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Ausgabe 2 · Mai 2021 · www.medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
CME-FORTBILDUNG
Selbstmanagement von
Teens mit Allergien oder
Asthma
Irgendwie klappt es nicht:
Adhärenz und Compliance bei
Jugendlichen
Langzeitfolgen der
chronischen neonatalen
Lungenerkrankung
Frühe Veränderungen und
spätere Indikatoren
Medizin
Schweres eosinophiles Asthma
Kleine Atemwege als Prädiktor
für Biologika
Sublinguale Immuntherapie
Neue Pille gegen die Milbe
COPD – aktuelle Studien
Die Nische für LABA/ICS wird
immer schmaler
Allergische Rhinitis
Allerhand in der Pipeline
Chronischer Husten
Eine ganz breite Palette
an Ursachen
Praxismanagement
Hygienefragen in Klinik und Praxis
Standardmassnahmen mit hoher
Qualität – man muss sie nur
einhalten
ANNUAL CONGRESS
2021
Immunology
after COVID-19
AUGUST 19 – 20, 2021
Irchel Campus, University of Zurich
ABSTRACTS – CONTRIBUTE CONTENT Administrative Organization
TO THE CONGRESS Medworld AG
Sennweidstrasse 46
Information & submission 6312 Steinhausen
> www.congress-info.ch/ssai2021/abstracts Phone: +41 41 748 23 00
Submission deadline: March 31, 2021 E-Mail: registration@medworld.ch
Information & registration
www.congress-info.ch/ssai2021
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 2 EDITORIAL
Junge Patienten
Schwierige Klientel
■ Kinder und Jugendliche sind eine ganz spezielle des steten Wissensaustauschs zwischen Kinderärzten,
Patientengruppe. Kleinen Kindern ist es oftmals Hausärzten und Erwachsenenpulmologen, um gemein-
schwer zu vermitteln, warum sie ein Medikament ein- sam ein besseres Verständnis für die Langzeitfolgen zu
nehmen, eine Therapie durchlaufen müssen. Ältere erlangen und in angepasste Therapiestrategien für die
Kinder verstehen dies zwar, befinden sich aber viel- junge Patientengruppe zu übersetzen.
leicht mitten in der Pubertät, haben ganz andere Sor- Weitere Themen in dieser Ausgabe der InFo
gen als ihre Krankheit oder verweigern ihre Medika- Pneumologie & Allergologie umfassen die
mente einfach «aus Prinzip», nur um nicht das zu tun, bevorstehende neue SLIT-Tablette gegen die Haus-
was die Erwachsenen gerne von ihnen hätten. staubmilbe, die Therapie des schweren eosinophilen
Der Bedeutung der Therapieadhärenz und wie Asthmas und Behandlungsmöglichkeiten beim Obs-
man diese gemeinsam mit zum Teil nicht übermässig truktives Schlafapnoesyndrom (OSAS). In unserer
motivierten Teenagern erreichen kann, widmet sich Rubrik Praxismanagement erhalten Sie zudem Tipps
unser erster CME-Fortbildungsartikel in dieser Aus- zu Hygienefragen in Klinik und Praxis.
gabe am konkreten Beispiel von Jugendlichen mit
Asthma. Im Zentrum steht dabei die Frage, was man Die Redaktion der InFo Pneumologie & Allergo-
als Arzt (oder auch anderweitiges medizinisches Fach- logie wünscht Ihnen viel Vergnügen beim Lesen.
personal) tun kann, um die jugendlichen Patientinnen
und Patienten adäquat zu betreuen und zu unterstüt- Bleiben Sie gesund!
zen. Bedeutend ist dabei, dass v.a. ältere Kinder in der
Arzt-Patienten-Kommunikation die Ansprechpartner
bleiben – und nicht etwa deren Eltern. Diese nehmen
nichtsdestotrotz eine wichtige begleitende und bera-
tende Rolle ein.
Auch der zweite Fortbildungsbeitrag beschäftigt
sich mit einer Erkrankung bei Kindern: Die Broncho-
pulmonale Dysplasie (BPD) ist die häufigste chroni-
sche Atemwegserkrankung bei Säuglingen und kann
Langzeitfolgen nach sich ziehen, die bis ins Erwachse-
nenalter reichen. Die Autoren informieren über Ursa-
chen, Histopathologie und Behandlungsmöglichkeiten
der Erkrankung und betonen dabei die Notwendigkeit Jens Dehn, Redaktion
Die Fortbildungsthemen in dieser Ausgabe:
Selbstmanagement von Teens mit Allergien oder Asthma......................................... Seite 4
Langzeitfolgen der chronischen neonatalen Lungenerkrankung.......................... Seite 10
CME-Fortbildungsfragen.......................................................................................................... Seite 16
Credits auf medizinonline.ch
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1
INHALTSVERZEICHNIS medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
EDITORIAL PRAXISMANAGEMENT
1 Junge Patienten 34 Hygienefragen in Klinik und Praxis
Schwierige Klientel Standardmassnahmen mit hoher Qualität –
Jens Dehn, Redaktion man muss sie nur einhalten
CME-FORTBILDUNG WEITERE RUBRIKEN
4 Selbstmanagement von Teens mit Allergien 17, 20, 24,
oder Asthma 25, 29, 36 News
Irgendwie klappt es nicht: Adhärenz und
Compliance bei Jugendlichen 28 Impressum
Dr. med. Thomas Spindler, Davos;
Dr. med. Gerd Schauerte, Berchtesgaden (D)
10 Langzeitfolgen der chronischen neonatalen
Lungenerkrankung
Frühe Veränderungen und spätere Indikatoren
Dr. med. Kai Förster,
Lena Haist,
PD Dr. med. Anne Hilgendorff, München (D)
15 Credits auf medizinonline.ch
Anleitung zur Online-Fortbildung
16 CME-Fortbildungsfragen
MEDIZIN
18 COPD – aktuelle Studien
Die Nische für LABA/ICS wird immer schmaler
22 Schweres eosinophiles Asthma
Kleine Atemwege als Prädiktor für Biologika
26 Sublinguale Immuntherapie
Neue Pille gegen die Milbe
30 Allergische Rhinitis
Nase läuft – Forschung auch
32 Chronischer Husten
Eine ganz breite Palette an Ursachen
Titelbild: OlgaYakovenko, iStock
2
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Selbstmanagement von Teens mit Allergien oder Asthma
Irgendwie klappt es nicht:
Adhärenz und Compliance bei Jugendlichen
Thomas Spindler, Davos; Gerd Schauerte, Berchtesgaden (D)
Therapieadhärenz | Asthma bronchiale | Pädiatrie
■ Jugendliche sind schwierig, haben keinen Bock auf Nicht Jugendliche als solche sind schwierig, sie
Therapie, sind unmotiviert, sind non-compliant: Das befinden sich in einer schwierigen Lebensphase
ist unser häufiges Bild von chronisch kranken Jugend- Jugendliche befinden sich in der normativen Transi-
lichen. Ist das wirklich so? – Oder liegt es vielleicht tionsphase der pubertären Identitätsfindung. Sie sind
auch an der Art und Weise, wie wir als medizinische keine «kleinen Erwachsenen», und auch keine «gros-
Fachpersonen mit dieser Altersgruppe umgehen. Der sen Kinder». In der Pubertät haben sie die «Aufgabe»,
folgende Artikel soll am Beispiel Asthma bronchiale sich von ihren Eltern zu lösen, zu opponieren, Gren-
Fakten aufzeigen, Verständnis für diese «besondere zen auszuloten und Selbstständigkeit zu erlernen –
Patientengruppe» wecken und gangbare Wege auf- manchmal durchaus konfrontativ. Neben der Pubertät
zeigen, die Jugendlichen zu gewinnen und damit einer als «normaler» Transitionsphase für jeden Menschen
eigenverantwortlichen und suffizienten Therapie zuzu- müssen aber chronisch kranke Jugendliche zusätzlich
führen. den Prozess des Übergangs in die «Erwachsenenmedi-
zin» bewältigen – eine gleichzeitige «nicht-normative
Lebensphase Jugend – eine Herausforderung Transition» als doppelte Herausforderung. Transition
auch ohne Asthma bedeutet hier nicht nur den einfachen Arztwechsel,
Jugendliche befinden sich in einer «Transitionsphase». sondern den gesamten Prozess des Erwachsenwerdens
Hierunter versteht man krisenhafte, zeitlich begrenzte und der Verantwortungsübernahme für die Krankheit.
