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Ausgabe 3 · September 2021 · www.medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
CME-FORTBILDUNG
Muster der
Interstitiellen
Lungenerkrankungen
Was ist hier noch idiopathisch?
Obstruktive Schlafapnoe
Schlafbezogene Atmungs
störungen – Klinik, Diagnostik
und Therapie
Medizin
Schweres Asthma
Ein Switch kann lohnen – meistens
AECOPD
Farbenblind zum Antibiotika-Einsatz
Exogen allergische Alveolitis
Bloss nicht im Jacuzzi Dudelsack
spielen
Idiopathische Lungenfibrose
Therapiewechsel oft sinnvoll
Atemwegserkrankungen
Vitamin D bringt kleinen Benefit
Praxismanagement
Einheitliche Finanzierung von
ambulanten und stationären
Leistungen
Hat das Gerangel bald ein Ende?
Jetzt kassenzulässig
Zeit für einen neuen Weg
bei schwerem Asthma.
Für Ihre Patiente
n
ab 12 Jahren1
mit unzureichender
Asthmakontrolle1
eosinophil, allerg
isch,
oder Mischform 2,5,6
en
oder dauerhaft OCS
1
DUPIXENT®. Kraftvoll bei schwerem Asthma dank dualem Wirkprinzip.1
Weniger Befreit
Mehr Luft3
Exazerbationen3 von OCS bei
+ 320 ml * – 56 % **
52 %
der Patienten4
***
OCS = orale Kortikosteroide; EOS = Eosinophile; FEV1 = exspiratorische Einsekundenkapazität; SOC = Standard of Care.
* FEV1 vs. Baseline nach 12 Wochen; DUPIXENT® 200 mg alle 2 Wochen + SOC; n = 631; ** Dupilumab vs. Placebo nach 52 Wochen; DUPIXENT® 200 mg alle 2 Wochen + SOC; Subgruppenanalyse mit EOS
im Blut ≥ 150 Zellen/μl; n = 437; *** Exazerbationsrate vs. Baseline nach 24 Wochen; DUPIXENT® 300 mg alle 2 Wochen + SOC; n = 103.
1 DUPIXENT® (Dupilumap) Fachinformation, Stand Juni 2021, www.swissmedicinfo.ch; 2 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2020. https://ginasthma.
org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-fullreport_-final-_wms. pdf. Aufgerufen am 15. Oktober 2020; 3 Castro M et al. Dupilumab efficacy and safety in moderate-to-severe uncontrolled asthma. N
Engl J Med 2018;378(26):2486–96; 4 Rabe KF et al. Efficacy and safety of dupilumab in glucocorticoid-dependent severe asthma. N Engl J Med 2018;378:2475–85; 5 Corren J et al. Dupilumab Efficacy in Patients
with Uncontrolled Moderate-to-Severe Allergic Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2020 Feb;8(2):516–26; 6 Tran TN et al. Overlap of Atopic, Eosinophilic, and TH2-high Asthma Phenotypes in a General Populati-
on With Current Asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2016;116:37–42.
Dupixent® Lösung zur subkutanen Injektion. Jede Spritze bzw. jeder Fertigpen enthält 200 mg Dupilumab in 1,14 ml Lösung (175 mg/ml) oder 300 mg Dupilumab in 2 ml (150 mg/ml). W: Dupilumab (aus
gentechnisch veränderten Zellen des chinesischen Hamsters). I: Dupixent ist angezeigt zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis (AD) bei erwachsenen Patienten und Ju-
gendlichen ab 12 Jahren, wenn eine Therapie mit verschreibungspflichtigen topischen Medikamenten keine angemessene Krankheitskontrolle ermöglicht oder nicht empfohlen wird. Dupixent kann mit
oder ohne topische Kortikosteroide angewendet werden. Dupixent ist als Zusatz zur Erhaltungstherapie bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren bei schwerem Asthma indiziert, gekennzeichnet
durch folgende Kriterien: *Eosinophilenzahl im Blut ≥ 0,15 g/l (entspricht ≥ 150 Zellen/μl), unzureichende Asthmakontrolle und mindestens 1 schwere Exazerbation in den vorausgegangenen 12 Monaten,
trotz inhalativen Kortikosteroiden und langwirksamen Bronchodilatatoren; *oder Notwendigkeit zur dauerhaften Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden. Dupixent ist indiziert als Add-on-The-
rapie mit intranasalen Kortikosteroiden von Erwachsenen mit schwerer CRSwNP, die mit systemischen Kortikosteroiden und/oder chirurgischem Eingriff nicht ausreichend kontrolliert werden kann.
Dosierung: Für atopische Dermatitis: bei Erwachsenen: Anfangsdosis von 600 mg als subkutane Injektion (2 Injektionen zu je 300 mg), danach 300 mg als s.c. Injektion Q2W. Bei Jugendlichen zwischen 12
bis 17 Jahren: < 60 kg: Anfangsdosis von 400 mg (2 Injektionen zu je 200 mg), danach 200 mg als s.c. Injektion Q2W. Jugendliche ≥ 60 kg und darüber: Anfangsdosis von 600 mg als subkutane Injektion (2
Injektionen zu je 300 mg), danach 300 mg als s.c. Injektion Q2W. Für Asthma: für Erwachsene und Jugendliche ≥12 Jahre: *für Patienten mit schwerem Asthma, das mit inhalativen Kortikosteroiden und
langwirksamen Bronchodilatatoren behandelt wird: Anfangsdosis von 400 mg (2 Injektionen zu je 200 mg), danach 200 mg als s.c. Injektion Q2W. *Bei schwerem Asthma, das mit oralen Kortikosteroiden
MAT-CH-2002651-3.0-07/2021
behandelt wird, oder schwerem Asthma in Verbindung mit mittlerer oder schwerer atopischer Dermatitis, je nach genehmigter Indikation, Anfangsdosis von 600 mg als subkutane Injektion (2 Injektionen
zu je 300 mg), danach 300 mg als s.c. Injektion Q2W. Für CRSwNP: empfohlene Dosierung von Dupilumab für Erwachsene: Anfangsdosis von 300 mg, danach 300 mg alle zwei Wochen. Leichte bis mittel-
schwere Niereninsuffizienz: gleiche Dosierung. KI: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder einen Hilfsstoff. VM: Enthält Natrium (< 1 mmol/Dosis). Überempfindlichkeitsreaktionen: Bei allgemeiner
systemischer Überempfindlichkeit (akut oder verzögert) Anwendung von Dupixent sofort beenden und eine geeignete Behandlung einleiten. Hypereosinophilie: Bei Asthmapatienten, die am Entwick-
lungsprogramm teilgenommen haben, wurden Fälle von Pneumopathien durch Eosinophilen und Fälle von Vaskulitis in Zusammenhang mit eosinophiler Granulomatose mit Polyangitis berichtet. Das
Auftreten von Hautläsionen wegen Vaskulitis, einer Verschlimmerung der Lungensymptome, von Herzkomplikationen und/oder einer Neuropathie bei Patienten mit Hypereosinophilie sollten dem Arzt/
der Ärztin Anlass zur Sorge bereiten. Helminthose: Vorbestehende Helminthose vor Therapie mit Dupixent behandeln, bei Infektion während der Behandlung und Nichtansprechen auf Helminthose-
behandlung Dupixent aussetzen bis Infektion abgeklungen ist. Bei Patienten mit AD: Konjunktivitis und Keratitis: Patienten darauf hinweisen, dass sie das Auftreten oder eine Verschlimmerung von Au-
gensymptomen dem Arzt / der Ärztin mitteilen sollten. Patienten mit Asthma: Anpassung der Asthma-Behandlung nicht ohne vorherige Absprache mit Arzt / Ärztin, nach dem Absetzen der Behandlung
diese Patienten sorgfältig überwachen. IA: Anwendung von Lebendimpfstoffen vermeiden. NW: Reaktionen an der Injektionsstelle; Konjunktivitis, okularer Juckreiz Blepharitis, oraler Herpes, Eosino-
philie, Kopfschmerzen, Arthralgien, Schlafstörungen, Gastritis. P: Dupixent 300 mg, Injektionslösung in einer Fertigspritze mit Sicherheitssystem: Packung mit 2 Fertigspritzen. Dupixent 300 mg, Injek-
tionslösung im Fertigpen: Packung mit 2 Fertigpens. Dupixent 200 mg, Injektionslösung in einer Fertigspritze mit Sicherheitssystem: Packung mit 2 Fertigspritzen. Dupixent 200 mg, Injektionslösung im
Fertigpen: Packung mit 2 Fertigpens. AK: B. ZI: sanofi-aventis (schweiz) ag, 1214 Vernier/GE (für weitere Informationen vgl. http://www.swissmedicinfo.ch/). Stand der Information: Juni 2021
Sanofi und Regeneron arbeiten gemeinsam an einem globalen Produktentwicklungsprogramm und an der Vermarktung von DUPIXENT®
Kontakt: Sanofi Genzyme · info.ch@sanofi.com · www.sanofigenzyme.ch Zulassungsinhaberin: sanofi-aventis (schweiz) ag · 3, route de Montfleury · 1214 Vernier
PRIX
GALIEN
SUISSE
2021
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 3 EDITORIAL
Infektionszahlen
Die Pandemie der Ungeimpften
■ Über den Sinn oder Unsinn von Inzidenzzahlen lässt, ganz gleich, aus welchen Gründen eine Ableh-
bei der Bewertung der aktuellen pandemischen Situ- nung auch stattfinden mag. Doch gerade mit Blick auf
ation lässt sich ja trefflich streiten. Interessant ist den eigenen Nachwuchs ist es auch Teil der täglichen
dessen ungeachtet aber ein Blick auf die Differenzie- ärztlichen Aufklärungsklärungsarbeit, die Risiken zu
rung zwischen geimpften und ungeimpften Personen, vergegenwärtigen, die damit verbunden sind.
