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Ausgabe 1 · Juni 2019 · www.medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
CME-FORTBILDUNG
Lungenvolumenreduktion
beim Emphysem
Eine grosse Chance, aber zu wenig
bekannt
Belastungsuntersuchungen
Praktische Belastungstests
in der Pneumologie
Medizin
Asthma und COPD
ICS-Therapie im Fokus
Asthmaentstehung
Die Rolle des Umweltmikrobioms
Zsytische Fibrose
Hoffnungen auf kausaler Therapie
Influenza
Vorsicht bei Steroiden
Pulmonale Hypertonie
Gefahren bei Dekompensation
60. DGP-Kongress in München
Die Natur kennt das Rezept.
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www.swissmedicinfo.ch V010918
Referenzen: 1 Kemmerich B. Arzneim.-Forsch. / Drug Res. 57, No. 9, (2007) 607 – 615. | 2 Kemmerich B. et al. Arzneim.-Forsch. / Drug Res. 56, No. 9, (2006) 652 – 660.
Biomed AG, Überlandstrasse 199, 8600 Dübendorf © Biomed AG. 10/2018. All rights reserved.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE; Vol. 1, Nr. 1 EDITORIAL
InFo Pneumologie & Allergologie stellt sich vor
Längst überfällig
■■ In Ihren Händen halten Sie die erste Ausgabe der blick über die Voraussetzungen und die Wirksamkeit
InFo Pneumologie & Allergologie. Sie ist der einer LVR.
jüngste ärztliche Fortbildungstitel aus dem renommier Unsere zweite CME-Fortbildung widmet sich
ten Zürcher Verlagshaus Prime Public Media AG, einem Thema, das viele von Ihnen aus der alltäglichen
das mit seinen Fachzeitschriften seit drei Jahrzehnten Praxis kennen: Belastungsuntersuchungen. Mit ihnen
Spezialisten und Hausärzte in der Schweiz informiert. wird nicht nur die körperliche Leistungsfähigkeit eines
Dass ein Fachmagazin zum Themenbereich Pneu- Patienten beurteilt, bei reduzierter Leistungsfähigkeit
mologie und Allergologie eigentlich schon überfällig werden auch Hinweise auf die Ursache eines Defizits
ist, zeigt ein Blick auf eine Statistik: Die chronisch eruiert. Doch auch hier ist das Feld der verschiedenen
obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist die viert- Verfahren ein weites, vom routinemässigen Sechsmi-
häufigste Todesursache weltweit, bis zum Jahr 2020 nuten-Gehtest (6-MWT) bis zur aufwendigen Spiro
wird sie aller Voraussicht nach sogar auf Platz drei ergometrie. Die CME-Fortbildung stellt verschiedene
klettern. Geschätzt rund 300 000 COPD-Patienten Methoden gegenüber und erläutert die wichtigsten
leben in der Schweiz. Ein zweifelhafter Erfolg, der mit Aspekte, nach denen der Betreuer bzw. Therapeut
einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden ist. eines Patienten eine nicht nur aussagekräftige, son-
Und der Notwendigkeit, sich dieser Entwicklung als dern auch zeit- und kostengünstige Alternative aus-
Facharzt zu stellen. wählen muss.
Wie Sie es von den anderen, seit Langem etablier Ebenfalls in dieser Ausgabe stellen wir Ihnen
ten Titeln der PPM kennen, wird auch in der InFo aktuelle Forschungen und Entwicklungen vor, u.a. zu
Pneumologie & Allergologie das Angebot der ICS bei Asthma und COPD und der Therapie der CF,
CME-Fortbildung einen grossen und wichtigen Platz die auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für
einnehmen. In jeder Ausgabe werden wir Ihnen min- Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in Mün-
destens zwei CME-Artikel vorstellen mit sich darauf chen und auf dem Jahreskongress der Schweizerischen
beziehenden Fragen, die Sie im Multiple-Choice-Ver- Gesellschaft für Pneumologie in Montreux Gesprächs-
fahren auf unserem Onlineportal medizinonline.ch thema waren.
bequem vom Computer aus beantworten und so Ihre
CME-Punkte sammeln können. Die Redaktion der InFo Pneumologie & Allergo-
Das Lungenemphysem wird oft als Endpunkt einer logie wünscht Ihnen viel Vergnügen beim Lesen.
chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)
gesehen. Erste Regel zur therapeutischen Interven-
tion ist ein radikaler Rauchstopp, denn das Rauchen
führt zu einer irreversiblen Zerstörung der Alveolen
und den Verlust der elastischen Rückstellkräfte der
Lunge. In der Konsequenz bedeutet das: Lungenüber-
blähung. Um dem entgegenzuwirken, wurde in den
1950er-Jahren die Lungenvolumenreduktion (LVR)
entwickelt. Für sie stehen heute mehrere bronchosko-
pische Verfahren sowie eine Operation zur Verfügung.
Doch nicht jeder Patient ist für jedes Verfahren gleich
gut geeignet. Unser erster CME-Fortbildungsartikel
stellt die diversen Verfahren vor und gibt einen Über- Jens Dehn, Redaktion
Die Fortbildungsthemen in dieser Ausgabe:
Lungenvolumenreduktion beim Emphysem Belastungsuntersuchungen
Eine grosse Chance, aber zu wenig bekannt.................................... Seite 6 Praktische Belastungstests in der Pneumologie............................ Seite 10
CME-Fortbildungsfragen CME-Fortbildungsfragen
Lungenvolumenreduktion beim Emphysem.................................... Seite 19 Belastungsuntersuchungen............................................................. Seite 19
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1
INHALTSVERZEICHNIS medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
EDITORIAL MEDIZIN
1 InFo Pneumologie & Allergologie stellt sich vor 20 Allergen-Immuntherapie beim Asthma
Längst überfällig Mit SLIT erfolgreich gegen
Jens Dehn, Redaktion die Hausstaubmilbe
24 Therapien der Zukunft: Jüngste Fortschritte
bei der zystischen Fibrose
CME-FORTBILDUNG Hoffnungen ruhen auf kausaler Therapie
26 ICS bei Asthma und COPD –
Lungenvolumenreduktion
Therapie im Wandel der Zeit
beim Emphysem
Zur Abwechslung auch mal deeskalieren
6 Eine grosse Chance, aber zu wenig bekannt
28 Die Rolle des Umweltmikrobioms
PD Dr. med. Daniel P. Franzen, Zürich
für die Asthmaentstehung
Bauernkinder leben gesünder
Belastungsuntersuchungen
30 hänotypisierung schwerer Influenza-Verläufe
P
10 Praktische Belastungstests Seien Sie kritisch gegenüber Steroiden
in der Pneumologie
PD Dr. med. Marc Spielmanns, Wald und 32 Burnout bei Medizinern
Witten-Herdecke (D); Vorgaben und Bürokratie belasten zuneh-
Dr. med. (univ.) Robert Mundackal, Wald mend
18 Credits auf medizinonline.ch 35 kute Dekompensation bei pulmonaler
A
Anleitung zur Online-Fortbildung Hypertonie
Intubieren bedeutet den sicheren Tod
19 CME-Fortbildungsfragen
WEITERE RUBRIKEN
4, 34 News
22 Impressum
Titelbild: © antoniokhr, iStockphoto
2
Fasenra® ist angezeigt als Add-on-Erhaltungstherapie bei erwachsenen Patienten mit schwerem eosinophilem Asthma,
das trotz hochdosierter inhalativer Kortikosteroide plus lang wirksamer Beta-Agonisten unzureichend kontrolliert ist1
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* Signifikante Exazerbationsreduktion in allen Zulassungsstudien (SCIROCCO (p < 0.001), CALIMA (p < 0.019) und ZONDA (p < 0.001)).
