Hessisches Ärzteblatt - Landesärztekammer Hessen
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Landesärztekammer Hessen K.d.ö.R.
Hessisches
Ärzteblatt
3 2012
Die Zeitschrift der Landesärztekammer Hessen März 2012
Auch im Internet: www.laekh.de 73. Jahrgang
• Themenheft Diabetes
–– Diabetikerversorgung in
Hessen – quo vadis?
Fit und gesund älter werden –– „Entgleist“ oder
„nicht entgleist“?
–– Das Diabetische Fußsyndrom
–– Inkretinbasierte Therapien –
Diabetes-Prävention sinnvoll und nützlich?
Ein Projekt der Landesärztekammer Hessen –– „Fit und gesund älter werden“
startet in Offenbach
• Hessen vorn – Flächendeckende
Qualitätssicherung dokumentiert
Verbesserung der Schlaganfall-
versorgung
• Hessische Hygieneverordnung
• Hessische Hygieneverordnung
und die Zusatzbezeichnung
„Krankenhaushygiene“ der
LÄK Hessen
• Du bist kostbar“ – Hessen erklärt
2012 zum Krebspräventionsjahr
„Fit und gesund älter werden“ Ein Projekt der LÄK
Hessen unter der Schirmherrschaft des Hessischen
Sozialministeriums Foto: fotolia.com
3 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Hessisches Ärzteblatt
Mit amtlichen Bekanntmachungen 3 | 2012 • 73. Jahrgang
der Landesärztekammer Hessen K.d.ö.R.
und der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen K.d.ö.R.
Impressum
Herausgeber:
Landesärztekammer Hessen
Im Vogelsgesang 3, 60488 Frankfurt/M.
Fon: 069 97672-0
Internet: www.laekh.de, E-Mail: info@laekh.de
Schriftleitung (verantwortlich):
Prof. Dr. med. Toni Graf-Baumann Editorial 144
Vertreter des Präsidiums: Dr. med. Peter Zürner
verantwortlich für Mitteilungen der LÄK Hessen: Fortbildung
Dr. med. Peter Zürner Tischvorlage „Klassifikation nach Wagner/Armstrong“/DNOAP 145
verantwortlich für Mitteilungen der Akademie:
Prof. Dr. med. Klaus-Reinhard Genth Diabetikerversorgung in Hessen – quo vadis? 147
Presse- und Öffentlichkeitsarbeit: „Entgleist“ oder „nicht entgleist“? 149
Katja Möhrle, M. A. Das Diabetische Fußsyndrom 151
Redaktions-Beirat: Inkretinbasierte Therapien – sinvoll und nützlich? 156
Prof. Dr. med. Erika Baum, Biebertal
Hessen vorn – Flächendeckende Qualitätssicherung dokumentiert
Armin Beck, Flörsheim
Monika Buchalik, Hanau Verbesserung der Schlaganfallversorgung 161
Prof. Dr. med. Ulrich Finke, Offenbach Sicherer Verordnen 190
Dr. med. Brigitte Hentschel-Weiß, Groß-Gerau
Prof. Dr. med. Dietrich Höffler, Darmstadt
Sicherheitsbedenken bzgl. der Behandlung mit Aliskiren-haltigen
Dr. med. Hans-Martin Hübner, Langgöns Arzneimitteln bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II und
Prof. Dr. med. Manuela Koch, Marburg Nierenfunktionsstörungen und/oder kardiovaskulären Erkrankungen 191
Dr. med. Snjezana Krückeberg, Bad Homburg
Martin Leimbeck, Braunfels
Landesärztekammer Hessen
PD Dr. med. Ute Maronna, Frankfurt
Dr. med. Edgar Pinkowski, Pohlheim „Fit und gesund älter werden“ startet in Offenbach 160
Karl Matthias Roth, Fischbachtal Hessische Hygieneverordnung und die Zusatzbezeichnung
Christian Sommerbrodt, Wiesbaden
Dr. med. Gösta Strasding, Frankfurt „Krankenhaushygiene“ der Landesärztekammer Hessen 185
Prof. Dr. med. Michael Tryba, Kassel
Prof. Dr. med. Max Zegelman, Frankfurt Aktuelles
Arzt- und Kassenarztrecht: Kompetenzzentrum für hochkontagiöse, lebensbedrohliche
Dr. Katharina Deppert, Erkrankungen in Hessen und Rheinland-Pfalz 168
Gutachter- und Schlichtungsstelle
Hessische Hygieneverordnung 173
Manuel Maier, Justitiar der LÄK Hessen
„Du bist kostbar“ – Hessen erklärt 2012 zum Krebspräventionsjahr 187
Anschrift der Redaktion:
Angelika Kob, Im Vogelsgesang 3, 60488 Frankfurt/M.
Fon: 069 97672-147, Fax: 069 97672-247 Akademie für Ärztliche Fortbildung und Weiterbildung, Bad Nauheim 175
E-Mail: angelika.kob@laekh.de
Redaktionsschluss: Carl-Oelemann-Schule, Bad Nauheim 181
fünf Wochen vor Erscheinen
Verlag, Anzeigenleitung und Vertrieb: Parlando
Leipziger Verlagsanstalt GmbH
Paul-Gruner-Straße 62, 04107 Leipzig Musikmesse 2012 / Und die Kontinente bewegen sich doch ... 188
Fon: 0341 710039-90, Fax: 0341 710039-74 u. -99
Internet: www.l-va.de, E-Mail: lk@l-va.de Arzt- und Kassenarztrecht
Verlagsleitung: Wie hoch muss die vertragsärztliche Vergütung sein? 191
Dr. Rainer Stumpe
Von hessischen Ärztinnen und Ärzten 193
Anzeigendisposition:
Livia Kummer, Fon: 0341 710039-92, E-Mail: lk@l-va.de
Bekanntmachungen der Landesärztekammer Hessen 195
Druck:
Brühlsche Universitätsdruckerei GmbH & Co KG Bekanntmachungen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen 206
Am Urnenfeld 12, 35396 Gießen
Layout-Design:
Kathrin Artmann, Heidesheim
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in Zusammenarbeit mit der LÄK Hessen
Beitrag verfügt; er überträgt das Recht, den Beitrag in gedruckter und in elektronischer Form zu veröffentlichen
Zzt. ist Anzeigenpreisliste 2012 vom 1.1.2012 gültig. auf die Schriftleitung des „Hessischen Ärzteblattes“. Das Hessische Ärzteblatt ist in seiner gedruckten und in
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Hessen ist der Bezugspreis durch den Mitgliedsbeitrag
leitung keine Verantwortung. Vom Autor gezeichnete Artikel geben nicht unbedingt die Meinung der Schrift
abgegolten.
leitung wieder. Die Veröffentlichung der Beiträge „Sicherer Verordnen“ erfolgt außerhalb der Verantwortung
ISSN: 0171-9661 der Schriftleitung und des Verlages.
