Antibiotikaresistenz Eine gesellschaftliche Herausforderung - RKI
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Leitthema
Bundesgesundheitsbl 2018 · 61:499–506 Esther-Maria Antão1 · Christian Wagner-Ahlfs2
https://doi.org/10.1007/s00103-018-2726-y 1
Institut für Mikrobiologie und Tierseuchen, Zentrum für Infektionsmedizin, Freie Universität Berlin,
Online publiziert: 9. April 2018 Berlin, Deutschland
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil 2
BUKO Pharma-Kampagne, Kiel, Deutschland
von Springer Nature 2018
Antibiotikaresistenz
Eine gesellschaftliche Herausforderung
Antibiotika – eine wichtige Resistenz. Eine natürliche Resistenz be- die Hälfte aller Patienten spricht nicht
Errungenschaft der Medizin schreibt die natürlichen Eigenschaften ei- mehr auf diese Wirkstoffe an. In diesen
nes Bakteriums, gegen einen Wirkstoff Fällen wird häufig das Reserveantibioti-
Die antibiotische Ära wurde durch den resistentzu sein. Häufig sind es die fehlen- kum Colistin eingesetzt, für welches aber
berühmten deutschen Mediziner Paul den Angriffspunkte des Antibiotikums, inzwischen in vielen Ländern auch eine
Ehrlich und den schottischen Bakte- wie z. B. die ß-Laktamresistenz in Bak- Resistenz nachweisbar ist [8, 9].
riologen Alexander Fleming begründet. terien ohne typische Zellwand (Myko- Ein ähnliches Problem gibt es bei
Anfang des 20. Jahrhunderts wurde im plasmen), oder die Wirkstoffe können Infektionen, die durch E. coli ausgelöst
Labor von Paul Ehrlich nach mehr als die Zellwand der Bakterien nicht durch- sind. In der EU-Region waren 58,6 %
600 Tierversuchen eine organische Ar- dringen. Dagegen ist eine erworbene Re- der E.-coli-Isolate, die im Jahr 2016 bei
senverbindung (später unter dem Namen sistenz stammspezifisch und kann auf- dem European-Antibiotic-Resistance-
Salvarsan verbreitet) positiv gegen den grund einer chromosomalen Mutation Surveillance(EARS)-Net-Programm ge-
Syphiliserreger getestet [1]. Trotz der vie- oder durch die Aufnahme eines fremden meldet wurden, resistent gegen mindes-
len Nebenwirkungen wurde Salvarsan Resistenzgens erfolgen. Dies geschieht tens einen Wirkstoff (Aminopenicilline,
erfolgreich eingesetzt, bis das 1928 durch entweder vertikal (Zellteilung) oder hori- Flurochinolone, Cephalosporine der
Zufall von Fleming entdeckte Penicil- zontal (unabhängig von der Zellteilung). 3. Generation, Aminoglykoside und
lin in den 1940er-Jahren zum Standard Ein gutes Beispiel für die horizontale Carbapeneme; [6]). Auch die Behand-
wurde. Der systematische Ansatz von Übertragung ist die Colistinresistenz, die lung von Gonorrhö (Auslöser: Neisseria
Paul Ehrlich wurde die Grundlage für mittels des mcr-Gens verbreitet wird, das gonorrhoeae) wird immer schwieriger.
die Entdeckung der Sulfonamide und auf einem Plasmid liegt. Diese Art von Ein Versagen der Therapie mit Exten-
anderer Wirkstoffklassen – die goldene Resistenz ist besonders kritisch, weil die ded Spectrum Cephalosporins (ESCs)
Ära der Antibiotikaentwicklung begann. Resistenzinformation nicht nur inner- wurde bereits in Ländern mit guten Ge-
Antibiotikaresistenzen waren von An- halb derselben Bakterienspezies übertra- sundheits- und Surveillance-Systemen,
fang an ein Problem. Wenn ein neues gen werden kann, sondern auch zwischen unter anderem Australien, Japan, Schwe-
Antibiotikum auf den Markt kommt, unterschiedlichen Spezies. den, Frankreich und Spanien, verifiziert
dauert es nicht mehr als 3–5 Jahre, bis und kann derzeit in Ländern ohne gute
die ersten Resistenzen auftreten [2]. (Gesundheitsökonomische) Surveillance-Programme nur vermutet
Dass Resistenzen ein natürliches Phäno- Belastung durch Antibiotika- werden [10]. Problematisch sind auch
men sind, wurde im Jahr 2011 in einer resistenz nosokomiale Infektionen. In Deutsch-
Studie deutlich, als Wissenschaftler bei land zum Beispiel entwickeln pro Jahr
der Untersuchung von Permafrostboden Die antibakterielle Resistenz ist mittler- ca. 400.000 bis 600.000 Patienten eine no-
30.000 Jahre alte Bakterien-DNS unter- weile eine globale Herausforderung und sokomiale Infektion, davon etwa 30.000
suchten. Dabei fanden sie Resistenzen jedes Land hat mit diesem Problem zu bis 35.000 mit einem multiresistenten
gegen β-Laktam-, Tetrazyklin- und Gly- kämpfen. Die Weltgesundheitsorganisa- Erreger (MRE; [11]). Geschätzt liegt
kopeptidantibiotika [3]. Resistenzen gab tion (WHO) nennt einige alarmierende die Todeszahl durch MRE-Infektionen
es also schon lange, bevor die Menschen Beispiele [5]. Das Bakterium Klebsiella zwischen 1000 und 4000 [11].