die beispielsweise in deutschen Bundesländern seit Das Risiko für einen schweren Krankheitsver-
Anfang September vorgenommen wird: In Hessen lauf mit der Notwendigkeit einer stationären Auf-
etwa betrug die Inzidenz am 6. September insgesamt nahme bei dieser Altersgruppe wird grob auf etwa 1%
116,9. Allerdings lag die Zahl bei den Ungeimpften geschätzt. Die individuelle Gefahr ist also relativ nied-
weitaus höher, nämlich bei 272,3, während Geimpfte rig. Bei einer Gesamtzahl von Schweizer Schülerinnen
lediglich eine Inzidenz von 9,7 aufwiesen. Der Pneu- und Schülern von mehreren Hunderttausend, bleibt
mologe Prof. Werner Seeger, Direktor des Universi- aber immer noch das Risiko bestehen, dass tausende
tätsklinikums Giessen/Marburg und Vorsitzender des Kinder so schwer erkranken, dass sie ins Hospital müs-
Deutschen Zentrums für Lungenforschung, bezeichnet sen. Die Konsequenz kann daher nur sein, das Virus
die momentane Lage daher als eine «Pandemie der weiter auszubremsen, indem weiter geimpft wird. Kin-
Ungeimpften». der und Jugendliche werden dabei in den kommenden
Stärker als andere Bevölkerungsgruppen betrof- Monaten eine zentrale Zielgruppe sein, denn am leich-
fen sind aktuell Kinder und Jugendliche. Verwundern testen zu infizieren sind Ungeimpfte, und das Gros der
kann das zunächst einmal nicht: Mit Ende der Ferien- Ungeimpften bilden nun einmal jüngere Menschen.
zeit haben die Reiserückkehrer vielfach auch das Virus Oder, wie es Martin Stürmer, einer der bekanntesten
mit nach Hause gebracht, das die Kinder untereinan- deutschen Virologen, sagte: Das Virus sucht sich den
der weiterverbreiten. Das Bundesamt für Gesundheit Weg des geringsten Widerstands.
(BAG) empfiehlt zwar allen Personen ab 12 Jahren Die Redaktion wünscht Ihnen eine interes-
eine Impfung mit einem mRNA-Impfstoff, doch wenn sante Lektüre der aktuellen Ausgabe unserer InFo
die Eltern sich nicht impfen lassen wollen, warum soll- neumologie & Allergologie.
P
ten sie es dann bei ihrem Nachwuchs machen lassen?
Zumal die gesundheitlichen Risiken für junge Men- Bleiben Sie gesund!
schen ja bekannter- und nachgewiesenermassen eher
gering sind. Doch gering bedeutet eben nicht gleich
null. Und solange die Infektionszahlen insgesamt wei-
terhin auf hohem Niveau liegen, ist eine Rückkehr zur
Normalität auch weiter nicht in Sicht. Das bekannte
Paradoxon: Die, die sich am meisten über Beschrän-
kungen und Masken beschweren, verhindern mit ihrer
Verweigerungshaltung, dass diese wieder abgeschafft
werden können.
Was nehmen wir nun aber mit aus all den Daten
und Zahlen? Zunächst einmal, dass es natürlich wei-
terhin die individuelle Entscheidung eines jeden ein-
zelnen ist, ob er/sie sich bzw. sein/ihr Kind impfen Jens Dehn, Redaktion
Die Fortbildungsthemen in dieser Ausgabe:
Muster der Interstitiellen Lungenerkrankungen.............................................................. Seite 6
Obstruktive Schlafapnoe......................................................................................................... Seite 11
CME-Fortbildungsfragen.......................................................................................................... Seite 16
Credits auf medizinonline.ch
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1
INHALTSVERZEICHNIS medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
EDITORIAL MEDIZIN
1 Infektionszahlen 17 Long COVID
Die Pandemie der Ungeimpften Medikament gegen Autoantikörper hilft
Jens Dehn, Redaktion
18 AECOPD
Farbenblind zum Antibiotika-Einsatz
21 Idiopathische Lungenfibrose
CME-FORTBILDUNG
Therapiewechsel oft sinnvoll
6 Muster der Interstitiellen Lungenerkrankungen
Was ist hier noch idiopathisch? 22 Non-resolving Pneumonie
PD Dr. med. Monika N. Vogel, Wenn die Entzündung nicht abheilen will
Prof. Dr. med. Claus Peter Heußel, Heidelberg (D)
24 Tuberkulose
11 Obstruktive Schlafapnoe Risiko COVID-19 – oder auch Chance?
Schlafbezogene Atmungsstörungen –
Klinik, Diagnostik und Therapie 26 COVID-19-Studie
Dr. med. Florian Faust, Neustadt (D)
Neues Verfahren identifiziert T-Zellen
14 Credits auf medizinonline.ch 27 Schweres Asthma
Anleitung zur Online-Fortbildung Ein Switch kann lohnen – meistens
16 CME-Fortbildungsfragen 31 Exogen allergische Alveolitis
Bloss nicht im Jacuzzi Dudelsack spielen
32 Atemwegserkrankungen
Vitamin D bringt kleinen Benefit
36 Forschung
Lungenschäden verstehen
PRAXISMANAGEMENT
30 Einheitliche Finanzierung von ambulanten
und stationären Leistungen
Hat das Gerangel bald ein Ende?
WEITERE RUBRIKEN
4, 5, 28 News
34, 35
25 Impressum
Titelbild: Artofkosi, iStock
2
Im Verbrechen der Entzündung bei schwerem Asthma:
„Unser Befehl kam vom Epithel!“
Epitheliale Zytokine (TSLP, IL-25 und IL-33) stehen an der Spitze
der Entzündungskaskade und ermöglichen einen neuen Blickwinkel
auf das schwere Asthma.1-8
www.schweres-asthma.ch
CH-4852_08/2021
Referenzen:
1. Corren J. New Targeted Therapies for Uncontrolled Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(5):1394-1403. 2. Lambrecht BN, Hammad H, Fahy JV. The Cytokines of Asthma.
Immunity. 2019;50(4):975-991. 3. Lambrecht BN, Hammad H. The immunology of asthma. Nat Immunol. 2015;16(1):45-56. 4. Brusselle G, Bracke K. Targeting immune pathways
for therapy in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc. 2014;11 Suppl 5:S322-8. 5. Pelaia G, Vatrella A, Maselli R. The potential of biologics for the
treatment of asthma. Nat Rev Drug Discov. 2012;11(12):958-72. 6. Pasha MA, Patel G, Hopp R, et al. Role of innate lymphoid cells in allergic diseases.
