VORSORGE RIESTER-RENTE FONDS - Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz
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VORSORGE RIESTER-RENTE FONDS Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz
VORSORGE Riester-Rente Fonds VORSORGE Lebensversicherung AG
Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth
Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs- Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt
angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht
Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632
Bei Zutreffendes bitte ankreuzen
Vertriebs- Anfrage-Nr. (IS301) Vermittler-Kunden-Leitmerkmal Kunden-Nr. Neukunde Vers.-Urkunde
vermerke
an Kunde
AO1
OE-/AD-Nummer OE-/AD-Nummer OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe an Vermittler
AO2 % % %
Anfragesteller Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon
(Versicherungsnehmer /
= versicherte Person
= 1. VP)
Geburtsort
Anrede Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche
Herr Frau
Straße und Haus-Nr. Postfach-Nr. Sind Sie rentenversicherungspflichtig?
ja nein
PLZ Wohnort Ortsteil
2 Angest. }
1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker
öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler
3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand
Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige
Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß § 10 a Abs. 5 EStG
Persönliche zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/
Identifikations- Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung
nummer übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE
(Steuer-ID) Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen.
Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug.
Vertragsdaten
Tarif der Haupt F
ondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG)
versicherung VHZ31 – Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG
VHZ33 – Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG – Beratertarif für die Honorarberatung
Vertragsdaten Versicherungsbeginn 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre
(mittags 12 Uhr) (Rentenbeginn) dauer bis Endalter
– Aufschubzeit mind. 15 Jahre – Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder
– Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, gleich Versicherungsdauer
max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres – BZD mind. 15 Jahre
– max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres
Renten- 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine
garantiezeit
Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 %
Automatische Ich wünsche die automatische % – 0 %–5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz
Anpassung Anpassung mit jährlich der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung.
Beitrags- Jährlicher Gesamtbeitrag Berechnungsformel für den Beitrag
berechnung
4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen max. 2.100 Euro p. a. Euro – Euro =
1)
Euro
1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Jährlicher Summe Jahres-
Gesamt- erwartete beitrag
Erwartete Zulagen2) beitrag Zulagen
VOR005 | 500 589 67 | 7.2014 Anfrage Riester-Rente Fonds
Grundzulage 154 Euro
Kinderzulage für vor dem 1.1.2008 geborene Kinder 185 Euro
Kinderzulage für ab dem 1.1.2008 geborene Kinder 300 Euro Bitte ausfüllen!
2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebens
partnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kinder-
geldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei
der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/Lebenspartners die Zulagen für beide
Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen.
Beitrags- Beitrag gem.
monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Euro
zahlung Zahlungsweise
Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine
Zuzahlung Euro
Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz
des ermittelten Jahresbeitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zah-
lenden Beiträge gemäß Zahlungsweise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte
von meinem Konto ein.Weitere Angaben
Fondsanlage Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension.
Bezugsrecht Bezugsberechtigt für die Bezugsberechtigt für die Ver- Ehegatte/Lebenspartner zum Zeitpunkt des Todes
Versicherungsleistungen sicherungsleistungen bei Tod Sonstige Person(en): Vorname, Zuname, Geburtsdatum, Anschrift
soll bei Ablauf (im Erle- der versicherten Person sollen
bensfall) der Versiche- die Erben des Versicherungs-
rungsnehmer sein. nehmers (VN= VP) sein.
SEPA Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen.
Erklärung nach Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen)
dem Geld Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort
wäschegesetz
(neu: zwingend
erforderlich)
IBAN BIC
Name und Ort des Geldinstituts
Ausgewiesen Identifizierung des Anfragestellers
Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde
durch
(* Fotokopie beifügen,
soweit möglich)
Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite)
Welche Person?
Welcher Art ist die Beziehung
zum Amtsträger?
Welches Amt übt/übte der Amts
träger von wann bis wann aus?
Erklärung Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA,
nach FATCA Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine
(nähere Erläuterun-
gen siehe Rückseite) nein ja Green Card? nein ja
US-amerikanische Steueridentifikationsnummer
Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen
mit „Ja“ beantwortet wurde.
