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Krank durch Sport: Anorexia athletica
Friedmann-Bette B
Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012; 5 (4), 7-10
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Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
Metabolism
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Anorexia athletica
Krank durch Sport: Anorexia athletica
B. Friedmann-Bette
Kurzfassung: Sportler aus Sportarten, in denen tion. Allerdings ist ein orales Kontrazeptivum als bone mineral density with an increased risk for
ein geringes Körpergewicht vorteilhaft für die einzige Therapie – anders als früher angenom- stress fractures. The combination of low energy
Leistungsfähigkeit ist, gehen oft durch Reduktion men – nicht ausreichend zur Behandlung oder availability, menstrual disturbances, and low
der Kalorienzufuhr bei gleichzeitig hohem Ener- Vermeidung einer Knochendichteminderung. bone mineral density is referred to as the “fe-
gieverbrauch ein erhebliches Energiedefizit ein. Zur Prävention der Anorexia athletica sind die male athlete triad”. Recently, a potential fourth
Dabei kommt es häufig zu Essstörungen, für die Aufklärung der Sportler, Trainer und Betreuer und component, endothelial dysfunction, has been
in besonders gefährdeten Sportarten eine Präva- ein Screening im Rahmen von Sporttauglichkeits- reported.
lenz von bis zu 80 % berichtet wird und die sich untersuchungen, vor allem aber auch strukturelle The most effective treatment of anorexia
zur Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa ent- Maßnahmen durch die Sportfachverbände erfor- athletica is an increase in energy availability to
wickeln können. Als Folge des Energiedefizits derlich (wie zum Beispiel im Skispringen mit Re- more than 30 kcal/kg–1 lean body mass per day.
können Konzentrationsänderungen von Stoff- duktion der Skilänge bei Unterschreiten eines As a considerable increase in body weight is of-
wechselhormonen, Störungen der Hypothala- kritischen Körpergewichts). ten difficult to realize in mild forms of anorexia
mus-Hypophysen-Gonaden-Achse und des Kno- athletica, at least close monitoring of the diet is
chenstoffwechsels mit Abnahme der Knochen- Schlüsselwörter: Essstörung, Energiedefizit, required to watch for adequate amounts of cal-
dichte bis hin zur Osteoporose und einem erhöh- LH-Pulsatilität, sekundäre Amenorrhö, Knochen- cium, vitamin D, and protein. Supplements for
ten Risiko für Stressfrakturen beobachtet wer- stoffwechsel, Osteoporose calcium and vitamin D might be necessary as
den. Der Symptomkomplex aus Essstörung, se- well as estrogen replacement. However, the re-
kundärer Amenorrhö und verminderter Knochen- sults of recent studies indicate that the common
dichte wird auch als „Female Athlete Triad“ be- practice to simply place amenorrheic athletes on
zeichnet, wobei in den vergangenen Jahren als Abstract: Anorexia Athletica – A Sports- oral contraceptives does not provide sufficient
viertes Symptom eine endotheliale Dysfunktion Associated Medical Condition. Many ath- protection against bone loss.
beschrieben wurde. letes competing in sports that emphasize lean- For prevention of anorexia athletica and its
Die effektivste Therapie ist das Herstellen ei- ness or low body weight permanently reduce harms, educational programs for athletes,
nes dauerhaften Energiegleichgewichts, wofür their energy intake while their energy expendi- coaches, and other athletic staff are recom-
eine tägliche Energieverfügbarkeit von mindes- ture remains high. Disordered eating seems to mended as well as watching out for symptoms
tens 30 kcal/kg Magergewicht erforderlich ist. be quite common in these athletes with a preva- during preparticipation screening and the intro-
Eine hierdurch bedingte Gewichtszunahme kann lence of as much as 80 % in some aesthetic duction of specific regulations (as for example in
den Sportlern nicht immer vermittelt werden, sports and cases of anorexia and bulimia ner- ski jumping where the ski length is reduced
weshalb durch eine sorgfältig zusammengestell- vosa have been reported. Low energy availability when a critically low body weight is reached).
te Ernährung zumindest auf eine ausreichende induces changes in the levels of metabolic hor- J Klin Endokrinol Stoffw 2012; 5 (4): 7–10.