Allergy Asthma Proc. 2019;40(3):138-145. 7. Brusselle G, Maes T, Bracke KR. Eosinophils in the spotlight: Eosinophilic airway inflammation in
nonallergic asthma. Nat Med. 2013;19(8):977-979. 8. Gauvreau GM, Sehmi R, Ambrose CS, et al. Thymic stromal lymphopoietin: its role and
potential as a therapeutic target in asthma. Expert Opin Ther Targets. 2020;24(8):777-792. AstraZeneca AG, Neuhofstrasse 34, 6340 Baar
NEWS medizinonline.ch
Mukoviszidose Keine einheitlichen Vorgaben
Seit 2016 wird beim Neugeborenenscreening
Neugeborenenscreening bringt Vorteile untersucht, ob eine Mukoviszidose vorliegt. MRT
und CT haben eine bessere räumliche Auflösung
als das Röntgen. Das MRT bietet gegenüber der
Eine regelmässige Untersuchung der Lunge mithilfe der Magnetresonanztomo- CT den Vorteil, dass es strahlenfrei ist. Welches
grafie (MRT) kann erfassen, wie sich die Lungenerkrankung bei Kindern mit Verfahren verwendet wird, ist jedoch klinikab-
Mukoviszidose entwickelt. Wird die Erkrankung im Rahmen des Neugeborenen- hängig, da es bisher keine einheitlichen Leitli-
screenings (NGS) bereits erkannt und behandelt, bevor Symptome auftreten, nien gibt. Am Universitätsklinikum Heidelberg,
kann sie ausserdem milder verlaufen. Das haben Wissenschaftler des Deut- an dem die Studie durchgeführt wurde, wird das
schen Zentrums für Lungenforschung (DZL) in einer Studie [1] herausgefunden, MRT seit 2008 bei Neugeborenen und Kleinkin-
die Vorschulkinder vier Jahre lang begleitete. dern eingesetzt, um zu erkennen, ob und wie
stark die Lunge von einer diagnostizierten CF be-
■ (jd) «Die MRT-Untersuchungen zeigten, dass worden war. Die Studie ergab ausserdem, dass troffen ist. Die Wissenschaftler empfehlen aus-
die Veränderungen in der Lunge bereits über bei Kindern Veränderungen in der Lunge nicht serdem, erkrankte Kinder einmal pro Jahr im
die ersten vier Lebensjahre zunehmen, etwa so ausgeprägt waren, wenn ihre Erkrankung MRT zu untersuchen. «Gerade wenn die Erkran-
dass die Bronchialwände sich verdicken und bereits durch das Screening erkannt und mit kung noch auf einem milden Niveau ist, fragen
zunehmend bestimmte Lungenbereiche nicht der Behandlung begonnen wurde, bevor erste sich viele Eltern, ob die jährliche MRT-Untersu-
mehr so gut belüftet werden, da die Atemwege Symptome auftraten. «Ein früher Therapiebeginn chung überhaupt nötig ist. Doch unsere Studie
mit Schleim verlegt sind», sagt Dr. Mirjam Stahl, im asymptomatischen Stadium hält die Erkran- belegt, dass wir mit dem MRT sehr genau beur-
DZL-Forscherin an der Charité – Universitäts- kung auf einem niedrigeren Niveau, kann ihr teilen können, wie der Zustand der Lunge sich
medizin Berlin. In ihrer Studie hat sie knapp Voranschreiten aber nicht aufhalten», so Dr. entwickelt hat, sodass wir die Behandlung recht-
100 Kinder im Alter bis zu vier Jahren einmal Stahl. Sie hofft, dass CFTR-Modulatoren hier zeitig anpassen können», so Dr. Stahl.
pro Jahr mit dem MRT untersucht. Alle Kinder einen noch grösseren Effekt haben und den Quelle: Deutsches Zentrum für Lungenforschung e.V.
hatten eine CF, die entweder durch das Neuge- Krankheitsverlauf evtl. ausbremsen könnten.
Literatur:
borenenscreening oder aufgrund der Mukovis- Solche Fragestellungen müssten künftige Stu- 1. Stahl M, Steinke E, Graeber SY, et al.: Am J Respir Crit
zidose-typischen klinischen Symptome erkannt dien untersuchen. Care Med 2021; doi: 10.1164/rccm.202102-0278OC.
Kaiserschnittgeburt Nach sechs Jahren wurden die Lungenfunktion
sowie erworbene Erkrankungen des Atmungs-
Atemwegserkrankungen ohne erhöhtes Risiko systems und die Allergieneigung dokumentiert.
Eine solche Längsstudie über sechs Jahre sei
bisher einzigartig in der Tiefe und der Breite der
Forscherinnen des Inselspitals, Universitätsspital, und der Universität Bern beobachteten Parameter, die Aussagekraft der
haben in einer Langzeitstudie keine erhöhten Risiken für Atmungsprobleme Resultate werde daher als hoch eingestuft.
nach Kaiserschnittgeburt festgestellt. Die Publikation [1] weist für Kaiser- «Wir können zum jetzigen Zeitpunkt
schnittgeborene weder nach einem Jahr noch nach sechs Jahren vermehrt nur Aussagen über die Gruppe von Kindern
auftretende Erkrankungen des Atmungssystems nach. machen, die wir studiert haben. Es gilt auch
zu berücksichtigen, dass die Anzahl Kinder mit
■ (jd) In der Schweiz kommen ca. 33% aller tematische Untersuchung von Erkrankungen Asthmasymptomen relativ klein ist. Daher ist
Neugeborenen per Kaiserschnitt (Sectio) zur des Atmungssystems bei einer Gruppe von Kin- Vorsicht vor voreiligen Schlüssen angebracht»,
Welt. In entwickelten Ländern liegt dieser Wert dern in zwei Altersabschnitten vorgenommen: so die Studienleiterin Dr. Sophie Yammine aus
zwischen 20–40%. Verschiedene Studien haben Während des ersten Lebensjahrs und nach der pädiatrischen Pneumologie am Inselspital.
einen Zusammenhang zwischen der Geburt sechs Jahren. Die Ergebnisse: schon im ersten «Was wir aber feststellen können, und das hat
per Sectio und dem Auftreten eines erhöhten Lebensjahr konnte kein Zusammenhang zwi- durchaus Relevanz für die Geburtsberatung,
Risikos für spätere Atemprobleme festgestellt. schen Kaiserschnitt-Geburten und Erkrankun- sind die fehlenden Unterschiede zwischen Nor-
Langzeituntersuchungen bei älteren Kindern gen des Atmungssystems mehr nachgewiesen malgeborenen und per Kaiserschnitt gebore-
sind noch spärlich, wobei ein möglicherweise werden. Die Lungenfunktionen von Kindern nen Kindern. Schon nach einem Jahr und erst
erhöhtes Risiko für Allergien und Erkrankungen nach Normalgeburt und nach Kaiserschnitt wie- recht nach sechs Jahren waren in der unter-
des Atmungssystems postuliert wird. Es wird ver- sen keinen Unterschied auf, weder 6 Wochen suchten Gruppe die möglichen Nachteile durch
mutet, dass weitere Faktoren, die die Entwick- nach Entbindung noch nach sechs Jahren. Kaiserschnitt vollständig kompensiert worden.
lung des Mikrobioms und des Immunsystems Es konnte kein erhöhtes Risiko für Erkrankun-
des Neugeborenen beeinflussen, eine grosse Überraschendes Ergebnis gen des Atmungssystems und für Allergien für
Rolle spielen. Hier werden der Kontakt mit dem Die Studie schloss 578 gesunde Termingebo- Kaiserschnittgeborene nachgewiesen werden.»
Mikrobiom der Mutter im Geburtskanal, aber rene aus der SNF-geförderten BILD-Kohorte Quelle: Universitätsspital Bern
auch der Zeitpunkt und die Art des Einsatzes von (Basel Bern Infant Lung Development Cohort)
Antibiotika unter der Geburt sowie epigenetische ein. Während des ersten Lebensjahres wurden
Effekte von Stress unter der Geburt erwähnt. wöchentlich detailliert die Symptome von Atem- Literatur:
1. Salem Y, Oestreich MA, Fuchs O, et al.: American
Die Forschungsgruppe der Kinderklinik wegserkrankungen erhoben sowie im Alter von Journal of Obstetrics and Gynecology 2021;
am Inselspital hat deshalb erstmals eine sys- 6 Wochen eine Lungenfunktion durchgeführt. doi: 10.1016/j.ajog.2021.07.027.
4
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 3 NEWS
Atemwegsallergien spezifischen IgG-Antikörper gespritzt werden,
iStock, 101cats
die künstlich hergestellt werden können. Phase-
Neuer Ansatz für Katzenhaar-Allergiker 2-Studien waren hoch erfolgreich, eine einzige
Spritze mit diesen Antikörpern konnte die Aller-
gie für einige Wochen regelrecht abschalten»,
Katzenhaare gehören weltweit zu den häufigsten Auslösern von Allergien. Ein sagt Prof. Dr. Randolf Brehler vom Universitäts-
neuer Ansatz gegen diese Atemwegsallergien könnte einen Durchbruch bei der klinikum Münster (D).
