Bei Sinusitis hilft Sinupret.1 - Die Natur kennt das Rezept - Über medizinonline.ch
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Ausgabe 1 · Januar 2021 · www.medizinonline.ch
CME-FORTBILDUNG
Update
Viszeralchirurgie – Teil 1
Oberer Gastrointestinaltrakt und
COVID-19-Komplikationen
Venöse Thromboembolien
Die Natur kennt das Rezept. Risiken bei einer Hormontherapie
bei Essstörungen
Bei Sinusitis hilft Sinupret . ® 1
Chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen (CED)
Moderne «State-of-the-Art»
Pharmakotherapie – ein Update
Medizin
Harnwegsinfekte
Antibiotikaresistenzen gefährden
Therapieerfolg
HIV-Infektion
Funktionelle Magen-Darm-
Beschwerden
• Lässt befreit durchatmen
• Schleimlösend 2 Chronisch-entzündliche
• Entzündungshemmend3 Darmerkrankungen (CED)
Zwei neue Biomarker für die
Bei akuten und chronischen Entzündungen gezielte Therapie identifiziert
der Nasennebenhöhlen und der Atemwege.1
Typ-2-Diabetes
kassenzulässig4
COVID-19-Impfung
Gastro-ösophageale Reflux
Sinupret ® Dragées / Sinupret ® forte Drg. / Sinupret ® Tropfen / Sinupret ® Sirup (Pflanzliche Arzneimittel)
Z: Enzianwurzel, Schlüsselblumenblüten, Kraut des Krausen Ampfers, Holunderblüten, Eisenkraut. I: Akute und chronische Entzündungen von
erkrankung (GERD)
Nasennebenhöhlen und Atemwegen. D: >12 J.: 3 x tgl. 2 Drg. oder 1 Drg. forte oder 50 Tropfen oder 7.0 ml Sirup; >6 J.: 3 x tgl. 1 Drg. oder 25
Tropfen oder 3.5 ml Sirup; >2 J.: 3 x tgl. 15 Tropfen oder 2.1 ml Sirup. KI: Überempfindlichkeit auf einen der Inhaltsstoffe des Arzneimittels. VM:
Sinupret Tropfen enthalten 19 Vol.-% Alkohol; Sinupret Sirup enthält 8 Vol.-% Alkohol. IA: Bisher keine bekannt. S/S: Nach Absprache mit dem
Arzt. UW: Gelegentlich: Magen-Darm-Beschwerden, Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut. Schwere allergische Reaktionen. P: Sinupret Images
Drg. 50; Sinupret forte Drg. 20*, 50*, 100*; Sinupret Tropfen 100 ml*; Sinupret Sirup 100 ml*. Kat. D. V020119
Ausführliche Angaben siehe www.swissmedicinfo.ch *kassenzulässig
Referenzen:
Vom Symptom zur Diagnose
1
www.swissmedicinfo.ch, abgerufen am 26.01.2021. | 2 Virgin F. et al.: The Laryngoscope 120, No. 5, (2010) 1051-1056. | Gelenkdiagnostik: Degenerative
3
Wang L. et al.: J Agric Food Chem 54, No. 26, (2006) 9798-9804. | 4 www.spezialitätenliste.ch, abgerufen am 26.01.2021.
Biomed AG. Überlandstrasse 199. 8600 Dübendorf. © Biomed AG. 01/2021. All rights reserved.
Kniegelenkveränderungen –
Knorpelschäden
A
kk
12
re
2 5* : P te in Slpinische
12 FP PH Puunkte i
di
.5 *12.5 FFPH P
C FP h
. H
tie
M H ar talpharrPharm
rt
E: : m
fü
Virusinfektion & Risikogruppen
12
SG GS a S zie ie
r:
.5
AIM SA iss
nk n
A
k
i
« Wissen tanken »
u
m a
a z
e
Webkonferenz
17. März 2021
17.30 – 19.30 Uhr
Dr. med. Daniel Desgrandchamps, Baar
Prof. Dr. med. Roger Lehmann, Zürich
PD. Dr. med. Christian Schmied, Zürich
Wissenschaft
Schweizer
Experten
Interdisziplinärer
Austausch
Programm
1. Immunologische Hintergründe komplizierter Virusinfektionen
Dr. med. Daniel Desgrandchamps, Baar
17.30 – 18.00 Uhr
2. Impfung bei Patienten mit Diabetes Mellitus
Prof. Dr. med. Roger Lehmann, Zürich
18.00 – 18.30 Uhr
3. Virusinfektion und atherosklerotische Erkrankungen
PD. Dr. med. Christian Schmied, Zürich
18.30 – 19.00 Uhr
4. Offene Diskussionsrunde
19.00 – 19.30 Uhr
« Save the Date»
MAT-CH-2100180-1.0-01/2021
Jetzt online registrieren! www.sanoficonnect.ch/webcastregistration
HAUSARZT PRAXIS 2021; Vol. 16, Nr. 1 EDITORIAL
Schnelle Einführung des Impfstoffs – wenn eine Regierung alles richtig macht
Israel: Immunität der Bevölkerung
in wenigen Monaten
■ Präzise Vorausplanung. Sorgfältige Informations- nal COVID-19 Lung study». Dass im Frühjahr 2020
systeme. Klare Medienkommunikation. Dies sind auch eine alternative, potenziell unkomplizierte und
einige der Faktoren, die Israel nach eigenen Angaben kostengünstige Therapie- bzw. Präventionsoption
zum weltweiten Spitzenreiter bei der Einführung des für COVID-19 mit der Substanz Nicotineamidmono-
COVID-19-Impfstoffs gemacht haben. Zum Zeitpunkt nucleotid diskutiert wurde, die genauso effektiv wie
des Redaktionsschlusses wurden bereits 30 von 100 Impfungen hätte sein können, haben die Wenigsten
Einwohnern des Landes geimpft. von uns mitbekommen. Ich selbst bin von einem auch
Der Erfolg des Landes hat die Aufmerksamkeit sonst sehr kenntnisreichen «brillianten Kopf» darauf
von Ländern auf der ganzen Welt auf sich gezogen, aufmerksam gemacht worden, der diesen wissenschaft-
die von den Erfahrungen des Landes lernen wollen. lichen Vortrag empfahl: www.immunopaedia.org.za/
Ein Online-Briefing des israelischen Gesundheitsmi- webinars /severe-vs-mild-covid-19-immunity-and-
nisteriums Mitte Januar zog ein Publikum von Hun- intersection-between-nicotinamide-pathway-covid-19/
derten von Regierungsvertretern und Journalisten aus Es lohnt, einmal darüber nachzudenken, wie
verschiedenen Ländern an. Dabei wurde deutlich, dass es bewerkstelligt werden kann, auch wenn es keine
ein grosser Teil des Erfolgs auf die gute Organisation Patente auf eine Substanz gibt und somit die Finan-
und die Zusammenarbeit zwischen den verschiede- zierung von aufwendigen klinischen Studien von der
nen Behörden zurückzuführen ist, obwohl auch die Pharmaindustrie nicht zu erwarten ist, valide Daten zu
Bereitschaft der Regierung, viel Geld für Impfstoffe erhalten, bzw. die notwendigen Studien zu finanzieren.
auszugeben, dazu beigetragen hat. Anderswo gab es
Kontroversen über die Verabreichung von Impfdosen Ich wünsche Ihnen eine anregende Lektüre, bleiben
an junge Menschen oder andere, die nicht auf der Prio Sie gesund!
ritätenliste stehen. In Israel hingegen stehen junge
Menschen in den Zentren Schlange, um sich mit den
übrig gebliebenen Dosen impfen zu lassen.
