COPD und Asthma bronchiale Neues für die Praxis - Klaus-Peter Czudaj Klinik für Innere Medizin II-Pneumologie Clemenshospital Münster
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COPD und Asthma bronchiale
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Neues für die Praxis
Klaus-Peter Czudaj
Klinik für Innere Medizin II-Pneumologie
Clemenshospital Münster
Differentialdiagnostische Abgrenzung COPD - Asthma
Anamnese und klinische Manifestation:
Merkmal COPD Asthma bronchiale
Erkrankungsalter älter jünger
Rauchen häufig (25% Nieraucher) seltener
allergische Disposition seltener häufiger
rezidiv. Infekte häufiger seltener
Dyspnoe chronisch, v.a. unter akut, anfallsartig
Belastung
Husten morgens akzentuiert u. nächtlich akzentuiert und
produktiv trocken (im Anfall)
Krankheitsverlauf chronisch progredient variabel, episodisch,
saisonal
Differentialdiagnostische Abgrenzung COPD - Asthma
Lungenfunktionelle Diagnostik:
Merkmal / Test COPD Asthma bronchiale
Spirometrie: Obstruktion fixierte Obstruktion nur im Anfall
(FEV1/FVC < 0,7) Obstruktion
Bronchospasmolyse-Test: nein typisch
Reversibilität d. Obstruktion
(Verbesserung d. FEV 1 ≥ 12% und ≥
200 ml nach inhalativem Beta-2-
Mimetikum)
Peak-Flow-Test: < 20% >20% mit morning dip
PEF-Tagesvariabilität
unspezifischer selten häufig, typisch
Provokationstest (z.B. mit (hoher negativer
Metacholin): Hyperreagibilität Vorhersagewert >95%, d.h.
neg. Test schließt Asthma
(Abfall d. FEV1 > 20%)
weitgehend aus, ca. 1/3 d.
Fälle falsch positiv)Differentialdiagnostische Abgrenzung COPD - Asthma
Weiterführende diagnostische Möglichkeiten:
Merkmal / Test COPD Asthma bronchiale
Allergolog. Untersuch. negativ pos. Prick-Test,
serologisch spezif. IgE-Ak
(sensitiv, aber wenig spezifisch,
d.h. viel falsch pos.)
Sputum-Eosinophilie nein häufiger
(Beurteilung der Asthmakontrolle)
NO-Konzentration in der normal erhöht
Ausatemluft (Beurteilung der Asthmakontrolle)Differentialdiagnostische Abgrenzung COPD - Asthma
Weiterführende diagnostische Möglichkeiten:
Merkmal / Test COPD Asthma bronchiale
Blutgas-Analyse (BGA) häufig Hypoxämie, mit / in der Regel normal
ohne Hyperkapnie
Bodyplethysmograpie Nachweis der in der Regel keine
(neben der Obstruktion …) Überblähung Überblähung
(RV/TLC > 40%)
Diffusionskapazität reduziert beim normal
(DLCO) Emphysem
(Nachweis der
Gasaustauschstörung, zeigt
Emphysem am frühesten an)
Thorax-CT (HR-Technik) Nachweis des normal
Emphysems
(geeignet zur
morphologischen
Objektivierung u.
Quantifizierung)Asthma bronchiale
Asthma-Management
ist Krankheitskontrolle !
Bewertungskriterien dafür sind:
- Minimale (keine) Symptomatik - auch nachts
- Keine Exazerbationen oder Anfälle
- Minimaler Bedarf an Notfallmedikation
- Keine Einschränkung der körperlichen Aktivität
- Peak-Flow-Variabilität < 20%
- Möglichst normaler Peak-Flow und/oder FEV1
- Minimale (keine) Medikamenten-Nebenwirkungen
Das Ergebnis der Asthmakontrolle bestimmt die
Intensität der Behandlung (Stufe 1 – 5)Jeder Patientenkontakt sollte umfassen:
• Einschätzung der aktuellen Asthmakontrolle,
• Überprüfung der Inhalationstechnik,
• Patientenschulung hinsichtlich Maßnahmen bei
klinischer Verschlechterung.