Allergietherapie generell bedeuten. Neben der Behandlung zur Unterdrückung Weltweit steht nun eine grössere Phase-
von Symptomen steht Ärzten als Therapieoption bisher nur die Möglichkeit der 3-Studie an mehr als tausend Patienten bevor.
allergenspezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung) gegen das auslö- Wenn die Wirksamkeit der Methode in der Stu-
sende Allergen zur Verfügung. Eine neue Methode setzt nun auf die direkte die bestätigt wird, sei das insgesamt ein gros-
Therapie mit künstlich hergestellten allergenspezifischen IgG-Antikörpern ser Durchbruch für die Allergietherapie. «Der
(Immunglobulin G) gegen das Allergen. Therapieversuch mit den künstlich hergestell-
ten Immunglobulinen greift direkt in die Mecha-
■ (jd) Allergischer Schnupfen, Bindehaut- Phase-2-Studien erfolgreich nismen der Allergie-Kaskade ein. Noch können
entzündung und insbesondere allergisches Da bei der allergenspezifischen Immunthera- wir allerdings nichts über die Langzeitwirkung
Asthma: Will man solche Symptome umgehen, pie die krankheitsauslösenden Allergene verab- sagen», so der Allergologe. Denkbar sei auch
wird Katzenallergikern an erster Stelle die Ver- reicht werden, können durch die Behandlung in eine mögliche Kombination der Immunglobulin-
meidung des Allergens empfohlen. Sollten die seltenen Fällen insbesondere bei Katzenallergi therapie mit der allergenspezifischen Immun-
Symptome schon vorhanden sein, können sie kern mit Asthma schwerwiegende Nebenwirkun- therapie. Das neue Therapieprinzip wird nicht
mit Antihistaminika, Kortison-Nasenspray oder gen ausgelöst werden. Die Methode wird des- nur bei Katzenallergie geprüft. Studien werden
auch Asthmamedikamenten behandelt wer- wegen mit Katzenallergen nur eingeschränkt auch mit IgG-Antikörpern, die gegen ein Birken-
den. Die Wirksamkeit der allergenspezifischen empfohlen. «Ein neuer Ansatz setzt darauf, dass pollenallergen gerichtet sind, durchgeführt.
Immuntherapie setzt allerdings zeitversetzt erst Patienten nicht mehr das Allergen selbst, son-
einige Monate nach Therapiebeginn ein. dern gezielt die gegen das Allergen gerichteten Quelle: Universitätsklinikum Münster (D)
COPD-Therapie Studie zeigt nun, dass hohe Dosen mit erheb-
lichen Nebenwirkungen verbunden sind, die
Nebenwirkungen rechtfertigen den Nutzen meist nicht den Nutzen nicht rechtfertigen. Patienten über
80 Jahre profitieren von der Therapie ebenfalls
kaum, da ihr Risiko, eine Lungenentzündung zu
Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) erhalten entwickeln, höher ist als die Verringerung einer
Medikamente zur Verbesserung der Atmungsfähigkeit kombiniert mit Kortiko- akuten Verschlechterung. Patienten mit grösse-
steroiden, die das Risiko einer akuten Verschlechterung der Lunge verringern. ren Mengen an Eosinophilen profitieren dage-
Die Balance zwischen dieser Verringerung und der Zunahme schädlicher gen eher.
Nebenwirkungen hängt von der Dosierung und Patientenmerkmalen ab, wie Als die Wissenschaftler ihre Ergebnisse
Forschende der Universität Zürich nun zeigen. Dank der Erkenntnisse können anhand von Daten von zwei Patientengruppen
COPD-Betroffene gezielter behandelt werden. aus der Schweiz und den Niederlanden über-
prüften, zeigte sich, dass einige Patienten mit
■ (jd) Patientinnen und Patienten mit COPD Die Forscher berücksichtigten zahlreiche Kortikosteroiden überbehandelt werden, wäh-
leiden unter einer dauerhaften Verengung der Merkmale von Therapien und Patienten, die rend bei anderen eine Unterbehandlung erfolgt.
Atemwege, was die Atmung erschwert. einen Einfluss auf das Nutzen-Risiko-Verhält- «Unsere Ergebnisse führen nicht unbedingt
Seit Jahren wird über den Einsatz von Kor- nis haben. Sie führten statistische Analysen dazu, dass weniger Kortikosteroide eingesetzt
tikosteroiden bei der sehr heterogenen Gruppe durch, um zu berechnen, wie hoch das Risiko werden. Aber sie helfen, die Über- und Unter-
von COPD-Patienten debattiert. In Leitlinien für akute Verschlechterungen bei den Patien- versorgung zu minimieren, indem die Therapie
wird zwar ein personalisierter Behandlungsan- ten sein muss, damit der Nutzen, dieses Risiko hinsichtlich Dosierung und Patientenmerkma-
satz vorgeschlagen. Doch bleiben diese recht zu reduzieren, die Nebenwirkungen (eine len zugeschnitten wird», erklärt Henock Yebyo.
vage, da unklar ist, für wen der Nutzen die schwere Lungenentzündung, Pilzbefall der «Unsere Studie dient als Beispiel dafür, wie
schädlichen Nebenwirkungen überwiegt. Eine Mundschleimhaut und Heiserkeit) überwiegt. die Komplexität der Nutzen-Schaden-Balance
Studie [1] unter der Leitung von Henock Yebyo, Sie fanden heraus, dass Patienten von niedrig systematisch angegangen werden kann, damit
Postdoktorand am Institut für Epidemiologie, bis mittelstark dosierten Kortikosteroiden nicht medizinische Richtlinien klare Empfehlungen
Biostatistik und Prävention der Universität profitieren, wenn ihr Risiko, in den nächsten für personalisierte Behandlungen geben kön-
Zürich (UZH), hat sich dieser Frage gewidmet. zwei Jahren eine akute Verschlechterung zu nen», sagt UZH-Professor Milo Puhan.
«Unsere Ergebnisse zeigen, dass drei Haupt- erleiden, weniger als 32 Prozent beträgt. Dies
faktoren die Balance zwischen Therapienutzen sind typischerweise jene Patienten, deren Lun- Quelle: Universität Zürich
und Nebenwirkungen unterschiedlich dosierter genzustand in der Vergangenheit stabil war. Literatur:
Kortikosteroide beeinflussen: das Risiko einer 1. Yebyo HG, Braun J, Menges D, et al.: Personalising
akuten Verschlechterung, die Menge bestimm- Nebenwirkungen bei hohen Dosen add-on treatment with inhaled corticosteroids in
patients with chronic obstructive pulmonary disease:
ter Blutzellen und das Alter des Patienten», sagt In den Leitlinien wurde die Dosierung der Korti- a benefit-harm modelling study. Lancet Digital Health
Erstautor Yebyo. kosteroide bisher nicht berücksichtigt. Die UZH- 2021; doi: 10.1016/S2589-7500(21)00130-8.
5
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Muster der Interstitiellen Lungenerkrankungen
Was ist hier noch idiopathisch?
Monika N. Vogel, Claus Peter Heußel, Heidelberg (D)
Interstitielle Lungenerkrankungen | UIP-Muster | Pneumonie
■ Die Begriffe interstitielle Lungenerkrankung (eng- 3. Das Muster der desquamativen interstitiellen Pneu-
lisch: Interstitial Lung Disease [ILD]) oder diffuse monie (DIP) bei der gleichnamigen DIP.
Lungenparenchymerkrankung (englisch: Diffuse Par- 4. Das NSIP-Muster bei der nicht-spezifischen intersti-
enchymal Lung Disease [DPLD]) bezeichnen eine tiellen Pneumonie (NSIP).
Gruppe von Pathologien, die das Epithel der Lungen- 5. Das Muster einer organisierenden Pneumonie (OP)
bläschen (Alveolarepithel), das Endothel der Lungen- bei der kryptogenen organisierenden Pneumonie
kapillaren, die Basalmembran oder die perivaskulären (COP).
und perilymphatischen Gewebe der Lunge befallen. 6. Das Muster der akuten interstitiellen Pneumonie
Häufig sind zusätzlich Bronchiolen und Bronchien (AIP) mit dem klinischen Bild eines ARDS.
betroffen. Nicht zu den ILDs zählen zum Beispiel die 7. Das LIP-Muster bei der lymphoiden interstitiellen
obstruktiven Atemwegserkrankungen oder direkt Pneumonie (LIP).
erregerbedingte Pneumonien. Bei den meisten ILDs 8. Das Muster der pleuroparenchymalen Fibroelastose
kann sich im Verlauf eine Fibrose entwickeln. bei der gleichnamigen Erkrankung (PPFE).
