Mundgesundheit für alle - wie kann zahnmedizinische Public Health in Deutschland nachhaltig gestärkt werden?
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Mundgesundheit für alle – wie kann zahnmedizinische Public Health in Deutschland nachhaltig gestärkt werden? Bundesgesundheitsblatt (2021) 64:879-887 | DOI 10.1007/s00103-021-03360-7 Ungesetztes Manuskript in der akzeptierten Version Die endgültige Publikation ist verfügbar auf: https://rdcu.be/cJx2g https://link.springer.com Harald Strippel1 1 Team Grundsatzberatung Medizin, Medizinischer Dienst Bund (vormals: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V., MDS), Essen, Deutschland Korrespondenzadresse Dr. med. dent. Harald Strippel, MSc in Dental Public Health, Team Grundsatzberatung Medizin Medizinischer Dienst Bund (vormals: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V., MDS), Theodor-Althoff-Straße 47, 45133 Essen, Deutschland, h.strippel@md-bund.de Zusammenfassung Public Health fördert die Gesundheit durch organisierte Anstrengungen der Gesellschaft. Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten sind aufgrund der großen Krankheitslast sowie der sozial bedingten Ungleichheit der Krankheitsverteilung wichtige Public-Health-Probleme. Karies, Parodontitis, unfallbedingte Zahnverletzungen oder Karzinome des Mund- und Rachenraums können durch einen verstärkten Einsatz von Public-Health-Maßnahmen reduziert werden. Ein Beispiel für die hohe Effektivität von Public-Health-Ansätzen wie der gesundheitsförderlichen Gestaltung des Warenangebots ist der Zusatz von Fluorid zu Zahnpasten, auf den der beeindruckende Kariesrückgang zu großen Teilen zurückzuführen ist. Die Potenziale der zahnmedizinischen Public Health werden aktuell jedoch nur unzureichend genutzt. Es erscheint daher notwendig, auf Bundesebene und durch gesetzlichen Auftrag Strukturen wie eine „Institution für Mundgesundheit“ zu schaffen. Deren Ziel sollte „Mundgesundheit für alle“ durch mundgesundheitsförderliche Veränderung der sozialen und ökonomischen Lebenswelten sein. Dadurch würde die bereits etablierte Individual- und Gruppenprophylaxe durch einen gesamtbevölkerungsbezogenen Ansatz ergänzt. Aufgaben einer solchen Institution sollten auf Bundes- und Landesebene das Einwirken auf mundgesundheitlich relevante Policyfelder, Kommunikation, Zusammenarbeit, Multiplikatorenschulung sowie Forschung sein. Untergliederungen der vorgeschlagenen Institution könnten Mundgesundheitserziehung für bisher nicht erreichte Personengruppen betreiben. Dies wäre ein wesentlicher Beitrag, um bestehenden
Probleme der Mundgesundheit bevölkerungsweit sowie für benachteiligte und vulnerable Gruppen
effektiv zu bewältigen.
Schlüsselwörter: Mundgesundheit, Public Health, Gesundheit in allen Politikbereichen,
Anwaltschaftliches Eintreten, Mundgesundheitsförderung
Oral health for all – how can the development of dental public health in
Germany be sustainably enhanced?
Abstract
Public health promotes health through organised efforts of society. Oral and maxillofacial diseases
and conditions are important public health problems due to the large burden of disease and oral
health inequity caused by social determinants. Caries, periodontitis, traumatic dental injuries or
carcinomas of the mouth and throat can be reduced by increased public health efforts. One example
for a highly effective public health measure like the health-promoting modification of the product
range is the addition of fluoride to toothpastes which is largely responsible for the impressive caries
decline.
However, the full potential of dental public health is not unlocked yet. It therefore appears necessary
to create structures such as an “oral health institution” at the federal level and through statutory
mandate. Its assignment should be “oral health for all” through changes in the social and economic
environments to make them conducive to oral health. By this, the already established individual and
group prophylaxis would be complemented with a population-based approach. The institution's tasks
on the federal and on the federal states level should be to influence policies relevant to oral health,
communication, collaboration, advanced training and research. Subdivisions of the proposed
institution could provide oral health education for groups not yet reached. This would be an essential
contribution to effectively addressing existing oral health problems across the population as well as
for deprived and vulnerable groups.
Keywords: Oral health, Public health, Health in all policies, Advocacy, Oral health promotion
Einleitung
Im Jahr 1920 formulierte Charles-Edward Amory Winslow, Leiter der 1915 gegründeten Abteilung für
Public Health der Yale-Universität, die vielfach aufgegriffene Definition des Fachs: „Public Health ist
die Wissenschaft und die Kunst, Krankheiten vorzubeugen, das Leben zu verlängern und die
körperliche Gesundheit und Leistungsfähigkeit durch organisierte Anstrengungen der Gesellschaft zu
fördern“ [1].
2Gut 100 Jahre später stellen Burt und Mascarenhas in ihrer Definition die Zielgruppe heraus:
„Zahnmedizinische Public Health ist die Sorge um und die Aktivität für die Verbesserung und den
Schutz der Mundgesundheit der gesamten Bevölkerung“ [2]. Demnach arbeitet zahnmedizinische
Public Health nicht wie die Zahnmedizin an einzelnen Patientinnen und Patienten, sondern am
„großen Ganzen“.
Ziel der Ausführungen ist darzulegen, durch welche Public-Health-Maßnahmen Zahn-, Mund- und
Kieferkrankheiten besonders effektiv und effizient eingedämmt werden können, und dass hierfür
solide Strukturen erforderlich sind.
Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten sind prioritäre Public-Health-Probleme
Die Mundgesundheit ist wichtig für Wohlbefinden und Lebensqualität. Sie kann durch verschiedene
Krankheiten und Zustände beeinträchtigt werden. Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gehören zu
den am häufigsten auftretenden Erkrankungen. Sie verursachen eine erhebliche Krankheitslast,
insbesondere für benachteiligte Bevölkerungsgruppen [3]. Weltweit sind 3,5 Milliarden Menschen
betroffen [4]. Aufgrund des epidemischen Ausmaßes, der beträchtlichen Auswirkungen sowie der
ausgeprägten Ungleichheit des Gesundheitszustands in der Bevölkerung benannte die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) Defizite der Mundgesundheit als eines von zwölf prioritären
Public-Health-Problemen [5].
In unterschiedlichen Altersstufen zeigen sich vielfältige Mundgesundheitsprobleme, die hohen
Behandlungsbedarf induzieren. Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gehören zu den häufigsten
angeborenen Fehlbildungen. Obwohl zum gesunden Aufwachsen intakte Milchzähne gehören, haben
z. B. im Bundesland Brandenburg unter den dreijährigen Kita-Kindern bereits 13% Karies [6]. In
diesem Alter ist die Karies häufig auf die dauerhafte Gabe von zuckerhaltigen Getränken mit einer
Nuckelflasche zurückzuführen („Nuckelflaschenkaries“). Mit jedem Lebensjahr nimmt die Schädigung
des Milchgebisses aufgrund hoher Zufuhr von gesüßten Getränken und Lebensmitteln zu, so dass
beim Schuleintritt fast jedes zweite Kind in Deutschland von Karies an den Milchzähnen betroffen ist
[7]. Damit ist Karies die häufigste Erkrankung im Kindesalter. Im Alter von zehn Jahren haben bereits
62 Prozent der Kinder mit Wechselgebiss Erfahrung „mit Bohrer oder Zange“ gemacht [8], und unter
den jüngeren Erwachsenen haben 97,5% Karieserfahrung im bleibenden Gebiss, also an Zähnen, die
ein Leben lang halten sollen [9]. In jüngster Zeit wurde die Molaren‐Inzisiven‐Hypomineralisation
verstärkt beobachtet; es handelt sich um eine Störung der Zahnentwicklung am ersten Molar und
ggf. an den Schneidezähnen. Dadurch bedingte „Kreideflecken“ an mindestens einem dieser Zähne
wurden in Deutschland bei 23,3% der 12-Jährigen festgestellt. Bei weiteren 5,4% traten Einbrüche
am unzureichend mineralisierten Zahnschmelz auf, so dass große Zahnrestaurationen und in
Einzelfällen auch Zahnextraktionen nötig wurden [10] (siehe hierzu auch den Beitrag von Kühnisch et
al., Bundesgesundheitsblatt 2021, Heft 8).
3Unter den jüngeren Seniorinnen und Senioren hat fast die Hälfte eine moderate und jeder Fünfte
eine schwere Parodontitis mit Zahnfleischtaschen, Knochenabbau und gelockerten Zähnen; demnach
ist Parodontitis ebenfalls weit verbreitet [11]. Mundhöhlen- und Mund-Rachenraum-Karzinome sind
die achthäufigste Krebserkrankung in Europa mit einem stetigen Anstieg der Fallzahlen [12].
Viele der genannten Erkrankungen sind durch Public-Health-Interventionen vermeidbar.
Determinanten der Mundgesundheit
Die Medizin erforscht „naheliegende“ Krankheitsursachen wie beispielsweise Infektionserreger oder
das Rauchen. Public Health beschäftigt sich auch mit den „Ursachen der Ursachen“, den ganz am
Anfang der Verursachungskette liegenden Strukturfaktoren, wie etwa den Determinanten der
Exposition durch Infektionserreger oder der Verfügbarkeit von Tabak. Determinanten wie Stress,
Armut, Arbeitslosigkeit oder kommerzielle Interessen, haben Folgen: Menschen reagieren
beispielsweise mit Rauchen, Alkoholkonsum, Frustessen oder Risikoverhalten [13].
Kariesrückgang – eine Public-Health-Erfolgsstory
Zwischen 1973 und 2006 ging bei den 9-Jährigen die Karies im bleibenden Gebiss um 88% zurück. Zu
diesem stark ausgeprägten Kariesrückgang haben sicherlich Faktoren wie die allgemeinen Steigerung
des Lebensstandards, die Verbesserung des allgemeinen Hygienebewusstseins und die
mundgesundheitsbezogener Informationsvermittlung beigetragen. Der von Experten am häufigsten
genannte Grund für den Kariesrückgang ist jedoch die Verwendung der seit den 1960er Jahren
verfügbaren fluoridhaltigen Zahnpasten [14]. Der Fluoridzusatz wurde von zahnärztlichen
Wissenschaftlern entwickelt und von der Industrie aufgegriffene Fluoridzusatz. Bei diesem handelte
es sich um eine Public-Health-Maßnahme der „Verhältnisprävention durch gesundheitsförderliche
Modifikation des Warenangebots“. Dadurch wurden bevölkerungsweit Bedingungen hergestellt,
unter denen die Zähne zunehmend von Karies verschont blieben [15].
Soziale Ungleichheit beim Mundgesundheitszustand
Unterschiede beim Gesundheitszustand, die systematisch mit dem Sozialstatus zusammenhängen,
werden als „soziale Ungleichheit des Gesundheitszustands“ bezeichnet und als ungerecht angesehen,
weil sie universelle Menschenrechtsprinzipien verletzen. Soziale Ungleichheit ist durch sozialen
Wandel veränderbar [16]. Sie lässt sich durch materiell-strukturelle und verhaltensmäßige Faktoren
erklären, wobei beide Faktorenkreise zusammenhängen. Margaret Whitehead arbeitete in ihrer
klassischen Studie heraus, dass ökonomische und soziale Zwänge das persönliche
Gesundheitsverhalten prägen [17].
