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PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE
IN KLINIK UND PRAXIS
SONDERHEFT
PRÄVENTION
2
GPA » Sonderheft „Prävention“ » Editorial 3
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
von Hippokrates von Kos soll folgende wird aber auch darauf hingewiesen, was
Empfehlung im Blick auf ärztliches Han- nicht hilft oder ggf. sogar schaden kann.
deln stammen: Der Fokus dieses Hefts liegt dabei auf
einer verständlichen Präsentation der
„Richtschnur bei der Behandlung des Datenlage mit einem klaren Fazit für den
Kranken: stets zweierlei im Auge haben: praktischen Alltag.
nützen oder wenigstens nicht schaden.“
Nicht ganz zufällig erscheint dieses Son-
In Hinblick auf die Prävention allergi- derheft zeitgleich zum 13. Deutschen
scher Erkrankungen bei Kindern sollten Allergiekongress, der unter dem Motto
sinnvolle Maßnahmen möglichst noch „Für eine Welt ohne Allergien“ steht.
vor dem Eintreten der Allergie, also im Auch wenn wir im Moment noch weit von
Sinne der primären Prävention, beim po- diesem Ziel entfernt sind, so offenbart
tenziell gefährdeten Gesunden greifen. ein tieferer Blick in die verschiedenen
Manche Empfehlungen, die aufgrund von Ansätze der Allergieprävention das Po-
Studien und klinischer Erfahrung ausge- tenzial, eines Tages dort anzukommen.
sprochen werden, betreffen aber auch Für die Anwendung der Empfehlungen
die sekundäre oder tertiäre Prävention bei Ihren Patienten wünschen wir Ihnen
beim bereits Erkrankten. Mit dem vorlie- gutes Gelingen,
genden Sonderheft, das auf Initiative der
Wissenschaftlichen Arbeitsgruppe Prä- Ihre
vention/Allergie und Impfen der GPA ent-
standen ist, wird eine aktuelle Übersicht Christian Vogelberg
über nützliche und sinnvolle Maßnahmen und Sebastian Schmidt
zur Allergieprävention gegeben. Zugleich
Prof. Dr. Christian Vogelberg PD Dr. Sebastian Schmidt
Vorsitzender der GPA Koordinator
Stlv. Koordinator WAG WAG Prävention /
Prävention / Allergie und Impfen Allergie und Impfen
christian.vogelberg@uniklinikum-dresden.de schmidt3@uni-greifswald.de
GPA » Sonderheft „Prävention“ » Inhalt/Impressum 5
Inhalt / Impressum
Editorial 3
Einleitung
Allergie: Von der Genetik zu verschiedenen Präventionsstrategien 6
Ernährung
Die Rolle der Ernährung in der Prävention atopischer Erkrankungen 8
Immunologische Therapien
Einleitung 13
Pro- und Präbiotika 13
Unspezifische Immunmodulation 18
Impfung und Durchimpfungsrate 20
Spezifische Immuntherapie 23
Umwelt und Lebensweise
Hygienehypothese und Infektion 25
Indoor-Allergene 28
Medikamente (Arzneimittel) und Allergieprävention 30
Rauchen und Atopie 34
Mütterlicher Stress in der Schwangerschaft und Geburtsmodus 36
Anorganische Umweltfaktoren (Feinstaub/Toxine) 38
Prävention arbeitsbedingter allergischer Erkrankungen 41
Das Leitbild der GPA 44
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis,
Sonderheft „Prävention“
Herausgeber: Schriftleitung: Bildnachweis: fotolia.com: Titelseite: galitsin, S. 9:
Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie Prof. Dr. med. Christian Vogelberg, stanislav_uvarov, S. 10: bravissimos, S. 18: pegbes,
und Umweltmedizin e. V., Rathausstraße 10, Klinik u. Poliklinik f. Kinder- u. Jugendmedizin, S. 28: Konstantin Aksenov, S. 37: GordonGrand,
52072 Aachen, Tel. 02 41 / 98 00-4 86, Universitäts AllergieCentrum (UAC) Dresden, S. 39: Ingo Bartussek, S. 42: magdal3na, S. 45:
Fax 02 41 / 98 00-2 59, gpa.ev@t-online.de, christian.vogelberg@uniklinikum-dresden.de StingerMKO (verändert iKOMM) | iKOMM GmbH:
www.gpau.de Dr. med. Sebastian Schmidt, S. 40, S. 47 | PD Dr. S. Schmidt: S. 3 | Prof. Ch.
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Vogelberg: S. 3 | Wikimedia Commons: S. 14:
Verlag: Universitätsmedizin Greifswald, Claes IJJ, Schoofs G, Regulski K, Courtin P,
iKOMM • Information und Kommunikation schmidt3@uni-greifswald.de Chapot-Chartier M-P, Rolain T, et al.
im Gesundheitswesen GmbH, Friesenstraße 14,
53175 Bonn, Tel. 02 28 / 37 38 41, Fax 02 28 / 37 38 40, Redaktion: Layout: kippconcept gmbh, Bonn
info@ikomm.info, www.ikomm.info Dr. med. Susanne Meinrenken,
ISSN: 2364-3455
Verlagsleitung: Dr. Ulrich Kümmel 28759 Bremen,
susanne.meinrenken@sprachzeug.de Stand: September 2018
6 GPA » Sonderheft „Prävention“ » Einleitung
Einleitung
Allergie: Von der Genetik zu
verschiedenen Präventionsstrategien
Einleitung
Albrecht Bufe, Bochum
Ätiologie und Pathophysiologie allergi-
scher Erkrankungen sind multifaktoriell Abbildung 1. Verschiedene Einflussfaktoren für die Entstehung
bedingt. Die Prävalenzen der Neurodermi- von allergischen Erkrankungen
tis, des Heuschnupfens und des Asthmas,
um die bedeutendsten zu nennen, unter-
liegen damit unterschiedlichen Einfluss-
und Risikofaktoren [4].
Aktuelle Angaben zu Prävalenzen wur-
den gerade publiziert: Die Zahlen aus der
Welle 2 der KIGGS-Erhebung zeigen eine
12-Monats-Prävalenz von 9,9 % für eine
ärztliche diagnostizierte allergische Rhi-
nokonjunktivitis (ARC) bei Kindern und
Jugendlichen von 3 − 17 Jahren. Jungen
sind mit 11,9 % deutlich häufiger betroffen
als Mädchen mit 7,9 %. Je älter die Kinder
werden, desto häufiger erkranken sie [2].
Die Zahl der an Asthma erkrankten Kinder
und Jugendlichen ist insgesamt mit 4 % in
der KIGGS-Welle 2 im Vergleich zur Basis- lergische Erkrankungen einem rezessiven ❙❙ Verschiebung der Balance von T-Helfer-
erhebung zwar stabil geblieben. Für die Vererbungsgang folgen [5]. Zellen hin zu einer TH2-dominierten
Jungen im Alter von 7 − 10 Jahren hat sich Immunantwort und damit vermehrter
aber ein signifikanter Anstieg der 12-Mo- In den letzten Jahrzehnten wurde im Rah- IgE-Produktion;
nats-Prävalenz von 4,1 auf 5,7 % und bei men von zahlreichen „genome wide asso- ❙❙ Modifikation oder Aufhebung von Im-
den 11- bis 13-Jährigen von 5,7 auf 7,1 % ciation studies“ (GWAS) eine Reihe von muntoleranzprozessen;
ergeben [2]. sogenannten Suszeptibilitätsloki, also ❙❙ Verstärkung von Entzündungsreaktio-
Genabschnitten mit spezifischen Variatio- nen;
Wesentliche Einflussgröße für die Ent- nen in der Gensequenz identifiziert, deren ❙❙ Modifikation von spezifischen Genen,
wicklung einer Allergie ist die Genetik. Vorkommen bei Patienten das Risiko für welche die Stabilität der Hautbarriere
Das Risiko eines Kindes, eine der genann- das Auftreten bestimmter pathophysiolo- regulieren und damit die Durchlässig-
ten Erkrankungen zu entwickeln, steigt gischer Prozesse bei den allergischen Er- keit der Haut kontrollieren;
mit dem Auftreten der entsprechenden krankungen erhöhen [6]. Das können, um ❙❙ Veränderung im epigenetischen Reak-
Erkrankung gepaart mit einer allergi- nur einige zu nennen, z. B. sein: tionsmuster.
schen Sensibilisierung bei dem jeweiligen ❙❙ Erhöhung der IgE-Rezeptoraktivität
Elternteil. Dabei ist das Risiko am höchs- und damit Verstärkung der Hyperreak- Ein Suszeptibilitätslokus kann entweder
ten, wenn beide Elternteile unter dersel- tivitätsreaktionen; für alle allergischen Erkrankungen gel-
ben Erkrankung leiden und das gleiche ❙❙ Vorkommen spezifischer HLA-Typen ten oder aber nur bei einer spezifischen
Sensibilisierungsmuster gegen bestimm- und damit Auftreten bestimmter Immu- Erkrankung relevant sein. Das Vorkom-
te Allergene aufweisen, so als würden al nisierungen; men spezifischer HLA-Typen erhöht bei-
GPA » Sonderheft „Prävention“ » Einleitung 7
spielsweise das Risiko für das Auftre- mittel – kann entweder eine Erhöhung samtbevölkerung und schließt eine aller-
ten von Sensibilisierungen gegenüber oder Erniedrigung des jeweiligen Risikos giespezifische Gesundheitsförderung ein.