Diese Muster sind dabei nicht gleichbedeutend mit
Einteilung einer Erkrankung. Vielmehr können sie einerseits
Die Gruppe der ILDs ist heterogen und kann unter- idiopathisch ausgelöst werden oder es können ande-
schiedlich unterteilt werden. Am einfachsten ist die rerseits verschiedene bekannte Ursachen vorliegen:
Unterteilung in sogenannte idiopathische interstiti- Zigarettenrauch bei RBILD und DIP und unter
elle Pneumonien (IIPs) einerseits und ILDs mit einer anderem Kollagenosen für UIP, NSIP, OP, LIP und
bekannten Ursache andererseits. Ursache einer ILD AIP [1] oder virale Pneumonien für AIP, NSIP und
können zum Beispiel Systemerkrankungen wie die OP (siehe Tabelle 1 mit Mustern und häufigen Ursa-
Sarkoidose oder Kollagenosen sowie Einwirkungen chen). Es besteht dabei keine eindeutige Beziehung
von aussen wie bei der Exogen allergischen Alveolitis zwischen Muster und auslösender Erkrankung: Die-
(EAA), den Pneumokoniosen der Medikamententoxi- selbe Erkrankung kann bei verschiedenen Patienten
zität oder der radiogenen Pneumonitis sein. unterschiedliche Muster auslösen. Zudem weisen die
Bei den IIPs werden im Dünnschicht-CT und im Muster ein unterschiedliches Spektrum mit teilweise
histologischen Präparat vorwiegend acht Muster und grossen Variationen und Gemeinsamkeiten mit ande-
zugehörige Entitäten unterschieden: ren Mustern auf. Goldstandard für die Diagnostik der
1. Das Muster einer gewöhnlichen («usual») interstiti- ILDs ist daher der interdisziplinäre Konsensus von
ellen Pneumonie (UIP) bei der idiopathischen pul- mindestens Pneumologie, Radiologie und Pathologie
monalen Fibrose (IPF). [2,3]. Regelmässig sind auch weitere Fachdiszipli-
2. Das Muster einer respiratorischen Bronchiolitis nen wie die Rheumatologie hinzuzuziehen. Dabei ist
(RB) bei der respiratorische-Bronchiolitis-assozi- das Muster in der Dünnschicht-CT zwar meist rich-
ierten interstitiellen Lungenerkrankung (RBILD). tungsweisend, der vorliegende Beitrag wird aber die
Bedeutung aller relevanten Fachdisziplinen und insbe-
sondere der anamnestischen und klinischen Informa-
PD Dr. med. Monika N. Vogel tionen aus dem gesamten Verlauf der Erkrankung für
die Diagnostik zeigen. Der Schwerpunkt soll hier auf
Thoraxklinik Heidelberg am der Einordnung des UIP-Musters liegen.
Universitätsklinikum Heidelberg
Röntgenstrasse 1
UIP-Muster und IPF
D-69126 Heidelberg
Die IPF ist die häufigste und mit einer medianen Über-
monika.vogel@med.uni-heidelberg.de
lebenszeit von 3– 4 Jahren die prognostisch ungün-
stigste IIP. Die Prävalenz beträgt 2–29 pro 100 000,
Prof. Dr. med. Claus Peter Heußel die Inzidenz ca. 10 pro 100 000 /Jahr [4]. Eine Thera-
pie mit speziellen Fibroblasteninhibitoren kann die
Chefarzt Diagnostische und Progression verzögern, aber die Erkrankung nicht
Interventionelle Radiologie mit umkehren [4]. Eine antientzündliche Therapie, die bei
Nuklearmedizin
vielen anderen IIPs indiziert ist, wirkt sich negativ auf
Thoraxklinik Heidelberg am
die Prognose aus [5]. Das bei IPF vorliegende UIP-
Universitätsklinikum Heidelberg
Muster kann auch nicht idiopathisch, z.B. im Rahmen
6
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 3 CME-FORTBILDUNG
Tab. 1 Muster und häufige Ursachen der sogenannten idiopathischen interstitiellen Pneumonien
Muster Charakteristika im CT Häufige Ursachen oder Idiopathische
Grunderkrankungen Entität
UIP subpleurale und basale Betonung, Retikulationen, Kollagenosen und weitere Autoimmun IPF
Honeycombing und/oder periphere Traktionsbronchiek- erkrankungen, Asbestexposition, Spät-
tasen oder Bronchioloektasen stadium zahlreicher fibrosierender ILDs
RBILD Bronchialwandverdickung, zentrilobuläre, fleckige Exposition gegenüber Zigarettenrauch –
milchglasdichte Infiltrate. Evtl. Airtrapping
DIP Diffuse milchglasartige Verdichtung vorwiegend in den – Exposition gegenüber Zigarettenrauch –
basalen Lungenabschnitten. Lineare oder retikuläre – Sehr selten: Medikamente, Kollageno-
Verdichtungen. Bei 20% der Fälle Progress mit Honig- sen, Pneumokoniosen
wabenmuster
NSIP Symmetrisches, meist basal betontes und mosaikförmi- Kollagenosen und weitere Autoimmu- Idiopathosche
ges Milchglasmuster. In bis zu ca. 50% Aussparung der nerkrankungen, Medikamente, Pneumo- NSIP
subpleuralen Peripherie Retikuläre Zeichnungsvermeh- koniosen, Infektionen
rung. Übergang in UIP-Muster möglich
OP Fleckige Konsolidierungen und milchglasdichte Infiltra- – Radiatio COP
te mit wechselnder Lokalisation. Aussparung der sub- – Kollagenosen und weitere
pleuralen Peripherie. Interlobuläre Septenverdickungen Autoimmunerkrankungen, Medika-
mit Kontakt zur Pleura mente, Pneumokoniosen, Infektionen
AIP – Bilaterale fleckige Milchglastrübungen z.B. Virale Infektionen, Kollagenosen Idiopathisches
– Mit Aussparung einzelner Lobuli, Konsolidierungs ARDS
areale basal
LIP – Dünnwandige Zysten, oft in einer perivaskulären Kollagenosen, insbes. Sjögren Syndrom, Idiopathische
Lokalisation HIV LIP
– Milchglastrübungen und kleine Noduli
PPFE – Apikal verdickte Pleura, subpleurales retikuläres Transplantation (Lunge oder hämatopo- Idiopathische
Muster, Milchglastrübungen und etische Zellen), Infektionen, Kollageno- PPFE
nach M. Vogel
– Traktionsbronchiolektasen, evtl. basal betont honey- sen, Medikamente etc.
combing
von Kollagenosen, bei fibrosierender EAA [6], nach eine eigenständige, therapierbare Erkrankung, deren
Asbestexposition oder Sarkoidose auftreten. Genese multifaktoriell zu sein scheint. Das «typische
Eine für die IPF typische Konstellation ist fol- UIP-Muster» (Kategorie 1) ist CT-morphologisch
gende: Männliches Geschlecht, Alter über 60 Jahre durch die subpleurale und basale Betonung fibro-
und Raucheranamnese, die auch schon einige Jahre tischer Veränderungen charakterisiert. Dabei finden
zurückliegen kann oder alternativ ein vermehrtes sich Retikulationen und ein wabenartiger Lungenge-
familiäres Auftreten der IPF [3,7]. Lässt sich bei einem rüstumbau, das sogenannte Honigwabenmuster (engl.
Patienten mit UIP-Muster keine entsprechende Grun- honeycombing) mit oder ohne periphere Traktions-
derkrankung oder Einwirkung feststellen, wird die bronchiektasen oder Bronchioloektasen. Eine Asym-
Diagnose einer IPF gestellt. Dabei handelt es sich um metrie kommt in ca. 25% vor [8].
Tab. 2 Kategorien und Kriterien für die Diagnose eines UIP-Musters im Dünnschicht-CT
Kategorien seit 2018 1. Typisches UIP-Muster 2. Wahrscheinliches 3. Muster unbestimmt 4. Hinweise auf andere
UIP-Muster bezüglich UIP Diagnosen
Kriterien Subpleurale und basale – Subpleurale und basale Verteilung variabel oder z.B. Aussparung der
Betonung. Honeycombing Betonung. Periphere diffus. Eindeutige Hinwei- subpleuralen Peripherie,
mit oder ohne periphere Traktionsbronchiekta se auf Fibrose. Hinweise deutliches Mosaikmuster,
Traktionsbronchiektasen sen oder Bronchiol auf ein nicht-UIP-Muster erhebliche milchglas
oder Bronchiolektasen ektasen. sind diskret. artige Dichteanhebungen,
– KEIN Honeycombing reichlich Mikronoduli etc.