Der Impfstoff wird an 350 Orten verabreicht, die
von lokalen Gesundheitseinrichtungen bis hin zu gros-
sen Sportstadien und sogar «Drive-In-Stationen» rei-
chen. Das Personal wurde via Zoom für die Verabrei-
chung des Impfstoffs geschult. Der erste Kaufvertrag
des Landes wurde mit Moderna abgeschlossen, wäh-
rend eine Einigung mit Pfizer erst im letzten Novem-
ber erreicht wurde, sagte Dr. Salmon. Aber in beiden
Fällen bestellte Israel deutlich grössere Mengen der
neuen Impfstoffe als andere Länder, von denen viele
auf billigere Alternativen warteten – und teils immer
noch warten…
COVID-19 ist auch in dieser Ausgabe der Haus-
arzt Praxis ein Thema, etwa wie SARS-CoV-2 auf
den Magen-Darmtrakt schlägt oder die «Swiss natio- Tanja Schliebe, Chefredaktion
Die Fortbildungsthemen in dieser Ausgabe:
Update Viszeralchirurgie – Teil 1 ........................................................................................... Seite 4
Venöse Thromboembolien: Risiken bei einer Hormontherapie................................ Seite 8
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) .................................................... Seite 15
CME-Fortbildungsfragen.................................................................................................. Seite 14/19
Credits auf medizinonline.ch
Einloggen, Fragen beantworten und direkt CME-Zertifkat downloaden.
1
INHALTSVERZEICHNIS medizinonline.ch
EDITORIAL 30 Typ-2-Diabetes
Empfehlungen für die Therapiewahl
1
Schnelle Einführung des Impfstoffs – wenn auf dem neuesten Stand
eine Regierung alles richtig macht
Israel: Immunität der Bevölkerung 32 COVID-19-Impfung
in wenigen Monaten Etappensieg gegen das Coronavirus,
Tanja Schliebe, Chefredaktion aber noch keine Entwarnung
34 Gastro-ösophageale Refluxerkrankung (GERD)
Alginat als bedarfsorientierte add-on-
CME-FORTBILDUNG Therapie erhöht Patientenzufriedenheit
4 pdate Viszeralchirurgie – Teil 1
U 37 SARS-CoV-2
Oberer Gastrointestinaltrakt und Swissmedic-Zulassung eines zweiten
COVID-19-Komplikationen COVID-19-Impfstoffes
Dr. med. Stefanie Sinz,
PD Dr. med. Thomas Steffen, St. Gallen
8 Venöse Thromboembolien PRAXISMANAGEMENT
Risiken bei einer Hormontherapie
Prof. Dr. med. Birgit Linnemann, 23 Digital Health
PD Dr. med. Christina Hart, Regensburg (D) Grosses Interesse an telemedizinischen
Angeboten – nicht nur coronabedingt
13 Credits auf medizinonline.ch
Anleitung zur Online-Fortbildung
15 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
IMAGES
(CED)
Moderne «State-of-the-Art» Pharmako 38 om Symptom zur Diagnose
V
therapie – ein Update Gelenkdiagnostik: Degenerative Knie
PD Dr. med. Luc Biedermann, Zürich gelenkveränderungen – Knorpelschäden
Dr. med. Hans-Joachim Thiel, Birenbach (D)
14, 19 CME-Fortbildungsfragen
MEDIZIN WEITERE RUBRIKEN
20 Harnwegsinfektionen 3, 36 News
Antibiotikaresistenzen gefährden
Therapieerfolg 22 Impressum
24 IV-Infektion
H 33 Board
Was sind heutzutage Herausforderungen
im Disease Management von HIV?
26 Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden
Kombination aus Pfefferminz- und
Kümmelöl reduziert die viszerale
Hyperalgesie signifikant
27 Uhrentest digital
Eine App soll künftig Demenzen erkennen
28 hronisch-entzündliche Darmerkrankungen
C
(CED)
Zwei neue Biomarker für die gezielte
Therapie identifiziert
Titelbild: ArnyGFX, iStock
2
HAUSARZT PRAXIS 2021; Vol. 16, Nr. 1 NEWS
«Swiss national COVID-19 Lung study»
Verminderte Lungenfunktion nach überstandener Akutphase
Laut einer gesamtschweizerischen Studie unter der Leitung des Inselspitals Universitätsinstitut für Diagnostische, Interven-
Bern können schwere COVID-19-Erkrankungen auch nach vier Monaten noch tionelle und Pädiatrische Radiologie, Inselspital
anhaltende Beeinträchtigungen der Sauerstoffaufnahme der Lunge zur Folge Bern, erläutert: «Obwohl die Darstellung der ini-
haben. Nach Experteneinschätzung ist eine Langzeitbeobachtung und Behand- tialen COVID-19-Pneumonie im bildgebenden
lung der Betroffenen wichtig und dringlich. Verfahren relativ charakteristisch ist, sind die
mittel- und langfristigen radiologischen Mani-
■ (mp) Die multizentrische, prospektive Beob- mit einem schweren bis kritischen und 47 mit festationen derzeit noch nicht ausreichend
achtungsstudie «Swiss national COVID-19 Lung einem milden bis mässig-schweren Verlauf. verstanden. Neben Schädigungen des Lungen-
study» ist die erste nationale Studie zur Langzei- Die funktionelle Veränderung der Lunge wurde gewebes, die auf Folgen der schweren Pneu-
tentwicklung der Lunge nach COVID-19. Diese anhand einer verminderten Kohlenmonoxid- monie zurückgeführt werden können, indiziert
Studie wurde unter der Leitung der Universi- Diffusionskapazität (DLCO) festgestellt. Nach das CT-Bild auch eine mögliche Beteiligung der
tätsklinik für Pneumologie, Inselspital Bern, in einer schweren COVID-19-Erkrankung betrug kleinen Atemwege, die nach COVID-19 ein ziem-
Kooperation mit dem Department for Biomedical die mittlere DLCO 76% (Median) des erwarteten lich charakteristisches Bild ergibt. Unser inter-
Research (DBMR) initiiert. Mittlerweile nehmen Wertes. Dies bedeutet, dass noch vier Monate disziplinärer Zugang zeigt, wie wichtig es ist,
neun Zentren in der ganzen Schweiz teil, dar- nach der Infektion eine schwere COVID-19-Er- einen ganzheitlichen Ansatz zu verfolgen und
unter die wichtigen Pneumologie-Zentren des krankung die Sauerstoffaufnahme der Lunge dabei die zeitliche Entwicklung radiologischer,
Tessins, der Romandie und der Deutschschweiz. im Durchschnitt um 20% vermindert gegenüber klinischer und funktioneller Parameter zu unter-
Die vorliegende erste Auswertung nach dem erwarteten Wert einer gesunden Person. suchen, um mögliche Schäden durch COVID-19
vier Monaten zeigt besonders nach schweren Auch die systematische Auswertung der com- in der Lunge zu verstehen.»
COVID-19 Erkrankungen eine deutliche funktio- putertomografischen Lungenaufnahmen weist
Quelle: «Swiss Covid-19 lung study: Lungenschäden nach
nelle Beeinträchtigung der Lunge. In die Daten- auf Beeinträchtigungen hin. Prof. Lukas Ebner, COVID-19 nachgewiesen», Insel Gruppe, Universität Bern,
analyse eingeschlossen wurden 66 Patienten Leitender Arzt und Leiter Thorax-Bildgebung am 07.01.2021
+ + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + +
Wie SARS-CoV-2 auf den Magen-Darmtrakt schlägt
Infektionsvorgang mit SARS-CoV-2 im Darmmodell
Insbesondere schwer erkrankte COVID-19-Patienten zeigen gastrointestinale Paneth-Zellen, mit SARS-CoV-2 infizierbar. Sie
Symptome wie Durchfall oder Übelkeit. In einer Studie haben Forscher der beginnen umgehend mit der Replikation, also
Ulmer Universitätsmedizin nach Erklärungen gesucht für die Magen-Darm mit der Herstellung neuer, infektiöser Viren.