4In Deutschland haben jüngere Erwachsene sowie jüngere Seniorinnen und Senioren mit niedriger
Schulbildung 2,4 bzw. 2,8 mehr Zähne mit Karieserfahrung als solche mit höherer Schulbildung;
derartige Zusammenhänge werden auch für die Indikatoren Stellung im Beruf sowie
Haushaltseinkommen beobachtet. Für die Parodontitis gilt jedoch ein solcher sozialer Gradient nicht,
die Genetik scheint einen stärkeren Einfluss auf die Krankheitsentstehung zu nehmen als die
sozioökonomischen Faktoren [18]. Soziodemographische Indikatoren wie ein niedriger Anteil an
Eigentumswohnungen oder ein hoher Anteil überschuldeten Menschen im Quartier sind geeignete
Prädiktoren für das verstärkte Auftreten insbesondere von Karies. Dadurch begründet sich der
Ansatz, für die Auswahl von Schulen mit hohem Präventionsbedarf die Sozialstatistik heranzuziehen,
falls keine Kariesdaten vorhanden sind[19].
Durch Public-Health-Interventionen vermeidbare Erkrankungen
Karies lässt sich durch bevölkerungsweite Fluoridanwendung insbesondere mittels Zahnpasten sowie
durch eine Reduktion des Konsums gesüßter Getränke und Nahrungsmittel verhindern. Die
plaquebedingte Gingivitis (Zahnfleischentzündung), die in eine Parodontitis übergehen kann, lässt
sich u.a. durch verbesserte Mundhygiene vermeiden. Noch stärkeren Einfluss auf die
Parodontitisentstehung hat aber das Rauchen [20]. Zahntraumata lassen sich durch eine breit
ansetzende Strategie zur Vermeidung von (vor allem alkoholbedingten) Unfällen verhindern [21]. Für
die Verbesserung der Mundgesundheit spezifischer Gruppen sind jeweils spezielle Public-Health-
Zugänge effektiv.
Die genannten Erkrankungen sind keineswegs „schicksalhaft“. Weil sie durch kommerzielle, soziale
und kulturelle Einflüsse bedingt sind, ist es sinnvoll, diese Faktoren zu verändern.
An die Betroffenen gerichtete Gesundheitserziehung reicht nicht aus
Gesundheitserziehung versucht, Gesundheitskompetenz, Einstellungen und Verhalten zu ändern. Sie
vermittelt Wissen und schärft das Bewusstsein für Gesundheitsprobleme und -lösungen. Jedoch
reicht es nicht aus, den Lebensstil der von Gesundheitsgefährdungen betroffenen Individuen ändern
zu wollen. Diese verfügen meist über geringe Möglichkeiten, sich anders als ihr soziokulturelles
Umfeld zu verhalten. Nancy Milio, eine der bedeutenden Protagonistinnen der
Gesundheitsförderung, wies darauf hin, dass einflussreiche Institutionen oder Unternehmen die
Optionen gestalten, die den Bürgerinnen und Bürgern oder Konsumentinnen und Konsumenten zur
Verfügung stehen. Damit sind diese Organisationen in einer Position, sowohl gesundheitsfördernde
als auch gesundheitsschädliche Rahmenbedingungen zu setzen. Das Verhalten von Organisationen
legt fest, welche Auswahlmöglichkeiten den Individuen zugänglich sind. Gleichzeitig wirken sich
organisatorische Entscheidungen direkt darauf aus, welche Optionen Menschen in ihrem täglichen,
gewohnheitsmäßigen Verhalten einfach oder nicht so einfach ergreifen können. Für die
5Gesundheitsförderung gilt die Zielrichtung: „Make the healthy choices easy choices“ [22]. Hieraus
lässt sich ableiten, dass sich Gesundheitsaufklärungs-Impulse auch an die Entscheiderinnen und
Entscheider in diesen Organisationen richten sollten, um weitreichende positive Effekte im Hinblick
auf die (Mund-)Gesundheit zu erzielen.
Internationale Impulse
Public-Health- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen werden häufig von internationalen
Organisationen initiiert. So verpflichtet sich die Weltgemeinschaft in den „Zielen der Vereinten
Nationen 2030 für nachhaltige Entwicklung“ (Sustainable development goals, SDG) zur Prävention
nichtübertragbarer Krankheiten, und zu diesen gehören auch die Munderkrankungen [23].
Im Hinblick auf die Kariesprävention empfiehlt die WHO, maximal 10% und idealerweise maximal 5%
der Gesamtenergieaufnahme aus freien Zuckern zuzuführen, was zu einer weitgehenden
Kariesfreiheit führen würde [24]. Hierzu wäre eine Reduktion des momentanen Zuckerkonsums um
zwei Drittel erforderlich. Ein Umstieg auf ungesüßte Getränke wäre bereits ein wesentlicher Schritt in
diese Richtung [25].
Tabakrauchen trägt sehr zur Parodontitisentstehung bei und verstärkt das Voranschreiten einer
Parodontitis [26]. Die Weltbank hat längst ihre Förderung der Tabakproduktion, -verarbeitung und -
vermarktung beendet und fordert die Mitgliedsstaaten auf, beim Kaufpreis anzusetzen: „Go big, go
fast – bei der Erschwinglichkeit ansetzen, klar machen, dass der Preis kontinuierlich steigen wird,
Tabak je Menge und nicht nach Umsatz besteuern“ [27].
