Pneumologische Begutachtung Fortbildung im Rahmen der ASIM-Fortbildungen - Basel, 12.06.2013
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Pneumologische Begutachtung
Fortbildung im Rahmen der ASIM-
Fortbildungen
Basel, 12.06.2013
K. Jahn
Pneumologie
Universitätsspital BaselZielsetzung: • Beurteilung der umfänglichen Leistungsfähigkeit anhand eines maximalen Leistungstests • Erfassung der VO2 max zur Bestimmung der Leistungsfähigkeit • Bezugnahme auf die derzeitige oder zuletzt ausgeführte Tätigkeit • Bezugnahme auf mögliche Erwerbstätigkeiten in einer dauerhaften Wechselbelastung
• Unabhängige Beurteilbarkeit der Leistungsfähigkeit gemäss
mtA und VO2 max
• Umfassende Beurteilung unter Berücksichtigung
- der Beschwerden des Patienten Konklusivität?
- fachdisziplin-spezifischer Gesichtspunkte und Diagnosen
z.B. begleitende psychische Erkrankungen
Adipositas
Motivation/ Compliance
• umfassender Vorkenntnis der unabhängigen
Patientengeschichte Aktenlage?
Ziel: schlüssige KonklusionAnamnese: • Allgemein • Ausbildung (Schulbildung, Lehre/ Studium, berufliche Fortbildung) • Sozialanamnese • Noxen • Allergien • Persönliche Anamnese (umfassende Krankengeschichte)
Pneumologisch relevante Diagnosen • Obstruktive Ventilationsstörungen • Restriktive Ventilationsstörungen • Sleep-related Disorders • COPD/ Asthma • Exogen induzierte Arbeitsplatz bezogene Erkrankungen, z.B. Steinstaublunge/ Mesotheliom nach Asbest-Exposition • OSAS/ Adipositas Hypoventilation
Pneumologische Testtools • Lungenfunktion (oder Spirometrie) • Spiroergometrie (oder 6MWD) • ABGA in Ruhe und unter maximaler Belastung • Bronchoprovokationstest (Methacholin, Mannitol) • FeNO • Peak flow Tagebuch • Pulsoximetrie • Polygraphie/ Polysomnographie • MSLT (Multiple Sleep Latency Test) • MWT (Maintenance of Wakefulness Test) • Atemmechanik (PI und PE)
Pulmonale Standortbestimmung:
Pulmonale Standortbestimmung: Spirometrie Bodyplethysmographie Diffusionsprüfung ABGA - inklusive HbCO
Normwerte • Verschiedene Formeln für Normwertfestlegung • am häufigsten gebraucht: • European Coal and Steel Association • Alter, Geschlecht, Grösse, Gewicht • Weisse Rasse: „Caucasian“ • BTPS (Body Temperature Pressure H2O-Saturated)
Spirometrie Messung dynamischer Lungenvolumina
Plethysmographie Messung statischer Lungenvolumina
Bronchodilatationstest
Nach Bronchodilatation
Fluss (l/ s)
Exspiration Vor Bronchodilatation
Normal
Reversibilitätskriterien
Volume (L)
1. FEV1 und/ oder FVC
+ ≥ 12 % Soll
Inspiration
2. FEV1 und/ oder FVC
+ ≥ 200 ml
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), Workshop Report, Updated 2012Beurteilung der Fluss-Volumen-Kurve
FEV1/FVC % (Tiffeneau)
< 70% > 70%
FVC < 80% FVC > 80%
Obstruktion Restriktion Normal
Schweregrad je nach
Schweregrad je nach
FEV1 % Sollwert
FVC % Sollwert
Leicht ≥ 80%
Leicht 70-80%
Mittelschwer 50-80 %
Mittelschwer 50-70 %
Schwer 30-50 %
Schwer < 50%
Sehr schwer < 30%
Bronchodilatations-
versuchKombinierte Ventilationsstörungen
• Nachweis einer Restriktion und Obstruktion
Tiffeneau < 70% + TLC < 80%
Beurteilung: Restriktion FEV1 (% Soll)
- Restriktion: leicht 70 – 80% Soll
mittelschwer 50 – 70% Soll
schwer < 50% Soll