Einschätzung der Asthmakontrolle umfasst:
1. Lungenfunktionsmessung (v.a. FEV1-Bestimmung),
2. Erfassung der Symptome (Symptomkontrolle),
3. Abschätzen möglicher Risikofaktoren für einen
Asthmaanfall (Risikoabschätzung).Symptomkontrolle
Fragen zur Abschätzung der Symptomenkontrolle
„In den vergangenen 4 Wochen sind aufgetreten“:
- Asthmasymptome am Tage > 2x / Woche: ja / nein
- Asthmasymptome nachts (mit Erwachen): ja / nein
- Einnahme Notfallspray
(kurzwirksames Beta – 2-Mimetikum) > 2x / Woche: ja / nein
- Einschränkung der körperlichen Aktivitäten infolge Asthma: ja / nein
Bewertung:
alle Fragen mit nein: Asthma gut kontrolliert
1-2 Fragen mit ja: Asthma teilweise kontrolliert
3-4 Fragen mit ja: Asthma unkontrolliert
Gillissen, Pneumonews 2014;6(1)Asthmakontrolle umfasst:
1. normale Lungenfunktion,
2. dauerhafte Symptomfreiheit (Symptomkontrolle),
3. Exazerbationsfreiheit .
Therapieziele entspr. GINA-Update 2014:
1. Symptomkontrolle
2. Risikoreduktion von:
• zukünftigen Asthmaanfällen,
• einer irreversiblen Fixierung der Atemwegsobstruktion,
• unerwünschten Medikamenten-Nebenwirkungen.
Gillissen A., Pneumologie 2015; 69: 36-47Global Initiative for Asthma 2014 (GINA Update 2014)
www.ginasthma.org
aktualisierte Therapie-Empfehlungen: (1)
Alternativen zur schnellen Symptomerleichterung:
Ipratropiumbromid,
kurzwirksame Beta-2-Mimetika,
kurzwirksames Theophyllin
Medikation bereits bei leichter Asthmaform (Stufe 1)
mit einem niedrig dosierten ICS:
Frühzeitige Entzündungshemmung verbessert
die Langzeitprognose
Gillissen, Pneumonews 2014;6(1)Global Initiative for Asthma 2014 (GINA Update 2014)
www.ginasthma.org
aktualisierte Therapie-Empfehlungen: (2)
Für eine intensivierte Therapie in Stufe 3 und 4
ICS-Formoterol-Kombination als Bedarfsmedikation
bevorzugen gegenüber alleiniger Gabe eines kurz
wirksamen Beta-2-Mimetikums
Dosiseskalation:
Effektverbesserung durch Add-on eines lang
wirksamen Beta-2-Mimetikum zur bestehenden
ICS-Therapie als durch die Verdopplung der ICS-Dosis
Zusätzliche Bedarfsanwendung:
Kombination von ICS – Formoterol ab Stufe 3 möglich
Gillissen, Pneumonews 2014;6(1)Global Initiative for Asthma 2014 (GINA Update 2014)
www.ginasthma.org
aktualisierte Therapie-Empfehlungen: (3)
Bei Instabilität in Stufe 4, (trotz Therapie mit einem ICS
und einem lang wirksamen Beta-2-Mimetikum)
Empfehlung einer Therapieeskalation in folgender
Reihenfolge:
Omalizumab
(bei perennialer – ganzjähriger Allergie, erhöhtem IgE-Spiegel)
Erhöhung der ICS-Dosis
(in Abhängigkeit von der Sputum-Eosinophillie mit Ziel < 3%)
Bronchiale Thermoplastie
Systemisches Prednisolon (Dauerdosis möglichst < 7,5 mg/Tag)
Gillissen, Pneumonews 2014;6(1)GINA Therapie-Empfehlung 2014 Stufe 5
Stufe 4
Stufe 3
Medikation Stufe 1 Stufe 2
bevorzugt niedrig dosiertes ICS niedrig mittel/hoch- Add-on anti-IgE
(Controller) dosiertes dosiertes
ICS/LABA ICS/LABA
möglich niedrig Leukotrien-Rezeptor- mittel/hoch- hoch-dosiertes Add-on orales Steroid
(Controller) dosiertes ICS Antagonist (LTRA), niedrig dosiertes ICS+LTRA oder
dosiertes Theophyllin ICS+LTRA oder + Theoph.