Zufuhr von Kalzium, Vitamin D und Eiweiß ge- mones and disturbances of the hypothalamic-pi-
achtet werden muss. Oftmals ist die zusätzliche tuitary-gonadal axis that become evident in sec- Key words: eating disorders, low energy avail-
Verabreichung von Kalzium- und Vitamin-D-Prä- ondary amenorrhea. There is growing evidence ability, LH pulsatility, secondary amenorrhea,
paraten angezeigt sowie eine Östrogensubstitu- that it is also the energy deficit that causes low bone density, osteoporosis
Einleitung Hilfe zu beenden und ihr Körpergewicht wieder zu normali-
sieren. Allerdings kann sich die Anorexia athletica auch zu
Die Anorexia athletica wird vor allem bei Sportarten beobach- einer Anorexia nervosa ausweiten und es gibt Berichte von
tet, in denen ein schlanker Körper bzw. ein niedriges Körper- Todesfällen bekannter anorektischer Spitzensportler, wie
gewicht von Vorteil ist und sich positiv auf die Leistungsfä- z. B. der amerikanischen Weltklasseturnerin Christy Henrich
higkeit auswirken kann, z. B. in ästhetisch-kompositorischen 1994 oder des deutschen Olympiasiegers im Ruderachter
Sportarten (Kunstturnen, rhythmische Sportgymnastik, Eis- Bahne Rabe 2001.
kunstlaufen etc.), beim Skispringen, in Ausdauersportarten
(Langstreckenlauf, Skilanglauf, Radsport etc.) oder in Sport- Im Rahmen der Anorexia athletica werden hormonelle Regu-
arten, die in Gewichtsklassen ausgeübt werden (Kampfsport, lationsstörungen beobachtet, die sich bei Athletinnen in
Leichtgewichtsrudern). In dem Bestreben, ein niedriges Kör- Zyklusstörungen bis hin zu einer sekundären Amenorrhö
pergewicht zu erreichen oder zu halten, reduzieren betroffene äußern. Weiterhin kann es zu einer Verminderung der Kno-
Sportler die Nahrungszufuhr, ähnlich wie bei einer Anorexia chendichte mit einem erhöhten Risiko für Stressfrakturen
nervosa, teilweise extrem und können weitere Essstörungen kommen. Die Symptomkonstellation aus Anorexie (Essstö-
entwickeln. Im Unterschied zur Anorexia nervosa sind die rung), sekundärer Amenorrhö und Osteoporose wird auch als
Sportler in der Lage, das Hungern selbst und ohne fremde „Female Athlete Triad“ bezeichnet. 1992 befasste sich ein
Expertengremium des American College of Sports Medicine
(ACSM) erstmals mit diesem Symptomkomplex, der mit zu-
Eingelangt am 25. Mai 2012; angenommen am 11. Juli 2012; Pre-Publishing nehmender Teilnahme von Frauen am Wettkampfsport seit
Online am 29. August 2012
Beginn der 1970er-Jahre in den Fokus der Sportmediziner
Aus der Inneren Medizin VII: Sportmedizin, Medizinische Universitätsklinik Heidel- gerückt war [1]. Seither wurden zahlreiche wissenschaftliche
berg, Deutschland
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Birgit Friedmann-Bette, Innere Medizin VII:
Untersuchungen zu diesem Thema durchgeführt, unver-
Sportmedizin, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg, D-69120 Heidelberg, Im gleichlich viel mehr als zur Anorexia athletica bei Männern,
Neuenheimer Feld 710; E-Mail: Birgit.FriedmannBette@med.uni-heidelberg.de und der „Position Stand“ des ACSM wurde zuletzt 2007 aktu-
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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Anorexia athletica
alisiert [2]. Seit einiger Zeit wird ein viertes mögliches Symp- nicht durch Training induzierter Stress für die Störung der
tom im Rahmen der „Female Athlete Triad“ diskutiert: die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse verantwortlich
endotheliale Dysfunktion. ist [8, 9]. Die durch das Energiedefizit ausgelösten Mechanis-
men, die die Störung der pulsatilen Sekretion des
Essstörungen Gonadotropin-Releasing Hormons (GnRH) vermitteln, sind
noch weitgehend ungeklärt [6]. In Abhängigkeit von der Aus-
Die Bedeutung der Ernährung für die Erbringung sportlicher prägung des Energiedefizits und einer interindividuellen Vari-
Höchstleistungen ist allgemein bekannt, weshalb Sportler abilität kann es zu Lutealphasendefekten, anovulatorischen
sich oft bewusster ernähren als Nichtsportler. So zeigte sich Zyklen und Oligomenorrhö als Übergangsstadien zwischen
auch in einer an den deutschen Eliteschulen des Sports durch- Eumenorrhö und Amenorrhö kommen [10].