143
3 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Editorial
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
hätten Sie gedacht, sätze, die Verhältnisse zu verbessern. Umso mehr freut es mich, dass sich offen-
dass es im Verhalten Den Kritikern, die das Ganze abfällig als sichtlich doch die Erkenntnis durchsetzt,
von Sperlingen einige „Ärztegesetz“ bezeichnen, ist nicht einge- dass für die häusliche Versorgung von
Parallelen zu dem fallen, dass man eher von einem „Patienten- Schwerstkranken mit BTM-Medikamenten
von Menschen geben Gesetz“ sprechen könnte, das sicherlich eine praktikable Regelung für die Zeiten
könnte? Der Sperling noch weiter verbessert werden kann. Alle außerhalb der Regelversorgung gefunden
hat sich vor mehr als Beteiligten werden es mit Leben erfüllen werden muss. Hier ist die Politik doch
10.000 Jahren als so- müssen. Und hier fällt mir jetzt, wo ich dem Rat der Ärzteschaft gefolgt. Auch die
genannter Kulturfolger über diesen Zeilen sitze, ein weiterer Ver- Apotheker haben erkannt, dass dadurch
Dr. med. Gottfried von
in die Gefolgschaft des gleich ein. In dieser zur Zeit herrschenden nicht gleich das ganze Dispensierrecht
Knoblauch zu Hatzbach Menschen begeben. Kälte versuchen wir, den gefiederten ausgehebelt wird. Alle Beteiligten haben
(Foto: privat) Und heute stellen wir Freunden mit Futter das Leben zu ermög- sich der Erfordernis zu gemeinsamen Han-
fest: Sperlinge finden lichen. Mancher stellt dazu ein wunder- deln im Sinne der am meisten Hilfe Be-
zum Teil in den Städ- schönes Futterhäuschen auf und freut sich, dürftigen gestellt. Es ist nun auf eine bal-
ten eine bessere Lebensgrundlage als auf wenn die Vögel das annehmen. Sie beloh- dige Umsetzung zu hoffen.
dem Land. Nachdem auf dem Lande weni- nen uns dafür mit ihrem Gesang und fan- Zuversichtlich sind wir auch bei der Betei-
ger Tiere frei gehalten werden, die Körner- gen im Sommer das Ungeziefer. ligung von Ärztekammer, Kassenärztlicher
futter bekommen, ist das Leben für die Vereinigung und Patientenvertreter in den
Sperlinge dort schwieriger geworden. In Nebenbei sind Sperlinge sehr sozial. Fällt in Hessen eingerichteten Gesundheitskon
den Städten fanden sie auch nach dem z.B. ein Junges bei den ersten Flugversu- ferenzen. Es ist für das Onkologiekonzept
Verschwinden der Pferde reichlich Nah- chen in eine Dachrinne, fliegt die ganze zu begrüßen, wenn das Sozialministerium
rung. Ganze Berufsstände haben aufgrund Sippe mit bis zu 40 Vögeln tschilpend heran bei dem Ziel einer flächendeckenden Ver-
der veränderten Lebens- und Arbeitsbe- und polstert das Junge mit Heu und Äst- sorgung die schon bestehenden stationä-
dingungen und der kulturellen Entwick- chen, bis es sich für einen neuen Start ren und ambulanten Strukturen bewusst
lung in der Gesellschaft die Landflucht erholt hat. Dieser Zusammenhalt und die einbezieht und nicht dem Bestreben großer
ergriffen oder sind sogar verschwunden. Fürsorge für die Artgenossen haben na- Zentren nach einer Zentralisierung nach-
Nun, Ärzte als Vertraute und Helfer des türlich bei uns Menschen eine noch ganz gibt. Auch die Verbesserung der psycho-
Patienten wird es immer geben. Aber auch, andere Qualität. Gerade der ärztliche Be- somatischen Versorgung wird nicht durch
wenn Altruismus, Zuwendung und Barm- ruf ist durch soziale Kompetenz gekenn- Aufstockung oder Umwidmung von Betten
herzigkeit immer noch eine Maxime ärzt- zeichnet. Sie gilt dem einzelnen Patienten erreicht werden. Letztlich kommt es nach
lichen Handelns sind, und sich gerade genauso wie dem Gemeinwesen. Das er- einer Bestandsaufnahme vorhandener Ver
junge Ärztinnen und Ärzte am Anfang ihres fordert aber auch über die rein medizi- sorgungsmöglichkeiten auf eine möglichst
Berufes sowie Medizinstudierende durch nisch ärztliche Tätigkeit hinaus Einfluss- gute Vernetzung von ambulant und statio
Idealismus auszeichnen, erleben wir mehr nahme auf das sozial- und gesellschafts- när an. Dann erst wird zu erkennen sein,
und mehr, dass die Verhältnisse in der politische Geschehen. Dies ist ursprüng- ob tatsächlich ein Bedarf neuer Einrich-
Lage sind, diesen im Laufe des Berufsle- lich mit ein Anlass für das Staatswesen tungen besteht.
bens auszutreiben. Handwerksberufe, aber gewesen, den Freien Berufen Verantwor- Auch wenn dies von dem Einen oder der
auch die Bildungseinrichtungen unterliegen tung und Mitbestimmung in einer Körper- Anderen Kompromisse abverlangt, ist die
aus verständlichen Gründen dem Zwang schaft öffentlichen Rechts zu übertragen. Gemeinsamkeit ein Garant für freie Berufs
der Zentralisierung. Nur, die so oft be- In verschiedenen Veranstaltungen der ausübung und bestmögliche Patienten-
mühte demographische Entwicklung und letzten Zeit haben Politiker sich deutlich versorgung. Ich setze mit Ihnen auch in
auch die „post labora Phase“ (= Freizeit in hinter dieses Konzept gestellt. Aber bei Zukunft auf eine gemeinsam getragene
den zu Schlafsiedlungen gewordenen manchen nimmt man nur Lippenbekennt- Selbstverwaltung.
Dörfern) oder die Benachteiligten in den nisse wahr und einige sehen darin nur
strukturschwachen Gebieten (dazu gehö- Lobbyisten, die man sich auf Distanz halten Ihr
ren auch Problemzonen in Städten) ver- muss. In einer Zeit, in der die Kompetenz
langen nach ärztlicher Präsenz, zumin- Angehöriger von Berufsgruppen ange-
dest in der Grundversorgung. Das verab- mahnt wird, wäre es ganz einfach, den Rat
schiedete Versorgungsstrukturgesetz und dieser Kompetenz einzufordern und ihn zu
der Hessische Pakt zur Sicherstellung der berücksichtigen, statt dies allein als ein- Dr. med. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach
gesundheitlichen Versorgung zeigen An- seitiges Interessengerangel abzutun. Präsident
144Tischvorlage zum Beitrag „Das Diabetische Fußsyndrom“ auf Seite 151
3 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Rubrik
Diabetikerversorgung in Hessen – quo vadis?
Diabetes – die Seuche des 21. Jahrhunderts (WHO)
Sind wir in Hessen darauf vorbereitet? Wenn man sich die derzeitige (Versorgungs-)Lage
ansieht, bin ich eher pessimistisch gestimmt.
Christian Klepzig
Ich möchte dies an vier Beispielen aus- Der Hinweis auf die existierenden DMP als wendigkeit von innovativen Ideen abge-
führen: strukturierte Versorgung kann dem in die- legt.
ser Versorgung Tätigen nur ein Lächeln auf
1. Ambulante die Lippen bringen. Was ist das für eine 2. Ausbildungssituation
Diabetikerversorgung Strukturierung, die auch ein unbegründe- für Diabetologen
Die ambulante Diabetikerversorgung be- tes Abweichen von Behandlungspfaden Die Diabetologie ist in den letzten 15 Jah-
ruht in Hessen im Gegensatz zu nahezu und Schnittstellen weder reflektiert, noch ren zu einem Fachgebiet geworden, das
allen anderen Bundesländern in ihrer Grund kommentiert oder gar sanktioniert? wesentlich in der ambulanten Versorgung
struktur unverändert auf einem Schulungs stattfindet. Angesichts der wachsenden
vertrag von 1997(!), der im Laufe der Jahre Bedauerlicherweise verweigern sich die Zahl von Diabetikern wäre eine Steigerung
um einige Versatzstücke ergänzt wurde, hessischen Krankenkassen jeglicher Dis- der Ausbildungszahlen von Diabetologen
aber nach wie vor nur die Ideen zur Struk- kussion über einen Strukturvertrag zur wünschenswert und sinnvoll.
tur einer vernünftigen Diabetikerversor- Diabetikerversorgung. Dies ist umso be- Eine Weiterbildung zum Diabetologen soll
gung von vor 15 Jahren widerspiegelt. trüblicher, weil von Seiten der KV Hessen te idealerweise in einem Weiterbildungs-
und der Genossenschaft der Diabetologen verbund ambulant-stationär stattfinden.
