UPDATE Tumorschmerz - Dr. Waltraud Stromer
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UPDATE Tumorschmerz
Multimodalität und Individualität sind die zentralen Prinzipien, wonach sich moderne Tumorschmerztherapie
ausrichtet. Die Schmerznachrichten luden Expertinnen und Experten an den Runden Tisch, um den aktuellen Stand
des Wissens zu analysieren und gemeinsame Empfehlungen für die Behandlung von Tumorschmerzen zu erarbeiten.
A
nfang 2019 hatte die Weltgesund- maler Therapie bei Tumorschmerzen auch man streng über die Stufe 2 (schwach
heitsorganisation (WHO) erstmals gut zurechtkommen.“ Prof. Likar vermisst wirksame Opioide) gehen, um zu Stufe
seit der Publikation 1996 neue außerdem das Einbeziehen nachweislich 3 (stark wirksame Opioide) zu gelangen.
Guidelines zum Management von Tumor- wirksamer interventioneller Verfahren in In der klinischen Praxis sollte man aber
schmerzen veröffentlicht. Trotz der großen die WHO-Guidelines, die sich definitionsge- nicht erst die unzureichende Wirksamkeit
Zeitspanne habe sich an den Prinzipien mäß auf die konservativen Verfahren Phar- der Stufen 1 und 2 abwarten, um Substan-
der Empfehlungen „insgesamt erstaunlich mako- und Radiotherapie beschränken. zen der Stufe 3 einzusetzen. Speziell für
wenig geändert“, findet Prim. Univ.-Prof. Und er hätte sich einen stärkeren Fokus auf organgeschwächte oder polypharmazeu-
Dr. Rudolf Likar, MSc, Leiter der Abteilung die wachsende Gruppe der sogenannten tische Patientinnen und Patienten könne
für Anästhesiologie, allgemeine Intensiv- „Survivors“ gewünscht, Langzeitüberleben- es unter Umständen effektiver und siche-
medizin, Notfallmedizin, interdisziplinäre de einer Krebserkrankung mit chronischen rer sein, mit stärker wirksamen Opioiden,
Schmerztherapie und Palliativmedizin, Kli- Schmerzen, die eher an die Prinzipien einer die diesbezüglich ein bekannt geringeres
nikum Klagenfurt am Wörthersee. Zwar chronischen Nichttumor-Schmerztherapie Interaktions- und Kumulationsrisiko (Hy-
wurde der individualisierte Zugang in die angelehnt behandelt werden müssen. dromorphon, Buprenorphin) aufweisen,
überarbeiteten Guidelines aufgenommen, in geringsten Dosierungen zu beginnen.
als wesentliches Element wird der The- Auch OÄ Dr. Waltraud Stromer, Abteilung Daraus resultiert auch eine konstantere
rapieentscheidung aber nach wie vor die für Anästhesiologie und Intensivmedizin, und zufriedenstellende Schmerzlinderung.
Schmerzstärke zugrunde gelegt – und Landesklinikum Horn, war „sehr über- Die WHO-Guidelines seien insgesamt den-
nicht, wie heute vorwiegend diskutiert, rascht, dass immer noch das Stufenschema noch „weniger rigide und individueller“,
der mechanismenorientierte Ansatz. Vom dargestellt wird, weil jüngere Daten und relativiert Assoc. Prof. PD Dr. Eva Katharina
Stufenschema, das 1986 erstmals präsen- Fachpublikationen immer stärker in die Masel, MSc, Universitätsklinik für Innere
tiert wurde, sei man auch 2019 nicht ab- Richtung weisen, bei der Wahl der The- Medizin I, stellvertretende Leiterin der
gerückt, ebenso wie von der Empfehlung, rapie mechanismenorientiert vorzugehen Klinischen Abteilung für Palliativmedizin,
mit der oralen Opioidgabe zu beginnen. und nicht ausschließlich nach Schmerz- Medizinische Universität/AKH Wien. Das
„Dabei wissen wir inzwischen, dass viele intensität, wie es das Stufenschema vor- Stufenschema sei nicht mehr so starr zu
Patientinnen und Patienten mit transder- sieht.“ Laut diesem Stufenschema muss interpretieren wie früher. Das rezent pu-
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blizierte WHO-Stufenschema lautet wie STELLENWERT DER SCHMERZTHERAPIE
Anna Rauchenberger
folgt: “By the Mouth; By the Clock; For the IN DER ONKOLOGISCHEN BEHANDLUNG
Individual; With Attention to Detail “. Das Nun sind Leitlinien zwar eine wichtige und
unterstreicht die Forderung nach Berück- hilfreiche Orientierung, das reiche aber
sichtigung der Schmerzkomponente (no- nicht aus, sagt Prof. Masel. Neben Wis-
zizeptiv, neuropathisch oder mixed pain) sen brauche es viel Erfahrung und ein in-
sowie die Etablierung einer entsprechen- terdisziplinäres und multiprofessionelles
den Therapie. Netzwerk, um Patientinnen und Patienten
im fortgeschrittenen Krebsstadium, von
Auf europäischer Ebene liegen Guidelines denen 70 bis 80 Prozent an Schmerzen
der European Society for Medical Oncology leiden, adäquat zu therapieren. „Ich sehe »Bei Tumorschmerzpatientinnen
(ESMO) von 2018 und – etwas weniger zwar ein großes Bemühen, aber auch große und -patienten sollte man nicht
rezent – der European Association for Pal- Defizite. Viele Patientinnen und Patienten zurückhaltend sein in der Therapie.
liative Care (EAPC) vor. Im deutschsprachi- sind nicht ausreichend versorgt, auch an Oft muss man mit höheren Dosen
gen Raum hat die Deutsche Schmerzge- universitären Zentren nicht.“
hineingehen als bei anderen In-
sellschaft eine neue Leitlinie angekündigt,
bisher aber noch nicht veröffentlicht. Hilf- Das gilt in besonderem Maße für die
dikationen. Vor allem bei Kindern
reiche Empfehlungen finden sich in der Kinderonkologie, ergänzt Dr. Martina Kron- ist man oft viel zu zurückhaltend.
