HPV-Impfung: ergänzende Impfempfehlung für Jungen und Männer im Alter von 11 bis 26 Jahren
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Übertragbare Krankheiten
HPV-Impfung: ergänzende Impfempfehlung für Jungen
und Männer im Alter von 11 bis 26 Jahren
Seit 2007 wird in der Schweiz die Imp- dieser Krebserkrankungen, welche
mit HPV-16 und -18 assoziiert sind.
Die Gesamtkrankheitslast HPV-as-
fung gegen humane Papillomaviren (HPV) als Basisimp-
soziierter Tumore bei Frauen und Män-
fung für Mädchen und junge Frauen empfohlen um nern beträgt schätzungsweise 5 % aller
Gebärmutterhalskrebs und weiteren durch HPV verur- Krebserkrankungen weltweit, wobei
die Hauptkrankheitslast bei den Frauen
sachten Krankheiten vorzubeugen. Aufgrund neuer wis- liegt [12]. Es gibt Hinweise darauf, dass
senschaftlicher Erkenntnisse empfehlen das BAG und die Inzidenz der HPV-assoziierten Tu-
die EKIF die Impfung nun auch für Jungen und Männer more bei beiden Geschlechtern zu-
nimmt [14–16]. Die europäischen al-
im Alter von 11 bis 26 Jahren, vorzugsweise zwischen tersstandardisierten Inzidenzraten der
11 und 14 Jahren, vor Beginn der sexuellen Aktivität. HPV-assoziierten Krebserkrankungen
Die Impfung wird als ergänzende Impfung zur Präven- vergleichen sich wie folgt: Gebärmut-
terhalskrebs▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
assoziierte Krebserkrankungen. Männern, die ausschliesslich Sexu- Immunogenität, Wirksamkeit,
Diese gibt für die Schweiz das Nati- alverkehr mit Frauen haben, deutlich Sicherheit bei Jungen und
onale Institut für Krebsepidemiolo- erhöht. HIV-positive MSM sind noch Männern
gie und -registrierung (NICER) her- stärker betroffen. So liegt die Präva- Die HPV-Impfung bewirkt bei
aus [17]. Es wird deutlich, dass HPV lenz analer HPV-Infektionen bei Jungen und jungen Männern eine
auch in der Schweiz bei Männern MSM viermal höher als bei Män- mindestens gleich gute Antikör-
eine signifikante Rolle bei der Ent- nern, die ausschliesslich Sex mit perantwort wie bei gleichaltrigen
wicklung von Neoplasien spielt, ob- Frauen haben [31], bei HIV-positiven Mädchen bzw. jungen Frauen.
wohl insgesamt HPV-assoziierte MSM scheinen die Raten bis dop- Eine randomisierte kontrollierte
Krebserkrankungen bei Männern pelt so hoch zu sein wie bei HIV-ne- multizentrische Studie (RCT) sowie
weniger häufig sind als bei Frauen. gativen MSM [32; 33]. Die Prävalenz eine unkontrollierte Interventions-
höhergradiger analer Krebsvorstu- studie mit dem tetravalenten Impf-
Genitalwarzen fen (AIN 2 – 3) beträgt bei HIV-nega- stoff zeigte, dass die Immunogeni-
Genitalwarzen (Condylomata tiven MSM gemäss Literatur 5 –10 %, tät nach drei Impfdosen bei Jungen
acuminata) betreffen beide Ge- bei HIV-positiven MSM bis zu 50 % jener von gleichaltrigen Mädchen (9
schlechter gleich häufig und wer- [34; 35]. Die Inzidenz von Analkrebs beziehungsweise 10 bis 15 Jahre,
den zu über 90 % durch die HPV- bei MSM ist mit 45,9/100 000 (HIV- sexuell unerfahren) entspricht. Die
Typen 6 und 11 hervorgerufen. Sie positiv) bzw. 5,1/100 000 (HIV-nega- Höhe der durchschnittlichen Anti-
gehören zu den sexuell am häufigs- tiv) stark erhöht [36]. Auch die Raten körpertiter ist bei 10- bis 15-jährigen
ten übertragenen Krankheiten mit von Genitalwarzen sind bei MSM Jungen und Mädchen besser im
einem Lebenszeitrisiko von 10 % gegenüber der allgemeinen männli- Vergleich zu denen der 16- bis
[20]. Genitalwarzen sind nicht le- chen Bevölkerung um das Vierfache 23-Jährigen [43; 44].
bensbedrohlich, psychosozial aber grösser [37; 38]. MSM werden des- Die Serokonversionsrate einen Mo-
oft belastend und reduzieren die halb von einem Impfschutz stark nat nach einer kompletten Impfserie
Lebensqualität [21]. Zwar heilt un- profitieren, besonders wenn die liegt gemäss den Studien bei allen
behandelt ungefähr ein Drittel der Impfung vor Beginn der sexuellen gleich hoch (fast 100 %) [43 – 45].
Genitalwarzen bei immun- Aktivität erfolgt. Studien zum 2-Dosen-Schema
kompetenten Personen nach ein bis schliessen bisher nur Mädchen ein.