Phasen in der Entwicklung von Menschen, die durch In diesem Prozess sollten wir die Jugendlichen unter-
erst- oder einmalige markante Ereignisse ausgelöst stützen. Das Bewusstsein dieser doppelten Herausfor-
werden. Unterschieden wird zwischen «normativen derung sollte unser Denken und Handeln im Umgang
Transitionen» und «nicht-normativen Transitionen». mit Jugendlichen lenken.
Normative Transitionen sind Entwicklungsphasen,
die von nahezu allen Menschen im Laufe ihres Lebens Unsere Aufgabe in der Begleitung
durchgemacht werden wie z.B. Eintritt in den Kinder- von Jugendlichen mit Asthma
garten, Schulbeginn, Pubertät, Eintritt in den Beruf Jugendliche mit chronischen Erkrankungen werden
etc. Daneben gibt es sogenannte «nicht-normative von vielen als eine «schwierige Patientengruppe» emp-
Transitionen». Dies sind individuelle Einschnitte wie funden, da sie teilweise keine Lust auf die regelmässige
z.B. Veränderungen der sozialen Umgebung, plötz- Medikamenteneinnahme haben und eher genervt da-
liche Verluste, «Schicksalsschläge» oder aber auch von sind. Ziel ist es, Jugendliche in ihrer Lebenssitua-
Veränderung von medizinischen und therapeutischen tion ernst zu nehmen, Betroffenheit zu erzeugen und
Versorgungsstrukturen bei chronischen Erkrankungen ihnen damit die notwendigen Kenntnisse und Fertig-
wie dem Asthma bronchiale. keiten an die Hand zu geben, das Selbstmanagement
ihrer Erkrankung zu übernehmen. Bei Kindern und
Jugendlichen zählen allergische Erkrankungen zu den
Dr. med. Thomas Spindler häufigsten gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Die
12-Monats-Prävalenzen für Heuschnupfen (8,8%),
Chefarzt Pädiatrie
Neurodermitis (7,0%) und Asthma bronchiale (3,5%)
Hochgebirgsklinik Davos
zeigen über mehrere Jahre keine wesentlichen Verän-
Herman-Burchard-Strasse 1
7265 Davos derungen und weisen somit auf eine Stabilisierung der
thomas.spindler@hgk.ch Erkrankungshäufigkeiten auf hohem Niveau hin [1]. In
den Daten zeigt sich auch, dass Jugendliche ihre Ge-
sundheit schlechter einschätzen als dies ihre Eltern tun
Dr. med. Gerd Schauerte und sich chronische Erkrankungen wie Asthma nega-
tiv auf die Lebensqualität der Jugendlichen auswirken.
Ärztlicher Direktor
FB Gesundheit und Rehabilitation Compliance oder Adhärenz:
CJD Berchtesgaden, Buchenhöhe 46 partizipative Entscheidungsfindung
D-83471 Berchtesgaden
Während man früher vom Begriff der «Compliance»
gerd.schauerte@cjd.de
ausging, d.h. der «Anordnung» einer Massnahme
4
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 2 CME-FORTBILDUNG
Grafik 1
n = 122, 3-12J, Follow up alle 4 Mo., Compliancemessung via Rezepteinlösung (aus 7)
durch den Arzt und dem «Befolgen» dieser Anord-
Abb. 1 Adhärenzmessung via Rezepteinlösung
nung durch den Patienten wird heute von «Adhärenz»
gesprochen. Adhärenz steht in der Medizin für die Kontrolliert n = 122, 3–12 Jahre
Einhaltung der gemeinsam vom Patienten und dem nicht kontrolliert Follow up alle 4 Monate
medizinischen Fachpersonal (Ärzte, Pflegefachkräfte,
Therapeuten) gesetzten Therapieziele. Das Konzept 90%
der Adhärenz basiert auf der Erkenntnis, dass das Ein- 80%
halten von Therapieplänen und damit auch der The- 70%
rapieerfolg in der gemeinsamen Verantwortung des 60%
medizinischen Fachpersonals und des Patienten liegt.
Adhärenz
50%
Daher sollten beide Seiten möglichst gleichberechtigt 40%
«zusammenarbeiten» und gemeinsame Entscheidun- 30%
gen auf Augenhöhe treffen. 20%
Im Rahmen einer Kohortenstudie aus dem Jahre 10%
2009 an 102 randomisierten Kindern und Jugendlichen 0%
Quelle: [7]
wurde über 12 Monate alle 2 Monate mit 4 verschie- 4 Monate 8 Monate 12 Monate
denen Methoden die Therapietreue bei inhalativen
Medikamenten erfasst. Während nach Selbstangabe
der Patienten bzw. Eltern 98% der verordneten Dosen eine gute Adhärenz in qualitativ hochwertigen Stu-
inhaliert wurden und immerhin noch 70% der Rezepte dien mit weniger schweren Asthma-Exazerbationen
in den Apotheken eingelöst wurden, zeigten die «ob- verbunden [8].
jektiveren» Methoden wie elektronische Messung der Jugendliche sind ehrlich: sie sagen, warum sie die
Inhalationsrate oder das Wiegen des Dosieraerosols Therapie nicht machen: Während kleinere Kinder
ein gänzlich unterschiedliches Ergebnis. Hier lag die häufig die Eltern im Arztgespräch reden lassen und
tatsächlich gemessene «Compliancerate» nur noch bei Erwachsene den Ärzten oft nicht die realen, sondern
etwa 50% [2]. die «gewünschten» Antworten geben, sind Jugendli-
Dieses Ergebnis korreliert mit diversen anderen che hier viel ehrlicher. Sie sagen offen, warum sie et-
Studien und hat sich auch in den letzten Jahren nicht was nicht gemacht haben – ob «vergessen» oder «kein
signifikant verändert, wie die Daten von Milgrom aus Bock» oder «mir geht es doch auch so gut» – all dies
dem Jahre 1996 und auch anderer Autoren zeigen [3]. sind klassische Antworten auf unsere Frage: «Wie re-
Auch neuere Studien weisen leider keine signifikant gelmässig hast du inhaliert?»
besseren Werte auf [4]. Auch innerhalb der Gruppe Wichtig ist aber auch, die Rolle der Eltern auch
der Jugendlichen scheinen die jüngeren Patienten eine bei Jugendlichen zu beachten. Es ist keineswegs so,
bessere Therapieadhärenz aufzuweisen als die älteren dass diese komplett ihren Einfluss verlieren. Vielmehr
Jugendlichen, wie eine Studie aus dem Jahre 2009 verlässt sich ein Teil der Adoleszenten weiterhin auf
zeigt [5]. Dies ist eventuell mit dem noch grösseren die Eltern und überlässt ihnen einen Teil der Thera-
Einfluss der Eltern zu erklären. pieverantwortung [9].