S3 Leitlinie Palliativmedizin für Patienten berger-Vollnhofer, MSc, Geschäftsführerin Wichtig ist es, die Schmerzen
mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Wiener Kinderhospiz GmbH. Hier müsse wegzubekommen, um eine ent-
unter Federführung der Deutschen Gesell- Schmerztherapie schon „beim Betreten sprechende Lebensqualität, auch
schaft für Palliativmedizin, die laut Prof. der Station, bei der ersten Punktion, die
Schlafqualität zu erreichen.«
Likar dem Thema Schmerztherapie einen man macht, beginnen, dann fortgesetzt
„wichtigen und großen Teil inklusive um- werden bei den Tumorschmerzen und den
Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc
fassender Literaturangaben“ widmet. therapiebedingten Schmerzen.“
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Fachkurzinformation siehe Seite 67
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Eine Folge mangelnden Wissens ist nicht chung) oder der General Pain Screener
selten eine „Zurückhaltung und Scheu in (GPS; 5 Basisfragen) zur Verfügung. Nähe-
Anna Rauchenberger
der Gabe von Opioid-Analgetika und vor re Informationen zu den Tests unter: www.
allem auch von Koanalgetika“, stellt OÄ pains.at/wp-content/uploads/SN-120d-
Stromer fest. Dabei sollte die Schmerz- Neuropathische-Schmerzen-FINAL.pdf
therapie von Anfang an ein integrativer
Bestandteil der Krebstherapie sein. 55 VERABREICHUNGSFORMEN
Prozent aller Krebspatientinnen und -pa- Das von der WHO postulierte Prinzip „By
tienten und zwei Drittel aller Patientinnen the Mouth“ bedeutet, dass eine orale Ver-
und Patienten mit einer fortgeschrittenen, abreichung gegenüber einer intravenösen
oder intramuskulären (die von den heimi-
metastasierenden oder unheilbaren Krebs- »Die Tumorschmerztherapie ist
erkrankung leiden an starken Schmerzen. schen Expertinnen und Experten gänzlich
Idealerweise sollte möglichst früh im Be-
ein sensibler Bereich. Die abgelehnt wird) Verabreichung zu bevor-
handlungsverlauf ein interdisziplinärer behandelnden Medizinerinnen zugen ist, wann immer das möglich ist. Ne-
Schmerzkonsiliardienst beigezogen wer- und Mediziner müssen Empathie ben diesem Prinzip gäbe es aber wichtige
den, ergänzt Prof. Likar, oder, wo eine sol- haben, müssen Herz haben und Anwendungsgebiete für transdermal, auch
che Einrichtung nicht zur Verfügung steht, müssen Wissen haben sowie die schon von Therapiebeginn an, präzisiert
die Expertise von Schmerzspezialistinnen Prof. Likar: „Ich beginne oft auch transder-
Fähigkeit, den Menschen in seiner
bzw. Schmerzspezialisten. mal, zum Beispiel wenn eine Schluckstörung
Gesamtheit wahrzunehmen.« vorliegt.“ Eine Schluckstörung sei aber nicht
DIAGNOSTIK DES TUMORSCHMERZES die ausschließliche Indikation für ein trans-
OÄ Dr. Waltraud Stromer
Zentral in der Diagnostik des Tumorschmer- dermales System, ergänzt OÄ Stromer: „Ich
zes ist die Feststellung der Schmerzart, schaue auch, wie ist der Schmerzrhythmus
weil davon die Therapieoptionen maßgeb- und wie kann die Patientin/der Patient mit
lich bestimmt werden. 40 bis 50 Prozent der Krebsschmerztherapie weiterbehandelt dieser Verabreichungsform umgehen bzw.