Konsequenz bei klinisch Keine Biopsie Keine Biopsie Biopsie bei klinisch Biopsie bei klinisch
typischem Bild für IPF fehlendem richtungs fehlendem richtungs
nach [9]
weisendem Befund weisendem Befund
7
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Nicht in jedem Fall von IPF zeigen sich die Jahren bestand ein gelegentlicher Nikotinabusus mit
typischen morphologischen Veränderungen: Wenn kumulativ 4 –5 Packungsjahren.
lediglich das Honigwabenmuster fehlt, spricht man In der daraufhin durchgeführten nativen CT-
von einem «wahrscheinlichen UIP-Muster» (Katego- Untersuchung mit dünnschichtigen Rekonstruktionen
rie 2). Zudem liegen bei der Befundung der CT-Unter- zeigt sich ein typisches UIP-Muster (Abb. 1A). Im Rah-
suchung klinische Informationen meistens nicht voll- men der interdisziplinären Befundbesprechung wird
ständig vor. Zunächst wird daher die Sicherheit oder bekannt, dass der Patient zusätzlich an einer rheu-
Wahrscheinlichkeit eines UIP-Musters anhand der matoiden Arthritis (RA) leidet. Daher wird nicht die
dünnschichtig rekonstruierten CT-Bilder festgelegt. Diagnose einer IPF, sondern die einer RA-assoziierten
Dazu wurden im Jahre 2018 neue Kriterien definiert ILD gestellt.
(Tab. 2) [9]. Tritt ein ILD-Muster im Rahmen einer Kollage-
Die Konsequenz der Einordnung in eine der Kate- nose auf, ist die Prognose für die Patienten besser als
gorien ist richtungsweisend für das weitere diagnos- im Falle einer IPF. Selbst bei einem formal typischen,
tische Vorgehen. In einem klinischen Kontext, der für wahrscheinlichen oder unbestimmten UIP-Muster
eine IPF typisch ist, wird bei Kategorie 1 und 2 auf eine gibt es in manchen Fällen im Lungenparenchym
Lungenbiopsie verzichtet. [3,7,9]. zusätzliche morphologische Hinweise auf den Zusam-
menhang mit einer Autoimmunerkrankung [10]. Im
Kategorie 1: typisches UIP-Muster Falle des 82-jährigen Patienten sind dies der zusätz-
Ein 82-jähriger Patient stellt sich mit einer seit 3– 4 liche Befall des rechten Oberlappens und die scharfe
Wochen progredienten Belastungsdyspnoe vor. Es schräg-horizontale Trennlinie zwischen gesunder und
besteht ein Husten ohne Auswurf. Eine Exposition betroffener Lunge (Abb. 1B). Diese Zeichen sind aller-
gegenüber Gefahrenstoffen hat nicht stattgefunden. dings nicht beweisend und lassen sich auch in Fällen
Die Familienanamnese ist unauffällig. Bis vor 45 von IPF finden.
A B
Abbildungen: Thoraxklinik Heidelberg (D)
Abb. 1: 82-jähriger Patient mit radiologisch formal typischem UIP-Muster und rheumatoider Arthritis als Grunderkran-
kung. A) Axiale dünnschichtig rekonstruierte CT mit peripheren Retikulationen, Traktionsbronchiektasen (Pfeil) und bis in
den subpleuralen Bereich reichend Honeycombing (Pfeilspitze). B) Koronare Rekonstruktion mit apicobasalem Gradient.
Zusätzlich Befall des rechten Oberlappens (dünner Pfeil) und scharfe Trennlinie zwischen gesundem und betroffenem
Lungenparenchym (kurzer dicker Pfeil).
A B
Abb. 2: Wahrscheinliches UIP-Muster bei einem 62-jährigen Patienten mit systemischer Sklerose. A) Axiale dünnschich-
tig rekonstruierte CT mit Traktionsbronchiektasen (Pfeil) und basalen Retikulationen. Milchglasartige Verdichtung der
betroffenen Areale. B) Koronare Rekonstruktion. Scharfe Trennlinie zwischen gesunder und fibrotisch veränderter Lunge
(Pfeil).
8InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 3 CME-FORTBILDUNG
A B
Abbildungen: Thoraxklinik Heidelberg (D)
Abb. 3: Muster unbestimmt bezüglich UIP bei einem 60-jährigen Patienten mit IPF. A) Axiale dünnschichtig rekonstruier-
te CT mit Traktionsbronchiektasen (gestrichelter Pfeil) sowie basalen und peripheren Retikulationen. Auf dieser hier ab-
gebildeten Schicht würde Kategorie 2 (wahrscheinliches UIP-Muster) zutreffen. Zudem zeigt sich ein suspekter Rund-
herd im rechten Unterlappen (Pfeil), in welchem im weiteren Verlauf ein kleinzelliges Bronchialkarzinom diagnostiziert
wurde. B) Koronare Rekonstruktion. In den weiter kranial gelegenen Lungenabschnitten zeigen sich ausgedehnte milch-
glasartige Verdichtungen (kurzer Pfeil). Somit trifft Kategorie 3 (Muster unbestimmt bezüglich UIP) zu. Das kleinzellige
Bronchialkarzinom ist auch hier abgebildet (langer Pfeil).
Die Angaben über die Häufigkeit einer direkt sich ein bezüglich UIP unbestimmtes Muster (Abb. 3).
durch die RA bedingten interstitiellen Lungenerkran- Die histologische Untersuchung einer daraufhin ver-
kung (ILD) variieren, da respiratorische Symptome anlassten chirurgischen Biopsie aus dem rechten
durch die Bewegungseinschränkung häufig erst spät Unterlappen ergab ein UIP-Muster. Eine IPF wurde
auftreten. Eine klinisch signifikante ILD kann bei ca. diagnostiziert. Als Zusatzbefund fand sich ein klein-
7% der RA-Patienten auftreten [11]. Radiologische zelliges Bronchialkarzinom.
Hinweise auf eine (meist noch asymptomatische) ILD
können auf dünnschichtig rekonstruierten nativen CT- Kategorie 4: morphologische Hinweise auf eine Nicht-
Untersuchungen allerdings bei bis zu 60% aller RA- IPF-Diagnose
Patienten entdeckt werden [12]. Ein Nikotinabusus, Ein 71-jähriger Patient mit dilatativer Kardiomyo-
der auch einige Jahre zurückliegen kann, erhöht auch pathie und seit 5 Jahren bestehender Therapie mit
das Risiko einer kollagenoseassoziierten ILD mit UIP- Amiodaron wird mit langsam zunehmender Dyspnoe
Muster [13]. vorstellig. Bodyplethysmografisch zeigte sich eine
mittelschwere restriktive Lungenerkrankung. Das
Kategorie 2: wahrscheinliches UIP-Muster Muster im Dünnschicht-CT ist nicht mit einem UIP-
Ein 62-jähriger Patient stellt sich mit Belastungsdys-
pnoe bei leichter Anstrengung vor. Eine systemische
Sklerose ist bereits bekannt. Auf den CT-Bildern zeigt
sich ein Streifenmuster mit peripheren Traktionsbron-
chiektasen und -bronchiolektasen mit subpleuraler
und basaler Betonung. Zudem leichte milchglasartige
Dichteanhebung in den betroffenen Arealen (Abb. 2A).
CT-morphologisch entspricht das Bild formal dem
eines wahrscheinlichen UIP-Musters und müsste ohne
Kenntnis der Anamnese als solches eingeordnet wer-
den. In diesem Falle lautet die Diagnose aber ILD
im Rahmen einer systemischen Sklerose. Die scharfe
horizontale Trennlinie zwischen gesunder und betrof-
fener Lunge lässt sich auf den koronar reformatierten
CT-Bildern gut erkennen (Abb. 2B).
Kategorie 3: Muster unbestimmt bezüglich UIP oder Abb. 4: Axiale dünnschichtig rekonstruierte CT auf Höhe
CT nicht richtungsweisend für eine der Diagnosen der Carina. Dichte Retikulationen sind vorwiegend peri-
Ein 60-jähriger Patient stellt sich mit Dyspnoe vor. Bis bronchovaskulär lokalisiert (kurzer Pfeil). Ein apicobasaler
vor 10 Jahren bestand ein Nikotinabusus mit insgesamt Gradient findet sich nicht. Stellenweise ist die subpleurale
20 Packungsjahren. Allergien, Autoimmunerkran- Peripherie ausgespart (langer Pfeil). Das Muster weist auf
kungen oder eine Exposition gegenüber Gefahren- eine Nicht-IPF-Diagnose hin, ist hier aber nicht typisch für
stoffen sind nicht bekannt. Im Dünnschicht-CT zeigt eine spezifische Entität.
9CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Muster vereinbar (Abb. 4). Unvereinbar mit einem Literatur:
1. Capobianco J, et al.: Thoracic Manifestations of Collagen Vascular
UIP-Muster sind z.B. die Aussparung der subpleuralen
Diseases. RadioGraphics 2012; 32: 33–50.