Im Januar 2021 wurde vom Exekutivrat der WHO eine Resolution zur Mundgesundheit
verabschiedet, welche die Relevanz einer nachhaltigen Stärkung von Public Health für die
Mundgesundheit hervorhebt [28] (siehe auch den Beitrag von Benzian & Listl in diesem Themenheft).
Der zahnärztliche Weltverband Fédération Dentaire Internationale (FDI) hat eine inspirierende
„Vision 2030: Optimale Mundgesundheit für alle“ aufgezeigt [29], ein Meilenstein für
zahnmedizinische Public Health. Die FDI argumentiert für eine wirksame Prävention auf
Bevölkerungsebene unter Berücksichtigung der vulnerabelsten Gruppen. Hierzu soll „Policy and
advocacy”, also Einflussnahme auf die Politikgestaltung, dienen. Auch die FDI empfiehlt einen
Aktionsplan zur Reduktion der Zuckeraufnahme sowie Programme zur Tabakentwöhnung und gibt
den Tipp, Prominente als Meinungsmacher für Mundgesundheit zu gewinnen. Infobox 1 zitiert ein
Fallbeispiel aus der FDI-Publikation.
6Infobox 1: Fallstudie Zucker-Policy in Neuseeland: zuckerfreie Getränke in Krankenhäusern und
Schulen [29]
Zuckerhaltige Getränke sind die Hauptquelle für die Zuckeraufnahme von Kindern in Neuseeland und
ein Hauptrisikofaktor für Karies, Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes. Die Neuseeländische
Zahnärztevereinigung hat eine Schlüsselrolle dabei gespielt, das Augenmerk von Zahnärzteschaft und
Öffentlichkeit auf die Unterstützung von Maßnahmen gegen die industriellen Hersteller gezuckerter
Getränke zu lenken. Das Bewusstsein für die Gefahren zuckerhaltiger Getränke wurde durch diese
Lobbyarbeit erheblich gestärkt.
Im Jahr 2014 war das Nelson Hospital das erste Krankenhaus in Neuseeland (und der Welt), das den
Verzicht auf zuckerhaltige Getränke umgesetzt hat. Der Verkauf von zuckerhaltigen Getränken in
seinen Räumlichkeiten wurde als unangemessen eingestuft. Erfolgreiche Interessenvertretung und
Führung hatten einen Dominoeffekt und innerhalb von 18 Monaten verfolgten alle Krankenhäuser in
Neuseeland eine ähnliche Politik. Eine bedeutende Anzahl von Krankenhäusern hat die komplette
Substitution durch Wasser eingeführt.
Die Mundgesundheitsexpertinnen und -experten wandten sich auch an den Bürgermeister der Stadt
Nelson, der ebenfalls den Verzicht auf gesüßte Getränke anregte. Hier war Führungsengagement, in
dem Fall des Bürgermeisters, der Schlüssel für den Stadtrat von Nelson, dies umzusetzen. Viele
andere Stadträte in ganz Neuseeland folgten dem Beispiel.
Angeregt durch dieses Modell initiierten die Schulleiter der örtlichen Schulen eine Nur-Wasser-Policy.
Das Bildungsministerium wurde ermutigt, Führungsstärke zu zeigen, indem es Schulen in ganz
Neuseeland aufforderte, dasselbe zu beschließen. Übereinstimmend mit diesem erfolgreichen
Engagement hat eine der großen Supermarktketten eine Richtlinie verabschiedet, um den Verkauf
von Energy-Drinks an Jugendliche unter 16 Jahren zu beschränken und zuckerfreie Kassenzonen
einzurichten. Demnach wurde das Voranschreiten in einem Setting – dem Krankenhaus – zum
positiven Rollenmodell für andere Settings, die Schulen und Supermärkte.
Die Einflussnahme auf die Politikgestaltung (Advocacy) funktionierte dadurch, dass Best-Practice-
Beispiele angeboten und diese vom lokalen auf den großen Maßstab der nationalen Ebene
ausgeweitet wurden. Den Status quo in Frage zu stellen ist der Schlüssel zum Erfolg.
Status quo: Prävention und Mundgesundheitserziehung
In Deutschland übernimmt der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) Aufgaben der
Gesundheitserziehung und Gesundheitsbildung und führt zahnärztliche Untersuchungen bei Kindern
und Jugendlichen auch in sozialen Brennpunkten durch (Primär- und Sekundärprävention), berät und
schult Multiplikatoren und beteiligt sich an der Gruppenprophylaxe [30].
7Zwischen 1989 und 2019 hat der Bundesgesetzgeber Untersuchungen, biomedizinische Maßnahmen
und Mundgesundheitserziehung als Krankenkassenleistungen verankert (Tabelle 1). Die
Gruppenprophylaxe wird aktuell von 17 Landesarbeits- und 378 regionalen Arbeitsgemeinschaften
durchgeführt (www.daj.de). Individualprophylaktische Maßnahmen erbringen 48.000
Vertragszahnärztinnen und -zahnärzte [31]. Demnach verfügen ÖGD, Gruppen- und
Individualprophylaxe über stabile Strukturen.
