Ovulations hemmer - Frauenärztin Dr. Gruber
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S TAT E O F T H E A R T
Ovulations
hemmer
Bei der oralen Form der Ovulationshemmung sollte
grundsätzlich mit einem möglichst niedrigen Gesamt
steroidanteil begonnen werden, wie der Überblick
über den aktuellen Stand der hormonellen Kontrazep
tion zeigt. Besondere Berücksichtigung finden dabei
u.a. die Auswirkungen auf Schilddrüse, Migräne und
Psyche sowie PCO, Brust und Thromboserisiko.
Doris M. Gruber*
E
Einleitung
Der erste Ovulationshemmer erhielt die Zulassung mit der Indi
kation „Linderung der Regelbeschwerden“. Bei modernen Ovula
tionshemmern geht es nicht nur darum, Dysmenorrhoen zu lin
dern, sondern vorrangig eine Schwangerschaft effizient zu verhüten
und auch Ovulationssuppressiv unabhängige Effekte zu erzielen.
Die Produktpalette umfasst derzeit mehr als 95 Präparate (Tab. 1).
Allgemeines
In den letzten 60 Jahren ist es gelungen, die Hormonkonzentra
tion der kombinierten oralen Ovulationshemmer immer mehr zu
reduzieren und neue Gestagenkomponenten mit u.a. niedriger
androgener Partialwirkung zu entwickeln, wodurch die Verträg
lichkeit weiter verbessert wurde. Auch die Applikationsmöglich
keiten wurden deutlich erweitert mit einem Hormonhaltigen
Implantat, einem Intravaginalring, Hormonspiralen, Hormonen
in Depotform und auch einem Pflaster. Der Applikationsmodus
gilt als ein wichtiges Kriterium für die zuverlässige Anwendung.
Die Forschung in Richtung „natürliche Hormone“ für die Kontra
zeption führte zur Marktreife von zwei Produkten. Bei der Erstver
schreibung eines Ovulationshemmers ist eine genaue Eigen und
FamilienAnamnese zu erheben, um ein passendes Präparat ver
ordnen zu können.
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DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
Die klassischen oralen Ovulationshemmer bestehen aus 21 fragt. Jedes Gestagen gehört einer speziellen Gruppierung
Dragees mit sieben Tagen Einnahmepause. Manche Produkte an und definiert somit jeweils die extragenitalen Wirkungen
haben 22 oder auch 24 VerumDragees sowie sechs bezie (Haut, Haare, Gewicht etc.). Norethisteron wurde zur Aus
hungsweise vier PlaceboDragees. Das transdermale System gangsverbindung einer Reihe von Gestagenen, die heute
zur Ovulationshemmung wird dreimal für sieben Tage auf Komponenten in oralen Ovulationshemmern sind: Norethis
die Haut geklebt; der Hormonhaltige Ring verbleibt drei Wo teronacetat, Gestoden, Levonorgestrel, Desogestrel, Chlor
chen in der Scheide. In beiden Fällen folgt eine siebentägige madinonacetat, Cyproteronacetat, Medroxyprogesterona
Pause mit Entzugsblutung. Die „Dreimonatsspritze“ wird i.m. cetat, Dienogest, Drospirenon, Lynestrenol, Etonogestrel,
oder sc. verabreicht. Hormonspirale und subkutanes Implan Norelgestromin und Nomegestrolacetat.
tat verbleiben für drei beziehungsweise fünf Jahre am Ort der
Applikation, begleitet von einem variablen Blutungsverhalten Wirkungsweise
oder meist Amenorrhoe. Grundsätzlich sollte vor allem bei der
oralen Form der Ovulationshemmung mit einem möglichst Hormonelle Ovulationshemmer entfalten Ihre Wirkung durch:
niedrigen Gesamtsteroidanteil begonnen werden. • zentrale Hemmung der ovariellen Steuerungshormone;
• periphere Beeinflussung von Funktionseinheiten im weib
Inhaltsstoffe kombinierter Ovulationshemmer lichen Genitaltrakt, welche für Tubenmotilität, Befruchtung
und Nidation notwendig sind.