Antibiotika verwendet haben. pneumoniae ist der häufigste Verursa- Besonders schwer haben es Menschen
Bakterien haben viele Mechanismen cher von krankenhausassoziierter Pneu- mit einem schwachen Immunsystem, da
entwickelt, um sich gegen ein Antibioti- monie, Sepsis und anderen schweren In- sie anfällig für bakterielle und virale In-
kum zu wehren [2, 4]. Prinzipiell unter- fektionen bei Neugeborenen und Inten- fektionen sowie für Mykosen sind, die
scheidet man zwischen natürlicher (in- sivpatienten [6, 7]. Der Erreger wird zu- in manchen Fällen ohne eine entspre-
trinsischer) Resistenz und erworbener nehmend resistent gegen Carbapeneme; chende Therapie einen schweren Verlauf
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nehmen können. Hierzu gehören unter Konsequenzen, Unklarheiten über die therapeutische Zwecke zu begrenzen“
anderem kleine Kinder mit einer unreifen Patientenvorstellung und die Unsicher- [27].
Immunabwehr, Menschen mit Autoim- heit der medizinischen Diagnose [17, In größeren Tierbeständen ist die
munerkrankungen und ältere Menschen, 19–21]. Auch in der Zahnmedizin wer- metaphylaktische Anwendung von An-
bei denen das Immunsystem nachlässt den Antibiotika häufig eingesetzt [22]. tibiotika relevant: Wenn eine Infektions-
(Immunoseneszenz; [12]). Weitere Ri- Im intensivmedizinischen Bereich krankheit bei einem Einzeltier auftritt,
sikogruppen sind Organtransplantierte, kommt es nicht selten zu einem unkor- werden metaphylaktisch andere Kon-
Krebspatienten bei einer Chemotherapie, rekten Einsatz von Antibiotika. In einer takttiere des Bestandes behandelt, auch
Diabetiker und Patienten, bei denen ein Studie von 2011 fiel bei den operativen wenn sie noch keine Symptome zeigen.
invasiver Eingriff durchgeführt wird. Indikationen der Antibiotikaanwendung Weiterhin werden Antibiotika pro-
Infektionen durch resistente Bakte- auf, dass die Antibiotikaprophylaxe bei phylaktisch in Aquakulturen eingesetzt,
rien sind häufig mit deutlich höheren einem hohen Anteil der Patienten (69 %) was später durch Ausscheidungen der Fi-
Behandlungskosten, längerem Kranken- über den OP-Tag hinaus erfolgte [23]. sche und Rückstände der Fischtherapeu-
hausaufenthalt und teilweise einer Auf- Weiterhin konnte in derselben Studie tika zu einer Belastung von Gewässern
nahme auf der Intensivstation assoziiert gezeigt werden, dass bei knapp einem führt [24, 28]. Demzufolge besteht ein
[13, 14]. Für die USA wurde berechnet, Drittel der angewendeten Antibiotika Selektionsdruck über längere Zeit, was
dass das Versagen von Firstline-Therapi- nicht vermerkt war, warum sie gegeben die Resistenzbildung und Verbreitung
en bei Infektionen jährliche Zusatzkosten wurden. Dies kann darauf hinweisen, der Resistenzen unterstützt.
von 20 Mrd. US$ erzeugt [15]. dass die Antibiotika bei Verdacht auf In manchen europäischen Ländern
Infektionen verordnet wurden und nicht (Belgien, Griechenland, Niederlande)
Ein komplexes Feld mit vielen erst nach einer mikrobiologischen La- wird das Antibiotikum „Streptomy-
Akteuren bordiagnostik und der darauffolgenden cin“ auch im Pflanzenschutz verwendet.
Verlaufskontrolle. Feuerbrand ist eine bakterielle Infek-
Das Problem der Antibiotikaresistenzen Patienten tragen eine Mitverantwor- tion bei Apfel- und Birnenbäumen. In
ist komplex. Jeder Einsatz von Antibioti- tung für ihren Antibiotikagebrauch. Deutschland ist Streptomycin hierfür
ka fördert die Selektion und Verbreitung Manche beenden die Antibiotikaein- nicht zugelassen [29].