- Obstruktionsgrad Obstruktion FEV1/ FVC (%)
nach Tiffeneau od. FEV1/ VC max leicht 50 -70 %
vor und nach Bronchodilatation:
mittelschwer 50 – 30%
Schwer 30%Möglichkeiten der Ergometrie
• Veloergometrie (bis max. 140kg KG) Leistungsangabe in Watt
1 Watt = Joule/ s
sitzend halbsitzend liegend
• Laufband (über 140kg mgl.) Leistungsangabe ausschliesslich in MET
(metabolisches Äquivalent)
1 MET = 3.5 ml/ min/ kg KGMöglichkeiten der Ergometrie (2) • Veloergometrie • Laufband • Handkurbel • Rudern • Skaten • Kanu • Rollstuhl
Klinische Fragestellungen
• Ätiologie der Belastungsdyspnoe bzw. Leistungseinschränkung
Poor effort
Trainingsmangel
Pulmonale oder kardiale Limitierung
• Daraus resultierende Arbeitsfähigkeit/ ArbeitunfähigkeitZielsetzung Spiroergometrie
• Ermittlung der maximalen VO2 max
- Zusammenhang von:
Ventilation
Diffusion
Herzzeitvolumen
Hämoglobingehalt des Bluts
mitochondriale Leistungsfähigkeit der Muskulatur
- Bezug auf Geschlecht und Körpergrösse ermöglicht den
interindividuellen LeistungsvergleichDurchführung:
• Rampenprotokoll (10W/ min - 50W/min)
- regulär 20W/ min
• Belastungsdauer 6 – 15 min
• 2 min Aufwärmphase bei 20W
• 6 min Erhohlungsphase bei 20W
• ABGA in der Ruhephase und bei maximaler Belastung
• Kontinuierliche Aufzeichnung
- 12-Kanal-EKG
- Blutdruckmessung
- Atemflusskurve + forcierte Loops alle 2 minBorg Scale
Angabe der Limitierung:
a) Dyspnoe
b) Beinmüdigkeit anhand der Borg-Scale
c) Kofaktor allgemeine ErschöpfungRampe
Wattzahl Betätigung
25 Watt Gemächlich Spazieren in der Ebene
50 Watt Forciertes Marschieren
125 Watt Gehen in steilem Berggelände
Froehlicher et al., Manuel of Exercise TestingAnaerobe Schwelle • Bis zur anaeroben Schwelle lineare Zunahme der VO2 und der VCO2 • Bei Gesunden liegt die anaerobe Schwelle ca. bei 60% der VO2 max • Nachfolgend wird aerobe Glukoseutilisation ungenügend Beginn Glykolyse • Laktatanhäufung Laktatazidose • Kompensation durch Steigerung der Ventilation um vermehrte CO2-Abgabe zu ermöglichen
Respiratorischer Quotient (RQ)
• Verhältnis CO2-Abgabe zur Sauerstoff-Aufnahme intrazellulär
• Abhängig von den zur Verbrennung zur Verfügung stehenden
Energiequellen
- Fett 0.7
- Eiweiss 0.8
- Kohlenhydrate 1.0
• bei ausgewogener Ernährung in Ruhe 0.84
• Ausdauersport unter aeroben Bedingungen 0.7
(Verbrennung von Fettsäuren)
• oberhalb der anaeroben Schwelle > 1.0Ausbelastungskriterien
• Erreichen der Soll-Herzfrequenz
• Verdreifachung des Doppelprodukts
(HF x RRsystolisch)
• Plateaubildung im Bereich der VO2 max
• Aufbrauchen der ventilatorischen Reserve
• Atemfrequenz > 45/min
• Laktat > 5.0 bis 9.0 mmol/l
• pH < 7.29-Felder-Tafel
aus pneumologischer Sicht
Panel 1
- Maximale Ventilation
- Leistung
Panel 4
Atemäquivalente 1 2 3
Panel 6
Ökonomie der Atmung
Panel 7
4 5 6
Ventilatorische Limitierung
Panel 8
- RER
- ventilatorische Reserve
Panel 9 7 8 9
DiffusionsstörungStatistische Bestimmung der Soll-Leistung
Leistung Ernährungszustand
3 Watt/ kg KG untrainierter Mann normgewichtig
zw. 20 – 30 Jahren
> 3 Watt/ kg KG schlank
(BMI knappInterpretation der Spiroergometrie Frage nach Limitierung aufgrund diverser Erkrankungen • Obstruktion • Restriktion • KHK/ Linksherzinsuffizienz • Pulmonal-arterielle Hypertonie • Trainingsmangel • Poor effort