Peripherie und erhebliche milchglasartige Dichteanhe- 2. Travis WD, et al.: An official American Thoracic Society/European
bungen auch ausserhalb der von der Fibrose betrof- Respiratory Society statement: Update of the international multidis-
ciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias.
fenen Areale. Hier gibt es eine Ausnahme: Bei einer Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733–748.
erregerbedingten interstitiellen Pneumonie oder einer 3. Lynch DA, et al.: Diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis:
akuten Exazerbation einer IPF sind flächige milchglas- a Fleischner Society White Paper. The Lancet Respiratory medicine
2018; 6: 138–153.
dichte Infiltrate in Kombination mit den vorbestehen- 4. Behr J: Diagnostik und Therapiemöglichkeiten bei idiopathischer
den fibrotischen Veränderungen das typische Bild [14]. Lungenfibrose. Dtsch Arztebl International 2013; 110: 875–881.
5. Raghu G, et al.: Prednisone, Azathioprine, and N-Acetylcysteine for
Eine Konsolidierung kann Hinweis auf eine OP
Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2012; 366: 1968–1977.
sein. Auch eine Verteilung vorwiegend peribroncho- 6. Raghu G, et al.: Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults.
vaskulär, perilymphatisch oder ausschliesslich in den An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir
Crit Care Med 2020; 202: e36–e69
apikalen oder mittleren Lungenabschnitten weist auf 7. Brownell R, et al.: The use of pretest probability increases the value
eine Nicht-IPF-Diagnose hin. Ein deutliches Mosaik- of high-resolution CT in diagnosing usual interstitial pneumonia.
muster, insbesondere mit drei verschiedenen Dichte- Thorax 2017; 72: 424–429.
8. Tcherakian C, et al.: Progression of idiopathic pulmonary fibrosis:
stufen und/oder Mikronoduli sind Hinweise auf eine lessons from asymmetrical disease. Thorax 2011; 66: 226–231.
EAA (im englischen Sprachgebrauch hypersensitivity 9. Raghu G, et al.: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An
pneumonia, entsprechend der Bezeichnung Hyper- Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American
journal of respiratory and critical care medicine 2018; 198:
sensitivitätspneumonie). Für die Diagnostik der EAA e44–e68.
wurde übrigens im Jahre 2020 ebenfalls eine neue 10. Chung JH, et al.: CT Features of the Usual Interstitial Pneumonia
Pattern: Differentiating Connective Tissue Disease–Associated
Richtlinie veröffentlicht [6]. Im Fall des Patienten Interstitial Lung Disease From Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
auf Abbildung 4 wurde eine medikamentös-toxisch American Journal of Roentgenology 2017; 210: 307–313.
bedingte ILD diagnostiziert. Ein spezifisches oder 11. Turesson C, et al.: Extra-articular disease manifestations in rheuma-
toid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years. Annals
pathognomonisches Muster hat diese Erkrankung of the rheumatic diseases 2003; 62: 722-727.
nicht. 12. Brown KK: Rheumatoid lung disease. Proceedings of the American
Thoracic Society 2007; 4: 443–448.
13. Kumar A, et al.: Current Concepts in Pathogenesis, Diagnosis, and
Management of Smoking-Related Interstitial Lung Diseases. Chest
2018; 154: 394–408.
TAKE-HOME-MESSAGES 14. Akira M, et al.: Computed tomography findings in acute exacerbation
of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2008;
― Die sogenannten idiopathischen interstitiellen Lungenerkran- 178: 372–378.
kungen haben in der CT-Bildgebung charakteristische Muster.
― Goldstandard für die Diagnose der interstitiellen Lungen
erkrankungen ist der interdisziplinäre Konsensus (Innere
Medizin, Radiologie, Pathologie).
― Das UIP-Muster wird in 4 Kategorien eingeteilt.
― Die radiologische Einordnung des UIP-Musters hat in Kombina-
tion mit klinischen Daten unmittelbare Auswirkungen auf die
Entscheidung für oder gegen eine zusätzliche Lungenbiopsie > Fortbildungsfragen auf Seite 16
und auf die Therapieentscheidung.
Abkürzungen
AIP Akute interstitielle Pneumonie LIP Lymphozytäre interstitielle Pneumonie
ARDS Acute respiratory distress syndrome NSIP Nicht spezifische interstitielle Pneumonie
COP Cryptogene organisierende pneumonie OP Organisierende Pneumonie
DIP Desquamative interstitielle Pneumonie PPFE Pleuroparenchymale Fibroelastose
DPLD Diffuse parenchymal lung disease RA Rheumatoide Arthritis
EAA Exogen allergische Alveolitis RBILD Respiratorische-Bronchiolitis-assoziierte-inter-
IIP Idiopathische interstitielle pneumonie stitielle Lungenerkrankung
ILD Interstitial lung disease UIP Gewöhnliche interstitielle Pneumonie
IPF Idiopathische pulmonale Fibrose
10InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 3 CME-FORTBILDUNG
Obstruktive Schlafapnoe
Schlafbezogene Atmungsstörungen –
Klinik, Diagnostik und Therapie
Florian Faust, Neustadt (D)
Obstruktive Schlafapnoe | Schlafbezogene Atmungsstörungen | Cheyne-Stokes-Atmung
■ Schlafbezogene Atmungsstörungen sind häufig. Die entstehen durch eine anhaltende Verminderung der
obstruktive Schlafapnoe (OSA) besitzt den Charakter Atmungsaktivität. Allen gemeinsam ist die Störung
einer Volkskrankheit. Die Prävalenz der obstruktiven der normalen Schlafarchitektur, d.h. der Schlaf wird
Schlafapnoe steigt in den westlichen Industrieländern durch Weckreaktionen stetig unterbrochen, der Anteil
bedingt durch die zunehmende Häufigkeit der Adi- von Tief- und REM-Schlaf nimmt ab, dadurch bedingt
positas, die Überalterung und durch den verbreite- entsteht ein unerholsamer Schlaf mit einer daraus
ten Einsatz diagnostischer Methoden stetig an. 40% resultierender Tagesmüdigkeit oder Schläfrigkeit.
der deutschen Bevölkerung leiden an einer obstruk-
tive Schlafapnoe mit einem Apnoe Hypopnoe Index Symptome und Diagnostik
(AHI) >5, wobei der AHI das Auftreten respiratori- Atempausen, Schnarchen und Tagesmüdigkeit werden
scher Ereignisse pro Stunde Schlaf beschreibt. als häufige Symptome von schlafbezogene Atmungs-
Die Erkrankung tritt häufiger bei Männern und störung angegeben, insbesondere sind hier fremdana-
älteren Menschen über 60 Jahren auf. Das OSA- mnestische Angaben erforderlich, da die betroffenen
Syndrom, die Kombination aus einer OSA und der Patienten nicht selten keine subjektiven Beschwerden
gleichzeitig vorhanden Tagesschläfrigkeit, wird mit angeben. Durch die Fragmentierung der Schlafar-
einer Prävalenz von fünf Prozent der deutschen Bevöl- chitektur werden insomnische Beschwerden angege-
kerung angegeben (aus der Schweiz liegen z.Zt. keine ben. Bei ausgeprägtem Apnoen wird ein Erwachen
aktuellen Erhebungen vor) [1]. Unbehandelte schlaf- mit Luftnot beschrieben. Zur Erfassung der aus der
bezogene Atmungsstörungen führen zu kardiovaskulä- SBAS (schlafbezogene Atmungsstörung) resultieren-
ren Folgeerkrankungen, ausgeprägter Tagesmüdigkeit den Tagesmüdigkeit können Fragebögen eingesetzt
beziehungsweise Tagesschläfrigkeit und damit zu einer werden. Häufig wird hierfür die Epworth Sleepiness
erhöhten Unfallgefahr. Auch die kognitive Funktion Scale eingesetzt. Hierbei werden die Patienten nach
des Betroffenen kann betroffen sein. der Wahrscheinlichkeit ihres Einschlafens in acht
Die schlafbezogene Atmungsstörung wird nach typischen Alltagssituationen befragt. Die Einzeler-
der ICSD-3 in vier grosse Gruppen unterteilt: die obst- gebnisse werden zu einem Gesamtwert zwischen null
ruktive SA, die zentrale SA, die schlafbezogene Hypo- und 24 summiert. Ein Wert über zehn wird als patho-
xämie, die schlafbezogene Hypoventilation [2]. Bei der logisch betrachtet. Die klinische Untersuchung sollte
OSA tritt ein sich wiederholender Kollaps der oberen eine Inspektion des oberen Atemweges beinhalten.