symptomatik und die hohe Viruslast im Stuhl der Betroffenen. Anhand von Eine Ausnahme bilden lediglich schleimprodu-
«Minidärmen» aus Stammzellen haben sie zudem das antivirale Potenzial von zierende Becherzellen», erklärt Erstautorin und
antiviralen Medikamenten im Verdauungstrakt untersucht. Doktorandin Jana Krüger, die bei den wichtigs-
ten Experimenten der Arbeit beteiligt war. Doch
■ (mp) Bei entsprechenden Untersuchungen rende Verlust spezialisierter Darmzellen kann wie lässt sich das Infektionsgeschehen im
fiel auf, dass die Viruslast im Stuhl von Infizier- zu Krankheitszeichen wie Durchfall und Übel- Verdauungstrakt stoppen? Die Autoren haben
ten besonders hoch ist. Auch noch Tage nach keit führen. Um herauszufinden, welche Zellen verschiedene Medikamente an den infizierten
einem negativen Corona-Testergebnis mittels des Verdauungstrakts genau mit SARS-CoV-2 Darm-Organoiden getestet. Als antiviral wirk-
Nasen-Rachenabstrich ist der Erreger in Stuhl- infiziert werden können, nutzten die Wis- sam erwies sich Remdesivir: Ursprünglich für
proben nachweisbar. Daher sollten künftige senschaftler sogenannte Organoide, die aus die Ebola-Behandlung entwickelt, blockiert der
Behandlungsstrategien gegen SARS-CoV-2 auch embryonalen Stammzellen gezüchtet werden. Wirkstoff die RNA-Polymerase und somit die
im Magen-Darmtrakt wirksam sein. So das Fazit «Diese ‹Minidärme› aus dem Labor kommen Vermehrung von SARS-CoV-2. Darüber hinaus
einer im Fachjournal «Cellular and Molecular dem menschlichen Dünndarm sehr nahe und konnte das Peptid EK1 die Coronavirus-Infek-
Gastroenterology and Hepatology»* erschiene- verfügen über grosse Mengen der notwendi- tion im Minidarm unterdrücken. Hierbei handelt
nen Publikation von Forschern der Universität gen Andockstellen», ergänzt Dr. Sandra Heller, es sich um einen Fusionsinhibitor, der das Ein-
Ulm (D). Biologin an der Universitätsklinik für Innere dringen des Virus in die Zelle verhindert. «Inte-
Der Verdauungstrakt bietet SARS-CoV-2 Medizin I. Die Forscher haben diese Organo- ressanterweise fällt die antivirale Wirksamkeit
ausreichend Andockstellen, um verschiedene ide dem neuartigen Coronavirus ausgesetzt von Remdesivir im Minidarm erheblich geringer
Zelltypen zu infizieren, die wiederum neue und den Infektionsvorgang mit verschiedenen aus als in einfachen Darmzell-Kulturen. Diese
Coronaviren herstellen. Der daraus resultie- molekularbiologischen Methoden untersucht. Beobachtung untermauert die Notwendigkeit,
«Tatsächlich sind die meisten Zelltypen, dar- antivirale Substanzen gegen SARS-CoV-2 in
* rüger J, et al. 2020,
K unter auch hormonbildende Enteroendokrine ausreichend komplexen Systemen zu testen»,
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcmgh.2020.11.003 Zellen und für die Immunabwehr wichtige ergänzt Heisenberg-Professor Alexander Kleger.
3
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Update Viszeralchirurgie – Teil 1
Oberer Gastrointestinaltrakt und
COVID-19-Komplikationen
Stefanie Sinz, Thomas Steffen, St. Gallen
Viszeralchirurgie | Pankreaskarzinom | Refluxerkrankung
■ Jährlich müssen sich ca. 60 pro 1000 Einwohner
einem abdominalchirurgischen Eingriff unterziehen Dr. med. Stefanie Sinz
[1]. Der Grossteil der Patienten wird zunächst in der Assistenzärztin
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Endo-
hausärztlichen Praxis beurteilt und triagiert. Auch die
krine und Transplantationschirurgie
Viszeralchirurgie entwickelt sich stetig weiter, und
Kantonsspital St. Gallen
viele aktuelle Studien beschäftigen sich mit der robo- 9007 St. Gallen
terassistierten Chirurgie sowie der Prognoseverbesse- stefanie.sinz@kssg.ch
rung bei Tumorpatienten. Wir präsentieren hier ein
Update zur Viszeralchirurgie mit besonderer Berück-
sichtigung von für die hausärztliche Tätigkeit relevan- PD Dr. med. Thomas Steffen
ten oder interessanten Aspekten. Stv. Chefarzt
Da es sich hierbei um ein umfangreiches Gebiet Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Endo-
handelt, haben wir das Update in zwei Teile gesplit- krine und Transplantationschirurgie
tet. In Teil 1 werden zunächst der obere Gastrointes- Kantonsspital St. Gallen
9007 St. Gallen
tinaltrakt sowie gastrointestinale Komplikationen bei
thomas.steffen@kssg.ch
COVID-19 beschrieben. In einem weiteren Artikel in
der kommenden Ausgabe werden der untere Gastro-
intestinaltrakt sowie Parietologie und perioperative
Medizin erläutert. Methodik
Die Literatur aus den Jahren 2019 und 2020 wurde
auf thematische Relevanz durchsucht. Die Recher-
che erfolgte über Pubmed (www.pubmed.gov) und
UpToDate (www.uptodate.com/contents/search) zu
Abb. 1 den folgenden Subkategorien: Oberer Gastrointesti-
naltrakt, Bariatrie, hepatobiliäre und pankreatische
Chirurgie sowie gastrointestinale Komplikationen bei
COVID-19.
Ösophaguskarzinom
Das Ösophaguskarzinom gehört zu den aggressivsten
gastrointestinalen Karzinomen. Die Standard-Ope-
ration ist die offene abdomino-thorakale Ösophag-
ektomie nach Ivor Lewis. Wegen der vergleichsweise
hohen postoperativen Morbidität und eingeschränk-
ten Lebensqualität wurden vor allem minimalinva-
sive Verfahren in den letzten Jahren untersucht. Im
Kurzzeitverlauf konnten bessere Ergebnisse hinsicht-
lich postoperativer Pneumonie, Wundinfektionen und
Sepsis erreicht werden. Aufgrund der Komplexität der
Operation sollte diese an einem Zentrum mit entspre-
chender Expertise erfolgen [2]. Welche endoskopi-
schen Operationstechniken künftig zum State of the
Art werden, steht weiterhin zur Diskussion.
Magenkarzinom
In einer retrospektiven niederländischen Studie
konnte gezeigt werden, dass die Zentrumsexpertise
bei Magenkarzinom-Patienten einen signifikanten
Einfluss auf das Langzeitüberleben der Patienten hat.
iStock, Lars Neumann
4
HAUSARZT PRAXIS 2021; Vol. 16, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
Eine hierfür notwendige Mindestfallzahl pro Klinik
und Jahr wurde laut dieser Studie bei 21 Fällen fest-
gesetzt [3]. Auch in der Schweiz sind intensive Diskus-
sionen zu Mindestfallzahlen in der hochspezialisierten
Medizin (HSM Viszeralchirurgie) in Gange.
Trotz Behandlungsmöglichkeit von mukosalen
Karzinomen (T1) mittels endoskopischer Resektion
sind diese bei undifferenzierten Tumoren mit einem
hohen Metastasierungsrisiko verbunden und sollten
primär der Operation zugeführt werden [4]. Finden
die betroffenen Patienten erst verzögert Zugang zur
Chirurgie, ist man therapeutisch mit komplizierteren
Situationen wie Vernarbungen oder Rezidiven kon-
frontiert.
iStock, Dr_Microbe
Bei selektionierten Patienten mit frühem Magen-
karzinom stellt gelegentlich die minimalinvasive Ma-
genteilresektion mit lokoregionärer Sentinel-Lymph-
adenektomie bei geringerer Morbidität und gleichem
onkologischen Outcome eine Therapieoption dar [5,6].