geführten Untersuchung bei Sportlern gegenüber Nichtsport-
lern generell kein größeres Risiko für die Entwicklung einer Zu den hormonellen Veränderungen bei Männern mit An-
schweren Essstörung – im Gegenteil: Sport wurde als präven- orexia athletica gibt es kaum wissenschaftliche Untersuchun-
tiver Faktor identifiziert [3]. Mit Beginn einer Reduktionsdiät gen. Es finden sich aber Hinweise auf eine bei Ausdauer-
steigt die Gefahr für die Entwicklung von Essstörungen je- sportlern mit hohem Trainingsumfang gestörte LH-Pulsati-
doch erheblich. Diese Gefahr wird durch eine vom Umfeld lität [11] sowie bei hohem Trainingsumfang erniedrigte
(Trainer, Eltern, Sportfunktionäre, Presse) bestärkte Unzu- Testosteronspiegel [12], ohne dass in den genannten Studien
friedenheit mit dem Körpergewicht gravierend erhöht. Im eine Aussage über die Energieverfügbarkeit gemacht wurde.
weiteren Verlauf wird dann häufig neben Hungern und Fasten
ein bulimisches Verhalten oder auch der Gebrauch von Appe- Osteoporose
titzüglern und Laxantien beobachtet sowie eine Aktivitäts-
bzw. Trainingssteigerung mit dem Ziel eines zusätzlichen Bei prämenopausalen Frauen, Kindern und Jugendlichen soll-
Kalorienverbrauchs [2, 4, 5]. te nach einer Empfehlung der International Society for Cli-
nical Densitometry (ISCD), abweichend von den WHO-Kri-
Gehen die Sportler dauerhaft ein deutliches Energiedefizit ein terien zur Diagnostizierung einer Osteoporose, die Knochen-
(Kalorienzufuhr minus Kalorienverbrauch bei Grundumsatz, dichte bezogen auf die durchschnittliche Knochendichte von
Tagesaktivitäten und Training), kann es zu Störungen der hor- Populationen gleichen Alters und Geschlechts (als Z-Scores)
monellen Regulation mit Ausbildung einer sekundären Ame- ausgedrückt werden. Eine erniedrigte Knochendichte wird
norrhö und zur Entwicklung einer Osteopenie/Osteoporose nach diesen Empfehlungen bei Z-Scores < –2,0 gesehen und
kommen [4]. bei zusätzlichen Risikofaktoren für einen Verlust an Kno-
chenmasse (z. B. chronische Unterernährung, Essstörungen,
Hormonelle Regulationsstörung Hypogonadismus, frühere Stressfrakturen etc.) eine Osteopo-
rose diagnostiziert [13]. Da Sportler in nicht vom Körperge-
Infolge eines persistierenden Energiedefizits können komplexe wicht entlasteten Sportarten (wie z. B. Radfahren oder
hormonelle Veränderungen auftreten mit erniedrigten Blutkon- Schwimmen) üblicherweise eine 5–15 % höhere Knochen-
zentrationen der Stoffwechselhormone Trijodthyronin (T3), In- dichte als Nichtsportler haben, empfiehlt das ACSM bei ei-
sulin, Leptin, Ghrelin, „Insulin-like Growth Factor-1“ (IGF-1) nem Z-Score von –1 bis –2 die Diagnose einer verminderten
und erhöhten Konzentrationen von Kortisol und Wachstums- Knochendichte, vor allem bei Vorliegen der genannten Ri-
hormon („growth hormone“ [GH]). Gleichzeitig ist die pulsa- sikofaktoren, und ab einem Z-Score < –2 generell die Diagno-
tile Ausschüttung des Luteinisierungshormons (LH) gestört mit se einer Osteoporose [2].