+ Theoph.
falls nötig kurz wirksamer Beta-2-Agonist (SABA) kurz wirksamer Beta-2-Agonist (SABA) oder
(Reliever) niedrig dosiertes ICS/Formoterol
- Therapie eskaliert mit wachsender Asthma-Instabilität
- LTRA Leukotrienrezeptor-Antagonist in D nur MONTELUKAST
zugelassen
- anti-IgE in D nur OMALIZUMAP zugelassen
- ICS inhalatives Kortikosteroid
- LABA langwirksame Beta-2-Mimetika
nach Gillissen, Pneumonews 2014;6(1), modifiziertCOPD
Medikamentöse Therapieoptionen
Sympathomimetika
„long-acting beta(2)-agonists“ (LABA)
Wirkstoff
Formoterol
Salmeterol
Indacaterol
Olodaterol
VilanterolLABA („long acting beta agonists“):
Kernaussagen hinsichtlich Dauertherapie:
LABA (Formoterol, Salmeterol, Indacaterol):
• verbessern FEV1,
• verringern Dyspnoe,
• verbessern Lebensqualität,
• steigern körperliche Belastbarkeit,
• reduzieren Zahl der Exazerbationen.
Zusammengetragen von Greulich, Koczulla u. Vogelmeier, Internist 2012; 53: 1364-75.
Dabei werden zitiert: Calverley et al. N Engl J Med 2007; 356: 775-89 (TORCH)
Cazzola et al. Respir Med 1995; 89: 357-62
Cazzola et al., Pulm Pharmacol 1994; 7: 103-7
Donohue et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 155-62
Kornmann et al. Eur Respir J 2011; 37: 273-9
Liesker et al. Respir Med 2002; 96: 559-66
Neder et al. Respir Med 2007; 101: 2056-64
Rossi et al. Chest 2002; 121: 1058-69
Tashkin, Celli et Decramer, Eur Respir J 2008; 31: 742-50Parasympatholytika
Anticholinergika
„long acting muscarinic antagonists“ (LAMA)
Wirkstoff
Tiotropium
Glycopyrronium
Aclidinium
UmeclidiniumAnticholinergika (LAMA „long acting muscarinic antagonists“):
Kernaussagen hinsichtlich Dauertherapie:
LAMA:
• erhöhen FEV1,
• verringern Symptomatik,
• verbessern Lebensqualität,
• steigern körperliche Belastbarkeit,
• reduzieren Exazerbationsrate.
Zusammengetragen von Greulich, Koczulla u. Vogelmeier, Internist 2012; 53: 1364-75.
Dabei werden zitiert: Casaburi et al. Eur Respir J 2002; 19: 217-24
O´Donnell et al. Eur Respir J 2004; 23: 832-40
Tashkin et al. N Engl J Med 2008; 359: 1543-54 (UPLIFT)
Vincken et al. Eur Respir J 2002; 19: 209-16Inhalative Corticosteroide (ICS)
Wirkstoff
Beclometason
Budesonid
Fluticason
Zugelassen sind: Beclometason, Budesonid, Fluticason.Senkung der Exazerbationsrate durch Kombinationspräparate mit
ICS und LABA (im Vergleich zu Placebo und zu LABA-Monotherapie)
Senkung der Exacerbationsrate durch ICS/LABA:
vs. Placebo vs. LABA Mono
35%
26% 25% 25%
24% 24% 23%
12%
7%
(n.s.)