Abb. 2: Tumor der Bauchspeicheldrüse
Refluxerkrankung
Knapp 20% der Bevölkerung leidet unter gastroöso-
phagealen Refluxbeschwerden (Abb. 1). Primär wer- Gewichtsreduktion identisch [13]. In einer amerika-
den diese mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) the- nischen Studie wurde nachgewiesen, dass die bariatri-
rapiert. Bei PPI-refraktärem oder Reflux-assoziiertem sche Chirurgie insbesondere bei Frauen ein geringeres
Thoraxschmerz kommt die Chirurgie zum Einsatz, Risiko für das Auftreten von malignen Erkrankungen
wobei durch eine Fundoplicatio eine um 16% bessere wie Brustkrebs, Endometriumkarzinome oder Kolon-
Refluxkontrolle erreicht werden kann als in der medi- karzinome mit sich bringt [14]. Die gastroösophageale
kamentösen Vergleichsgruppe [7]. Refluxerkrankung stellt insbesondere nach Sleeve-
Die etwas weniger invasive Magnetband-Implan- Gastrektomie eine bedeutende Spätkomplikation dar,
tation als propagierte Alternative zur Fundoplicatio weswegen präoperativ Reflux-Abklärungen sowie
wird weiterhin in Studien diskutiert, kann jedoch postoperativ regelmässige Gastroskopien empfohlen
aufgrund fehlender Langzeitdaten sowie fehlendem sind [15].
Direktvergleich mit der Fundoplicatio nicht als echte
Alternative empfohlen werden [8]. Pankreastumore
Minimalinvasive Operationstechniken sind in geeigne-
Bariatrische Chirurgie ten Fällen bei der distalen Pankreatektomie den of-
Das Mortalitätsrisiko steigt mit steigendem BMI an, so fenen Verfahren in Bezug auf Operationstechnik und
haben Patienten mit einem BMI von über 50 kg/m² ein Radikalität ebenbürtig. Bezüglich Lebensqualität und
dreifach erhöhtes Risiko, an einer kardiovaskulären, postoperativ verzögerter Magenentleerung (delayed
renalen oder malignen Folgeerkrankung zu verster- gastric emptying) sind die minimal-invasiven den offe-
ben [9]. Physische Aktivität und Ernährungsumstel- nen Verfahren überlegen, nachteilig ist die hohe Rate
lung münden oft in einem Jo-Jo-Effekt, weswegen zur an postoperativen Pankreasfisteln [16].
langfristigen Gewichtsreduktion und Verlängerung Die neoadjuvante Chemotherapie scheint neu-
der Lebenserwartung die Operation die beste Option esten Studien zufolge einen positiven Einfluss auf
darstellt. Die Lebenszeit kann damit um bis zu 3 Jahre die Tumorbiologie und Pankreasfistelrate zu haben.
verlängert werden [10]. Die Standardverfahren bleiben Dies dürfte durch eine Fibrose des Pankreasgewebes
der Roux-Y-Magenbypass sowie die Magenschlauch- bedingt sein, was zu härterem Gewebe führt und die
Bildung. Höhere Gewichtsabnahmen sowie Diabetes- Anastomoseninsuffizienzrate reduziert. Der Trend
Remissionen können nach Roux-Y-Magenbypass geht klar in Richtung neoadjuvante Therapie, und in
erzielt werden [11,12]. Die positiven Auswirkungen selektionierten Patienten ist eine neoadjuvante The-
auf den Diabetes mellitus sind hauptsächlich auf den rapie heute zu erwägen [17] (Abb. 2). Die adjuvante
Gewichtsverlust zurückzuführen. Die Auswirkungen Therapie muss ohne lange Zeitverzögerung erfolgen.
auf die Insulin-Sensitivität, Beta-Zellfunktion sowie Das mFOLFIRINOX-Schema stellt weiterhin die
das Insulin-Profil sind im Vergleich zur diätischen Standardtherapie dar, wobei diese Chemotherapie
abhängig vom Allgemeinzustand der Patienten nicht
immer zum Zuge kommen kann [18,19]. Auch in der
Chirurgie von singulären Metastasen nach kurativer
Pankreaskarzinom-Operation sind Studien am Laufen.
Metachrone einzelne Metastasen in der Lunge dürfen
in speziellen Fällen einer kurativen Metastasenresek-
> Fortbildungsfragen auf Seite 14 tion zugeführt werden, und auch solitäre Lebermeta-
stasen werden diskutiert. Die Entscheidung hierfür
5
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
muss interdisziplinär an einem Tumorboard getroffen Überleben nachgewiesen. Entscheidend hierfür ist die
werden [20]. Operabilität des Patienten mit entsprechender Rest
leberfunktion [26].
Pankreatitis
Die biliäre Obstruktion ist in Europa die häufigste Lebermetastasen
Ursache für eine akute Pankreatitis [21]. Die Chole- Bei kolorektalen Lebermetastasen, insbesondere im
zystektomie als Therapie sowie Prophylaxe einer er- Stadium T3/T4 des Primärtumors, wurden mittels
neuten Pankreatitis stellt den Goldstandard dar. In kontrastmittelverstärkten Ultraschalles (CEUS) in bis
einer systematischen Literaturrecherche wurde bei Pa- zu 4% aller Patienten Lebermetastasen nachgewie-
tienten mit einer milden Pankreatitis die frühelektive sen. Die CEUS ist als primäre Bildgebung nach CT-
Cholezystektomie im Rahmen des Initialaufenthaltes grafisch detektierten Leberläsionen zu empfehlen [27].
als sicheres therapeutisches Vorgehen bestätigt [22]. Bei ausgedehnter Lebermetastasierung stehen weiter-
Bei chronischen Pankreatitiden, bei welchen insbe- hin Hypertrophie-Konzepte wie die ALPPS procedure
sondere die Schmerzen aber auch die Parenchymdes- (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation
truktion im Vordergrund stehen, bietet die Operation for Staged hepatectomy) und andere «staged» Hepat-
gute Chancen auf eine langfristige Reduktion der Be- ektomieverfahren im Vordergrund. Das postoperative
schwerden, verminderte Pankreasgewebezerstörung Leberversagen nach Resektion konnte reduziert wer-
und verbesserte Lebensqualität [23,24]. Dabei ist die den, jedoch sind entsprechende Verfahren mit e iner
frühzeitige Zuweisung in die Chirurgie bei ausbleiben- hohen perioperativen Morbidität verbunden und soll-
dem nachhaltigem Therapieerfolg anderer (interventi- ten nur in selektionierten Patienten und entsprechen-
oneller) Verfahren wichtig. den Zentren durchgeführt werden [28].
Gallenblasen- und Gallenwegserkrankung Gastrointestinale Komplikationen bei COVID-19
Die Gallengangsverletzung ist eine gefürchtete Kom- Seit dem Auftreten der Coronapandemie wurden
plikation nach Cholezystektomie. Insbesondere bei mehrere extrapulmonale Erkrankungen beobachtet.
akuter Cholezystitis wurde das Risiko als erhöht ein- Hierzu zählen unter anderem der Ileus, die Darmisch-
gestuft und entsprechend erst im entzündungsfreien ämie, Pankreatitiden oder Leberfunktionsstörungen
Intervall operiert (Abb. 3). Gemäss aktueller Daten- [29]. Ursächlich steht die erhöhte Expressionsrate des
lage zeigt eine frühe Cholezystektomie bei akuter Angiotensin-Converting Enzym 2-Rezeptors in den
Cholezystitis jedoch keine Unterschiede hinsichtlich Darmepithelzellen im Fokus, welche als Rezeptoren
Morbidität [25]. für SARS-CoV-2 dienen [30].