Schlusserklärungen
Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie
Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig
abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch.
Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein
Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der
Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Es besteht ein Widerrufsrecht von 30 Tagen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten infor-
mieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot
(Versicherungsurkunde) zur Verfügung.
Ort, Datum Anfragesteller Gesetzliche/r Vertreter Vermittler
8 8 8
Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.Schweigepflichtentbindungserklärung zur Ver- 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen
wendung von Daten, die dem Schutz des § 203
Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rück-
StGB unterliegen.* versicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise
übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversiche-
rungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls
Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein
Schweigepflichtentbindung, um nach § 203 Strafgesetzbuch eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen
geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder
besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT- Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbe-
Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. sondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders
hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko
Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für handelt.
die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder
Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die
Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen
abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der
möglich sein. Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach § 203 StGB Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos über-
geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der nommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebens-
VORSORGE Lebensversicherung AG. versicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig
eingeschätzt hat.
Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen
Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Ein- Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und
willigung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen wei-
abgeben können. tergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher
Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung
Weitergabe Ihrer nach § 203 StGB geschützten Daten an Stellen von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über
außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergege-
ben werden.
Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nach-
folgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisier-
über den Datenschutz und die Datensicherheit. te bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene
Angaben verwendet.
1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen
oder Personen) Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversiche-
rungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die
Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Auf- Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversiche-
gaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die rungen werden Sie durch uns unterrichtet.
telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung,
Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG
kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledi- meine nach § 203 StGB geschützten Daten – soweit erforderlich
gung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe – an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den
oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich
geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweige- die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen
pflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen von ihrer Schweigepflicht.
Stellen.
3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über
die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsge- Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß
mäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versiche-
oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die rungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungs-
erklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich
im Internet unter www.vorsorge-leben.de eingesehen oder bei ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber
der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag
40476 Düsseldorf und auch unter E-Mail-Adresse info@vorsorge- angenommen werden kann.
leben.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach § 203
StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und
Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweige mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde.
pflichtentbindungserklärung.
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen
Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG
anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten
meine nach § 203 StGB geschützten Daten an die in der oben
an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel
erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und
des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor
entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG
der Weitergabe von nach § 203 StGB geschützten Daten informiert
insoweit von ihrer Schweigepflicht.
sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.
Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG
meine nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genann-
ten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen
selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und ent-
* Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung binde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG
für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzauf-
sichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. insoweit von ihrer Schweigepflicht.
Ort, Datum Anfragesteller Gesetzliche/r Vertreter
8 8Anlage zu Ziffer 1 der Schweigepflichtentbindungserklärung:
Konzerngesellschaften, die in gemeinsamen Datenbanken ihre Stammdaten verarbeiten
und die gemeinsame Datenverarbeitungs-Verfahren nutzen
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
D.A.S. Rechtschutz Versicherung AG
ERGO Lebensversicherung AG
ERGO Pensionsfonds AG
ERGO Pensionskasse AG
ERGO Versicherung AG
Hamburg-Mannheimer Pensionskasse AG
Victoria Lebensversicherung AG
VORSORGE Lebensversicherung AG
VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A.