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zwei Jahren ab, da man aber nicht Ausgehend von der Beobachtung,
weiss, welche von selber abheilen HPV-IMPFUNG BEI JUNGEN dass die Immunantwort von Jungen
und welche nicht, ist eine Behand- UND MÄNNERN ebenso gut ist wie die der Mädchen,
lung in der Regel notwendig [22; 23]. kann ein 2-Dosen-Schema per Ana-
Die Behandlung von Warzen ist oft Impfstoff logie auch für Jungen unter 15 Jah-
langwierig und schmerzhaft, sei es Es sind aktuell zwei Impfstoffe ge- ren in Betracht gezogen werden.
mit topischen Anwendungen oder gen HPV verfügbar. Der tetravalente Die Europäische Arzneimittel-
lokalen chirurgischen Massnah- Impfstoff (Gardasil®) schützt vor ei- Agentur (EMA) hat ein 2-Dosen-
men. Da das Virus dabei nicht elimi- ner Infektion durch die HPV-Typen 6, Schema für gesunde Kinder im Alter
niert wird, kommt es oft zu Rezidi- 11, 16 und 18 und ist vom Schweize- von 9 bis 13 Jahren bereits zugelas-
ven. Bis zum erfolgreichen rischen Heilmittelinstitut Swissme- sen, Deutschland, Österreich, Gross-
Abschluss einer Behandlung sind in dic auch für Jungen und Männer im britannien und Kanada nutzen es [46].
der Regel zwei bis sechs Arztbesu- Alter von 9 bis 26 Jahren zum Schutz Dieses 2-Dosen-Schema wird für
che indiziert [24; 25]. Die Kosten für vor Genitalwarzen zugelassen [39]. Mädchen im Alter von 11 bis 14 Jah-
eine erfolgreiche Behandlung lie- Die Arzneimittelzulassungsbehörde ren in der Schweiz seit 2012 empfoh-
gen je nach Land zwischen CHF der USA, die Food and Drug Admi- len, obwohl es zum jetzigen Zeitpunkt
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180 und 500 [25 – 27]. nistration, hat 2010 die Indikation für nicht von Swissmedic zugelassen ist.
Verschiedene Studien weisen da- den tetravalenten Impfstoff auf die
rauf hin, dass die Inzidenz von Ge- Prävention von Analkarzinomen und Der tetravalente Impfstoff bei
nitalwarzen in industrialisierten assoziierten Vorstufen bei 9- bis jungen Männern zeigt eine gute
Ländern in den letzten Jahrzehnten 26-jährigen Kindern bzw. Frauen und Wirksamkeit gegen Genitalwarzen.
stark zugenommen hat, besonders Männern erweitert [40]. Bei jungen Frauen konnten grosse
in jungen Altersgruppen [28 – 30]. Der bivalente Wirkstoff (Cerva- multizentrische RCT mit dem tetra-
Leider existieren für die Schweiz rix ®) schützt nicht gegen die HPV- valenten Impfstoff eine Wirksam-
keine verlässlichen Angaben. Auf- Typen 6 und 11, welche für über keit von 99 % gegen Genitalwarzen
grund von Daten vergleichbarer 90 % der Genitalwarzen verant- zeigen (Impfung im Alter von 16 bis
Länder ist davon auszugehen, dass wortlich sind. Zudem gibt es derzeit 26 Jahren, 17 622 Teilnehmerinnen,
es in der Schweiz zu ca. 25 000 Fäl- keine Wirksamkeitsstudien bei Beobachtungsdauer vier Jahre)
len pro Jahr kommt [26]. Jungen oder Männern. Es wurde [47; 48]. Bevölkerungsbasierte Stu-
aber nachgewiesen, dass der biva- dien in Australien haben diese Wirk-
Krankheitslast in Risikogruppen lente Impfstoff bei Männern eben- samkeit bei jungen Frauen bestätigt
Das Risiko für persistierende HPV- falls sicher und immunogen ist [41]. [49; 50].
Infektionen und deren Folgeerkran- Zum aktuellen Zeitpunkt ist er je- Eine multizentrische Phase III RCT
142 kungen ist bei Männern, die Sex mit doch international für Männer nicht von Giuliano et al. (4065 HIV-negati-
Männern haben (MSM), gegenüber zugelassen [42]. ve Männer aus 18 Ländern, Alter 16▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
Tabelle 2
Wirksamkeit des tetravalenten Impfstoffs bei Männern [51;52]
PPP ITT
Wirksamkeit gegen externe genitale Läsionen 90.4% 65.5%
[95% CI 69.2–98.1] [95% CI 45.8–78.6]
Wirksamkeit gegen Alle Männer 85.6% 47.8%
persistierende HPV- [97.5% CI 73.4–92.9%] [95% CI 36–57.6%]
6/11/16/18 Infektionen
MSM 94.9 59.4
im Anogenitalbereich
[95% CI 80.4–99.4%] [95% CI 43–71.4%]
Wirksamkeit gegen AIN Grad 2 oder 3 (MSM) 74.9% 54.2%
[95% CI 8.8–95.4%] [95% CI 18–75.3%]
bis 26 Jahre, 85 % heterosexuell, nen im Anogenitalbereich gut wirkt. Jahren vor [51]. Weitere Daten zur
Beobachtungsdauer 2,9 Jahre) hat Die Wirksamkeit ist abhängig von der Dauer des Impfschutzes sollen fol-
die Wirksamkeit bei jungen Männern analysierten Studienpopulation und gen : An der Studie teilnehmende
untersucht [51]. Die Intention-to- dem Sexualverhalten und lag zwi- Männer werden bis mindestens zehn
treat Population (ITT) hat mindes- schen 85.6 % (PPP) und 47.8 % (ITT) Jahre nach Impfung beobachtet.