Milbenallergenen und führt damit zu bedeuten.
einer allergischen Rhinokonjunktivitis Die Zielgruppen der Sekundärprävention
Einleitung
oder zum Asthma. Die Verschiebung der Vor diesem Hintergrund muss die Stra- sind Personen mit frühen Krankheits-
T-Helfer-Zell-Balance erhöht generell die tegie von Allergieprävention sehr diffe- zeichen (z. B. bronchiale oder nasale
IgE-Produktion bei allen allergischen renziert analysiert und entwickelt wer- Hyperreagibilität bei nachgewiesener
Erkrankungen. Gene, die zur Immun den, genauso, wie es die S3-Leitlinie der Sensibilisierung) und sensibilisierte,
toleranzentstehung beitragen, können AWMF seit Jahren versucht [3]. Präven- noch symptomlose Personen. Ziele der
v. a. bei Nahrungsmittelallergien von be- tionsempfehlungen sind also nur zu ent- Sekundärprävention sind die Verhinde-
sonderer Bedeutung sein. wickeln, wenn man die Komplexität der rung einer manifesten Erkrankung sowie
verschiedenen Einflussfaktoren der Al eines Symptomwechsels. Zu ihren Maß-
Allergische Erkrankungen sind damit lergieentstehung aufschlüsselt, versteht nahmen zählen die Vermeidung klinisch
polygenetische Krankheiten, deren Ent- und die wesentlichen Checkpoints iden- relevanter Allergene und toxisch-irritati-
stehung und Verlauf von Umweltfaktoren tifiziert, die potenziell moduliert werden ver Substanzen, Beratungen und im Falle
und hier v. a. von Infektionen stark be- können, um die Entstehung der jeweili- von Personen mit frühen Krankheitszei-
einflusst werden können. Die verschie- gen allergischen Erkrankung, ihre Modifi- chen gegebenenfalls auch Pharmako-
denen Faktoren sind in der Abbildung 1 kation oder Persistenz zu verhindern. prophylaxe und spezifische Immunthera-
zusammengefasst. Als zentraler Faktor pie (Hyposensibilisierung)“.
gilt die Sensibilisierung, die Vorausset- Wenn wir von Prävention bei allergischen
zung und damit der entscheidende Ri- Erkrankungen sprechen, meinen wir im We- Im Folgenden werden die unterschiedli-
sikofaktor für die oben genannten drei sentlichen Primär- und Sekundärpräven- chen Strategien für primäre und sekun-
großen allergischen Erkrankungen ist. tion. Die Leitlinie Allergieprävention erläu- däre Allergieprävention im Einzelnen
Infektionen, insbesondere durch Viren, tert die beiden Maßnahmen wie folgt [3]: betrachtet und ihre klinische Relevanz
können Risikofaktoren, gleichzeitig aber anhand der aktuellen wissenschaftlichen
auch − abhängig von dem Typ und dem „Die Primärprävention umfasst einer- Literatur dargestellt. Eine Bewertung der
Zeitpunkt der Infektion − Schutzfaktoren seits die Beseitigung bzw. die Vermin- jeweiligen Methode wird hier nur vom je-
sein (siehe auch [1]). Die Exposition ge- derung von (Teil-) Ursachen, die für die weiligen Autor vorgeschlagen, gilt aber
genüber den genannten Umweltsubstan- Krankheitsentstehung von Bedeutung nicht als konsentierte Position der GPA.
zen abhängig vom Lebensalter − seien es sind, einschließlich der Veränderungen
Allergengemische selbst, Umweltschad- ursächlicher oder prädisponierender
stoffe wie Dieselruß, spezifische probio- Umwelt- und Arbeitsplatzfaktoren, ande- Prof. Dr. med. Albrecht Bufe
tische Keime, mikrobielle Strukturen wie rerseits die Erhöhung der Toleranz der
Experimentelle Pneumologie/
Zellwände, mikrobielle Substanzen wie Individuen. Primärprävention wird insbe- Infektionsimmunologie
Lipopolysaccharide (LPS) etc., spezielle sondere bei Risikogruppen (genetische Ruhr-Universität Bochum | ZKF II, 2.060
Universitätsstraße 150 | 44801 Bochum
Naturstoffe wie pflanzliche Zucker oder Vorbelastung) wirksam, richtet sich aber
albrecht.bufe@rub.de
aber die unterschiedlichsten Nahrungs- in eingeschränkter Form auch an die Ge-
Literatur
1 Bufe A. Bedeutung von Virusinfektionen für das 3 Schäfer T, Bauer CP, Beyer K et al. S3-Guideline on many. Results of the KiGGS study. First follow-up
Asthma bronchiale – Mehr Schaden als Schutz. Pädia allergy prevention: 2014 update: Guideline of the (KiGGS Wave 1). In: Bundesgesundheitsblatt-Ge-
trische Allergologie und Umweltmedizin 2018; 2: 4-8 German Society for Allergology and Clinical Immu- sundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2014; 57:
2 Poethko-Müller C, Thamm M, Thamm R. Heu- nology (DGAKI) and the German Society for Pediat- 771-778
schnupfen und Asthma bei Kindern und Jugendli- ric and Adolescent Medicine (DGKJ). ALLERGO J Int 5 Wahn U. What drives the allergic march? Allergy
chen in Deutschland – Querschnittergebnisse aus 2014; 23: 186-199 2000; 55: 591-599
KiGGS Welle 2 und Trends. Journal of Health Mo- 4 Schmitz R, Thamm M, Ellert U, Kalckloesch M, 6 Weidinger S, Rodríguez E, Kabesch M. Genetik und
nitoring 2018; 3 (http://edoc.rki.de/docviews/abs- Schlaud M Grp, KiGGS Study. Prevalence of com- Epigenetik von allergischen Erkrankungen und Ast-
tract.php?id=5668) mon allergies in children and adolescents in Ger- hma. Allergologie. Springer-Verlag 2016: 23-36
8 GPA » Sonderheft „Prävention“ » Ernährung
Die Rolle der Ernährung in der
Prävention atopischer Erkrankungen
Kirsten Beyer, Berlin
Die Ernährung scheint eine wichtige Rolle für die Prävention atopischer Erkrankungen zu spielen. Angefangen bei der Ernährung der Mut-
ter in der Schwangerschaft und Stillzeit über die Muttermilch und die Beikost gibt es gerade in den ersten Lebensmonaten viele Faktoren,
die helfen können einer Atopie vorzubeugen. Muttermilch ist nicht nur zur Atopieprävention die beste Ernährung für einen Säugling. In
den ersten 4-6 Lebensmonaten sollte ein Säugling ausschließlich gestillt werden. Für Säuglinge mit erhöhtem Allergierisiko, die nicht
oder nicht ausreichend gestillt werden, stehen verschiedene Hydrolysatnahrungen zur Verfügung. Da diese bezüglich einer Atopiepräven-
tion zum Teil widersprüchliche Ergebnisse zeigen, empfiehlt es sich, Nahrungen mit dokumentiertem präventivem Effekt zu verwenden.