Weder gibt es eine flächendeckende haus in Hessen ein innovativer und vernünfti- Allerdings müsste dann den DSPP im am-
arztzentrierte Versorgung mit der verbind ger Vertragsentwurf vorgelegt wurde. bulanten Bereich eine Refinanzierung der
lich definierten Schnittstelle zur Diabetes- Kosten eines Weiterbildungsassistenten
Schwerpunktpraxis (DSPP), noch gibt es Auch der AOK-Bundesverbandsvorsitzen- ermöglicht werden. Die Selbstverwaltung
eine verbindlich definierte Schnittstelle de Graalmann, dem ich angeboten habe, bietet hierzu keine Lösungen an, die Poli-
zur spezialisierten klinischen Diabetologie. dieses Versorgungskonzept einmal vorzu- tik schweigt oder ergeht sich in Sonntags-
Von realer flächendeckender integrierter stellen, schweigt sich aus. In Sonntagsre- reden über die Notwendigkeit von innova-
Versorgung können hessische Diabetiker den wird dann aber stets das Bekenntnis tiven Konzepten – Realabsurdität des
nur träumen. zur verbesserten Versorgung und zur Not- deutschen Gesundheitswesens.
1473 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
3. Politisch geforderter der Krankenversicherung, gespart wird in Unternehmerisches Handeln, das immer
Wettbewerb vs. real diesem Fall in der Pflegeversicherung. Kom eingefordert wird, hat einen längeren Zeit-
existierende Planwirtschaft munizierende Röhren gibt es nicht. Da die horizont. Politiker sind gefordert statt kurz
Der Diabetes als chronische Erkrankung Krankenkasse die Kosten eines IV-Vertra- sichtiger Flickschusterei endlich für pers-
bedarf insbesondere beim Auftreten der ges aber durch Einsparungen refinanzie- pektivisches Handeln zu sorgen und dies
immens teuren Folgeerkrankungen einer ren muss, die Einsparungen aber nicht im zu ermöglichen.
gut aufeinander abgestimmten integrier- Bereich der GKV erfolgen, muss die minis-
ten Versorgung. teriale Aufsicht einschreiten und solche 4. Klinische Diabetologie
(sinnvollen und insgesamt wirtschaftlichen) Neben der Abschaffung des Faches Diabe-
Im Bereich des diabetischen Fußsyndroms Verträge ggf. beenden. tologie und Endokrinologie als eigenstän-
(vergl. Artikel auf Seite 151) ist dies gut zu diger Lehrstuhl in Frankfurt und Marburg
zeigen. Absurd wird es jedoch, wenn eine Folge ist, dass das volkswirtschaftlich ist der Druck der Vergütungssituation im
Krankenversicherung wie die AOK Hessen sinnvolle, medizinisch notwendige und DRG-System auch für die nicht-universitä-
mit gutem Beispiel vorangeht und einen menschlich gebotene unterbleibt, weil es ren klinischen Diabeteseinrichtungen exis
IV-Vertrag schließt, der volkswirtschaft- sich in der Krankenversicherung nicht re- tenzgefährdend. Eine vernünftige und
lich sinnvoll ist, da er Majoramputationen finanziert und damit für die Krankenver strukturierte Versorgung ohne klinische
reduziert, diese Krankenkasse dann aber sicherung nicht zulässig ist. Diabetes-Behandlungseinrichtungen ist
trotz medizinischen Erfolges eines sol- jedoch weder sinnvoll, noch machbar oder
chen Vertrages möglicherweise aufsichts- Wieso müssen sich Investitionen von Kran gar wünschenswert. Auch hier ist die Poli-
rechtliche Probleme bekommt. kenkassen in verbesserte Versorgung tik einmal mehr in der Pflicht rasch unsin-
Warum? chronisch erkrankter Menschen binnen nige Fehlentwicklungen ihrer Gesetzge-
Die Mehrausgaben für Behandlung und eines Jahres aus Einsparungen refinanzie- bung zu korrigieren.
Versorgung mit Hilfsmitteln entstehen in ren? Das ist rational nicht nachvollziehbar.
Fazit
Es wird sich in Hessen in nächster Zeit
aufgrund der politischen Rahmenbedin
gungen und der Immobilität der Kosten-
träger wohl weiterhin nichts bewegen.
Schade, dass der Schatz an Ideenreich-
tum und die Innovationskraft der Realme-
diziner in Praxen und Kliniken weiterhin
nicht gehoben wird.
Anschrift des Verfassers
Dr. med. Christian Klepzig
Facharzt für Allgemeinmedizin
Diabetologe DDG & LÄK Hessen
Diabetes-Schwerpunktpraxis Offenbach
Fußambulanz am Klinikum Offenbach
Kleiner Biergrund 31
63065 Offenbach a.M.
E-Mail: klepzig@diabetologie-offenbach.de
1483 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
„Entgleist“ oder „nicht entgleist“?
Korrekte Kodierung bei jedem Diabetiker erforderlich
Dieter Klein
Bei der Kodierung des Diabetes muss bei Schwankungen nach oben oder unten, so- während der letzten drei Monate mit
jedem Patienten mittels der letzten Stelle wie ein guter HbA1c-Wert. Wenn dieses entsprechender therapeutischer Würdi-
angegeben werden, ob es sich um einen Ziel erreicht ist, liegt zweifellos ein „nicht gung während des stationären Aufent-
„entgleisten“ Diabetes oder um einen „nicht entgleister“ Diabetes vor. Wann ist der haltes (mindestens dreimal tägliche Kon
entgleisten“ Diabetes handelt. Diese klare Diabetes aber nun „entgleist“? trolle und Therapieanpassung)
und eindeutige Kodierung ist immer zwin- • Mindestens dreimal Werte > 300 mg/dl
gend erforderlich. Es gibt keine Möglich- Einzig verbindlich sind die offiziellen „Deut mit mehrfacher Therapieanpassung
keit der Abstufung („vielleicht“, „ein we- schen Kodierrichtlinien“ (Abb. 1). • Bei Werten unter 300 mg/dl: aufwändi-
nig“, „mäßig“ oder „deutlich“), sondern ges Management mit an mehreren Tagen
nur ein „ja“ oder „nein“. Eine „Entglei- Es gibt unterschiedliche Stellungnahmen mehr als dreimal tgl. Kontrollen und do
sung“ muss durch entsprechende Doku- bzw. Kommentare, die sich zum Teil deut- kumentiertem Nachspritzen von Altinsu
mentation in der Krankenakte nachgewie- lich unterscheiden: lin oder kurzwirksamen Insulinanaloga.
sen werden.
MDK-Kodierempfehlung Nr. 9: Diese Empfehlung gilt nicht beim Thera
Da es bei der Eingruppierung in eine Fall- Diabetes, entgleist piemanagement nach dem Basis-Bolus-
pauschale im Krankenhaus erlösrelevant Ein Diabetes mellitus gilt dann als ent- Prinzip.
sein kann, ob der Diabetes als „entgleist“ gleist, wenn mindestens einer der folgen- DRG-Kodierempfehlungen, SEG 4 der MDK-
oder als „nicht entgleist“ bezeichnet wur- den Punkte erfüllt ist: Gemeinschaft [2]
de, wird die Kodierung vom MDK im Auf- • Rezidivierende (an mehreren Tagen) Hy
trag der Krankenkassen überprüft. Da es oglykämien unter 50 mg/dl mit Sympto
p So erkennt der MDK eine Entgleisung u.a.
keine rechtsverbindliche Definition gibt, men mit mindestens dreimal täglichen bei rezidivierenden Hypoglykämien unter
kann es bei solchen MDK-Prüfungen zu BZ-Kontrollen und Therapieanpassung 50 mg/dl oder einem HbA1c-Wert über
Diskussionen kommen. • Stark schwankende BZ-Werte (Unter- 10 % an, weiterhin bei Blutzuckerwerten
schied mindestens 100 mg/dl) mit min- über 300 mg/dl trotz Therapieanpassung.
