Neu in der Schmerzmedizin - Bayerisches Ärzteblatt
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Neu in der Schmerzmedizin
Im Folgenden werden drei Fälle aus der Gürtelrose – Capsaicin-Pflaster eruierbar, eine orale Plättchenaggregationshem-
(ambulanten) Schmerzmedizin vorge- mung war etabliert. Erfreulicherweise bestand
stellt. Der erste Fall befasst sich mit topi- Ein 78-jähriger Patient wird durch seinen Haus- nach einem erfolgreich exzidiertem Prostata-Ca
schen Strategien in der Therapie der Post- arzt 2018 erstmals in der interdisziplinären mit adjuvanter Chemotherapie bis 2015 eine
Schmerzambulanz vorgestellt mit anhaltenden anhaltende Remission mit regelmäßiger, unauf-
Zoster-Neuralgie, die insbesondere auch
Schmerzen rechts thorakal insbesondere im Be- fälliger Tumor-Nachkontrolle.
bei älteren Menschen mit teils vielfälti-
reich unterhalb der rechten Mamma sowie der
gen Vorerkrankungen Anwendung finden mittleren Brustwirbelsäule bei Zustand nach Epidemiologie und Risikofaktoren der
können. Varizella-Zoster-Infektion 2017. Die typischen Varizella-Zoster-Virus-Infektion
Effloreszenzen begleitet von intensiven Schmer- Nach der Primärinfektion, meist im Kindes- bis
Im zweiten Fall werden medikamentöse zen in den Segmenten Th3-5 rechts traten da- Jugendalter mit dem klinischen Bild der Wind-
Optionen in der Therapie der Migräne vor- mals nach einem länger anhaltenden grippalen pocken, persistieren die Varizella-Zoster-Viren
gestellt, die teilweise erst in den vergange- Infekt im Herbst auf. Es wurde ambulant erst latent bis zur Reaktivierung in den Spinal- oder
nen Jahren eine Zulassung erhalten haben nach einigen Tagen mit einer oralen antiviralen Hirnnervenganglien. Ein wesentlicher Risikofak-
und noch nicht in den entsprechenden Therapie reagiert. Die topische Applikation einer tor hierfür ist ein erhöhtes Lebensalter: während
Leitlinien verankert sind. trocknenden, auch lokalanästhetisch wirkenden, unter 20-Jährige eine Inzidenz von 1 pro 1.000
Zink-Lotion unterstützte damals die Abheilung Personenjahre aufweisen, steigt diese ab dem
der Bläschen. 50. Lebensjahr deutlich an (5 pro 1.000 Per-
Im dritten Fall dreht es sich um die inter-
sonenjahre) und liegt bei über 85-Jährigen bei
disziplinäre Zusammenarbeit und Therapie Anamnestisch bestand ein erhöhtes kardiovasku- > 12 pro 1.000 Personenjahren [1]. In dieser
bei einem Patienten mit einem komplexen läres Risikoprofil mit einem langjährigen arteriel- Gruppe haben bereits mehr als die Hälfte ei-
regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) der len Bluthochdruck, einer mit Statinen behandelten nen Herpes Zoster. Bei ca. 20 Prozent der über
unteren Extremität. Hypercholesterinämie sowie ein anhaltender Ni- 60-Jährigen persistieren die Beschwerden länger
kotinabusus (40 py). Neben einer stabilen Angina als ein Jahr als Post-Zoster-Neuralgie (PZN) [2].
pectoris mit Herzinsuffizienz NYHA II war auch ei- Mit Beginn einer virustatischen Therapie wird die
ne vorübergehende cerebrale Ischämie (TIA) 2016 Virusreplikation gestoppt und ein Fortschreiten
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Titelthema
Doris M. Wagner, DESA
der Erkrankung gehemmt. Prädiktive Faktoren In der Untersuchung waren neben den narbigen nuten. Aufgrund des positiven Ansprechens wur-
für die Entwicklung einer PZN sind neben dem Veränderungen nach Herpes-Effloreszenzen am de zeitnah ein Termin für die Anwendung eines
Lebensalter auch Schmerzen bereits vor dem rechten Brustkorb, eine ausgeprägte, schmerzhaf- Capsaicin-Pflasters (Qutenza ® 8 %) vereinbart.
Auftreten des typischen Exanthems, das zudem te Überempfindlichkeit der Haut auf Berührung
stark ausgeprägt ist, und ein hohes Schmerzni- und Druck (Allodynie) sowie leichtes Kratzen mit Capsaicin ist ein natürlicher Wirkstoff, der in
veau von Beginn der Infektion an [3]. Begüns- einem Holzspatel (Hyperalgesie) im betroffenen Pflanzen der Gattung Capsicum vorkommt (Chi-
tigend wirken sich neben dem Lebensalter über und den angrenzenden Segmenten kranial und li-, Pfeffer- und Paprika-Pflanzen). Je nach Kon-
50 Jahre auch eine Immunsuppression durch kaudal zu finden, bei ansonsten unauffälligem zentration und Dauer der Anwendung hat es eine
Tumorerkrankungen, Autoimmunerkrankungen, körperlichen Status. brennend-wärmende, durchblutungsfördernde
Diabetes mellitus, hämatologische Erkrankungen, und gefäßerweiternde bis zu einer schmerzstil-
immunsupressive Therapie (Chemo- oder Strah- Neben der spontanen, klassischen Schmerzemp- lenden, antinozizeptiven und juckreizlindernden
lentherapie) oder chronische Infektionen (zum findung bei neuropathischen Schmerzsyndro- Wirkung [5]. Das lipophile Vanillylamid setzt am
Beispiel HIV-Infektion) aus [4]. men mit kribbelnden („Ameisenlaufen“) oder TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid 1)
schmerzhaften Missempfindungen (Dysästhesie), in der Zellmembran von sensiblen Nerven an und
Der Patient schilderte im Erstkontakt kribbelnd- oberflächlichen Brennschmerzen (verstärkt in stimuliert an diesem Kationenkanal die Freiset-
brennende Schmerzen rechts thorakal, intermit- Ruhe) und „elektrisch“ einschießenden Schmerz- zung von Neuropeptiden wie Substanz P. Dies
tierend auch mit einschießenden, als „elektrisch“ attacken, können in der Untersuchung auch Mi- führt in einem ersten Schritt zu schmerzhaften
beschriebenen Sensationen. Die Schmerzinten- nus- und Plus-Symptome eruiert werden. Dazu brennenden Sensationen zusammen mit einer
sität wurde tagsüber mit NRS 4-5 (numerische gehören das Taubheitsgefühl bezüglich Berüh- deutlichen Durchblutungsförderung mit Rötung
Rating-Skala) im Durchschnitt angegeben, gegen rung (Hypästhesie), Vibration (Pallhypästhesie) und Überwärmung der Haut. In der Folge tritt eine
Abend lag das Schmerzniveau bereits bei NRS und Schmerz (Hypalgesie) sowie ein reduziertes Refraktärphase in Abhängigkeit von der Capsai-
6 von 10. Der Nachtschlaf war schmerzbedingt Temperaturempfinden (Thermhypästhesie). Die cin-Konzentration mit einer länger anhaltenden
erheblich beeinträchtigt mit Ein- und Durch- Plus- oder Positiv-Symptomatik zeigt sich in der Desensibilisierung und damit einhergehender Re-
schlafstörungen, eine Bettdecke wurde nicht Auslösung von Schmerzen bei normalerweise duktion der schmerzhaften Beschwerden auf [6].