Die durch das Coronavirus induzierte Koagulo-
Hepatozelluläres Karzinom pathie, aber auch der erhöhte Opioid-Bedarf können
Das hepatozelluläre Karzinom ist der häufigste pri- die vermehrte Darmischämie, aber auch die hohen
märe Lebertumor. In frühen Stadien bietet sich ne- Ileus-Raten erklären [31]. Bei Corona-positiven Pa
ben lokal-ablativen Verfahren auch eine chirurgische tienten mit Abdominalgien ist daher aufgrund der Be-
Resektion an. In einer retrospektiven Fall-Kontroll- gleiterkrankungen an eine chirurgische Pathologie zu
Studie aus dem Jahr 2019 wurde ein signifikanter Vor- denken. Umgekehrt muss eine COVID-19 Infektion
teil für die operative Resektion im Hinblick auf das bei sonst unerklärten abdominalen Problemen in die
Differenzialdiagnose miteinbezogen werden.
Immer wieder wurden Bedenken geäussert, dass
Patienten während der Pandemie Gesundheitsein-
richtungen später oder gar nicht aufsuchen. Dies mag
durch Quarantänemassnahmen, andere Restriktio-
nen oder Angst vor einer Infektion im Krankenhaus
bedingt sein. Als Hinweis dafür zeigte sich, dass der
Anteil an schweren Appendizitiden in der Pandemie
signifikant auf 92% angestiegen ist (Vorwert 57,1%;
p=0,003) [32]. Eine festgestellte, um 2 Tage verspätete
medizinische Versorgung wurde auch als Kollateral-
schaden der Pandemie bezeichnet [33]. Die Gesamt-
zahl an notfallmässigen abdominopelvinen Computer-
tomografien hat in den Notfallstationen während der
Pandemie signifikant abgenommen und es wurden sig-
nifikant weniger akute Divertikulitiden diagnostiziert.
Eine mögliche Interpretation dafür ist, dass Patienten
mit weniger hochakuten Leiden gesamthaft weniger
iStock, Henadzi Pechan
häufig ins Krankenhaus kamen [34].
Bei Tumorpatienten besteht neben dem allgemei-
nen Mortalitätsrisiko aufgrund der Tumorerkrankung
auch eine erhöhte Letalität durch eine SARS-CoV-
2-Infektion. Mediziner müssen zwischen dem Risiko
Abb. 3: Schmerzen Hypochondrium-Gallenblase (Cholezystitis/Gallendyskinesie). einer verzögerten Malignomtherapie sowie dem Expo-
6
HAUSARZT PRAXIS 2021; Vol. 16, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
sitionsrisiko der Patienten für eine SARS-CoV-2-In- TAKE-HOME-MESSAGES
fektion abwägen. In mehreren Studien wurde die Inzi-
― In der abdominalen Tumorchirurgie besteht ein klarer Trend zur Zentrums-
denz hinsichtlich einer Corona-Infektion von unter 5%
chirurgie, was zunehmend auch mit robusten Daten mit besserem Outcome
bei Tumorpatienten beschrieben, was eine verzögerte
untermauert wird.
Malignomtherapie definitiv nicht rechtfertigt [35,36].
― Die bariatrische Operation ist die beste Therapieoption hinsichtlich kardio-
vaskulären, renalen oder malignen Adipositas-assoziierten Folgeerkran-
Literatur: kungen.
1. Bundesamt für Statistik – Medizinische Statistik der Krankenhäuser ― Die neoadjuvante Chemotherapie beim Pankreaskarzinom kann einen
(MS); www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/
erhebungen/ms.assetdetail.7369.html. günstigen Einfluss auf die Tumorbiologie und den Operationsverlauf
2. Yoshida N, et al.: Can Minimally Invasive Esophagectomy Replace nehmen.
Open Esophagectomy for Esophageal Cancer? Latest Analysis of
24,233 Esophagectomies From the Japanese National Clinical ― Bei der chronischen Pankreatitis bietet die Operation eine langfristigere
Database. Ann Surg 2020; 272: 118–124. Schmerzlinderung, verminderte Pankreasgewebszerstörung und verbes-
3. Claassen YHM, et al.: Effect of Hospital Volume With Respect to
Performing Gastric Cancer Resection on Recurrence and Survival: serte Lebensqualität.
Results From the CRITICS Trial. Ann Surg 2019; 270: 1096-–1102. ― Während der Coronapandemie wurden vermehrt auch abdominale Erkran-
4. Lin JX, et al.: Risk factors of lymph node metastasis or lymphovas-
cular invasion for early gastric cancer: a practical and effective kungen, wie Ileus, Darmischämie, Pankreatitis und andere beobachtet.
predictive model based on international multicenter data. BMC Bei Abdominalgien ist differenzialdiagnostisch an eine Coronainfektion
Cancer 2019; 19: 1048.
5. Yu J, et al.: Effect of Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy on
zu denken.
3-Year Disease-Free Survival in Patients With Locally Advanced
Gastric Cancer: The CLASS-01 Randomized Clinical Trial. JAMA
2019; 321: 1983. 21. Zilio MB, et al.: A systematic review and meta-analysis of the
6. Lee HJ, et al.: Short-term Outcomes of a Multicenter Randomized aetiology of acute pancreatitis. HPB 2019; 21: 259–267.
Controlled Trial Comparing Laparoscopic Distal Gastrectomy With 22. Moody N, et al.: Meta-analysis of randomized clinical trials of early
D2 Lymphadenectomy to Open Distal Gastrectomy for Locally versus delayed cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis. BJS
Advanced Gastric Cancer (KLASS-02-RCT). Ann Surg 2019; 270: 2019; 106: 1442–1451.
983–991. 23. Löhr JM, et al.: United European Gastroenterology evidence-based
7. Spechler SJ, et al.: Randomized Trial of Medical versus Surgical guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis
Treatment for Refractory Heartburn. N Engl J Med 2019; 381: (HaPanEU). United Eur Gastroenterol J 2017; 5: 153–199.
1513–1523. 24. Ahmed Ali U, et al.: Endoscopic or surgical intervention for painful
8. Guidozzi N, et al.: Laparoscopic magnetic sphincter augmentation obstructive chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2015;
versus fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systema- 3: CD007884.
tic review and pooled analysis. Dis Esophagus 2019. 25. Mytton J, et al.: Outcomes Following an Index Emergency Admission
9. Moussa OM, et al.: Mortality of the Severely Obese: A Population With Cholecystitis: A National Cohort Study. Ann Surg 2019; Publish
Study. Ann Surg 2019; 269: 1087–1091. Ahead of Print.
10. Carlsson LMS, et al.: Life Expectancy after Bariatric Surgery in 26. Lee GC, et al.: Surgical resection versus ablation for early-stage
the Swedish Obese Subjects Study. N Engl J Med 2020; 383: hepatocellular carcinoma: A retrospective cohort analysis. Am J Surg
1535–1543. 2019; 218: 157–163.
11. Poelemeijer YQM, et al.: Gastric Bypass Versus Sleeve Gastrectomy: 27. Sawatzki M, et al.: Contrast-enhanced ultrasound can guide the
Patient Selection and Short-term Outcome of 47,101 Primary therapeutic strategy by improving the detection of colorectal liver
Operations From the Swedish, Norwegian, and Dutch National metastases. J Hepatol 2020; S0168827820336825.
Quality Registries. Ann Surg 2020; 272: 326–333. 28. Jiao L, et al.: Rapid Induction of Liver Regeneration for Major
12. Hofsø D, et al.: Gastric bypass versus sleeve gastrectomy in patients Hepatectomy (REBIRTH): A Randomized Controlled Trial of Portal
with type 2 diabetes (Oseberg): a single-centre, triple-blind, randomi- Vein Embolisation versus ALPPS Assisted with Radiofrequency.
sed controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 912–924. Cancers 2019; 11: 302.
13. Yoshino M, et al.: Effects of Diet versus Gastric Bypass on Metabolic 29. El Moheb M, et al.: Gastrointestinal Complications in Critically Ill
Function in Diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 721–732. Patients With and Without COVID-19. JAMA 2020; 324: 1899.