In der Diabetologie ist das oberste Ziel der destens dreimal täglichen BZ-Kontrollen Allerdings betont der MDK ausdrücklich,
Diabetestherapie das Erreichen einer an- und Therapieanpassung dass seine Empfehlungen nicht verbind-
nähernden Normoglykämie mit normnahen • Deutlich erhöhtes HbA1c (größer als 10 %) lich sind und insbesondere bei der Be
Blutzucker-Tagesprofilen ohne stärkere als Parameter der Stoffwechselsituation handlung nach dem Basis-Bolus-Prinzip
nicht gelten.
BVKD-Kodierempfehlung
Spezielle Kodierrichtlinie für Krankheiten DKR 0401:
Entgleister Diabetes
Die letzte Stelle der Verschlüsselung steht für „nicht als entgleist bezeichneten
Entgleisung immer kodieren bei Koma,
Diabetes“ oder „als entgleist bezeichneten Diabetes“.
Ketoazidose oder Hypoglykämie mit Be-
Entgleister Diabetes mellitus wusstlosigkeit und außerdem wenn vor-
Weder bei Typ-1-Diabetes noch bei Typ-2-Diabetes ist der Blutzuckerspiegel zum liegen:
Zeitpunkt der Aufnahme als Kontrollindikator für die Diagnose „entgleister Diabe- • Rezidivierende (an mehreren Tagen) Hy
tes mellitus“ zu nehmen. Die Einstufung als „entgleist“ oder „nicht entgleist“ wird poglykämien kleiner/gleich 60 mg/dl bzw.
generell in Kenntnis des gesamten Behandlungsverlaufs vorgenommen (retrospek- bei symptomatischen Hypoglykämien
tiv). Der Begriff „entgleist“ bezieht sich dabei auf die Stoffwechsellage. • Stark schwankende BZ-Werte (Unter-
schied mindestens 100 mg/dl mit min-
Deutsche Kodierrichtlinien 2012, InEK, DKG, GKV, PKV [1]
destens dreimal täglichen BZ-Kontrollen
Abbildung 1 und Therapieanpassung
1493 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
• Entgleist = Nichterreichen eines HbA1c- Fachausschuss für ordnungsgemäße Ko- den müssen. Nach der Behandlung eines
Wertes unter dem ca. 1,2-fachen der dierung und Abrechnung (FoKA), Deut- Patienten muss seine Krankheit kodiert
oberen Norm der jeweiligen Laborme- sche Gesellschaft für Medizincontrolling werden, und zwar möglichst genau und so
thode (z.B. bei HbA1c-Normbereich 4,3 (DGfM) [4] umfangreich wie nötig.
bis 6,1 Prozent ➝ 1,2 x 6,1 % = 7,32 % ➝ Im Krankenhaus richtet sich das Entgelt
HbA1c-Wert größer 7,3 % = entgleister Der Bundesverband Klinischer Diabetes- nach Fallgruppen (DRG’s) mit festgeleg-
Diabetes) Einrichtungen (BVKD) hält die vom MDK ten pauschalen Vergütungen. Dieses Sys-
• Mindestens dreimal Werte > 250 mg/dl vorgeschlagenen Grenzwerte für nicht halt tem weist eine hohe medizinische und
mit mehrfacher Therapieanpassung bar. Eine „Entgleisung“ sollte kodiert wer- ökonomische Streubreite auf und wird
• Bei Werten unter 250 mg/dl: aufwändi- den u.a. bei rezidivierenden Blutzucker- ständig weiter verfeinert, um den Schwere
ges Management mit an mehreren Tagen werten unter 60 mg/dl oder einem HbA1c- grad eines Behandlungsfalles und den
mehr als dreimal tgl. Kontrollen und Wert über 7,3 % (= 1,2-fache des oberen Ressourcenverbrauch differenziert abzu-
dokumentiertem Nachspritzen von Alt Normalwertes von 6,1 %), weiterhin auch bilden. Erforderlich ist die Abbildung von
insulin oder kurzwirksamen Insulinana- bei wiederholten Werten über 250 mg/dl Komplikationen, Komplexitäten und Komor
loga. trotz mehrfacher Therapieanpassung. Am biditäten. Die Vergütung für eine bestimm
schwierigsten ist zweifelsohne die Festle- te DRG ist bundeseinheitlich festgelegt.
Korrekturvorschlag zu den MDK-Kriterien, gung eines allgemeinen HbA1c-Grenzwer-
Bundesverband Klinischer Diabetes-Ein- tes, da ein Zielwert oft individuell beim Die Krankenkassen lassen zunehmend
richtungen (BVKD) [3] einzelnen Diabetiker festgelegt werden durch differenzierte Prüfaufträge vom MDK
muss. klären, ob die Kodierung korrekt durchge-
FoKA-Ergänzungen führt wurde und ausreichend begründet
Die aufgeführten Kriterien sind wie folgt Hintergrund war. Oft führen die Formulierungen im
zu ergänzen: Die Medizin unterliegt einem ständigen ICD-Katalog und im OPS-Verzeichnis zu
• Notwendigkeit und Durchführung einer Wandel, es handelt sich um keine statische Diskussionen zwischen Behandler und
Hypoglykämiebehandlung mit parente- Wissenschaft. Diagnostik und Therapie Prüfer. Die offiziellen Deutschen Kodier-
raler Glukosegabe ändern sich kontinuierlich. Neben den richtlinien für die Verschlüsselung von
• Parenterale Therapie mittels mehrfacher klassischen Lehrbüchern gibt es Leitlinien, Krankheiten und Prozeduren helfen leider
Bolusapplikation oder durch kontinuier Richtlinien und Empfehlungen der Fachge- auch nicht immer weiter, und so hat der
liche Insulingabe sellschaften, die ständig angepasst wer- MDK eigene Kodierempfehlungen erstellt,
mit dem Ziel der Sicherstellung einer bun-
desweit einheitlichen Kodierqualität.
Bei der Kodierung bestehen oft Unklarhei-
ten und Interpretationsspielräume. Hier
soll eine Datenbank helfen, deren Pflege
der Sozialmedizinischen Expertengruppe
„Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) des
Medizinischen Dienstes der Spitzenver-
bände der Krankenkassen (MDS) obliegt.
Es wird jedoch ausdrücklich betont, dass
deren Kodierempfehlungen nicht rechts-
verbindlich sind! Somit sind vor allem die
medizinischen Fachgesellschaften und
-verbände gefordert, klar Stellung zu be-
ziehen. Die behandelnden Ärzte benöti-
gen solche Richtlinien, auch für eventuel-
le Klagen vor dem Sozialgericht.
1503 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Fazit Für den niedergelassenen Versorgungsbe [2] DRG-Kodierempfehlungen des Medizinischen
Bei jeder Diabeteskodierung muss zwin- reich sind ähnliche Entwicklungen zu er- Dienstes der Krankenversicherung, zuletzt aktua
lisiert 15.12.2011, http://www.mdk.de/1532htm
gend angegeben werden, ob der Diabetes warten, wenn das Instrument der morbidi-
[3] Bundesverband Klinischer Diabetes-Einrich-
„nicht entgleist“ ist oder aber als „ent- tätsbedingten Steigerung der Honorar- tungen (BVKD), Wolfgang Trosbach: Diabetes
gleist“ bezeichnet wird. Da die Kodierung summe seitens der GKV konsequent um- DRG’s und Kodierung 2011, http://www.bvkd.de/
fileadmin/media/DRG_2011_neu.pdf
erlösrelevant sein kann, veranlassen die gesetzt werden sollte. Insoweit lohnt auch
[4] Kommentar FoKA zur Kodierempfehlung der
Krankenkassen entsprechende MDK-Prü- hier bereits jetzt die konsequente und SEG 4, Deutsche Gesellschaft für Medizincontrol
fungen. Der MDK richtet sich hierbei nach korrekte Kodierung von „entgleist“ und ling (DGfM), http://foka.medizincontroller.de/
index.php/KDE-9
seinen eigenen Kodierempfehlungen, die „nicht entgleist“.