Abhängig vom Gedeihen und der Essfähigkeit des Säuglings sollte frühestens mit Beginn des 5. Monats und spätestens mit Beginn des
7. Monats neben dem Stillen die Beikost eingeführt werden. Dies gilt auch für hochallergene Lebensmittel in altersentsprechender Zu-
bereitungsform. Wahrscheinlich ist es am besten, dass die Säuglinge und Kleinkinder die Nahrungsmittel regelmäßig erhalten, die in der
Ernährung
Familie und dem Kulturkreis gegessen werden. Es empfiehlt sich, dass Säuglinge mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis
vor der Einführung von potenten Nahrungsmittelallergenen wie Hühnerei und Erdnussprodukten einen Allergietest erhalten.
Mütterliche Ernährung in gesehen werden [12]. Letztere spielen vention, sowie die aktuelle europäische
Schwangerschaft und Stillzeit möglicherweise eine vorteilhafte Rolle Leitlinie der European Academy of Aller-
bei der Ausbildung der intestinalen Mi- gy and Clinical Immunology (EAACI) un-
Während der Schwangerschaft und kroflora, die wiederum einen günstigen terstützen die Empfehlung, dass für den
Stillzeit wird wie bisher in der deut- Einfluss auf die orale Toleranzentwick- Zeitraum der ersten 4 Monate voll gestillt
schen S3-Leitlinie eine ausgewogene lung hat. Im Milchfett werden v. a. die werden soll [7, 12].
und nährstoffdeckende Ernährung emp- trans-Fettsäuren für den protektiven Ef-
fohlen [12]. Der Konsum von Gemüse fekt verantwortlich gemacht [12]. Für Deutschland liegen neben den Emp-
und Obst, eine sogenannte mediterrane fehlungen der allergologischen Fachge-
Kost, langkettige Omega-3-Fettsäuren Die diätetische Restriktion durch Mei- sellschaften zur Allergieprävention die
bzw. ein günstiges Verhältnis von Ome- dung potenter Nahrungsmittelallergene allgemeinen Empfehlungen der Deut-
ga-3- zu Omega-6-Fettsäuren sowie wird weder während der Schwangerschaft schen Gesellschaft für Kinder- und Ju-
Milchfett scheinen mit einer geringe- noch in der Stillzeit empfohlen [12]. Fisch gendmedizin (DGKJ) und der Nationalen
ren Allergieprävalenz assoziiert zu sein soll, wenn keine Unverträglichkeit der Stillkommission (NSK) am Bundesinsti-
[12]. Während für die Zufuhr von Ome- Mutter gegen Fisch vorliegt, aus Gründen tut für Risikobewertung (BfR) vor (www.
ga-3-Fettsäuren unterstützende Daten der Allergieprävention in die mütterliche dgkj.de; www.bfr.bund.de). Stillen ist die
aus einzelnen kontrollierten Interventi- Ernährung während Schwangerschaft natürliche Säuglingsernährung. Mutter-
onsstudien vorliegen, wurden positive und Stillzeit integriert werden [12]. milch ist immer verfügbar, richtig tem-
Effekte von Gemüse und Obst sowie von periert und leicht verdaulich. Des Weite-
Milchfett lediglich in Beobachtungsstu- Stillen ren entsteht durch das Stillen ein enger
dien berichtet. Eine Empfehlung wurde körperlicher Kontakt zwischen Mutter
daher zu diesem Thema in der S3-Leitli- Stillen hat viele Vorteile für Mutter und und Kind. Daher wird von der NSK emp-
nie nicht ausgesprochen. Kind [12]. Daher wird einheitlich von na- fohlen:
tionalen und internationalen Fachgesell-
Der Konsum von Gemüse und Obst schaften ausschließliches Stillen in den ❙❙ Säuglinge (mit und ohne Allergierisi-
kann mit Blick auf die Aufnahme von ersten 4−6 Monaten (5.−7. Lebensmonat) ko) sollten mindestens bis zum Beginn
Antioxidantien und von präbiotischen empfohlen. Auch die aktuelle deutsche des 5. Monats ausschließlich gestillt
Nahrungsinhaltsstoffen als günstig an- S3-Leitlinie zur primären Allergieprä- werden.
GPA » Sonderheft „Prävention“ » Ernährung 9
❙❙ Auch nach Einführung von Beikost –
frühestens mit Beginn des 5. Monats,
spätestens mit Beginn des 7. Monats –
sollten Säuglinge weiter gestillt wer-
den.
Allerdings ist die Auffassung, dass durch
längeres insbesondere ausschließliches
Stillen (über den 7. Lebensmonat hinaus)
die Effekte im Hinblick auf die Allergie-
prävention verstärkt würden, nicht evi-
denzbasiert [12].
Hypoallergene
Säuglingsnahrung
Ernährung
Wenn nicht oder nicht ausreichend
gestillt wird, soll laut der deutschen
S3-Leitlinie eine hydrolysierte Säug-
lingsnahrung bei Risikokindern gege- quelle in Kasein- oder Molke-Hydrolysa- Insgesamt identifizierten die Autoren
ben werden [12]. Die aktuelle Datenlage te. Hydrolysierte Säuglingsmilch wird 37 geeignete Studien, 28 davon waren
stützt diese Empfehlung für den Zeit- oft auch als HA-Nahrung bezeichnet, da randomisiert und kontrolliert, 6 waren
raum der ersten 4 Lebensmonate. Die die Proteine durch die Hydrolyse weni- quasi-randomisierte kontrollierte und 3
Leitlinie weist jedoch darauf hin, dass ger allergen sind als intakte Kuhmilch- kontrollierte Studien. Es konnte in der
die Wirksamkeit und Evidenzlage der bis- proteine. Metaanalyse keine eindeutige Evidenz
her in Deutschland getesteten Produkte gezeigt werden, dass pHFs oder eHFs
unterschiedlich ist und bestimmte ge- In verschiedenen Studien konnte ein das Risiko für allergische Erkrankungen
testete Säuglingsnahrungen, auf denen präventiver Effekt sowohl mit pHFs bei Risikokindern senken. Die Autoren
die Empfehlung beruht, in Deutschland als auch mit eHFs gezeigt werden, die stellen damit die entsprechende Emp-
nicht mehr im Handel erhältlich sind. auch die Grundlage der aktuellen Leitli- fehlung zur Primärprävention infrage. In
nienempfehlung darstellen [12]. Dieser Australien und der Schweiz haben daher
Die Basis herkömmlicher Säuglingsmilch Effekt bezieht sich im Wesentlichen internationale Fachgesellschaften ihre
ist Kuhmilch mit intakten Proteinen. Die- auf die Verringerung der Häufigkeit von Empfehlungen zur Gabe hydrolysierter
se Proteine werden bei der Herstellung Nahrungsmittelallergien und atopischer Säuglingsmilch zur Allergieprävention
von hypoallergener (HA) Nahrung durch Dermatitis. zurückgezogen.
Hydrolyse (enzymatische Verdauung,
Ultrafiltration, Ultraerhitzung) in Peptide Aufgrund aktueller Metaanalysen zeigt Eine andere kürzlich publizierte Meta-
gespalten. Unterschiedliche Hydrolyse- sich zurzeit jedoch insgesamt eine wi- analyse zeigt hingegen einen präventi-
verfahren führen hierbei zu unterschied- dersprüchliche Datenlage bezüglich des ven Effekt einer spezifischen pHF auf
lich großen Peptiden. Grundsätzlich un- präventiven Effekts hydrolysierter Säug- Molke-Basis eines Herstellers auf aller-
terscheidet man je nach Hydrolysegrad lingsmilch. In einer 2016 veröffentlichten gische Erkrankungen bei Risikokindern
zwischen schwach und stark hydroly- Metaanalyse wurden prospektive Inter- [13]. Hierfür wurden insgesamt 8 ran-
sierter Säuglingsnahrung (schwach hy- ventionsstudien eingeschlossen, die die domisierte, kontrollierte Studien einge-
drolysierte Säuglingsnahrung = partiell Gabe von hydrolysierter Säuglingsmilch schlossen, die diese eine hydrolysierte
hydrolyzed formula (pHF); stark hydroly- (sowohl pHF als auch eHF) mit regulärer Säuglingsmilch im Vergleich zu einer
sierte Säuglingsnahrung = extensive Säuglingsmilch auf Kuhmilchbasis oder Säuglingsmilch auf Kuhmilchbasis bei
hydrolyzed formula (eHF)). Eine weitere Stillen hinsichtlich der Entwicklung al- Risikokindern in Hinblick auf die Ent-
Einteilung erfolgt aufgrund der Eiweiß- lergischer Erkrankungen verglichen [2]. wicklung allergischer Erkrankungen, ins-
10 GPA » Sonderheft „Prävention“ » Ernährung
besondere Ekzem, untersuchten. Hierbei
zeigte sich in bestimmten Altersklassen
ein verringertes Ekzemrisiko bei Kin-
dern, die dieses pHF erhielten.