VORSORGE Service GmbH
Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags
Dienstleister Gegenstand/Zweck der Beauftragung
Augsburger Aktienbank AG Übertragung Fondsanteile
COR&FJA AG IT-Dienstleister
ERGO Beratung und Vertrieb AG Vertrieb und Vermittlung von Versicherungen und anderen
Finanzdienstleistungen
ERGO Lebensversicherung AG Antrags- und Leistungsbearbeitung
ERGO Versicherungsgruppe AG Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten
zur Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versiche-
rungsverhältnisses (z. B. Bearbeitung eines Antrags, zur Beurtei-
lung des zu versichernden Risikos, Verwaltung von Versicherungs-
verträgen, zur Prüfung einer Leistungspflicht)
ITERGO Informationstechnologie GmbH IT-Dienstleister
Longial GmbH Verwaltung von Versorgungsverträgen
Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft AG Risikoprüfung von Altersversorgung
T-Systems Netzwerk- und Telefoniebetreiber
Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten
kein Hauptgegenstand des Auftrages ist und Auftragnehmer, die nur einmal tätig werden
Dienstleisterkategorie Gegenstand/Zweck der Beauftragung
Adressermittler Adressprüfung
Call-Center In- und Outboundtelefonie
IT- und Telekommunikationsdienstleister IT-, Netzwerk- und Telefoniebetreiber
Marktforschungsunternehmen Marktforschung
Marketingagenturen/-provider Marketingaktionen
Lettershops/Druckereien Druck und Versand von Postsendungen
IT-Wartungsdienstleister Wartung von Systemen/Anwendungen
Inkassounternehmen Forderungseinzug
Entsorger Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier
und DatenträgernHinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Son- Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen
derausgabenabzug von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall
Wir weisen darauf hin, dass Ihre Beiträge nicht als Vorsorgeaufwendungen und damit nicht als Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
Sonderausgaben im Sinne des § 10 a Einkommensteuergesetz (EStG) berücksichtigt werden, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe.
wenn diese Einwilligung nicht oder nur eingeschränkt erteilt wird oder wenn nach Erteilung
der Einwilligung vom Recht Gebrauch gemacht wird, die Einwilligung ganz oder teilweise zu Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen
widerrufen. Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen
nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht
Nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz werden gemäß §10 a Abs. 5 EStG folgende Daten an jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer
die zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) zur Weiterleitung an die Finanzbe- Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht
hörden übermittelt: insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen.
Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen
• Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr zu berücksichtigen den Altersvorsorgebeiträge, zugemutet werden kann.
• Angabe der Vertragsdaten,
• Datum der Einwilligung, Leistungsfreiheit
• Identifikationsnummer (§139 b der Abgabenordnung) Verstoßen Sie vorsätzlich gegen die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von
• Zulage- und Versicherungsnummer nach §147 SGB VI Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob
fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere
Wegen der Einzelheiten zum Verfahren der Datenübermittlung sowie zur Einwilligung Ihres Verschuldens – ggf. bis zum vollständigen Anspruchsverlust – kürzen. Eine Kürzung erfolgt
und zum Widerrufsrecht dürfen wir auf § 10 a EStG Bezug nehmen. nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz
Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir
Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVG über jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob
fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für
die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die
Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei.
damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass
Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche
Hinweis:
Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht
Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch
gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar
dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet.
gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf) schrift-
lich nachzuholen.
Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder
unvollständige Angaben machen.
Hinweise und Erläuterungen
Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachste- Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen?
henden Information entnehmen. Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn der Vertragsschluss für einen anderen
wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt wird. Wirtschaftlich
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Ver-
Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheb- tragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion
lichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird (z. B. abwei-
anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach chender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, z. B. unwiderrrufliches Bezugsrecht,
gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Abtretung oder Verpfändung).
Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?
Wer ist eine politisch exponierte Person?
1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Eine politisch exponierte Person im Sinne des § 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist eine Person, die ein
Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser
nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahr- Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person.
lässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch
bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen Wichtige öffentliche Ämter sind
hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Ein- • Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre
tritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, • Parlamentsmitglieder
dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand • Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen
Institutionen der Justiz
• weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles • Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken
• noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. • Botschafter, Geschäftsträger (Diplomaten) und hochrangige Offiziere der Streitkräfte
• Führungsorgane staatlicher Unternehmen
Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.
Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Umittelbares Familienmitglied dieser Person ist
Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die • Ehepartner
Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. • Lebenspartner
• Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner
2. Kündigung • Eltern
Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich
einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist
Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitrags- • jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin
freie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbezie-
Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht hungen zu dieser Person unterhält.
angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. • jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder
Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet
3. Vertragsänderung wurde.
Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht
angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, Was bedeutet FATCA?
werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzei- Das Gesetz Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) verpflichtet Finanzdienstleister zur
gepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Übermittlung diverser steuerrelevanter Daten über US-Personen an die US-Steuerbehörden.
Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der US-Personen sind US-amerikanische Staatsbürger (unabhängig von ihrem Wohnsitz), in den
laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung USA lebende Residenten, Green Card Besitzer, Personen mit ständigem Aufenthalt in den USA
der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht ange- sowie nach US-Recht organisierte Personengesellschaften, Stiftungen und Körperschaften.
zeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer
Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in Welche außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren stehen Ihnen offen?
unserer Mitteilung hinweisen. Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.V. Sie können damit
das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren bis zu einem Beschwerdewert
4. Ausübung unserer Rechte von 80.000 € in Anspruch nehmen:
Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb Versicherungsombudsmann e.V.
eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von Postfach 08 06 32
der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis 10006 Berlin
erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Tel.: 0800/3696000, Fax: 0800/3699000
Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für E-Mail: beschwerde@versicherungsombudsmann.de
diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Internet: www.versicherungsombudsmann.de
Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrum-
stand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und Der Ombudsmann behandelt Fälle, in denen ein Beschwerdeführer vertragliche Ansprüche
zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für gegen sein Versicherungsunternehmen geltend macht. Beschwerden, bei denen zurzeit ein
Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Verfahren vor Gericht oder bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht anhängig ist,
Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. behandelt der Ombudsmann nicht. Nach Beendigung des BaFin-Verfahrens kann das Ombuds-
mannverfahren wieder aufgenommen werden.
5. Stellvertretung durch eine andere Person
Vom Versicherungsombudsmannverfahren unberührt bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg
Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind zu beschreiten.
bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der
Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters Bei welcher Aufsichtsbehörde können Sie sich beschweren?
als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Beschwerden können Sie an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht – Bereich
Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Versicherungen –, Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn richten.
E-Mail: poststelle@bafin.de
Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.
Internet: www.bafin.deVersicherungsleistungen Person lebt, zum jeweils Ersten eines Monats. Dazu wird zum Beginn
der Rentenzahlung Ihr gesamtes Deckungskapital in unserem übrigen
Tarif-und Leistungsbeschreibung (Stand 03/2013)
Vermögen angelegt.
Nachstehende Beschreibungen geben eine Übersicht über den Leis-
tungsumfang. Einzelheiten, insbesondere auch Ausschlüsse, entneh- Die Höhe der Rente können wir vor Beginn der Rentenzahlung nicht
men Sie bitte den jeweiligen Bedingungen. bestimmen, da sie vom Wert der Ihrer Versicherung insgesamt gut-
geschriebenen Anteilseinheiten (Fondsguthaben) zum Rentenbeginn
1. Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersver abhängig ist. Zum vereinbarten Rentenbeginn wird die von da an
mögensgesetz garantierte Rente berechnet, indem der durch 10.000 Euro geteilte Wert
des Fondsguthabens mit dem in der Versicherungsurkunde genannten
Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Rentenfaktor multipliziert wird.
40476 Düsseldorf
Höchstrentenbeginnalter
Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die fonds Das Höchstrentenbeginnalter beträgt 72 Jahre.
gebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermö gensgesetz
nach den Tarifen VHZ31 und VHZ33. Des Weiteren gelten die besonde- Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente)
ren Bedingungen für Garantiefonds. Sie können ab dem 5. Versicherungsjahr schriftlich verlangen, dass
der Beginn der Rentenzahlung unter Herabsetzung des Rentenfaktors
Die fondsgebundene Rentenversicherung bietet vor Beginn der Ren- vorverlegt wird. Voraussetzung für eine Vorverlegung des Beginns der
tenzahlung (Aufschubzeit) Versicherungsschutz unter un mittelbarer Rentenzahlung ist, dass die versicherte Person zum vorgezogenen
Beteiligung an der Wertentwicklung eines Sondervermögens (Anlage- Rentenbeginn das 62. Lebensjahr vollendet hat und dass das dann
stock). Der Anlagestock wird gesondert von unserem übrigen Vermö- vorhandene Deckungskapital mindestens die notwendige Höhe für die
gen auch in Anteilen von Garantiefonds und ggf. zusätzlich in Anteilen Beitragserhaltungsgarantie erreicht.