einer Abnahme der Fläche unter der Kurve der LH-Sekretions-
impulse über 24 Stunden und einer Abnahme der Konzentratio- Es gibt einige Hinweise darauf, dass ein chronisches Energie-
nen des follikelstimulierenden Hormons (FSH), von Östradiol defizit die Ursache für eine verminderte Knochendichte im
und Progesteron [6, 7] (Tab. 1). Rahmen der Anorexia athletica ist. So wurden beispielsweise
mit zunehmendem Energiedefizit fallende [14, 15] und bei
Mittlerweile kann als gesichert angesehen werden, dass das Sportlerinnen mit sekundärer Amenorrhö erniedrigte Marker
Energiedefizit bzw. eine reduzierte Energieverfügbarkeit und des Knochenaufbaus wie z. B. Osteocalcin, „Procollagen
Tabelle 1: Typische Hormonveränderungen bei Energiedefizit im Rahmen einer Anorexia athletica bzw. „Female Athlete
Triad“.
Metabolische Hormone Reproduktionshormone
Insulin ↓ LH-Pulsatilität ↓
Kortisol ↑ Mittlere LH-Konzentration ↓
GH ↑ FSH ↓
IGF-1 ↓ Östradiol ↓
Leptin ↓ Progesteron ↓
Ghrelin ↑
GH: Growth Hormone (Wachstumshormon); IGF-1: Insulin-like Growth Factor-1; LH: Luteinisierungshormon; FSH: follikelstimulierendes
Hormon
8 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2012; 5 (4)
Anorexia athletica
Type-1 Carboxyl-terminal Propeptide“ (PICP) oder „Procol- Verminderte Knochendichte/Osteoporose
lagen Type-1 Nitrogen-terminal Propeptide“ (PINP) beobach- Eine bei amenorrhoischen Sportlerinnen im Vergleich zu
tet, während die Ergebnisse für Knochenresorptionsmarker eumenorrhoischen Sportlerinnen verminderte Knochendichte
uneinheitlich und z. T. widersprüchlich sind [16]. ist ein seit > 25 Jahren in mehreren wissenschaftlichen Unter-
suchungen gut belegter Befund [2]. In einem viel zitierten
Generell muss bedacht werden, dass im Training nicht belas- Reviewartikel wurde bei amenorrhoischen Sportlerinnen die
tete Knochenabschnitte eine deutlich verminderte Knochen- Prävalenz für eine verminderte Knochendichte (T-Score –1
dichte aufweisen können, während die Z-Scores der mecha- bis –2,5) mit 22–50 % und für eine Osteoporose (T-Score
nisch belasteten Abschnitte (noch) im Normbereich liegen ≤ 2,5) mit 0–13 % beziffert gegenüber 12 % bzw. 2,3 % in der
[16, 17]. Bei Männern wurde bei einigen wenigen Untersu- Normalbevölkerung und 39–56 % bzw. 6–21 % bei Patientin-
chungen von Läufern und Radfahrern ein zum Teil mit stei- nen mit Anorexia nervosa [28]. Offenbar gibt es bisher kaum
gendem Umfang des Ausdauertrainings zunehmender Kno- Studien, in denen die vom ACSM empfohlenen Z-Score-Kri-
chenumsatz bzw. eine fallende Knochendichte beobachtet, terien [2] zur Diagnose einer verminderten Knochendichte
ohne dass ein klarer Zusammenhang mit erniedrigten Testos- bzw. Osteoporose angewendet wurden. In einer Untersuchung
teronspiegeln aufgezeigt werden konnte oder eine generelle mit Tänzerinnen wiesen 23 % der Sportlerinnen in einer oder
Therapieempfehlung abgeleitet wurde [15, 18]. mehreren Lokalisationen einen Z-Score von < –1 (verminder-
te Knochendichte) auf, eine Osteoporose (Z-Score < –2) wur-
Endotheliale Dysfunktion de nicht diagnostiziert [20].