Schmid A. et al Respirology (2007) 12, 916-923
1. Obstruktion • Abbruch wegen Dyspnoe • VO2 max ↓ • Erhaltene Herzfrequenzreserve • ↓ bzw. aufgebrauchte ventilatorische Reserve • Anaerobe Schwelle +/- erreicht • ↑ Totraumventilation (VD/ VT) • ↑ EQCO2 • ↑p(a-ET)CO2
2. Restriktion • Abbruch wegen Dyspnoe • VO2 max ↓ • ↓ ventilatorische Reserve • Massiv erhöhte Atemfrequenz (> 45/ min) • ↑↑ AaDO2 • ↑ Totraumventilation (VD/ VT) • ↑ EQCO2 • ↑p(a-ET)CO2
3. KHK/ LINKSHERZINSUFFIZIENZ • HF als Parameter der O2-Aufnahme steiler als normal ansteigend • O2-Puls bereits auf geringer Belastungsstufe mit Plateau- Bildung • Abflachung und ↓ VO2 max • ↓ anaerobe Schwelle (
4. Pulmonal-arterielle Hypertonie • Abbruch wegen Dyspnoe • VO2 max ↓ • ↓ anaerobe Schwelle (
5. Trainingsmangel • VO2 max ↓ • Kardiale Reserve ausgeschöpft • Deutlich erhaltene ventilatorische Reserve • Tiefe anaerobe Schwelle, jedoch >40% des VO2 max-Solls • ↓ O2-Puls • Normales EKG • Normoxämie
6. Poor effort • VO2 max ↓ • Kardiale Reserve vorhanden • Deutlich erhaltene ventilatorische Reserve • ↓Atemfrequenz bei VO2 max • normale anaerobe Schwelle oder Nichterreichen der Schwelle • RQ< 1.1 bei Belastungsabbruch • pH > 7.3 bei Belastungsabbruch
Arbeitsfähigkeit?
• Bezogen auf einen Arbeitstag von 8 Std.
- max. Belastung 40% der effektiven VO2 max
Beispiele:
Tätigkeit VO2 max
Sitzende Tätigkeit am PC 5 ml/ min/ kg KG
Gehen ohne Last, leichte körperliche Arbeit 10 ml/ min/ kg KG
Tragen bis 20 kg Last 15 ml/ min/ kg KG
Mittelschwere Arbeit (Lasten bis 30 kg) 20 ml/ min/ kg KG
Schwere körperliche Arbeit (>30 kg) >25 ml/ min/ kg KG
Roca J., European Respiratory Monograph 1997; ERS JournalsBetätigungsklassifikation nach Watt Leichte ml/min/kg KG Mittelschwere ml/min/ kg KG Schwere ml/min/ kg KG Belastung Belastung Belastung Backen 7.0 Gartenarbeit 15.4 Badminton 19.25 Spazieren 8.75 Segeln 10.5 Skifahren 23.80 Schreiben 5.95 Wandern 14.0 Squash 42.0 Billiardspielen 8.4
Geschätzte O2-Aufnahme (nach AHA)
Leichte bis mittelschwere Nötige
Belastung Sauerstoffaufnahmekapazität
(VO2)
PKW-Fahren 4.25 ml/min/kg KG
LKW-Fahren 5.3 ml/min/kg KG
Rasenmähen 8.75 ml/min/kg KG
Kranführen 8.75 ml/min/kg KG
LKW-Fahren mit Be- und 10.5 ml/min/kg KG
Entladungstätigkeit
Wassermann at el. 1994Geschätzte O2-Aufnahme (nach AHA)
Mittelschwere Belastung im Nötige
Stehen Sauerstoffaufnahmekapazität
(VO2)
Ruhige Montagearbeit 8.75 ml/min/kg KG
Hausreinigung 9.45 ml/min/kg KG
Montagearbeit leichter bis 12.25 ml/min/kg KG
mittelschwerer Teile
Maurerarbeit, Tapezieren, 14.0 ml/min/kg KG
MalerarbeitGeschätzte O2-Aufnahme (nach AHA)
Mittelschwere Belastung im Nötige
Gehen Sauerstoffaufnahmekapazität
(VO2)
Servieren 14.7 ml/min/kg KG
(inkl. Tablett mit Geschirr)
Radwechsel, Montage an der 15.7 ml/min/kg KG
TankstelleGeschätzte O2-Aufnahme (nach AHA) Schwere Arbeit (armbetont) VO2 (ml/min/kg KG) Heben und Tragen von Lasten 16.0 ml/min/kg KG 10 – 20 kg 20 – 30 kg 21.0 ml/min/kg KG 30 – 40 kg 26.0 ml/min/kg KG 40 – 50 kg 30.0 ml/min/kg KG
Geschätzte O2-Aufnahme (nach AHA)
Arbeit mit schweren VO2 (ml/min/kg KG)