Die Datenlage zeigt, dass eine indivi-
duelle Bewertung der verschiedenen
Hydrolysatnahrungen wichtig zu sein
scheint. Seit 2014 fordert die Europäi-
sche Behörde für Lebensmittelsicher-
heit (European Safety Authority, EFSA),
dass die allergiepräventive Wirkung
jeder spezifischen Hydrolysatnahrung
individuell bei Kindern mit erhöhtem Ri-
siko, die nicht gestillt werden, nachge-
wiesen werden soll [3]. Basierend darauf
Ernährung
heißt es in der neuen EU-Verordnung für
Säuglingsanfangs- und Folgenahrung
(EU-Verordnung 2016/127), die für Pro-
teinhydrolysate ab 2021 verpflichtend
in Kraft tritt, dass neben der Sicherheit schreibt, dass es hinsichtlich der Verzö- der Re-Evaluation der Evidenz geändert.
und Eignung jeder spezifischen Hydroly- gerung der Beikosteinführung keine Be- Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig,
satnahrung auch deren Umfang einer lege für einen allergiepräventiven Effekt dass die frühe Fütterung potenter Nah-
Risikosenkung bezüglich der Entstehung gibt [7]. Auch hier wird noch einmal be- rungsmittelallergene im ersten Lebens-
von Allergien bei Risikokindern im Rah- tont, dass es wichtig ist, dass auch nach jahr präventiv wirkt. Hier weist die euro-
men klinischer Studien aufgezeigt wer- der Einführung von Beikost weiter gestillt päische Leitlinie zur primären Prävention
den muss [4]. Auch die europäische Leit- werden kann. von Nahrungsmittelallergien explizit da-
linie empfiehlt nur eine HA-Nahrung mit rauf hin, dass es ebenfalls nicht ausrei-
dokumentiertem präventivem Effekt [7]. In Deutschland wird als erste Beikost chend Evidenz für einen protektiven Ef-
oft ein Brei aus Gemüse, Kartoffeln und fekt durch die frühe orale Exposition mit
Beikost Fleisch angeboten. In etwa monatli- hochpotenten Nahrungsmittelallergenen
chen Abständen folgen meist ein Getrei- gibt [7]. In den letzten Jahren wurden
Die Nationale Stillkommission in de-Milch- und ein Obst-Getreide-Brei. daher verschiedene Interventionsstudi-
Deutschland (NSK) und die Deutschen en durchgeführt, um zu untersuchen, ob
Gesellschaft für Kinder und Jugendme- Hyperallergene Beikost eine frühe Einführung von Nahrungsmit-
dizin (DGKJ) empfehlen Beikost indivi- (Toleranzinduktion) telallergenen im ersten Lebensjahr vor
duell in Abhängigkeit vom Gedeihen und Nahrungsmittelallergien schützt, indem
der Essfähigkeit des Kindes keinesfalls Wie sieht es mit der Einführung von po- eine orale Toleranz induziert wird.
vor dem Beginn des 5. Monats und nicht tenten Nahrungsmittelallergenen aus?
später als zu Beginn des 7. Lebensmo- Die deutsche S3-Leilinie schreibt, dass Warum könnte eine Frühfütterung mit
nats einzuführen und auch nach der Ein- es für einen präventiven Effekt durch vor- potenten Nahrungsmittelallergenen die
führung von Beikost weiter zu stillen, so beugende Meidung potenter Nahrungs- Kinder vor der Ausbildung einer Allergie
lange Mutter und Kind mögen (www.bfr. mittelallergene im ersten Lebensjahr schützen? Man geht davon aus, dass
bund.de; www.dgkj.de) [5]. keine Belege gibt [12]. Eine solche Aller- eine Sensibilisierung durch die Expositi-
genvermeidung wurde über lange Zeit on mit Nahrungsmittelallergenen in der
Eine Verzögerung der Beikosteinfüh- in vielen Ländern bei Kindern mit erhöh- Umwelt, insbesondere bei Kindern mit
rung aus Gründen der Allergieprävention tem Allergierisiko empfohlen. Im Jahre atopischer Dermatitis, aufgrund der ge-
soll nicht erfolgen [12]. Auch die EAACI 2008 wurde diese Empfehlung im Zuge störten Hautbarriere entstehen kann [5].GPA » Sonderheft „Prävention“ » Ernährung 11
Erdnuss- und Hühnereiprotein konnten wieder auf Erdnussprodukte verzichtet Richtung hatten. In zwei der Studien
im Haus- und Bettstaub nachgewiesen hatten [16]. wurde vor der Einführung von Hühnerei/
werden [17, 18]. Die Menge lässt sich Plazebo ein Allergietest durchgeführt [1,
durch den Konsum im Haushalt stei- Inwieweit sich dieses Ergebnis auf Län- 19]. Hierbei konnte gezeigt werden, dass
gern [17, 18]. Es konnte gezeigt werden, der mit geringerem Erdnusskonsum in die Sensibilisierung gegen Hühnerei
dass das Risiko für eine Nahrungsmittel- der Bevölkerung übertragen lässt, ist sehr frühzeitig erfolgt und die meisten
allergie steigt, je früher sich die atopische nicht bekannt. In den USA, einem Land Kinder bereits mit 4−6 Monaten sensi-
Dermatitis manifestiert und je schwerer mit hohem Erdnusskonsum, wurden die bilisiert waren, bevor die Beikost begon-
das Ekzem ist [6]. Erfolgt die orale Ex- Präventionsleitlinien angepasst [14]. nen wurde. In den beiden Studien, die
position mit Nahrungsmittelallergenen Hier wird für Kinder mit schwerer atopi- Hühnerei ohne vorherigen Allergietest
frühzeitig, bevor eine Sensibilisierung scher Dermatitis oder Hühnereiallergie einführten, zeigte sich, dass viele Kinder
über die Haut stattgefunden hat, soll dies empfohlen, im Alter von 4−6 Monaten bereits auf die erste Gabe von Hühnerei
eine orale Toleranz bewirken und der Ent- einen Allergietest durchzuführen und Soforttypreaktionen boten [9, 10]. Ne-
stehung von Allergien vorbeugen [5]. nicht sensibilisierte Kinder dann regel- ben IgE-vermittelten Soforttypreaktio-
mäßig säuglingsgerechte Erdnusspro- nen ließen sich auch Symptome finden,
Aktuell gibt es dukte anzubieten [14]. Auch für alle an- die auf eine Nahrungsmittel-induzierte
Ernährung
deren Kinder wird empfohlen, abhängig Enterokolitis hinwiesen [1].
❙❙ eine randomisierte offene Interven- von der Präferenz der Familie und kultu-
tionsstudie zur Prävention von Nah- reller Praxis Erdnussprodukte um den 6. Eine fünfte randomisierte und plazebo-
rungsmittelallergien mit Erdnuss, Lebensmonat einzuführen [14]. Ob bei kontrollierte Studien aus Japan zur Prä-
❙❙ fünf randomisierte und plazebokon Kindern mit mildem bis mittelschwerem vention der Hühnereiallergie bei Kindern
trollierte randomisierte offene Inter- Ekzem zuvor ein Allergietest gemacht mit atopischer Dermatitis verwendete
ventionsstudien mit Hühnerei und wird oder dies unter ärztlicher Aufsicht ein anderes Studiendesign [8]. Hierbei
❙❙ eine randomisierte offene Interventi- erfolgen soll, bleibt der Risikoeinschät- wurden deutlich geringere Mengen hit-
onsstudie mit multiplen Allergenen. zung des Arztes überlassen. Die US-Leit- zemodifiziertes Hühnerei benutzt und es
linie weist explizit darauf hin, dass diese konnte eine signifikante Reduktion der
Die Studien werden im Folgenden kurz Leitlinie nicht einfach in andere Länder Hühnereiallergie in der Gruppe der Kin-
vorgestellt. In die LEAP-Studie zur Prä- übertragbar sei und dass es in Ländern, der gezeigt werden, die dieses erhielten
vention der Erdnussallergie, die in Eng- wo Erdnussprodukte nicht häufig von [8]. Interessanterweise war der Effekt am
land durchgeführt wurde, wurden Kinder Erwachsenen gegessen würden, eine größten in der Gruppe der bereits sensi-
im Alter von 4−11 Lebensmonaten mit Implementation dieser Leitlinie zu einer bilisierten Säuglinge, die diese geringe
schwerer atopischer Dermatitis oder Erhöhung der Prävalenz von Erdnussal- Mengen Hühnerei erhielten, sodass man
Hühnereiallergie eingeschlossen, wenn lergie kommen könnte [14]. hier möglicherweise von einem Über-
sie noch keine deutliche Sensibilisie- gang zur oralen Immuntherapie sprechen
rung gegen Erdnuss aufwiesen [15]. Die In Bezug auf die Prävention der Hühner- kann.