der Schmerzen sind der Gruppe Mixed Pain werden, erläutert Prof. Likar. Neu auftreten- hat sie/er jemanden, der ihr/ihm bei der
zuzuordnen, bei rund 20 Prozent handelt de tumorunabhängige, jedoch assoziierte Applikation dieses transdermalen Systems
es sich um rein neuropathische Schmerzen. Schmerzen, zum Beispiel Post-Zoster-Neu- hilft. Ich beginne relativ häufig transdermal,
Allerdings hätten auch Knochenmetasta- ralgien, dürfen nicht übersehen werden. wenn es indiziert ist.“ Dazu kämen auch
sen oft eine neuropathische Komponente, psychologische Aspekte und Vorlieben,
erläutert Prof. Likar. All diese Punkte in einem Anamnesege- so Prof. Masel. Die entscheidende Frage
spräch abzuklären sei gar nicht so aufwän- sei letztendlich: „Wird die Patientin/der
Außerdem gelte es zu klären, wodurch die dig und kompliziert, findet OÄ Stromer. Patient die Therapie auch umsetzen, oder
Schmerzen verursacht werden: Demnach sollte die Anamnese folgende scheitere ich, wenn ich ihr/ihm die falsche
Erhebungen beinhalten: Formulierung gebe.“
u Diagnostisch bedingte Schmerzen
(Lumbalpunktion, Knochenmarkspunk- u Schmerzursache Bevorzugt sollte eine retardierte Gabe der
tion, Biopsie, Venenpunktion …) u Schmerzlokalisation und Ausstrahlung Medikation erfolgen, um eine 24-Stunden-
u Tumorbedingte Schmerzen (neuro- u Schmerzqualität und -intensität Abdeckung zu erreichen. Wesentlich ist die
pathische Schmerzen, nozizeptive u Schmerzmodulierende Faktoren Verschreibung einer Bedarfsmedikation
Schmerzen: somatisch, entzündungs- (schmerzverstärkend oder -lindernd) mit unretardierten Opioiden, um eine ra-
bedingt, viszeral) u Zeitliches Muster des Schmerzes (Dau- sche Toleranzentwicklung bei reiner Basis-
u Therapiebedingte Schmerzen (Mukosi- erschmerz, Schmerzattacken) therapie zu vermeiden. Die Bedarfsmedika-
tis, periphere Nervenschmerzen, post- u Begleiterscheinungen und Befinden wie tion kann etwa bei Durchbruchschmerzen
operative Schmerzen, Phantomschmer- Müdigkeit oder Erbrechen, Schlafquali- oder bei Schmerzen, die aufgrund notwen-
zen …) tät und Gemütszustand diger Manipulationen oder bewegungs-
u Tumorassoziierte Schmerzen (zum Bei- u Sexualität abhängig entstehen, erforderlich sein. In
spiel Zosterschmerz) diesem Fall kann man auch antizipatorisch,
Das Thema Sexualität dürfte im Anamnese- mit sehr rasch freisetzenden Substanzen,
Therapiebedingt bekannt und gut unter- gespräch keinesfalls ausgespart werden, den transmukosalen Fentanylen, arbeiten.
sucht sind die Chemotherapie-induzierte meint Prof. Likar: „Die Medikamente, die Rapid-Onset-Opioide (bukkales/sublingu-
Neuropathie und die strahlenbedingte Neu- wir einsetzen, haben darauf einen großen ales Fentanyl) mit einem Wirkungseintritt
ropathie, noch weniger bekannt ist bzw. Einfluss, da müssen wir mehr aktiv hinein- nach etwa 10-15 Minuten sind nur bei Vor-
wenig klinische Erfahrung gibt es bei der fragen, speziell bei den Survivors.“ liegen von Durchbruchschmerzen in Form
Schmerz-Induktion durch neuere Verfahren von anfallsartigen Schmerzen höchster
wie der Antikörper- oder der Gen-Therapie. Um neuropathische Schmerzen aufzuspü- Intensität einzusetzen.
ren, stehen validierte einfache Tests wie
Vorbestehende tumorunabhängige chro- der pain-DETECT®-Fragebogen (www. PHARMAKOTHERAPIE
nische Schmerzen wie Migräne, Arthrose pain-detect.de), der DN4-Fragebogen Opioid-Analgetika: Wie schon erwähnt, ist
etc. müssen erhoben und unabhängig von (2 Basisfragen plus körperliche Untersu- je nach Schmerzart vorzugehen.
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GENERELLE PRINZIPIEN DER TUMORSCHMERZTHERAPIE
Basis für ein möglichst offenes Pa- Aus dem multimodalen Instrumentarium gilt es, die jeweils indi-
tientinnen-/Patientengespräch in- viduell geeigneten Bausteine auszuwählen, wobei die Schmerz-
klusive Nutzen/Risiko-Abwägung art für die Wahl insbesondere der Pharmakotherapie eine
und einer gemeinsamen Definition wichtige Rolle spielt. Ein nicht selten unterschätzter Faktor sei
des Therapiezieles sei die Wahrneh- die Chronobiologie, merkt Prof. Likar an. Die Schmerztherapie
mung des „Menschen in seiner Ge- sollte sich dem Schmerzverlauf über den Tag entsprechend
samtheit, unter Einbeziehung seiner anpassen. Danach sollte die Pharmakotherapie aber nach dem
physischen, psychischen, sozialen Prinzip „by the clock“ in fixen Intervallen erfolgen, nicht nach
und spirituellen Dimension“, sagt Bedarf, um die Basistherapie zu gewährleisten.
OÄ Stromer. Bei der Definition des Therapiezieles gehe es nicht
um „Schmerzfreiheit“, wie früher manchmal fälschlich propagiert, Begleitend ist eine regelmäßige Evaluation erforderlich, die
sondern um das optimale Management der Schmerzen. Sie sollen je nach Tumorart strenger und kontinuierlicher sein muss als
auf ein Niveau reduziert werden, das eine akzeptable Lebens- bei manchen chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen.