von Resistenzen. Über die Jahre wurden nahme vorzeitig, andere bewahren An- Durch den Einsatz von Antibiotika in
Antibiotika sowohl in der Humanmedi- tibiotika auf und führen bei späteren der Human- und Veterinärmedizin ist
zin als auch in der Tiermedizin häufig Erkrankungen eigenmächtig eine häu- auch die Umwelt betroffen. Humananti-
und nicht immer zielgerichtet angewen- fig nicht angemessene Selbstmedikation biotika werden nach Einnahme zum Teil
det. Das hat die Entstehung und Ausbrei- durch. Bei Atemwegsinfekten tritt Selbst- unverändert oder als Metaboliten aus-
tung von Resistenzen enorm beschleu- medikation häufig auf – hier spielt eine geschieden, welche in der Abwasserrei-
nigt. wichtige Rolle, dass es für viele Pati- nigung nicht vollständig entfernt wer-
In der Humanmedizin sind die Haus- enten schwer ist, die Selbstbegrenzung den und somit in Fließgewässer und das
ärzte und Internisten, Intensivmediziner einer Infektion (was meistens der Fall Grundwasser gelangen [24]. In einer Stu-
und Chirurgen für den Antibiotikaein- ist) zu akzeptieren [20]. Vermutlich die wurden vor allem Sulfonamide in den
satz verantwortlich. In Deutschland liegt spielen oft die Unsicherheit, das Unwis- Grundwasserproben nachgewiesen, teil-
die durchschnittliche Verschreibungs- sen, und der Wunsch der Patienten auf weise auch in einer hohen Konzentra-
quote in der primären medizinischen eine Linderung der Beschwerden eine tion wie bei dem Wirkstoff Sulfameth-
Versorgung bei 50 % und jede dritte entscheidende Rolle. oxazol, der auch in der Humanmedizin
Antibiotikaverschreibung eines Haus- Die Veterinärmedizin hat ebenfalls eingesetzt wird [30]. Veterinärantibioti-
arztes ist medizinisch nicht angemessen einen relevanten Anteil an der Antibio- ka gelangen durch Versickerung und Ab-
[16–18]. Der häufigste Grund für die tikaanwendung. Antibiotika werden in schwemmung in das Grund- und Ober-
Verschreibung eines Antibiotikums ist der landwirtschaftlichen Nutztierhaltung flächengewässer, wenn landwirtschaftli-
eine Infektion der oberen Atemwege, zur Therapie und zur Leistungsförde- che Nutzflächen mit Gülle oder Mist be-
die aber meist eine virale Ursache hat. rung eingesetzt [24, 25]. Letzteres ist handelt werden. Durch den Eintrag in
In solchen Fällen ist es eher unwahr- seit 2006 in der Europäischen Union den Wasserkreislauf können die Antibio-
scheinlich, dass ein Antibiotikum großen verboten, wird aber in vielen Ländern tikareste die natürlich vorhandenen Mi-
Einfluss auf den Verlauf der Infektion noch praktiziert. In den USA wurde die kroorganismen schädigen und zu einer
haben wird. Trotzdem gibt es mehrere Anwendung als Leistungsförderer erst Resistenzbildung pathogener Bakterien
Gründe, weshalb Hausärzte, Internisten 2017 verboten [26]. Dass das Problem führen [24].
und Kinderärzte doch lieber ein Antibio- nach wie vor besteht, veranschaulicht die Die Gesundheit von Menschen hängt
tikum verschreiben. Mögliche Gründe Erklärung der Staats- und Regierungs- eng mit der Gesundheit von Tieren und
sind eine vermeintliche oder vermutete chefs zum G-20-Gipfel 2017. Dort wird der Umwelt zusammen, und nur die
Erwartungshaltung der Patienten, die angekündigt, man „strebe[n] an, ihren Zusammenarbeit zwischen all diesen
Vermeidung von möglichen juristischen Einsatz in der Tiermedizin allein auf Bereichen kann für eine optimale Ge-
500 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 5 · 2018Zusammenfassung · Abstract
sundheit sorgen [31]. Das ist die zentrale Bundesgesundheitsbl 2018 · 61:499–506 https://doi.org/10.1007/s00103-018-2726-y
Aussage des Konzepts „One Health – © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018
eine Gesundheit“. Mehr als 60 % al-
ler bekannten Infektionserreger können E.-M. Antão · C. Wagner-Ahlfs
zwischen Mensch und Tier übertragen Antibiotikaresistenz. Eine gesellschaftliche Herausforderung
werden (Zoonosen; [32]). Der Kontakt
mit lebensmittelliefernden Tieren in der Zusammenfassung
Landwirtschaft, dem Lebensumfeld und Ohne Zweifel ist Antibiotikaresistenz eine wusstsein für die Risiken und Konsequenzen
der größten gesundheitlichen Bedrohungen im Zusammenhang mit Fehlanwendungen
der Natur sowie die steigende Mobilität
unserer Zeit. Seit der Entdeckung der von Antibiotika geschaffen werden. Und nur
durch verstärkten internationalen Han- ersten Antibiotika sind keine 100 Jahre die Zusammenarbeit vieler unterschiedlicher
del und vermehrtes Reisen fördern die vergangen, und diese lebensrettenden Akteure kann nachhaltige Lösungen schaffen.
Übertragung von Krankheitserregern Medikamente drohen ihre Wirkung zu Der One-Health-Ansatz umfasst Human- und
samt resistenten Erregern. Resistente Er- verlieren. Ein postantibiotisches Zeitalter ist Veterinärmedizin sowie die Umwelt, aber
zu befürchten. Es wird geschätzt, dass jährlich auch verschiedene Entscheidungsebenen:
reger wie die ESBL(Extended-Spectrum-
fast 700.000 Menschen weltweit sterben als das individuelle Handeln, nationale und
Beta-Laktamase)-bildenden E. coli und Folge einer Infektion, die mit Antibiotika nicht internationale politische Entscheidungen.
methicillinresistente S. aureus (MRSA), mehr behandelbar ist. Antibiotikaresistenz ist Die Rolle der Pharmaindustrie muss ebenso
die gegen viele Beta-Laktamantibiotika ein natürliches Phänomen, wobei Bakterien thematisiert werden wie Fragen der
(z. B. Penicilline und Cephalosporine) zahlreiche Wege gefunden haben, sich vor Landwirtschaft. Dabei ist immer in globalen
antibiotischen Wirkstoffen zu schützen. Gene, Zusammenhängen zu denken. Nur so wird
resistent sind, gehören auch zu den Erre-
die für Resistenzmechanismen codieren, man Lösungsansätze für eine nachhaltige
gern, die immer schwerer zu therapieren werden Teil der Erbsubstanz und verbreiten Gesundheit finden, auch hinsichtlich der
sind [31, 33, 34]. In einer Studie zeig- sich zwischen den Bakterienspezies und Antibiotikaresistenzproblematik.