In einigen Untersuchungen wurde eine reduzierte fluss- „Female Athlete Triad“
vermittelte Dilatation der Brachialarterie bei amenorrhoi- In Studien mit Sportlerinnen aus verschiedenen Sportarten
schen Sportlerinnen als Hinweis auf eine endotheliale Dys- wurde eine relativ geringe Prävalenz von lediglich 1–4 % für
funktion beschrieben, mit einer Verminderung der fluss- das Vollbild der „Female Athlete Triad“ beschrieben [2, 25,
vermittelten Dilatation auf Werte um ca. 1 % gegenüber im 26]. In der bereits erwähnten Untersuchung der Tänzerinnen
Mittel 5,5–7,5 % bei eumenorrhoischen Sportlerinnen und allerdings wiesen 3 von 22 Sportlerinnen (14 %) gleichzeitig
Kontrollpersonen [19–21]. Bisher ist die klinische Bedeutung Essstörungen, eine sekundäre Amenorrhö und eine vermin-
dieser Ergebnisse noch unklar. derte Knochendichte auf [20].
Prävalenz Endotheliale Dysfunktion
Über die Prävalenz der endothelialen Dysfunktion gibt es
Die Angaben zur Prävalenz der Anorexia athletica sind in der bisher fast keine Daten. Bei 14 von 22 Tänzerinnen (64 %)
wissenschaftlichen Literatur sehr unterschiedlich aufgrund wurde eine flussvermittelte Dilatation der Brachialarterie von
stark variierender Kriterien für die Definition von Essstörun- < 5 % festgestellt [20].
gen (bzw. Energiedefizit), Amenorrhö (bzw. Zyklusstörun-
gen) und verminderter Knochendichte (bzw. Osteoporose Therapie
oder Stressfrakturen).
Das vorrangige Ziel ist die Beendigung des Energiedefizits mit
Essstörungen Erhöhung der Energieverfügbarkeit (Energiezufuhr minus Ver-
In 3 kontrollierten Studien mit mehreren hundert Probanden brauch) auf mindestens 30 kcal/kg Magergewicht pro Tag [2].