toleriert, liegen war nur auf der linken Körper- nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie) sowie
seite möglich. auch (stark) schmerzhafte Reaktion auf Kälte- Capsaicin-haltige Salbe wird traditionell bei Mus-
oder Wärme-Reize sowie leicht stechende Reize kelschmerzen und -verspannungen des Nackens
Die Schmerzen wurden durch das Tragen eines (Hyperalgesie). bzw. der in der Lumbalregion auch aufgrund
Hemdes deutlich verstärkt, sodass dies tags- der durchblutungsfördernden Eigenschaften als
über in der Wohnung häufig vermieden wurde. Noch während des ersten ambulanten Kontakts „Wärme-Salbe“ angewendet. Hochkonzentrier-
Zusammen mit einer depressiven Verstimmung wurde mit einer topischen Therapie begonnen. tes Capsaicin-Pflaster (8 %) kann bei peripheren
bedingt durch die chronische Schmerzsituation Die Applikation von Lidocain-Salbe 5 % im zu- neuropathischen Mono- und Polyneuropathien
mündete dies bei einem eigentlich rüstigen und vor ausgetesteten, empfindlichen Bereich zeigte wie zum Beispiel Schmerzen nach einer Post-
vielfältig interessierten älteren Herrn auch in eine unmittelbare analgetische Wirkung mit einer Zoster-Neuralgie sowie auch zur Behandlung
einem sozialen Rückzug. Schmerzreduktion bis NRS 1-2 nach ca. 30 Mi- von neuropathischen Schmerzen im Rahmen
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Titelthema
a b c d e
Abbildung 1: Die Bilderserie zeigt die Austestung und Anzeichnung des schmerzhaften Areals (a), die Erstellung einer Schablone (b), das Übertragen auf ein Capsaicin-
Pflaster (c), die Fixierung des zugeschnittenen Capsaicin-Pflasters (d) sowie die Hautrötung im behandelten Bereich nach Entfernung des Pflasters (e).
einer diabetischen Polyneuropathie der Füße wirkender Salbe kann die Beschwerden lindern, werden, um nicht die Wahrscheinlichkeit für
angewendet werden [7]. ebenso die Einnahme von Nicht-Opioid-Analgeti- weitere kardiovaskuläre Ereignisse zu erhöhen.
ka für ein bis zwei Tage. Häufiger lässt sich auch Zudem zeigen NSAID ebenso wie Metamizol bei
Eine Capsaicin-Applikation setzt eine intakte Haut eine vorübergehende Kreislaufreaktion im Sinne einer Post-Zoster-Neuralgie kaum eine Wirkung.
ohne Effloreszenzen voraus. Vor der Anwendung einer Hypertonie finden, eine intermittierende Grundsätzlich ist bei einem neuropathischen
des achtprozentigen Capsaicin-Pflasters wird Blutdruckmessung sollte deshalb durchgeführt Schmerz die Gabe eines Antikonvulsivums wie
zunächst das schmerzhafte Haut-Areal sorg- werden. Allerdings ist eine antihypertensive Me- Gabapentin oder Pregabalin in allmählich an-
fältig ausgetestet (PinPrick und dynamisch) und dikation nur selten indiziert [8]. steigender Dosierung zur Symptomkontrolle
mit einem Hautmarker angezeichnet sowie eine indiziert, kann im höheren Lebensalter unter
Schablone auf Klarsichtfolie erstellt. Im nächsten Drei Tage nach der Capsaicin-Pflaster-Anwen- anderem jedoch auch mit einem erhöhten Sturz-
Schritt wird flächendeckend eine Lidocain-Salbe dung stellte sich der Patient zur Evaluation in risiko assoziiert sein. Die im Erleben des Patien-
(5 %) für ca. 60 Minuten als Okklusivverband der Schmerzambulanz vor und berichtete über ten sehr gute Schmerzkontrolle führte auch zu
aufgetragen, wodurch zusammen mit einer optio eine Reduktion des Schmerzniveaus bis NRS einer Reaktivierung der sozialen Beziehungen,
nalen oralen Analgetika-Gabe die unmittelbare 1-2, intermittierend waren bei Ablenkung die eine medikamentöse antidepressive Therapie
nozizeptive Reaktion auf den scharfen Wirkstoff Beschwerden auch für längere Zeit vollständig konnte dadurch vermieden werden.
gelindert wird (Abbildung 1). regredient. Aufgrund der über einen Zeitraum
von ca. acht bis zwölf Wochen nachlassenden Durch die Anwendung topischer Wirkstoffe bei
Im nächsten Schritt wird das nach Schablone Wirkung wird in regelmäßigen Abständen eine neuropathischen Schmerzsyndromen können
e xakt zugeschnittene Pflaster aufgeklebt und erneute Anwendung des Capsaicins durchgeführt. adjuvante orale Medikamente niedriger do-
f ixiert. Je nach Körperregion beträgt die Ein- siert bzw. teilweise auch vermieden werden.