** prä-Bronchodilatator-FEV1 vs. Placebo 4 Wochen nach der ersten Dosis; in der Subgruppe der Patienten mit ≥300 Eosinophilen/μl Blut (p < 0,05). FEV1-Verbesserung nach 4 Wochen war kein Endpunkt der Studie SIROCCO.
Referenzen: 1. Fachinformation, www.swissmedic.ch. 2. Bleecker ER et al. Efficacy and safety of benralizumab for patients with severe asthma uncontrolled with high-dosage inhaled corticosteroids and long-acting β2-agonists (SIROCCO): a randomised, multicentre,
CH-1240_11/2018
placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2016; 388: 2115–2127. 3. Tan LD et al. Benralizumab: a unique IL-5 inhibitor for severe asthma. Journal of Asthma and Allergy 2016:9 71–81. 4. Bagnasco D et al. Anti-Interleukin 5 (IL-5) and IL-5Ra Biological Drugs: Efficacy,
Safety, and Future Perspectives in Severe Eosinophilic Asthma; Front Med (Lausanne). 2017; 4: 135. Published online 2017 Aug 31.
Fasenra®, Injektionslösung zur subkutanen Verabreichung
Z: Benralizumab, 1 ml à 30 mg; Liste B. I: Zusatz zur Erhaltungstherapie bei erwachsenen Patienten ab 18 Jahren mit schwerem eosinophilem Asthma, welches durch folgende Kriterien gekennzeichnet ist: mindestens zwei Exazerbationen in den vorausgegangenen 12 Monaten
unter aktueller Standardtherapie (hochdosierte inhalative Kortikosteroide plus langwirksame Bronchodilatatoren) und/oder Notwendigkeit zur Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden; Eosinophilenzahl im Blut von ≥ 0,3 G/L (entspricht ≥ 300 Zellen/μL). Für genauere
Angaben zu den in Studien untersuchten Patientenpopulationen siehe „Klinische Wirksamkeit“. D: 30 mg subkutan alle 4 Wochen, ab Woche 8: 30 mg subkutan alle 8 Wochen. KI: Überempfindlichkeit. V: akute Asthma-Exazerbationen,
abruptes Absetzen von Kortikosteroiden nicht empfohlen, Patienten mit Helminthenbefall sollten entsprechend vorbehandelt sein. IA: keine. UAW: häufig: Kopfschmerzen, Pharyngitis, Fieber, Reaktionen an der Injektionsstelle, Überempfind-
lichkeitsreaktionen. Gelegentlich, selten, sehr selten: siehe www.swissmedicinfo.ch. Weitere Informationen: www.swissmedicinfo.ch oder AstraZeneca AG, Neuhofstrasse 34, 6340 Baar. www.astrazeneca.ch. Stand der Information: Juni 2018.
NEWS medizinonline.ch
Fortschritt für individuelle Behandlung
Bronchopulmonale Dysplasie bei Frühgeborenen erkennen
Wenn Kinder zu früh auf die Welt kommen, können sie häufig eine Broncho 61 Frühgeborenen ausgewertet. Alle kleinen
pulmonale Dysplasie entwickeln. Die chronische Lungenerkrankung lässt sich Studienteilnehmer waren vor der 32. Schwan-
bislang erst anhand klinischer Symptome und nur wenig differenziert diagnosti- gerschaftswoche auf die Welt gekommen. Sie
zieren. Forschende des Helmholtz Zentrums München und des Klinikums der atmeten während der Untersuchung, die nahe
Universität München – Partner im Deutschen Zentrum für Lungenforschung am Geburtstermin stattfand, bereits selbst und
(DZL) – haben nun ein neues Protokoll entwickelt, um per Magnetresonanz konnten im Spontanschlaf im MRT untersucht
tomografie (MRT) Frühgeborene mit der Erkrankung zu identifizieren. werden. Bei der statistischen Auswertung der
Bildgebungsdaten gaben erhöhte T2- und er-
■■ Die Bronchopulmonale Dysplasie entsteht Arbeitsgruppe «Mechanismen der chronischen niedrigte T1-Relaxationszeiten im MRT Hinwei-
vermutlich durch verschiedene Risikofaktoren Lungenerkrankung bei Neugeborenen» am Insti- se auf das Vorliegen einer Bronchopulmonalen
wie entzündliche Prozesse, Mikroverletzungen tut für Lungenbiologie (ILBD) und am Compre- Dysplasie. «Unsere Ergebnisse sind ein wichtiger
durch die Beatmungstherapie und die Toxizität hensive Pneumology Center (CPC) des Helmholtz Schritt in Richtung einer verbesserten, bildge-
von Sauerstoff-Radikalen, die auf das unreife Zentrums München und ist Direktorin des Zen- benden Phänotypisierung von Säuglingen mit
Lungengewebe einwirken. Langfristig geht damit trums zur Nachsorge von Früh- und Risikoneuge- Krankheitsrisiko», kommentiert Dr. Hilgendorff.
Gewebe, das für den Gasaustausch wichtig ist, borenen am Klinikum der Universität München. «Damit werden in Zukunft individuelle Behand-
zugrunde und vernarbt. Rund 15 bis 30 Prozent Hilgendorff: «Spezifische Möglichkeiten zur lungs- und Überwachungsstrategien möglich.»
aller Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht Beurteilung struktureller Veränderungen der Sie betont, es sei nun wichtig, dass grosse Peri-
unter 1000 Gramm bzw. einem Geburtstermin Lungen unter Vermeidung schädlicher Strah- natalzentren diese Methode einsetzen und ge-
vor der 32. Schwangerschaftswoche entwickeln lung fehlten bislang, was die individualisierte meinsam auswerten, um mögliche Subtypen der
die Erkrankung. Je nach Schweregrad führt sie Behandlung und Nachbeobachtung erschwert Bronchopulmonalen Dysplasie zu identifizieren.
zu Lungenfunktionsstörungen, die bis in das hat.» Ein neues MRT-Protokoll soll diese Lücke
Erwachsenenalter reichen und in einigen Fällen jetzt schliessen. Quelle: Helmholtz Zentrum München (D)
zum Tode führen können. «Bis jetzt kann nur
sehr spät und wenig differenziert diagnostiziert Studie mit 61 kleinen Risikopatienten Originalpublikation:
werden, welches Baby die Lungenerkrankung Ein Team aus Wissenschaftlerinnen und Wis- –– Förster K, et al.: (2019) Altered Relaxation Times in
entwickelt und welches nicht«, berichtet Pri- senschaftlern des Helmholtz Zentrums und Magnetic Resonance Imaging Indicate Bronchopulmo
nary Dysplasia. Thorax. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2018-
vatdozentin Dr. Anne Hilgendorff. Sie leitet die der LMU München hat eine Untersuchung an 212384
Zunahme in Ballungsräumen
Tuberkulose in Städten häufiger als auf dem Land
Die 2017 wurden bundesweit 5486 Migranten und Asylsuchende. Die Mehrzahl der len 2015 und 2016 nach längeren Jahren der
Tuberkuloseneuerkrankungen an das 2015 und 2016 in Deutschland gemeldeten Stagnation erstmals wieder gestiegen. Nach
Robert-Koch-Institut in Berlin gemel- Neuerkrankungen wurde bei Untersuchungen Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation
det. Die Mehrzahl davon, entfällt auf in Erstaufnahmeeinrichtungen festgestellt. Die WHO sterben immer noch jedes Jahr rund 1,3
die Grossstädte und Ballungsräume. Migranten haben sich oft bereits in ihrem Hei- Millionen Menschen an Tuberkulose, so viele
Das zeigen aktuelle Karten des matland infiziert, doch bricht die Krankheit erst wie durch keine andere Infektionskrankheit.