1. Ethinylöstradiol
In den am Markt befindlichen oralen Ovulationshemmern Im Zuge der zentralen Hemmung verändern synthetische Östro
besteht der östrogene Anteil aus Ethinylöstradiol (EE), das als gene und Gestagene sowohl die pulsatile Sekretion von Gonado »
Derivat des natürlichen Östradiols
oral wirksam ist. Der erste Ovula
tionshemmer in Deutschland
Tab. 1: Die in Österreich verwendeten hormonellen Ovulationshemmer
(Anovlar®) enthielt 50 µg Ethinyl
östradiol mit Norethisteronacetat Monophasenpräparate Aliane ®, Balancette®, Danselle ®, Danseo®, Daylina®, Delia ®,
als Gestagen. Im Lauf der nächsten (15 µg bis 30 µg EE): Desofemine 20®, Desofemine 30®, Eloine®, Erlidona®, Flow®,
Gefemin®, Gynovin®, Harmonette®, Lenea®, Levostrol ®, Liberel®,
Jahrzehnte kam es zu schrittwei
Liberel mite®, Loette®, Madonella®, Madonella mite®, Marvelon®,
sen Reduktion des Ethinylöstra Meliane®, Melleva 100/20®, Melleva 150/30®, Mercilon®, Micro
diolAnteils und hat derzeit mit gynon30®, Minesse®, Minulet®, Mirelle®, Selina®, Selina mite®,
15µg die unterste Grenze erreicht. Sylgestrel®, Sylgestrel mite ®, Varianta®, Volina®, Volina mite®,
® ® ®
Wave , Xyliette , Yasmin , Yasminelle , Yaz , Yirala , Yris ,
® ® ® ®
Yris mite ®
2. Gestagene
Zweiphasenpräparat: Gracial®
Bereits 1938 entdeckte man, dass
ein vom Progesteron strukturell Dreiphasenpräparate: Triodena®,
verschiedenes Steroid eine dem Ovulationshemmer Alisma ®, Angiletta®, Balanca®, Beatrice ®, Belara®, Bellgyn ®,
mit antiandrogenem Bilinda®, Bonisara®, Delia®, Diane mite®, Dienorette®, Dienovel®,
Progesteron ähnliche Wirkung
Gestagen: Larissa®, Madinette®, Mayra®, Mellow®, Midane®, Minerva®,
besitzt: Äthinyltestosteron. Die Motion®, Peliette®, Sibilla®, Stella®, Valette®, Xylia®
ses und die in der Folge syntheti Orale „Gestagen-only“- Cerazette®, Cycle®, Desirette®, Desofemono®, Moniq®, Tangolita®
sierten Verbindungen werden als Präparate: (Desogestrel 2mg ), Lysbet ® (Drospirenon 4mg)
„Gestagene“ bezeichnet, weil sie Orale „Gestagen-only“- Visanne® , Metrissa ®, Zafrilla® (Dienogest 2mg)
die sekretorische Umwandlung Präparate mit Indikation
des Endometriums in der zweiten Endometriose:
Zyklushälfte bewirken, und somit Ovulationshemmer mit Qlaira®, Zoely®
den Eintritt einer Schwangerschaft natürlichem Östradiol:
(Gestatio) vorbereiten. Ovulationshemmer im Seasonique®
Langzyklus:
2a. Gestagenderivate Andere Applikations- Sayana ®(gestagenhältige „Dreimonatsspritze“ s.c.); Depocon®
© SPL, picturedesk.com
Diese Gruppe trägt einerseits zur formen von Ovulations- (gestagenhältige „Dreimonatsspritze“ i.m.); Evra®, Lisvy® (trans
hemmern: dermales System); Implanon NXT ® (gestagenhältiges Implantat);
Ovulationshemmung und zur Zy Jadess®, Kyleena®, Levosert®, Mirena® (intrauterines, gestagen
klusstabilität bei, zum anderen hältiges System); Ginoring®, NuvaRing® (Vaginalring)
sind deren Partialwirkungen ge Die Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit
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Ovulationshemmer
» tropinReleasingHormonen (GnRH) als auch die hypophysäre klebt/der Hormonring appliziert wird. Die Dreimonatssprit
Gonadotropinfreisetzung, vor allem aber den mittelzyklischen ze, das Hormonstäbchen und die Hormonspirale sollten in
LHpeak. Über welchen Mechanismus die Steroide auf die hypo den ersten Tagen nach der Blutung appliziert werden. Bei
thalamischen Neurotransmitter wirken und sie blockieren, ist oraler Einnahme sollte die Tageszeit so gewählt werden, dass
nicht völlig geklärt. Aber auch auf hypophysärer Ebene beein das Vergessen der Einnahme möglichst verhindert wird. Zwi
flussen sie die Sekretion, Speicherung und pulsatile Abgabe der schenblutungen („Spottings“) und Zyklusinstabilitäten sind
Gonadotropine. Einzeln betrachtet scheint dabei die Östrogen meist ein kurzes, sich rasch wieder von selbst lösendes Pro
komponente vor allem die FSHSekretion, die Gestagenkompo blem, das meist keine ärztliche Intervention erfordert. Sollten
nente eher die LHFreisetzung zu unterdrücken. nach drei bis vier Monaten noch immer Zwischenblutungen
auftreten, ist über einen Präparatewechsel nachzudenken.
Für die empfängnisverhütende Wirkung von Ovulationshem Bei Blutungsstörungen unter niedrig dosierten monopha
mern am Endometrium und an der Cervix uteri ist vor allem die sischen Ovulationshemmern kann man auf ein Präparat mit
Gestagenkomponente verantwortlich. Diese bewirkt eine Hem einer anderen (höheren) EthinylöstradiolDosis, auf ein an
mung der endometrialen Proliferation und die weitere sekre deres Gestagen oder auf ein Mehrphasenpräparat auswei
torische (nicht ganz physiologische) Transformation, was somit chen (Tab. 1).
die Nidation verunmöglicht.