Kinder in der Erdnussvermeidungsgrup- eiallergie gibt es 4 randomisierte und
pe sollten bis zum 5. Lebensjahr keine plazebokontrollierte Studien mit ähn-
Eine weitere randomisierte Studie aus
Erdnussprodukte essen, wohingegen lichen Design, aber unterschiedlichen England hat ebenfalls Kinder aus der
die Kinder in der Erdnussfütterungs- Zielgruppen, die von der Allgemeinbe- Allgemeinbevölkerung untersucht und
gruppe regelmäßig Erdnussflips oder völkerung über Kinder mit familiärem 6 hochpotente Nahrungsmittelallergene
Erdnussbutter bekamen. Es konnte ge- Atopierisiko bis zu Kindern mit atopi- (Kuhmilch, Hühnerei, Erdnuss, Fisch, Se-
zeigt werden, dass in einem Land mit scher Dermatitis reichten [1, 9, 10, 19]. sam und Weizen) sequenziell ab dem 3.
hohem Erdnusskonsum durch die früh- Diese 4 Studien zeigten keinen signifi- Lebensmonat eingeführt [11]. Referenz-
zeitige Gabe von Erdnussprodukten das kanten Unterschied zwischen Kindern, gruppe waren Säuglinge, die 6 Monate
Risiko für das Auftreten einer Erdnussal- die frühzeitig pasteurisiertes Hühnerei gestillt wurden. Nur in der „Per-Proto-
lergie um 80 % reduziert werden konnte erhielten und der Plazebogruppe, wo- koll-Analyse“ zeigte sich ein signifikant
[15]. Dieser Effekt blieb auch erhalten, bei 3 Studien einen Trend in die eine geringeres Auftreten von Nahrungsmit-
wenn die Kinder vom 5. − 6. Lebensjahr Richtung und eine Studie in die andere telallergien insgesamt, wenn die Nah-12 GPA » Sonderheft „Prävention“ » Ernährung
rungsmittel frühzeitig eingeführt wur- Fazit rungsmittelallergene bei der Bei-
den; in der „Intention-to-Treat Analyse“ kosteinführung im ersten Lebensjahr
konnte kein signifikanter Unterschied ❙❙ Säuglinge mit erhöhtem und ohne er- gibt es keine Belege. Wahrscheinlich
für das Auftreten einer Nahrungsmittel- höhtes Allergierisiko sollten mindes- ist es am besten, dass die Kinder die
allergie gefunden werden [11]. Ein Fak- tens bis zum Beginn des 5. Monats Nahrungsmittel regelmäßig erhalten,
tor, der dazu führte, dass die 6 potenten ausschließlich gestillt werden. die in der Familie und im Kulturkreis
Nahrungsmittelallergene nicht wie vor- ❙❙ Säuglinge mit erhöhtem Allergierisiko, gegessen werden.
gesehen von den Kindern der Frühfütte- die nicht oder nicht ausreichend ge- ❙❙ Bei Säuglingen mit (mittelschwerer
rungsgruppe gegessen wurden, war von stillt werden, sollten eine hydrolysierte bis schwerer) atopischer Dermatitis
den Eltern beobachtete Symptome auf Säuglingsnahrung mit dokumentier- sollte vor Einführung von potenten
die besagten Nahrungsmittel. Vor allem tem präventivem Effekt erhalten. Nahrungsmittelallergenen ein Aller-
bei der frühen Einführung von Hühner ❙❙ Die Beikost sollte individuell in Abhän- gietest erfolgen.
ei wurden neben Soforttypreaktionen gigkeit vom Gedeihen und der Ess-
häufig auch von Symptomen berichtet, fähigkeit des Kindes frühestens mit
die auf das Vorliegen Nahrungs
- Beginn des 5. Monats und spätestens
Prof. Dr. med. Kirsten Beyer
mittel-induzierter Enterkolitis hinwiesen mit Beginn des 7. Monats eingeführt
Ernährung
[11]. Wenn man sich die Nahrungsmit- werden. Charité Universitätsmedizin Berlin
telallergene noch einmal einzeln in der ❙❙ Auch nach Einführung von Beikost soll- Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie,
Immunologie und Intensivmedizin
Studie angeschaut hat, so konnten für ten Säuglinge weiter gestillt werden.
Augustenburger Platz 1 | 13353 Berlin
Kuhmilch, Weizen oder Fisch überhaupt ❙❙ Für einen präventiven Effekt durch
kirsten.beyer@charite.de
keine Unterschiede gezeigt werden [11]. vorbeugende Meidung potenter Nah-
Literatur
1 Bellach J, Schwarz V, Ahrens B et al. Randomized a population-based cohort. Clin Exp Allergy 2015; 13 Szajewska H, Horvath A. A partially hydrolyzed
placebo-controlled trial of hen's egg consumption 45(1): 255-64 100 % whey formula and the risk of eczema and any
for primary prevention in infants. J Allergy Clin Im- 7 Muraro A, Halken S, Arshad SH et al. EAACI Food allergy: an updated meta-analysis. World Allergy Or-
munol. 2017; 139(5): 1591-1599.e2 Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary preven- ganization Journal 2017; 10: 27
2 Boyle RJ, Khan T, Chivinge J et al. Hydrolysed for- tion of food allergy. Allergy 2014; 69(5): 590-601 14 Togias A, Cooper SF, Acebal ML et al. Addendum
mula and risk of allergic or autoimmune disease: 8 Natsume O, Kabashima S, Nakazato J et al. Two- guidelines for the prevention of peanut allergy in
systematic review and meta-analysis. BMJ 2016; step egg introduction for prevention of egg allergy the United States: Report of the National Institute of
352: i974 in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomi- Allergy and Infectious Diseases-sponsored expert
3 Efsa Panel on Dietetic Products, Nutrition and Aller- sed, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet panel. J Allergy Clin Immunol 2017; 139(1): 29-44
gies. Scientific Opinion on the essential compositi- 2017; 389(10066): 276-286 15 Toit Du G, Roberts G, Sayre PH et al. Randomized
on of infant and follow-on formulae. EFSA Journal 9 Palmer DJ, Metcalfe J, Makrides M et al. Early regu- Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for
2014; 12(7): 3760 lar egg exposure in infants with eczema: A rando- Peanut Allergy. N Engl J Med 2015; 372(9): 803-13
4 Europäische Kommission. Delegierte Verordnung mized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2013; 16 Toit Du G, Sayre PH, Roberts G et al. Effect of
2016/127 der Kommission vom 25. September 2015 132(2): 387-92.e1 Avoidance on Peanut Allergy after Early Peanut
zur Ergänzung der Verordnung (EU) Nr. 609/2013 10 Palmer DJ, Sullivan TR, Gold MS, Prescott SL, Mak- Consumption. N Engl J Med 2016; 374(15): 1435-43
des Europäischen Parlaments und des Rates im rides M. Randomized controlled trial of early regular 17 Trendelenburg V, Ahrens B, Wehrmann A-K, Kalb B,
Hinblick auf die besonderen Zusammensetzungs- egg intake to prevent egg allergy. J Allergy Clin Im- Niggemann B, Beyer K. Peanut allergen in house
und Informationsanforderungen für Säuglingsan- munol 2017; 139(5): 1600-1607.e2 dust of eating area and bed − a risk factor for peanut
fangsnahrung und Folgenahrung und hinsichtlich 11 Perkin MR, Logan K, Tseng A et al. Randomized sensitization? Allergy 2013; 68(11): 1460-2
der Informationen, die bezüglich der Ernährung von Trial of Introduction of Allergenic Foods in 18 Trendelenburg V, Tschirner S, Niggemann B, Beyer
Säuglingen und Kleinkindern bereitzustellen sind Breast-Fed Infants. N Engl J Med 2016; 374(18): K. Hen’s egg allergen in house and bed dust is sig-
(https://publications.europa.eu/de/publication-de- 1733-43 nificantly increased after hen’s egg consumption-A
tail/-/publication/95d90c87-c97e-11e5-a4b5-01 pilot study. Allergy 2018; 73(1): 261-4
12 Schäfer T, Bauer CP, Beyer K, et al. S3-Guideline on
aa75ed71a1/language-de)
allergy prevention: 2014 update: Guideline of the 19 Wei-Liang Tan J, Valerio C et al. A randomized trial
5 Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Al- German Society for Allergology and Clinical Immu- of egg introduction from 4 months of age in infants
lergy Clin Immunol 2012; 129(5): 1187-97 nology (DGAKI) and the German Society for Pedia- at risk for egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2017;
6 Martin PE, Eckert JK, Koplin JJ et al. Which infants tric and Adolescent Medicine (DGKJ). Allergo J Int 139(5): 1621-1628.e8
with eczema are at risk of food allergy? Results from 2014; 23(6): 186-99GPA » Sonderheft „Prävention“ » Immunologische Therapien 13
Immunologische Therapien
Einleitung
Impfungen, Prä- und Probiotika, Spezi- on einer spezifischen, adaptiven Immun- prävention diskutiert werden, aktuell zu
fische Immuntherapie (SIT) und andere antwort, die anderen beiden Gruppen bewerten.