ten ESBL-E.-coli-Isolate von Wildvögeln darüber hinaus. Fehlgebrauch und übermä-
aus Europa und aus der Mongolei viele ßiger Gebrauch von Antibiotika haben dazu Schlüsselwörter
geführt, dass resistente Bakterien überleben Antibiotikaresistenz · One Health ·
Ähnlichkeiten [35]. In einer anderen
und sich weit verbreiten. Um dieses globale Gesellschaft · Bewusstsein · Antibiotic
Studie konnte nachgewiesen werden, Problem erfolgreich anzugehen, sind viele Stewardship
dass eine Interspeziesübertragung von Maßnahmen notwendig. Es muss ein Be-
klinisch relevanten ESBL-E.-coli möglich
ist, das heißt die Erreger werden zwi-
schen Wildtieren, Menschen, Haus- und Antibiotic resistance. A challenge for society
Nutztieren und der Umwelt übertragen
[36]. Durch jeden Einsatz von Anti- Abstract
Without doubt, drug resistance is now one and consequences of a rapidly developing
biotika entsteht ein Selektionsdruck. antibiotic resistance is essential in tackling
of the greatest health threats of our time.
Somit können Krankheitserreger, die Not even 100 years after the discovery of the this global problem. In working together
eine Resistenz gegenüber dem Antibioti- first antibiotics that saved human lives, we as an entire community, we can find long-
kum besitzen, überleben und sich weiter find ourselves threatened by the thought of lasting solutions. The One Health concept
vermehren und global ausbreiten. a post-antibiotic era. Currently it is estimated includes human and veterinary medical
that around 700,000 people die annually as sectors, the environmental sector, as well
a consequence of drug-resistant infections. as various decision-making bodies that
Wissen und Verhalten sind Antibiotic resistance is a natural phenomenon include individual action as well as national
wichtig with bacteria having devised several ways and international policymakers. The role of
of combating the antibiotic attack. Rather stakeholders like pharmaceutical companies
Das Wissen über den korrekten Umgang than being a spontaneous event, resistance and agriculturists must be given importance,
becomes an integral part of the microbe’s too, thinking all the while in a global context.
mit Antibiotika ist wesentliche Voraus-
genetic make-up, spreading further between Only this way will we find solutions for
setzung, um das Resistenzproblem in den and across species. However, the misuse sustainable healthcare and together help slow
Griff zu bekommen. Dazu gehört die Tat- and overuse of antibiotics over the years down the process of antibiotic resistance.
sache, dass Antibiotika nicht immer not- has in fact allowed for resistant bacteria to
wendig sind. Die Global Respiratory In- thrive, while slowly wiping out sensitive Keywords
bacteria. Spreading awareness and proper Antibiotic resistance · One Health · Society ·
fection Partnership (GRIP) hat beispiels-
information in the community about the risks Awareness · Antibiotic stewardship
weise fünf Prinzipien (FiveP) für das Ma-
nagement von oberen Atemwegsinfekten
ohne Antibiotikaeinsatz definiert – Poli-
cy, Prevention, Prescribers, Pharmacy, Pa- Politische Entscheidungsträger spie- Verbrauch beeinflussen. Dazu kommen
tients [19]. Diese Punkte können über len eine wichtige Rolle. Gute internatio- noch nationale Surveillance und Moni-
Atemwegsinfektionen hinaus in jedem nale und dann auf jedes Land angepasste toringprogramme, um den Antibiotika-
Bereich, in dem Antibiotika eingesetzt nationale Leitlinien und Empfehlungen verbrauch und die Resistenzbildung zu
werden, zur Bekämpfung der Resisten- sind von großer Bedeutung und können überwachen. In Deutschland wird seit
zen angepasst werden. das Verhalten bei Verschreibung und 1975 im Rahmen der Resistenzstudie
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 5 · 2018 501Leitthema
der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, die Re- Medicines Agency (EMA) aufgefordert, Andere Gründe für das Verschreiben
sistenzsituation der klinisch wichtigen gemeinsam eine Liste von Ergebnisin- wurden bereits genannt. Deshalb ist eine
Bakterienspezies im mitteleuropäischen dikatoren für Antibiotikagebrauch und vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung
Raum untersucht [37] und seit 2007 Antibiotikaresistenz zu erstellen. Die wichtig. Im Idealfall sollte sich der Arzt
gibt es am Robert Koch-Institut (RKI) Indikatoren sollen dazu dienen, einfach genügend Zeit für den Patienten nehmen,
das Überwachungssystem Antibiotika- zu prüfen, ob Maßnahmen zur Senkung um aufklärende Gespräche zu führen: Ist
Resistenz-Surveillance (ARS; [38, 39]). des Verbrauchs und/oder zur Verbesse- eine Antibiotikabehandlung notwendig?