Des Weiteren zeigen Daten, dass eine eindeutige
Korrelation zwischen «Compliance» und Erkran- Welche Faktoren führen speziell bei Jugendlichen
kungsdauer besteht: je länger die Erkrankung dauert, zu weniger Therapieadhärenz?
desto schlechter die Compliance [2]. In einer 2020 veröffentlichtem systematischen Review
[10] kommen die Autoren zu folgenden jugendlichen-
Fehlende Adhärenz und ihre Auswirkungen spezifischen Gründen:
auf die Asthmakontrolle – Wunsch nach Unabhängigkeit und Verantwortung
Therapieziel nach Leitlinien [6] ist ein kontrolliertes inklusive der Ablehnung elterlicher Überwachung
Asthma, d.h. bei Kindern und Jugendlichen vollstän- und Unterstützung
dige Beschwerdefreiheit ohne den Gebrauch von – Konflikte mit den Eltern, wer die Verantwortung für
Notfallmedikamenten bei normaler Alltagsaktivität die korrekte Therapiedurchführung hat
und uneingeschränkter sozialer Teilhabe. Die vorlie- – Schwierigkeiten im «Zeitmanagement» und im Set-
genden Daten (Abb. 1) zeigen eine strenge Korrela- zen von Prioritäten
tion zwischen Therapieadhärenz und dem Therapie- – «Vergesslichkeit» oder die Wahrnehmung, zu viel
ziel Asthmakontrolle [7]. Diese Daten wurden 2015 anderes zu tun zu haben
in einem systematischen Review mit 23 eingeschlosse- – Fehlende Entscheidungsfähigkeit: nehme ich die
nen Studien nochmals eindrücklich bestätigt: Obwohl Medikamente oder nicht?
die Messgrössen der Studien deutlich variierten, war – Fehlendes Wissen über Wirkung und Nebenwir-
kung, um Entscheidungsfähigkeit herbeizuführen
– Überlassung der Therapieverantwortung bei den
Eltern kombiniert mit fehlender elterlicher «Moti-
vation»
– Interessenskonflikt zwischen Medikamentenein-
nahme und anderen Alltagsaktivitäten
> Fortbildungsfragen auf Seite 16 – Fehlende Wahrnehmung des Therapieeffektes
– Scham vor Freunden
5
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Abb. 2 Je schwerer das Asthma, desto häufiger bestehen psychische als Apps [16,17] evaluiert. Auch diese zeigten positive
Probleme Ergebnisse bezüglich Therapieadhärenz bei Jugend-
lichen. Ob diese Form der Schulung allerdings die
kein n = 93.089 leicht n = 5952 n = 101.778 Teilnehmer genau so individuell erreicht wie in einer
mittel n = 2318 schwer n = 393
Live-Schulung [18] muss kritisch hinterfragt werden.
Vergleichsdaten liegen nicht vor.
30%
Asthma bronchiale
Was können WIR bei der individuellen Betreuung
25%
Jugendlicher tun?
Häufigkeit der Störung
Gerade bei Jugendlichen sind eine gute Gesprächsat-
20%
mosphäre und Arzt-Patienten-Beziehung ausschlagge-
bend für die Motivation zur Durchführung der Thera-
15%
pie. Jugendliche erfahren oft, dass ihnen «von aussen»
10% gesagt wird, was sie zu tun haben und was nicht. Sie
fühlen sich aber bereits als selbst entscheidende In-
5% dividuen. Hierdurch kommt es häufig zu Konflikten
oder zu Verhaltensweisen, bei denen die Jugendlichen
aus Opposition das, was ihnen von aussen gesagt wird,
Quelle: [21]
0%
ADHS Depression / Angst SSV Lernstörungen eben nicht tun.
Jugendliche sollten das Gefühl haben, «beraten»
ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung
ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung SSV: Störung des Sozialverhaltens zu werden, jedoch selbst die Entscheidungen für ihr
SSV: Störung des Sozialverhaltens Verhalten zu treffen. Hierbei sollte das Thema «The-
Abb. 1: Je schwerer das Asthma, desto häufiger bestehen psychische Probleme rapietreue» und «Machbarkeit» offen angesprochen
werden und so mit dem Jugendlichen zusammen eine
– Jugendliches «Risikoverhalten» wie Rauchen, Alko- gemeinsame Therapieentscheidung getroffen wer-
hol oder Drogen den [19]. Auch die Wahl des Inhaliergerätes sollte
– Vermehrter Einfluss psychischer Störungen bei Ju- zusammen mit dem Jugendlichen getroffen werden.
gendlichen Hilfreich ist auch ein «Rückmeldesystem» bezüglich
der Therapietreue. Dieses verbessert sowohl die ge-
Welche externen Faktoren führen speziell bei messene Compliance als auch objektive Lungenfunk-
Jugendlichen zu mehr Therapieadhärenz [11,12]? tionsparameter [20].
– Funktionierendes Familiengefüge und realistische
Einschätzung bez. Asthma Psychosoziale Kontextfaktoren der Adhärenz
– Gering empfundenem Stress bei Erziehung und re- bei Kindern und Jugendlichen
gelmässiger Therapie Spätestens seit der Auswertung von grossen popula-
– Routinierte (=ritualisierte?) Therapie tionsbezogenen Studien in den USA im Jahr 2007 ist
– Maximal 2 Inhalationen pro Tag bekannt, dass mit dem Schweregrad des Asthmas auch
– Kürzliche Exacerbation die Häufigkeit von psychosozialen Auffälligkeiten bei
– Überzeugung bzgl. Selbstwirksamkeit Kindern und Jugendlichen ansteigt. Zu dieser Zeit er-
– Positive Grundstimmung folgte (noch) eine Einstufung in leichtes, mittelschwe-
– Klare strukturierte Tagesabläufe in der Familie res- und schweres Asthma bronchiale. Dabei zeigt
– Klare Aufgabenverteilung bez. der Therapie sich ein deutlicher Anstieg von Aufmerksamkeitsde-
– Ältere Eltern fizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Depressi-
vität/Angststörung, Störung des Sozialverhaltens und
Welche Schulungsmassnahmen sind hilfreich? Lernstörung in Abhängigkeit vom Schweregrad des
Allgemein kann gesagt werden: Schulung von Ju- Asthma bronchiale [21] (Abb. 2). Dies lässt sich eben-
gendlichen verbessert die Therapieadhärenz. Neben falls in Daten aus Grossbritannien nachweisen [22].
der klassischen ambulanten oder stationären Schu- Wenn man die Studiendaten aus den Vereinigten Staa-
lung oder der Rehabilitation sind auch neue, alterna- ten aus dem Blickwinkel der jeweiligen psychischen
tive Formen von Schulung nachweisbar wirksam. In Störung betrachtet, ergibt sich bei Vorliegen der psy-
mehreren Metaanalysen wurde bereits seit 2003 de- chischen Störung jeweils ein deutlich erhöhter Anteil
ren Wirksamkeit auf diversen Ebenen nachgewiesen bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale.