der von Ihnen ausgewählten Fonds angelegt (freie Fondsauswahl). Zur
Sicherstellung der gesetzlich geforderten Beitragserhaltungsgarantie Verlängerungsphase
werden Beitragsteile in unserem übrigen Vermögen angelegt. Sie können bis spätestens einen Monat vor dem vereinbarten Termin
des Rentenbeginns schriftlich verlangen, dass die Aufschubzeit Ihrer
Ihre Versicherungsleistungen sind somit vom Wert des Deckungskapi- Versicherung maximal bis zum Höchstrentenbeginnalter der versi-
tals, d. h. der insgesamt gutgeschriebenen Anteilseinheiten zuzüglich cherten Person von 72 Jahren beitragsfrei verlängert wird.
des ggf. auf Ihren Vertrag entfallenden Anteils am übrigen Vermögen,
abhängig. Sie haben die Chance, bei Kurssteigerungen der Wertpa- Rentengarantiezeit
piere des Anlagestocks einen Wertzuwachs zu erzielen. Bei Kursrück- Stirbt die versicherte Person nach dem Rentenbeginn, so wird – sofern
gang tragen Sie das Risiko der Wertminderung. vereinbart – die Altersrente bis zum Ablauf der unab hängig vom
Erleben garantierten Mindestdauer der Rentenzahlung (Rentengaran-
Mit der Beitragserhaltungsgarantie sorgen wir aber dafür, dass tiezeit) weitergezahlt. In Abhängigkeit vom vereinbarten Rentenbe
zum vereinbarten Rentenbeginn Ihr Deckungskapital mindestens der ginnalter kann eine Mindestdauer der Rentenzahlung zwischen 5 und
Summe Ihrer gezahlten Beiträge, Zuzahlungen und den Ihrem Vertrag 25 Jahren liegen.
zugeflossenen Altersvorsorgezulagen entspricht.
Überschussbeteiligung bei Rentenbezug
1.1 Aufschubzeit Während der Rentenbezugszeit werden Sie zusätzlich zur garantierten
Die Aufschubzeit ist die Zeitspanne, die zwischen dem Versicherungs- Rente an den von uns erwirtschafteten Überschüssen beteiligt. Diese
beginn und dem Beginn der Rentenzahlung liegt. Überschussbeteiligung wird Ihnen in Form einer zusätzlichen lebens-
langen, bei gleichbleibenden Gewinnanteilsätzen konstanten Rente
Beitragszahlung (Erlebensfallbonus) mit oder ohne Steigerungssatz ausgezahlt.
Ihre Beiträge entrichten Sie in der Aufschubzeit bis zum Ablauf der
vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Nach dem Tod der versicherten 1.3 Teilkapitalauszahlung zum Rentenbeginn
Person und in einer Verlängerungsphase werden keine weiteren Bei- Das Kapitalwahlrecht zu dieser Versicherung ist ausgeschlossen. Sie
träge gezahlt. können beantragen, dass Ihnen zum vereinbarten Rentenbeginn
außerhalb der monatlichen Leistungen bis zu 30 % des zu diesem
Mindestbeiträge Zeitpunkt zur Verfügung stehenden Kapitals als einmalige Teilkapital-
Summe der Beiträge eines Versicherungsjahres: mindestens 240 Euro auszahlung ausgezahlt werden. Dies führt zu einer Verringerung der
p. a. (ohne Altersvorsorgezulagen). Rentenleistung.
Mindestdauern 2. Automatische Anpassung
• Dauer der Versicherung/Aufschubzeit: mindestens 15 Jahre und Es gelten die Bedingungen für die automatische Anpassung der
mindestens bis zum Alter 62 Jahre1) der versicherten Person, maxi- Beiträge und Versicherungsleistungen für die fondsgebundene Ren-
mal bis Endalter 72 Jahre tenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz.