wirkzeit 60 Minuten am Körperstamm und 30 In der Folge konnte er durch die Reaktivierung Ausschlaggebend ist dabei eine regelmäßige
Minuten an Händen und Füßen. Danach wird die seiner unterschiedlichen Hobbies und Wieder- Wiederholung der Capsaicin-Anwendung nach
behandelte Haut mit einem speziellen Reinigungs- aufnahme seiner sozialen Beziehungen wieder ca. acht bis zwölf Wochen bei nur reversiblen
gel behandelt, um Rückstände des Wirkstoffs neue Lebensqualität gewinnen. Funktionsverlust an den sich regenerierenden,
soweit wie möglich zu entfernen. Während der nozizeptiven Nervenendigungen.
Applikation von Capsaicin ist darauf zu achten, Gerade bei älteren Menschen bestehen neben
dass auch das therapeutische Personal keinen der Schmerzerkrankung weitere, vielfältige Vor-
direkten Kontakt mit dem Wirkstoff hat, insbe- erkrankungen, die einer spezifischen, auch me- Chronische Migräne – stufenweise
sondere ein Kontakt mit Augen und Schleimhäu- dikamentösen Therapie bedürfen. Die Polyphar- Eskalation der medikamentösen
ten ist dringend zu vermeiden. Eine ausreichende mazie ist dabei ein unabhängiger Risikofaktor für Prophylaxe
Lüftung im Behandlungsraum ist vorteilhaft, da weitere Komplikationen. Deshalb wird versucht,
bei Verwirbelung und Einatmung von Capsaicin durch die Anwendung der topischen Wirkstoffe Eine 35-jährige Patientin entwickelte während
eine Reizung der Atemwege bis hin zu Asthma- soweit möglich potenzielle Interaktionen und un- einer ambulant durchgeführten Abrasio eine aus-
Anfällen ausgelöst werden kann. Dementspre- ter Umständen nachteilige Neben- bzw. Wechsel geprägte Migräneattacke mit starkem Erbrechen,
chend muss Schutzkleidung (Personal: doppelte wirkungen zu vermeiden. sodass ein schmerztherapeutisches Konsilium zur
Nitril-Handschuhe, Schutzbrille, Mundschutz, raschen Symptomkontrolle angefordert wurde.
Schutzkleidung; Patient: Mundschutz, Schutz- In der geschilderten Situation sollte aufgrund Die Akuttherapie gelang mit Novalgin und Meto-
brille) getragen werden. des kardiovaskulären Risikoprofils mit Verdacht clopramid (MCP) intravenös sowie der einmaligen
auf eine Koronare Herzerkrankung bei stabiler Applikation von Sumatriptan 6 mg subcutan.
Die Nebenwirkungen Rötung, Juckreiz und bren- Angina pectoris NYHA II und arterieller Hyper-
nender Schmerz an den behandelten Stellen klin- tonie sowie einer vorübergehenden cerebralen Drei Tage später stellte sie sich geplant in der
gen häufig innerhalb von ca. 24 Stunden ab. Die Ischämie (TIA) 2016 auf den Einsatz von nicht- Schmerzambulanz vor, auf die sie durch das
Anwendung von Cold Packs und lokalanästhetisch steroidalen Antirheumatika (NSAID) verzichtet Konsilgespräch aufmerksam wurde.
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Titelthema
In der Anamnese-Erhebung wird deutlich, dass Substanzen mit guter Evidenz
die Patientin bereits während ihrer Adoleszenz
Substanz Tagesdosis Nebenwirkungen Kontraindikationen
eine Migräne mit Aura entwickelt hatte, die
zunächst hormonell bedingt im Rahmen der Propranolol 40 – 240 mg Müdigkeit, arterielle AV-Block, Bradykardie,
Menstruation einmal pro Monat auftrat und Hypotonie, Impotenz, Diabetes mellitus,
mit der bedarfsweisen Einnahme von Ibuprofen Gewichtszunahme Asthma bronchiale
zuverlässig begrenzt werden konnte. Müdigkeit, arterielle AV-Block, Bradykardie,
Metoprolol 50 – 200 mg Hypotonie, Impotenz, Diabetes mellitus,
Während der beruflichen Ausbildung zur Dental- Gewichtszunahme Asthma bronchiale
laborantin entwickelte sie zusätzlich Spannungs- Müdigkeit, Gewichts-
Schwangerschaft und
kopfschmerzen als Auslöser für Migräne-Anfälle, Flunarizin 5 – 10 mg zunahme, allergisches
Stillzeit, Depression
sodass die Frequenz allmählich auf ca. ein bis zwei Exanthem, Haarausfall
Anfälle pro Woche anstieg. Eine Betablockade Müdigkeit, Gewichts-
Niereninsuffizienz,
mit Metoprolol in ansteigender Dosierung wur- Topiramat 25 – 100 mg abnahme, kognitive
Engwinkelglaukom
de versucht, von der jungen Frau jedoch nicht Beeinträchtigung
toleriert mit Schwindel und hypotensiver Dys- Long-QT-Syndrom,
Müdigkeit, Mundtrockenheit,
regulation als Nebenwirkung. Amitriptylin 50 – 150 mg Engwinkelglaukom,
Schwindel, Schwitzen
Prostataadenom
Nach ihrer Heirat und der Geburt dreier Kinder Müdigkeit, Gewichtszunah-
war sie für neun Jahre nicht berufstätig. Parallel Valproinsäure 500 – 1.000 mg Leberfunktionsstörungen
me, Schwindel, Tremor
begann sie regelmäßig unter der Woche zu Jog- Onabotulinum- Nackenschmerzen,
gen. In diesen Jahren trat die Migräne insbeson- 155 – 195 U i.m. Muskelatrophie
toxin A Muskelschwäche
dere während der Schwangerschaften deutlich in
den Hintergrund und auch im Verlauf selten und Substanzen mit geringer Evidenz
meist nur in abgeschwächter Form auf. Substanz Tagesdosis Nebenwirkungen Kontraindikationen
Hypotonie, Tachykardie, Long-QT-Syndrom,
Zunächst geringfügig und in der Folge nach be- Opipramol 50 – 150 mg Müdigkeit Gewichts- dekompensierte
ruflicher Weiterqualifikation war die Patientin mit zunahme Herzinsuffizienz
24 Stunden pro Woche im Drei-Schicht-Betrieb Allerg. Asthma,
als Betreuungskraft in einer Wohngruppe für Erhöhte Blutungsneigung,
ASS 300 mg Gastrointestinale Ulcera,
Menschen mit leichteren körperlichen und psy- Gastrointestinale Ulcera
Gerinnungsstörung
chischen Einschränkungen wieder berufstätig. In
Übelkeit, Bauchschmerzen,
diesem Zeitraum hatte sie begonnen, das Anti- Magnesium 2 x 300 mg Niereninsuffizienz
Muskelschwäche, Diarrhoe
konvulsivum Topiramat allmählich aufdosiert bis
75 mg täglich als Prophylaktikum zu nehmen. Magnesium/
Übelkeit, Bauchschmerzen,
Vitamin B2/ 2 x (300 / 200 / 75 mg) Niereninsuffizienz
Nach einer Nephrolithiasis mit Kolik und invasi- Muskelschwäche, Diarrhoe
Coenzum Q10
ver Steinentfernung wurde diese Therapieoption
Tabelle 1: Übersicht über medikamentöse Migräneprophylaxe (nach [10]).