immunmodulatorische Maßnahmen und haben eher unspezifische immunmodu-
Therapien werden im Zusammenhang latorische Effekte [1].
mit primärer und sekundärer Allergie-
prävention seit Langem untersucht und Im Gegensatz zur Entwicklung der Bio- Literatur
diskutiert. Keine von all diesen, vielleicht logika für z. B. die Asthmatherapie in 1 Nieto A, Wahn U, Bufe A et al. Allergy and asthma
mit Ausnahme der SIT, hat sich wissen- den letzten 20 Jahren sind bisher keine prevention 2014. Pediatric Allergy and Immunology
2014; 25: 516-533
schaftlich bisher als verlässliche Prä- Checkpoints der immunologischen Re-
2 Pfaar O, Bachert C, Bufe A, Buhl R, Ebner C et al. Die
ventionsmaßnahme erwiesen [2]. Trotz aktion im frühen Kindesalter identifiziert (allergen-) spezifische Immuntherapie bei IgE-ver-
alledem ist mittlerweile unumstritten, worden, von denen sicher bekannt ist, mittelten allergischen Erkrankungen. Leitlinie der
Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klini-
dass neben der multifaktoriell bedingten dass sie die frühe Entwicklung von Sensi-
sche Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes
genetischen Prädisposition zentrale im- bilisierung und Allergien zentral steuern. Deutscher Allergologen (ÄDA), der Gesellschaft
munologische Prozesse an der Induktion für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin
(GPA), der Österreichischen Gesellschaft für Aller-
allergischer Erkrankungen beteiligt sind. Vor diesem Hintergrund wollen wir ver-
gologie und Immunologie (ÖGAI) und der Schweize-
Impfungen und spezifische Immunthera- suchen, die bisher bekannten Verfah- rischen Gesellschaft für Allergologie und Immuno-
pie wirken hauptsächlich über die Indukti- ren, die im Zusammenhang mit Allergie logie (SGAI). Allergo J Int 2014,23:282-319
Immunologische Therapien
Pro- und Präbiotika
Matthias Kopp, Lübeck
In der derzeit noch gültigen Leitlinie Allergieprävention aus dem Jahr 2014 heißt es: „Ein präventiver Effekt von Probiotika/Präbiotika
konnte bislang nur für das atopische Ekzem dargestellt werden.“ Aufgrund der Heterogenität der Bakterienstämme bzw. der eingesetz-
ten Präparate und der Studiendesigns gibt die Leitlinie daher aktuell keine Empfehlung hinsichtlich konkreter Präparate, Applikations-
formen und Dauer bzw. Zeitpunkt einer präventiven Gabe. Für eine valide Beurteilung kommt erschwerend hinzu, dass in den klinischen
Studien häufig unterschiedliche Endpunkte zu unterschiedlichen Zeitpunkten untersucht wurden. In diesem Artikel werden die Ergeb-
nisse aktueller Arbeiten seit 2014 zum präventiven Einsatz von Pro- und Präbiotika dargestellt. Auch die neuen Publikationen ändern
aus Sicht des Autors allerdings nichts an der zurückhaltenden Empfehlung der Leitlinie – noch immer besteht keine Klarheit darüber,
welche Pro- bzw. Präbiotika in welcher Dosis und zu welchem Zeitpunkt einen allergiepräventiven Effekt haben könnten.
Lebende Bakterien und werden kann [13]. Daraus ergibt sich, Präbiotika sind für den Menschen unver-
tote Ballaststoffe dass Probiotika säurestabil sein müssen, dauliche Ballaststoffe (Polysaccharide
um in aktiver Form die unteren Darmab- wie z. B. Laktulose, Inulin und Oligofruk-
Probiotika sind definiert als lebende Mi- schnitte zu erreichen. Ferner müssen tose), die überwiegend aus pflanzlichen
kroorganismen, die auch noch nach der Probiotika für den Wirt apathogen sein Lebensmitteln gewonnen werden. Prä-
einsetzenden Verdauung im Dünndarm − für jedes eingesetzte Probiotikum müs- biotika können von bestimmten Bak-
in ausreichender Anzahl vorhanden sind, sen entsprechende Sicherheitsdaten terien (z. B. Bifidobakterien) im Kolon
um im Dickdarm eine „gesundheitsför- vorliegen. Und schließlich: Die Keimzahl fermentiert werden und können daher
dernde Wirkung“ ausüben zu können, die muss hoch genug sein, um eine Besied- eingesetzt werden, um das Wachstum
durch normale Ernährung nicht erreicht lung zu gewährleisten. dieser erwünschten Keimgruppen im14 GPA » Sonderheft „Prävention“ » Immunologische Therapien
weiteres Familienmitglied bereits eine
atopische Erkrankung hatte, die Diagno-
se einer AD gestellt: 46 % in der Plazebo-
gruppe versus 23 % in der Verumgruppe.
Dieser Effekt war auch nach 4 und 7 Jah-
ren stabil beobachtbar [5, 6]. Im Hinblick
auf eine allergische Sensibilisierung
oder auf den Schweregrad eines mani-
festen atopischen Ekzems gab es keinen
Unterschied zwischen beiden Gruppen.
Allerdings konnte diese allergiepräventi-
ve Wirkung von LGG in zwei nachfolgen-
den klinischen Studien nicht bestätigt
werden.
Lactobacillus rhamnosus GG
Darm selektiv zu fördern [13]. Der Begriff sehr gutes Auto ist, weil Opel auch gute In einer Arbeit mit einem süddeutschen
Synbiotika wird verwendet, um eine Autos baut. Patientenkollektiv fand sich bei 28 % der
Kombination aus Pro- und Präbiotika Kinder aus der LGG-Gruppe ein atopi-
zu beschreiben. Dabei sollen die einge- Dieses Beispiel macht deutlich, wie sches Ekzem im Alter von 2 Jahren, in der
setzten Präbiotika das Wachstum des schwierig es ist, klinische Studien mit Plazebogruppe waren es 27,3 %. Sekun-
probiotischen Stamms fördern und so unterschiedlichen Bakterienspezies, däre Endpunkte, wie der Ekzemschwe-
möglicherweise synergistische Effekte unterschiedlichen Endpunkten und Stu- regrad, die IgE-Konzentration oder das
hervorrufen [13]. diendesigns im Rahmen von Metaanaly- Ausmaß der spezifischen allergischen
sen miteinander zu vergleichen und all- Sensibilisierung waren in beiden Grup-
Immunologische Therapien
Ein Beispiel zur gemeingültige Aussagen zu extrahieren. pen nicht signifikant unterschiedlich [8].