tens eine Dosis Impfstoff oder Plaze- bei allen Männern [51] und zwischen Bei Jungen und Mädchen, welche
bo erhalten und kam zu mindestens 94.9 % (PPP) und 59.4 % (ITT) bei im Alter von 9 bis 15 Jahren mit dem
einer Folgeuntersuchung. Die Per- MSM [52] (Tabelle 2). tetravalenten Impfstoff geimpft wur-
Protokoll Population (PPP) war zu- den, sind hohe Antikörpertiter gegen
sätzlich seronegativ und PCR-nega- Der tetravalente Impfstoff zeigt bei HPV-6, -11, -16, -18 mindestens acht
tiv für die HPV-Impftypen bei MSM eine gute Wirksamkeit gegen Jahre lang vorhanden [54]. Da auch
Studienstart und PCR-negativ bis anale intraepitheliale Neoplasien anschliessend hohe Antikörpertiter
sieben Monate danach um die Teil- (AIN). nachweisbar sind, kann davon aus-
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nehmer aus der Analyse ausschlies- In der MSM-Teilstudie der oben ge- gegangen werden, dass der Schutz
sen zu können, die sich vor Abschluss nannten RCT konnte je nach Studi- länger halten wird. Weitere Daten
der Impfserie infizierten. enpopulation eine signifikante Wirk- werden 9 und 14 Jahre nach Impfung
Um die Wirksamkeit bei MSM zu samkeit von 74.9 % (PPP) und erwartet.
untersuchen, fand eine Teilstudie mit 54.2 % (ITT) gegen AIN 2 oder 3, Bei Frauen gibt es bisher publizierte
der MSM-Population der RCT statt ausgelöst durch HPV 6, 11, 16 und Wirksamkeitsdaten der Impfstoffe
[52]. Hierbei handelt es sich um 602 18, beobachtet werden, siehe auch über einen Zeitraum von bis zu neun
HIV-negative MSM zwischen 16 und Tabelle 2. Aufgrund der niedrigen Jahren (Immunogenität, persis-
26 Jahren, die auch über den Zeit- Fallzahlen sind die Konfidenzinter- tierende Infektionen, zervikale Läsio-
raum von 2,9 Jahren beobachtet valle jedoch ausgesprochen gross. nen) [55–59]. Auf Basis der lange an-
wurden. Es traten keine Analkarzinome auf. dauernden hohen Antikörpertiter wird
Es zeigte sich, dass die Wirksam- davon ausgegangen, dass der Schutz
keit des Impfstoffs bei Männern je Bisher liegen bei Männern noch mindestens 20 Jahre hält.
nach Studienpopulation zwischen keine klinischen Wirksamkeitsdaten
90.4 % (PPP) und 65.5 % (ITT) für bezüglich Peniskarzinomen und Der Herdenschutz durch die
externe genitale Läsionen lag. 75 % Krebserkrankungen im Oropharyn- Impfung der Mädchen ist abhängig
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dieser Läsionen waren Genitalwar- gealbereich sowie deren Krebsvor- von der Durchimpfungsrate und
zen, bei dem Rest handelte es sich stufen vor. schliesst MSM nicht ein.
um penile, perianale und perineale Es gibt allerdings eine Subanalyse ei- In Australien besteht seit 2007 in den
intraepitheliale Neoplasien. Die Er- ner RCT (5840 Frauen), in welcher ge- Schulen ein subventioniertes nationa-
gebnisse sind in Tabelle 2 dargestellt. zeigt wird, dass der bivalente Impf- les Impfprogramm für 12- und 13-jäh-
stoff einen Effekt auf orale Infektionen rige Mädchen. Die aktuelle Durch-
Der tetravalente Impfstoff zeigt bei mit HPV-16 und -18 hat: In der Kontroll- impfung (= geimpfter Anteil der
jungen Männern eine gute Wirk- gruppe gab es 15 Fälle oraler HPV- Zielbevölkerung) der Mädchen be-
samkeit gegen persistierende 16/18 Infektionen, in der geimpften trägt dort ca. 70 % und es konnte ein
Infektionen. Gruppe einen Fall, dies entspricht ei- Rückgang der Häufigkeit von Genital-
Persistierende HPV-Infektionen über ner Wirksamkeit der Impfung von warzen bei jungen ungeimpften hete-
die Dauer von sechs Monaten oder 93.3 % [95 % CI 63–100 %] [53]. rosexuellen Männern um bis zu 85 %
länger werden als guter Prädiktor für erreicht werden [49; 50; 60]. In den
eine spätere Krankheitsentwicklung Dauer der Wirksamkeit australischen Studien zeigten sich je-
angesehen. Im Rahmen der oben erwähnten Pha- doch keine Effekte bei heterosexuel-
In der oben beschriebenen Studie se-III-Studie von Giuliano et al. liegen len Frauen und Männern jenseits des
von Giuliano et al. wurde gezeigt, bisher Daten zur Dauer der Wirksam- Impfalters (≥ 30 Jahre), bei Gruppen,
dass der tetravalente Impfstoff be- keit der HPV-Impfung bei Jungen/ die nicht für die Impfung in Frage ka- 143
züglich persistierender HPV-Infektio- Männern über einen Zeitraum von 2.9 men («non-residents»), und bei MSM.▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
Nach Modellrechnungen wäre der bei Kopfschmerzen am häufigsten boembolien, Schlaganfall oder Guil-
indirekte Schutz für die nicht geimpf- auftraten: Bei Männern berichteten lain-Barré-Syndrom [68]. Im Februar
te Bevölkerung bei niedrigeren 12,3 % der Geimpften davon gegen- 2014 publizierte der GACVS seine
Durchimpfungsraten kleiner [61; 62]. über 11,2 % aus der Kontroll-/Plaze- Beurteilung bezüglich verschiedener
Die Durchimpfungsrate bei 16-jähri- bogruppe. Die Impfung kann nach Berichte zur Sicherheit der Impfung.