trotz initial guter Wirksamkeit wieder verlassen.
Inwieweit andere prädisponierende Faktoren zur
Ausbildung der Nierensteine beigetragen hatten,
konnte retrospektiv nicht sicher eruiert werden,
eventuell kommt hier eine parallele Elektrolyt-
substitution als additiver Faktor in Betracht.
mungen auch nicht mehr angeboten. Parallel Begleitsymptomen treten Übelkeit, Erbrechen,
Seit 2019 ist sie in Vollzeit in der Betreuungs- nahm die berufliche und familiäre Stressbelas- Licht- und/oder Lärmscheu mit Rückzugsbedürf-
einrichtung beschäftigt, auch aufgrund einer tung auch aufgrund finanzieller Sorgen in der nis sowie auch Geruchsempfindlichkeit auf. Im
längeren Arbeitsunfähigkeit ihres Ehemanns. Familie der Patientin deutlich zu. akuten Anfall führen Bewegung und körperliche
Eine Einnahme von Amitriptylin 10 mg zur Nacht Belastung zu einer unmittelbaren Verstärkung der
konnte durch die Tätigkeit im Schichtbetrieb Migräne ist eine der häufigsten und am stärksten Beschwerden. Bei ca. 20 Prozent der Migräne
nicht sinnvoll etabliert werden. beeinträchtigenden neurologischen Krankheits- patienten ist eine Aura mit verschiedenen neuro-
bilder. In den westlichen Industrieländern sind logischen Ausfallerscheinungen vorhanden. Eine
Trotz einer dringenden und wiederholten Emp- ca. 11 Prozent der erwachsenen Bevölkerung an episodische Migräne kann in eine chronische Mi-
fehlung für eine multimodale Therapie in einer Migräne erkrankt. Frauen sind zwei- bis dreimal gräne übergehen, wenn an 15 und mehr Tagen im
Schmerztagesklinik konnte sich die Patientin nicht häufiger betroffen als Männer, insbesondere zwi- Monat Kopfschmerzen auftreten, die an mehr als
für eine Abwesenheit vom Arbeitsplatz für einen schen dem 30. und 50. Lebensjahr. Aber auch bei acht Tagen migränetypisch sind. Die chronische
Zeitraum von ca. fünf bis sechs Wochen entschei- Kindern und Jugendlichen ist eine zunehmende Migräne tritt mit einer Häufigkeit von 0,2 bis 1,5
den. Im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie wur- Prävalenz zu beobachten. In Deutschland ist Prozent in der Bevölkerung auf, dabei besteht bei
de außerdem dieser nicht-medikamentöse Ansatz von ca. 10 Millionen Betroffenen auszugehen [9, ca. 80 Prozent eine begleitende psychiatrische
zur multimodalen Vermittlung von Entspannungs- 10]. Migränekopfschmerzen sind charakterisiert Komorbidität wie Depression und Angsterkran-
verfahren sowie unterschiedlichen Strategien zur durch ein meist einseitiges Auftreten von häufig kung [11]. Für die Entwicklung einer chronischen
Stressbewältigung und Selbstfürsorge in vielen pochend-pulsierenden Kopfschmerzen mit hoher Migräne werden Übergewicht, Insomnie, Schä-
Kliniken aufgrund der Infektions-Schutzbestim- Schmerzintensität über vier bis 72 Stunden. An del-Hirn-Traumen und traumatische Erlebnisse
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Fremanezumab Erenumab Galcanezumab Eptinezumab erfolgt dies in einem Rhythmus von 28 Tagen
als subkutane Injektion in der Praxis. An Ne-
Art der Applikation Injektion s.c. Injektion s.c. Injektion s.c. Infusion i.v.
benwirkungen traten bisher ein Erythem an der
(Dosierungen mg) (225 / 675 mg) (70 / 140 mg) (240 mg) (100 mg)
Injektionsstelle sowie ein leichter Juckreiz auf.
Anwendungs- Monatlich, Durch das weiterhin sorgfältige Führen eines
Monatlich Monatlich Vierteljährlich
intervall Vierteljährlich Kopfschmerzkalenders konnte bereits nach ca.
Zielstruktur CGRP-Ligand CGRP-Rezeptor CGRP-Ligand CGRP-Ligand 14 Tagen eine Reduktion der Migräne-Anfälle
Halbwertszeit (ca. 30 Tage) dokumentiert werden, inzwischen bis zu einer
30 Tage 28 Tage 27 Tage
(gemäß Fachinfo) 27 Tage Anfallshäufigkeit von zwei bis drei pro Monat.
