterung des harten Gaumens Bei auftretenden Muskelverspannungen oder Kiefergelenk
und der skelettalen Oberkieferbasis. Die Behandlung mittels funk problemen kann eine Reduzierung des eingestellten Unterkiefer
tionskieferorthopädischen Geräten der skelettalen Klasse II wirkt vorschubs oder der vertikalen Höhe Beschwerden reduzieren14.
anfangs wie eine UPS bei Erwachsenen. Der PAS vergrößert sich Die Studienlage beschreibt jedoch, dass für ein erfolgreiches Be
durch die Vorverlagerung des Unterkiefers. Als Therapieoptionen handlungsergebnis die Abhängigkeit zwischen AHI-Ausgangswert
bei funktionskieferorthopädischen Maßnahmen zu nennen sind und Unterkieferprotrusion beachtet werden muss46. Diese Ein
etwa Geräte wie die Vorschubdoppelplatte (VDP), der Aktivator schränkung im Tragekomfort für den Patienten ist ggf. nötig, um
oder die Herbst-Apparatur25,37 sowie deren Derivate. Bei wach eine erfolgreiche Behandlung der OSA sicherzustellen22,47.
senden Patienten sind Zahn- und Knochenveränderungen bei Kurzzeitige Nebenwirkungen treten normalerweise während der
Verwendung von funktionellen Apparaturen gut dokumentiert. Die Akklimatisation in den ersten Wochen der Therapie auf. Aufgrund
Art des verwendeten Gerätes ist weniger bedeutend als die Trage der modifizierten protrudierten Bisstellung des Unterkiefers kommt
dauer und Compliance der Patienten. Durch eine umfassende kie es zu Veränderungen im dentoalveolären und funktionellen Be
ferorthopädische Diagnostik lassen sich bei den jungen Patienten reich, die die Patienten auf unterschiedliche Art wahrnehmen kön
Zahn- und Skelettveränderungen planen, die zur Verbesserung der nen. Über Nebenwirkungen wie Hypersalivation, Mundtrockenheit,
OSA beitragen und gleichzeitig auch weitere kieferorthopädische Zahnschmerzen, Zahnfleischreizungen, myofaziale Schmerzen
Behandlungsaufgaben lösen. und Beschwerden des Kiefergelenkes22 sollten Patienten zwin
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a b c d
Universitätsklinikum Tübingen, Abteilung für Kieferorthopädie
Abb. 3a bis d Darstellung der dentobasalen Situation vor Behandlungsbeginn mit einer „Mandibular advancement device“ (MAD) bei einem ausgewachsenen
Patienten.
a b c d
Abb. 4a bis d Darstellung der dentobasalen Situation nach Behandlung mit einer MAD ohne körperliche Fassung aller Zähne (Doppelvorschubplatte). Es zeigt
sich eine deutliche Protrusion der unteren Frontzähne sowie eine Mesialkippung der Zähne im Seitenzahnbereich als Ausdruck einer Nebenwirkung der Kraftaus-
wirkung der MAD.
gend aufgeklärt werden. Die individuell hergestellten UPS sind von 21 Jahren durch Hamoda et al. festgestellt werden. Verglichen
durch eine gute körperliche Retention im gesamten Zahnbogen mit den zeitgleich auftretenden Zahnveränderungen sind diese aber
gekennzeichnet und können vom Kieferorthopäden und Zahnarzt vernachlässigbar23. Andere Autoren fanden ebenfalls signifikante
angepasst werden, um beispielsweise den Druck auf die Zähne Veränderungen in den Zahnbeziehungen und in der Position oder
oder das Zahnfleisch zu verringern. Längerfristige funktionelle Be Größe des Unterkiefers3,43.