Calverley Szafranski Calverley Calverley Kardos
ERJ 2003 ERJ 2003 Lancet 2003 NEJM 2007 AJRCCM 2007
n=1022 12 Mo. n=812 12 Mo. TRISTAN TORCH n=994 44 Wo.
n=1465 12 Mo. n=6184 3 aInhalative Cortocosteroide (ICS):
Kernaussagen hinsichtlich Dauertherapie:
• verbessern Lungenfunktion,
• vermindern Symptome,
• erhöhen Lebensqualität,
• reduzieren Exazerbationsrate.
Zusammengetragen von Greulich, Koczulla u. Vogelmeier, Internist 2012; 53: 1364-75.
Dabei werden zitiert: Calverley et al. Lancet 2003; 361: 449-56 (TRISTAN),
Jones et al. Eur Respir J 2003; 21: 68-73,
Mahler et al. Am J Respir Crit Car Med 2002; 166: 1084-91.
• … aber zum Preis einer leicht erhöhten Pneumonierate, die
jedoch nicht zu einer Erhöhung der Mortalität führt.
Greulich, Koczulla u. Vogelmeier, Internist 2012; 53: 1364-75.
Dabei werden zitiert: Singanayagam et al. Eur Respir J 2011; 38: 36-41,
Singh et al. Curr Opin Pulm Med 2010; 16: 118-22,
Welte et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-50.Kombinationspräparate mit ICS und LABA Resümee: Es profitieren COPD-Patienten mit 1. einem höheren Schweregrad der Erkrankung und 2. mit Neigung zu häufigeren Exazerbationen. Sie können einen stabileren Krankheitsverlauf erreichen.
Phosphodiesterase-4-Hemmer (PDE4I)
RoflumilastPhosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast: Kernaussagen hinsichtlich Dauertherapie: Roflumilast: • verbessert die Lungenfunktion, • kann die Erkrankung stabilisieren und Exazerbationen verhindern (Patienten shiften vom „Häufig-Exazerbierer“ zum stabileren „Wenig-Exazerbierer“), • wird empfohlen zur antiinflammatorischen Dauertherapie in Kombination mit Bronchodilatatoren in den Stadien COLD C und D (d.h. ≥ 2 Exazerbationen/Jahr), • typische Nebenwirkungen sind: Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfälle, Gewichtsverlust.
Theophyllin
Kaplan-Meier-Kurven für Exazerbationen und Theophyllin: notfallmäßige stationäre Behandlungen: Wahrscheinlichkeit für eine Exazerbation innerhalb von 3,5 Jahren: in der Kontrollgruppe 33,5%, in der Theophyllin-Gruppe: 43,4%, HR: 1,41; NNH: 11. Wahrscheinlichkeit für eine Hospitalisierung innerhalb von 3,5 Jahren: in der Kontrollgruppe 11,4%, in der Theophyllin-Gruppe: 17,4%, HR: 1,61; NNH: 17. Fexer et al. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 293-300
Mukolytika („Cysteine“)
Mukolytika: Kernaussagen (derzeitig!) hinsichtlich Dauertherapie: • ACC wird ein antioxidativer Effekt nachgesagt. • Frühere Studien erbrachten keinen sicheren Effekt (in der Normaldosierung). • Neuere Studien zeigen, dass hochdosiertes ACC (2x 600 mg/d) die Exazerbationsrate vermindert und vor Exazerbationen schützen könnte. • Insgesamt ist derzeit die Datenlage aber unsicher . Es besteht aktuell ein geringer Empfehlungsgrad.
Grundsätzliche (medikamentöse) Therapieentscheidungen
Klassifizierung der COPD-Patienten anhand des Phänotyps:
Entsprechend GOLD Update 2014
Klassif. entspr. FEV1
Exazerbationsvorgeschichte
4 ≥ 2 od.
C D ≥ 1 Hospital.
(in den vergangenen 12 Mo.)
Risiko
3
GOLD-Klassif.