Leibniz-Instituts für Länderkunde (IfL) später unter den schwierigen Lebensumständen
auf der Grundlage von Statistiken, auf der Flucht und während der unsicheren Quelle: Leibniz-Institut für Länderkunde (IfL)
die Experten des Niedersächsischen Lebenssituation in den Ankunftsländern aus. In Originalpublikation: http://aktuell.nationalatlas.de/
Landesgesundheitsamtes in Hannover der Gruppe der deutschen Staatsangehörigen tuberkulose-2_03-2019-0-html
ausgewertet haben. erkranken Alkohol- und Drogenabhängige sowie
sozial benachteiligte und ältere Menschen häu-
■■ Demnach ist in Deutschland das Risiko, an figer an TB als Personen mit intaktem Immun-
Abbildung: Janice Carr, Wikimedia
Tuberkulose (TB) zu erkranken, in den Städten system, so die Experten des Niedersächsischen
um den Faktor 1,7 höher als in den dünn besie- Landesgesundheitsamtes.
delten ländlichen Räumen. Mit 418 Erkran- Insgesamt ist die Erkrankung in Deutsch-
kungen wurden 2017 in Berlin die meisten land dank guter Versorgung und Hygiene sel-
neuen TB-Fälle registriert, gefolgt von Hamburg ten geworden und spielt als Todesursache
(234), München (123), Köln (105) und Frank- eine untergeordnete Rolle. 2017 erkrankten je
furt am Main (99). Am stärksten von Tuber- 100 000 Einwohner 6,7 Personen neu an TB.
kulose betroffen sind junge Erwachsene mit Als Folge der weltweiten Zunahme von Migra- Elektronenmikroskopische Aufnahme der Tuberkel-
ausländischer Staatsangehörigkeit, besonders tionsbewegungen sind in Deutschland die Zah- bakterien
4
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE; Vol. 1, Nr. 1 NEWS
Diagnostische Lücke wird geschlossen
Berührungslose Langzeit-Atmungsüberwachung bei Kindern
Die berührungslose Langzeitüberwachung von Säuglingen und Kleinkindern Symptome mittels Künstlicher
mit Atemwegserkrankungen ist das Ziel eines Forschungsprojekts, bei dem Intelligenz erkennen
die Technische Hochschule Mittelhessen (THM) mit verschiedenen Partnern Über einen Monitor erhalten Eltern und Ärzte auf
zusammenarbeitet. Erkrankungen der Atemwege gehören zu den häufigsten einen Blick eine Darstellung dieser Ereignisse,
gesundheitlichen Beschwerden bei Kindern. Etwa zehn Prozent aller Kinder können so Trends erkennen und Massnahmen
unter 15 Jahren sind von Asthma betroffen, in der Mehrheit der Fälle bricht die ergreifen. Darüber hinaus informiert eine mobi-
Krankheit vor dem fünften Lebensjahr aus. Sie wird allerdings häufig übersehen le App, wenn kritische Situationen auftreten. Sie
oder zu spät behandelt. ermöglicht auch die standardisierte Erhebung
von diagnostischen Daten durch die Eltern mit-
■■ Medizintechnische Diagnoseverfahren zur Die Projektpartner, zu denen neben der tels eines elektronischen Fragebogens.
Beurteilung der Atembeeinträchtigung stehen TH Mittelhessen auch das federführende Inge- «Das neue System unterstützt und entlas
erst für Kinder ab fünf Jahren zur Verfügung. nieurbüro für Medizintechnik (IfM) in Wetten- tet die Eltern. Mediziner erhalten ein objektives
Sie liefern zudem nur Momentaufnahmen berg, die Kinder-Universitätsklinik Ostbayern Langzeitmonitoring der Krankheitsaktivität, was
während der ärztlichen Untersuchung und las- in Regensburg und das Giessener Transmit- die diagnostischen Möglichkeiten und die The-
sen deshalb nur bedingt Rückschlüsse auf die Zentrum für Bioakustik und Atemphysiologie rapieüberwachung deutlich verbessert», so IfM-
Gesamtsituation im Alltag zu. Ein wesentlicher gehören, wollen deshalb ein berührungsloses Geschäftsführer Klaus Brückner. «Das innovative
Grund hierfür liegt darin, dass die Symptome Langzeitmonitoring bei Säuglingen und Klein- Gesamtkonzept bietet das Potenzial einer nach-
der Erkrankungen, wie beispielsweise Atemnot, kindern entwickeln. Dabei werden 3D-Kamera haltigen Verbesserung der Situation der kleinen
gehäuft in der Nacht auftreten. Prof. Dr. Key- und Mikrofon eingesetzt. So sollen über Kör- Patienten und ihrer Angehörigen», resümiert Prof.
wan Sohrabi vom Fachbereich Gesundheit an perbewegungen, Körpertemperatur und Atem- Sohrabi. Das Vorhaben wird Ende 2021 abge-
der THM sieht daher «eine grosse diagnostische geräusche verschiedene krankheitsrelevante schlossen sein. Finanziert wird es im Rahmen
Lücke zur objektiven Erfassung schlafbezogener Symptome wie zum Beispiel Husten erfasst, des BMBF-Programms «Kleine Patienten, grosser
Atemwegssymptome sowie des Atemverhaltens mittels künstlicher Intelligenz automatisch Bedarf – medizintechnische Lösungen für eine
insgesamt.» erkannt und bewertet werden. kindgerechte Gesundheitsversorgung».
Quelle: Technische Hochschule Mittelhessen (D)
27.–28. Juni 2019
KKL Luzern
25 1Ja0hre
Jahre
21. Fortbildungstagung des Kollegiums
für Hausarztmedizin (KHM)
KHM mfe
PROGRAMMHIGHLIGHTS
27. Juni 2019
Fieber und Schüttelfrost – unbeliebt und doch hilfreich
Pietro Vernazza, St. Gallen
Schilddrüsen-Erkrankungen und Funktionsstörungen G E G E N S ÄT Z E
HEISS
Roman Trepp, Bern
28. Juni 2019
Schulter (kalte und heisse Gelenke)
Christian Gerber, Zürich
KALT
Klimaerwärmung und ihre Auswirkung auf uns
Christoph Schaer, Zürich
PROGRAMM
• 20 Module zu Geriatrie, Gesundheitscoaching,
Gynäkologie, Labormedizin, Psychiatrie, Pädiatrie, Röntgen
• 25 Seminare
• Standespolitisches Roundtable
• KHM-Forschungspreis-Symposium
• Satelliten-Symposien
CREDITS
5 Information und Registrierung:
SAPPM / SFGG / SGSM / SGP / SGAIM 13 www.khm-kongress.ch
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Lungenvolumenreduktion beim Emphysem
Eine grosse Chance, aber zu wenig bekannt
Daniel P. Franzen, Zürich
LVR | EBV-Behandlung | Überblähung
■■ Das Volumen eines erkrankten Organs zu redu- der Überlebenszeit nachgewiesen werden. Mittlerweile
zieren, erscheint im ersten Moment wenig intuitiv, ja gehören sowohl die chirurgische als auch die broncho-
sogar leichtsinnig oder gefährlich. Bei entsprechender skopische LVR mit endobronchialen Ventilen, Coils
Kenntnis der Pathophysiologie eines Lungenemphy- oder Wasserdampf zu den offiziellen Therapieemp-
sems ist die Idee und Wirkung einer Lungenvolumen- fehlungen der «Global Initiative of Chronic Obstruc-
reduktion (LVR) aber beinahe genial und war noch tive Lung Disease» (GOLD) beim fortgeschrittenen
vor wenigen Jahrzehnten ein pionierhaftes Verfah- Emphysem [4]. Neben den grundsätzlichen, zum Teil
ren. Um das Wirkprinzip der LVR nachvollziehen oben erwähnten Voraussetzungen müssen jedoch bei
zu können, ist ein kurzer Ausflug in die Propädeutik der Evaluation eines geeigneten LVR-Verfahrens je
notwendig. nach Methode verschiedene Kriterien erfüllt sein. Der
Das Lungenemphysem wird häufig als «Endsta- vorliegende Artikel soll dem Leser einen Überblick
dium» oder «Extremform» der chronisch obstruktiven über die Verfahren, die Voraussetzungen und die
Lungenerkrankung (COPD) bezeichnet. Die COPD Wirksamkeit einer LVR vermitteln.