Atemwege auf. Aufgrund des erniedrigten Muskel- Die Nasenhaupthöhle, der Nasenrachen, die Mund-
tonus tritt sie gehäuft im Tief- und REM-Schlaf auf. höhle sowie der tiefe Rachen und der Kehlkopf sind
Tritt ein Kollaps des oberen Atemweges in Form einer zu untersuchen. Hierbei spielen insbesondere die
Apnoe auf, so versucht der Betroffene, gegen diese anatomische Obstruktion im Bereich der Mundhöhle,
Apnoe mit einer erhöhten Atemanstrengung anzu- vor allem die Hypertrofie der Gaumenmandeln und
arbeiten. Auf diese erhöhte Anstrengung erfolgt eine des Zungengrundes, bei der Entstehung einer schlaf-
zentralnervöse Weckreaktion, ein sogenanntes Arou- bezogene Atmungsstörung im Sinne einer OSA eine
sal. Gelingt es dem Betroffenen, die Atemwege wieder besondere Rolle.
zu eröffnen, entsteht dabei ein lautes unregelmässiges Ebenso sollte die Stellung des Oberkiefers zum
Schnarchgeräusch. Die zentrale Schlafapnoe entsteht Unterkiefer sowie der Zahnstatus beurteilt werden.
durch eine Störung der zentralen Atemregulation. Als apparative Diagnostik steht sowohl die kardio
Die schlafbezogene Hypoxämie und Hypoventilation respiratorische Polygrafie als auch die Polysomno-
grafie zur Verfügung. Als grundlegende Diagnostik
wird zunächst die Polygrafie ambulant durchgeführt,
Dr. med. Florian Faust d.h. der Patient kann mit dem diagnostischen System
Facharzt für Hals-, Nasen- in seiner gewohnten Umgebung zu Hause schlafen.
und Ohrenheilkunde, Das PG-Gerät ist ein portables Messgerät, das den
Kopf- und Halschirurgie nasalen Atemfluss, die Atemexkursionen von Brust
Zusatzbezeichnung Schlafmedizin
und Bauchraum, die Herzfrequenz, das Schnarchen,
Theresenstr. 6, D-31535 Neustadt
die Sauerstoffsättigung und die Lage des Patienten
dr.faust@faust-hno.de
misst bzw. aufzeichnet. Die Daten werden mindes-
11CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
TAKE-HOME-MESSAGES verbreiterten und verlängerten Uvula die Hypertrofie
der Gaumenmandeln oder eine Hypertrofie des Zun-
― Die obstruktive Schlafapnoe (OSA), die zentrale Schlafapnoe (ZSA) sowie
gengrundes sein. Ebenso kommen Kieferfehlstellun-
die schlafbezogene Hypoxämie und Hypoventilation gehören zu den schlaf-
gen oder nicht anatomische Faktoren wie eine Schwä-
bezogenen Atmungsstörungen (SBAS).
che des M. genioglossus vor, der eine erweiternde
― Exzessives Schnarchen in Kombination mit Atemaussetzern und der daraus Funktion auf den pharyngealen Abschnitt des oberen
resultierenden Tagesmüdigkeit oder Schläfrigkeit sind typische Symptome Atemweges hat. Am häufigsten tritt die Einengung des
der OSA, die die häufigste SBAS ist. Atemweges im Zusammenhang mit der Adipositas
― Bei der Herzinsuffizienz kann es zu einem typischen nächtlichen Atem auf, wobei es zu einer vermehrten Fetteinlagerung in
muster kommen, der Cheyne-Stokes-Atmung, die eine Form der ZSA ist. den Pharynxseitenwänden kommt. Die Adipositas ist
― Die schlafbezogene Hypoxämie und Hypoventilation tritt bei respirato- der Hauptrisikofaktor der OSA neben zunehmenden
rischer Insuffizienz, Erschöpfung der Atempumpe oder bei eingeschränkter Alter und männlichem Geschlecht. Dementsprechend
Lungenfunktion auf. sind Patienten mit einem metabolischen Syndrom
besonders häufig von der OSA betroffen [4]. Die OSA
― Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung bildet die kardio
ist die häufigste Ursache der sekundären arteriellen
respiratorische Polygrafie oder Polysomnografie den Kern der Diagnostik.
Hypertonie und beeinflusst die diabetische Stoffwech-
sellage durch eine Erhöhung der Insulinresistenz. Der
Zusammenhang zwischen Hyperlipidämie und OSA
tens über einen Zeitraum von 6 Stunden kontinu- ist noch nicht abschliessend geklärt. Insgesamt ist das
ierlich aufgezeichnet und anschliessend mit einer kardiovaskuläre Risiko bei unbehandelten OSA-Pa
Software verarbeitet bzw. synchronisiert, sodass der tienten erhöht [5].
behandelnde Arzt eine individuelle Auswertung der Gerade Patienten mit einer schweren OSA ent-
gesamten Nacht vornehmen kann. Ist eine Diagnose wickeln eine arterielle Hypertonie mit non-dipping
der schlafbezogene Atmungsstörung im Rahmen einer (fehlende Blutdrucksenkung über die Nacht). Selbst
ambulanten kardiorespiratorischen Polygrafie nicht Patienten, die lediglich eine Obstruktion des oberen
möglich, so muss der betroffene Patient in ein Schlaf- Atemweges im REM-Schlaf aufgrund der dort auf-
labor zur weiteren Diagnostik, in diesem Falle einer tretenden Muskelrelaxation haben, zeigen die Sym-
Polysomnografie verwiesen werden. ptomatik einer arteriellen Hypertonie (6). Eine enge
Die diagnostischen Kriterien von SBAS im Rah- Assoziation der unbehandelten OSA besteht mit
men der PG/PSG werden nach dem Manual der Ame- Herzrhythmusstörungen, vor allem dem Vorhoffflim-
rican Academy of Sleep Medicine definiert [3] und mern [7], mit kardialen Erkrankungen wie KHK und
sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Herzinfarkt [8] sowie dem Auftreten eines Schlagan-
falls [9]. Besteht aufgrund der OSA eine exzessive
Obstruktive Schlafapnoe Tagesschläfrigkeit, ist ebenfalls von einem erhöhten
Die OSA entsteht durch eine Obstruktion des oberen kardiovaskulären Risiko auszugehen [10]. Durch die
Atemweges im Bereich des posterioren (Oro)-Pha- möglicherweise auftretende Tagesmüdigkeit bis hin
rynx während des Schlafes. Ursächlich können neben zur exzessiven Tagesschläfrigkeit im Rahmen der OSA
einem ausgeprägten sog. Webbing des weichen Gau- ist das Unfallrisiko der betroffenen Patienten beson-
mens mit tief stehenden Gaumenbögen und einer evtl. ders hoch, vor allem wenn Berufe mit Steuer- und
Überwachungstätigkeiten ausgeführt werden. Eine
ärztliche Meldepflicht besteht nicht, aber der Betrof-
Tab. 1 Diagnostische Kriterien von SBAS nach dem Manual der fene ist zwingend über diesen Umstand aufzuklären,
«American Academy of Sleep Medicine» die erfolgte Aufklärung sollte schriftlich dokumentiert
werden und vom Patienten gegengezeichnet werden.
Apnoe Verminderung des Atemflusses um ≥90%,
Durch die Durchführung einer kardiorespirato-
Dauer ≥10 Sekunden
rischen Polygrafie kann der Schweregrad der OSA
Hypopnoe Verminderung des Atemflusses um ≥30%, Dauer bestimmt werden. Hierfür wird der Apnoe-Hypo-
≥10 Sekunden und SpO2-Abfall umd ≥3% oder Arousal pnoe-Index (AHI) des Betroffenen bestimmt. Der
AHI umfasst die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen
Obstruktive Apnoe/ Atemanstrengung während der Atempause erhalten
pro Stunde Schlaf. Leichtgradige Befunde entsprechen
Hypopnoe
Quelle. https://aasm.org/clinical-resources/scoring-manual
einem AHI von 5–15, mittelgradige Befunde einem
Zentrale Apnoe/ Keine Atemanstrengung während der Atempause AHI von 15–30/h und schwergradige Befunde einem
Hypopnoe AHI von über 30/h.
cPAP-Therapie: Der Goldstandard der Therapie der
Cheyne-Stokes- ≥3 konsekutive zentrale Apnoen/Hypopnoen, typisches
OSA ist eine kontinuierliche pneumatische Schienung
Atmung Crescendo/Decrescendo-Muster der Hyperventilations-
des oberen Atemweges mittels Überdruck, appli-
phasen, Zyklusdauer ≥40 Sekunden.
ziert über eine Nasen-/Mund-Nasen-Maske (Abb. 1).
Schlafbezogene SpO2 55 mmHg über ≥10 Minuten oder pCO2-Anstieg
durchgeführt. Die pneumatische Schienung beseitigt
Hypoventilation von ≥10 mmHg im Vergleich zum Wachzustand auf
die Obstruktion des oberen Atemweges und damit im
>50 mmHg über ≥10 Minuten
Idealfall sämtliche Apnoen und Hypopnoen und somit
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