gen Mädchen beträgt in der Schweiz dem Nadelstich zu Schwindel, Übel- Diese kommen hauptsächlich aus
aktuell 51 % (Durchschnitt 2011 – keit oder einer kurzzeitigen Ohn- Frankreich und haben sich auf einen
2013) – mit grossen regionalen Unter- macht führen, welche sich durch möglichen Zusammenhang mit Mul-
schieden [63]. Solange in der Schweiz eine liegende oder sitzende Position tipler Sklerose bezogen. Ein solcher
die Durchimpfungsrate bei Mädchen während rund 15 Minuten nach der wurde nicht gefunden [69; 70].
nicht signifikant steigt, ist nur ein ge- Impfung vermeiden lässt. Schwere
ringer indirekter Schutz für die Jun- Nebenwirkungen, welche eventuell Der HPV-Impfstoff zeigt keine Inter-
gen/Männer zu erwarten [62]. mit der Impfung in Verbindung stan- aktionen mit anderen Impfstoffen.
MSM profitieren nicht von einem den, kamen selten vor und das Den Impfstoff kann man gleichzeitig
Herdenschutz durch die Impfung gleich oft bei den Geimpften wie bei mit anderen Impfungen verabrei-
von Frauen, da sie, teilweise aus- den Kontroll-/Plazebogruppen. chen, es sollten jedoch separate
schliesslich, Kontakt mit anderen, Im Rahmen der Phase III RCT von Spritzen und Einstichstellen genutzt
nicht geimpften Männern haben. Giuliano et al. bestehen Sicherheits- werden [71].
Wie bereits erläutert, sind MSM je- daten für Männer über einen Zeit-
doch besonders von HPV-assoziier- raum von 2,9 Jahren und in einer Ein HPV-Test vor einer Impfung ist
ten Krebserkrankungen betroffen. Langzeitstudie bis acht Jahre nach nicht sinnvoll.
Es ist wahrscheinlich, dass auch der Impfung [51; 54]. Betreffend sta- Ein HPV-Test vor der Impfung (HPV-
Frauen durch die Impfung von Män- tistisch signifikanter Nebenwirkun- DNA-Tests oder HPV-Antikörperbe-
nern von einem Herdenschutz profi- gen wurde nur von kurzzeitigen stimmung), um die Indikation für ei-
tieren würden, besonders in Gegen- Schmerzen an der Einstichstelle be- ne Impfung zu beurteilen, wird nicht
den mit einer moderaten richtet. In einer anderen multizentri- als sinnvoll erachtet [72]. Dies aus
Durchimpfung. Hierzu wurde ein schen Studie zur Sicherheit und Im- folgenden Gründen: 1. Es gibt keine
statistisches Modell entwickelt, munogenität der Impfung bei 112 anerkannten HPV-DNA-Tests für
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welches den zusätzlichen Nutzen HIV-positiven Männern wurden Gewebe ausser für die Gebärmut-
einer Impfung mit dem tetravalenten ebenfalls keine schweren Neben- terhalsschleimhaut. 2. Nicht alle be-
Impfstoff von sowohl 12-jährigen wirkungen (Grad 3, 4, oder 5) der reits infizierten Personen entwi-
Jungen als auch Mädchen mit der Impfung beobachtet [65]. ckeln messbare Antikörper. Es gibt
alleinigen Impfung von 12-jährigen Auch weitere bevölkerungsbasier- keinen Antikörpertiter, der sichere
Mädchen verglich. Es basiert auf eu- te Studien nach der Zulassung des Rückschlüsse auf eine frühere In-
ropäischen Inzidenzraten und einer tetravalenten Impfstoffs zeigen ein fektion zulässt, und keinen akzeptie-
angenommenen Durchimpfung von gutes Sicherheitsprofil, die meisten ren Standardwert für den klinischen
70 % [64]. Die Studie schlussfolger- Daten gibt es für Frauen. Eine Studie Gebrauch, welcher mit dauerhaf-
te, dass durch eine geschlechtsneu- fand vergleichbare Raten von 16 Au- tem Schutz korreliert.
trale Impfung erhebliche Vorteile toimmunkrankheiten bei geimpften
beim Rückgang von HPV-assoziier- versus nicht-geimpften Frauen [66]. Impfstrategie
ten Krankheiten für beide Geschlech- Auch in Dänemark und Schweden Ziele der Prävention
ter zu erwarten wären. Diese sind berichtet eine Studie nach beinahe Das Ziel der HPV-Impfempfehlung
sehr abhängig von der Durchimp- 700 000 Impfdosen von keinem er- für Jungen und Männer ist, ihnen
fung bei den Mädchen. höhten Risiko für Autoimmun- oder die Möglichkeit zu geben, sich vor
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neurologische Erkrankungen nach HPV-assoziierten Krebserkrankun-
Der tetravalente HPV-Impfstoff der HPV-Impfung mit dem tetrava- gen und Genitalwarzen zu schützen.
zeigt ein gutes Sicherheitsprofil, lenten Impfstoff [67].