Transdermale und intravaginale
Zuverlässigkeit von Ovulationshemmern Ovulationshemmung
Mit dem PearlIndex wird die Zuverlässigkeit eines Antikonzep Der Beginn der Anwendung ist ebenso wie bei oralen Präpa
tivums gemessen und gibt an, wie viele Schwangerschaften in 100 raten der erste Tag der Blutung. Sowohl im kontrazeptiven
Frauenjahren zu erwarten sind. Bei ungeschütztem Geschlechts Pflaster als auch im kontrazeptiven Ring finden sich Ethinyl
verkehr liegt er zwischen 60 und 100. Die oralen Präparate zur östradiol und ein Gestagen. Es gelten die gleichen Bedin
hormonellen Kontrazeption weisen einen sehr niedrigen Pearl gungen (Anamnese, Nebenwirkungen) und Sicherheitsmaß
Index von 0,03 bis 0,5 auf. Die unter oralen Ovulationshemmern nahmen wie bei oralen hormonellen Präparaten – auch im
auftretenden Schwangerschaften gehen in einem hohen Prozent Hinblick auf das thromboembolische Risiko.
satz auf Einnahmefehler zurück. Man muss damit rechnen, dass
rund einem Drittel aller Anwenderinnen innerhalb eines Einnah Allgemeine Benefizien
mezyklus ein Fehler bei der Einnahme unterläuft.
Bei bestimmten gynäkologischen und auch extragenitalen Be
Was ist dann zu tun? schwerdebildern werden Ovulationshemmer eingesetzt, ohne
Für die Sicherheit ist es problematisch, wenn ein Dragee in den dass die Verhütungsfrage im Vordergrund steht. Als frühe „Ovu
ersten sieben bis zehn Tagen vergessen wird und die Differenz lationssuppressiv unabhängige Indikationen“ gelten Akne und
mehr als zwölf Stunden beträgt. Die Packung sollte jedenfalls bis Zyklusunregelmäßigkeiten sowie Dysmenorrhoe bei pubertie
zum Ende weitergenommen werden im Hinblick auf die Regel renden Mädchen. Weitere benefizielle Wirkungen siehe Tab. 2.
mäßigkeit des Zyklus. Die antikonzeptive Sicherheit ist deutlich
reduziert; andere Methoden (u.a. Barrieremethode) müssen Ovulationshemmer und Haut
zusätzlich eingesetzt werden. Wird ein Dragee in den letzten
sieben Tagen des Einnahmezyklus vergessen und beträgt die Durch Unterdrückung der Hormone wirkt ein Ovulationshem
Differenz zwölf Stunden, hat dies weniger Einfluss auf den anti mer auch hemmend auf Pubertätsakne. In der Pubertät sollte
konzeptiven Schutz. Auch in diesem Fall sollte die Packung bis besonders zurückhaltend mit der Verschreibung von Ovulati
zum Ende genommen werden. onshemmern vorgegangen werden, da der weibliche Organis
mus in dieser Phase eine plötzliche hormonelle Ruhigstellung
Auch bei der Anwendung eines HormonPflasters und eines Hor erfährt und die weitere Etablierung eines physiologischen
monRings kann es – wenn auch seltener zu Anwendungsfehlern zyklischenovariellgesteuerten Systems gestört werden kann.
kommen. Sollte dies der Fall sein (falscher Zeitpunkt/Vergessen der
Applikation), sind zusätzliche Verhütungsmethoden notwendig. Zu den häufigsten dermatologischen Veränderungen unter der
Einnahme von Ovulationshemmern gehören Chloasmen. Man
Anwendungsbeginn versteht darunter gelblichbraune Flecken, die vor allem im
Gesicht, aber auch am Körper auftreten können. Sonnenein
Der erste Tag der Menstruationsblutung ist auch der Tag, an strahlung hat bei prädisponierten Frauen einen verstärkenden
dem das erste Dragee genommen/das Hormonpflaster ge Einfluss. Es ist empfehlenswert, die Pilleneinnahme auf den
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DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
Abb. 1: Chemische Klassifikation der Gestagene Tab. 2: Ovulations-suppressiv unabhängige
Wirkungen von Ovulationshemmern
Progresteron-Derivate Testosteron-Derivate
• Verbesserung hyperandrogenämischer Veränderungen:
• Dydrogesteron Estrane: Akne, Seborrhoe, Effluvium, Hirsutismus
• Medrogeston • Dienogest (Nichtethyl)
• Norethisteron • Dysmenorrhoe nimmt ab
17-OH Progesteron-Derivte • Zyklusregulierung bei Meno/ Metrorrhagien
(Pregnane): Gonane:
• Desogestrel (Etonogestrel) • Verbesserung bei Hypermenorrhoe
• Chlormadinonacetat
• Cyproternocetat • Gestoden • Rückbildung ovarieller unspez. zystischer Veränderungen
• Medroxyprogesteronacetat • Levonorgestrel • Schmerzlinderung bei Endometriose
• Megastrolacetat • Norgestimat (Norelgestromin)
• Prämenstruelles Syndrom (PMS) verbessert sich
19-Norprogesteron-Derivte • Weniger Mastalgie
(Norpregnane): • Erniedrigte Erkrankungsinzidenz bei:
• Nestoron
• Nomegestrolacetat Adnexitis
Spirolacton-Derivate
(NOMAC) benigne und maligne Ovarialtumore
• Trimegeston • Drospirenon benigne und maligne Endometriumproliferation
• verminderte Inzidenz des Dickdarmkarzinoms
Abend zu verlegen. Die vollständige Entfernung von Chloas verordnet. Die antiandrogenen Pillenbestandteile bewirken
men stellt eine große dermatologische Herausforderung dar. tatsächlich, dass die polyzystisch imponierenden Ovarien im
Ultraschall nicht mehr oder deutlich weniger darstellbar sind.