• Dauer der Beitragszahlung: mindestens 15 Jahre, maximal bis Sie können eine automatische Anpassung zum Jahrestag des Versi-
Endalter 72 Jahre cherungsbeginns (Hauptfälligkeit) um einen vereinbarten Prozentsatz,
mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungs-
Eintrittsalter grenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung,
Versicherte Person: mindestens 15 Jahre, maximal 57 Jahre. vereinbaren.
Leistungen bei Tod vor Rentenbeginn
Im Falle des Todes der versicherten Person vor dem Rentenbeginn
zahlen wir das zu diesem Zeitpunkt vorhandene Deckungskapital (ggf.
mindert sich der Betrag, den wir an Sie auszahlen, um die staatlichen
Förderbeträge)2).
1.2 Rentenbezugzeit
Erlebt die versicherte Person den Rentenbeginn, zahlen wir eine unab-
hängig vom Geschlecht berechnete Rente, solange die versicherte
1) Beziehen Sie vor Vollendung des 62. Lebensjahres Leistungen aus einem gesetzlichen Alters-
sicherungssystem, können Sie Ihren Rentenbeginn auch früher wählen.
2) Weitere Informationen zum Todesfall können Sie dem in den Verbraucherinformationen beige-
fügten Merkblatt zur steuerlichen Behandlung von Beiträgen und Leistungen aus Altersvorsorge-
versicherungen entnehmen.Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer
(wird vom Vermittler ausgefüllt)
SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung
Zahlungsempfänger Gläubiger-ID
VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf DE73DUE00000021741
VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 6, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach DE57LUX00000054136
ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, 22297 Hamburg DE75ZZZ00000012102
Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Konto-
inhaber erteilt je Vertrag ein Mandat.
Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich.
Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser
Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren
Fälligkeitstermine angekündigt.
Kontoinhaber
Frau Herr Firma
Vorname
ja nein
Name, Firma Ich bin Versicherungsnehmer
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort
D E
IBAN
D E
BIC
Name des Kreditinstituts
✘ ✘
Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers
12.2013Fondsgebundene Rentenversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG
Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf
nach dem Altersvermögensgesetz
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth
Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt
Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht
Erklärung zum Dauerzulageverfahren Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632
zum Antrag/zur Anfrage vom ______________________
zum Vertrag Nummer ____________________________
bei der VORSORGE Lebensversicherung AG oder bei der ERGO Lebensversicherung AG
Vorwort Bitte beachten Sie beim Ausfüllen der nachfolgenden Felder, dass wir diese Daten zur Kommunikation mit Behörden nutzen. Achten Sie deshalb
besonders auf die richtige Schreibweise und nutzen Sie die Daten, die bereits bei der Behörde bekannt sind, wie z. B. die Daten aus dem
Personalausweis.
Achtung bei der richtigen Schreibweise! Beispiel beim Vornamen: „Sascha-Sebastian“ oder „Sascha Sebastian“
Hinweise und Auf dieser Erklärung finden Sie an verschiedenen Stellen eingekreiste Zahlen (–).
Ausfüllhilfe Diese Zahlen verweisen auf einen entsprechenden Abschnitt auf der Rückseite dieses Dokuments. Bitte beachten Sie diese wichtigen Hinweise
und Tipps beim Ausfüllen dieser Erklärung.
Vollmacht Ich bevollmächtige hiermit die VORSORGE Lebensversicherung AG bzw. die ERGO Lebensversicherung AG widerruflich, für mich die Altersvorsorge
zulage zu beantragen und meine Daten zur Inanspruchnahme eines sich eventuell ergebenden Sonderausgabenabzugs an die zentrale Stelle
(ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) elektronisch zu übermitteln. Die ZfA wird die einkommensabhängigen Daten bei den Rentenversicherungs
trägern einholen.