14. Schauer DP, et al.: Bariatric Surgery and the Risk of Cancer in a 30. Qi F, et al.: Single cell RNA sequencing of 13 human tissues identify
Large Multisite Cohort: Ann Surg 2019; 269: 95–101. cell types and receptors of human coronaviruses. Biochem Biophys
15. Yeung KTD, et al.: Does Sleeve Gastrectomy Expose the Distal Eso- Res Commun 2020; 526: 135–140.
phagus to Severe Reflux?: A Systematic Review and Meta-analysis. 31. Levi M, et al.: Coagulation abnormalities and thrombosis in patients
Ann Surg 2020; 271: 257–265. with COVID-19. Lancet Haematol 2020; 7: e438–e440.
16. de Rooij T, et al.: Minimally Invasive Versus Open Distal Pancre- 32. Romero J, et al.: Acute Appendicitis During Coronavirus Disease
atectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized 2019 (COVID-19): Changes in Clinical Presentation and CT Findings.
Controlled Trial. Ann Surg 2019; 269: 2–9. J Am Coll Radiol 2020; 17: 1011–1013.
17. Hank T, et al.: Association Between Pancreatic Fistula and Long- 33. Masroor S: Collateral damage of COVID-19 pandemic: Delayed
term Survival in the Era of Neoadjuvant Chemotherapy. JAMA Surg medical care. J Card Surg 2020; 35: 1345-1347.
2019; 154: 943. 34. Gibson AL, et al.: Impact of the COVID-19 pandemic on emergency
18. Conroy T, et al.: FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for department CT for suspected diverticulitis. Emerg Radiol 2020; 27:
Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2018; 379: 2395-2406. 773–780.
19. Michael N, et al.: Timing of palliative care referral and aggressive 35. Yu J, et al.: SARS-CoV-2 Transmission in Patients With Cancer at
cancer care toward the end-of-life in pancreatic cancer: a retrospec- a Tertiary Care Hospital in Wuhan, China. JAMA Oncol 2020; 6:
tive, single-center observational study. BMC Palliat Care 2019; 18: 1108–1110.
13. 36. Lewis MA: Between Scylla and Charybdis – Oncologic Decision Ma-
20. Ilmer M, et al.: Oligometastatic pulmonary metastasis in pancreatic king in the Time of Covid-19. N Engl J Med 2020; 382: 2285–2287.
cancer patients: Safety and outcome of resection. Surg Oncol 2019;
31: 16–21.
7
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Venöse Thromboembolien
Risiken bei einer Hormontherapie
Birgit Linnemann, Christina Hart, Regensburg (D)
Venöse Thromboembolien | Hormontherapie | Kontrazeptiva
■ Venöse Thromboembolien (VTE) stellen die
dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung in Mittel- Prof. Dr. med. Birgit Linnemann
europa dar. Sie manifestieren sich in etwa zwei Drittel Bereich Angiologie, Universitäres
Gefässzentrum Ostbayern
der Fälle als tiefe Venenthrombose und in etwa einem
Universitätsklinikum Regensburg
Drittel mit den Symptomen einer Lungenembolie.
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
Während des reproduktionsfähigen Alters erleiden D-93051 Regensburg
Frauen häufiger VTE-Ereignisse als gleichaltrige Män- birgit.linnemann@ukr.de
ner. Dies wird im Wesentlichen auf frauenspezifische
Risikofaktoren wie die Verwendung von hormonellen
Kontrazeptiva und Schwangerschaften zurückgeführt. PD Dr. med. Christina Hart
Das Gesamtrisiko für VTE bleibt trotz dieser relati- Klinik für Innere Medizin III
ven Risikoerhöhung niedrig und liegt bei etwa 2–5 pro Hämatologie und Onkologie
10 000 Frauen pro Jahr [1]. Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
D-93051 Regensburg
Hormone und Hämostase
christina.hart@ukr.de
Östrogene haben Einfluss auf die hepatische Genex-
pression und verschieben das Gleichgewicht zwischen
koagulatorischen und antikoagulatorischen Faktoren Jahre nach der Markteinführung 1960 wurde bekannt,
in Richtung einer erhöhten Koagulabilität. Die Höhe dass KHK das Risiko für venöse Thrombosen und in
der Östrogendosis und die Art des Gestagens in Kom- geringerem Ausmass auch für arterielle Thrombosen
binationspräparaten bestimmen das Risiko für throm- erhöhen [5]. Die Zusammensetzung der KHK hat sich
botische Komplikationen. Unter der Einnahme von in den letzten 60 Jahren gewandelt, die Grundkompo-
Hormonpräparaten lassen sich erhöhte Aktivitäten nenten sind jedoch unverändert. Moderne KHK ent-
thrombogener Faktoren (Fibrinogen, Prothrombin, halten eine Kombination aus einem Östrogen (meist
Faktor VII, Faktor VIII, Faktor X) und reduzierte Ethinylestradiol in einer Dosierung von 20 –35 µg) und
Aktivitäten physiologischer Gerinnungsinhibitoren einem synthetisch hergestellten Gestagen. Die Zusam-
(Antithrombin, Protein S, Tissue Factor Pathway mensetzung bestimmt dabei das Ausmass der Risiko-
Inhibitor [TFPI]) nachweisen [2,3]. Es resultiert eine erhöhung für thromboembolische Ereignisse (Tab. 1).
Resistenz gegen aktiviertes Protein C (sog. erworbene Unter den KHK haben Präparate, die eine niedrige
APC-Resistenz). Das Ausmass dieser APC-Resistenz Östrogendosis und Levonorgestrel als Gestagen ent-
korreliert mit dem Risiko für VTE [4]. halten, das geringste VTE-Risiko [6,7]. Bei anderen
Gestagenkomponenten ist das VTE-Risiko zum Teil
Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva signifikant höher. Ein erhöhtes Thromboserisiko ist
Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (KHK) nicht nur für die oral applizierbaren KHK, sondern
machen den grössten Anteil der angewandten Metho- auch für die transdermal und transvaginal eingesetzten
den zur Empfängnisverhütung aus. Bereits wenige Kombinationspräparate beschrieben [8].
Tab. 1 Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) in Abhängigkeit von der Zusammensetzung
eines kombinierten hormonellen Kontrazeptivums (KHK)
Gestagenkomponente innerhalb des KHK Jährliches VTE-Risiko
Vergleichskollektiv (keine hormonelle Kontrazeption) 2 pro 10 000 Frauen
KHK mit Levonorgestrel, Noethisteron oder Norgestimat 5–7 pro 10 000 Frauen
KHK mit Etonogestrel oder Norelgestromin 6–12 pro 10 000 Frauen
KHK mit Dienogest 8–11 pro 10 000 Frauen
KHK mit Drospirenon, Gestoden oder Desogestrel 9–12 pro 10 000 Frauen
nach [36]
KHK mit Chlormadinon oder Nomegestrol Bis dato unbekannt
8HAUSARZT PRAXIS 2021; Vol. 16, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
Tab. 2 Relevanz einzelner Risikofaktoren und empfohlene Konsequenzen
VTE-Risikofaktor Risikoerhöhung Empfehlung
Lebensalter >35 Jahre Gering bis mittel Ausführliche Risikoberatung;
prinzipiell alle Formen der Kontrazeption möglich
(sofern keine weiteren Risiken)
BMI >35 kg /m² Gering bis mittel Ausführliche Risikoberatung;
möglichst Verzicht auf KHK (insbesondere wenn Alter >35 und/
oder Rauchen >15 Zig./Tag)
Rauchen Gering bis mittel Ausführliche Risikoberatung;
möglichst Verzicht auf KHK (insbesondere, wenn Alter >35 und/
oder BMI >35 kg/m²)
Prolongierte Immobilität, grosse Mittel bis hoch Ausführliche Risikoberatung;
chirurgische Eingriffe keine Neuverordnung eines KHK; konsequente VTE-Prophylaxe
Positive Eigenanamnese für VTE Mittel (bei risiko-assoziierter VTE); Verzicht auf KHK;
hoch (bei hormon-assoziierter oder ggf. Einbeziehung eines Hämostaseologen,
spontaner VTE) ggf. Thrombophilie-Screening
Positive Familienanamnese für VTE Mittel (bei risiko-assoziierter VTE); Verzicht auf KHK;
hoch (bei hormon-assoziierter oder ggf. Einbeziehung eines Hämostaseologen,
spontaner VTE) ggf. Thrombophilie-Screening
Asymptomatische Thrombophilie Gering bis hoch (abhängig vom kritische Indikationsstellung für Thrombophilie-Screening bei
bzw. bei erstgradigen Verwandten thrombophilen Defekt und asymptomatischen Patienten; bei Nachweis einer Thrombophilie
nach [11]
bekannte Thrombophilie Manifestation in der Familie) hämostaseologische Beratung vor Verordnung eines KHK
VTE= venöse Thromboembolie; BMI= Body-Mass-Index; KHK= kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum
Das Risiko für Thromboembolien ist in den ers- Hereditäre Thrombophilie und
ten Monaten der Anwendung am höchsten und sinkt hormonelle Kontrazeption
im Verlauf des ersten Jahres deutlich ab. Aber auch Ob eine alleinige positive Familienanamnese eine
bei langfristiger Anwendung bleibt für Frauen, die ein Kontraindikation gegen eine hormonelle Kontra-
KHK anwenden, ein etwa 2-fach erhöhtes VTE-Risiko zeption darstellt, wird kontrovers diskutiert. Einige
bestehen im Vergleich zu Frauen, die nicht hormonell Studien konnten zeigen, dass eine hereditäre Throm-
verhüten [9]. Wird die hormonelle Kontrazeption für bophilie zusammen mit der Einnahme eines KHK
mehrere Wochen pausiert, besteht mit der Wiederauf- das relative Risiko für VTE deutlich steigert [12,13].