Damit ist es möglich, Resistenzdaten rung der Resistenzsituation erfolgreich Gibt es Alternativen? Kann ein Bedarfs-
zentral zu erfassen und auszuwerten. In sind. Im Fall von Antibiotika bei Tie- rezept dem Patienten Sicherheit geben?
der Tiermedizin erhebt das Bundesamt ren zur Lebensmittelgewinnung wird als Dieser Gesprächsbedarf gilt auch in der
für Verbraucherschutz und Lebensmit- primärer Indikator die Gesamtmenge Veterinärmedizin. Haustierhalter und
telsicherheit (BVL) im Rahmen des verkaufter Antibiotika in Milligramm Landwirte müssen die Möglichkeit ha-
Nationalen Resistenzmonitorings tier- Wirkstoff pro Kilogramm Schätzgewicht ben, mit ihren betreuenden Tierärzten
pathogener Bakterien (GERM-VET) seit während der Behandlung multipliziert über die Notwendigkeit einer Behand-
2001 Daten zum Vorkommen und der mit der Gesamtzahl lebender und ge- lung mit Antibiotika und die damit
Häufigkeit von Resistenzen bei bakte- schlachteter Tiere vorgeschlagen (mg/ verbundene Resistenzproblematik zu
riellen Infektionserregern [40]. Es ist Population Correction Unit, PCU; [46]). sprechen.
jedoch sehr wichtig, detaillierte Daten Impfungen sind ebenfalls ein wesent- Fortbildungen für Human- und Ve-
zum Antibiotikaeinsatz zu haben. In der licher Aspekt im Kampf gegen Antibioti- terinärmediziner sind wichtig. In ei-
Landwirtschaft zum Beispiel ist das eine karesistenzen [14]. Zum einen lassen sich ner Befragung niedergelassener Ärzte
große Herausforderung. In Deutschland manche bakteriellen Infektionen so di- wünschten sich 75 % der Ärzte, die einer
wurden 2016 etwa 742 Tonnen Antibioti- rekt vermeiden; so konnte in der norwe- Landesärztekammer oder kassenärzt-
ka in der Veterinärmedizin verabreicht – gischen Lachszucht der Einsatz von Anti- lichen Vereinigung angehören, mehr
fast doppelt so viel wie in der Humanme- biotika durch Impfung der Fische nahezu praxisorientierte Fortbildungsangebo-
dizin [41–43]. Diese Zahl berücksichtigt auf null reduziert werden [47]. Zum an- te zur rationalen Antibiotikatherapie
nur den Gesamtverbrauch und gibt keine deren spielt auch der Schutz vor viralen [49]. Verschiedene Antibiotic-Steward-
genaueren Informationen zum eigent- Infektionen in diesem Zusammenhang ship(ABS)-Initiativen bilden Fachleute
lichen Antibiotikaeinsatz. Ausführliche eine Rolle. Immer wieder werden virale aus mit dem Ziel, Antibiotika rational
Analysen der Daten hinsichtlich Spezies, Infektionen fälschlicherweise mit Anti- und strategisch einzusetzen, Infektio-
Alter, Zahl der Tiere, Indikation und biotika behandelt. Aberbisweilenkönnen nen und die Resistenzsituation optimal
Therapiedauer sind nur möglich, wenn bakterielle Sekundärinfektionen tatsäch- zu managen. In Krankenhäusern ist es
Betriebseigenschaften und die Details lich den Einsatz von Antibiotika erfor- erstrebenswert, dass ABS-Teams etab-
zur Anwendung des Antibiotikums be- dern. Impfungen im Kleinkindalter ge- liert werden, in denen Infektiologen,
kannt sind [44, 45]. Dabei ist die Anzahl gen S. pneumoniae und Haemophilus In- Apotheker, Mikrobiologen und Kran-
der Dosen pro Körpergewicht ein wich- fluenzae Typ B haben das Vorkommen kenhaushygieniker zusammenarbeiten
tiger Faktor, der eine valide Bewertung von schweren Infektionen, die sonst mit [50].
und Vergleichbarkeit der Antibiotikaver- Antibiotika behandelt werden müssten, Der Apotheker ist auch außerhalb des
brauchsdaten ermöglicht. Im Rahmen global reduziert [48]. Krankenhauses ein wichtiger Ansprech-
des deutschen Monitoringtestsystems Gute Hygiene, ob im Alltag, im Haus- partner für die Patienten. Bereits bei den
VetCAb (Veterinary Consumption of halt (Körper- und Küchenhygiene), in ersten Symptomen einer Erkältung wird
Antibiotics) hat sich die Used Daily Dose Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen oft eine Apotheke aufgesucht. Durch ih-
(UDD) als zuverlässige Variable her- oder in Tierkliniken und Tierställen, re Expertise können Apotheker in ihrer
ausgestellt. Diese Variable umfasst die kann die Gesunderhaltung der Men- beratenden Rolle optimal zum Antibiotic
tägliche Dosis pro Tier und Tag, die vom schen und Tiere enorm beeinflussen. Stewardship beitragen [51]. Unter ande-
Tierarzt verordnet wurde [45]. Inner- Gesündere Menschen und Tiere bedeu- rem helfen sie Patienten ihre Symptome
halb der EU gibt es ähnliche, aber nicht ten schließlich weniger Antibiotikaein- meistens ohne Antibiotika zu behandeln.