Tabelle 2: Monoklonale anti-CGRP-Antikörper zur Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne. Parallel konnte die Einnahme der Akutmedika-
tion erheblich reduziert werden.
Verschiedene multizentrische, randomisierte,
placebo-kontrollierte Phase-III-Studien mit mo-
noklonalen Antikörpern gegen CGRP bzw. CGRP-
Rezeptoren zeigen sowohl für episodische als auch
in der Anamnese benannt. Parallel findet sich (Fremanezumab, Galcanezumab, Eptinezumab) chronische Migräne neben einer Reduktion von
häufig auch ein Spannungskopfschmerz, zudem binden und somit eine Entzündungsreaktion Migränetagen um ca. 50 Prozent bei Respondern
sind oft die Kriterien für einen Medikamenten- und Gefäßerweiterung verhindern können. Eine bei guter Verträglichkeit mit wenigen Nebenwir-
Übergebrauch-Kopfschmerz (MÜK) erfüllt [12]. Aufstellung der verfügbaren Wirkstoffe sowie kungen auch eine Verringerung der Einnahme
einige Charakteristika der verschiedenen Subs- von Akutmedikation sowie eine Besserung einer
Grundsätzlich sollte vor einer Medikation eine tanzen können der Tabelle 2 entnommen werden. parallel bestehenden depressiven Symptomatik
Bildgebung (zum Beispiel CT oder MRT des Schä- und einen Rückgang der kopfschmerzbedingten
dels) zum Ausschluss einer sekundären Migräne Die Indikationsstellung für eine Anwendung der Beeinträchtigung auf die gesundheitsbezogene
ursache erfolgen. Parallel zur Etablierung der anti-CGRP-(Rezeptor-)Antikörper ist auf eine Lebensqualität [18 bis 27].
medikamentösen Prophylaxe ist das Führen eines exakte Diagnose der Migräne nach den Kriterien
Kopfschmerzkalenders angezeigt. Gemäß der Leit- der 3. Auflage der Internationalen Kopfschmerz- Inzwischen hat die Patientin auch mit Nordic
linie zur Therapie und Prophylaxe der Migräne klassifikation (IHCD-3) zu stützen. Hierbei stehen Walking als regelmäßigem Ausdauersport im
sind die Wirkung der Betablocker Metoprolol und im Vordergrund Patientinnen und Patienten mit aeroben Bereich begonnen und setzt mithilfe
Propranolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin Kopfschmerzen und Migräneanfällen mit und einer App intermittierend Entspannungstechni-
und der Antikonvulsiva Topiramat und Valproin- ohne Aura an mehr als vier bzw. acht Tagen ken wie Progressive Relaxation nach Jacobson
säure sowie von Amitriptylin am besten durch pro Monat über einen Zeitraum länger als drei ein. Die Anwendung von nicht-medikamentösen
randomisierte Studien belegt. Die Anwendung von Monate (episodische bzw. chronische Migräne). Strategien wurde durch das Ansprechen auf
Onabotulinumtoxin A erfolgt in der Regel erst, die Prophylaxe teils erst ermöglicht und soll
nachdem zwei bis drei leitliniengerechte, orale Vor einer Verordnung monoklonaler Antikörper auch durch eine engmaschige Begleitung in
Medikamente zur Prophylaxe in ausreichender wurden zumindest zwei für die leitliniengerechte der Schmerzambulanz weiter unterstützt und
Dosierung und Dauer ohne Erfolg geblieben sind. Migräneprophylaxe zugelassene Wirkstoffe an- gefestigt werden.
Die Applikation erfolgt an 31 definierten Injek- gewendet und dokumentiert, die entweder nicht
tionspunkten am Kopf bzw. Nacken und bleibt wirksam oder nicht verträglich waren bzw. für Auch wenn durch die Applikation von mono-
spezialisierten Versorgungsstrukturen vorbehal- die beim individuellen Patienten Kontraindika- klonalen CGRP-Antikörpern bei der überwie-
ten (Tabelle 1). Grundsätzlich erfolgt nach zwei tionen bestehen. genden Anzahl der Patienten keine vollstän-
bis drei Monaten eine Evaluation der Wirksamkeit dige Beschwerdefreiheit erzielt werden kann,
der Prophylaxe. Ungefähr nach sechs bis zwölf Bei der oben genannten Patientin bestand zum steht damit zumindest eine weitere, wirksame
Monaten kann die Notwendigkeit einer weiteren Zeitpunkt der Vorstellung in der Schmerzam- therapeutische Option in der Migräne-Prophy-
Prophylaxe überprüft werden [10]. bulanz eine episodische Migräne mit ca. fünf laxe zur Verfügung. Aufgrund der vielfältigen
bis sieben Migränetagen pro Monat, in Abhän- Einflussfaktoren stellen dabei auch klassische,
Migräne ist genetisch verankert und wird durch gigkeit von der hormonellen Situation als auch nicht-medikamentöse Behandlungsansätze wie
komplexe pathophysiologische Prozesse ausge- von beruflichen Belastungen. Bei vermehrten stressreduzierende Lebensstilmodifikationen, ein
löst [13, 14]. Vor ca. 40 Jahren wurde das Neuro- Nachtschichten stieg trotz der frühzeitigen regelmäßiger Tagesablauf, die Durchführung von
peptid Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) Einnahme der Akutmedikation mit Ibuprofen Ausdauersportarten sowie der gezielte Einsatz
mit den zwei Isoformen α-CGRP und β-CGRP 800 mg als auch Almotriptan 12,5 mg p. o. die von Entspannungstechniken und Methoden zur
entdeckt, das sowohl im zentralen als auch pe- Anfallshäufigkeit an. Neben der Behandlung Schmerzbewältigung wertvolle Bausteine im
ripheren Nervensystem exprimiert wird [15]. Es eines zusätzlichen Spannungskopfschmerzes multimodalen Behandlungskonzept dar.