er aber selbst als nicht rechtsverbindlich
bezeichnet. Der BVKD hat begründete Än- Literatur Anschrift des Verfassers
derungsvorschläge erarbeitet. Eine Kom- [1] Deutsche Kodierrichtlinien 2012 für die Ver- Dr. med. Dieter Klein
munikation und Abstimmung zwischen schlüsselung von Krankheiten und Prozedu- Diabeteszentrum
ren, Hrsg.: Institut für das Entgeltsystem im
allen Beteiligten ist erforderlich. Es emp- Krankenhaus (InEK), in Zusammenarbeit mit
Medizinische Klinik II
fiehlt sich dringend, in der Patientenakte der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), (Chefarzt: Professor Dr. H. Dancygier)
nachvollziehbar zu dokumentieren, war- dem Spitzenverband der gesetzlichen Kran- Klinikum Offenbach
kenkassen (GKV) und dem Verband der priva-
um der Diabetes als „entgleist“ kodiert ten Krankenversicherung (PKV), unter Beteili- Starkenburgring 66
wurde. Häufige Blutzuckerkontrollen und gung von Bundesärztekammer und Deutschem 63069 Offenbach am Main
Pflegerat, http://g-drg.de/cms/G-DRG-System_
Nachspritzen von Korrekturinsulin können 2012/Kodierrichtlinien/Deutsche_Kodierricht- Tel. 069 8405-3453
eine Anerkennung begründen. linien_2012 E-Mail: diabetes@klinikum-offenbach.de
Das Diabetische Fußsyndrom
Christian-Dominik Möller, Arend Billing, Dieter Klein, Christian Klepzig
Ein 45-jähriger Patient, der seit 1994 an Daraufhin erfolgte entgegen ärztlichem
einem Typ-2-Diabetes erkrankt ist, macht Rat die Rückkunft aus dem Ausland mit Eine farbige Tischvorlage zum
Heraustrennen „Klassifikation nach
eine Urlaubsreise in die USA. sofortiger stationärer nephrologischer und
Wagner/Armstrong“ finden Sie auf
Trotz vorbestehender Polyneuropathie und diabetologischer Weiterversorgung. Die den Seiten 145/146
Versorgung mit geeigneten Fußbettungen Nierenfunktion erholt sich wieder vollstän
und Schuhen kauft der Patient in den USA dig, die Amputationswunde heilt nach Ent
ungeeignetes Schuhwerk und nutzt dieses lassung und Weiterbetreuung in einer dia 6,5 Millionen mit Diabetes mellitus Typ 2.
sofort zu einer längeren Wanderung. betologischen Schwerpunktpraxis sekun- Man geht heute von einer Dunkelziffer
där ab. bisher nicht diagnostizierter Patienten von
Der Patient bemerkt zunächst eine Blase 1-2 Millionen aus. In den nächsten zwan-
an D5 rechts, die sich im Verlauf infiziert. Epidemiologie zig Jahren werden nach neuesten epide-
Es entwickelt sich eine Phlegmone mit Nach den neuesten Zahlen der Internationa miologischen Daten mehr als 1,5 Millio-
Sepsis und die Zehe wird amputiert. Post- len Diabetes Föderation (IDF) ist Deutsch- nen Menschen neu an Diabetes mellitus
operativ wird intermittierend eine Dialyse land das Land mit der höchsten Diabetes Typ 2 erkranken.
behandlung infolge eines akuten Nieren- prävalenz in Europa. 12 Prozent der 20-
versagens erforderlich, eine Unterschen- bis 79-jährigen sind betroffen, insgesamt Im Alter zwischen 40 und 59 Jahren sind
kelamputation wird bereits zur Diskussion ca. 7,5 Millionen Menschen mit manifes- zwischen vier und zehn Prozent der Män-
gestellt. tem Diabetes mellitus, davon mehr als ner und Frauen an Diabetes erkrankt, bei
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Fortbildung
Menschen mit diabetesbedingten Fußlä
sionen.
Die Prävalenz des Diabetischen Fußsyn-
droms nimmt mit steigendem Lebensalter
zu, sie liegt bei den über 50-jährigen Pati-
enten bereits zwischen fünf und zehn Pro-
zent.
Pathogenese
Die Ursachen für die Fußläsionen beim
diabetischen Fußsyndrom sind multifak-
toriell. Neben der diabetischen Polyneu-
ropathie (PNP) ist vordringlich die Makro-
angiopathie mit peripherer arterieller Ver
schlusskrankheit als Ursache zu benennen.
Die sensorische Neuropathie führt dabei
Entwicklung der Diabetesprävalenz in Deutschland. Krankenkassendaten der AOK Hessen 1998-2007
zu einem Verlust der Wahrnehmung schädi
Aktualisiert nach Deutschem Gesundheitsbericht Diabetes 2010 gender Faktoren oder Traumata, die moto-
rische Neuropathie bewirkt eine muskuläre
Menschen im Alter von 60 Jahren und dar- Folgeerkrankung des Diabetes mellitus Schwäche und Atrophie kleiner Fußmuskeln
über sind es zwischen 18 und 28 Prozent. mit großer Tragweite für die betroffenen mit Beeinträchtigung des Gangbildes und
Kumulativ wird derzeit in Deutschland Patienten. Dabei weisen Menschen mit einer plantaren Druckumverteilung. Die
von einer Zahl von 270.000 Neuerkran- Diabetes gegenüber Nichtdiabetikern ein autonome Neuropathie führt zu einer tro-
kungen für Diabetes mellitus Typ 2 pro auf das 20-fache erhöhtes Risiko für die ckenen vulnerablen Haut mit Rhagaden
Jahr in der Bevölkerungsgruppe der über Entwicklung von Fußulzerationen auf. Die und Fissuren.
55-jährigen ausgegangen. jährliche Neuerkrankungsrate für diese
Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist liegt zwischen 2,2 und 5,7 % und führt zu Hinzu kommt eine eingeschränkte Gelenk-
eine multifaktoriell bedingte, komplexe einer Zahl von schätzungsweise 250.000 beweglichkeit (Limited joint mobility) auf
dem Boden einer Proteinglykierung an
Gelenken, Sehnen und Weichteilen.
Als weiterer Komplikationsfaktor müssen
Fußdeformitäten verschiedendster Art, bei
spielsweise die bei Neuropathie typischen
Krallenzehen und der Hallux valgus als
Orte besonders hoher mechanischer Be-
lastung gelten.
Die Summe dieser Faktoren führt zu einer
unphysiologischen biomechanischen Be-
anspruchung der Füße mit veränderten
plantaren Druckverteilungsmustern und
erhöhten Scherkräften, sorgen für ver-
mehrte Hornhautbildung, konsekutiv fol-
Behandlungsprävalenz (%) im Jahr 2004 im Vergleich zum Jahr 1998.
genden subkeratotischen Hämatomen und
Anstieg in der Altersgruppe über 40 Jahren, bei Männern stärker als bei Frauen. Exulzerationen der Haut bis in das Weich-
1523 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
teilgewebe bzw. Gelenk- oder Knochen
ebene.
Als weiterer Manifestationsfaktor für die
Entstehung von Ulzerationen beim Diabe-
tischen Fußsyndrom gilt die diabetische
Makroangiopathie im Sinne einer periphe-
ren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK).
Keine hinreichende Evidenz fand sich je-
doch für die noch immer häufig postulier-
te okkludierende Mikroangiopathie. Eine
funktionelle Mikroangiopathie ist vielmehr
Folge einer Störung der sympathischen
Innveration im Rahmen der autonomen
Neuroapathie.
Auf dem Boden dieser prädisponierenden
Faktoren kommt es sodann im Rahmen
repititiver Traumatisierungen, in der Regel
durch inadäquates Schuhwerk, zu den ty-
pischen Druckulzerationen, mithin dem
Diabetischen Fußsyndrom.