direkt vergleichbare Erfassungssysteme. satz. Dazu gehört in erster Linie eine Auf-
Ein wichtiges Ziel muss sein, das Moni- Humanmediziner und Tiermediziner klärung der Patienten und bei Verdacht
toring in Deutschland auszubauen und sind diejenigen, die ein Antibiotikum auf schwere Infektionen die Empfehlung,
harmonisierte Monitoringsysteme nicht verschreiben. Ihre Rolle ist daher in dem sich beim Hausarzt vorzustellen. Dafür
nur innerhalb der EU, sondern auch Zusammenhang nicht zu unterschätzen wäre es sinnvoll, Fortbildungen zum The-
weltweit zu schaffen. Kürzlich hat die und oft müssen sie ihr eigenes Ver- ma Antibiotic Stewardship für Apotheker
Europäische Kommission das European schreibungsverhalten reflektieren. Wie anzubieten bzw. sie in Aufklärungspro-
Centre for Disease Prevention and Con- eine Umfrage in Hessen zeigte, verord- gramme einzubinden, die auch für Ärzte
trol (ECDC), die European Food Safety net jeder fünfte Arzt Antibiotika, um gedacht sind.
Authority (EFSA) und die European „auf der sicheren Seite“ zu sein [21].
502 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 5 · 2018Am Ende darf man die Patienten Erfahrungsaustauch gefördert werden. G-20-Gipfel bekannten sich 2017 zum
– die Allgemeinheit – nicht vergessen. Wichtig dabei ist, dass die Programme One-Health-Konzept und erklärten die
Auch sie müssen über die Resistenzpro- und Lösungsansätze im gesamtgesell- Absicht, ihre Aktivitäten besser zu ko-
blematik und den korrekten Gebrauch schaftlichen Kontext erarbeitet werden. ordinieren [62, 63]. Immer mehr Län-
von Antibiotika aufgeklärt werden. Die In Deutschland wurde beispielsweise das der erstellen nationale Aktionspläne
Aufklärung hierzu beginnt bereits im Forschungsprojekt „InfectControl2020 zur Bekämpfung von antimikrobiellen
Kindergartenalter zum Thema „Hygiene – Neue Antiinfektionsstrategien: Wis- Resistenzen entsprechend den WHO-
und Händewaschen“. Für die Aufklärung senschaft, Gesellschaft, Wirtschaft“ ins Empfehlungen.
bei Jugendlichen und Erwachsenen sind Leben gerufen, gefördert vom Bundes- Jedoch fehlen bisher für viele Länder
neue Informations- und Kommunikati- ministerium für Bildung und Forschung detaillierte Informationen über die Ver-
onstools sinnvoll. Im digitalen Zeitalter (BMBF). Es hat Akteure aus unterschied- breitung von Resistenzen. Die WHO hat
spielen soziale Medien, Youtube-Videos, lichen Fachgebieten und Bereichen wie ein einheitliches Erfassungssystem einge-
Onlinespiele und Apps eine wichtige Landwirtschaft, Veterinärmedizin, Kli- richtet (Global Antimicrobial Resistance
Rolle, qualifizierte Informationen zu maforschung, Mobilität, Infrastruktur, Surveillance System, GLASS), um ver-
verbreiten. Dass in der Informationsflut medizinische Forschung und Versor- gleichbare und aussagekräftige Daten zu
der modernen Medien auch viele Infor- gung sowie Öffentlichkeit und Patien- erhalten, aber die problematischen Rah-
mationen oder Behauptungen kursieren, ten unter Berücksichtigung des One- menbedingungen sind generell bekannt.
die wissenschaftlich nicht bewiesen sind, Health-Konzepts zusammengeführt, um In vielen Staaten ist der Arzneimittel-
wird sich nicht verhindern lassen. Doch an Lösungen zur Bekämpfung von In- markt gar nicht oder nur unzureichend
die Wissenschaft kann dem ihre Erkennt- fektionen und zum Eindämmen des kontrolliert. Antibiotika sind rezeptfrei
nisse entgegenstellen. Wissenschaftler Antibiotikaeinsatzes zu arbeiten [59]. erhältlich, was den unsachgemäßen Ge-
sollten ihre Forschungsergebnisse nicht brauch fördert. Gekoppelt mit desaströ-
nur für Fachkreise publizieren, sondern Reichen die bisherigen sen Gesundheitssystemen führt das dazu,
auch der Allgemeinheit zugänglich ma- Maßnahmen? dass Arzneimittel häufig ohne fachlich
chen. Hier ist eine zielgruppengerechte kompetente Diagnostik und ohne Bera-
Wissenschaftskommunikation gefragt. Seit einigen Jahren steht das Thema tung zur korrekten Anwendung verwen-
Wichtige Zielgruppen sind Auszubil- Antibiotikaresistenzen auf fast jeder det werden. In Entwicklungsländern ist
dende und Studierende in den Bereichen wichtigen Gesundheitsagenda. 2011 hat auch der mangelnde Zugang zu Antibio-
Humanmedizin, Tiermedizin, Landwirt- die Europäische Kommission einen Ak- tika ein Problem, das gelöst werden muss.
schaft, Agrarwissenschaft, Krankenpfle- tionsplan vorgelegt, der vor allem auf Dagegen gibt es in den Industriestaaten
ge und Tierpflege. Ziel ist, schon vor eine Vereinheitlichung der Maßnah- häufig eine Überversorgung, weil Anti-
dem Eintritt in die berufliche Praxis, men in Europa abzielt [60]. 2015 haben biotika teilweise nicht rational eingesetzt
das Thema und die damit verbundene die WHO-Mitgliedsstaaten einen globa- werden.