Geräten
Presslufthammer 21.0 ml/min/kg KG
Schaufel, Pickel, 28.0 ml/min/kg KG
TunnelbauGeschätzte O2-Aufnahme (nach AHA)
VO2 (ml/min/kg KG)
Möbel zügeln (Schränke, 28.0 ml/min/kg KG
Tische)
Gleisbauarbeiten 24.5 ml/min/kg KG
Bäume fällen 19.25 ml/min/kg KG
Holz hacken (Handsäge)
Bäume fällen 10.5 ml/min/kg KG
Holz hacken (Handsäge)medizinisch theoretische Ateminvalidität
(mtA)
• Entspricht einer messbaren Einschränkung der lungenfunktionellen
Parameter oder des Gasaustausches/ Diffusionskapazität
• Differenz des FEV1 Istwerts (5) bezogen auf den Sollwert (%)
mtA = 100% - x%
• Abrundung bei einer zusätzlichen Gasaustauschstörung
- verminderte DLCOSB
- Absinken paO2 in der Belastung
• Abstufungen: 0-9%, 10-25%, 26-50%, >51%
• Unabhängige Bestimmung von beruflicher TätigkeitPulmonale Class 1 Class 2 Class 3 Class 4
Funktions- (Einschränkung (Einschränkung (Einschränkung (Einschränkung
parameter 0-9%) 10-25%) 26 - 50%) 51 - 100%)
FVC > Lower limit of 60-79% Soll 51-59% Soll Lower limit of 60-79% Soll 41-59% Soll Lower limit of
normal
AND
DLCO SB > Lower limit of 60-79% Soll 41-59% Soll 25ml/kg/min 20–25 ml/min/ kg 15–20 ml/min/kgCOPD: Epidemiologie – Mortalität
Prozentuale Veränderung der alterskorrigierten Mortalitätsraten, USA, 1965-1998
KHK Schlaganfall Andere COPD Andere
3,0 kardiovas- Ursachen
kuläre
2,5 Ereignisse
2,0
1,5
1,0
0,5
– 59% – 64% – 35% + 163% – 7%
0,0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Jahr 2020 -> 3. Häufigste Todesursache weltweit!
www.goldcopd.comKlinischer Verlauf der COPD
FEV1 in %
Husten
Husten
Auswurf
Exazerbationen
Lungenfunktion
Dyspnoe
Invalidität
Zeit in JahrenExazerbationen und Lungenfunktion
Atemwegsinfektionen / Exazerbationen
normal
FEV1
Respiratorische
Insuffizienz
Zeit [Jahre]
Donaldson GC et al. Thorax 2002Möglichkeiten der Verbesserung der Arbeitsfähigkeit • Optimierung der Inhalationstherapie • Pulmonale Rehabilitation (stationär/ ambulant) • Konsequenter Rauchstopp • Staubfreies Umfeld • Impfung Keine systemischen Steroide als Dauertherapie
Evaluation der COPD nach neuen Guidelines
und therapeutische Implikation
CAT Score® zum Ausdrucken
TherapieCOPD Assessment Test (CAT) (© 2009 Glaxo Smith Kline)
Exazerbation COPD:
NEUE GOLD-Einteilung
Gruppe Spirometrie Anzahl der CAT Score
Exazerbationen
Gemäss Obstruktion? pro Jahr
Guidelines Tiffeneau
(FEV1/ FVC)
2013 < 70%
A GOLD 1*Behandlung der Komorbiditäten • Kachexie • Anämie • Depression • Pulmonale Hypertonie • OSAS • Gastroösophagealer Reflux (GERD)
Prognose
• Ungünstige Parameter:
Hohes Lebensalter, Komorbiditäten
Häufige Exazerbationen
niedrige Einsekundenkapazität
niedriger paO2
Hyperkapnie
Pulmonale Hypertonie
• Jährlicher Abfall der Einsekundenkapazität:
ca. 60ml bei Rauchern
ca. 40ml bei Ex-Rauchern
ca. 10-20ml bei NichtrauchernInhalationstherapie
SABA= inhalative raschwirkende β-2-Sympathomimetika
- Salbutamol (Ventolin®) DA 100ug 1-2 Hübe bei Bedarf
- Terbutalin (Bricanyl®) TH 500ug 1-2 Hübe bei Bedarf
Kurzwirksame inhalative Anticholinergika
- Ipratropiumbromid (Atrovent®) DA 20ug 1-2 Hübe bei Bedarf
LABA= inhalative langwirksame β-2-Sympatomimethika
- Salmeterol (Serevent®) Discus 50ug, DA 25ug 2x tgl.