sowohl auf klinischer Studienebene Zur Überwachung nach dem Ver- Strategie
wie auch in der Überwachung nach kauf hat der Globale Beratende Aus- Die Impfung gegen HPV wird 11- bis
dem Verkauf. schuss für Impfstoffsicherheit 26-jährigen Jungen und Männern
Sicherheitsdaten aus klinischen Zu- (GACVS) der Weltgesundheitsorga- unter Verwendung eines Impfstoffs,
lassungsstudien beinhalten Daten nisation (WHO) einen detaillierten welcher die für den Grossteil der
von über 18 000 Personen (Frauen Bericht zur Sicherheit der HPV-Imp- Krebserkrankungen und Genitalwar-
und Männer, 9 bis 26 Jahre), die den fung im Juni 2013 herausgegeben. zen verantwortlichen Typen 6, 11,
tetravalenten Impfstoff oder Alumi- Dieser Bericht berücksichtigt auch 16 und 18 enthält, als ergänzende
nium enthaltenden Kontrollstoff erste Daten aus Australien, wo Jun- Impfung empfohlen. Eine ergänzen-
oder ein Plazebo (Kochsalzlösung) gen seit Februar 2013 in das Natio- de Empfehlung besteht jeweils für
erhielten [40]. Alle drei Gruppen rap- nale Impfprogramm aufgenommen Impfungen, die einen optimalen in-
portierten am häufigsten kurzzeitige wurden. Nach weltweit 175 Millio- dividuellen Schutz bieten und für
Schmerzen an der Einstichstelle. nen verabreichten Impfdosen bleibt Personen bestimmt sind, die sich
Systemische Nebenwirkungen wa- die HPV-Impfung eine der sichers- gegen klar definierte Risiken schüt-
144 ren gleich häufig in der Impf- und in ten Impfungen. Kein erhöhtes Risiko zen wollen. Durch die HPV-Impfung
den Kontroll-/Plazebogruppen, wo- wurde gefunden für venöse Throm- bei Männern können in der Schweiz▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
jedes Jahr sowohl einige schwer- Schutz als eine Durchimpfungsrate MSM in den USA (mit Berücksichti-
wiegende Krebsfälle verhindert von 50 % bei beiden Geschlechtern gung von Genitalwarzen und Anal-
werden als auch eine grosse Zahl [62]. Eine niedrige bis mittlere karzinomen als HPV-assoziierte Er-
von Genitalwarzen. Durchimpfung bei beiden Ge- krankungen) und kam zu dem
Da die Impfung am effektivsten schlechtern ist also nicht gut genug Schluss, dass eine HPV-Impfung
ist, wenn sie vor Beginn der für einen effektiven Schutz der Be- von MSM kosteneffektiv ist. Kos-
sexuellen Aktivität erfolgt, wird die völkerung vor HPV-assoziierten Er- teneffektiv war die Impfung nicht
Impfung, analog zu den Mädchen, krankungen, sondern eine hohe nur bei den Jüngeren, sondern auch
den 11- bis 14- Jährigen empfohlen. Durchimpfung, vor allem der Mäd- noch bei MSM in höherem Alter
Sie kann aber nach individueller chen, bleibt das Hauptziel. (d.h. zwischen 20 und 26 Jahren),
Beurteilung auch für junge Männer Für 20- bis 26-jährige Frauen wird die bereits gegenüber bestimmten
noch Sinn machen. Jungen und die Impfung ausserdem als ergän- relevanten HPV-Typen exponiert
junge Männer sollten über die zende Impfung empfohlen, auf Ba- waren, mit Kosten von unter $50 000
Risiken einer HPV-Infektion und den sis einer individuellen Empfehlung. pro QALY [73].
Nutzen der Impfung aktiv informiert
werden. Aus Gründen der Kosteneffektivität des Einbe- Akzeptanz der Empfehlung
Gleichberechtigung sollte der zugs von Jungen Gemäss Studien in den USA und Ka-
Zugang zu einer Impfung für jeden Unabhängige öffentlich zugängliche nada wussten Eltern und Teenager
Jungen gewährleistet sein. Kosteneffektivitätsanalysen für die nicht, dass die HPV-Impfung auch
Unter den Impfempfehlungs- Impfung der Jungen zusätzlich jener für Jungen zugelassen ist. Die Hälf-
kategorien gibt es auch die Katego- der Mädchen liegen in der Schweiz te der Ungeimpften war bereit, sich
rie für Risikogruppen. Mit der Impf- aktuell nicht vor. impfen zu lassen, sobald sie infor-
empfehlung für alle Jungen und Die Kosteneffektivität hängt von miert waren [74]. Als wichtig für die
jungen Männer von 11 bis 26 Jahren den Rahmenbedingungen ab: be- Impfakzeptanz erwiesen sich vor
erübrigt sich eine spezifische Impf- sonders von den Kosten des Impf- allem die Empfehlung durch den
empfehlung für die Risikogruppe stoffs, ob mit zwei oder drei Impf- Arzt sowie die Meinung von Gleich-
der MSM. Eine solche wäre auch dosen geimpft wird, und Annahmen altrigen [75]. Die HPV-Impfung
aufgrund der Unmöglichkeit, MSM der statistischen Modelle (Wirk- stiess auf grössere Akzeptanz,
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vor Beginn der sexuellen Aktivität zu samkeitsdauer, Durchimpfung, Be- wenn sie für beide Geschlechter
identifizieren, nicht sinnvoll. Die glei- rücksichtigung des Screenings, empfohlen wurde [76].
chen Überlegungen gelten für Men- Einbezug welcher HPV-assoziier- Das Risiko, sich mit HPV zu infizie-
schen mit reduzierter Immunab- ten Erkrankungen, Grenzwert der ren oder eine Folgekrankheit zu be-
wehr, z. B. unter immunsuppressiver Kosteneffektivität pro «quality-ad- kommen, wird als sehr gering einge-
Behandlung, welche ein erhöhtes justed life-year», QALY). Da sich stuft [74; 75]. Dies zeigt, dass es
Risiko für Komplikationen nach einer die Rahmenbedingungen in den einen grossen Aufklärungsbedarf
HPV-Infektion haben. vorhandenen Studien (meist aus bezüglich HPV bei Jugendlichen
den USA) grösstenteils sehr von gibt [77; 78].