Ovulationshemmer und depressive Die zuvor amenorrhoische Patientin blutet regelmäßig, sta
Verstimmung sowie PMS/PMDD bilisiert ihr Körpergewicht und die hyperandrogenämischen
Stigmata verschwinden. Setzt die Betroffene den Ovulations
Bei vielen Frauen verbessert die Gabe der „Pille“ durch die Ver hemmer allerdings nach einigen Jahren wieder ab, stellen
hinderung von Hormonschwankungen die psychische Stabili sich bald wieder die ursprünglichen Probleme ein.
tät, aber auch das Gegenteil kann eintreten. Kommen Gestage
ne zum Einsatz, wird oft Müdigkeit, Reizbarkeit, Depression und So verständlich der Wunsch eines pubertierenden Mädchens
Nervosität beobachtet. Aber auch die Unterdrückung der An nach einem schönen, ebenmäßigen Hautbild ist, so schlecht
drogenspiegel durch Ovulationshemmer macht sich bei man sind die Auswirkungen der Unterdrückung der männlichen
chen Frauen in Form eines Stimmungstiefs bemerkbar. Abhilfe Hormone (und in weiterer Folge der weiblichen) zu diesem
ist durch einen Östrogenbetonten Ovulationshemmer möglich. Zeitpunkt für die Etablierung der hormonellen Achsen zwi
schen Hypothalamus, Hypophyse, Eierstock, Gebärmutter
Die pathophysiologische Erklärung für das prämenstruelle Syn und Fettgewebe. Werden Ovulationshemmer in der Pubertät
drom liegt im endokrinen Geschehen während der zweiten Zy eingesetzt, verharren Eierstock und Uterus in dem Zustand,
klushälfte. Das Beschwerdebild kann monosymptomatisch oder in dem sich das Organ befindet; beim Ovar ist es meist das
polysymptomatisch sein. Bei stark die Lebensqualität beeinträch polycystische/multifollikuläre Stadium mitten in der Puber
tigendem PMS, das bis zur schweren prämenstruellen Dysphorie tät. Es kommt zum „freezing“; das Ovar verbleibt so lange in
gehen kann (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) und gleich diesem Zustand, bis die hormonelle Unterdrückung wieder
zeitig erforderlichem Empfängnisschutz stellt die Anwendung wegfällt. Je nach dem Zeitpunkt der Unterbrechung ergibt
von Ovulationshemmern – speziell jene, die das einnahmefreie sich das eine oder andere – klinisch sehr vielschichtige Bild
Intervall verkürzen eine gute therapeutische Option dar. Einer ak des PCO(S).
tuellen Studie zufolge neigen Mädchen, die schon sehr früh Ovula
tionshemmer eingenommen haben, als Erwachsene vermehrt zu Die klinische Empirie den letzten Jahrzehnten lässt vermu
Depressionen und Suiziden. ten, dass durch die frühzeitige (pubertäre) Unterdrückung
der Eierstockaktivität mit Hilfe von Ovulationshemmern aller
Ovulationshemmer und PCO Art eine der Ursachen für das gehäufte Auftreten verschie
dener Varianten des PCO(S) darstellt. Zu dieser Frage sind
Ovulationshemmer werden weltweit (jungen) Patientinnen keine Studiendaten verfügbar. Wahrscheinlich liegt es zum
mit polyzystischem Ovar (Syndrom; PCOS) als Therapie einen am oft sehr jungen Alter der Anwenderinnen (Zustim »
11 | 10. Juni 2020 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 29Ovulationshemmer
» mung für klinische Studien ab dem 18. Lebensjahr) und zum Ovulationshemmer und Endometriose
anderen an der Tatsache „sex beats reproductiv health“.
In vielen Fällen können die durch Endometriose bedingten
Ovulationshemmer und Effluvium Schmerzen (Dysmenorrhoe, Meno/Metrorhaghien, unspe
zifische UnterbauchSchmerzen, Zystenbildung) gelindert
Durch die Unterdrückung der hormonellen Schwankungen werden. Die Gabe von Ovulationshemmern stellt jedoch kei
im Monatszyklus mittels Ovulationshemmer werden auch ne kausale Therapie dar. Oft wird ein Ovulationshemmer zur
die Haare „geschützt“; die meisten Frauen berichten über Ruhigstellung der Ovarien im Vorfeld eines IVFProgramms
eine schöne und stabile Haarpracht. Vor allem durch die eingesetzt. Frauen mit Endometriose, die einen oralen Ovula
Unterdrückung der Androgene kann Haarausfall effizient tionshemmer wünschen, sollte man ein Östrogenarmes und
gestoppt werden. Dies ist aber nur transient und hält selten Gestagenbetontes Produkt oder eine reine Gestagentherapie
nach Absetzen des Ovulationshemmers über einen längeren (auch Langzeitgabe) empfehlen. GestagenonlyProdukte
Zeitraum hinaus an. Selten klagen Frauen, dass es während mit dem Inhaltsstoff Dienogest (2mg p.o.) für die Indikation
der Pilleneinnahme zu Haarausfall kommt. Nur bei sehr lan Endometriose sind verfügbar.