Eine weitere differentialdiagnostisch be- nostik mit unterschiedlichsten diagnosti-
Diagnostik deutsame Untersuchung ist die Untersu- sche Methoden (Duplexsonografie, Mes-
Neben der klinischen palpatorischen Fuß- chung des peripher arteriellen Gefäßsys- sung der transkutane Sauerstoffsättigung,
untersuchung stellt eine umfangreiche, tems. Da das Vorliegen einer pAVK ent- etc.) erweitern neben invasiven Untersu-
alle Belange des Diabetes mellitus umfas- scheidend den Erfolg der Behandlung und chungstechniken (Feinnadelangiografie,
sende Anamnese die Basis der Diagnostik die Abheilungswahrscheinlichkeit beein- Angiografie, MRT- oder CT-Angiografie)
von Patienten mit Diabetischem Fußsyn- flusst, gilt es hier frühzeitig entsprechen- das angiologische Untersuchungsspek
drom dar, die insbesondere die typischen de Veränderungen zu diagnostizieren. trum und erlauben eine Klassifikation von
Symptome der Neuropathie einschließt, Durchblutungsstörungen und Planung in-
die im neurologischen Symptomen Score Neben der obligaten Palpation der Fuß terventioneller oder operativer Revasku-
(NSS) erfasst werden können. pulse (A. dorsalis pedis und A. tibialis larisationsmaßnahmen.
Defizite des Schmerzempfindens (Hyp- posterior) gilt die arterielle Verschluss-
bis Analgesie), des Vibrationsempfindens druckmeldung und Bestimmung des Ankle- Einteilung und Klassifikation
(Pallästhesie), der Thermosensibilität, der Brachial-Index (ABI) als einfache, leicht Die Einteilung und Klassifikation der Ulze-
Tiefen- und Oberflächensensibilität und reproduzierbare Untersuchungsform, die rationen im Rahmen des Diabetischen
des Reflexstatus können mit einfachen, in sogar eine Prognose für die Heilungswahr Fußsyndroms erfolgt mittels einer Gradu-
jeder Hausarztpraxis vorhandenen Unter- scheinlichkeit ermöglicht. Bei Verschluss- ierung nach Wagner und Armstrong, die
suchungsmethoden (Stimmgabel, Tipterm, drücken < 40 mmHg beispielsweise ist eine eine einfache Verlaufsdokumentation und
Semmes-Weinstein-Filament, Reflexham- Spontanheilung ohne Revaskularisations- Darstellung des therapeutischen Erfolges
mer) diagnostiziert und klassifiziert wer- maßnahmen unwahrscheinlich. Lediglich erlaubt.
den. Die Untersuchung auf neurologische bei der, allerdings im Rahmen des Diabe-
Defizite sollte stets beidseits erfolgen, da tes mellitus häufigen Mediasklerose, die Therapie
es sich bei der diabetischen PNP um eine mit ABI-Indices > 1,3 einhergeht, kommt Ein multidisziplinäres und multifaktoriel-
distal betonte symmetrische Neuropathie das Verfahren an seine diagnostischen les Vorgehen bei der Therapie von Ulzera-
handelt. Grenzen. Eine weiterführende Stufendiag- tionen beim Diabetischen Fußsyndrom ist
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Fortbildung
in der Lage, die Komplikations- und Am- sequentem Exsudatmanagement und thiebedingter Analgesie fehlen, gewöhn-
putationsrate um mehr als 50 % zu ver- Infektionskontrolle lich besteht keine Hautläsion und meist in
bessern. Diese Behandlungsqualität er- • Revaskularisationsmaßnahmen (insbe- diesem Stadium keine radiologischen Ver
zielen insbesondere spezialisierte Fußbe- sondere bei heilungsverzögerten Wun- änderungen. Bei Verkennung des Krank-
handlungseinrichtungen, wie sie von der den oder Amputationsgefahr) heitsbildes kommt es im weiteren Verlauf
Deutschen Diabetes Gesellschaft zertifi- • Metabolische Kontrolle (einschließlich zu einer rapiden Progression des Prozes-
ziert sind (http://www.ag-fuss-ddg.de/ Flüssigkeitskontrolle) ses mit Knochenfragmentation und Dest-
einrichtungen.html). Bei Fußläsionen ab • Sekundärprophylaxe (Schuhzurichtung, ruktion von Gelenken. In Folge entstehen
einem Wagner/Armstrong-Stadium 3B ist adaptierte Weichbettungen, regelmäßige auf diesem Wege massive Destruktionen
darüber hinaus eine stationäre Behand- Kontrolluntersuchungen, podologische im Bereich der Fußknochen mit erheblichen
lung in einem qualifizierten Zentrum an- Komplexbehandlung, Schulung und Deformitäten und funktionellen Problemen,
zustreben. psycho-soziale Betreuung). die eine Prädisposition für Druckulzera
tionen mit sich bringen.
Komponenten der Therapie, die der Aus- Sonderfall(e) Diabetische Um dies zu vermeiden, gilt die Empfeh-
prägung der Läsion entsprechend anzu- Neuroosteoarthropathie lung, einen neuropathischen Patienten mit
wenden sind, umfassen: (DNOAP, sog. Charcotfuß) entsprechender Klinik, umgehend in ein
• Verminderung der mechanischen Belas- Die Neuroosteoarthropathie (DNOAP) ist Zentrum mit Spezialisierung in Diagnostik
tung (Offloading) durch TCC (Total Con- eine oft verkannte und deshalb spät diag- und Behandlung des DFS zu überweisen
tact Cast), druckreduzierende Orthesen nostizierte schwerwiegende Erkrankung (http://www.ag-fuss-ddg.de/einrichtun-
und Gehstützen, Rollstuhlversorgung aus dem Kreis des Diabetischen Fußsyn- gen.html).
oder Bettruhe droms. Auf dem Boden einer Neuropathie
• Débridement avitaler Gewebsanteile (chi und repititiver mechanischer Mikrotrau- Gedanken zu einer
rurgisch, mechanisch, autolytisch, bio- matisierung entsteht eine nichtbakterielle vernünftigen Strukturierung
chirurgisch) Entzündung von Knochen und Gelenken der Versorgung
• Infektionsbehandlung (lokale Wundanti im Fuß, verbunden mit einer mehr oder Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist der
septik, erregeroptimierte Antibiose, evtl. weniger ausgeprägten Weichteilreaktion. Prototyp eines Krankheitsbildes, das einer
Drainage-OP) Im Akutstadium findet sich klinisch ein integrierten Versorgung bedarf.
• Lokale Wundbehandlung im Sinne einer überwärmter, erythematöser, geschwolle- Die Arbeitsgemeinschaft diabetischer Fuß
stadiengerechten Wundtherapie mit kon ner Fuß, Schmerzen können bei neuropa- (AG Fuß) der Deutschen Diabetes Gesell-
Abb. 1: Majoramputationsrate hessischer AOK-Versicherter in DDG-zertifi- Abb. 2: Majoramputationsrate hessischer AOK-Versicherter in DDG-zertifi-
zierten Fußambulanzen (unpubliziert) zierten Fußambulanzen vs. Integrierte Versorgung (unpubliziert)
1543 2012 • Hessisches Ärzteblatt
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schaftliche Bedeu- roosteoarthropathie („Charcot-Fuß“) die
tung, da aufgrund Behandlung und Koordination der adä
des höheren Durch quaten Versorgung der Patienten sicher.
schnittsalters die Hierbei ist die enge Abstimmung mit An-
bet roffenen Men- giologen, Gefäß-, plastischen und orthopä
schen infolge der dischen Chirurgen sowie Podologen, Ortho
Amputation wesent pädietechnikern und -schuhmachern zwin
lich häufiger zu Pfle gend erforderlich und sicherzustellen.
gefällen werden.
Die Einhaltung vorgegebener Behandlungs
Warum ist aber die pfade sollte obligat sein.
f lächendeckende Die Vermeidung von Amputationen bei
Reduzierung der Menschen mit Diabetes ist angesichts der
Amputationsraten steigenden Diabetikerzahlen eine Verpflich
Abb. 3: Prozentuale Verteilung der DFS-Patienten in Altersbereichen (Da-
dann trotzdem so tung.
ten IV DFS, unpubliziert) schwierig?