Spezifische Ziele der Schweiz unterscheiden, spezi- Ein systematischer Review und
Für eine ergänzende Impfempfeh- ell indem sie in der Regel den Ge- eine Metaanalyse zur Akzeptanz der
lung wird kein Durchimpfungsziel brauch von drei statt zwei Impfdo- Impfempfehlung bei Männern be-
festgelegt. sen annehmen, ist deren stätigt, dass es bei ihnen eine mo-
Die Impfung von Mädchen und Übertragbarkeit auf die Schweiz derate Bereitschaft für die Impfung
Frauen bleibt weiterhin essentiell. schwierig. gibt, dass bekannte Vorteile und
Da Frauen deutlich häufiger als Kostenschätzungen in den USA rei- ärztliche Empfehlung die wichtigs-
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Männer von HPV-assoziierten chen von US $ 20 000 bis $40 000 pro ten Faktoren sind, welche die Impf-
Krebserkrankungen, namentlich Ge- zusätzliches QALY in Berechnungen, akzeptanz beeinflussen, und dass
bärmutterhalskrebs, betroffen sind, welche die Impfung beider Ge- die Kosten der Impfung und logisti-
ist die HPV-Impfung für alle 11- bis schlechter eher unterstützen, bis sche Schwierigkeiten wichtige Hin-
14-jährigen Mädchen unverändert $ 75 000 bis $ 250 000 pro QALY in dernisse sind [79].
als Basisimpfung empfohlen, mit ei- den der Impfung von Jungen eher
ner Nachholimpfung für alle 15- bis kritisch gegenüberstehenden Szena- Umsetzbarkeit der Empfehlung
19-jährigen Mädchen. Die Kategorie rien [72]. Da das HPV-Impfangebot für Mäd-
Basisimpfung gilt für Impfungen, Zusammenfassend kann man chen bereits besteht, ist es einfach,
die unerlässlich für die individuelle sagen, dass die Impfung beider die Impfung auf die Jungen auszu-
und öffentliche Gesundheit sind, d. Geschlechter im Vergleich mit der weiten. Die Impfungen können am
h. durch die sich in der Schweiz je- Impfung von ausschliesslich gleichen Termin (Arzt bzw. Schularzt)
des Jahr zahlreiche schwerwiegen- Mädchen von Vorteil zu sein scheint, wie die anderen Impfungen, die in
de Krankheiten vermeiden lassen, um HPV-Infektionen und der diesem Alter empfohlen werden,
die bleibende Schäden oder den Tod resultierenden Krankheitslast durchgeführt werden, also der Auf-
nach sich ziehen können. Das vorzubeugen, allerdings bei höheren frischimpfung gegen Diphtherie-Te-
Durchimpfungsziel bei den Mäd- Kosten. tanus-Pertussis und die Impfung ge-
chen liegt bei 80 %. Es bietet den Eine Studie untersuchte die Kos- gen Hepatitis B und Meningokokken 145
Mädchen wahrscheinlich mehr teneffektivität der HPV-Impfung bei C [2]. Ebenso sollte die HPV-bezo-▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
gene Impfaufklärung zusammen mit mindestens neun Jahren und ist Diese ergänzende Impfempfeh-
derjenigen der Hepatitis-B-Impfung wahrscheinlich sehr viel länger. Es lung verpflichtet die Ärzteschaft da-
stattfinden, und mit Präventionsbot- kann aber nicht ausgeschlossen zu, ihre Patienten über die Impfung
schaften zu sexueller und reprodukti- werden, dass sowohl für Frauen als zu informieren. Jugendliche und Er-
ver Gesundheit kombiniert werden. auch Männer eventuell eine Auf- wachsene sollten die Möglichkeit
Somit lassen sich die bestehenden frischimpfung notwendig wird. haben, auf Basis von umfassenden
Strukturen der kantonalen Schulge- Die Wirksamkeit des 2-Dosen- und leicht zugänglichen Informati-
sundheitsdienste bzw. Schulimpfpro- Impfschemas basiert momentan onsmaterialien eine fundierte Ent-
gramme auch zur Informationsver- auf Basis der Immunogenität und scheidung zur HPV-Impfung zu tref-
mittlung über HPV-Infektionen und bleibt daher eine offene Frage. fen. Das BAG und die EKIF stellen zu
zur erleichterten Impfung für Jungen Bisherige Studien deuten nicht diesem Zweck Aufklärungsmateriali-
einsetzen. Zur Information der nieder- darauf hin, dass die Impfung gegen en zur Verfügung, zugänglich über
gelassenen Ärzte sowie der Jungen HPV-16 und -18 eine Verschiebung die Webseiten.
und ihren Eltern sind oder werden die der HPV-Typen oder des Krankheits- Alle Männer im Alter von 11 bis
existierenden Kommunikationsmittel bildes provoziert. Dies muss lang- 26 Jahren müssen über die Mög-
des BAG und der Kantone (Flyer, fristig jedoch überwacht werden, lichkeit einer Impfung informiert
Homepages, Factsheets, Impfplan) zum Beispiel durch ein HPV-Typen- werden. Insbesondere: a) Jungen
adaptiert und erweitert. Kinderärzte/ monitoring bei HPV-assoziierten möglichst vor Beginn der sexuel-
innen und Allgemeinärzte/innen blei- Krebserkrankungen, die den Krebs- len Aktivität, b) MSM, da sie bei
ben am besten geeignet, um ihre Pa- registern gemeldet werden. einer alleinigen Impfung von Mäd-
tienten/innen zu beraten. Während eine hohe Durchimpfung chen nicht von einem möglichen
bei Mädchen einen gewissen Her- Herdenschutz profitieren, jedoch
Evaluationsfähigkeit der Emp- denschutz für Jungen bietet [49; 50], einen überproportionalen Anteil
fehlung ist bisher noch unklar, in welchem der Krankheitslast tragen und c)
Die Durchimpfungsraten werden in Ausmass eine Impfung von Jungen Immunsupprimierte, da sie eben-
der Schweiz routinemässig bei Kin- und Männern den Schutz der Frauen falls anfälliger sind für schwere
dern (2, 8 und 16 Jahre alt) erfasst [63]. vor Gebärmutterhalskrebs erhöhen Verläufe von HPV-assoziierten
Allerdings gibt es für ergänzende Imp- kann. Hierfür benötigt man mindes- Krankheiten.