Tabelle 1: Mundgesundheitserziehung und -förderung: Einführung verschiedener Strukturen in
Deutschland
Jahr der Bezeichnung, Zielgruppe Ansatz Inhalte
Einführung Arbeitsfeld
1989 Gruppen- Bis 16- Primär- und Untersuchung,
prophylaxe in Jährige Sekundärprä Fluoridanwendung,
Schulen und vention Ernährungs- und
Kitas Mundhygieneerziehung
1989, 1993 Individual- 6- bis 18- Primär- und Untersuchung,
prophylaxe in Jährige Sekundärprä Fluoridanwendung,
Zahnarzt- vention Ernährungs- und
praxen Mundhygieneberatung
1999, 2019 Früherken- Bis 6- Primär- und Untersuchung,
nung in Jährige Sekundärprä Fluoridanwendung,
Zahnarzt- vention Ernährungs- und
praxen Mundhygieneberatung
2014, Individual- Pflege- Primär- und Untersuchung,
2018, prophylaxe in bedürftige, Sekundärprä Fluoridanwendung,
Pflegeeinrich- Einrich- vention Ernährungs- und
tungen und tungshilfe- Mundhygieneberatung
Zahnarzt- beziehende
praxen
Noch nicht Mundgesund- Gesamt- Public Einwirken auf relevante
eingeführt: heit in bevölke- Health, Policy-Felder,
Institution für Lebenswelten rung, sozial Gesundheits- Mundgesundheitsaufklärung,
Mundgesundheit, benach- förderung Zusammenarbeit,
siehe Konzept im teiligte und Multiplikatorenschulung,
vorliegenden vulnerable Forschung, regional/lokal:
Beitrag Gruppen Mundgesundheitserziehung
Verwirklichung zahnmedizinischer Public Health steht noch in den Anfängen
Als Public-Health-Aufgabe erhebt und veröffentlicht der zahnärztliche Gesundheitsdienst des ÖGD
Kariesdaten von Kindern und Jugendlichen auf regionaler oder Landesebene [32]. Im
Gesundheitsdienstgesetz beispielsweise des Landes Berlin sind „integrierte
Gesundheitsberichterstattung“ [33] sowie „sozialindikative Gesundheitsplanung“ vorgesehen [34].
Auf Bundesebene erhebt die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) Kariesdaten
[35]; das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) berichtet umfassend über die epidemiologische Lage
8in verschiedenen Altersgruppen [36]. Das Robert Koch-Institut (RKI) erhebt im Rahmen seiner
Langzeitstudie KiGGS auch Daten zur mundgesundheitlichen Lage der Kinder und Jugendlichen in
Deutschland [37].
Die Bundeszahnärztekammer entwickelt Mundgesundheitsziele für Deutschland für den Zeitraum bis
2030 [38] (siehe auch den Beitrag von Ziller et al. in diesem Themenheft).
Im Jahr 2020 wurde die Approbationsordnung für Zahnärzte reformiert. In die zahnärztliche
Ausbildung wurden „Gesundheitswissenschaften mit den Schwerpunkten Epidemiologie, Prävention,
Gesundheitsförderung, öffentliche Gesundheitspflege, Gesundheitsökonomie“ aufgenommen.
Das IDZ veröffentlichte ein ausführlich begründetes Statement zur bevölkerungsweiten
Mundgesundheitsförderung durch Public Health. Eine Preispolitik solle unterstützt werden, die eine
gesunde Wahl von Lebensmitteln und Mundhygieneprodukten fördert und ungesunde
Wahlmöglichkeiten höher besteuert (Schaffen unterstützender Umgebungen). Experten für
Mundgesundheit sollten ein absolutes Werbeverbot für Tabakprodukte unterstützen (gesunde
Politik) [39].
Allerdings hat das Hinarbeiten auf die Verwirklichung dieser Maßnahmen erst begonnen, weil
Strukturen und qualifiziertes Personal, welches sich kontinuierlich und nachhaltig für diese
bevölkerungsbezogene, Policy-orientierte zahnmedizinische Public Health einsetzen könnte, bislang
noch fehlen.
Lösungsvorschlag: eine „Institution für Mundgesundheit“ gesetzlich etablieren
Vor dem Hintergrund dieses Umsetzungsdefizits zahnmedizinischer Public Health erscheint es
notwendig, dass der Bund durch gesetzlichen Auftrag Strukturen schafft und eine „Institution für
Mundgesundheit“ gründet. Deren potentielle Ziele, Aufträge und Methoden lassen sich der Tabelle 2
entnehmen. Strukturell sollte eine solche Institution auf Bundesebene angesiedelt sein, aber auch
auf Länder- und kommunaler Ebene Untergliederungen betreiben.
Die Institution sollte sich durch Einflussnahme auf die Gestaltung politischer, wirtschaftlicher und
gesellschaftlicher Bedingungen für die Verbesserung der Mundgesundheit einsetzen. Dabei können
Reibungen auftreten und es werden Widerstände zu überwinden sein. Eine gesetzliche Verankerung
sollte daher größtmögliche Sachorientierung, fachliche Unabhängigkeit und nachhaltig gesicherte
Finanzierung gewährleisten.