selbst ist im engeren Sinne zunächst eine chronisch
entzündliche Atemwegserkrankung, die mit zuneh- Wirkprinzip der Lungenvolumenreduktion
mender Atemwegsobstruktion zu chronischem (ggf. Durch die Lungenüberblähung, welche ihrerseits Folge
produktivem) Husten und Dyspnoe führt. Die wich- des Verlustes der elastischen Rückstellkräfte sowie der
tigste prophylaktische und therapeutische Interven- Bronchialobstruktion ist, kommt es zu einer Abfla-
tion ist ein konsequenter Rauchstopp, da das Tabak- chung und Funktionseinbusse des Zwerchfells, dem
rauchen neben der chronischen Bronchitis zu einer wichtigsten Atemmuskel, der bei Gesunden ca. 80%
irreversiblen Zerstörung der Alveolen mit Verlust der Atemarbeitet leistet. Dies führt zu einem zuneh-
der elastischen Rückstellkräfte der Lunge führt. Die menden Versagen der Atemmuskelpumpe. Zudem
Folge ist eine dynamische und statische Lungenüber- komprimieren überdehnte (zerstörte) Lungenanteile
blähung, welche bodyplethysmografisch anhand eines in zunehmendem Masse weniger betroffene Areale der
erhöhten Residualvolumens (RV) gemessen werden Lunge, was zu einer weiteren Komponente, nämlich
kann [1]. Die Überblähung beim Lungenemphysem der sogenannten Verteilungsstörung (Ventilations-
ist eine massgebliche Komponente der Dyspnoe. Perfusions-Missverhältnis) führt. Und drittens kommt
Diese Erkenntnis führte in den 1950er-Jahren zu ers- es durch die Überblähung bei Exspiration zur einer
ten Bemühungen, die Überblähung durch eine LVR Komprimierung der Atemwege, was im Sinne eines
zu verkleinern, mit dem Ziel die Dyspnoe zu verbes- Circulus vitiosus die Überblähung wiederum begüns-
sern [2]. Dem «National Emphysema Treatment Trial» tigt. Durch die Entfernung resp. Ausschaltung eines
(NETT) ist es schliesslich zu verdanken, dass eine überblähten Lungenareals wird eine «dekompressive
invasive Behandlung in Form einer LVR heutzutage Wirkung» erzielt, welche den drei oben erwähnten
zur etablierten Therapie eines Emphysems gehört, da pathologischen Mechanismen entgegenwirkt und die
dadurch sowohl die Lebensqualität als auch Erstse- Atemnot des Patienten häufig schlagartig und vor
kundenkapazität (FEV1) und 6-Minuten-Gehstrecke allem nachhaltig verbessert.
signifikant verbessert werden können [3]. Bei geeig-
neten Kandidaten kann das FEV1 um ca. 100 – 600 ml Grundsätzliche Voraussetzung
verbessert werden. Die 6-Minuten-Gehstrecke als für eine Lungenvolumenreduktion
objektivierbares Mass der körperlichen Belastbarkeit Bei der Evaluation einer LVR muss - unabhängig von
verbessert sich nach einer LVR um ca. 50 –100 Meter. der Methode - zunächst festgestellt werden, ob sich ein
In einzelnen Studien konnte sogar eine Verlängerung Patient grundsätzlich für ein derartiges Verfahren eig-
PD Dr. med. Daniel P. Franzen
Leitender Arzt
Interventionelles Lungenzentrum
Klinik für Pneumologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100, 8091 Zürich > Fortbildungsfragen zu
daniel.franzen@usz.ch Lungenvolumenreduktion beim Emphysem
6
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE; Vol. 1, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
net. Die dabei zur Anwendung kommenden Kriterien
Tab. 1 Klassische Kontraindikationen für Lungenvolumenreduktion
respektive Indikationen/Kontraindikationen lehnen
im Wesentlichen an die Ein- und Ausschlusskriterien Patient «zu gut» –– FEV1 > 50% des Solls
des NETT [3] an, welche bei den nachfolgenden Stu- –– 6-MWD > 450 Meter
dien der bronchoskopischen LVR Methoden (Ven-
–– Keine Überblähung (RV/TLC 175% des Solls, RV/ TLC 0.58). Schwere bronchiale Pathologie –– Ausgeprägte Bronchiektasen
Das Vorhandensein von klinischen (z.B. Fassthorax)
oder radiologischen (z.B. abgeflachte Zwerchfelle im «Kardiale Dyspnoe» –– Linksherzinsuffizienz (LV-EF < 45%)
konventionellen Röntgenbild) Merkmalen der Über- –– Pulmonale Hypertonie (mPAP ≥
blähung kann den Entscheid für eine LVR zusätzlich 25 mmHg im Rechtsherzkatheter)
modifiziert nach Fishman et al. [3]
unterstreichen [5]. Darüber hinaus sollte eine relevante
Relevante koronare Herzkrankheit
kardiale (oder anderweitige) Ursache der Dyspnoe
mit entsprechenden Abklärungen ausgeschlossen und Unbehandelte alveoläre Hypoventilation
im Vorfeld der LVR behandelt werden. Der Patient
sollte vor einer LVR weder zu gut (z.B. FEV1 >50% Aktiver Zigarettenkonsum
des Solls) noch zu schlecht (z.B. FEV1 20 mg /Tag
sein. Im ersten Fall würde der Patient wahrscheinlich
nicht massgeblich von einer LVR profitieren, während DLCO=Diffusionskapazität für CO; 6-MWD=6-Minutengehstrecke;
andernfalls mit einem erhöhten periinterventionellen/ LV-EF= linksventrikuläre Auswurffraktion, mPAP =mittlerer Pulmonalarterieller Druck.
perioperativen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko
gerechnet werden müsste. Es muss jedoch klar betont
werden, dass einige dieser traditionellen Kontraindi- figkeit von ca. 30% innerhalb 30 Tagen auf. Die häu-
kationen aus Tabelle 1 in den letzten Jahren in Frage figsten Komplikationen sind prolongierte Luftfisteln.
gestellt wurden und nicht mehr als klare Trennlinie Die publizierte 90-Tage-Mortalität nach LVRS liegt
gelten. Abweichungen von den klassischen Kontrain- bei 5,5% [11]; diese Zahl ist jedoch gemäss eigenen
dikationen gehören aber unbedingt in die Hände von Erfahrungen deutlich niedriger und liegt bei ca. 1%.
Spezialisten mit einschlägiger Erfahrung mit LVR.
Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion
Chirurgische Lungenvolumenreduktion mit endobronchialen Ventilen
Die chirurgische Lungenvolumenreduktion (LVRS) Bei der bronchoskopischen LVR mit endobronchia-
wird in der Regel thorakoskopisch (Schlüsselloch- len Ventilen (EBV) wird die «Entblähung» durch eine
chirurgie) durchgeführt. Die Patienten sind dafür im künstliche Atelektase im mit Ventilen behandelten
Durchschnitt 10–12 Tage hospitalisiert. Bei adäquater Lungenlappen erzeugt (Abb. 1), wobei die Ventile aus-
Patientenselektion kann eine deutliche Verbesserung schliesslich einen unidirektionalen Luftfluss, nämlich
der Lebensqualität, der körperlichen Leistungsfähig- bei Exspiration, zulassen. Der inspiratorische Luftfluss
keit und der Lungenfunktion erreicht werden [6,7]. kann aufgrund der Ventile nicht mehr in den Lungen-
Zudem wurde gezeigt, dass das Risiko von zukünf- lappen zurückkehren, womit sich dieser «entlüftet».
tigen COPD-Exazerbationen postoperativ abnimmt Der positive Effekt in Bezug auf Dyspnoe, körperli-
[8]. Diese positiven Effekte können bis zu fünf oder che Belastbarkeit und Lebensqualität wurde in sechs
mehr Jahre postoperativ anhalten [6]. Nachdem Lun- randomisierten Studien belegt [12 –18] und ist ver-
genfunktionswerte und Symptome wieder das präope- gleichbar mit der LVRS. Massgebliche Vorteile der
rative Niveau erreicht haben, kann in ausgewählten EBV-Behandlung sind sowohl die Minimalinvasivität
Fällen eine erneute LVRS oder neuerdings auch eine
bronchoskopische LVR evaluiert werden, da dadurch
wieder eine über mindestens ein Jahr anhaltende TAKE-HOME-MESSAGES
Verbesserung erreicht werden kann [9]. Präoperativ ―― Die Überblähung (erhöhtes Residualvolumen) ist in der Regel eine mass
ist eine relevante koronare Herzkrankheit (a.e. mit gebliche Komponente der Atemnot bei Patienten mit Lungenemphysem.
einer Myokardperfusionsszintigrafie) auszuschliessen.
―― Eine Lungenvolumenreduktion ist eine sehr wirksame Behandlung der
Ein zufällig entdeckter, karzinomverdächtiger Rund-
Atemnot bei Patienten mit Lungenemphysem und Überblähung.
herd ist keine Kontraindikation gegen eine chirurgi-
sche Lungenvolumenreduktion. Liegt der verdächtige ―― Für eine Lungenvolumenreduktion stehen verschiedene bronchoskopische
Befund in einer emphysematösen Zielzone, kann mit Verfahren sowie eine Operation zur Verfügung. Alle Verfahren weisen ein
anatomischer Resektion sogar ein kuratives Konzept gutes Sicherheitsprofil auf. Die Auswahl des individuell am besten geeig-
erzielt werden [10]. Während man bei anderen pulmo- neten Verfahrens richtet sich hauptsächlich nach diversen klinischen,
nalen Krebsoperationen Lungenfunktionseinbussen radiologischen und anatomischen Kriterien.
erwarten muss, kommt es auf diese Weise («Resektion ―― Spätestens ab COPD GOLD III sollten betroffene Patienten von einem
im LVRS-Konzept») sogar zu einer Verbesserung. Pneumologen mitbetreut werden, um eine Lungenvolumenreduktion zu
Komplikationen nach LVRS treten mit einer Häu- evaluieren.
7
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Abbildungen: UniversitätsSpital Zürich, mit freundlicher Genehmigung der Patienten
Abb. 1: Erfolgreiche Lungenvolumenreduktion mit endo
bronchialen Ventilen. In der axialen Computertomografie
des Thorax zeigt sich eine durch endobronchiale Ventile
induzierte Komplettatelektase des rechten Unterlappens.
Durch diese bronchoskopische Lungenvolumenreduktion
konnte bei diesem 65-jährigen Patienten eine Verbesse- Abb. 2: Lungenvolumenreduktion mit Coils. In der kon-
rung des FEV1 von 1,20 auf 1,83 Liter (Verbesserung um ventionellen Thoraxröntgenaufnahme zeigt sich der
630 ml) erreicht werden. Die 6-Minuten-Gehdistanz ver- Zustand nach einer bilateralen Coilbehandlung in beiden
besserte sich von 442 auf 475 Meter. Korrespondierend Oberlappen mit 12 resp. 11 Coils. Durch diese broncho
dazu berichtete der Patient über eine massgebliche Ver- skopische Lungenvolumenreduktion konnte bei diesem
besserung des Allgemeinbefindens, was ihm wieder eine 62-jährigen Patienten eine Verbesserung des FEV1 von
deutlich aktivere Teilnahme an den Alltagsaktivitäten 0,55 auf 0,70 Liter (Verbesserung um 150 ml) erreicht
erlaubte. werden. Die 6-Minutengehdistanz verbesserte sich damit
von 375 auf 450 Meter. Korrespondierend dazu berichte-
te auch dieser Patient über eine massgebliche Verbes
der Prozedur als auch die Reversibilität, denn Ventile serung des Allgemeinbefindens.
können bronchoskopisch meist problemlos wieder
entfernt werden, falls dies im Verlauf gewünscht oder
notwendig ist. Die Patienten sind für die Ventilimplan-
tation in der Regel 5–6 Tage hospitalisiert. Der häu- Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion
figste, unerwünschte Behandlungseffekt ist ein Pneu- mit Coils
mothorax, welcher in ca. 20–30% (meistens in den Coils sind hoch elastische Drahtspiralen oder -federn
ersten 24 Stunden nach dem Eingriff) auftreten kann. aus Nitinol (Legierung aus Nickel und Titan), wel-
Die entscheidende Voraussetzung für eine erfolg- che bronchoskopisch in ein oder zwei Lungenlappen
reiche EBV-Behandlung respektive die Entstehung eingebracht werden (Abb. 2). In der Regel erfolgt die
einer Atelektase ist eine fehlende Kollateralventila- Behandlung in zwei Sitzungen. Pro Lungenlappen
tion zwischen dem behandelten und dem benachbar- werden 10 –14 Coils verwendet. Der exakte Wirk-
ten Lungenlappen [19], wobei vermutlich bronchiolo- mechanismus von Coils ist nicht bekannt. Es wird
alveoläre (Lambert) und interbronchioläre (Martin) vermutet, dass Coils die Lunge zusammenraffen und
Verbindungen als Kollateralkanäle fungieren [20]. Das gleichzeitig die elastischen Rückstellkräfte unterstüt-
Vorhandensein von Kollateralventilation kann sowohl zen, die bei Emphysemlungen weitgehend zerstört
mit speziellen Instrumenten («Chartis») während der worden sind. Die daraus resultierende Verbesserung
Bronchoskopie gemessen oder mit einer computer- der Dyspnoe und Lebensqualität konnte in drei rando-
tomografischen Analyse der interlobären Fissuren misierten Studien belegt werden [21–23]. Auch dieses
(«StratX») abgeschätzt werden. Falls aufgrund der Verfahren weist ein sehr gutes Sicherheitsprofil auf,
beiden Untersuchungen von Kollateralventilation im gelegentlich kann es zu vorübergehendem leichten
Ziellappen ausgegangen werden muss, kommt eine Bluthusten kommen. Die Coilbehandlung ist unabhän-
Behandlung mit Ventilen nicht in Frage. In diesem Fall gig von Kollateralventilation. Die wichtigen Kontrain-
muss eine chirurgische LVR oder ein anderes bron- dikationen sind eine schwere Nickelallergie sowie eine
choskopisches Verfahren gewählt werden. Aus zwei bereits etablierte orale Antikoagulation oder doppelte
Gründen macht es aber durchaus Sinn, primär immer Plättchenantiaggregation. Die Hospitalisationszeit für
eine bronchoskopische LVR mit EBV zu evaluieren. eine Coilbehandlung beträgt 3– 5 Tage.