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fungen keine Ziele, wie z.B. das Errei- tens Daten zur Durchimpfung der Um einen chancengleichen Zu-
chen von Durchimpfungsraten. beiden Geschlechter und zur Inzi- gang zur Impfung zu schaffen und
Studien über die Gründe des indivi- denz von HPV-assoziierten Krebser- aufrechtzuerhalten, ist gerade in der
duellen Impfentscheides und zur Effi- krankungen. Altersgruppe der Jugendlichen, die
zienz des Zugangs zur Impfung könn- Die Kosteneffektivität der HPV- mit individualmedizinischen Struk-
ten ebenfalls hilfreiche Daten liefern. Impfung bei Männern in der Schweiz turen allein schwierig erreichbar
Zum aktuellen Zeitpunkt sind die kann aufgrund der aktuellen Daten- sind, eine Zusammenarbeit zwi-
Rahmenbedingungen/Voraussetzun- lage nicht abschliessend beurteilt schen Individualmedizin und den
gen für die Überwachung der Aus- werden. Unabhängige Daten für die öffentlichen Gesundheitsdiensten
wirkungen der Impfung von Män- Schweiz existieren diesbezüglich zu fördern, z. B. durch Einbezug der
nern auf die Krankheitslast in der nicht. Aufgrund der unterschiedli- Schulärztlichen Dienste.
Schweiz nicht gegeben. Um dies zu chen Voraussetzungen in Ländern,
erreichen, sollte bei potenziell HPV- für die es bereits Erhebungen gibt Internationale Situation bezüg-
assoziierten Krebserkrankungen (Durchimpfungsraten, Kosten des lich Impfempfehlung
grundsätzlich ein HPV-Nachweis Impfstoffes, Krankheitslast), ist die Aus den genannten Gründen haben
angestrebt werden. Darüber hinaus Interpretation dieser Daten für die Länder wie Österreich, Australien,
Bulletin 10
sollte bei solchen Fällen der Impf- Schweiz schwierig. USA und Kanada in den letzten Jah-
status bekannt sein. Die Daten ren ihre Empfehlungen für die HPV-
könnten durch die kantonalen Krebs- Gleichberechtigter Zugang Impfung auf Jungen und junge Män-
register und von NICER gesammelt aufgrund der Empfehlung ner erweitert.
werden; in Anlehnung an das sich Mit der Erweiterung der Impfemp-
im Aufbau befindende System bei fehlung auf Jungen und Männer sind USA: Das Advisory Committee on
Frauen. Männer nicht mehr vom Nutzen der Immunization Practices empfiehlt
Impfung ausgeschlossen. Sie kön- eine HPV-Impfung für Jungen und
Offene Fragen nen sich vor den klar definierten Risi- Männer seit 2011 als Routineimp-
Es existieren bisher keine Wirksam- ken einer HPV-Infektion schützen. fung. Diese umfasst drei Impfdosen
keitsdaten der Impfung zur Verhin- Bisher lag jegliche Last des Schutzes des tetravalenten Impfstoffs bei 11-
derung von HPV-assoziierten Krebs- vor HPV-assoziierten Infektionen auf bis 12-jährigen Jungen sowie eine
erkrankungen und -Vorstufen im den Schultern der Frauen. Dieser Un- Nachholimpfung für 13- bis 21-jähri-
Oropharyngealbereich und am Pe- gleichheit wird nun entgegenge- ge Adoleszente/junge Männer. Für
nis. Wegen der geringen Fallzahlen wirkt. Die HPV-Impfung für Jungen MSM und abwehrgeschwächte
braucht es hierfür grosse internatio- und Männer erlaubt es, dass beide Männer ist die Impfung gemäss der
nale Studien. Geschlechter die Verantwortung für allgemeinen Empfehlung vorgese-
146 Die Dauer der Wirksamkeit der Themen wie die sexuelle und repro- hen sowie eine Nachholimpfung bis
HPV-Impfung liegt bei Frauen bei duktive Gesundheit tragen. 26 Jahre [72].▶▶▶▶▶▶ Übertragbare Krankheiten
Kanada: Das National Advisory gen der Ständigen Impfkommission verursacht werden. Eine ergänzende
Committee on Immunisation emp- von 2014 enthalten gegenwärtig kei- Impfempfehlung verpflichtet die Ärz-
fiehlt in seinem Bericht von 2012 ne Empfehlung zur Impfung von teschaft zu informieren und bietet
eine HPV-Impfung mit dem tetrava- Jungen/Männern [85]. somit allen die Möglichkeit zu einer
lenten Impfstoff für Jungen/Männer informierten Entscheidung.