wurde übereinstimmend über eine höhere Prävalenz von Ess- Einhergehend mit der Zunahme der Energieverfügbarkeit nor-
störungen in gefährdeten Sportarten berichtet mit bis zu 42 % malisiert sich der Menstruationszyklus und die Knochendichte
in ästhetisch-kompositorischen Sportarten gegenüber 4,6– kann um bis zu 20 % pro Jahr zunehmen, in manchen Fällen
17,5 % bei Kontrollpersonen [3, 22, 23]. In kleineren Studien aber nicht mehr normalisiert werden [16]. Ein Energiegleich-
wurden sogar Werte bis zu 80 % bei Tänzerinnen gefunden [2, gewicht kann meist nur unter Einsatz eines multidisziplinären
20]. Generell ist die Prävalenz der Essstörungen bei Sportler- Betreuerteams mit adäquater medizinischer sowie psychologi-
innen höher als bei Sportlern [3, 23]. Im Skispringen, einer scher bzw. psychosomatischer Behandlung und regelmäßiger
Sportart, in denen auch einige Fälle von Anorexia nervosa auf- Ernährungsberatung verwirklicht werden [2, 29]. Da eine deut-
traten, wurde bei 23 % der Teilnehmer an den Olympischen liche Gewichtszunahme mit der Fortführung der sportlichen
Winterspielen 2002 in Salt Lake City ein BMI ≤ 18,5 kg/m2 Karriere oft nicht vereinbar ist, sollte – in weniger schweren
(7 % < 18 kg/m2, 2 % < 17,5 kg/m2) festgestellt [24, 25]. Fällen – zumindest die Ernährung optimiert und auf ausrei-
chende Zufuhr von Kalzium (1000–1500 mg/Tag), Vitamin D
Amenorrhö (400–800 IU/Tag) und Eiweiß (je nach Trainingsbelastung täg-
Die höhere Prävalenz der Amenorrhö bei Ausdauerathletin- lich 1,2–1,6 g/kg Körpergewicht) geachtet werden. Dazu kann
nen und Sportlerinnen in ästhetisch-kompositorischen Sport- die Gabe von Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten erforderlich
arten mit Werten bis zu 70 % gegenüber 2–5 % in der Normal- werden [2, 16]. Die in der Therapie der postmenopausalen
bevölkerung und ein höheres Menarchenalter in diesen Sport- Osteoporose zur Anwendung kommenden Bisphosphonate
arten sind gut belegt [2, 26]. Die Zahl für andere Zyklusstö- sind wegen möglicher Nebenwirkungen im Falle einer
rungen dürfte noch größer sein. So wurde in einer Studie mit Schwangerschaft bei jungen Sportlerinnen keine Option [16].
eumenorrhoischen Läuferinnen über eine Inzidenz von 79 % Da die verminderte Knochendichte im Rahmen einer Anorexia
für Anovulation oder Lutealphasendefekt im Verlauf von 3 athletica in erster Linie durch ein chronisches Energiedefizit
Menstruationszyklen berichtet [27]. und nicht allein durch den Östrogenmangel infolge der sekun-
J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2012; 5 (4) 9
Anorexia athletica
dären Amenorrhö verursacht ist, haben die häufig zur Therapie Interessenkonflikt
der „Female Athlete Triad“ eingesetzten oralen Kontrazeptiva
nicht die lange Zeit vermuteten positiven Effekte auf den Die Autorin verneint einen Interessenkonflikt.
Knochenstoffwechsel und eine Erhöhung der Knochendichte
blieb in mehreren Studien aus [16, 29, 30]. Dennoch wird der Literatur: 17. Pollock N, Grogan C, Perry M, et al.
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Amenorrhö äußern, und eine Abnahme der Knochendichte
bis hin zur Osteoporose mit Auftreten von Stressfrakturen. Prof. Dr. med. Birgit Friedmann-Bette
Deshalb sollte bei sportmedizinischen Untersuchungen bzw. 1979–1986 Medizinstudium in Frankfurt und
bei Tauglichkeitsuntersuchungen für Wettkampfteilnahmen, Homburg. 1988 Promotion an der Universität
Sportstudium etc. das Körpergewicht kritisch überprüft und des Saarlandes. 2005 Habilitation an der
Medizinischen Fakultät Heidelberg. 2012
gezielt nach Gewichtsschwankungen, Diäten, dem Zyklus- außerplanmäßige Professur an der Medizi-
verhalten (auch vor Einnahme eines oralen Kontrazepti- nischen Fakultät Heidelberg. Seit 1992 Ober-
vums) und Stressfrakturen gefragt und gegebenenfalls prä- ärztin in der Abteilung Innere Medizin VII:
ventive, diagnostische und therapeutische Maßnahmen ein- Sportmedizin der Medizinischen Universi-
geleitet werden. tätsklinik Heidelberg.
10 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2012; 5 (4)Wir stellen vor:
Unser neues Journal:
Journal für Pneumologie
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www.kup.at/pneumologieSie können auch lesen