2 1
A B
1 0
CAT < 10 CAT ≥ 10
Symptome
mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
Atemnot
CAT: COPD Assessment Test
mMRC: modified Medical Research Concil Dyspnoe ScalePat.-Gr. erste Wahl alternative Wahl mgl. Reserve
SAMA LAMA
A SABA LABA Theo
SAMA + SABA
LAMA LAMA + LABA SAMA
B LABA SABA
Theo
ICS + LABA LAMA + LABA SAMA
C LAMA LAMA + PD4I SABA
LABA + PD4I Theo
ICS + LABA ± LAMA ICS + LABA + LAMA Cystein
ICS + LABA + PD4I SAMA
D
LAMA + LABA SABA
LAMA + PD4I Theo
Medikamentöses Management (nach GOLD Update 2014)Neue Entwicklung: „Phänotyp-gesteuerte“ Pharmakotherapie
Therapiempfehlungen:
LAMA ± LABA LAMA ± LABA
„Häufig-
± ICS ± ICS
Exazerbierer“
Phänotyp ± PD4I
(≥ 2 Exaz./a)
± Cystein
(Exazerbierer)
C D ± Antibiot. LABA + ICS
„Selten-
Exazerbierer“ LAMA ± LABA
Phänotyp
(< 2 Exaz./a)
(Nicht-Exaz.)
A B
Emphysem Bronchitis „gemischt“ COPD-Asthma
± Theo
Phänotyp Phänotyp Phänotyp
mod. n. GesEPOC: Miravitlles et al. Arch Bronconeumol. 2012; 48(7): 247–257
und: Miravitlles et al. Eur Respir J 2013; 41: 1252-6Alternative (nicht-medikamentöse) Therapieoptionen
Lungenvolumenreduktion (LVR)
Früher chirurgisch-operativ: perioperatives Risiko! (NETT-St.),
Heute endoskopisch-bronchoskopisch: nur geeignet und
erfolgversprechend bei selektierten Patienten,
Erfolgskriterien:
1. fortgeschrittenes, heterogenes (apikales) Lungenemphysem,
2. geringe kollaterale Ventilation (d.h. komplett erhaltene
interlobäre Fissur),
3. komplette Okklusion eines/des Lungenlappens durch Ventile.
Ziel: größtmögliche Volumenreduktion im ZiellappenRehabilitation
Rehabilitation: Kernaussagen hinsichtlich Rehabilitation bei stabiler COPD: • lindert die Symptomatik, • bessert die Lebensqualität, • steigert die körperliche Belastbarkeit, • reduziert die Exazerbationsrate. Kernaussagen hinsichtlich Rehabilitation nach akuter Exazerbation: • verbessert Lebensqualität, • vermeidet (exazerbationsbedingte) Re-Hospitalisierungen (NNT 4!), • reduziert Mortalität (NNT 6!). → Schlussfolgerung: im Anschluss an Reha Anbindung an Lungensportgruppe !
COPD-Exazerbation (AECOPD) Glukokortikoide systemisch !!
Kernaussagen hinsichtlich Therapie der Exazerbation: 1. Intensivierung der antiobstruktiven Therapie mit SABA u.od. SAMA. 2. Dauertherapie mit LABA u./od. LAMA ± ICS unverändert fortsetzen. 3. Systemische Applikation von Corticosteroiden stellt Eckpfeiler der mittelgradigen und der schwergradigen Exazerbation dar! (20-40 mg Prednisolon 1x tgl. p.o. [aktuell noch für 10-14 d?]). 4. Neue Studie: Kurzzeittherapie mit 40 mg tgl. Prednisolon für 5 d zeigte gleiche Wirksamkeit wie eine 14-tägige Therapie [Leuppi et al., JAMA 2013; 309: 2223-31 REDUCE]. 5. Grünlich-eitrige Verfärbung des Sputums sowie Zunahme der Sputummenge (Stockley Typ II) gelten als Marker für bakterielle Infektion [Stockley et al., Chest 2000; 117: 1638-45 ]. 6. Antibiotische Therapie nur bei purulentem (gelb-grünem) Sputum (Stockley Typ II) ! 7. Bei akuter respiratorischer (hyperkapnischer) Insuffizienz (pH < 7,35) sollte frühzeitig und konsequent nicht-invasiv beatmet werden (NIV). 8. Bei Beatmungspflichtigkeit (nicht-invasiv / invasiv) sollte antibiotisch behandelt werden (auch ohne Sputumveränderung) [Klemmer et al., Internist 2014; 55:401-14].