zwischen 9 und 26 Jahren zum
Schutz vor Analkarzinomen und sei- KOSTENÜBERNAHME Impfschema
nen Vorstufen sowie Anogenital- Die Impfung wird für Jungen und
warzen. Dabei sollte möglichst im Die Modalitäten der Kostenvergü- Männer im Alter von 11 bis 26 Jahren
Alter zwischen 9 und 13 Jahren und tung der HPV-Impfung für Jungen empfohlen (bis zum Tag vor dem 27.
vor Beginn der sexuellen Aktivität und Männer sind Ausarbeitung. Ei- Geburtstag), vorzugsweise zwischen
geimpft werden, um den Effekt der ne Entscheidung wird in den nächs- 11 und 14 Jahren bzw. vor Beginn der
Impfung zu maximieren. Es wird da- ten Monaten erwartet. Sobald die sexuellen Aktivität. Analog zu den
rauf hingewiesen, dass für diese Modalitäten geklärt sind, wird das Empfehlungen bei Mädchen sollten
Gruppe eine Impfung auch nach Be- BAG informieren. gesunde 11- bis 14-jährige Jungen
ginn der sexuellen Aktivität von Nut- mit einem 2-Dosen-Schema (Off-la-
zen sein kann [80]. bel Verwendung) im Abstand von
Australien: Die Australian Technical SCHLUSSFOLGERUNGEN UND sechs Monaten geimpft werden. Ab
Advisory Group on Immunisation IMPFEMPFEHLUNGEN dem 15. Geburtstag, und für alle,
empfiehlt seit 2013 den tetravalen- welche eine Immunschwäche ha-
ten Impfstoff für Jungen/Männer Ausgehend von den Erkenntnissen, ben, sind drei Impfdosen zu den Zeit-
zwischen 9 und 18 Jahren zum – dass HPV-assoziierte Krankheiten punkten 0, 1–2 und 6 Monate indi-
Schutz vor persistierenden Infektio- Männer betreffen, wobei Krebser- ziert.
nen und anogenitalen Erkrankungen krankungen zwar schwerwie- Die Modalitäten der Kostenvergü-
inklusive Genitalwarzen, die durch gend, aber nicht häufig sind, und tung für Knaben und Männer sind in
HPV-6, -11, -16 und -18 verursacht Genitalwarzen häufig, aber weni- Ausarbeitung. Eine Entscheidung
werden. Die Impfung sollte mög- ger schwerwiegend sind; wird in den nächsten Monaten er-
lichst zwischen dem 11. und 13. Le- – dass der tetravalente Impfstoff wartet. ■
2. März 2015
bensjahr stattfinden. Männer über gegen HPV auch bei jungen Män-
18 Jahren können einen individuel- nern sicher ist; Kontakt
Bundesamt für Gesundheit
len Nutzen haben, dies soll von Fall – dass erwiesen ist, dass der tetrava- Direktionsbereich Öffentliche Gesundheit
zu Fall entschieden werden. Die lente Impfstoff gegen persistieren- Abteilung Übertragbare Krankheiten
Impfung wird für MSM empfohlen, de Infektionen mit den HPV-Typen Telefon 058 463 87 06
ohne eine spezifische Altersgruppe 6, 11, 16, 18 im Anogenitalbereich
zu nennen. Ebenso wird immunge- wirkt; Weitere Informationen
schwächten Männern und Frauen – dass erwiesen ist, dass der tetra- Bundesamt für Gesundheit (BAG):
www.bag.admin.ch
ohne Altersspezifizierung eine Imp- valente Impfstoff Genitalwarzen
fung empfohlen [81]. Seit Februar und anale intraepitheliale Neopla- Autoren
2013 impft man Jungen im Alter von sien, ausgelöst durch die im Impf- Bundesamt für Gesundheit, Eidgenös-
12 und 13 Jahren im Rahmen des stoff enthaltenen HPV-Typen, ver- sische Kommission für Impffragen
subventionierten nationalen Impf- hindern kann;
programms in Schulen zusammen – dass zurzeit für HPV-assoziierte Referenzen
1. Bundesamt für Gesundheit, Eidge-
mit den Mädchen. Bis Ende 2014 Krebserkrankungen, die andere nössische Kommission für Impffragen
werden Jungen im Alter von 14 und Organe als den Gebärmutterhals
Bulletin 10
(EKIF), Arbeitsgruppe HPV-Impfung.
15 Jahren ausserdem im Rahmen betreffen, keine alternativen prä- Empfehlungen zur Impfung gegen hu-
einer Nachholimpfung geimpft [82]. ventiven Massnahmen, wie z. B. mane Papillomaviren (HPV).Richtlinien
Österreich: In Österreich begann im Screening, existieren; und Empfehlungen. Bern: Bundesamt
Februar 2014 ein kostenfreies HPV- – dass MSM, welche das höchste für Gesundheit 2008.
2. Bundesamt für Gesundheit, Eidge-
Impfprogramm für Mädchen und Risiko für persistierende HPV-In- nössische Kommission für Impffragen
Jungen. Die Impfung im 2-Dosen- fektionen und deren Folgeerkran- (EKIF). Schweizerischer Impfplan
Schema wird für Kinder im Alter von kungen haben, durch eine auf 2014. Richtlinien und Empfehlungen.
9 bis 12 Jahren empfohlen. Die Kos- Frauen beschränkte Impfempfeh- Bern: Bundesamt für Gesundheit
ten der Impfung werden übernom- lung völlig vom Nutzen der Imp- 2014.
men. Ziel ist die Herdenimmunität, fung ausgeschlossen sind und 3. Eidgenössische Kommission für
Impffragen. Analyserahmen. www.
erwähnt werden aber auch die per- durch eine spezifische Empfeh- bag.admin.ch/ekif/04423/04425/index.
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