qualität ermöglicht. Dazu zählt auch die Frage: Wirkt das Medikament bzw. warum
wirkt es nicht? Liegt etwa eine Polymedikation mit möglicher
Bei der Therapieeinleitung muss eine rasch einsetzende Effektivität Interaktion vor, wo ein Medikament den Spiegel des anderen
im Fokus stehen. Als Basistherapie sollte immer eine multimodale blockiert? Wird es resorbiert? „Bevor wir Medikamente dazu
Behandlungsform gewählt werden. Dazu zählen neben den bereits geben oder die Dosis erhöhen, wenn wir mit unserer Therapie
genannten Punkten auch invasive Techniken, die Physiotherapie, nicht vorankommen, müssen wir uns immer wieder überlegen:
die Psychoonkologie und Psychotherapie sowie andere Hilfsmittel, Kommt das Medikament auch dort an, wo es sein soll?“, fasst
zum Beispiel Heilbehelfe. Auch jede Form von komplementärer Prof. Masel zusammen. Unter anderem gebe es auch genetische
Medizin, die hilfreich ist, kann in die Therapieplanung mit ein- Mechanismen, wo Medikamente stärker wirken oder schwächer.
bezogen werden. „Da braucht es eine gewisse Flexibilität der Behandelnden.“
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | Dezember 2020 15
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Tramadol ist bei neuropathischem Schmerz Antirheumatika (NSAR) – auch mit selekti-
indiziert. Es stehen aber auch Alternativen ver COX-2-Hemmung – und zentralwirksa- TEILNEHMENDE EXPERTINNEN
in Form niedrig dosierter starker Opioide me Nichtopioid-Analgetika wie Metamizol UND EXPERTEN
zur Verfügung, sagt Prof. Likar. Etwa Bu- und Paracetamol. Diese Substanzen sind
Dr. Martina
prenorphin transdermal, Oxycodon oder vorrangig zur Behandlung nozizeptiver-so-
Kronberger-Vollnhofer, MSc
Tapentadol, das in Österreich aber nur ver- matischer, entzündlicher wie auch, speziell Geschäftsführerin Wiener Kinderhospiz GmbH;
wendet werden darf, wenn alle anderen Metamizol, viszeraler Schmerzen, geeignet, Vorstandsmitglied der Österreichischen Palliativ-
Opioide nicht ausreichend wirksam sind. erläutert OÄ Stromer. Metamizol hat ein Gesellschaft (OPG), Leiterin der AG Palliativ-
Auch Methadon hat eine antineuropathi- geringes Nebenwirkungs- und Interaktions- medizin der Österreichischen Gesellschaft für
Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ), Kinder-
sche Wirksamkeit. potenzial und kann deswegen auch über
hospizbeauftragte des Dachverband Hospiz
längere Phasen in der Basistherapie ein- Österreich (DVHÖ)
Eine interessante Substanz, die auch beim gesetzt werden. Paracetamol hat hingegen
neuropathischen Schmerz zukünftig eine bekannte Nebenwirkungen, neben der Le- Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc
wichtigere Rolle spielen wird, so die Ex- bertoxizität auch kardiovaskuläre, renale Leiter der Abteilung für Anästhesiologie, allge-
pertinnen und Experten, ist das neben- und in hoher Dosierung gastrointestinale. meine Intensivmedizin, Notfallmedizin, interdis-
wirkungsärmere Levomethadon. Gleiches gilt für die NSAR, die zwar eine ziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin,
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee und LKH
entzündungshemmende und sehr effektive
Wolfsberg; Past Präsident der Österreichischen
Beim nozizeptiven Schmerz kann neben analgetische Komponente haben, aufgrund Gesellschaft für Anaesthesiologie, Reanimation
Tramadol auch mit niedrig dosiertem der Organtoxizität renal, gastrointestinal und Intensivmedizin (ÖGARI), Past Präsident
Hydromorphon, Morphin, Oxycodon, Ta- und kardiovaskulär für eine Dauertherapie und aktuell Generalsekretär der Österreichischen
pentadol oder auch mit niedrig dosiertem nicht geeignet sind. NSAR sollten daher in Schmerzgesellschaft (ÖSG), Präsident der OPG
Fentanyl oder Buprenorphin transdermal der geringsten effektiven Dosierung so kurz
begonnen werden. wie möglich eingesetzt werden, am besten Assoc. Prof. PD Dr.