- Formoterol (Foradil®) DA 12ug 2x tgl.
(Oxis®) TH 6ug, 12 ug 1-2x tgl.
- Indacaterol (Onbrez ®) 150ug, 300ug 1x tgl.
Langwirksame inhalative Anticholinergika 57
- Tiotropium (Spiriva ®) 18ug 1x tgl.ICS= inhalative Kortikosteroide
- Fluticason (Axotide®) Discus 100ug, 250ug, 500ug bis zu 2x tgl. 500ug
DA 50ug, 125ug, 250ug bis zu 2x tgl. 500ug
- Budesonid (Pulmicort®) TH 100ug, 200ug, 400ug bis zu 2x tgl. 400ug
DA 200ug
- Ciclesonid (Alvesco®) 80ug oder 160ug bis zu 2x tgl. 160ug
Inhalative Kombinationspräparate: LABA + ICS
- Fluticason + Salmeterol (Seretide®) Discus 100ug, 250ug, 500ug
DA 50ug, 125ug, 250ug
- Budesonid + Formoterol (Symbicort®) TH 100/6, 200/6, 400/12
(Vannair®) DA 100/6, 200/6
Inhalative Kombinationspräparate: langwirksame Anticholinergika + ICS
- Ipratropiumbromid + Fenoterol (Berodual ®) als Bedarfsmedikation
PDE-4-Inhibitoren p.o. (wegen GIT-Nebenwirkungen, wie Diarrhoe, Übelkeit, beginnen mit 1x 250mg)
58
- Roflumilast (Daxas®) 500mg 1x tgl.Atemphysiotherapie –
Pulmonale Rehabilitation
• Multidisziplinär
▫ Arzt
▫ Physiotherapie
▫ Ernährungsberatung
▫ Psychologe
▫ Sozialarbeiter
▫ Lungenliga
▫ Schweizerische Gesellschaft
für Pneumologie
Rehabilitationsprogramm
RESPIRARETraining
Ausdauertraining
- 2-3x/ Woche jeweils für 45 – 60 min
- für ca. 12 Wochen
- Leistung 60 - 80% der maximal Wattzahl
- Kontinuierliche - oder Intervallmethode
- Kontrolle: SpO2
Puls
Borg Scale max. 3-6/10
Sauerstoff nasal bei BedarfCor pulmonale • Bedarf in den meisten Fällen einer höhergradigen AUF (zwischen 66% – 100%) • 6-MWD, MOB • TTE • O2-Supplementation • Optimierung Therapie
Asthma bronchiale American Thoracic Society RISK Score • FEV1 nach Inhalation (Score 0-4) • Reversibilität (Score 0-3) • Medikationsbedarf (Score 0-4)
Asthma bronchiale (2)
• Reversibilität?
• Peak flow Tagebuch
• Allergisch bedingt?
Prick-Test, allergologische Abklärung
• Work-related od work-aggraveted?
Peak flow Messung (Variabilität WE und
wochentags?)
spezifische Bronchoprovokation
• Asthma-Kontrolltest
• Anpassung Inhalationstherapie gemäss GINA-Guidelines
• Allergen-KarenzAsthma Kontroll-Test
GINA Therapie-Guidelines
GINA Guidelines Asthmakontrolle
Restriktion
• Kyphoskoliose
• Neurodegenerativ
• ILD
• Sarkoidose
• HP/ EAA
«Pseudorestriktion»
• Überblähung
Abnahme der VC max aufgrund der Zunahme des Residualvolumens
• St.n. Lungenteilresektion, PneumonektomieOSAS
• CPAP-Gerätedownload
- Frage nach Compliance?
a) mind. 5 Std./ Nacht genutzt
b) mind. 5-6 Tagen/ Woche
- Suffiziente AHI-Suppremierung?
• Ggf. Pulsoximetrische Kontrolle unter nächtlicher CPAP- Therapie
• Nur in therapierefraktären Fällen erneute Polygraphie/
Polysomnographie nötig
• Meist behandelbar
Im Regelfall keine Indikation zur Erhebung einer AUF
Sonderfall: Berufschauffeure mit Eigen- und Fremdgefährdung
Umfassende Abklärung indiziertVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Einen schönen Abend…
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