schwerden der Kiefergelenke oder Kaumuskulatur können durch Dentale Nebenwirkungen betreffen die Abnahme von Overjet und
eine begleitende Physiotherapie und spezielle Gymnastikübungen Overbite sowie die Anteinklination der unteren und die Retroinkli
reduziert oder vermieden werden9. nation der oberen Schneidezähne11,22. Diese dentalen Auswirkun
Der Behandler sollte darauf vorbereitet sein, dass die Wahrneh gen können zu einer Verschlechterung der Ästhetik im Sinne von
mung der Patienten normalerweise nicht mit objektiven Messun Zahnfleischrezessionen führen. Einige Patienten, die sich einer UPS-
gen korreliert. Berichten Patienten darüber, dass die Zähne am Therapie unterzogen, bemerkten ebenfalls okklusale Veränderungen
Morgen nach Entfernung der UPS nicht mehr aufeinanderpas der Seitenzähne im Sinne von Vorkontakten3,43. Die Kontrolle und
sen, normalisiert sich diese muskuläre Haltung des Unterkiefers Anpassung der UPS sollte regelmäßig bei einem schlafmedizinisch
meistens nach dem Kauen auf den Molaren wieder. Die Reduk weitergebildeten Zahnarzt oder Kieferorthopäden erfolgen, um
tion des Schnarchens, das Ausbleiben von Atemaussetzern, die Spätfolgen zu vermeiden. Der Patient sollte die Bissveränderungen,
Verringerung der Tagesschläfrigkeit und eine Verbesserung in die allgemein als Vorwärtsbewegung der unteren Zähne und kleine
den Ergebnissen des Screening-Fragebogens stellen – insbeson Rückwärtsbewegung der oberen Zähne beschrieben werden, ver
dere bei Fremdbeobachtung – erste Therapieerfolge dar30. Nach stehen und akzeptieren. Eine neue Studie von Venema et al. hat
der Eingewöhnungsphase und der subjektiv optimalen Adjustie die dentalen Effekte der UPS innerhalb eines 10-Jahres-Zeitraumes
rung der UPS sollte eine PSG mit eingesetzter UPS den Therapie erfasst. Nach 10 Jahren ist mit einer Verringerung des Overjets um
erfolg überprüfen. 3,5 mm und einer Verringerung des Overbites um 2,9 mm zu rech
Langzeitnebenwirkungen beinhalten hauptsächlich dentofaziale Ver nen57 (Abb. 3 und 4).
änderungen10. Signifikante Veränderungen der Gesichtshöhe und Aus diesem Grund stellt die Therapie bei einem Patienten mit einer
der Kieferbeziehung konnten durch Veränderungen in den FRS-Wer kompensierten Klasse III, bei der es nicht mehr zu einer Bisslage
ten (S-N-Go-Gn, SNB) in einer Langzeitstudie über einen Zeitraum veränderung mit negativem Overjet kommen darf, eine besondere
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Herausforderung dar. Die Therapieoptionen sollten abgewogen wer Schlussfolgerungen
den, da eine angemessene Pla-nung dieser Fälle eine Aufklärung
des Patienten über eine mögliche kombiniert kieferorthopädisch- Das dargestellte Krankheitsbild der OSA und die Heraus
kieferchirurgische Behandlung beinhaltet. forderungen in der Therapie verdeutlichen, dass der umgangs
Durch eine regelmäßige Überwachung der UPS im Sinne einer sprachliche Begriff des „Schnarchens“ nicht ausreicht, um die Pro
halbjährlichen Verlaufskontrolle können die Passgenauigkeit über blematik der Schlafapnoe zu beschreiben. Eine strikte Trennung
prüft und so dentale und myofunktionale Auswirkungen vermieden des Symptoms des primären Schnarchens und des Schnarchens
werden. Nebenwirkungen sind tolerierbar, wenn durch die UPS die im Rahmen einer OSA ist klinisch nicht eindeutig möglich, da die
OSA langfristig verbessert werden kann. Ebenso kann die Schienen Übergänge bei Veränderungen der oberen Atemwege fließend
therapie bei Patienten mit Kiefergelenksproblemen oder Rezessio sind1. Somit darf das Schnarchen nicht als hinreichendes klini
nen eingesetzt werden, wenn der Patient die auftretenden Begleiter sches Symptom zur Beurteilung einer möglichen OSA angesehen
scheinungen zur erfolgreichen Behandlung der OSA hinnimmt. Der werden. Die Therapie mittels UPS ist leitliniengerecht und bei
behandelnde Kieferorthopäde/Zahnarzt sollte nicht zögern, schon leicht- und mittelgradiger OSA medizinisch indiziert.