9Tabelle 2: Potentielle Ziele, Zielgruppen, Aufgaben und Strategien einer „Institution für
Mundgesundheit“
Angelehnt an [56]
Auf allen Ebenen: transnational (z. B. Europäische Union), Bund, Länder, Kommunen
Ziele „Mundgesundheit für alle“, insbesondere durch gesundheitsförderliche
Veränderung der Lebenswelten
Zielgruppen - Gesamtbevölkerung, benachteiligte und vulnerable Gruppen
- Im Hinblick auf mundgesundheitsförderliche Policy-Gestaltung bezüglich
der Determinanten für Karies, Parodontitis, Zahnunfälle, Mundkarzinome:
Entscheidungsträger, Interessengruppen und Akteure in relevanten
Politikbereichen, beispielsweise Wirtschaft, Finanzen, Justiz und
Verbraucherschutz, Ernährung und Landwirtschaft, Arbeit und Soziales,
Gesundheit, Verkehr, Digitales, Familie, Senioren, Frauen und Jugend,
Erziehung und Ausbildung, Bauwesen und Stadtplanung, Verteidigung,
Umwelt, Bildung und Forschung, internationale Zusammenarbeit,
spezifisch: z. B. Handel, Arbeitsumfeld, Hygiene und Gesundheitsvorsorge,
zahnmedizinische Versorgung
- Im Hinblick auf die Multiplikatorenschulung: Berufsgruppen, Pflege- und
Unterstützungspersonen, Unternehmen und andere Akteure in
Lebenswelten
Ansätze - Bevölkerungsstrategie
- Gesundheitsförderung
- Spezifische Interventionen
Arbeitsmethoden - Anwaltschaftliches Eintreten („Advocacy“) in relevanten Policy-Feldern
(„Health in all policies“),
- Mundgesundheitsaufklärung, Kommunikation, ggf. soziales Marketing,
- Zusammenarbeit mit anderen Organisationen,
- Multiplikatorenschulung, Fortbildung,
- Forschung, beispielsweise Studien (RCTs) zur Wirksamkeit von
Interventionen
Ergebnisse - Bevölkerung/spezifische Gruppen: Wissen, Einstellungen, Verhalten,
zahnmedizinische Outcome-Parameter
- Auf Policy-Ebene: nachhaltige strukturelle Veränderungen mit großer
Reichweite, Policy-Maßnahmen mit Verankerung in Gesetzen,
Verordnungen, Regelungen, verbindlichen Bestimmungen mit großer
Umsetzungskraft (nicht nur Empfehlungen oder Leitlinien), beispielsweise
hinsichtlich staatlicher Anreize oder Sanktionen, Zölle, Preisgestaltung
- Multiplikatoren: Kenntnisse, Fähigkeiten
Auf Ebene der Länder und Kommunen
(Akteure: Untergliederungen der Institution für Mundgesundheit)
Zielgruppen Nicht durch die Gruppen- oder Individualprophylaxe erreichte benachteiligte und
vulnerable Zielgruppen
Ansätze Neben den oben verzeichneten Ansätzen: Mundgesundheitserziehung
Bevölkerungs- versus Risikogruppenstrategie
Die Institution sollte vornehmlich eine Bevölkerungsstrategie verfolgen. Die Bevölkerungsstrategie
strebt an, allgemeine soziale Normen zu verändern. Individuen fühlen sich in ihrem Verhalten durch
die Gesellschaft, an der sie sich orientieren, bestätigt. Umgekehrt ist schwierig, die Gewohnheiten
oder das Umfeld von Individuen aus definierten Risikogruppen zu ändern, wenn von ihnen erwartet
wird, sich anders als die Gesellschaft zu verhalten [40]. Als wesentliche Zielgruppe sowohl für Policy-
10Initiativen als auch für direkte Mundgesundheitsförderung vor Ort ist daher die Gesamtbevölkerung
ins Auge zu fassen. Gesundheitsförderung wirkt sich dadurch auf viele Menschen aus. Ziel der
Bevölkerungsstrategie ist, den Mittelwert der Krankheitsverteilung in eine positive Richtung zu
bewegen. Dabei wirken sich die Effekte in gleicher Weise auch auf Risikogruppen – die nur einen Teil
der Verteilungskurve darstellen – aus. Ein Beispiel dafür ist, dass die Karies bei den 12-Jährigen in
Baden-Württemberg von 1994 bis 2009, ohne spezifische Programme für Risikogruppen, um 77%
zurückging. Gleichzeitig schrumpfte die Risikogruppe – diejenigen mit vielen erkrankten Zähnen – um
88% [41].
Spezielle Settings
Die Institution für Mundgesundheit sollte jedoch nicht exklusiv eine Bevölkerungsstrategie verfolgen,
denn es ist möglich, in benachteiligten oder vulnerablen Gruppen Fortschritte zu erzielen, auch wenn
die darunterliegenden sozioökonomischen Gradienten weiterbestehen. Ein Beispiel dafür ist, dass in
einem benachteiligten Stadtteil in Hannover über vier Jahre hinweg die Anwendung von Fluoridlack
bei Schulkindern zu einer Kariesreduktion von 37% beitrug [42]. Die Institution sollte bei vulnerablen
Gruppen, die bisher nicht erreicht wurden, Mundgesundheitsförderung betreiben. Dabei ist ein
breites Spektrum denkbar. Studien dokumentieren Erfolge beispielsweise in den folgenden
Populationen [43]:
− Menschen, die in Gebieten materieller und sozialer Benachteiligung leben
− Erwachsene mit Lernschwierigkeiten
− Psychiatrische Patienten in stationärer Behandlung
− Alte Menschen
− Häftlinge
− Obdachlose
− Ethnische Gruppen, die von sozialen Nachteilen betroffen sind
− Flüchtlinge
− Reisende Bevölkerungsgruppen
Vor Ort Mundgesundheitsförderung betreiben
Die Institution für Mundgesundheit würde vor Ort tätig sein und Informations- und
Unterstützungsstrukturen aufbauen, etwa für pflegende Angehörige, ambulante Pflegedienste oder
Integrationshelfer. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Institution schulen Multiplikatoren, die
wiederum in den Lebenswelten tätig werden.
Ein nützliches Werkzeug für die Arbeit vor Ort sind die 12 Good-Practice-Kriterien [44].