Anschriften der Verfasser
schaft macht sich bereits seit Jahren für Wesentliche Probleme in der Versorgung Christian-Dominik Möller
eine strukturierte und sinnvolle Versor- von chronisch erkrankten Menschen im Klinik für Diabetologie und
gung des diabetischen Fußsyndroms stark deutschen Gesundheitswesen sind die feh Ernährungsmedizin
und hat mit der Schaffung von „zertifizier- lende Koordinierung und Steuerung der Interdisziplinäres Zentrum
ten Einrichtungen zur Behandlung des dia Behandlung und das Fehlen einer epide- Diabetischer Fuß
betischen Fußsyndroms“ eine Pionierleis- miologischen und Versorgungsforschung. Bürgerhospital Frankfurt am Main
tung erbracht. Hier haben die strukturierten Behandlungs Nibelungenallee 37-41, 60318 Frankfurt
Die Qualität der dort geleisteten Arbeit ist programme (DMP) letztlich auch keine
hervorragend (s. Abbildung 1). Die Major Verbesserung gebracht, da das Missach- Professor Dr. med. Arend Billing
amputationsraten liegen selbst im inter- ten der dort angedachten und vorgeschla- Dr. med. Dieter Klein
nationalen Rahmen hervorragend und genen Behandlungspfade für Versicherte Dr. med. Christian Klepzig
deutlich unterhalb derer in der deutschen wie Behandler folgenlos bleibt. Diabetes-Fußambulanz
Regelversorgung. im Gefäßzentrum Offenbach
Gleichwohl konnte in integrierten Versor- Am Beispiel des DFS ist besonders gut zu Klinikum Offenbach gGmbH
gungsverträgen (z.B. Fußnetz Köln-Lever- erkennen, dass trotz der Vorgabe Fußpa- Starkenburgring 66, 63069 Offenbach
kusen) noch eine weitere Verbesserung tienten in eine qualifizierte Fußbehand-
der Versorgung erreicht werden. Auch in lungseinrichtung zu überweisen, dies z.T. Literatur
Hessen konnte die weitere Absenkung nur bei 1,5 % - 26,4 % der Fälle geschieht. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG –
Diabetisches Fußsyndrom 2008
der Amputationsraten im „IV-Vertrag dia- Sinnvoll wäre eine klare und ggf. auch
S. Morbach, E. Müller, H. Reike, A. Risse ,
betisches Fußsyndrom“ zwischen der AOK sanktionierte Strukturierung und Prozes- G. Rümenapf , M. Spraul
Hessen, dem Bürgerhospital Frankfurt und sierung der Versorgung von Patienten mit Deutsche Diabetes Gesellschaft,
Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie
dem Klinikum Offenbach erreicht werden diabetischem Fußsyndrom.
Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2011
(Abbildung 2). Der Hausarzt hätte in solch einer Struktur Internationaler Konsensus über den
die zentrale Rolle und Aufgabe der Früher- Diabetischen Fuß
International Working Group on the Diabetic Foot
Angesichts der Altersverteilung der Patien kennung und Behandlungseinleitung des Amsterdam, Niederlande
ten mit diabetischem Fußsyndrom (Ab diabetischen Fußsyndroms. http://www.kvn.de/icc/internet/nav/cab/binary
bildung 3) hat jede vermiedene Majoram Der Diabetologe stellt im Falle des Vorlie- writerservlet?imgUid=98e7012a-a9fd-4821-
48ae-85b06fa453d5&uBasVaria
putation neben der Vermeidung mensch gens einer offenen Wunde, eines Hoch nt=11111111-1111-1111-1111-111111111111
lichen Leids auch eine enorme volkswirt- risikofußes oder einer diabetischen Neu- http://www.diabetes-deutschland.de/news5.html
1553 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Inkretinbasierte Therapien – sinnvoll und nützlich ?
Rüdiger Göke
Einleitung ten diese Maßnahmen nicht mehr ausrei- Magenentleerung, fördert das Sättigungs
Der Diabetes mellitus Typ 2 ist eine kom- chen, stehen Substanzen zur Verfügung empfinden und führt zu einer Gewichtsre-
plexe Erkrankung und verursacht eine wie Sulfonylharnstoffe, Glinide, α-Gluko duktion [10]. In Studien in denen Typ-2-
Vielzahl von Problemen bei den Patienten. sidashemmer, Pioglitazon (in Deutschland Diabetikern GLP-1 infundiert wurde, kam
Zum Zeitpunkt der Diagnose findet sich nur für Patienten mit privater Krankenver- es zu einer fast vollständigen Normalisie-
die insulinproduzierende Betazellmasse sicherung) und/oder Insulin. Zwar kann rung der Blutzuckertagesprofile [11]. Zwi-
im endokrinen Pankreas um etwa 50 re- hiermit oft eine Senkung des Blutzuckers schenzeitlich liegen Ergebnisse vor, die
duziert. Zudem ist die Insulinsekretion ge erreicht werden, oft geht die Anwendung auf eine protektive Wirkung von GLP-1 am
stört. Die Betazellen zeigen keine adäqua- dieser Substanzen aber mit unerwünschten Herzen sowie sogar am Zentralnervensys-
te sekretorische Antwort auf erhöhte Blut Wirkungen wie Hypoglykämien, Gewichts- tem hinweisen [12,13].
zuckerkonzentrationen. Die erste, post zunahme, gastrointestinalen Beschwerden, GLP-1 besitzt eine kurze Halbwertszeit
prandial rasch auftretende Phase der nor einer erhöhten kardiovaskulären Mortali- und wird innerhalb weniger Minuten nach
malerweise zweiphasigen Insulinsekretion tät oder gar einem erhöhtes Tumorrisiko Freisetzung aus den L-Zellen abgebaut.
geht verloren [1]. Somit wird nach Nah- einher [3,6]. Seit 2005 wurde das Spek Hierfür ist neben der Neutralen Endopep-
rungsaufnahme Insulin zu spät und dann trum der antidiabetischen Therapien um tidase 24.11 hauptsächlich die Dipeptidyl-
in der zweiten Phase eher zu stark freige- die inkretinbasierten Therapien erweitert. peptidase 4 (DPP 4) verantwortlich, die
setzt, so dass in der Frühphase der Diabe- Diese Therapien machen sich die vielfälti- ubiqutär vorkommt [14,15]. Um das Poten-
tesentwicklung sogar postprandial Hypo- gen biologischen Wirkungen des Inkretin- tial von GLP-1 trotzdem therapeutisch
glykämien auftreten können. Beim Typ-2- hormons Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) nutzen zu können, wurden DPP 4 Hemmer
Diabetiker tritt postprandial eine Hyper- zu Nutze. Ergebnisse der Forschung Mar- und stabile GLP-1 Agonisten entwickelt.