ger Anwendung der Pille (> zehn Jahre) kann lokal ein rela
tiver Hormonmangel entstehen. Ebenso kann es während Ovulationshemmer und Sicca-Symptomatik
der Pilleneinnahme zu einem Mangel an Folsäure und Coba
lamin kommen; beide Spurenelemente sind für den Haarzy Frauen, die unter Ovulationshemmern eine trockene Schei
klus notwendig. de oder eine Conjuntivitis sicca entwickeln, sollten eher ein
Östrogendominiertes Präparat erhalten. Dies ist ebenso wie
Ovulationshemmer und Körpergewicht der Libidoverlust und die Entwicklung der Cellulite auf die Un
terdrückung der Testosteronproduktion und die verminderte
Vereinzelt findet man Anwenderinnen, bei denen entweder Versorgung mit körpereigenem Östrogen zurückzuführen.
der Appetit steigt, oder die Metabolisierung der Nahrung so
verändert ist, dass es zu einer merklichen Gewichtszunahme Ovulationshemmer und Thrombose
kommt. Diesen Frauen sollte man raten, während der ersten
drei Zyklen der Pilleneinnahme genau auf das Essverhalten Es ist unbestritten, dass Ovulationshemmer in Verbindung
zu achten und gegebenenfalls die weitere Anwendung des mit Rauchen und Übergewicht sowie Alkoholabusus eine
Ovulationshemmers zu hinterfragen. Die Anwendung von problematische Kombination darstellen. Bei Frauen, die keine
Ovulationshemmern, die der vermehrten Wassereinlage Ethinylöstradiolhaltigen Präparate verwenden, ist mit einer
rung entgegenwirken, führt bei den Betroffenen oftmals zur Thromboserate von fünf bis zehn Thrombosen pro 100.000
Stabilisierung des Körpergewichts. Problematisch ist die Fra Frauenjahre zu rechnen. Die Einnahme von Ovulations
gestellung Ovulationshemmer und Körpergewicht (auch bei hemmern erhöht das Risiko auf 30 pro 100.000 Frauenjahre.
Anorexie) in der Pubertät zu sehen. Zum Vergleich: Eine Schwangerschaft ist mit 60 Thrombosen
pro 100.000 Frauenjahre verbunden. Die Kombination von
Ovulationshemmer, oralen Ovulationshemmern und Rauchen erhöht das Throm
Körpergewicht und Wirksamkeit boserisiko um das Zehn bis 15Fache. Weiters können Ovu
lationshemmer bei prädisponierten Frauen sowohl den sys
Ob das erhöhte Verteilungsvolumen und die dadurch ver tolischen als auch den diastolischen Blutdruck erhöhen.
änderte Stoffwechselsituation zu einer verringerten Wirk
samkeit von Ovulationshemmern und in weiterer Folge zu Die Eigen/FamilienAnamnese – eine Thrombose in jungen
ungewollten Schwangerschaften führen kann, wurde 2010 Jahren oder Thrombose bei einem Elternteil vor dem 30. Le
analysiert. In einer von drei Studien mit Angabe des Body bensjahr kann ein Hinweis für eine Thrombosegefährdung
MassIndex (BMI), in der Frauen Hormonpflaster oder ora darstellen. Eine APCResistenzbestimmung sollte erfolgen. Bei
le Ovulationshemmer verwendeten, zeigte sich ein erhöhtes einem pathologischen Wert – die Prävalenz in der Bevölkerung
Schwangerschaftsrisiko für Frauen mit Übergewicht und liegt zwischen drei und sieben Prozent – besteht ein acht bis
Fettleibigkeit (BMI >25) im Vergleich zu normalgewichtigen zehnfach erhöhtes Risiko, eine Thrombose zu entwickeln.
Frauen. Bei Gewichtsproblemen sollte geraten werden, auf
Alkohol zu verzichten. Bariatrische Eingriffe reduzieren auch Frauen mit Risikofaktoren vor allem aber Raucherinnen und
die Resorption von oralen Ovulationshemmern; deswegen Übergewichtigen darf ein Ovulationshemmer nur mit größter
sollten Frauen in den Jahren nach einem solchen Eingriff an Zurückhaltung und exakter Information verordnet werden; wenn,
dere Verhütungsmethoden anwenden. dann sollte ein „Gestagen only“Präparat bevorzugt werden.