Beispielsweise können die geschulten Praktikerinnen und Praktiker Mütter von Säuglingen und
11Kleinkindern, die schon in der Geburtsklinik ihr Einverständnis gegeben haben, im häuslichen Umfeld
aufsuchen (Kriterium niedrigschwellige Arbeitsweise), mit ihnen Handlungsmöglichkeiten zur
gesunden Ernährung und zur Vermeidung von Nuckelflaschenkaries und allgemeiner Karies
erarbeiten (Partizipation) und sie zur Umsetzung befähigen (Empowerment).
Forschung und Praxis
Die Institution für Mundgesundheit sollte auch Forschungsprojekte durchführen. Forschungsgebiete
von zahnmedizinischer Public Health sind beispielsweise das Ermitteln und Beschreiben der
„Ursachen der Ursachen“ der Krankheitsentstehung, das Entwickeln von aussagekräftigen
Indikatoren oder das Generieren von Evidenz zur Wirksamkeit und Effizienz von Interventionen.
Bei der Praxis der zahnmedizinischen Public Health – sowohl bei Projekten mit großer Reichweite als
auch Aktivitäten vor Ort – sollte die Institution eine systematische Vorgehensweise verwirklichen. So
sollte sie zunächst die Ausgangssituation im Setting analysieren – wie steht es um die
Mundgesundheit, über welche Ressourcen verfügen Zielgruppen und Akteure im Setting, welche
Bedarfe haben sie, für welche Verbesserungsansätze liegt Evidenz vor? Es folgt die Planung der
Intervention: Beschreibung der Ausgangssituation, Definition der Ziele und Maßnahmen, Ablauf-,
Personal- und Kostenplanung. Die nachfolgende Umsetzung kann sich sowohl auf die
„Verhältnisprävention“ einer gesundheitsförderlichen Policy als auch auf die „Verhaltensprävention“
der Mundgesundheitsaufklärung beziehen. Ein Monitoring erfasst die durchgeführten Maßnahmen,
kontinuierliche Qualitätsverbesserung und Evaluation schließen den Zyklus ab (Abb. 1).
12Abb. 1: Praxis zahnmedizinischer Public Health
Angelehnt an [50]
Analyse
- Mundgesundheit, Bedarfe
- Ressourcen
- Evidenz für den Nutzen
von Interventionen
Planung
Qualitätssicherung - Priorisierung, Zielgruppen,
- Monitoring messbare Ziele, Strategie
- Qualitätsverbesserung - Maßnahmen, Zeitablauf
- Evaluation - Personal
- Kosten
Umsetzung
- Gesundheitsförderliche
Gesamtpolitik
- Mundgesundheitsförderung
und -aufklärung
Gesundheit in allen Politikbereichen
Viele Politikbereiche, keineswegs nur die Gesundheitspolitik, nehmen starken Einfluss auf die
Gesundheit. Daher sollte die Institution für Mundgesundheit damit beauftragt werden, einen „multi-
oder intersektoralen Ansatz“ zu verfolgen und Mundgesundheit nachhaltig durch Bemühungen in
den jeweils relevanten Politikbereichen zu fördern. Eine derartige Vorgehensweise stellte die
Weltgemeinschaft erstmals 1978 mit der Erklärung von Alma-Ata vor [45]. Neben dem
Gesundheitssektor sollen alle in Beziehung stehenden Sektoren wie Bildung, Wohnen, Verwaltung
oder Industrie einbezogen und koordinierte Bemühungen all dieser Sektoren angestoßen werden.
Das Konzept wurde als „gesundheitsfördernde Gesamtpolitik“ (Ottawa-Charta für
Gesundheitsförderung 1987) und „Gesundheit in allen Politikbereichen“ (8. Weltkonferenz zur
Gesundheitsförderung, Helsinki 2013) weiterentwickelt.
Wenn Gesundheit in allen Politikbereichen umgesetzt werden soll, müssen in diesen die jeweiligen
gesundheitsbezogenen Strukturen in Gesetzen und Budgets sowie durch Ressortzuschnitte verankert
werden. Hierfür sind politische Entscheidungen notwendig [46]. Ziel der Institution sollte es sein, im
Sinne von „Health in all policies“ oder „Healthy policy“ auf eine „gesunde Mundgesundheitspolitik“
hinzuwirken.
13Effektivität multisektoraler Ansätze
Ein Auftrag an die Institution und ihre Mitarbeitenden wäre demnach, durch Initiativen in
verschiedenen Sektoren wie Landwirtschaft, Nahrungsmittelherstellung und Handel Mundgesundheit
in der alltäglichen Lebenswelt zu fördern. Die Lebenswelten befinden sich schon lange nicht mehr
nur dort, „wo Menschen leben, lieben, arbeiten, spielen“ (Ottawa-Charta 1986), sondern mehr und
mehr auch dort, wo sie konsumieren, reisen oder „googeln“. Die Konsumwelt ist eine von
kommerziellen Determinanten geprägte Lebenswelt geworden, bei denen „industrielle Epidemien“
erzeugt werden und Konsum auf Kosten der Gesundheit gefördert wird. Im Hinblick auf die
Prävention oder Einschränkung des Rauchens haben sich Preisgestaltung über Steuern,
Nichtraucherschutzgesetzgebung, Einschränkung von Werbung, umfassende
Tabakkontrollprogramme sowie die Veränderung der sozialen Normen als wirksam erwiesen [47].