in unretardierter Form unter Berücksichti- Eva Katharina Masel, MSc
Universitätsklinik für Innere Medizin I, Stellver-
Bei Vorliegen eines Mixed Pain sollte das gung der jeweiligen Organfunktionen, wo
tretende Leiterin der Klinischen Abteilung für
Opioid je nach vorherrschender Schmerz- sie schädigend wirken können. Palliativmedizin, Medizinische Universität/AKH
art ausgewählt werden. Wien; Vorstandsmitglied der OPG
Als Monotherapie verabreicht sind Nicht-
Was man beim Opioideinsatz als einzig Opioide nur bei geringer Schmerzintensität OÄ Dr. Waltraud Stromer
konstante Nebenwirkung immer beachten indiziert, sie sind aber mit Opioiden zu Abteilung für Anästhesiologie und Intensivme-
müsse, so Prof. Likar, sei die Opioid-in- kombinieren. Dies bewirkt eine Potenzie- dizin, Landesklinikum Horn; Leiterin der Sektion
Schmerz in der ÖGARI, Vize-Präsidentin der ÖSG
duzierte Obstipation. Es gebe aber „heute rung der analgetischen Effektivität. OÄ
viele Möglichkeiten der Therapie“: trans- Stromer berichtet von dadurch möglichen
dermale Systeme, die ein bisschen weniger „Einsparungen von Opioiden bis zu 40
Obstipation verursachen, oder entgegen- Prozent, in manchen Studien auch noch betont Prof. Masel. Selektive Serotonin-
wirkende Medikamente entsprechend höher.“ Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
dem vorhandenen Stufenschema: zuerst wie Duloxetin, Venlafaxin oder Milnacipran
Laxantien als symptomatische Therapie, Koanalgetika: Die antineuropathische Me- wirken ebenso antineuropathisch wie auch
dann peripher wirkende µ-Opioidrezeptor- dikation mit Gabapentin oder Pregabalin antidepressiv. Duloxetin ist First Line zu-
Antagonisten (PAMORA) wie Naloxegol hat in einem längerfristigen palliativmedizi- gelassen bei Chemotherapie-induzierter
und Naloxon als kausale Therapie oder nischen Setting häufig einen wichtigen Stel- Polyneuropathie. Zu beachten ist aber,
auch eine Kombinationstherapie. lenwert, berichtet Prof. Masel. Pregabalin dass Duloxetin bei Rauchern durch eine
ist auch bei generalisierter Angststörung CYP1A1-Interaktion von Benzpyrenen im
Spätestens nach drei, vier Tagen müsse der zugelassen. Für Menschen, die schlecht Tabakrauch um 50 Prozent schlechter
Behandler jedenfalls wissen, meint Prof. schlafen, ist diese Wirkung oft schneller zu resorbiert wird. Für Milnacipran gibt es
Likar, ob das gewählte Opioid für diese spüren als die antineuropathische Wirkung. bisher keine unterstützenden Daten bei
Patientin/diesen Patienten passt, „andern- Darüber müssen Patientinnen und Patien- der Polyneuropathie, aber es ist gut bei
falls ist eine Opioidrotation angezeigt. Das ten entsprechend informiert werden. Der Polypharmazie, weil es keine CYP-Interak-
ist nicht selten, weil eine mögliche fehlende Einsatz des trizyklischen Antidepressivums tionen hat, so Prof. Masel: „Und Venlafaxin
Wirksamkeit von vielen Faktoren abhängen Amitriptylin ist im palliativen Setting trotz morgens in Kombination mit Mirtazapin am
kann, neben der Schmerzarzt und psycho- einer mit 2-4 guten Number needed to Abend nennt sich California Rocket. Das ist
logischen Faktoren auch von der Verab- treat aufgrund seiner Eigenschaften als eine sehr potente Kombination, kann dazu
reichungsform und den Organfunktionen. dirty drug mit möglichen anticholinergen führen, dass Patientinnen und Patienten
Das engt die Auswahl entscheidend ein.“ Wirkungen wie Blutdruckanstieg, Harnver- besser schlafen, mehr Appetit haben, we-
halt, Mundtrockenheit, Obstipation, Tachy- niger depressiv sind, weniger Übelkeit ver-
Nichtopioid-Analgetika: Neben den Opioi- kardie individuell abzuwägen. spüren, das sind typische Symptomcluster.
den als zentrale Substanzen in der The- Da haben wir gute Erfahrungen gemacht.“
rapie von Tumorschmerzen haben auch Das Prinzip „Start low, go slow!“ sei bei Im Rahmen eines multimodalen Konzepts
Nichtopioide einen wichtigen Stellenwert. palliativen, geschwächten Patientinnen können auch Cannabinoide als Add-on-
Sie werden differenziert in Nichtsteroidale und Patienten besonders zu beachten, Therapie eine nützliche Option vor allem
16 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | Dezember 2020
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bei therapierefraktären neuropathischen NICHTMEDIKAMENTÖSE VERFAHREN
Schmerzen darstellen. Dafür sprechen Bei Knochenmetastasierungen ist die
Valerie Voithofer
Quantität und Qualität der Evidenz, wie Strahlentherapie anzuwenden. Zu den
auch ein aktuelles Positionspapier der Eu- invasiven Stimulationsverfahren zählen
ropean Pain Federation (EFIC) festhält. Bei die Spinal Cord Stimulation oder die Deep
Tumorschmerzen nozizeptiver Natur sind Brain Stimulation sowie chemische Neuro-
die Empfehlungen zurückhaltender, ein lysen. Ein gewisser Trend geht in Richtung
Einsatz als individueller Heilversuch nach intrathekale Verfahren. Zur Verfügung ste-
Ausschöpfung und Versagen der etablier- hen dafür abgeleitete Intrathekalkatheter
ten mechanismenorientierten Therapieop- sowie implantierte Intrathekalkatheter. In-
tionen kann aber erwogen werden. vasive Verfahren werde man nie als erste
»Es braucht kein großes
Wahl einsetzen, „aber wenn systemische
Ketamin ist ein dissoziatives Anästheti- Therapieverfahren nicht mehr ausreichend
Repertoire an Medikamenten.