Die Vollmacht soll mit den gleichen Daten auch auf alle sich in der Antragsfrist befindlichen Vorjahre verwendet werden.
Art der Ich bin unmittelbar zulagenberechtigt (z. B. Angestellter, Arbeiter, Beamter, Person in der Kindererziehungszeit)
Zulage- Ich gehöre zum Personenkreis der Angestellten, Angestellten im öffentlichen Dienst, Arbeiter
berechtigung Ich gehöre zum Personenkreis der Beamten
oder mittelbar zulagenberechtigt (z. B. Hausfrauen/-männer, Selbstständige)
Daten des Vorname, Zuname Geburtsdatum Namenszusatz Titel Vorsatzwort
(z. B. Gräfin/Baron) (z. B. von, auf der)
Antrag-/
Anfragestellers Sozialversicherungs-/Zulagen-Nr. (12-stellig) Geburtsort (lt. Personalausweis) Geburtsname
Finanzamt und Steuernummer Steueridentifikations-Nr. (11-stellig)
Straße und Haus-Nr. PLZ/Wohnort
Daten des Ehe Vorname, Zuname Geburtsdatum Namenszusatz Titel Vorsatzwort
(z. B. Gräfin/Baron) (z. B. von, auf der)
gatten/Lebens
partners Sozialversicherungs-/Zulagen-Nr. (12-stellig) Geburtsort (lt. Personalausweis) Geburtsname
Steueridentifikations-Nr. (11-stellig)
Kinderzulage Ich beantrage Kinderzulage für ___________ Kinder
Kindergeldberechtigter ist Antrag-/Anfragesteller oder Ehegatte
Kind 1 Vorname, Zuname Geburtsdatum Vorsatzwort Namenszusatz
Familienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig)
Kind 2 Vorname, Zuname Geburtsdatum Vorsatzwort Namenszusatz
Familienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig)
Kind 3 Vorname, Zuname Geburtsdatum Vorsatzwort Namenszusatz
Familienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig)
Kind 4 Vorname, Zuname Geburtsdatum Vorsatzwort Namenszusatz
Familienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig)
Kind 5 Vorname, Zuname Geburtsdatum Vorsatzwort Namenszusatz
VOR020 | 6.2014 VORSORGE Riester-Rente Fonds (Dauerzulagenantrag)
Familienkasse und Aktenzeichen Steueridentifikations-Nr. (11-stellig)
Unterschrift Die vorstehenden Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet und nichts verschwiegen.
Eine Durchschrift dieser Erklärung erhalte ich sofort nach der Unterzeichnung.
Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreters
Zustimmung (nur bei Übertragung der Kinderzulage auf den Ehemann erforderlich)
der Ehefrau
Ich stimme zu, dass mein von mir im Jahr der Antragsstellung nicht dauernd getrennt lebender Ehemann für das oben genannte:
Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5
die Kinderzulage erhält. Die Zustimmung kann für das aktuelle Beitragsjahr nicht zurückgenommen werden. Die Zustimmung gilt bis auf Widerruf
auch für die Folgejahre, wenn mein Ehemann seinem Anbieter eine Vollmacht zur formlosen Antragstellung erteilt. Der Widerruf muss spätestens
am 31. Dezember des Beitragsjahres, für das die Zustimmung nicht mehr gelten soll, beim Anbieter des Ehemannes vorliegen.