Problematik zu verinnerlichen. len Aktionsplan verabschiedet [14]. Er Und auch wenn die Programme be-
International gibt es viele Erfahrun- umfasst mehrere Komponenten: Aufklä- reits viele Maßnahmen in Angriff ge-
gen damit, welche Aufklärungs- und rungskampagnen, systematische globale nommen haben, bestehen nach wie vor
Bildungsprogramme funktionieren. So Erfassung von Antibiotikaverbrauch große Lücken in der Umsetzung [64]. Zu-
können Plakat- und Anzeigenkampa- und Resistenzen, flächendeckend Sani- dem müssen auch politisch heikle Fra-
gnen gekoppelt mit gezielter Informati- täranlagen einrichten, Forschung und gen gestellt werden [65]. In Deutschland
on von Ärzten die Antibiotikaverschrei- Entwicklung neuer Therapien und Dia- wurden beispielsweise mit der Antibio-
bungsrate senken [52]. Im Iran erwiesen gnostika fördern, nationale Aktionspläne tic Stewardship wichtige Programme auf-
sich Schulprogramme als hilfreich, die erstellen. gelegt und die Aus- und Weiterbildung
mit Storybooks und Puppenspiel arbei- In Deutschland wurde 2008 die von Fachpersonal verbessert sich. Aber
teten [53]. Onlinelernspiele wie E-Bug Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie die Rahmenbedingungen konterkarieren
[54] oder Microbe Invader [55], Comics (DART) der Bundesregierung entwickelt diese Fortschritte häufig. Die enorme Ar-
[56] und Kreuzworträtsel [57] vermitteln und 2015 hat das Bundeskabinett die beitsbelastung in Krankenhäusern und
spielerisch die Inhalte. In Indien wird im neue Deutsche Antibiotika-Resistenz- fehlendes Pflegepersonal führen im All-
Rahmen des nationalen Aktionsplans zu strategie (DART) 2020 beschlossen [61]. tag dazu, dass Hygienemaßnahmen nicht
Antibiotikaresistenzen für Schulen ein 2016 haben die Vereinten Nationen eine korrekt durchgeführt werden [66]. Das
Modul zu antimikrobieller Resistenz und Sondersitzung zum Thema antimikrobi- fördert die Ausbreitung von Infektionen
korrektem Antibiotikagebrauch entwi- elle Resistenzen zusammengerufen (im und Resistenzen.
ckelt, um das Bewusstsein der Kinder zu internationalen Sprachgebrauch wird In Arztpraxen könnte die Vergütung
schärfen [58]. Die Programme müssen oft der Begriff Antimicrobial Resistance einen guten Ansatzpunkt für einen fach-
immer auf den kulturellen Kontext und verwendet, was auch Resistenzen ge- und sachgerechten Antibiotikaeinsatz
das Gesundheitssystem zugeschnitten gen Virostatika, Malariamedikamente und eine umfassende Patientenaufklä-
werden. Hier muss der internationale u. a. beinhaltet). Auch die G-7- und rung sein. Einem Patienten zu erklären,
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 5 · 2018 503Leitthema
warum in seinem Fall ein Antibioti- versorgt und erhält häufig eine Behand- sondern regelmäßig und beraten zur
kum nicht hilft, braucht Zeit, die aber lung, die eher an den Verdienstmöglich- gesunden Tierhaltung. Die Agrarpoli-
kaum vergütet wird. Deshalb könnte keiten der Ärzte als an medizinischer tik sollte eine zentralere Rolle in der
eine geänderte Vergütungsregelung Ärz- Evidenz ausgerichtet ist. Die Bevölke- Debatte spielen. Leistungsmaximierung,
te motivieren, sich mehr Zeit für die rungsmehrheit dagegen ist durch Armut exportorientierte Überschussproduktion
Patientenberatung zum Thema Antibio- geprägt, was ebenfalls eine vernünftige und lange Transportwege sind Fakto-
tikaresistenzen zu nehmen. Weiterhin Therapie behindert. Antibiotikabehand- ren, die zulasten der Tiergesundheit
sollten Ärzte ermutigt werden Point- lungen werden häufiger frühzeitig abge- gehen. Eine umfassende Antibiotika-
of-Care-Diagnostika, wie zum Beispiel brochen, wenn die Menschen in Armut strategie muss deshalb auch die Frage
CRP(C-reaktives-Protein)-Schnelltests leben [71]. Die Frage sozial gerechter stellen, wie sich Fleisch- und Milchpro-
oder RADT (Rapid Strep A Antigen Gesundheitssysteme wird in den bisheri- duktion zugunsten der Tiergesundheit
Detection Tests), durchzuführen, wo gen Antibiotikaprogrammen leider nicht ändern müssen. Ebenso müssen offen-
angemessen, was die Entscheidung beim aufgeworfen, obwohl das ein wichtiger sichtliche Interessenskonflikte zwischen
Verschreiben von Antibiotika beeinflus- Beitrag zur Resistenzvermeidung wäre Agrarpolitik, Gesundheitspolitik und
sen könnte. In einer Interventionsstu- [72]. Entwicklungspolitik benannt werden.