30 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 11 | 10. Juni 2020DFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
Ovulationshemmer und Migräne Ovulationshemmer zu verordnen. Diesbezügliche Studien
lassen noch keine einheitliche und eindeutige Empfehlung
Es gibt PillenAnwenderinnen, die erst durch die Einnahme zu. Es ist bekannt, dass Frauen, die orale Ovulationshemmer
von Hormonpräparaten Migräne entwickeln und jene, bei einnehmen, ein statistisch signifikant geringeres Risiko für
denen die Migräne verschwindet. Ein Spezifikum scheint Dickdarm, Rektum, Uterus und OvarialKarzinome haben.
der Kopfschmerz während der Einnahmefreien Tage (meist
sieben Tage) zu sein – vermutlich bedingt durch den Östro Ovulationshemmer und Langzeitzyklusgabe
genentzug. Hier muss jedenfalls eine individuelle Abklärung
erfolgen. Hilfreich ist möglicherweise ein niedrig dosiertes Mit einer allgemeinen Empfehlung an ein Mädchen in der
Östrogenpflaster zu dieser Zeit oder die Ovulationshemmer Pubertät sofort Ovulationshemmer im Langzyklus zu neh
Anwendung im Langzeitzyklus. men oder eine Hormonspirale zu verwenden, um gar keine
Menstruationsblutung zu haben, sollte man vorsichtig sein.
Ovulationshemmer und Schilddrüse Es gibt aber Situationen im Leben einer Frau, in der eine
solche Vorgangsweise sinnvoll sein kann. Für die Einnahme
Die wenigen Ergebnisse bei der Literatursuche zum Thema von Ovulationshemmern im Langzeitzyklus spricht zum Bei
Schilddrüse und Ovulationshemmer negieren einen Zusam spiel die geringere Anzahl beschwerlicher Phasen im Leben
menhang zwischen Pilleneinnahme und Schilddrüsenfunktions einer Frau bei Dysmenorrhoe, zyklusabhängiger Migräne
störung. Diese Tatsache steht im Gegensatz zur klinischen Beoba und/oder anderen Zyklusbeschwerden (Hypermenorrhoe).
chtung, dass einerseits Schilddrüsenerkrankungen bei Frauen Ausgedehnte Urlaubsreisen und sportliche Wettkämpfe wä
häufiger vorkommen als bei Männern und andererseits, dass ren ein weiterer Grund. Ein möglicher Unsicherheitsfaktor
durch die Ethinylöstradiol vermittelten Veränderungen der Bin bei der Langzeitzyklusanwendung von Ovulationshemmern
dungsproteine und die Unterdrückung der Hypophyse ein endo könnte sein, dass mangels entsprechender Monatsblutung
kriner Zusammenhang zwischen Pille und Schilddrüse besteht. eine Schwangerschaft erst spät bemerkt wird. Mit einem
Pearl Index von 1,26 ist die Sicherheit der Langzyklusgabe
Auch wird im klinischen Alltag bei vielen Frauen nach Abset von oralen Ovulationshemmern etwas geringer.
zen von Ovulationshemmern eine Unterfunktion der Schild
drüse diagnostiziert oft im Zuge der Kinderwunschabklä Ovulationshemmer mit naturidentem Östrogen
rung. Auch junge Mädchen entwickeln häufig in der Pubertät
eine SchilddrüsenUnterfunktion unter der Einnahme von Es gibt zwei orale Ovulationshemmer, die dieses Kriterium
Ovulationshemmern. erfüllen. Ein Produkt beinhaltet Östradiolvalerat und Dieno
gest mit einem Stepup Stepdown Dosierungsschema.
Ovulationshemmer und Zervix Ein weiteres Produkt besteht aus natürlichem Östrogen in
Kombination mit dem Gestagen Nomegestrolacetat. Die Zy
Es besteht ein Zusammenhang zwischen der langjährigen An klusstabilität kombiniert mit einer guten Verträglichkeit und
wendung von Ovulationshemmern und der Inzidenz des Zer einem niedrigen PearlIndex (0,40) ist gewährleistet.
vixkarzinoms; die Pille per se birgt jedoch kein Risiko, wie eine
ReAnalyse von Daten zeigt. Das individuelle Risiko hängt stark Orale Gestagen-only Ovulationshemmer
mit der Inanspruchnahme von Vorsorgemaßnahmen und zu
sätzlichen weiteren Faktoren zusammen. Unzweifelhaft gibt Bei dieser Form der Ovulationshemmung wird jeden Tag
es einen kausalen Zusammenhang zwischen HighRiskHPV und ohne Pause das Gestagen Desogestrel oder Drospirenon
Infektionen und Promiskuität. Bei der Verordnung von Ovula oral eingenommen. Hauptangriffspunkte der Östrogenfreien
tionshemmern sollte die individuelle Lebenssituation bespro hormonellen Ovulationshemmung sind vor allem der Zer
chen und auch auf die HPVImpfung hingewiesen werden. vixschleim, das Endometrium und die Tuben. Die Östrogen
abhängige Öffnung des Zervixkalkanals sowie die vermehrte
Ovulationshemmer und Brust Produktion des Zervixschleims fehlen und die physiologische
Transformation des Endometriums wird gestört.