kum, das in subanästhetischer Dosierung analgetisch wirksam sind, kann man diesen Jene, mit denen ich arbeite,
analgetische Eigenschaften besitzt. Sein Weg der Invasivität versuchen“, so OÄ muss ich aber gut kennen in
Hauptwirkungsort befindet sich im Rü- Stromer. Voraussetzung dafür sei eine ihren Wirkungen, Nebenwirkun-
ckenhorn des Rückenmarks, wo es den strenge Indikation und eine Anwendung gen und Interaktionen. Und ich
N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezepto- ausschließlich durch Spezialistinnen und
muss mit den Patientinnen und
renkomplex blockiert. Ketamin wird in Spezialisten. Außerdem müssten mögliche
der Palliativversorgung hauptsächlich bei Nebenwirkungen im Vorfeld ausführlich
Patienten sowie ihren Angehörigen
neuropathischen Schmerzen eingesetzt, besprochen werden. auf einer Vertrauensebene arbei-
die nicht ausreichend oder schlecht auf ten. Das ist ein ebenso wichtiger
First-Line-Analgetika ansprechen (ein- Zu den nicht invasiven Verfahren zählen Teil der Schmerztherapie.«
schließlich eines oder mehrerer Opioide, neben den neurostimulatorischen, trans-
NSAR, trizyklischer Antidepressiva oder kutan angewendeten Verfahren wie der Dr. Martina Kronberger-Vollnhofer, MSc
Antikonvulsiva). transkutanen elektrischen Nervenstimulati-
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | Dezember 2020 17ROUN D T A BL E
Tabelle: Zusammenfassung ausgewählter Wechselwirkungen von Analgetika
Anna Rauchenberger
NSAR Mit Cumarinen, ASS, Clopidogrel, Blutungsgefahr
SSRI, SNRI, Kortikoiden, Alkohol
Mit ACE-Hemmern Gefahr für Nierenversagen,
verminderte blutdrucksenkende
Wirkung
Mit SSRI, SNRI, Carbamazepin, Verstärkte Hyponatriämie durch
Oxcarbazepin, Lamotrigin, inadäquate ADH-Sekretion
Antipsychotika , Opioide
»Guidelines sollte man immer Paracetamol Mit 5-HT3-Rezeptorantagonisten Eventuell Wirkverlust
lesen und up-to-date sein. Aber (Ondansetron, Tropisetron)
Guidelines sind nicht die Mit Carbamazepin, Alkohol, Erhöhtes Risiko für Leberzell-
Wahrheit, es sitzt immer ein Phenytoin, Rifampicin, Isoniazid, nekrose
Mensch vor einem. Man muss Zidovudin
die Guidelines dann verknüpfen Metamizol Mit Carbamazepin, Clozapin Gefahr der Knochenmarks-
mit Erfahrung, mit Gespür, mit suppression
der individuellen Geschichte.« Gabapentin Mit Antazida Verminderte Resorption (mindes-
tens 2 Stunden Einnahme-
Assoc. Prof. PD Dr. abstand)
Eva Katharina Masel, MSc Pregabalin Mit Oxycodon Beeinträchtigung kognitiver und
grobmotorischer Funktionen
möglich
on (TENS) auch physikalische und psycho-
Tramadol Mit Theophyllin, Alkohol, Anti- Senkung der Krampfschwelle
somatische Therapieansätze, Verhaltens-
psychotika, Lithium, Bupropion
und Bewegungstherapie, Lymphdrainagen,
Akupunktur oder Akupressur sowie alle Mit SSRI, SNRI, TCA, MAO- Gefahr für Nierenversagen,
Facetten der Komplementärmedizin. Die Hemmern Linezolid, Carba- verminderte blutdrucksenkende
Palliativmedizin sei prinzipiell sehr offen mazepin, Oxcarbazepin Wirkung
gegenüber nicht invasiven Anwendun- Mit Alkohol, Benzodiazepinen, Verstärkte zentral dämpfende
gen, betont OÄ Stromer, etwa gegenüber Antipsychotika Wirkung
Phyto-Therapeutika, wenn eine gewisse
Oxycodon, Mit Anticholinergika Mundtrockenheit, Tachykardie,
Wirksamkeit nachweisbar ist. Zwar gäbe es
Fentanyl Delir
dafür noch keine „harte Evidenz, aber eine
immer bessere Evidenz, weil man sich auch Alle Opiate Mit Alkohol, Benzodiazepinen, Verstärkte zentral dämpfende
wissenschaftlich verstärkt mit diesen Prä- Antipsychotika, zentralen Wirkung
paraten auseinandersetzt und schon gute Muskelrelaxantien
pathophysiologische Mechanismen erken-
nen konnte.“ Am besten sei die Evidenz für
Teufelskralle, Hagebutte, Weihrauch.
Opioiden als Erhaltungstherapie behandelt Ist es ein kurzwirksamer, rasch anflutender
Wichtig sei aber immer, betont Prof. Likar, werden“, erklärt Prof. Likar. Die in der Re- und intensiver Schmerz, bieten sich eher
die Komplementärmedizin als Ergänzung gel kurzandauernden Schmerzen können transmukosale Fentanyl-Präparate an.“ Mit
der wissenschaftsorientierten Medizin zu alle Facetten haben, vom nozizeptiven bis ihrem sehr schnellen Wirkeintritt nach fünf
sehen: „Wir müssen die Patientinnen und zum neuropathischen Schmerz. Sie können bis zehn Minuten und relativ kurzer Wirk-
Patienten beraten, ihre Vorstellungen inte- durch Bewegung beeinflussbar sein oder dauer (ein bis zwei Stunden) sind diese
grieren und gegebenenfalls komplementä- nicht, vorhersagbar sein oder nicht. Der Rapid-Onset-Opioid dafür geeignet.
re Methoden mit einbeziehen. Wir müssen Durchbruchschmerz sollte jedenfalls nicht
aber auch vor den Gefahren alternativer öfter als vier Mal pro Tag vorkommen, so KNOCHENSCHMERZ
Methoden warnen, die wissenschaftliche Prof. Likar, „sonst muss ich die retardierte Häufig treten bei Tumorpatientinnen
Verfahren ablehnen oder in Frage stellen. Basisdosis erhöhen. Dann muss ich unter- und -patienten auch Knochenschmerzen
Dann müssen wir sagen: Stopp!“ scheiden: Ist es ein kurzwirksamer Durch- auf. Rund ein Drittel aller Patienten mit
bruchschmerz oder ein langwirksamer. Knochenmetastasen sind betroffen. Kno-
DURCHBRUCHSCHMERZ Ist er langwirksam und dauert mehrere chenschmerzen sind zumeist im unteren
„Durchbruchschmerzen sind vorüberge- Stunden, dann kann ich mit den klassi- Rückenbereich, im Becken, in den Röhren-
hende Exazerbationen von chronischen schen unretardierten Opioiden, wie zum knochen und im Rippenbereich lokalisiert.