führt zu einer deutlichen Gefäßdilatation und wurde auch die drohende Entwicklung eines
verursacht eine neurogene Entzündungsreaktion. Medikamenten-Übergebrauch-Kopfschmerzes
Zudem wird dadurch auch eine Sensibilisierung thematisiert. Aufgrund der langjährigen Vorge- CRPS Typ I – TENS und
an Schmerzrezeptoren in der Gefäßwand aus- schichte und den vielfältigen prophylaktisch ein- SCS-Implantation
gelöst. Durch die Infusion von CGRP können bei gesetzten medikamentösen Wirkstoffen wurde
Migränepatienten Anfälle ausgelöst werden [16, nach dem Ausschluss einer sekundären Migräne Auf Anraten der BG-Unfallambulanz wird ein
17]. Seit 2018 sind monoklonale Antikörper in mittels Schädel-MRT mit der Applikation von 55-jähriger Patient mit anhaltenden Schmer-
Deutschland zugelassen, die direkt an den CGRP- anti-CGRP-Antikörpern (Erenumab 140 mg) zen im Bereich des linken Fußes und des oberen
Rezeptor (Erenumab) oder an das Neuropeptid begonnen. Aufgrund der langen Halbwertszeit Sprunggelenks (OSG) bei Zustand nach einer
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Abbildung 2: Weber-C-Fraktur am linken oberen Abbildung 3: Zustand nach operativer Versorgung Abbildung 4: Rezidivierende Wundheilungsdefekte
Sprunggelenk. mittels Schraubenosteosynthese. im Narbengebiet.
eber-C-Fraktur vorgestellt, die er sich beim Aus-
W
Budapest-Diagnosekriterien für das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS)
steigen aus einem LKW zugezogen hatte. Es erfolg-
te eine unmittelbare operative Versorgung mittels 1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.
Schraubenosteosynthese der Fibula im März 2019
(Abbildung 2 und 3). Bei den Verlaufskontrol- Die Patienten müssen über jeweils mindestens ein Symptom aus drei der vier
2.
len war ein lokaler Wundinfekt evident, sodass folgenden Kategorien in der Anamnese berichten:
ein operatives Debridement über dem lateralen
oberen Sprunggelenk (OSG) links erfolgte. Bei Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize); „Hyperästhesie“ (Überempfind-
weiterhin bestehenden Wundheilungsstörungen lichkeit für Berührung, Allodynie)
wurde sechs Monate nach dem Unfall eine Metall
entfernung durchgeführt. Im Verlauf entwickelte Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
sich ein anhaltender, starker, brennend-stechen-
Asymmetrie des lokalen Schwitzens; Ödem
der Schmerz im gesamten Fuß- und Sprungge-
lenksbereich, wobei sich die Schmerzintensität Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche);
durch die Einnahme von Ibuprofen (bis 3 x 800 Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum
mg pro Tag) und Metamizol (bis 4 x 1 g pro Tag)
nur wenig beeinflussen ließ. Bei den Patienten müssen jeweils mindestens ein Symptom aus zwei der vier
3.
folgenden Kategorien zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegen:
Nach einer probatorischen Wiederaufnahme der
Arbeitstätigkeit im Januar 2020 kam es zu einer Hyperalgesie auf spitze Reize (zum Beispiel Zahnstocher); Allodynie;
deutlichen Verstärkung der Schmerzsymptomatik Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln
mit weiterer Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit.
Ambulante Maßnahmen wie Physiotherapie (EAP) Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
und Lymphdrainage zeigten keinen anhaltenden
schmerzlindernden Effekt, auch die Funktion war Asymmetrie des lokalen Schwitzens; Ödem
weiterhin deutlich eingeschränkt, ein Gehen nur
Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche);
an Unterarmgehstützen mit nahezu vollständiger
Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum
Entlastung des linken Beins möglich.
4. Eine andere Erkrankung erklärt die Symptomatik nicht hinreichend.
In der Schmerzambulanz zeigten sich bei per-
sistierenden Brennschmerzen im Bereich des Tabelle 3: Modifizierte Budapest-Kriterien [28] für die Diagnose eines komplexen regionalen Schmerz
OSG und des distalen Fußes links eine deutliche syndroms (CRPS): für die Diagnose müssen alle vier Kriterien erfüllt sein.
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das vermehrte Haarwachstum verantwortlich sind
[33]. Eine Endothelin-1-Überproduktion sensibi-
lisiert C-Fasern und verursacht wahrscheinlich
zusammen mit einem Stickstoffmonoxid-Mangel
die kalte, livide und feuchte Haut beim primär
kalten CRPS-Subtyp.
Gleichzeitig werden durch das Trauma Kerati-
nozyten stimuliert, die eine Proliferation von
Bindegewebszellen mit Kontrakturneigung und
konsekutiver Funktionseinschränkung in den
Gelenken induzieren sowie durch aktivierte
Osteoklasten eine Osteoporose bedingen [34].
Im Verlauf der Erkrankung treten die entzündli-
chen Prozesse eher in den Hintergrund und zen-
tralnervös bedingte Veränderungen prägen jetzt
das klinische Bild mit Symptomen wie Allodynie
und Bewegungsstörungen, zudem Körperreprä-
sentationsstörungen und kognitiv-emotional
Abbildung 5 und 6: Spinal Cord Stimulation – Lage der Stimulationselektrode und des Generators.
geprägtes Vermeidungsverhalten [35].
Der Patient wandte zusätzlich zur oralen medi-
kamentösen Therapie noch eine Lidocain-Creme
topisch mehrfach täglich an und konnte dadurch
yperalgesie und Allodynie bis zu den Zehen, ei-
H Ein CRPS (früher Morbus Sudeck, nach dem Erst- schrittweise auch die Dysästhesien reduzieren.