[13 –15]. Signifikant zeigten sich folgende Ergebnisse: Dabei verdoppelt sich bei Vorliegen einer solchen Stö-
– Verbesserung der Lungenfunktion (PEF +9,5%) rung die Häufigkeit eines Asthmas bronchiale nahezu.
– Reduktion der Schulfehlzeiten Ähnliche Ergebnisse ergaben sich bereits ineiner
– Verbesserung der körperlichen Aktivität Meta-Analyse im Jahr 2001 mit insgesamt 26 Stu-
– reduzierte nächtliche Asthmaanfälle dien [23]. Insgesamt können wir also von einem si-
– reduzierte Krankenhausaufenthalte cher fundierten Wissen ausgehen. Trotz dieser klaren
– reduzierte Notfallambulanz-Besuche Zusammenhänge gibt es erstaunlich wenige Untersu-
– Stärkung des Selbstbewusstseins- zu seiner Erkran- chungen, die sich dem Thema der Adhärenz bei Vor-
kung zu stehen und nicht allein damit zu sein liegen einer psychischen Störung widmen.
Neben diesen klassischen Schulungskonzepten wurden Eine mögliche Erklärung für den Zusammenhang
auch andere Schulungskonzepte auf Onlinebasis bzw. psychische Auffälligkeit und Asthma wäre, dass die
6
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 2 CME-FORTBILDUNG
Abb. 2: Angststörung und Depression führen zu mehr Asthmabeschwerden
und umgekehrt
psychischen Auffälligkeiten Folge einer medikamentö-
Abb. 3 Angststörung und Depression führen zu mehr Asthma
sen Therapie sind. Dies ist zumindest für den Wirkstoff
beschwerdenund umgekehrt
der inhalativen Corticosteroide klar auszuschliessen.
In einer Kinderstudie konnte gezeigt werden, dass bei
den Kindern mit einer guten Adhärenz (durchschnitt- 3
lich 92%) bezüglich inhalativer Kortikosteroide keine
Anzahl der Asthmasymptome
vermehrten Verhaltensauffälligkeiten – gemessen mit 2,5
der Child Behavior Checklist (CBCL) – aufgetreten
sind [24]. Allerdings veröffentlichte die amerikanische 2
U.S. Food and Drug Administration (FDA) bezüglich
des Leukotrienantagonisten Montelukast im März 1,5
2020 eine sogenannte «Boxed-Warning», in der als
Nebenwirkung ausdrücklich Agitation, Depression, 1
Schlafstörung sowie suizidale Gedanken aufgeführt
werden [25]. 0,5
Gerade bei Patienten mit ungünstigem Verlauf be-
züglich Asthma bronchiale kann mit vermehrten Ver- 0
haltensauffälligkeiten gerechnet werden. Hier sollte 0–5 6–9 10–15 16–22 23–30 31–62
Quelle: [27]
der Einsatz von Leukotrienantagonisten besonders Anzahl der Angst-Depressions-Symptome
zurückhaltend erfolgen.
Asthma und ADHS Erwachsenen eine Reglementierung des Verhaltens
Das gemeinsame Auftreten von Asthma bronchiale gefordert wird, führt dies schnell zu oppositionellen
und ADHS konnte nicht nur in den oben genannten Verhalten und mangelhaften Asthmamanagement.
Studien nachgewiesen werden. In den RKI-Daten Dabei konnte in eigenen Untersuchungen gezeigt
(deutschlandweite populationsbezogene Studie) werden [26], dass der Bedarf an Unterstützung bei
zeigt sich (eigene Auswertung, nicht veröffentlicht) Asthma bronchiale mit dem Ausmass externalisieren-
eine Prävalenz von ADHS bei Kindern mit Asthma der Verhaltensauffälligkeiten steigt. Das heisst, diese
bronchiale von 7,8%; die Prävalenz von ADHS in Kinder benötigen besonders viel Unterstützung, um
der Gruppe ohne Asthma bronchiale liegt bei 4,7% die Notwendigkeiten der Behandlung ihres Asthma
(n=13 292). Umgekehrt zeigen sich in der Gruppe bronchiale möglichst gut umzusetzen.
der Asthmatiker signifikant mehr Kinder mit auffälli-
gen Werten in Bezug auf ein hyperaktives Verhalten Asthma und Depression/Angststörung
(11,8% versus 8,4%, n=14 300). Bei Angststörung und Depression ist die Datenlage
Welche Auswirkungen die Erkrankung ADHS auf insgesamt besser. Im Jahr 2006 liess sich in einer Popu-
die Adhärenz bei Kindern und Jugendlichen hat, war lation von über 700 Kindern und Jugendlichen im Alter
bislang nicht im Fokus einer einzelnen Studie. Wenn zwischen 11 und 17 Jahren ein klarer Zusammenhang
man jedoch die typischen Symptome des ADHS mit zwischen der Anzahl der Angst/Depressionssymptome
Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität sowie der Symptome seitens des Asthma bronchiale
mit der Notwendigkeit zur Behandlung eines Asthma darstellen [27]. Je mehr Angst/Depressionssymptome
bronchiale gegenüberstellt, ergeben sich klare Hin- bestehen, desto mehr Asthmasymptome bestehen und
weise, dass eine Aufmerksamkeitsdefizit- und Hy- umgekehrt (Abb. 3). Zu ähnlichen Ergebnissen kam
peraktivitätsyperaktivitätsstörung eine optimale eine aktuelle Studie aus dem Jahr 2021 [28], bei der
Therapie des Asthma bronchiale beeinträchtigt. Die sich insbesondere bei Mädchen ein ähnlicher Effekt
regelmässige Durchführung einer Dauertherapie, die darstellen liess.
ggf. notwendige Steuerung körperlicher Aktivität, die In einer Studie mit Kindern und Jugendlichen
Auslöservermeidung sowie die soziale Kompetenz im (8–18 Jahre alt) wurde die Adhärenz bez. einer Asth-
Umgang mit der Erkrankung passen nicht zum Bild matherapie bei Vorliegen von Depression/Angststö-
eines ADHS. Umso dringender notwendig ist es, nicht
nur das Asthma bronchiale, sondern auch das ADHS
optimal zu behandeln, um den Patienten insgesamt ge- TAKE-HOME-MESSAGES
recht zu werden. ― Jugendliche sind ehrlich: sie sagen, warum sie die Therapie
nicht machen
Asthma und Störung des Sozialverhaltens
― Non-Adhärenz ist eine wichtige, wenn nicht die wichtigste
Ähnlich sieht es hinsichtlich der Komorbidität von
Ursache für ein instabiles, d.h. unkontrolliertes oder nur teil-
Asthma bronchiale und Störung des Sozialverhaltens
weise kontrolliertes Asthma bronchiale.
aus. Auch hier ergeben sich durch die typischen Sym-
ptome der Störung des Sozialverhaltens (streitet sich ― Im Gespräch ist der Jugendliche Ansprechpartner, nicht seine
häufig mit Erwachsenen, widersetzt sich den Regeln Eltern, wobei die Eltern als Berater weiterhin eine wichtige
von Erwachsenen, reagiert leicht empfindlich und Funktion als «Begleiter» haben.
verärgert) und den Notwendigkeiten einer Behand- ― Der Bedarf an Unterstützung aufgrund von Asthma bronchiale
lung von Asthma bronchiale Schwierigkeiten bei der steigt mit dem Ausmass externalisierender Verhaltensauffällig-
Therapieumsetzung – besonders, wenn von Seiten der keiten.