nahme erneut vorübergehend ein höheres VTE-Risiko Einigkeit besteht heutzutage darüber, dass ein
als bei kontinuierlicher Einnahme. Es erscheint daher generelles Thrombophilie-Screening vor Erstver-
nicht sinnvoll, zur Senkung des VTE-Risikos KHK ordnung eines KHK nicht sinnvoll ist. Mindestens
perioperativ zu pausieren. Bei hohem VTE-Risiko eine hereditäre Thrombophilie lässt sich bei 3–9%
sollte daher eher eine medikamentöse VTE-Prophy- der mitteleuropäischen Bevölkerung nachweisen
laxe mit einem niedermolekularen Heparin oder einer (Tab. 3). Am häufigsten sind die Heterozygotie für
anderen für die Indikation zugelassenen Substanz eine Faktor-V-Leiden-Mutation (ca. 2 –7%) oder
durchgeführt werden [1]. eine Prothrombin-G20210A-Mutation (ca. 1–2%).
Bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren (z.B. Trotz der hohen Prävalenz dieser Mutationen ist
hereditäre Thrombophilie, positive Familienanam- das absolute VTE-Risiko bei den Betroffenen nied-
nese, höheres Lebensalter, Adipositas, Rauchen) rig, sofern nicht weitere Risikofaktoren hinzutreten.
steigt das VTE-Risiko weiter an [10]. Das individu- Eine aktuelle französische Arbeit, die 2214 Verwandte
elle VTE-Risiko sollte bei jeder Neuverordnung eines aus 651 Familien mit bekannter hereditärer Thrombo-
KHK durch sorgfältige Anamneseerhebung evalu- philie und VTE-Manifestation einschloss, errechnete
iert werden. Die erst kürzlich aktualisierte AWMF- für Personen mit milder Thrombophilie, aber ohne bis-
S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung herige eigene VTE-Ereignisse ein jährliches absolutes
empfiehlt, Faktoren wie Lebensalter, Body-Mass- VTE-Risiko von 0,36% (HR 1,91; 95%-KI 1,30 –2,80)
Index, Raucherstatus, Mobilitätseinschränkung, und für Personen mit schwerer Thrombophilie von
anstehende grössere Operationen, Informationen zur 0,64% (HR 3,78; 95%-KI 2,50–5,73) [14]. Allerdings
Eigen- und Familienanamnese für VTE-Ereignisse steigt das VTE-Risiko deutlich bei Einnahme eines
und eine gegebenenfalls bekannte Thrombophilie in KHK.
die Risikobewertung einzubeziehen [11]. Einen Über- Eine andere Arbeitsgruppe errechnete für die
blick über Risikofaktoren und empfohlene Konse- Anwendung von KHK bei Frauen mit einer Faktor-
quenzen gibt Tabelle 2. V-Leiden-Mutation ein bis zu 45-fach erhöhtes relati-
9CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Tab. 3 Klassische hereditäre Thrombophilien, Prävalenz und relatives VTE-Risiko
Thrombophilie Prävalenz in der Normalbevölkerung Relatives Risiko für VTE-Ereignis
Milde Thrombophilie
FVL-Mutation, heterozygot 2–7% 4–6
PT-Mutation G20210A, heterozygot 1–2% 3–5
Schwere Thrombophilie
FVL-Mutation, homozygot 0,01–0,02% 4–41
PT-Mutation G20210A, homozygot sehr selten (?)
Antithrombin-Mangel 0,02–0,2% 13–59
Protein-C-Mangel 0,2–0,5% 13–42
nach [34,35]
Protein-S-Mangel 0,1–0,7% 26–56
VTE = venöse Thromboembolie; FVL = Faktor V Leiden; PT = Prothrombin
ves VTE-Risiko [15]. Frauen mit Thrombophilie und die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) als
positiver Familienanamnese sollte daher möglichst auch VKA plazentagängig und damit potenziell emb-
kein KHK verordnet werden, insbesondere wenn ryotoxisch sind. Nach aktueller Einschätzung wird der
der Indexpatient ohne weitere Risikofaktoren oder prothrombogene Effekt der KHK durch eine vollthe-
hormon-assoziiert in jungen Jahren ein VTE-Ereignis rapeutische Antikoagulation kompensiert, sodass eine
erlitten hat. Ist die Verordnung eines KHK aufgrund fortgeführte Verhütung mit einem KHK unter Antiko-
von Begleitumständen oder Komorbiditäten unum- agulationschutz als unbedenklich gilt.
gänglich, sollte eine hämostaseologische Abklärung In einer Post-hoc-Subgruppenanalyse der EIN-
und die Verordnung eines KHK mit Levonorgestrel als STEIN-DVT- und EINSTEIN-PE-Studien, in der das
Gestagenkomponente erwogen werden. Bei bekann- Rezidivrisiko bei Frauen vor dem 60. Lebensjahr mit
ter schwerer Thrombophilie sollte auf KHK verzichtet und ohne fortgeführte Hormontherapie verglichen
werden; in diesen Fällen ist einer östrogenfreien Ver- wurde, ergab sich kein Hinweis für eine erhöhte Rate
hütungsmethode der Vorzug zu geben. an VTE-Rezidiven unter fortgeführter Hormonthera-
pie (3,7% vs. 4,7%; HR 0,56; 95%-KI 0,23 –1,39) [18].
Gestagenmonopräparate Zur Minimierung des V TE-Risikos unter Antikoagu-
Nach heutigem Kenntnisstand erhöhen Kontrazeptiva lation empfiehlt die AWMF-S3-Leitlinie ein Gestagen-
mit alleiniger Gestagenkomponente (d.h. orale Präpa- monopräparat (oral oder als I ntrauterin-Device) oder
rate mit Desogestrel oder Levonorgestrel beziehungs- aber eine Kupferspirale als Mittel der ersten Wahl
weise levonorgestrel-haltige Intrauterin-Devices) das (sog. östrogen-freie Methoden) (Tab. 4). Entscheidet
VTE-Risiko nicht signifikant. Sie können daher bei sich die Patientin zusammen mit ihrem Arzt für eine
Frauen mit erhöhtem VTE-Risiko oder VTE in der weitere Verhütung mit einem KHK, ist eine Umstel-
Vorgeschichte angewendet werden [1,16]. Dies gilt lung auf ein Präparat mit Levonorgestrel als Gestagen-
jedoch nicht für Depot-Medroxyprogesteronacetat komponente zu empfehlen [11].