Schmerzen bei Tumorpatienten, deren Beispiel nicht retardiertes Hydromorphon Starke Opioide der WHO-Stufe 3 zählen
chronische Schmerzen meist bereits mit oder nicht retardiertes Oxycodon, arbeiten. zu den Grundpfeilern der Behandlung kno-
18 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | Dezember 2020RO U ND TABLE
randomisiert-kontrollierte Studien zeigten
im Allgemeinen keinen Nutzen bei krebs-
bedingten Schmerzen.
Eine Radiotherapie (Schmerzbestrahlung)
kann die Schmerzen bei Knochenmetasta-
sierungen häufig lindern. Ebenfalls ist bei
ossärer Metastasierung eine antiresorptive
Therapie mit Bisphosophanten oder Deno-
sumab indiziert.
GERIATRISCHE PATIENTINNEN
UND PATIENTEN
Vor jeglicher analgetischen Medikation ist
eine sorgfältige Einschätzung der geria-
trischen Patientinnen/des geriatrischen
Patienten gefordert. (Gesundheitszu-
stand, Activity of Daily Live, psychische
und soziale Situation, Vorliegen einer
Demenzerkrankung). Ein Screening der
chenbedingter Krebsschmerzen. Mehrere pathische Schmerzmechanismen eine kognitiven Fähigkeiten sollte neben ein-
Studien ergaben aber keinen signifikanten Rolle. First-Line-Medikamente zur Be- fachen Verfahren der Funktionsdiagnostik
Unterschied in Wirksamkeit und Verträg- handlung neuropathischer Schmerzen, zur Routine der Schmerzdiagnostik im
lichkeit von schnell und verzögert freige- Antidepressiva wie auch Antikonvulsiva Alter gehören.
setzten Opioiden. werden neben dem jeweiligen Opioid zur
Behandlung eingesetzt. Zurzeit ist nicht „Einhergehend mit der Multimorbidität
Vor allem in fortgeschrittenen Stadien geklärt, ob Steroide bei krebsbedingten stehen ältere Patientinnen und Patien-
spielen neben nozizeptiven auch neuro- Knochenschmerzen wirksam sind. Zwei ten häufig unter einer Polypharmazie“,
pains.at
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u Intraabdominelle Hypertension und abdominelles Kompartment-Syndrom | 2 DFP-Punkte
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SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | Dezember 2020 19ROUN D T A BL E
berichtet OÄ Stromer: „Aufgrund des Literatur:
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daraus resultierenden erhöhten Risikos The WHO Guidelines 2019 on the pharmacological
für Nebenwirkungen durch eine medi- and radiotherapeutic management of cancer pain
(https://www.who.int/ncds/management/pallia-
kamentöse Schmerztherapie ist es bei
tive-care/cancer-pain-guidelines/en/)
der Auswahl eines Medikaments für äl-
Fallon M, Giusti R et al. ESMO Clinical Practice Guide-
tere Patientinnen und Patienten wichtig, lines – Management of Cancer Pain in Adult Patients.
die potenziell inadäquaten Arzneimittel Ann Oncol, 2018: 29 (Suppl 4): iv166–iv191
auszuschließen.“ Die Kombination von Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsge-
Analgetika unterschiedlicher Substanz- sellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Palliativme-
dizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebser-
gruppen ist möglich und effektiv. Inter- krankung, Kurzversion 1.1, 2015, AWMF-Registernum-
aktionen der Medikamente müssen bei mer: 128/001OL, http://leitlinienprogrammonkologie.
der Wahl und Dosierung der Medikamente de/Palliativmedizin.80.0.html (Zugriff am: 21.10.2020)
Online-Auszüge zu Neuigkeiten zur Leitlinie der Deut-
zum Erzielen einer wirksamen Analgesie schen Schmerzgesellschaft: https://www.awmf.org/
und zum Vermeiden von zentralnervösen leitlinien/detail/ll/145-003.html
Nebenwirkungen jedoch berücksichtigt Lara-Solares A et al. Latin-American guidelines for
werden (siehe Tabelle Seite 18).* cancer pain management. Pain Management (2017)
7(4), 287-298.
SCHMERZTHERAPIE BEI Caraceni A et al. Cancer Pain Assessment and Classi-
fication. Cancers 2019, 11, 510.