ne livide Verfärbung und kalte Hauttemperatur, beschreiber Paul Sudeck benannt) entwickelt sich Im Rahmen einer multimodalen Schmerzthera-
ein mäßiges Ödem sowie eine Hyperhidrosis und nach Verletzung einer Extremität bei zwei bis fünf pie im tagesklinischen Setting konnten neben
praktisch nicht mehr vorhandenes Nagelwachs- Prozent der Patienten, zumeist nach einer distalen Stressbewältigung auch Entspannungsverfahren
tum bei ausgeprägtem Haarwachstum über dem Radiusfraktur [29]. Die Inzidenz liegt zwischen etabliert werden. Zusätzlich wurde eine speziali-
Fußrücken. Die Beweglichkeit war sowohl im ge- 5,5 bis 26,2/100.000 Patienten und Jahr [29, sierte Physiotherapie, Spiegeltherapie, Ergothe-
samten Fußgelenk als auch in den Zehengelenken 30]. Es besteht ein Häufigkeitsgipfel zwischen rapie und medizinische Trainingstherapie unter
stark eingeschränkt. Anamnestisch bestanden 40 bis 70 Jahren, allerdings können auch Kinder Wahrung der Schmerzgrenzen durchgeführt
diese Symptome bereits seit fast einem Jahr. ein CRPS entwickeln [31]. Frauen sind häufiger und damit eine gezielte Nutzung und Verwen-
Anhand der Budapest-Kriterien (Tabelle 3) wur- betroffen, allerdings kann dies auch daran lie- dung des linken Beins unterstützt. Dabei konnten
de ein komplexes regionales Schmerzsyndrom gen, dass Frauen zwischen 50 und 70 Jahren ca. Fortschritte erzielt werden, sowohl in Bezug auf
(Complex Regional Pain Syndrome, CRPS Typ I dreimal häufiger Frakturen erleiden [30]. Es wird eine Reduktion des Schmerzniveaus als auch in
mit kaltem Subtyp) diagnostiziert. zwischen einem CRPS Typ I ohne nachweisbare einer schrittweisen Steigerung der Belastbarkeit
Nervenläsion und CRPS Typ II mit zugeordneter der unteren Extremität.
Das Schmerzniveau wurde mit einer Intensität von Nervenläsion unterschieden. Außerdem kann
NRS 5-6 in Ruhe und NRS 8 bei bereits geringen noch eine Einteilung nach einem „primär war- Während der Arbeitserprobung im Betrieb war
Belastungen angegeben. Durch Hochlagerung men“ Subtyp (ca. 70 Prozent) und einem „primär allerdings bereits während des Kursprogramms
des Fußes konnte der Patient dem Schmerz et- kalten“ Subtyp (ca. 30 Prozent) erfolgen. absehbar, dass für den Patienten einerseits außer
was entgegenwirken. Zudem traten intermittie- Frage stand, dass er wieder in seinem Beruf als
rend einschießende, „elektrische“ Schmerzen im Die Prognose ist schwierig, nach einem Jahr ha- Maschinenführer und LKW-Fahrer tätig bleiben
Bereich des Sprunggelenks auf, die in Richtung ben sich jedoch bei ca. 70 Prozent der Patienten würde, sämtliche Angebote in Bezug auf Um-
Achillessehne und lateralseitig am Fuß entlang die sichtbaren Symptome sowie die Funktion schulung, alternativen Arbeitsplatz innerhalb
bis in die Zehen ausstrahlten. signifikant gebessert. Beschwerdefrei sind nach der Firma sowie auch EU-Rente wurden strikt
diesem Zeitraum jedoch nur ca. fünf Prozent der abgelehnt. Andererseits wurde offensichtlich,
Seit dem Beginn der medikamentösen Therapie Betroffenen [32]. dass eine Belastung der unteren Extremität über
mit Pregabalin (bis 300 mg pro Tag) sowie Ami ein bis zwei Stunden sowohl schmerzlimitiert
triptylin 10 mg zur Nacht konnte die Attacken- Pathophysiologisch besteht zunächst eine akute war als auch mit einer starken Schwellung und
intensität etwas gelindert sowie auch der Nacht- Entzündung postraumatisch mit den klassischen dunkellividen Verfärbung des linken Fußes ein-
schlaf gebessert werden. Eine weitere Steigerung klinischen Zeichen Rubor, Tumor, Calor, Dolor und herging. Zusätzlich traten erneut Gewebedefekte
der Medikation war limitiert durch eine deutli- Functio laesa. Zytokine sensibilisieren periphere im Bereich der Operationsnarben mit deutlich
che Gewichtszunahme und Tagesmüdigkeit. Es sowie zentrale Schmerzrezeptoren und zeichnen verzögerter Wundheilung auf (Abbildung 4).
bestand allerdings ein erheblicher Leidensdruck damit für die Schmerzentstehung bis zur Hyper-
durch die nicht-vorhersehbare, einschießende algesie verantwortlich. Parallel steigern die Zy- In den vergangenen Jahren wurde die Bedeu-
Schmerzsymptomatik („Stromschläge“ bis zu tokine auch die Produktion von Neuropeptiden tung des sympathischen Nervensystems in der
15 x/Stunde) sowie durch die weiterhin stark wie CGRP und Substanz P, die wiederum zu einer Pathophysiologie des CRPS relativiert und der
eingeschränkte Belastbarkeit des linken Fußes Rötung, Überwärmung und ödematösen Schwel- Fokus auf neurogene Entzündungsprozesse
mit konsekutiver Arbeitsunfähigkeit. lung beitragen sowie für die Hyperhidrosis und gesetzt, die die initial als vegetativ gedeuteten
550 Bayerisches Ärzteblatt 11/2022
Titelthema
Symptome wie Rötung, Schwellung, Überwär-
mung und Hyperhidrosis auslösen. Allerdings ist
Das Wichtigste in Kürze
bei einem chronischen CRPS die Entzündungs-
reaktion lokal praktisch nicht mehr vorhanden Neuropathische Schmerzen stellen in der Schmerzambulanz eine tägliche Herausforderung dar.
und es spricht einiges für eine zentralnervöse Antikonvulsiva und Antidepressiva sind Medikamente der Wahl bei neuropathischen Schmerz
Dysregulation. Beispielsweise kann bei einem situationen.