7
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
rung sowie Asthma bronchiale erhoben [29]. Dabei Bei Vorliegen dieser Erkrankungen ist neben der op-
bestand auch hier ein klarer Zusammenhang zwischen timalen Asthmatherapie auch eine optimale Therapie
dem Ausmass von Angst/Traurigkeit und Asthmasym- und Behandlung der jeweiligen psychosozialen Grund-
ptomen. Allerdings liess sich dieser Zusammenhang erkrankung erforderlich. Eine Kooperation zwischen
nicht durch eine Non-Adhärenz erklären. Hier scheint behandelndem Kinder- und Jugendarzt und Psycho-
es sich um einen unabhängigen Zusammenhang zu logen bzw. Kinder- und Jugendpsychiater ist hier er-
handeln. Diskutiert wird, dass bei erhöhter Angst forderlich. Ein gemeinsamer Austausch über den Pa-
und Traurigkeit auch eine erhöhte Wahrnehmung der tienten kann sicher die Therapie beider Erkrankungen
Asthmasymptome besteht. Auch in dieser Studie lässt optimieren und ist klar zu fordern. Wie oben gezeigt
sich nachweisen, dass eine Non-Adhärenz zu einem wurde, beeinflussen sich beide Erkrankungen gegen-
instabilen Asthma bronchiale mit der Notwendigkeit seitig negativ.
einer Therapie mit systemischen Steroiden führt.
Bei erwachsenen Patienten mit Asthma bronchiale Zusammenfassung
und Depression [30] konnte jedoch ein klarer Zusam- Non-Adhärenz ist eine wichtige, wenn nicht die wich-
menhang zwischen der Höhe der depressiven Symp- tigste Ursache für ein instabiles, d.h. unkontrolliertes
tome und der Adhärenz gemessen werden. Die Odds- oder nur teilweise kontrolliertes Asthma bronchiale.
Ratio – also das Risiko – bezüglich einer schlechten Mit einer schlechten Adhärenz, (das bedeutet, bei der
Adhärenz (unter 50% der vereinbarten Medikamente Einnahme von weniger als 75 bis 80% der vereinbar-
wurden eingenommen) ist bei einem signifikant erhöh- ten Medikamente) muss man bei mindestens 50% aller
ten Depressions-Score 11,4-fach erhöht. Als mögliche Patienten rechnen, besonders jedoch bei Patienten, bei
Ursache für die schlechte Compliance bei einer aus- denen die Asthmakontrolle nicht im erwarteten Aus-
geprägten Depressionssymptomatik werden in dieser mass erreicht wird.
Studie Apathie; Pessimismus bezüglich der Effektivität Zur Therapie der Non-Adhärenz gehört eine
der Therapie; akute Defizite in der Aufmerksamkeit, strukturierte Patientenschulung und ein langfristiges
Merkfähigkeit und Aufnahmefähigkeit; absichtliche Zusammenarbeiten zwischen Patient und behandeln-
Selbstschädigung und erhöhte Sorgen vor möglichen den Arzt, um die Adhärenz zu verbessern. Dabei ist
Nebenwirkungen diskutiert. der Glaube an den Nutzen der Therapie – insbeson-
dere im Erleben eines Therapieeffekts – besonders
Psychosomatische und soziale Kontextfaktoren wirksam.
Insgesamt lässt sich somit klar darstellen, dass psy- Wichtig ist es, Verständnis zu haben: Nicht der
chosoziale Auffälligkeiten, insbesondere ADHS, Stö- Jugendliche mit Asthma per se ist «schwierig» son-
rung des Sozialverhaltens und Depression mit einem dern die Situation in der sich befindet. Jugendliche
unzureichenden Asthmamanagement einhergehen. müssen wertgeschätzt und ernst genommen werden.
8
Foto: Hochgebirgsklinik Davos/ FIONAARTS Fotografie, Fiona PiolaInFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 2 CME-FORTBILDUNG
Sie brauchen Perspektiven und müssen den Mehrwert
der Therapie für ihre persönliche Situation erkennen. Die Arzt-Patientenbeziehung bei Jugendlichen sollte
Im Gespräch ist der Jugendliche Ansprechpartner, geprägt sein durch folgende Faktoren:
nicht seine Eltern, wobei die Eltern als Berater wei- – Primärer Ansprechpartner sind grundsätzlich die Jugendlichen –
terhin eine wichtige Funktion als «Begleiter» haben. keinesfalls die begleitenden Bezugspersonen
Die Motivation zur Therapie muss vom Jugendlichen – Respekt und Verständnis für die Lebensphase, die Besonderhei-
ausgehen, nicht von den Eltern oder dem Arzt, das be- ten und die « Probleme» der Jugendlichen
deutet, dass wir als Ärzte/Ärztinnen die eigene Rolle
– Keine «oberlehrerhaften» Anweisungen, sondern gleichberechtigtes
nicht überschätzen dürfen. Bei jeder Konsultation soll-
Gespräch auf Augenhöhe
ten wir offen nachfragen: Jugendliche geben ehrliche
Antworten. – Der Arzt als «Berater»: er berät nur und gibt nützliche Tipps. Über
Asthma bronchiale geht mit einer erhöhten Rate die Umsetzung entscheiden die Jugendlichen selbst
an internalisierenden und externalisierenden Störun- – Verständnis für die Abgrenzung von Eltern, Lehrern und Pädago-
gen einher. Dabei führen ungünstige psychosoziale gen
Eigenschaften im Verhalten zu einem mangelhaften – Perspektiven geben, Mehrwert für die persönliche Situation der
Asthmamanagement und Non-Adhärenz. Der Bedarf Jugendlichen hervorheben
an Unterstützung aufgrund von Asthma bronchiale
– Direkt mit den Jugendlichen sprechen und nicht mit den Eltern
steigt mit dem Ausmass externalisierender Verhalten-
über die Jugendlichen
sauffälligkeiten.
– Blickkontakt, auf Augenhöhe gehen
Literatur: – Viel positive Verstärkung – es kann bei Jugendlichen schon
1. Thamm R, Poethko-Müller C, Hüther A, Thamm M: Allergische lobenswert sein, dass sie tatsächlich in die Sprechstunde kommen
Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland – Quer-
schnittergebnisse aus KiGGS Welle 2 und Trends. Journal of Health – Mit Jugendlichen sollte die gleiche Sprache wie die bei Erwach-
Monitoring, Robert Koch-Institut, Berlin 2018. senen gewählt werden. In keinem Fall sollte man versuchen eine
2. Jentzsch N, Camargos E, Colosimo E, Bousquet J: Monitoring
«Jugendsprache» zu wählen. Dies wirkt oft albern und mindert die
adherence to beclomethasone in asthmatic children and adole-
scents through four different methods. Allergy 2009 Oct; 64(10): Glaubwürdigkeit und Authentizität des Arztes
1458–1462.