Einerseits weist die Ventilbehandlung mit sieben ran-
domisierten Studien, welche die Wirksamkeit und Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion
Sicherheit gezeigt haben, eine äusserst robuste Evi- mit Wasserdampf oder Polymerschaum
denzlage auf [12–18]. Andererseits handelt sich dabei Mit Wasserdampf oder Polymerschaum (AeriSeal),
um ein potenziell reversibles Verfahren. Ein direkter welche über ein flexibles Bronchoskop in die erkrankte
Vergleich von verschiedenen LVR Verfahren existiert Lunge eingebracht werden, kommt es zu einer ther-
bis dato nicht. misch beziehungsweise chemisch induzierten Entzün-
8InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE; Vol. 1, Nr. 1 CME-FORTBILDUNG
Auswahl des individuell besten Lungenvolumen
Abb. 3 Memorandum «Think LVR»
reduktionsverfahrens und Rolle des Grund
versorgers
COPD GOLD III–IV
Der lokalen Expertise/Infrastruktur und dem indivi-
mit Überblähung /Emphysem
duellen Wunsch des Patienten sollte bei der Auswahl
Rauchstopp Inhalativa Impfungen Rehabilitation
des geeigneten LVR-Verfahrens sicherlich Rechnung
getragen werden. Und schlussendlich sollte unter
Lungenvolumenreduktion? Berücksichtigung dieser Gegebenheiten und der dia-
Verbesserung der Leistungsfähigkeit gnostischen Hilfsmittel jeder Kasus an einer interdis-
ttt
Verbesserung der Lungenfunktion
Verbesserung der Lebensqualität
ziplinären Konferenz besprochen werden [26]. Für die
Patienten ist allerdings von entscheidender Wichtig-
Quelle: Franzen
keit, dass potenzielle Kandidaten für eine LVR einem
LVR Abklärung durch Pneumologen entsprechenden Kompetenzzentrum überwiesen wer-
den. Abbildung 3 soll in diesem Sinne eine einfach
Sowohl die chirurgische als auch die bronchoskopische Lungen anwendbare Hilfestellung und ein Memorandum für
volumenreduktion sind beim Lungenemphysem ein zu wenig eine wirkungsvolle Ergänzung der Emphysemtherapie
beachtetes Thema, obschon sie für den Patienten eine massgebli- sein, ohne den Zuweiser/Grundversorger mit Details
che Verbesserung der Symptomatik bedeuten. Zuweiser/Grund- über spezifische Verfahren und Patientenselektion zu
versorger sollten sich nicht mit Details über Verfahrensauswahl etc.
verwirren.
aufhalten müssen, sondern vielmehr die Patienten über die
grundsätzliche Möglichkeit eines solchen Verfahrens informieren
Literatur:
und gegebenenfalls überweisen. 1. Kemp SV, et al.: Thorac Surg Clin 2009; 19: 149–158.
2. Brantigan OC, Mueller E: Am Surg 1957; 23:789–804.
3. Fishman A, et al.: N Engl J Med 2003; 348: 2059–2073.
4. Global Strategy of the Diagnosis M, and Prevention of Chronic Obst-
ructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive
dung in den behandelten Lungensegmenten. Nach Lung Disease (GOLD): https://goldcopd.org 2019
einigen Wochen entsteht in diesem Bereich eine loka- 5. Straub G, et al.: J Thorac Dis 2018; 10: S. 2830–2834.
lisierte Vernarbung, was zur Schrumpfung und damit 6. Tutic M, et al.: Ann Thorac Surg 2006; 82: 208–213; discussion
213.
LVR führt. Die Wirksamkeit beider Verfahren wurde 7. Hamacher J, et al.: Eur Respir J 2002; 19: 54–60.
in je einer randomisierten Studie belegt [24,25]. Die 8. Washko GR, et al.: Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 164–169.
9. England DM, et al.: Am J Surg Pathol 1989; 13: 640–658.
häufigste unerwünschte Wirkung nach diesen beiden
10. Choong CK, et al.: Thorac Surg Clin 2009; 19: 209–216.
Verfahren ist eine überschiessende (systemische) 11. Naunheim KS, et al.: J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 43–53.
Entzündungsreaktion mit Fieber, welche mit Korti- 12. Sciurba FC, et al.: N Engl J Med 2010; 363: 1233–1244.
13. Herth FJ, et al.: Eur Respir J 2012; 39: 1334–1342.
son und Makrolidantibiotika behandelt werden muss. 14. Davey C, et al.: Bronchoscopic lung volume reduction with
Das AeriSeal, welches zur chemischen LVR einge- endobronchial valves for patients with heterogeneous emphysema
setzt wird, war wegen Finanzierungsproblemen bis vor and intact interlobar fissures (The BeLieVeR-HIFi trial): study design
and rationale. Thorax 2014
Kurzem nicht mehr verfügbar. Mittlerweile wurde es 15. Klooster K, et al.: N Engl J Med 2015; 373: 2325–2335.
aber von einer anderen Firma aufgekauft und kann in 16. Valipour A, et al.: Am J Respir Crit Care Med 2016; 194:
1073–1082.
wenigen Zentren nun wieder innerhalb einer Regis-
17. Kemp SV, et al.: Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 1535–1543.
terstudie angewendet werden. Beide Verfahren sind 18. Criner GJ, et al.: Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: 1151–1164.
unabhängig von Kollateralventilation. 19. Herth FJ, et al.: Eur Respir J 2013; 41: 302–308.
20. Gompelmann D, et al.: Respiration 2013; 85: 515–520.
21. Sciurba FC, et al.: Jama 2016; 315: 2178–2189.
22. Shah PL, et al.: Lancet Respir Med 2013; 1: 233–240.
Réduction du volume pulmonaire dans l'emphysème 23. Deslee G, et al.: Thorax 2014; 69: 980–986.
24. Shah PL, et al.: Lancet Respir Med 2016; 4: e44–e45.
Une grande chance, mais trop méconnue 25. Come CE, et al.: Eur Respir J 2015; 46: 651–662.
26. Oey I, Waller D: J Thorac Dis 2018; 10: S. 2824–2829.
–– La surdistension (volume résiduel augmenté) est géné-
ralement une composante déterminante de la détresse
respiratoire chez les patients atteints d'emphysème
pulmonaire. Leben heisst atmen –
–– Une réduction du volume pulmonaire est un traitement
très efficace de Ihre Spende machts möglich
–– la détresse respiratoire chez les patients atteints d'em-
Die Lungenliga setzt sich dafür ein, dass:
physème pulmonaire et de surdistension.
• weniger Menschen an Atemwegs-
–– Diverses techniques bronchoscopiques ainsi qu'une erkrankungen leiden, invalid werden
opération sont disponibles pour une réduction du oder vorzeitig daran sterben,
volume pulmonaire. Toutes les techniques ont un bon • Atembehinderte und Lungenkranke möglichst
profil de sécurité. Le choix de la technique la mieux beschwerdefrei und selbständig leben können,
• das Leben trotz Krankheit und
adaptée individuellement résulte essentiellement de Behinderung lebenswert bleibt.
divers critères cliniques, radiologiques et anatomiques.
–– Au plus tard à partir d'une BPCO GOLD III, les patients
atteints doivent être Spendenkonto: 30-882-0
–– également pris en charge par un pneumologue afin www.lungenliga.ch
d'évaluer une réduction du volume pulmonaire.
9CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Belastungsuntersuchungen
Praktische Belastungstests in der Pneumologie
Marc Spielmanns 1,2 , Robert Mundackal 1
Spiroergometrie | 6-MWT | STST
■■ Belastungsuntersuchungen in der Pneumologie sind Im Folgenden soll über die wichtigsten Untersu-
von besonderer Bedeutung, da sie nicht nur Aussagen chungen im Hinblick auf die klinische Relevanz und
zur körperlichen Leistungsfähigkeit eines Patienten Praktikabilität ein Überblick gegeben werden. Für die
treffen, sondern bei reduzierter Leistungsfähigkeit Vertiefung der Kenntnisse empfiehlt sich ein Studium
auch Hinweise für die Ursache eines Leistungsdefizits der aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesell-
geben. Als «Mercedes unter den Belastungsuntersu- schaft für Pneumologie [4]. Tatsächlich sind in der
chungen» hat sich seit vielen Jahrzehnten die Spiro- Praxis vor allem der 6-MWT, der Timed-up-and-Go-
ergometrie etabliert. Allerdings ist der personelle und Test (TUG) und der Sit-to-Stand-Test (STST) verbrei-
zeitliche Aufwand, abgesehen von den technischen tet, da diese Tests sehr gut validiert und standardisiert
Erfordernissen, nicht unerheblich. Deshalb bleibt sind. Gleichzeitig sind sie auch in einer Hausarztpra-
diese Untersuchung in der Regel spezialisierten Zen- xis einfach durchführbar, hier vor allem der TUG und
tren und besonderen Fragestellungen vorbehalten. Es STST. Dennoch sollen auch die anderen Tests erwähnt
gibt aber durchaus praktikable und dennoch aussa- werden, da sie insbesondere bei wissenschaftlichen
gekräftige Belastungstests, welche auch in der Haus- Fragestellungen als Endpunkte benutzt werden.
oder Facharztpraxis ohne umfangreiches Equipment
durchgeführt werden können. 6-Minuten-Gehtest (6-MWT)
Für die routinemässigen Untersuchungen erschei- Der in 1960er-Jahren erstmalig beschriebene Geh-
nen Belastungstests wie z.B. der Sechsminuten-Geh- test, der über die Jahre zum 6-Minuten-Gehtest wei-
test (6-MWT) oder der Sit-to-Stand-Test einfacher terentwickelt wurde, ist ein einfacher und sicherer
durchführbar zu sein als die Spiroergometrie. Zum Test, bei welchem die maximale Gehdistanz gemes-
Beispiel erbringt die Berechnung der Abweichung sen wird, die ein Patient in 6 Minuten zurücklegen
von der Sollgehstrecke im 6-MWT einen Hinweis auf kann [1]. Hierdurch kann reproduzierbar und valide
das Ausmass des vorhandenen Leistungsdefizits. Auch die körperliche Leistungsfähigkeit beurteilt werden.
lässt sich im Sinne einer Trainingssteuerung mit der Der 6-MWT reflektiert sehr gut die Aktivitäten des
Durchführung eines 6-MWT die erforderliche Lauf- täglichen Lebens. Die Gehstrecke hat einen prädik-
bandgeschwindigkeit für ein Gehtraining errechnen. tiven Wert für die Hospitalisationsrate, die Morbidität
Gehtests sind im Allgemeinen, unter Berücksichtigung und die Mortalität [2]. Für eine valide Interpretation
der absoluten und relativen Kontraindikationen bzw. sollte die Untersuchungstechnik streng standardisiert
Abbruchkriterien, sichere und einfach durchführbare sein. Hierbei hilft das Einhalten der Richtlinien der
Untersuchungen, die minimale apparative, personelle European Respiratory Society (ERS) und American
und zeitliche Anforderungen stellen. Thoracic Society (ATS) [3]. Bei einer Abweichung von
diesen Vorgaben können die Ergebnisse des 6-MWT
erheblich variieren und dadurch die Interpretation
PD Dr. med. Marc Spielmanns
des Ergebnisses schwierig machen. Sogar die verbalen
Kommunikationsinhalte vor und während des Tests
Chefarzt Pneumologie und Schlaf- können das Ergebnis signifikant beeinflussen [5].
medizinisches Zentrum Zürcher Am Tag der Untersuchung sollte die Medikation
Oberland, Ärztlicher Direktor unverändert eingenommen werden. Es wird emp-
Zürcher RehaZentrum Klinik Wald fohlen, vor der Untersuchung mindestens zwei Stun-
und Fakultät für Gesundheit, den lang körperliche Anstrengung zu meiden. Beim
Lehrstuhl für Pneumologie, 6-MWT geht der Proband nach einer standardisierten
Universität Witten-Herdecke (DE) Einweisung auf einer ebenen Fläche ohne Hindernisse
Faltigbergstrasse 7, 8636 Wald
zwischen zwei mindestens 30 Meter auseinanderlie-
marc.spielmanns@zhreha.ch
Dr. med. (univ.) Robert Mundackal
1 Zürcher
RehaZentren
Klinik Wald, Schweiz Oberarzt Pneumologie
2 Fakultät
für Gesundheit Zürcher RehaZentrum Klinik Wald
und Lehrstuhl für Pneumo- Faltigbergstrasse 7, 8636 Wald > Fortbildungsfragen zu
logie, Universität Witten- Robert.mundackal@zhreha.ch Belastungsuntersuchungen
Herdecke, Deutschland
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bei COPD
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wenn ein LAMA oder
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3) Ciciliani AM, et al. In vitro dose comparison of Respimat inhaler with dry powder inhalers for COPD maintenance therapy. Int J COPD 2017;12:1565–1577. 4) IMS Daten 2018
Spiriva® Respimat® 2,5 Mikrogramm Lösung zur Inhalation: Tiotropium (Bronchodilatator, langwirksamer spezifischer Muskarinrezeptor-Antagonist). I: Dauerhaft einzusetzender Bronchodilatator bei chronischer obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). D: 1x tägl. 5mcg
Tiotropium (2 Sprühstösse via Respimat-Inhalator). KI: Überempfindlichkeit gegenüber Tiotropium, Atropin (oder einem Derivat), oder einem der Bestandteile. VM: Weder zur Erstbehandlung akuter Bronchospasmen noch zur Linderung akuter Symptome anwenden.
Immunreaktionen vom Soforttyp möglich. Vorsicht bei Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Harnblasenhalsverengung, Nierenfunktionsstörung (Krea >176µmol/L oder CrCl ≤50ml/min), Hepatopathie (ASAT oder ALAT >80IU/L), kürzlichem Myokardinfarkt, be-
handlungsbedürftiger Herzrhythmusstörung und Herzinsuffizienz, die stationärer Behandlung bedurften. Inhalationslösung darf nicht in die Augen gelangen. Karies bei längerer Therapiedauer möglich. Bei zystischer Fibrose und schwerer Leberfunktionsstörung nicht
empfohlen. Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit möglich. S: Es liegen nur begrenzt klinische Daten vor. Bei Schwangerschaft und während der Stillzeit nicht anwenden. UW: Häufig: Mundtrockenheit. Gelegentlich: Schwindel, Kopfschmerz, Husten, Pharyngitis,
Dysphonie, Obstipation, oropharyngeale Candidose, Hautausschlag, Pruritus, Harnverhalt, Dysurie. Seltenere UW siehe Fachinformation. Zu schwerwiegenden Nebenwirkungen aufgrund des anticholinergen Effektes gehören Glaukom, Verstopfung und Darmobstruktion
einschliesslich paralytischem Ileus, sowie Harnverhalt. IA: Gleichzeitige Anwendung mit anderen Anticholinergika nicht empfohlen. P: Spiriva Respimat 2,5mcg/Sprühstoss: Packung mit 1 Inhalator und 1 Patrone à 60 Hüben und Doppel-, Dreifachpackung mit je 2 bzw.
3 Inhalatoren und 2 bzw. 3 Patronen à 60 Hüben. Liste B. Kassenzulässig. Stand der Information Juni 2016; vollständige Fachinformation: www.swissmedicinfo.ch. Boehringer Ingelheim (Schweiz) GmbH, Hochbergerstrasse 60B, Postfach, 4002 Basel.