Überhöhten Zuckerkonsum insbesondere durch Süßgetränke, der zu Diabetes, Übergewicht und
Karies führt, könnte die Institution für Mundgesundheit durch das Eintreten für verschiedene Policy-
Maßnahmen angehen (siehe auch den Beitrag von Heilmann & Ziller in diesem Themenheft). Dabei
können Einzelmaßnahmen wirksam sein, aber es ist besser, verschiedene Maßnahmen gleichzeitig
anzuwenden, weil sie sich gegenseitig verstärken. Die Erfahrungen mit einer Zuckersteuer
(Verbrauchssteuer, Excise tax) aus 19 Ländern sind insgesamt positiv, wobei auffällt, dass die Steuer
insbesondere bei ärmeren Bevölkerungsschichten Wirksamkeit entfaltet – der höhere Preis wirkt
[48].
Eine kürzlich vorgelegte Evaluation der Zuckerreduktionsstrategie der britischen Regierung, mit der
die Adipositas im Kindesalter eingedämmt werden soll, zeigt, welche Ansätze wirksam und welche
nicht wirksam sind. Das Ziel war eine Zuckerreduktion um 20% innerhalb von fünf Jahren durch in
Lebensmittelindustrie und Handel mittels Reformulierung (Rezepturänderung bei Genussmitteln und
Getränken) und Angebotsänderung. Die Besteuerung zuckerhaltige Getränke war sehr erfolgreich; sie
führte zu einer Reduktion des Zuckergehalts um 44% und des Zuckerkonsums um 35% über alle
sozialen Schichten hinweg. Dagegen waren bei Lebensmittelkategorien, die in ein freiwilliges
Programm der Selbstverpflichtung der Hersteller und Einzelhändler einbezogen waren, so gut wie
keine Verbesserungen zu verzeichnen. Im Einzelhandel betrug die Zuckerreduktion 3%, beim Außer-
Haus-Verzehr 0,4% [49]. Demnach empfiehlt es sich für eine Institution für Mundgesundheit, auch in
Deutschland auf klare politische Rahmensetzungen, nicht jedoch auf Selbstverpflichtungen der
Industrie oder des Handels, hinzuarbeiten. Gesteuert, unterstützt und evaluiert wurde die britische
Zuckerreduktionsstrategie durch die der Regierung zuarbeitenden Institution Public Health England.
Die in diesem Beitrag vorgeschlagene Institution für Mundgesundheit könnte für die Lösung von
Mundgesundheitsproblemen eine ähnliche Rolle spielen.
14Kompetenzen für Healthy policy
Über welche Fähigkeiten sollten diejenigen in der angedachten Institution verfügen, die sich für
Mundgesundheitsförderung in verschiedenen Politikbereichen einsetzen? Das Einwirken auf Policy-
Bereiche erfordert es, den politischen Prozess zu verstehen, zu planen und zu steuern und dabei
kohärente Zusammenarbeit zwischen Ministerien, Parteien und gesellschaftlichen Kräften –
Konsumentinnen und Konsumenten, Ärztinnen und Ärzten, Nichtregierungsorganisationen (NGOs) –
zu erreichen. Die Expertinnen und -experten benötigen Policy-Wissen, damit Gesundheit integraler
Bestandteil von Politikfeldern werden kann. Sie benötigen Sensibilität für die Akteursstrukturen,
Handlungsweisen, Haltungen und rechtlichen Grundlagen der jeweiligen politischen Handlungsfelder.
Nur so können sie mundgesundheitsbezogene Ziele und Erkenntnisse adäquat in das jeweilige
Politikfeld einbringen und Kooperationen stiften [50].
Rationalität und Kreativität
Hinsichtlich aller Maßnahmen, die die Institution für Mundgesundheit befördern oder selbst
durchführen soll, stellt sich die Frage: Wo ist die Evidenz, dass die Maßnahmen auch wirken? Nur
randomisierte Studien mit Zufallszuteilung der Teilnehmenden zur Test- oder zur Kontrollgruppe
sowie unverzerrter Erhebung, Zusammenfassung und Veröffentlichung erlauben mit hoher Sicherheit
Aussagen zur Kausalität und damit zur Wirksamkeit von Interventionen [51] [52]. Auch
Präventionsprogramme lassen sich durch diese Art von Studien mit höchstem Evidenzgrad evaluieren
[53]. Ist die Durchführung solcher Studien nicht möglich, stehen andere Evaluationsmethoden zur
Verfügung [54]. Die Institution sollte sich beim Entwickeln von Interventionen zur
Gesundheitsförderung so weit wie möglich auf die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse stützen.
Aber ein rein rational-technokratischer Ansatz ihrer Mitarbeitenden würde nicht genügen, denn ein
großer Teil des Konzipierens von Präventions- oder Public-Health-Programmen bliebe
„Handwerkskunst“: Intuition und Kreativität sind ausschlaggebend für das Konstruieren neuer
Gegebenheiten, aus denen sich (Mund-)Gesundheit entwickeln kann [55].
Fazit und Ausblick
Die bestehenden Probleme der Mundgesundheit können sowohl bevölkerungsweit als auch für
benachteiligte und vulnerable Gruppen durch eine Public-Health-Strategie effektiv bewältigt werden.
Für die Umsetzung bietet es sich an, auf Bundesebene eine Institution für Mundgesundheit zu
gründen, die auch regionale Untergliederungen betreibt.
Der eingangs zitierte Professor Winslow führte in seinem Vortrag vor der US-amerikanischen
Vereinigung für den Fortschritt der Wissenschaft aus, es gelte, „die nicht bestellten Felder der Public
Health … endlich zu bearbeiten und die Ernte einzufahren.“ Mit der vorgeschlagenen gesetzlichen
15Einführung der Institution für Mundgesundheit und den dann vorhandenen kompetenten und
engagierten interdisziplinären Teams würde dies gelingen.
Interessenkonflikt
H. Strippel gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
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