Obwohl man den Zusammenhang zwischen Ovulations
hemmern und Brustkrebs nicht als erwiesen ansehen kann, Bei der oralen GestagenonlyOvulationshemmung muss
sollte man aus Sicherheitsgründen behutsam vorgehen. Bei die tägliche Einnahmezeit exakt eingehalten werden und die
einer entsprechenden Vorbelastung in der Familienanam Aufklärung über den Verlust der Zykluskontrolle erfolgen. Bei
nese sollte es vermieden werden, der betroffenen Frau vor der vaginalen Ultraschallkontrolle fällt bei oraler Gestagen
dem 18. Lebensjahr beziehungsweise länger als zehn Jahre only Verhütung das vermehrte Auftreten von Ovarialzysten »
11 | 10. Juni 2020 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 31Ovulationshemmer
» auf, die allerdings in den meisten Fällen nach Absetzten re I.m./s.c Depot-Gestagen-only Ovulationshemmer
versibel sind. Alle Gestagenonly Methoden sind auch für
Stillende geeignet. Die jüngere Formulierung von Medroxyprogesteronacetat (MPA)
enthält im Vergleich zur altbewährten Dreimonatsspritze eine
Drospirenon-only Ovulationshemmer um 31 Prozent geringer Hormondosis und wird alle drei Monate
Mit einem 24/4 Schema und einer Dosierung von 4 mg Dro (13 Wochen +/ 7 Tage) subkutan appliziert. Innerhalb weniger
spirenon wurden Studiendaten an 18 bis 45jährigen Frauen Stunden wird eine stabile Serumkonzentration erreicht. In Studi
erhoben. Bei korrekter Anwendung liegt der PearlIndex bei en mit 104 mg MPA konnte ein PearlIndex von 0 erreicht werden.
0,73. Entzugsblutungen traten im viertägigen hormonfreien Ein BMI vonDFP-Literaturstudium S T A T E O F T H E A R T
Subkutane Gestagen-only Ovulationshemmer ungeschützt Geschlechtsverkehr stattgefunden hat und der
Einritt einer Schwangerschaft verhindert werden soll. Diese
Eine Langzeitform der Gestagen-only Verhütung stellt die Methode sollte dem Notfall vorbehalten sein. Die „Notfall-
subkutane Applikation eines Stäbchens, dar, das Etonogestrel pillen“ mit den Wirksubstanzen Levonorgestrel beziehungs-
enthält. Die Dauer der Anwendung wird für drei Jahre em- weise Ulipristalacetat sind seit Jahren rezeptfrei in Apothe-
pfohlen und sollte gut überlegt werden. Die Applikation er- ken erhältlich. Ulipristalacetat ermöglicht eine längere und
folgt mit Hilfe eines Applikatorsystems im Bereich des nicht- annähernd gleichbleibende Wirksamkeit bis zum fünften Tag
dominanten Oberarms. Die Amenorrhoe-Rate liegt bei rund nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr.
70 Prozent; Blutungsepisoden sind möglich. Ebenso kann es
zur vermehrten Ausbildung von reversiblen Ovarialzysten Die Nebenwirkungen von Levonorgestrel und Ulipristalace-
und leichten Hautunreinheiten kommen. tat sind gering bis moderat und äußern sich in erster Linie
in Blutungsunregelmäßigkeiten sowie leichter Übelkeit und
Intrauterine Gestagen-only-Ovulationshemmer Brustspannen. Mit dem Eintritt der nächsten Menstruation
ist nach Einnahme einer Notfallkontrazeption mit bis zu sie-
Diese Form der Verhütung beruht auf der kombinierten Wir- ben Tagen Verspätung zu rechnen.
kung von Spirale und Hormon. Im Schaft des intrauterinen
Systems wurde Levonorgestrel so platziert, dass eine drei- bis Die Methode der Notfallkontrazeption zeichnet sich durch fol-
fünfjährige kontinuierliche Abgabe gewährleistet ist. Die kon- gende Charakteristika aus:
trazeptive Wirkung beruht einerseits auf der mechanischen • hohe Effizienz durch Applikation vor der Ovulation;
Präsenz des IUDs (in drei Größen erhältlich) und anderer- • niedrige Effizienz durch Applikation nach stattgehabter Ovu-
seits auf der Gestagenwirkung auf Endometrium und Cer- lation mit einem Zeitfenster von +/– zwei Tagen;
vixschleim mit begleitender Ovulationsunterdrückung. Das • im Fall einer Befruchtung ungehinderter Eintritt einer intak-
Blutungsverhalten ist von Frau zu Frau unterschiedlich; die ten Schwangerschaft, da weitere „Postfertilisation-Events“
Amenorrhoe-Rate liegt bei 60 bis 100 Prozent. Wie bei allen
anderen Gestagen-only Systemen ist auch hier manchmal
nicht gestört werden. ◉
mit der Ausbildung von reversiblen Ovarialzysten und Haut-
unreinheiten zu rechnen. Immer wieder berichten Anwen- Literatur bei der Verfasserin
derinnen von verschiedenen Unverträglichkeiten (u.a. Stim-
mungstiefs bis hin zu Depressionen, Libidoverlust), die ernst *) Univ. Prof. Dr. Doris M. Gruber
genommen werden müssen. Universitätsklinik für Frauenheilkunde/Klinische Abteilung für
Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin,
Besondere Warnhinweise AKH Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien;
und Vorsichtsmaßnahmen E-Mail: doris.gruber@meduniwien.ac.at
Das Nutzen-/Risikoverhältnis sollte in jedem Fall indivi- Ärztlicher Fortbildungsanbieter
duell besprochen werden und die Abschätzung erfolgt ge- Klinische Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale
meinsam mit der zukünftigen Anwenderin, mitgetragen von Medizin/Universitätsklinik für Frauenheilkunde, AKH Wien
der Expertise des verordnenden Arztes. Es hat sich in der
Praxis bewährt, der Anwenderin eine Information auszu- Lecture Board
händigen und gegebenenfalls unterschreiben zu lassen. Univ. Doz. DDr. Anton-H. Graf
Auch bei Ovulationshemmern kann man zwischen absolu- Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Salzburg
ten und relativen Kontraindikationen unterscheiden, wie-
wohl die Grenzen fließend sein können. Nur für das Gesta- Univ. Prof. DDr. Johannes C. Huber
gen Cyproteronacetat ist eine fruchtschädigende Wirkung Ehem. Klinische Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie
bekannt. Bei Verordnung eines diesbezüglichen Präparates und Reproduktionsmedizin, AKH Wien
muss im Vorfeld eine Schwangerschaft mit Sicherheit aus-
geschlossen werden (Tab. 3).