Spiolto® Respimat®: Olodaterolum (LABA: langwirksamer Beta2-Agonist) und Tiotropium (LAMA: langwirkendes spezifisches Antimuskarinikum/Anticholinergikum). I: bronchienerweiternde Erhaltungstherapie symptomatischer Patienten mit COPD, bei welchen eine
tief dosierte LAMA oder LABA-Monobehandlung nicht genügend ist D: 1x tägl. 5mcg Olodaterol und 5mcg Tiotropium (2 Sprühstösse via Respimat-Inhalator). KI: Überempfindlichkeit gegen Olodaterol, Tiotropium oder einem der Bestandteile. Patienten mit Überempfind-
lichkeit gegen Atropin oder einem Atropin-Derivat, z.B. Ipratropium oder Oxitropium VM: Nicht bei Asthma und akutem Bronchospasmus anwenden. Vorsicht bei paradoxem Bronchospasmus, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Harnblasenverengung und Nieren-
funktions-störung (CrClCME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
TAKE-HOME-MESSAGES Übersicht 1 Abbruchkriterien für den 6-MWT
―― Für eine routinemässige Leistungs-Untersuchung in der Praxis bieten sich
der Sit-to-Stand-Test oder der Timed-Up-and-Go-Test an. –– Brustschmerzen
―― Der 6-Minuten-Gehtest (6-MWT) erlaubt Aussagen zum Schweregrad der –– Starke Koordinationsstörungen
Einschränkung und das Mortalitätsrisiko z.B. für COPD-Patienten. Die Mini- –– Beinkrämpfe
mal-Important Difference des 6-MWT (30 Meter) zeigt signifikante Verände-
–– Kollaps
rungen im Verlauf an.
–– Plötzliches Erblassen
―― Die Ergebnisse der Belastungstests, insbesondere des 6-MWT, des Incre-
mental-Shuttle-Walk Tests, der Ergometrie und der Spiroergometrie lassen –– Abfall der SaO2 85%)
sich zur Trainingssteuerung heranziehen.
―― Die Spiroergometrie ist die aufwendigste, aber auch aussagekräftigste Be-
lastungsuntersuchung, weshalb sie in der Regel speziellen Fragestellungen wird zur exakten Verlaufsbeurteilung empfohlen,
oder spezialisierten Zentren vorbehalten bleibt. zwei 6-MWT im Abstand von minimal 30 Minuten
durchzuführen. Hierbei zählt dann der bessere Wert.
Zur Beurteilung des Schweregrads der Einschrän-
genden Markierungen hin und her. Die Gehgeschwin- kung durch eine Erkrankung und zur Evaluation der
digkeit bestimmt der Patient selbst. Falls erforderlich Prognose eines Probanden wird in der Regel nur ein
sind Pausen erlaubt, die Testzeit wird hierbei aber 6-MWT durchgeführt [3]. Als MID (minimal impor-
nicht unterbrochen. Hilfsmittel wie Rollator, Sauer- tant difference) wird eine Veränderung in der Geh-
stoff etc. sollten dokumentiert werden. Der Untersu- strecke von mindestens 30 Metern (95%-Konfidenzin-
cher kann den Probanden in einem Abstand von ca. tervall 25–33 Meter) gesehen [9]. So geht zum Beispiel
1 Meter begleiten, allerdings ohne ihn zu behindern. eine Abnahme der Gehstrecke von mehr als 30 Meter
Mittels eines mobilen Pulsoxymeters können so die in der seriellen Durchführung eines 6-MWT über ein
O2-Sättigung und Herzfrequenz kontinuierlich über- Jahr bei einem Probanden mit COPD mit einem deut-
wacht werden. Zum Testequipment gehören zusätz- lich erhöhten Mortalitätsrisiko im Folgejahr einher [8].
lich, neben einer Stoppuhr, ein Protokoll (ggf. mit Unter Einhaltung der Vorgaben muss beim
Klemmbrett) und die Borg-Skala. 6-MWT nur mit einer sehr geringen Rate an uner-
Nach Abschluss des Tests werden der niedrigste wünschten Nebenwirkungen gerechnet werden. Des-
Sauerstoffsättigungswert und die Herzfrequenz doku- halb ist der 6-MWT als ein geeigneter und sicherer
mentiert und die subjektive Dyspnoe mittels der Test auch für Schwerkranke und alte Menschen
Borg-Skala erfragt. Bei vorzeitigem Abbruch durch geeignet [6]. Das Ergebnis des 6-MWT kann auch zur
den Patienten oder durch den Untersucher werden Trainingssteuerung z.B. im Rahmen einer pneumolo-
die bereits gegangene Strecke, die Zeit und der Grund gischen Rehabilitation herangezogen werden. Hierbei
des Abbruches dokumentiert. Die Abbruchkritierien wird die Gehstrecke in Meter im 6-MWT mit 0,008
für den Untersucher sind in Übersicht 1 dargestellt. multipliziert. Der Wert ergibt die Gehgeschwindig-
Für die Interpretation des Testergebnisses hat sich keit in Kilometer pro Stunde (z.B. zur Einstellung der
der Vergleich mit Sollwerten bewährt. Es gibt meh- Laufbandgeschwindigkeit im Gehtraining).
rere Formeln zur Berechnung des Sollwerts. In unserer
Klinik benutzen wir die Sollwerte nach Troosters et al. Incremental Shuttle Walk Test (ISWT)
[7], welche in Tabelle 1 für Männer und Frauen darge- Erstmalig in 1992 beschrieben, wurde der ISWT ent-
stellt sind. Grob gesehen liegt die altersentsprechende wickelt, um die Gehgeschwindigkeit für Gehtests vor-
Norm bei Männern bei ca. 700 Meter und bei Frauen zugeben. Durch die Standardisierung des ISWT lässt
bei ca. 650 Meter. sich die Reproduzierbarkeit des Testergebnisses ver-
Je nach Krankheitsbild zeigen sich Schwellenwerte bessern, da das Testformat Ähnlichkeiten zur kontrol-
für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko. Bei COPD liegt die- lierten Belastungsuntersuchung (wie z.B. Ergometrie)
ser Schwellenwert bei 317 Meter, bei Lungenfibrose mit inkrementeller Steigerung der Belastung hat [9].
bei 254 Meter und bei pulmonal-arterieller Hyper- Der Test wird auf einer Strecke von 10 Metern (dies
tonie bei 337 Meter [6,8]. Zu erwähnen ist, dass sich entspricht einem Shuttle), die durch zwei Pylonen
bei der Durchführung des Gehtests ein Lerneffekt begrenzt wird, durchgeführt [11]. Die Gehgeschwin-
einstellt bzw. bei einer Testwiederholung am selben digkeit wird von einem vorgegebenen akustischen
Tag bessere Ergebnisse erzielt werden können. Daher Signal bestimmt. Der Proband muss zur Taktung der
Piepstöne um die Pylonen herumgehen bzw. sollte bei
jedem Piepston am Wendepunkt sein. Die vom Piep-
Tab. 1 Sollwertberechnungen für den 6-MWT nach Troosters ston vorgegebene Geschwindigkeit erhöht sich jede
Minute von anfänglich 1,8 km/h auf maximal 8,5 km/h.
Für Frauen:
Der Patient darf dabei nur gehen und nicht laufen.
Sollwert im 6-MWT in Metern = 218 + (5,14 × Grösse in cm) − (5,32 × Alter in DeTer ISWT endet u.a. wenn der Patient zweimal
Jahren) − (1,80 × Gewicht in kg) hintereinander den Wendepunkt zum Piepston nicht
Für Männer: erreicht, oder aufgrund von Dyspnoe oder peripherer
Erschöpfung abbricht. Die Testanordnung ist in Abbil-
Sollwert im 6-MWT in Metern = 218 + (5,14 × Grösse in cm) − (5,32 × Alter in
nach [7]
dung 1 dargestellt. Auch kann der Test vom Untersu-
Jahren) − (1,80 × Gewicht in kg) + 51,31
cher gemäss der Abbruchkriterien jederzeit beendet
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