Beschreibung der Wirkung Parallel zu den erhobenen klinischen
Ergebnisse zu klinischen Befunden wurde hier auch die immuno-
Die probiotische Wirkung von Bakteri- Studien mit Lactobacillus logische Reaktivität von mononukleären
en ist abhängig vom einzelnen Bakteri- rhamnosus GG Zellen im Nabelschnurblut untersucht.
enstamm, nicht von der übergeordneten Dabei konnte gezeigt werden, dass eine
Bakterienspezies. Daher sind allgemei- Bisher haben nur sehr wenige Arbeiten Stimulation mit Lactobacillus GG mit ei-
ne Aussagen über die Wirksamkeit von den identischen Bakterienstamm ver- ner erhöhten IL-10- und IFN-y-Produktion
Probiotika – aber auch von Präbiotika − wendet und ähnliche Endpunkte unter- einherging. Allerdings war dieser In-vi-
schwierig. Das folgende Beispiel soll das sucht. Für das Probiotikum Lactobacil- tro-Befund sowohl in der Plazebo- als
veranschaulichen: lus rhamnosus GG gibt es mittlerweile auch in der LGG-Gruppe nachweisbar.
drei klinische Studien, die bei Familien Ein signifikanter Gruppenunterschied
Ein Autohändler verkauft einen Volkswa- mit einem erhöhten Allergierisiko den fand sich nicht [7].
gen Golf 2.0 D (den L. rhamnosus GG). Effekt von LGG auf die Prävention des
In seinem Informationsmaterial erfährt atopischen Ekzems im Alter von 2 Jah- Auch in einer aktuellen Arbeit aus den
man viel über den Motor und andere De- ren untersucht haben. USA konnte der präventive Effekt, der in
tails über alle Volkswagen Golf (andere Finnland beobachtet wurde, nicht repro-
Lb. rhamnosus Stämme), andere Autos Die erste Arbeit stammt aus Finnland. duziert werden: Hier hatten 30,9 % in der
von Volkswagen (Lactobacillus acido- Hier hatten nach einer präventiven Gabe Plazebogruppe im Vergleich zu 28,7 % in
philus und L. reuteri) und sogar etwas von Lactobacillus GG (LGG) signifikant der LGG-Gruppe ein atopisches Ekzem
über einen Opel (Bifidobakterien). Poin- weniger Kinder in der Verum-Gruppe am Ende der Studie (HR 0,95; 95 % CI,
tiert formuliert bedeutet das in letzter Symptome eines atopischen Ekzems 0,59 – 1,53) [1]. Im Alter von 5 Jahren be-
Konsequenz: Der Händler behauptet (AE) [4]. Auffällig häufig wurde in dieser trug die kumulative Inzidenz für Asthma
also, dass der Volkswagen Golf 2.0 D ein Risikopopulation, in der mindestens ein 17,4 % (95 % CI, 7,6 − 27,1 %) in der Kon-GPA » Sonderheft „Prävention“ » Immunologische Therapien 15
trollgruppe und 9,7 % (95 % CI, 2,7 − 16,6 %) der Interventionsgruppe nach Sektio nur Ergebnisse aus Metaanalysen
in der LGG-Gruppe – allerdings war 24,5 % eine allergische Erkrankung im
dieser Unterschied nicht statistisch si- Vergleich zu 40,5 % in der Plazebogruppe Probiotika
gnifikant (RR 0,88; 95 % CI, 0,41 − 1,87, (RR 0,47; CI 0,23 − 0,96). Im Alter von 10 In den letzten Jahren sind 2 große Meta-
p = 0,25) [1]. Jahren war die Häufigkeit in der Gesamt- analysen zur Wirksamkeit von Probiotika
kohorte für das Ekzem knapp statistisch publiziert worden [3, 14] (Tab. 1).
signifikant reduziert (adjustierte OR 0,74;
Aus den Befunden dieser 3 Arbeiten
CI 0,55 – 1,0; p = 0,049) [12]. In der Prä-/ Cuello-Garcia, der aus 2403 Artikeln
wird deutlich, wie wichtig es ist, dass
Probiotikagruppe hatten zu diesem Zeit- über Probiotika 29 kontrollierte klinische
ganz grundsätzlich Ergebnisse aus
punkt allerdings mehr Kinder eine aller- Studien zur Probiotika-Gabe in einer Me-
klinischen Studien in einem zweiten
gische Rhinokonjunktivitis (OR 1,43; CI taanalyse zusammengefasst hat, fand
Kollektiv überprüft werden müssen,
1,06 – 1,94; p = 0,02). eine 29 %ige Reduktion des Ekzemrisikos,
bevor allgemein verbindliche Emp-
wenn die Supplementation bereits in der
fehlungen gegeben werden.
Bemerkenswerterweise ist es in dieser Schwangerschaft erfolgte (relatives Risi-
finnischen Population gelungen, über 10 ko [RR], 0,71; 95 % CI, 0,60 − 0,84) [3]. Bei ei-
Kombination von unterschied- Jahre in einem großen Kollektiv eine gute ner ausschließlich postnatalen Gabe war
lichen Probiotika bzw. von Adhärenz von fast 80 % zu gewährleis- dieser Effekt mit einer 17 %igen Redukti-
Prä- und Probiotika ten. Gleichzeitig machen die Ergebnisse on deutlich geringer und statistisch nicht
aus Finnland deutlich, wie schwierig es mehr signifikant [7]. Protektive Effekte
In zahlreichen Arbeiten wurden Kombi- ist, gezielte Empfehlungen zu formulie- einer primären Prävention mit Probiotika
nationen von zwei oder mehreren Pro- ren: Selbst innerhalb einer Kohorte sind auf Asthma, die allergische Rhinokon-
biotikastämmen bzw. von Probiotika in die präventiven Effekte nicht konstant junktivitis oder auf allergische Sensibili-
Kombination mit Präbiotika untersucht. über die Zeit darstellbar. Für AE und al- sierungen wurden nicht beobachtet [3].
Eines der größten Kollektive wurde in lergische Rhinitis zeigt die Intervention
Immunologische Therapien
Finnland rekrutiert. Dort wurde der Ef- gegensätzliche Effekte. Möglicherweise Die Metaanalyse von Cuello-Garcia un-
fekt von 4 Probiotika plus Präbiotika gibt es protektive Effekte in Subgrup- terstreicht somit die Bedeutung des rich-
(Galactooligosaccharide) in einer Popu- pen, wie es in der finnischen Population tigen Zeitpunkts einer Prävention und
lation von 925 Neugeborenen geprüft für Kinder nach Sektio gezeigt werden unterstützt das Konzept eines „Window
[10]. Der primäre Endpunkt war dabei konnte. Allerdings handelt es sich dabei of opportunity“, das offenbar während
die kumulative Inzidenz von allergischen um eine sogenannte Post-hoc-Analyse. der Schwangerschaft beginnt.
Erkrankungen (Nahrungsmittelallergie, Ergebnisse aus Post-hoc-Analysen kön-
AE, Asthma und allergische Rhinitis) und nen zur Formulierung neuer Hypothesen In Tabelle 2 ist eine Übersicht aus klini-
eine allergische Sensibilisierung. Für herangezogen werden, sollten aber nicht schen Studien mit Probiotika zusammen-
diesen primären Endpunkt gab es keine als Beleg für einen kausalen Zusammen- getragen, getrennt nach dem Zeitpunkt
signifikanten Unterschiede zwischen hang interpretiert werden. der Supplementation. Präventive Effekte
Verum- und Plazebogruppe (Odds ratio
[OR], 0,71; 95 % CI, 0,50 − 1,00; p = 0,052).
In der Pro-/Präbiotika-Gruppe gab es sig- Tabelle 1. Metaanalysen: Probiotika und Ekzem
nifikant weniger AE im Alter von 2 Jahren
(OR, 0,66; 95 % CI, 0,46 − 0,95; p = 0,025) Zucotti G et al. Cuello-Garcia CA et al.
[10]. Allerdings war dieser Effekt im Alter
17 Studien mit n= 4755 Kindern 29 Studien, z.T. mehrfacher Eingang dersel-
von 5 Jahren in der Gesamtgruppe nicht ben Individuen (Baseline und Follow-Up)
mehr nachweisbar [9].