3. Milgrom H, Bender B, Ackerson L, et al.: Noncompliance and
treatment failure in children with asthma. J Allergy Clin Immunol
18. Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter
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9CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Langzeitfolgen der chronischen neonatalen Lungenerkrankung
Frühe Veränderungen und spätere Indikatoren
Kai Förster, Lena Haist, Anne Hilgendorff, München (D)
Bronchopulmonale Dysplasie | Lungenfunktion | Pädiatrie
■ Als häufigste chronische Lungenerkrankung bei wicht unter 1 kg geboren wurden [5,8,9]. Diese Zahlen
Säuglingen ist die Bronchopulmonale Dysplasie stammen dabei überwiegend aus Ländern mit hohem
(BPD) mit Langzeitfolgen verbunden, die bis in das Bruttoinlandsprodukt. Bei weltweit jährlich circa 15
Erwachsenenalter reichen [1,2]. Trotz signifikanter Millionen zu früh geborenen Kindern belegen die
Verbesserungen in der perinatalen Versorgung, wie obenstehenden Zahlen die signifikante klinische und
der pränatalen Behandlung mit Steroiden zur Errei- sozioökonomische Herausforderung [10].
chung eines Reifungs«spurtes» der Lunge, der Sur- Die chronische Lungenerkrankung des Neugebo-
factanttherapie sowie der Entwicklung angepasster renen wird in der Definition von Jobe und Bancalari
Beatmungsstrategien, ist die Inzidenz der BPD bei den in drei Schweregrade eingeteilt: leichtgradig (Sauer-
besonders unreifen Säuglingen unverändert geblieben stoffsupplementierung für mindestens 28 Tage postna-
oder sogar gestiegen [3]. Dies ist vermutlich auf eine tal), moderat (SauerstoffsupplementierungInFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 2 CME-FORTBILDUNG
ten, dass bis zu 53% der Varianz bei BPD hierdurch TAKE-HOME-MESSAGES
bedingt sein können [28]. Zu den identifizierten gene-
― Die BPD ist eine chronische Atemwegserkrankung des Säuglingsalters, die
tischen Anomalien gehören Mutationen in Genen,
durch eine alveoläre Rarefizierung, eine Affektion der kleinen Atemwege
die mit der Surfactantsynthese, der angeborenen
sowie pulmonale Gefässveränderungen gekennzeichnet ist. Bei Verlaufsbe-
Immunantwort [29,30] und der Superoxiddismutase
obachtungen der Lungenfunktion kann u.a. die Einsekundenkapazität bei
[31] in Verbindung stehen. Das höhere Risiko für
Kindern und Erwachsenen mit einer BPD in der Vorgeschichte erniedrigt
die Entwicklung von BPD und pulmonaler arterieller
sein.
Hypertonie (PAH) bei männlichen Frühgeborenen
[32] wurde mit Unterschieden in der hormonellen ― Die charakteristische Assoziation einer gestörten Alveolarisierung mit dem
Regulation in Verbindung gebracht [33]. Im Gegen- Vorhandensein dysmorpher Kapillaren wird durch die veränderte Expression
satz hierzu sind in der weiteren Entwicklung Frauen angiogener Wachstumsfaktoren getrieben. Einige Veränderungen ähneln
mit einer BPD in der Vorgeschichte langfristig stärker denen im alternden Organismus und tragen im weiteren Verlauf zum Risiko
betroffen [34]. einer PAH und einer gestörten Entwicklung des lymphatischen Systems in
Schwierigkeiten bei der Identifizierung klinisch der Lunge bei.
relevanter genetischer Risikofaktoren bereitet sowohl ― Die BPD ist in der Folge des Umbaus von einer pathologischen Anordnung
die Differenzierung zwischen Einflussgrössen zum des Elastins sowie qualitativen und quantitativen Veränderung des Kolla-
Frühgeburtlichkeitsrisiko per se [35] als auch die gengerüstes charakterisiert, die die strukturgebende Funktion der Matrix
Betrachtung zu einander in Bezug stehender akuter als Gerüst für die Bildung neuer Alveolen und Kapillaren beeinflussen und
[36] und chronischer Komplikationen. Die Tatsache, das Schicksal der Zellen, die das sich entwickelnde Organ besiedeln, defi-
dass grosse genetische Assoziationsstudien [37] bisher nieren.
nicht an die Erfolge in anderen Krankheitsgebieten ― Die frühe Schädigung der Lunge führt zu einer anhaltenden Entzündungs
wie der zystischen Fibrose [38] oder der PAH [39,40] reaktion, einer oxidativen Stressantwort und einer veränderten Signaltrans-
im Sinne richtungsweisender Ergebnisse mit klinischer duktion wichtiger Wachstumsfaktoren.
Relevanz anschliessen konnten, kann neben den
― Der iterative Wissensaustausch zwischen Kinderärzten, Hausärzten und
genannten Gründen aber auch ein Hinweis auf die
Erwachsenenpulmologen ist notwendig, um ein besseres Verständnis der
Heterogenität der BPD-Diagnose sein. In der Zukunft
Langzeitfolgen einschliesslich der Merkmale und Auswirkungen des vorzei-
kann die Identifizierung von zugrundeliegenden
tigen Alterns zu erreichen.
Krankheits(sub)entitäten die eindeutigere Zuordnung
bestimmter Risikofaktoren und genetischer Polymor- ― Die Auswirkung einer frühen chronischen Lungenerkrankung auf die Ent-
phismen ermöglichen. Ebenso wird die Kenntnis von wicklung von Komorbiditäten muss berücksichtigt werden, wenn Monito-
Schlüsselstellen in der Signaltransduktion, die das ring- und Behandlungsstrategien entworfen und Empfehlungen zur Lebens-
Zusammenspiel verschiedener pulmonaler Zellpo- weise für diese Patientengruppe gegeben werden.