die (CHANGE-2 Trial) wird geprüft, In der Veterinärmedizin verfolgen Tier- und Fleischexporte tragen nicht
ob Kommunikationstraining und die die bisherigen Aktionsprogramme be- nur zur Ausbreitung von Resistenzen bei,
Anwendung von Point-of-Care-Tests die reits wichtige Maßnahmen. Die WHO sondern zerstören auch lokale Märkte in
nicht angemessene Antibiotikaverschrei- hat im November 2017 neue Empfeh- Entwicklungsländern.
bung bei Erwachsenen und Kindern bei lungen für den Einsatz von Antibiotika Zu guter Letzt muss auch die For-
Atemwegsinfektionen reduzieren [17]. in der Nutztierhaltung herausgebracht schungspolitik angesprochen werden. In
Im ambulanten Gebrauch wird die Viel- [73]. Diesen Empfehlungen zufolge soll den letzten 30 Jahren sind kaum wirk-
zahl der Antibiotika empirisch verordnet. insgesamt der Einsatz von Antibiotika lich neue antibiotische Wirkstoffklassen
Schnelltests sind daher wichtig, aber für in Tieren reduziert werden. Weiterhin entwickelt worden und die meisten
viele Erreger nicht vorhanden, zu zeit- sollen Antibiotika weder als Prophylaxe Pharmaunternehmen haben sich aus der
intensiv oder zu teuer. Die Entwicklung noch als Leistungsförderer eingesetzt Antibiotikaforschung zurückgezogen.
neuer Point-of-Care-Diagnostik ist eine werden. Antibiotika, die als „critically Aktuell wird intensiv über alternative
Herausforderung für die Forschung. Der- important“ bezeichnet sind, sollen nicht Forschungsmodelle diskutiert, die meh-
zeit ist in Großbritannien eine Prämie in der Therapie von Tieren eingesetzt rere Bedingungen erfüllen sollen: einen
ausgesetzt für die Konzeption eines Tests, werden. Humanantibiotika sollen nicht Anreiz für Forschung und Entwick-
der schnell und günstig bestimmt, ob in der Landwirtschaft verwendet werden lung schaffen (Innovation), eine globale
eine Antibiotikabehandlung notwendig [74]. Zu den „critically important an- Verfügbarkeit und Bezahlbarkeit der
ist (Longitude Prize; [67]). timicrobials“ mit der höchsten Schutz- Produkte sicherstellen (Access) sowie
Wie schon erwähnt, ist die Vermei- priorität werden u. a. Cephalosporine einen behutsamen Einsatz als Reserve-
dung von Infektionen durch Hygiene ein der 3.–5. Generation und Makrolide antibiotika vorsehen, um eine unnötig
essenzieller Bestandteil eines guten Ak- gerechnet. Sulfonamide sind „highly schnelle Resistenzbildung zu vermeiden
tionsplans. Information und Aufklärung important“, Nitroimidazole sind „im- (Conservation; [76]). Es gibt inzwischen
der Bevölkerung ist dabei nur ein Aspekt. portant“. weltweit eine ganze Reihe von Initiativen,
Denn häufig sind es die Lebensbedingun- Ein Verbot von Antibiotika als Mast- um die Entwicklung neuer Antibiotika
gen, die verbessert werden müssen. Im hilfe, die Erfassung und Senkung des anzukurbeln, aber bei Weitem nicht alle
Jahr 2015 standen weltweit 2,3 Mrd. Men- Verbrauchs sowie die Verbesserung der berücksichtigen die Aspekte Verfügbar-
schen nicht einmal einfachste Sanitäran- Stallhygiene sind weltweit sinnvoll. Den- keit, Bezahlbarkeit und Bewahrung. Im
lagen zur Verfügung [68]. Weiterhin hat- noch gibt es etliche heiße Eisen, die nur Forschungsprojekt DRIVE-AB wollten
ten 159 Mio. ausschließlich ungereinigtes unzureichend thematisiert werden. So mehrere akademische Forschungsein-
Oberflächenwasser als Trinkwasser. Be- wird das Dispensierrecht kritisiert, das richtungen gemeinsam mit Pharmaun-
engte Wohnverhältnisse [69] und unzu- in Deutschland Tierärzten erlaubt, selbst ternehmen untersuchen, welche For-
reichende Ernährung steigern den Infek- Medikamente zu verkaufen. Mengenra- schungsmodelle am besten geeignet sind
tionsdruck – 2 Mrd. Menschen weltweit batte für Vielverschreiber setzen falsche [77]. Dabei zeigte sich deutlich, wie stark
leiden unter Mangelernährung [70]. Für ökonomische Anreize und können einen die Präferenz für einzelne Modelle von
eine wirksame Eindämmung von Infek- unnötigen Antibiotikagebrauch fördern. unterschiedlichen Interessen geprägt ist
tionen ist deshalb auch eine Verbesserung Die Niederlande und Dänemark ha- [78]. Im Wettstreit der Forschungsini-
der Lebensbedingungen notwendig. ben deshalb das Honorarsystem für tiativen ist es wichtig, die Ressourcen zu
Gesundheitssysteme spielen eine Veterinäre verändert und obligatori- bündeln und Prioritäten entsprechend
wichtige Rolle. Länder des globalen sche Herdengesundheitsverträge einge- dem Interesse der öffentlichen Gesund-
Südens haben oft eine zweigeteilte Ver- führt [75]. Die Veterinäre besuchen die heit zu setzen. So hat die WHO die Global
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