beim Einsetztermin Physiotherapie zu verschreiben, um Kiefer Eine apparative und damit rein symptomatische Behandlung
gelenksbeschwerden vorzubeugen. Regelmäßige Kontrollen durch der multifaktoriellen Erkrankung der OSA im Erwachsenenalter
einen fachärztlichen Schlafmediziner sind ebenfalls Voraussetzung kann nur erfolgen, wenn eine sorgfältige Indikationsstellung und
für eine erfolgreiche Therapie. Die Schlafmedizin sollte evaluieren, der Ausschluss von Kontraindikationen erfolgt sowie die intensi
inwieweit die kurative zahnärztliche und kieferorthopädische Be ve Weiterbetreuung des Patienten möglich ist. Nebenwirkungen
handlung die Atemprobleme und die damit verbundenen klinischen der UPS auf die Zähne, den Zahnhalteapparat und die Kiefer
Konsequenzen lösen kann. gelenke müssen schnell erkannt und soweit möglich behandelt
Weitere Fallstricke, die den aktuell noch zurückhaltenden Einsatz werden. Die langfristigen Auswirkungen der Schiene sollten pa
der UPS verglichen mit der CPAP erklären könnten, sind zum ei tientenspezifisch bewertet werden, da die Behandlung mit UPS
nen die Ausbildung der Schlafmediziner in Bezug auf die Wirksam oft eine komfortable Alternative zur Positivdrucktherapie darstellt
keit und die Möglichkeiten einer UPS/MAD. Zum anderen könnte und die Patienten meist eine gute Compliance und hohe Akzep
eine Rolle spielen, dass die Erstattung der Kosten für die UPS durch tanz zeigen. Auch bei Patienten mit schweren Symptomen und
die Krankenversicherungen bislang noch nicht problemlos erfolgt. CPAP-Unverträglichkeit hat die UPS einen hohen therapeutischen
Im Rahmen von Einzelfallentscheidungen haben die gesetzlichen Nutzen, wenn Alternativen wie die kombiniert kieferorthopädisch-
Krankenkassen die Kosten der Protrusionsschienen und ihrer Kon kieferchirurgische Therapie abgelehnt werden. Die kausale Therapie
trollen bisher zum Teil übernommen, das Antragsverfahren war stets ist im Wachstum noch durch funktionskieferorthopädische Appara
schwierig und mit Hürden verbunden. Aktuell wurde durch die Kas turen möglich und verspricht langfristige präventive und möglicher
senzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) bekannt gegeben, dass weise auch protektive Effekte.
der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) in Berlin den Beschluss
gefasst hat, die UPS in die vertragszahnärztliche Versorgung aufzu Lorena Kielmann | Hannah Finke | Bernd Koos
nehmen. Die individuell hergestellte, adjustierbare UPS ist als Zweit
linientherapie bei leichter, mittelgradiger und schwerer Schlafapnoe Erstveröffentlichung in Quintessenz Zahnmedizin, Juni 2021, S. 686 ff.
einzusetzen19. Die privaten Krankenversicherungen und Beihilfen Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Quintessenz Verlags-
befürworten in der Regel die Therapie der OSA mittels UPS. GmbH
Autoren, Korrespondenz, Literatur
Lorena Kielmann Hannah Finke Bernd Koos
Dr. med. dent. Dr. med. dent. Prof. Dr. med. dent
E-Mail: Bernd.Koos@med.uni-tuebingen.de
Poliklinik für Kieferorthopädie
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Tübingen
Osianderstraße 2–8, 72076 Tübingen
Ein umfangreiches Literaturverzeichnis finden Sie auf der Website der KZV Berlin, www.kzv-berlin.de, über den Webcode W00314.
12 | 2021 MBZ 15KIEFERORTHOPÄDIE
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Lorena Kielmann Hannah Finke
Dr. med. dent. Dr. med. dent.
Bernd Koos
Prof. Dr. med. dent
E-Mail: Bernd.Koos@
med.uni-tuebingen.de
Poliklinik für Kieferorthopädie
Universitätsklinik für Zahn-, Mund-
und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Tübingen
Osianderstraße 2–8
72076 Tübingen
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