Sauerstoff-
Langzeittherapie
(LTOT)Indikationen zur Sauerstofflangzeittherapie
• PO2 in Ruhe ≤ 55 mmHg
• PO2 in Ruhe 55 (50) - 60 mmHg bei Cor
pulmonale und/oder Polyglobulie
• PO2-Abfall unter Belastung ≤ 55 mmHg
• Hypoxämie im Schlaf
• Ziel: pO2 > 60 mmHg od. Anstieg um 10 mmHg
zusammengetragen aus:
DGP-Leitlinie COPD, Vogelmeier et al, Pneumologie 2007; 61: 323-40
Leitlinien zur Langzeit-Sauerstofftherapie, Magnussen et al., Pneumologie 2008;
62: 748 – 756
Die Lebensverlängerung durch LTOT ist nicht durch die
Korrektur der Hypoxämie bedingt, sondern durch die
Entlastung der Atempumpe, welche sich im (moderaten)
pCO2-Anstieg widerspiegelt. Köhler D., Pneumologie 7/2002nicht-invasive Beatmung
(NIV)NIV bei: 1. stabiler (hyperkapnischer) COPD 2. exazerbierter COPD (mit hyperkapnischer akuter respiratorischer Insuffizienz - ARI)
NIV bei stabiler hyperkapnischer COPD:
Kernaussagen (hinsichtlich „Heimbeatmung“):
• Linderung von Symptomen (v.a. Dyspnoe),
• Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit,
• Senkung der Hospitalisierungsfrequenz infolge Exazerb,
• NIV mit größtmöglicher CO2-Reduktion („high-intensity
NIV“) verlängert das Überleben und verbessert die
Lebensqualität ! Köhnlein et al., Lancet Respir Med 2014; online Juli
Effektive NIV verbessert Überleben und
Lebensqualität, wenn CO2 reduziert wird !
Elliott M, Lancet Respir Med 2014; online JuliNIV bei: 1. stabiler (hyperkapnischer) COPD 2. exazerbierter COPD (mit akuter hyperkapnischer akuter respiratorischer Insuffizienz - ARI)
NIV bei hyperkapnischer ARI (AECOPD): Kernaussagen hinsichtlich „Akut-NIV“: • reduziert Intubationsrate, • verkürzt Beatmungszeit, • verkürzt Verweildauer auf ITS u. im KHS, • senkt Mortalität ! NIV ist evidenz-basiert u. als Beatmungsverfahren der ersten Wahl zu empfehlen ! Empfehlung: Frühzeitige und konsequente Anwendung von NIV unter Monitoring (in Kenntnis d. Abbruchkriterien) und unter Intubationsbereitschaft !
Zusammenfassung: Therapieoptionen bei COPD
Medikamentöse Therapieoptionen:
kurzwirksame Bronchodilatatoren (SABA und SAMA)
langwirksame Bronchodilatatoren (LABA und LAMA) !!
inhalative Corticosteroide (ICS) !
Besonderheit: ICS und Pneumonie
Phosphodiesterase-4-Hemmer (PDE4I) !
Theophyllin -
Mukolytika (Cysteine) (!) ?
neuer Ansatz: „phänotyp-gesteuerte Pharmakotherapie“
Alternative (nicht-medikamentöse) Therapieoptionen:
Lungenvolumenreduktion
operativ -
endoskopisch (!)
Rehabilitation
bei stabiler COPD !
nach akuter Exazerbation !!
Sauerstofflangzeittherapie (LTOT) !
Nicht-invasive Beatmung (NIV)
bei stabiler COPD (mit chron. respir. Insuff.) !
bei akuter Exazerbation (mit akuter respir. Insuff.) !!
Palliativmedizinische Linderung von Luftnot:
Morphine !! NIV ! Rehabilitation !Sie können auch lesen