pulationen steuern die Einordnung von Kandidaten-
genen ermöglichen. Die folgenden Abschnitte gehen
auf verschiedene Aspekte hierzu ein. Fähigkeit, eine kompetente Immunantwort zu erzeu-
gen, spielen eine wichtige Rolle für die Entwicklung
Von der Ursache zur Folge: der BPD [13,43–45]. Pränatale Entzündungsprozesse,
Entzündung und oxidative Stressreaktion die zum Beispiel durch den Begriff «fetales inflamm-
Die beschriebenen exogenen Einflüsse, die prä- und atorisches Response-Syndrom (FIRS)» zusammenge-
postnatal auf eine strukturell und funktionell unreife fasst werden oder im Rahmen manifester Infektions-
Lunge einwirken, führen zu einer anhaltenden Inflam- geschehen wie bei der Chorioamnionitis pränatal oder
mationsreaktion, dem Remodelling der extrazellulären postnatal im Kontext kongenitaler und nosokomialer
Matrix (ECM) sowie diffusen fibrotischen Verände- Infektionen auftreten, führen zu einem Einstrom neu-
rungen einschliesslich einer Hypertrophie der glatten trophiler Granulozyten in die unreife Lunge. In der
Muskulatur in den kleinen Lungenarterien und Atem- Folge kommt es zur Präsenz einer erhöhten Anzahl
wegen [41]. Aus den charakteristischen histopatholo- von Monozyten und Makrophagen im Rahmen der
gischen Veränderungen mit dem Bild der gestörten sogenannten «zweiten Welle» der Immunantwort
Alveolarisierung und Vaskulogenese [1] resultiert die [24,46,47]. Die Rolle der angeborenen Immunität
alveoläre Hypoventilation, die sich im klinischen Bild ist hier von besonderer Bedeutung, da die adaptive
einer Hyperkapnie und Hypoxämie und dem Ventila- Immunität auch in Abhängigkeit vom Gestationsalter
tions- Perfusionsmissverhältnis ausdrückt [42]. variabel ausgeprägt sein kann [48]. Tierstudien deu-
Die akuten und chronischen Entzündungspro- ten darauf hin, dass der Umbau der extrazellulären
zesse, die die BPD charakterisieren, werden sowohl Matrix und die frühe alveoläre epitheliale Dysfunktion
durch prä- als auch durch postnatale Mechanismen nicht nur eine Folge der Inflammationsreaktion sind,
verursacht. Infektionen und die korrespondierende sondern diese auch weiter fördern [49,50] und damit
nachhaltige Veränderungen der pulmonalen Immun-
funktion bedingen. Pränatal führt der breite Einsatz
mütterlicher Antibiotikabehandlungen zu einer nach-
haltigen Veränderung der Bakterienflora im Kind [51]
und der Immunfunktion der Nachkommen im Maus-
modell [52].
> Fortbildungsfragen auf Seite 16 Postnatal sind die Induktion von Verletzungen
durch Baro- und Volutrauma im Rahmen der mecha-
11CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
C
Frühgeborenen wurden verminderte Konzentrationen
A B
pulmonaler Antioxidantien gemessen [71], und andere
Studien weisen darauf hin, dass jugendliche BPD-Pa
tienten durch Anzeichen für erhöhten oxidativen
Stress in den Atemwegen charakterisiert sind, ein
Anzeichen langfristiger Veränderungen im respirato-
D E rischen System nach einer Frühgeburt [72]. Auch eta-
blierte Therapien müssen im Hinblick auf ihre Rolle
in der pulmonalen Entwicklung vor dem Hintergrund
neuer Erkenntnisse kritisch überprüft werden, da z.B.
vorgeburtliche Gaben von Betamethason trotz der
Abb. 1: Pulmonale Pathologien bei BPD im MRT**. A) physiologisch, B–E) Verände- weiterverbreiteten pränatalen Anwendung zur För-
rungen im Rahmen der BPD (B: interstitiell betont, C: atemwegsbetont, derung der Lungenreifung und zur Verhinderung von
D: Emphysem, E: rechtsventrikuläre H
ypertrophie) Atemnot bei gleichzeitiger Senkung der BPD-Raten
[73,74] nachweislich Indikatoren der Lipidmembran-
peroxidation erhöhen [70].
nischen Beatmung und die Folgen einer moderaten Diese längerfristigen Veränderungen der oxida-
oder schweren Hyperoxie wichtige Risikofaktoren für tiven Stressantwort und andere Prozesse spiegeln sich
die Initiierung und Aufrechterhaltung der oben her- in veränderten Reaktionen auf virale Infektionen im
vorgehobenen Entzündungsprozesse auf lokaler und späteren Leben wider [75]. Die Antwort der sich ent-
sogar systemischer Ebene [53–56]. Die Freisetzung wickelnden Lunge auf die frühe Schädigung, auch im
von Zytokinen wie dem transformierenden Wachs- Hinblick auf die Langzeitkonsequenzen, ist spezifisch
tumsfaktor (transforming growth factor, TGF)-β, und unterscheidet sich von der Antwort des erwach-
dem Tumor-Nekrose-Faktor (tumor necrosis factor, senen Organismus. Während chronische Sauerstoff-
TNF)-alpha und Interleukinen, z.B. IL-1beta, trägt exposition (60% für 14 Tage) in der neonatalen Rat-
wesentlich zum Ungleichgewicht der Signaltransduk- tenlunge die Kontraktion der Lungengefässe und der
tion verschiedener (anderer) Wachstumsfaktoren bei glatten Muskulatur der Atemwege verstärkt und die
und führt zur Aktivierung von Transkriptionsfaktoren, Stickoxid-Relaxation reduziert, tritt bei der Behand-
die die Apoptose in unterschiedlichen Zellen fördert lung erwachsener Tiere das gegenteilige Phänomen auf
[57–59]. Die Diskussion um die Rolle rekrutierter und [76]. Die Langzeiteffekte nach Hyperoxieexposition in
residenter Entzündungszellen [60–64] wird wichtige der ersten Lebenswoche (100% für 4 Tage) umfassen
Erkenntnisse zu mechanistischen Zusammenhängen vor allen Dingen kardiovaskuläre Komplikationen, bei
und für die Identifizierung therapeutischer Optionen denen sich in Folge einer pulmonalen Gefässerkran-
liefern. In diesem Kontext wird aber auch der vermu- kung eine rechtsventrikuläre Belastung bei PAH und
tete Einfluss von Entzündungszellen auf die Lungen- konsekutiv eine erhöhte Sterblichkeit im Tiermodell
entwicklung neue Forschungsansätze hervorbringen entwickelt [77]. Die veränderte Signaltransduktion
[65]. durch das knochenmorphogenen Protein (bone mor-
Akute und chronische Entzündungsprozesse müs- phogenic protein, BMP) bietet eine pathomecha-
sen im Kontext der zellulären Fähigkeit betrachtet nistische Erklärung. Andere Mechanismen, die die
werden, auf anhaltende oder wiederkehrende postna- erhöhte Anfälligkeit für akute und Langzeitschäden in
tale Herausforderungen zu reagieren. Hier macht der der neugeborenen Lunge erklären, demonstriert eine
relative Mangel an Antioxidantien und Inhibitoren weitere Studie zu hyperoxieindiuzierten Effekten. In
proteolytischer Enzyme die unreife Lunge besonders der neonatalen Maus sind hier – im Gegensatz zum
anfällig für die Auswirkungen toxischer Sauerstoff- erwachsenen Tier – die aus dem Knochenmark stam-
metabolite und freigesetzter Proteasen, die von der menden, zirkulierenden und lungenendothelialen Vor-
extrazellulären Matrix sowie ansässigen oder rekru- läuferzellen deutlich reduziert [78], was in eine frühe
tierten neutrophilen Granulozyten und Makropha- Erschöpfung der Reparatur- und Regenerationskapa-
gen freigesetzt werden [66-69]. Verschiedene Studien zitäten münden kann. Auch die Beeinflussung weiterer
haben Hinweise für einen erhöhten oxidativen Stress zentraler Prozesse wie die der Zellzyklusregulation mit
beim Frühgeborenen demonstriert. So sind Malon- einer Hochregulation von P21 nach Hyperoxie und
dialdehyd-Konzentrationen im Urin in der ersten einer verminderten Histon-Deacetylase-Aktivität [79]
Lebenswoche erhöht, die durch Peroxidation von sowie die Auswirkungen auf die DNA-Methylierung
Lipidmembranen nach oxidativ vermittelter Schädi- [80] weisen auf die frühe Entstehung langzeitrele-
gung entstehen und für die eine Korrelation mit dem vanter, akkumulierender Effekte im Kontext redu-
Risiko für Sauerstoffradikalerkrankungen einschliess- zierter Kompensationsmechanismen in der unreifen
lich der BPD gezeigt wurde [70]. In der Lavage von Lunge hin.