glukagonämie auf, die zu einer Steigerung burger Wissenschaftler trugen wesentlich
der Glukoneogenese führt, was erheblich zur Entwicklung dieser neuen Therapie bei. DPP 4 Hemmer
zu einer Erhöhung der Blutzuckerspiegel Derzeit für Patienten verfügbar sind drei
beiträgt [2]. Über 90 % der Typ-2-Diabetiker Das Inkretinhormon GLP-1 Substanzen: Sitagliptin, Vildagliptin und
sind adipös. Besonders nachteilig wirkt GLP-1 ist ein aus dem Proglukagon stam- Saxagliptin, die teilweise in Monothera-
sich eine Vermehrung des viszeralen Fett- mendes aus 30 Aminosäuren bestehen- pie, in Kombination mit anderen Antidia-
gewebes aus, das die Entstehung einer des Peptid, dass postprandial aus den betika oder in Fixkombinationen zugelas-
Insulinresistenz begünstigt. Substanzen, L-Zellen des Dünn- und Dickdarms in die sen sind (Tabelle 1). Linagliptin ist europa-
die im viszeralen Fettgewebe gebildet Blutzirkulation freigesetzt wird. GLP-1 weit zugelassen, wobei abzuwarten ist,
werden, fördern eine Thromboseneigung wirkt über spezifische Rezeptoren an ver- ob es auch in Deutschland auf den Markt
sowie die Entwicklung einer Hypertonie schiedenen Zielorganen. Am endokrinen kommen wird. Es handelt sich um kompe-
und tragen zu einem erhöhten Tumorrisiko Pankreas stimuliert es die Freisetzung titive DPP 4 Hemmer, die eine hohe Affini-
bei [3-5]. Sinnvollerweise sollten deshalb von Insulin und hemmt die Glukagonse- tät für das Enzym aufweisen. Die Gliptine
Therapieentscheidungen unter Berücksich kretion. Diese Wirkungen treten nur bei sind oral applizierbar, wobei die Biover-
tigung der Pathopyhsiologie des Diabetes erhöhten Blutzuckerspiegeln auf, so dass fügbarkeit durch Nahrungsaufnahme nicht
erfolgen. Es ist außerdem zu beachten, Hypoglykämien nicht zu erwarten sind wesentlich beeinflusst wird. Nach Einnahme
dass mikro- und makrovaskuläre Folgeer- [7,8]. In tierexperimentellen Studien konn- therapeutischer Dosen kommt es inner-
krankungen bestehen können, die den Ein te eine protektive Wirkung am endokrinen halb von 15 Minuten zu einer über 90 %igen
satz bestimmter Medikamente einschrän- Pankreas nachgewiesen werden: GLP-1 Enzymhemmung, die im Verlauf von 24
ken oder gar kontraindizieren. verminderte die Betazellapoptose und Stunden zu 70-90 % bestehen bleibt [16].
Die Behandlung des Typ-2-Diabetes be- führte zu einer gesteigerten Betazellneo- DPP 4 Hemmer werden nicht durch Cyto-
steht zunächst aus Empfehlungen zu Än- genese und -proliferation [9]. Kein ande- chrom P450 metabolisiert. Allerdings wird
derungen des Lebensstils (Ernährungs- res Antidiabetikum weist eine solches Saxagliptin durch CYP 3A4/A5 degradiert.
umstellung, vermehrte körperliche Bewe- Wirkungsprofil am endokrinen Pankreas Hierbei entsteht ein Metabolit der eben-
gung) und der Gabe von Metformin. Soll- auf. Darüberhinaus verzögert GLP-1 die falls DPP 4 hemmt, jedoch in geringerem
1563 2012 • Hessisches Ärzteblatt
Fortbildung
Tabelle 1 di-4 ein schlechtes Substrat für die DPP 4.
Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Es hat eine deutlich längere Plasmahalb-
Monotherapie + + - wertszeit (im Mittel 2,4 h) als GLP-1. Wie
(bei Kontraindi- (bei Kontraindi- GLP-1 stimuliert es die Insulinsekretion
kation o. Unver- kation o. Unver- und hemmt die Glukagonfreisetzung. Es
träglichkeit von träglichkeit von normalisiert das Sekretionsverhalten der
Metformin) Metformin) Betazellen mit einem Wiederauftreten der
Kombi mit Metformin + + + ersten Phase der Insulinsekretion. Im Tier
Kombi mit Sulfonylhanstoff + + + modell hat Exendin-4 eine protektive, an-
Kombi mit Pioglitazon + + + tiapoptotische Wirkung am endokrinen
Kombi mit Insulin + - + Pankreas und fördert die ß-Zellprolifera
(+/- Insulin, (+/- Insulin, tion. Exendin-4 verzögert die Magenent-
wenn stabile wenn stabile leerung, steigert das Sättigungsgefühl
Insulindosis Insulindosis und führt zu einer Gewichtsreduktion [30].
nicht ausrei- nicht ausrei- In den 16 bis 30 Wochen dauernden Zulas-
chend wirkt) chend wirkt)
sungsstudien, führte die zweimal tägliche,
Kombi mit Metformin und + - - subkutane Gabe von 5 bzw. 10 µg Exena
Sulfonylharnstoff
tide bei mit Metformin +/- Sulfonylharn-
Kombi mit Metformin und + - - stoffen vorbehandelten Patienten zu einer
Glitazon
signifikanten Senkung von HbA1c (bis -1,5 %
vs. +0,2 % in den Placebogruppen), Ge-
Ausmaß (~50 %) als Saxagliptin selbst scheinen die verschiedenen Gliptine ähn- wicht (bis -2,8 kg vs. -0,9 kg in den Place-
[17,18]. Bei älteren Patienten sowie Patien lich effektiv zu sein. Allerdings existieren bogruppen) sowie Nüchtern- und post
ten mit leichter bis moderater Einschrän- bisher nur wenig Daten aus Studien, die prandialen Glukosespiegeln. In einer an-
kung der Leberfunktion ist eine Dosisan- Gliptine direkt miteinander vergleichen. schließenden open label extension Phase
passung nicht notwendig. Bei einge- Die bisherigen Erfahrungen mit DPP 4 Hem kam es zu einer weiteren Gewichts- bzw.
schränkter Nierenfunktion muss eine Do- mern zeigen, dass es sich offenbar um gut HbA1c- Reduktion (-4,4 kg bzw. -1,1 %) [31-
sisanpassung entsprechend der reduzier- verträgliche Substanzen handelt mit einem 33].
ten GFR erfolgen [19]. Nebenwirkungsprofil auf Placeboniveau. Liraglutide weist eine sehr hohe Amino-
DPP 4 Hemmer stimulieren die Insulinse- Sicherheitsanalysen klinischer Studien, in säuresequenzhomologie zu nativem huma
kretion und hemmen die Freisetzung von denen über 10.000 Patienten über zwei nem GLP-1 auf. Durch das Einfügen eines
Glukagon, was zu einer Senkung der prä- Jahre mit DPP 4 Hemmern behandelt wur- Aminosäurenaustausches sowie das An-
und postprandialen Blutzuckerspiegel führt. den, ergaben keinen Hinweis auf ein er- koppeln eine C16 Acylkette wurde die Af-
Sie haben keinen wesentlichen Effekt auf höhtes Risiko für unerwünschte Wirkun- finität zu Serumalbumin erhöht sowie die
die Magenentleerung oder das Sättigungs gen [26,27]. Auch ein zunächst vermuteter Bildung von Aggregaten in der Subkutis
gefühl und sind gewichtsneutral. Hinsicht Zusammenhang zwischen DPP 4 Hemmern erleichtert, was die Halbwertszeit dieses
lich des Ausmaßes der HbA1c Senkung und Induktion einer Pankreatitis konnte Konstrukts auf 13 h erhöht [34]. Liraglutide
sind sie den anderen oralen Antidiabetika nicht bestätigt werden [26,28]. weist die gleichen biologischen Wirkun-
nicht unterlegen. Wie Sulfonylharnstoffe, gen auf wie natives GLP-1. Eine Monothe-
Glinide, Metformin, α-Glukosidasehemmer GLP-1 Analoga rapie mit einmal täglicher subkutaner Ap-
und Pioglitazon senken sie das HbA1c bis Exendin-4 wurde aus dem Speichel der plikation von 1,2 mg bzw. 1,8 mg über
zu etwa 1 % (bei Ausgangswert zwischen Krustenechse Heloderma suspectum iso- zwölf Monate führte zu HbA1c Senkungen
8-9 %) [20-25]. Im Gegensatz zu anderen liert. Es weist eine hohe Aminosäurese- von 0,8 bzw. 1,5 %. In Kombination mit
Antidiabetika kommt es unter DPP 4 Hem- quenzhomologie zu humanem GLP-1 auf oralen Antidiabetika kam es nach Gabe
mern nicht zu Hypoglykämien und Gewichts- und ist ein hochaffiner Agonist am humanen von 0,6 mg bis 1,8 mg über sechs Mona-
zunahmen. Bezüglich der HbA1c Senkung GLP-1 Receptor [29]. Allerdings ist Exen- ten zu HbA1c Senkungen von 0,7-1,5 %
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