RR 0,78 RR 0,71 (Gabe ab letztem Trimester SS)
CI 0,69 – 0,89 CI 0,60 – 0,84
In einer Post-hoc-Analyse profitierten
hingegen Kinder von der perinatalen Mischung mehrerer Probiotika: RR 0,83 (Gabe erst postnatal)
RR 0,54 CI 0,58 – 1,19
Supplementation, die per Sectio auf die
CI 0,43−0,68
Welt gekommen waren. Hier hatten in16 GPA » Sonderheft „Prävention“ » Immunologische Therapien
Tabelle 2. Probiotika-Gabe aufgeschlüsselt nach Zeitpunkt der Applikation
Autor Probiotika-Gabe Atopisches Ekzem
Boyle, RJ 2011 Nur pränatale Gabe Nein
Kalliomäki M, 2001; 2003; 2007 Pränatale und postnatale Gabe Ja
Kukkonen K, 2007; 2009 Nein (Subgruppe)
Kopp MV, 2008 Nein
Abrahamsson TR, 2007 Nein (Subgruppe)
Huurre A, 2008 Nein
Wickens K, 2008 Ja
Niers L, 2009 Ja − Cave!
Kim KJ, 2010 Ja
Dotterud CK, 2010 Ja
Rautava S, 2012 Ja
Ou CY, 2012 Nein
Allen SJ, 2014 Nein
Rautava SE, 2006 Nur postnatale Gabe Nein
Taylor AL, 2006 Nein
Soh SE, 2009 Nein
West NP, 2009 Nein
Immunologische Therapien
Cabana MD, 2017 Nein
von Probiotika waren hier nur beobacht- trollgruppe) berücksichtigt [14]. In der ben. In allen Studien gab es einen hohen
bar, wenn die Supplementation bereits Probiotikagruppe hatten die Säuglinge Anteil an Studienabbrechern. Allergische
während der Schwangerschaft begann signifikant seltener ein AE (RR 0,78 [95 % Endpunkte wurden zwischen dem 4. Le-
und postnatal fortgesetzt wurde. Hinge- CI: 0,69 − 0,89], p = 0,0003). Hier profi- bensmonat und dem 2. Lebensjahr er-
gen zeigte weder eine alleinige pränatale tierte v. a. eine Subgruppe von Kindern fasst. Die Metaanalyse von 2 Studien mit
noch eine alleinige postnatale Gabe von stärker, die eine Probiotika-Mischung dem Endpunkt Asthma (n= 226 Säuglinge)
Probiotika einen klinischen Effekt. erhielten (RR 0,54 [95 % CI: 0,43−0,68], fanden keinen signifikanten Unterschied
p 100; p = 0,03).
des hohen Risikos von einem Bias sowie Präbiotika
Inkonsistenz und Ungenauigkeit der be- Der Effekt von Präbiotika wurde in einem In einer erst kürzlich publizierten Meta-
schriebenen Ergebnisse. etwas älteren Cochrane-Review aus dem analyse wurden mittlerweile 22 Arbei-
Jahr 2013 erfasst [11]. Insgesamt konnten ten untersucht [2]. Dabei wurden für den
In der zweiten Metaanalyse wurden zu diesem Zeitpunkt nur vier auswertbare präventiven Einsatz von Präbiotika im
Daten von 4755 Kindern (2381 in der Studien identifiziert werden, die insge- Vergleich zu Plazebo für keine der un-
Probiotikagruppe und 2374 in der Kon- samt 1428 Säuglinge eingeschlossen ha- tersuchten Endpunkte ein signifikanterEffekt beschreiben: Auch das Risiko für optimalen Bakterienstamm, der Dosis, der
ein atopisches Ekzem war im Vergleich Dauer und dem Zeitpunkt der Einnahme
zu Plazebo nicht signifikant reduziert weitgehend unbeantwortet. Offen bleibt
(RR: 0,68, 95 % CI: 0,40 − 1,15). Ähnliches u. a., ob eine Kombination verschiedener
galt für die Endpunkte Wheeze oder Ast- Probiotika oder eine Mischung aus Prä-
hma (RR: 0,37; 95 % CI: 0,17 − 0,80) sowie und Probiotika günstigere primärpräventi-
Nahrungsmittelallergie (RR: 0,28, 95 % ve Effekte haben und ob möglicherweise
CI: 0,08 − 1,00). Unerwünschte Effekte bestimmte Subgruppen besonders von ei-
wurden nicht beobachtet. Allerdings ner Supplementation profitieren. Die der-
schlussfolgern die Autoren aus ihrer Me- zeitige Datenlage spricht gegen einen iso-
taanalyse, dass es derzeit keine validen lierten Einsatz von Präbiotika zur Präven-
Daten gibt, die einen präventiven Einsatz tion allergischer Erkrankungen.
von Präbiotika rechtfertigen [2].
Univ.-Prof. Dr. med. Matthias Kopp
Fazit
Leiter der Sektion Pädiatrische Pneumologie
Zum jetzigen Zeitpunkt kann die Gabe & Allergologie
Airway Research Center North (ARCN),
von Probiotika oder Präbiotika zur primä-
Mitglied des Deutschen Zentrums für
ren Prävention allergischer Erkrankungen Lungenforschung (DZL)
nicht empfohlen werden. Trotz einer gro- UKSH, Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160 | 23538 Lübeck
ßen Anzahl von klinischen Studien zur
Matthias.Kopp@uksh.de
Gabe von Probiotika sind Fragen zu dem
Literatur
1 Cabana MD, McKean M, Caughey AB et al. Early 8 Kopp MV, Hennemuth I, Dietschek A et al. A ran-
Probiotic Supplementation for Eczema and Asthma domized, double-blind, placebo-controlled trial of
Prevention: A Randomized Controlled Trial. Pediat- probiotics for primary prevention: No clinical or
rics. 2017; 140(3). pii: e20163000 immunological effects of Lactobacillus GG supple-
2 Cuello-Garcia C, Fiocchi A, Pawankar R et al. Pre- mentation. Pediatrics Pediatrics. 2008; 121: e850-6
biotics for the prevention of allergies: A systematic 9 Kuitunen M, Kukkonen K, Juntunen-Backman K et
review and meta-analysis of randomized controlled al. Probiotics prevent IgE-associated allergy until
trials. Clin Exp Allergy 2017; 47(11): 1468-1477 age 5 years in cesarean-delivered children but not
3 Cuello-Garcia CA, Brożek JL, Fiocchi A et al. Pro- in the total cohort. J Allergy Clin Immunol. 2009;
biotics for the prevention of allergy: A systematic 123(2): 335-41
review and meta-analysis of randomized controlled 10 Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T et al. Probiotics
trials. J Allergy Clin Immunol. 2015; 136(4): 952-61 and prebiotic galacto-oligosaccharides in the pre-
4 Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Kos- vention of allergic diseases: a randomized, doub-
kinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention le-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Im-
of atopic disease: a randomised placebo-controlled munol. 2007; 119(1): 192-8
trial. Lancet 2001; 357: 1076-9 11 Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for pre-
5 Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, Arvilommi H, vention of allergy. Cochrane Database Syst Rev.
Isolauri E. Probiotics and prevention of atopic disea- 2013;(3): CD006474
se: 4-year follow-up of a randomised placebo-cont- 12 Peldan P, Kukkonen AK, Savilahti E, Kuitunen M. Pe-
rolled trial. Lancet 2003; 361: 1869-71 rinatal probiotics decreased eczema up to 10 years
6 Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, Isolauri E. of age, but at 5-10 years, allergic rhino-conjunctivi-
Probiotics during the first 7 years of life: a cumula- tis was increased. Clin Exp Allergy. 2017; 47(7): 975-
tive risk reduction of eczema in a randomized, pla- 979
cebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007; 13 Salminen S1, van Loveren H. Probiotics and pre-
119: 1019-21 biotics: health claim substantiation. Microb Ecol He-
7 Kopp MV, Goldstein M, Dietschek A, Sofke J, Heinz- alth Dis. 2012; 23. doi: 10.3402/mehd.v23i0.18568.
mann A, Urbanek R. Lactobacillus GG has in-vitro ef- eCollection 2012
fects on enhanced IL-10 and IFN-y release of mono- 14 Zuccotti G, Meneghin F, Aceti A et al. Probiotics for
nuclear cells but no in-vivo effects in supplemented prevention of atopic diseases in infants: systematic
mothers and their neonates. Clin Exp Allergy. 2008; review and meta-analysis. Allergy. 2015; 70(11):
38: 602-10 1356-71Sie können auch lesen