CRPS mit primär kalten Subtyp die Durchführung
einer Sympathikusblockade nicht nur zu einer Die „klassischen“ Analgetika wie Metamizol und nichtsteroidale Analgetika (NSAID) sind bei einer
unmittelbaren Normalisierung der Hautfarbe Post-Zoster-Neuralgie zumeist wenig hilfreich.
und -temperatur führen, sondern auch zu einer
sofort einsetzenden gebesserten Belastbarkeit Durch die Anwendung von topischen Präparaten wie beispielsweise Lidocain-Pflaster oder hoch-
und Funktion sowie zu einer ausgeprägten Re- konzentriertes Capsaicin-Pflaster gelingt es, gerade bei geriatrischen Patientinnen und Patienten,
duktion der Schmerzen bis hin zur temporären neben einer effektiven Schmerzkontrolle auch zu einer Reduktion der Polypharmazie mit kaum zu
Schmerzfreiheit beitragen. Im therapeutischen überblickenden Nebenwirkungen und Interaktionspotenzial beizutragen.
Verlauf treten dann die invasiven Blockaden all-
mählich in den Hintergrund. Gleichzeitig kann Migräne ist eine weit verbreitete Kopfschmerzerkrankung mit erheblicher Beeinträchtigung der
die Anwendung von Transkutaner Elektrischer Betroffenen in allen Lebensbereichen. Neben der etablierten Akuttherapie mit – inzwischen sogar
Nerven-Stimulation (TENS) durch den Patien- rezeptfrei beziehbaren – Triptanen, stehen unterschiedliche medikamentöse Ansätze für eine Pro-
ten selbst und damit therapeutenunabhängig phylaxe zur Verfügung, die je nach Lebenssituation und individueller Patientensituation angepasst
zur Schmerzreduktion eingesetzt werden. Diese verordnet werden kann.
Methode, bei der niedrige Spannungsmodulatio-
nen über epikutane Silikonelektroden appliziert Bei hochfrequenter, episodischer und chronischer Migräne kann durch die Applikation von mo-
werden, wurde Anfang der 70er-Jahre auf der noklonalen CGRP-(Rezeptor)-Antagonisten auch bei bisher therapierefraktärer Prophylaxe eine
Grundlage der Gate-Control-Theorie entwickelt Reduktion der Migräne-Episoden um ca. 50 Prozent bei insgesamt guter Verträglichkeit und gerin-
[36]. Im Prinzip wird eine Schmerzlinderung gem Nebenwirkungsprofil erzielt werden.
erreicht durch eine Minimierung oder sogar
komplette Ausschaltung von myelinisierten Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) stellt eine interdisziplinäre Herausforderung dar.
afferenten A-β-Fasern, die die Transmission Eine frühzeitige Zusammenarbeit und enge Absprache mit den unterschiedlichen therapeutischen
nozizeptiver Inputs über Aktivierung der A-δ- Disziplinen beeinflusst den Heilungsprozess positiv und trägt neben der effektiven Schmerzkont-
Fasern und nicht-myelinisierte sympathische rolle dazu bei, die Funktion der betroffenen Extremitäten zu verbessern.
Afferenzen der C-Fasern unterdrücken.
Neben der Medikation, den physio- und ergotherapeutischen Ansätzen und der multimodalen
Aufgrund einer subjektiv sehr guten Wirksamkeit Schmerztherapie tragen auch invasive Therapieoptionen wie beispielsweise die Spinal Cord Sti-
der TENS wurde in enger Absprache und Zusam- mulation (SCS) idealerweise dazu bei, die Lebensqualität zu verbessern und die Arbeitsfähigkeit
menarbeit mit den Kollegen der neurochirurgi- wiederherzustellen.
schen Abteilung die Anlage einer Spinal Cord Sti-
mulation (SCS) mit programmierbarer Steuerung
zusammen mit dem Patienten diskutiert und in
Erwägung gezogen. Aus psychologischer Sicht
bestanden keine Bedenken gegen die Implanta-
tion einer periduralen Stimulationselektrode. Im
Verlauf erfolgte die Implantation eines entspre- nem Techniker der Herstellerfirma konnte der Die Autorin erklärt, dass sie keine finanzi-
chenden Systems unter Analgosedierung, um eine Patient nach einer Wiedereingliederungsphase elle oder persönliche Beziehung zu Drit-
sichere perioperative Platzierung der Elektroden inzwischen wieder an seinen Arbeitsplatz zu- ten hat, deren Interessen vom Manuskript
mit Abdeckung des schmerzhaften Bereichs am rückkehren und das BG-Verfahren erfolgreich positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Fußgelenk und den gesamten Fuß links durch die abgeschlossen werden.
Stimulation zu erreichen (Abbildung 5 und 6).
Abschließend soll noch einmal betont werden, Autorin
Die SCS ist eine Option in der Behandlung des dass die oben ausgeführten Falldiskussionen
CRPS entsprechend der S3-Leitlinie Epidurale aus der Sicht der Schmerzambulanz beschrie- Doris M. Wagner, DESA
Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer ben wurden. Eine multimodale Therapie auf dem Ärztliche Leitung
Schmerzen. Sollte durch die multimodale Thera- Boden des Bio-Psycho-Sozialen Schmerzmodells Abteilung für Schmerztherapie
pie in Kombination mit einer medikamentösen ist dabei eine selbstverständliche Grundlage und Klinikum Kempten
Therapie und intensiver physikalischer Therapie sollte angepasst sowohl im ambulanten Bereich
kein ausreichender Erfolg erzielt werden, soll eine als auch im Rahmen einer stationären Behandlung Klinikverbund Allgäu gGmbH,
entsprechende Implantation unter Beibehaltung bzw. Schmerztagesklinik durchgeführt werden. c/o Klinikum Kempten,
einer intensiven physikalischen Behandlung an- Auf eine ausführliche Beschreibung wurde aus Robert-Weixler-Straße 50, 87439 Kempten
geboten werden (B-Empfehlung [37]). Gründen der Übersichtlichkeit teilweise verzichtet.
Tel. 0831 530-2500, Fax 0831 530-2501,
Nach der Abheilung der Generator-Tasche und Das Literaturverzeichnis kann im Internet E-Mail: doris.wagner@klinikverbund-
exakter Einstellung der Stimulationselektro- unter www.bayerisches-aerzteblatt.de allgaeu.de, Internet: www.kv-keoa.de
den und -bereiche in Zusammenarbeit mit ei- (Aktuelles Heft) abgerufen werden.
Bayerisches Ärzteblatt 11/2022 551Sie können auch lesen