KINDERN UND JUGENDLICHEN
Wordliczek J et al. Pharmacotherapy of pain in cancer
Bei allen Bedenken, die gegen das WHO- patients – recommendations of the Polish Associa-
Stufenschema im Zuge der Diskussion vor- tion for the Study of Pain, Polish Society of Palliative
gebracht und diskutiert wurden, sei diese Medicine, Polish Society of Oncology, Polish Society
of Family Medicine, Polish Society of Anaesthesiology
Orientierungshilfe speziell in der Kinder- and Intensive Therapy and Association of Polish Sur-
onkologie essenziell, sagt Dr. Martina Kron- geons. Pol Przegl Chir, 2018: 90 (4), 55-84.
berger-Vollnhofer, auch wenn die Guide- Laufer M et al. Thieme Praxis Report, Levomethadon
lines nicht speziell auf den Tumorschmerz in der Schmerztherapie, 2020; 1-12.
bei Kindern eingehen. In einer Disziplin, Rose K et al. Therapie bei Tumorschmerz: Vergleich
in der das Thema Schmerzmedizin „lange der S3-Leitlinie der AWMF zur Palliativmedizin und
der WHO-Leitlinie. Onkologe 2018, 24:861-871.
Zeit eher unbeachtet war, wenngleich sich
Viehrig M et al. SOP – Schmerztherapie bei Palliativ-
die Situation in den letzten 10 bis 15 Jahren
patienten. Onkologe 2018, 24:S7-S17.
gebessert hat, gibt das Stufenschema Ärz-
Neuwersch-Sommeregger S et al. Eine gute Option
tinnen und Ärzten zumindest etwas in die für Patienten mit Tumorschmerz. Universum Innere
Hand, womit sie arbeiten können“. Medizin 06/20.
Bell R et al. Ketamin in der Schmerztherapie. Der
Mehr Orientierung bezüglich Verabrei- ternteil. Und beide müssen die Therapie mit- Schmerz 19.03.2019.
chungsform, Dosierungen oder potenzielle tragen. Um Widerstand zu vermeiden, kann Graggober G. Medikamenteninteraktionen in der Pallia-
Nebenwirkungen von Analgetika als die es manchmal sinnvoll sein, zunächst eine tivmedizin. Anästhesie Nachrichten Nr. 4 Oktober 2019.
WHO-Guidelines gäben hier die regelmä- Plan-B-Therapie umzusetzen, wenn man Häuser W et al. European Pain Federation (EFIC)
position paper on appropriate use of cannabisbased
ßig von der Gruppe um Boris Zernikow vom feststellt, dass es gegen das ursprünglich
medicines and medical cannabis for chronic pain ma-
Kinderschmerz-Palliativzentrum in Datteln vorgesehene Medikament Bedenken gibt.“ nagement. Position Paper. European Journal of Pain
aktualisierten und publizierten Arbeiten DOI:10.1002/ejp1297. 2018
und Lehrbücher zur Schmerztherapie und Was die Verabreichungsform betrifft, so Positionspapier der Österreichischen Schmerzgesell-
Palliativversorgung von Kindern und Ju- wird auch in der Kinderonkologie inzwi- schaft zum klinischen Einsatz von Cannabinoiden in
der Schmerzmedizin. ÖSG Schmerznachrichten Nr.2b
gendlichen (für den deutschsprachigen schen viel – und zunehmend mehr – mit /2017: ISSN 2076-7625
Raum), ein Cochrane-Review zu Opioiden Pflastern gearbeitet.
Zernikow B. (Hrsg.). Schmerztherapie bei Kindern,
und Kinderschmerz sowie lokale Guide- Jugendlichen und jungen Erwachsenen, 5. vollständig
lines, beispielsweise aus Großbritannien. Das gelte im Bereich der nicht-medika- überarbeitete und erweiterte Auflage, Springer, 2015
Orientierung und Vernetzung seien gerade mentösen Verfahren auch für die Aroma- Association for Paediatric Palliative Medicine Mas-
im Kinderbereich extrem wichtig, so Dr. pflege. Ein wirksames Präparat mit guter ter Formulary 2020 (5th edition); https://www.
appm.org.uk/_webedit/uploadedfiles/All%20Files/
Kronberger-Vollnhofer: „Wir bewegen uns Evidenz ist laut Dr. Kronberger-Vollnhofer
Event%20Resources/2020%20APPM%20Master%20
sehr oft in der Off-Label-Anwendung, weil etwa das Aconit Schmerzöl. Aber auch die Formulary%202020%20protected.pdf
etwa die niedrigste vorhandene Dosierung Psychologie sowie die Musik- und Kunst- Quelle: Virtueller Schmerznachrichten Round Table
für uns immer noch zu hoch ist. Kinder sind therapie hätten einen wichtigen Stellen- „Update Tumorschmerz", 15. September 2020
leider kein Markt.“ wert speziell in der Kinderonkologie, vor
allem bei Kindern und Jugendlichen mit * Weiterführende Informationen finden Sie
u.a. in dem DFP-Literaturstudium „Besonder-
Flexibilität der Behandlerinnen und Be- Sprachproblemen oder Kindern, die sich heiten der Schmerztherapie bei geriatrischen
handler sei daher bei Kindern und Jugend- noch nicht gut ausdrücken können. „Das Personen“, 2020 aktualisierte Fassung unter:
lichen besonders gefordert, erläutert Dr. ist eine gute Form, um die Seele, aber auch https://www.pains.at/literaturstudien/beson-
Kronberger-Vollnhofer: „Uns sitzen immer den Schmerz plötzlich reden zu lassen.“ derheiten-der-schmerztherapie-bei-geriatri-
Bericht: Mag. Volkmar Weilguni schen-patienten
mindestens zwei gegenüber, Kind und El-
20 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | Dezember 2020Sie können auch lesen