Histopathologische Charakteristika –
** Angepasst aus: MRI based scoring of the diseased lung in the Taktgeber und «Memory»funktion
preterm infant with BPD. Kai Förster, Hannah Busen, Sophia Die Interaktion des epithelialen, mesenchymalen und
Stöcklein, Olaf Dietrich, Harald Ehrhardt, Mark O. Wielpütz,
Andreas W. Flemmer, Benjamin Schubert, Marcus A. Mall,
endothelialen Zellkompartiments in ihrem Zusam-
Birgit Ertl-Wagner, Anne Hilgendorff. This manuscript is under menspiel zur Entwicklung des Gasaustauschbereichs
submission at Thorax. wird wesentlich durch die Regulation verschiedener
12InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021; Vol. 3, Nr. 2 CME-FORTBILDUNG
Wachstumsfaktoren orchestriert. Hierzu gehören
Abb. 2 Übersicht zu Einflussfaktoren und molekularen Mechanismen
Notch und Wingless Int-1 (Wnt), der Fibroblasten-
in BPD
und der Thrombozyten-abgeleitete Wachstumsfaktor
(fibroblast and platelet derived growth factor, FGF
and PDGF) sowie BMP und der vaskuläre endotheli-
ale Wachstumsfaktor (vascular endothelial growth fac-
tor, VEGF) [81-87]. Die frühe Interferenz mit diesen
Transkriptionsfaktoren stört die normale Morphoge-
nese der Lunge [88] die in eine fehlende Differenzie-
rung der alveolären Strukturen mündet [89]. Ebenso
spielt die Regulation zentraler Transkriptionsfaktoren
Quelle: A. Hilgendorff, K. Förster, L. Haist; erstellt mit Biorender.com
wie der Nuklearfaktors kappa B (NF-kB) eine Rolle
und trägt zur Fehlentwicklung der Gasaustauschfläche
bei [88,90,91]. Die charakteristische Assoziation einer
gestörten Alveolarisierung mit dem Vorhandensein
dysmorpher Kapillaren wird durch die veränderte
Expression angiogener Wachstumsfaktoren getrieben,
zu denen die reduzierte pulmonale Expression des
vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (vascular
endothelial growth factor, VEGF) und der VEGF-
Rezeptoren [92–94] sowie die verminderte endothe-
liale Stickstoffmonoxid-Synthetase (endothelial nitric
oxide synthase, eNOS) und lösliche Guanylatcyclase
(soluble guanylate cyclase, sGC) in Lungenblutgefäs-
sen und Atemwegen gehören [95,96]. Die Verände-
rungen ähneln denen im alternden Organismus und
tragen- auch durch die reduzierte Plastizität der Kapil-
laren und kleinen Gefässe – im weiteren Verlauf zum Umbauvorgänge, vaskuläre Veränderungen und/oder
Risiko einer PAH und einer gestörten Entwicklung Pathologien der Atemwege richtungsweisende «Stell-
des lymphatischen Systems in der Lunge bei [97–100]. grössen» der BPD, die sich in ersten Studien auch
Die gestörte Signaltransduktion zusammen mit bildmorphologisch bei Frühgeborenen mittels klinisch
direkten Effekten z.B. des Dehnungsreizes durch die umsetzbarer Bildgebungsstrategien darstellen lassen
mechanische Beatmung und der Sauerstofftoxizität [113 –117]. Mit der Nachahmung erfolgreicher Studien
tragen zu schweren Veränderungen des Lungenge- aus anderen Krankheitsbereichen könnte mit dem
rüsts bei [101,102]. Ein verstärkter Umbau der extra- Einsatz weiterer bildgebender Strategien [118–121]
zellulären Matrix wird z. B. durch die erhöhte Urinaus- die Stratifizierung der Patienten in der Zukunft weiter
scheidung von Desmosin angezeigt, der eine erhöhte verbessert werden.
Elastaseaktivität vorausgeht [103–105] und gleicht den
Erkenntnissen bei Patienten mit akutem Atemnotsyn- Lungenfunktion bei BPD –
drom (ARDS) [106]. Allerdings hängt auch die phy- Frühe Veränderungen und langfristige Folgen
siologische Lungenentwicklung von der Präsenz pul- Trotz nachhaltiger Bemühungen in der perinatalen
monaler Elastasen und Metalloproteinasen ab, da ein Versorgung, langfristige Komplikationen zu vermei-
vollständiger Matrix-Metalloproteinase-Mangel einen den [122,123], ist die Manifestation respiratorischer
BPD-typischen Lungenumbau fördert [107]. Symptome im Erwachsenenalter häufig und werden
Die BPD ist in der Folge des Umbaus von einer oft als Asthma oder COPD fehlinterpretiert, insbeson-
pathologischen Anordnung des Elastins sowie quali- dere wenn die frühen Lebensereignisse nicht bekannt
tativen und quantitativen Veränderung des Kollagen- sind oder erfragt werden [124,125].
gerüstes [108–110] charakterisiert, die die strukturge- Klinisch ist die pulmonale Dysfunktion durch eine
bende Funktion der Matrix als Gerüst für die Bildung verminderte Lungencompliance, Tachypnoe und eine
neuer Alveolen und Kapillaren beeinflussen und das erhöhte Minutenventilation gekennzeichnet, die sich
Schicksal der Zellen, die das sich entwickelnde Organ in erhöhter Atemarbeit mit und ohne Sauerstoffab-
besiedeln, definieren [111,112] (Abb. 2). Die irrever- hängigkeit widerspiegeln. Dieses klinische Bild kann
sible Reorganisation der extrazellulären Matrix wird von einem Anstieg des mikrovaskulären Drucks in
somit zu langfristigen Veränderungen führen, die sich der Lunge begleitet sein, der zur Entwicklung eines
auf verschiedenen Ebenen äussern. interstitiellen Lungenödems beiträgt. Der erhöhte
Die histopathologischen Veränderungen und das Lungengefässwiderstand, der typischerweise mit
klinisch heterogene Entstehungs- und Erscheinungs- einer verminderten Ansprechbarkeit auf inhaliertes
bild der BPD legen die Existenz von Krankheits(sub) Stickstoffmonoxid und andere Vasodilatatoren ein-
entitäten oder zumindest einen individuell unter- hergeht, kann bis zu einer reversiblen oder persistie-
schiedlichen Einfluss verschiedener struktureller Ver- renden PAH und Rechtsherzinsuffizienz fortschreiten
änderungen auf das klinische Erscheinungsbild und [99,100]. Das Wissen um frühe Veränderungen der
den Langzeitverlauf nahe. Hierbei sind vermutlich das Lungenfunktion ist entscheidend, da sich eine schwe-
Vorliegen primär emphysematöse oder interstitielle rere Lungenerkrankung nach der Geburt mit grösserer
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