(DMPA; sog. 3-Monatsspritze), für das ein etwa 3-fach
erhöhtes VTE-Risiko beschrieben ist [17]. Auf die Hormon-assoziierte VTE und Rezidivrisiko
Gabe von DMPA sollte daher bei Frauen mit erhöh- Entsprechend aktueller Risikobewertungen gelten
tem VTE-Risiko verzichtet werden. KHK als schwache, transiente Risikofaktoren [19]. Da
eine fortgeführte KHK-Einnahme nach Beendigung
Kontrazeption unter Antikoagulation der Antikoagulation von einem mutmasslich hohen
Oftmals beenden Frauen mit hormon-assoziierter Rezidivrisiko begleitet ist, sollten KHK spätestens
VTE unmittelbar nach Bestätigung der Diagnose die 6 Wochen vor geplanter Beendigung der Antikoagu-
Einnahme des Kontrazeptivums. Dies ist insofern lation abgesetzt bzw. auf eine östrogenfreie Kontra-
problematisch, da das Absetzen zu einer Abbruchblu- zeption umgesetzt werden.
tung führt, die unter höher dosierten Antikoagulan-
zien in der Initialphase (Apixaban, Rivaroxaban) oder
einer überlappenden Antikoagulation (NMH plus Vit-
amin-K-Antagonist [VKA]) stärker ausfallen kann als
in der Phase der Erhaltungstherapie. Ausserdem steigt
das Risiko für eine ungewollte Schwangerschaft. Die
aktuelle AWMF-S3-Leitlinie fordert für alle Frauen,
die unter einer oralen Antikoagulanzientherapie ste- > Fortbildungsfragen auf Seite 14
hen [11], eine sichere Empfängnisverhütung, da sowohl
10HAUSARZT PRAXIS 2021; Vol. 16, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
Tab. 4 Leitlinien-Empfehlung zur Empfängnisverhütung bei VTE-Patientinnen unter laufender Antikoagulation
und nach Therapieende
Kontrazeption
vor dem VTE-Ereignis unter fortgeführter Antikoagulation nach Beendigung der Antikoagulation
Keine Östrogenfreie Methode (ausser: DMPA); Östrogenfreie Kontrazeption
KHK vermeiden, da nach Beendigung der AK (Ausnahme: DMPA)
nicht fortzuführen
Kombiniertes hormonelles Umstellung auf östrogenfreie Kontrazeption oder Östrogenfreie Kontrazeption
Kontrazeptivum KHK weiter und Umstellung auf östrogenfreie (ausser: DMPA)
Methode spätestens 6 Wochen vor Beendigung
der Antikoagulation
Gestagenmonotherapie Weiterführung Östrogenfreie Kontrazeption
(oral oder als IUD; ausser: DMPA) (ausser DMPA)
Barrieremethode (z.B. Kondom) Umstellung indiziert zur Erhöhung der kontra- Östrogenfreie Kontrazeption
zeptiven Sicherheit; möglichst östrogenfreie (ausser DMPA)
nach [11]
Methode (ausser: DMPA)
VTE = venöse Thromboembolie; IUD = Intrauterindevice; DMPA = Depot-Medroxyprogesteronacetat
Grundsätzlich haben Frauen nach einem VTE- während des gesamten Verlaufs der Schwangerschaft
Erstereignis ein geringeres Rezidivrisiko als gleich- höher, war jedoch im 1. Trimenon am höchsten (HR
altrige Männer. Innerhalb von einem Jahr erleiden 4,22; 95%-KI 2,46 –7,26) [25]. Besonders hoch (1– 4%)
5,3% und innerhalb von 5 Jahren 11,1% aller Frauen ist es für Frauen, die im Verlauf ein schweres ovari-
ein Rezidiv. Das Rezidivrisiko ist dabei nach hormon- elles Hyperstimulationssyndrom (OHSS) entwickeln
assoziierter VTE geringer als nach spontaner VTE [27,28].
(HR 0,5; 95%-KI 0,3 –0,8) [20]. Kohortenstudien
berichten ein jährliches absolutes Risiko von 1,1–2,5% Hormonersatztherapie und VTE-Risiko
[21–23]. Dem steht ein durchschnittliches Blutungs Eine Hormonersatztherapie («hormone replacement
risiko unter volltherapeutischer Antikoagulation von therapy», HRT) wird eingesetzt zur Therapie von
etwa 1–3% pro Jahr gegenüber [24]. Einige Studien durch Östrogenmangel bedingten klimakterischen
berichten sogar über ein höheres Risiko für schwere Beschwerden und Erkrankungen. Die HRT verfolgt
und klinisch relevante Blutungen bei Frauen im Ver- dabei nicht das Ziel, die bisherigen Hormonspiegel
gleich zu Männern [10]. aufrechtzuerhalten, sondern zielt darauf ab, mit der
In Abwägung von Nutzen und Risiken wird daher niedrigsten effektiven Dosis Symptome wie Hitze-
eine Antikoagulation nach KHK-assoziierter VTE wallungen, Schlafstörungen, depressive Verstimmung
und bei fehlenden persistierenden Risikofaktoren oder urogenitale Beschwerden infolge Schleimhauta-
in der Regel auf 3 – 6 Monate befristet. Wurde eine trophie zu beseitigen. Da eine Östrogenmonotherapie
Empfängnisverhütung mit einem KHK fortgeführt, so mit einem erhöhten Risiko für Endometriumkarzi-
ist darauf zu achten, diese mindestens 6 Wochen vor nome einhergeht, werden in der Regel Kombinations-
geplanter Beendigung der Antikoagulation auf eine präparate eingesetzt.
östrogenfreie Verhütungsmethode umzustellen.
Assistierte Reproduktionstechniken
und VTE-Risiko TAKE-HOME-MESSAGES
Der Anteil der Schwangerschaften, die auf assistierte ― Eine Therapie mit Kombinationspräparaten aus Östrogen und Gestagen
Reproduktionstechniken (ART) zurückzuführen sind, erhöht das Thromboembolierisiko, wobei das Ausmass der Risikoerhöhung
ist in den letzten Jahren gestiegen. Die hierfür erfor- von der Östrogendosis sowie der Gestagenkomponente abhängt.
derliche Hormontherapie steigert das VTE-Risiko. So ― Das VTE-Risiko ist im ersten Jahr der Anwendung am höchsten, bleibt aber
haben Frauen, bei denen die Schwangerschaft nach auch danach erhöht im Vergleich zu Frauen, die keine KHK einnehmen.
einer In-vitro-Fertilisation (IVF) eingetreten ist, ein
― Gestagenmonopräparate (oral oder als IUD) erhöhen nach aktuellem Kennt-
etwa 2-fach höheres Risiko als Frauen mit sponta-
nisstand das Thromboserisiko nicht.
nem Schwangerschaftseintritt [25,26]. In einer bevöl-
kerungsbasierten schwedischen Analyse von 140 458 ― Aktuelle Leitlinien empfehlen bei nachgewiesener VTE eine sichere
Datensätzen aus den Jahren 1990 bis 2008 ergab sich Empfängnisverhütung; eine fortgeführte KHK-Einnahme ist möglich, solan-
für Schwangere nach IVF-Behandlung ein absolu- ge die Patientin unter volltherapeutischer Antikoagulation steht.
tes VTE-Risiko von 0,42% im Vergleich zu 0,25% ― Nach einem hormon-assoziierten VTE-Ereignis ist das Risiko für ein Rezidiv
bei Frauen mit spontanem Schwangerschaftseintritt gering, sofern die Therapie mit einem Kombinationspräparat vor Beendi-
(HR 1,77; 95%-KI 1,41–2,23). Das VTE-Risiko blieb gung der Antikoagulation abgesetzt wurde.
11Sie können auch lesen