Notfallkontrazeption mit Hormonen
Die Methode der Notfallkontrazeption („Pille danach“)
kommt zur Anwendung, wenn zum Zeitpunkt des Eisprungs
11 | 10. Juni 2020 ÖSTERREICHISCHE ÄRZTEZEITUNG 33DFPLiteraturstudium:
Ovulationshemmer
Im Rahmen des DiplomFortbildungs
1) Welche Gestagenkomponente wirkt vorwiegend
Programms der Österreichischen Ärztekammer antiandrogen? (drei Antworten richtig)
ist es möglich, durch das Literaturstudium in a) Drospirenon
der ÖÄZ zwei Punkte für das DFP zu erwerben. b) Cyproteronacetat
c) Dienogest
Insgesamt müssen vier von sechs Fragen richtig d) Levonorgestrel
beantwortet sein. Eine Frage gilt als korrekt e) Chlormadinonactetat
beantwortet, wenn alle möglichen richtigen
2) Wie groß sollte der Einnahmeabstand zwischen zwei
Antworten markiert sind. Dragees sein? (drei Antworten richtig)
a) 24 Stunden
Schicken Sie diese Seite bis 17. August 2020 an:
b) 12 Stunden
Verlagshaus der Ärzte GmbH, z. Hd. Claudia Chromy
c) 72 Stunden
Nibelungengasse 13, 1010 Wien,
d) ein Tag
Faxnummer: 01/376 44 86
e) nicht mehr als 36 Stunden
EMail: c.chromy@aerzteverlagshaus.at
3) Was sagt der Pearl-Index von 10,0 aus?
(drei Antworten richtig)
www.aerztezeitung.at/DFP-Literaturstudium a) Sicherheit eines Verhütungsmittels
b) mittlere Blutungsstärke unter Pilleneinnahme
c) Einnahme von zehn Pillen
Bitte deutlich ausfüllen, da sonst die Einsendung
d) mittlerer Pearl-Index von Kondomen
nicht berücksichtigt werden kann!
e) von 100 Frauen werden in einem Jahr zehn schwanger
Name: 4) Als absolute Kontraindikation für Ovulationshemmer
gelten? (zwei Antworten richtig)
a) Schwangerschaft
ÖÄKArztnummer: b) vorausgegangene oberflächliche Thrombophlebitiden
c) Zustand nach thrombo-embolischem Geschehen
Adresse: d) Stillperiode
e) Otosklerose
5) Was raten Sie einer Anwenderin, wenn sie die
rechtzeitige Einnahme eines Dragees vergessen hat?
(drei Antworten richtig)
EMailAdresse: a) Bis zu zwölf Stunden kann das fehlende Dragee
nachgenommen werden.
b) Zwei Dragees gleichzeitig nehmen
c) Eine zusätzliche Verhütung ist in diesem Zyklus
Zutreffendes bitte ankreuzen: notwendig.
Turnusarzt/Turnusärztin d) Es kann nichts „passieren“.
Zwei Drittel der Fragen richtig beantwortet:
Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin e) Aufmerksam machen, dass eine Zwischenblutung
eintreten kann.
Facharzt/Fachärztin für
6) Wie gehen Sie vor, um bei einer Erstverschreibung
das thrombo-embolische Risiko so gut wie möglich zu
evaluieren? (drei Antworten richtig)
Ich besitze ein gültiges DFPDiplom. a) Erhebung der Familien- und Eigenanamnese
Ich nutze mein DFPFortbildungskonto. b) Erhebung des Raucherstatus
Bitte die DFPPunkte automatisch buchen.
c) aPC-R Messung im Labor
d) Bestimmung der Leberfunktionsparameter
Altersgruppe:
e) Ausschluss eines Diabetes mellitus
< 30 31–40 41–50 51–60 > 60
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