Datum Unterschrift der Ehefrau
GST AgtHinweise und Ausfüllhilfe:
Vollmacht:
Mittelbar Zulagenberechtigte:
Durch die Bevollmächtigung wird die Zulage in den Folgejahren solange
Ist nur ein Ehegatte/Lebenspartner unmittelbar zulagenberechtigt, ist
in Ihrem Namen von der VORSORGE Lebensversicherung AG bzw. ERGO
der andere Ehegatte/Lebenspartner mittelbar zulagenberechtigt, wenn
Lebensversicherung AG bei der ZfA beantragt, bis Sie Ihre Vollmacht
beide Ehegatten/Lebenspartner im Jahr – zumindest zeitweise – ihren
widerrufen. Sie verpflichten sich, uns unverzüglich zu benachrichtigen,
Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU
wenn eine Änderung der Verhältnisse eintritt, die zu einer Minderung
oder des Europäischen Wirtschaftsraumes haben, gemeinsam steuerlich
oder zum Wegfall des Zulageanspruchs führt (z. B. Fortfall der Pflichtver
veranlagt sind, nicht während des gesamten Jahres dauernd getrennt
sicherung in einem inländischen Alterssicherungssystem, Änderung der
gelebt haben und beide jeweils einen auf ihren Namen lautenden, nach § 5
beitragspflichtigen Einnahmen – nur wenn Angaben gemacht wurden/
des Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetzes zertifizierten Vertrag
des tatsächlichen Arbeitsentgelts/der Entgeltersatzleistung/Beendigung
(z. B. die VORSORGE Riester-Rente Fonds oder die AktivRente Riester)
der Zugehörigkeit zum berechtigten Personenkreis (siehe auch Hinweise
abgeschlossen haben.
und ), Familienstand, Wegfall des Kindergeldes, Anzahl der Kinder,
Unter obiger Voraussetzung gehören zu den mittelbar Zulagenberechtigten
Zuordnung der Kinder, Zuordnung bei mehreren Verträgen).
insbesondere:
Landwirte und Pflegepersonen müssen der VORSORGE Lebensversiche
• Hausfrauen/-männer ohne sozialversicherungspflichtiges Einkommen,
rung AG bzw. ERGO Lebensversicherung AG trotz Dauerzulageverfahren
• Selbstständige ohne Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetz-
jedes Jahr die Höhe ihres Einkommens/Entgeltes mitteilen (ggf. 0,00
lichen Rentenversicherung,
Euro). Anderenfalls müssen sie eine Kürzung der staatlichen Zulagen in
• geringfügig Beschäftigte, für die nur der pauschale Arbeitgeberbeitrag
Kauf nehmen oder einen höheren Mindesteigenbeitrag zahlen, da die
zur gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt wird,
Rentenversicherungsträger derzeit nicht die tatsächlichen Einkommen/
• Pflichtversicherte einer berufsständischen Versorgungseinrichtung,
Entgelte liefern können. Zur Abgabe dieser Angaben stellen wir Ihnen
• freiwillig in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherte,
jedes Jahr – zusammen mit den gesetzlichen Informationen zu Ihrer
• Sozialgeldempfänger,
Riesterrente – ein Datenblatt zur Verfügung, mit dem Sie uns diese Ände
• Altersrentner, Rentner sowie
rungen mitteilen können.
• Studenten.
Unmittelbar Zulagenberechtigte:
Beamte:
Unmittelbar zulagenberechtigt sind Personen, die im Jahr – zumindest
Empfänger von inländischer Besoldung bzw. inländischen Amtsbezügen
zeitweise – in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert
und diesen gleichgestellte Personen (z. B. Beamte, Richter, Berufs- und
waren.
Zeitsoldaten usw.) gehören nur dann zum Kreis der unmittelbar zulagebe
Zu den unmittelbar Zulagenberechtigten gehören insbesondere:
günstigten Personen, wenn sie gegenüber ihrem Dienstherrn ihr
• Arbeitnehmer in einem versicherungspflichtigen Beschäftigungsver-
Einverständnis erklären, dass die für den maschinellen Abgleich erforder-
hältnis,
lichen Daten (z. B. Vorjahresbesoldung) vom Dienstherrn an die Zentrale
• Selbstständige (z. B. Lehrer, Hebammen, Künstler, Handwerker
Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA) weitergegeben werden dürfen.
und Hausgewerbetreibende sowie Selbstständige mit einem Auftrag-
Wenn ein Angehöriger des genannten Personenkreises keine
geber) bei Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetzlichen Ren-
Zulagenummer oder Sozialversicherungsnummer hat (evtl. vorhan-
tenversicherung (dies hat Ihnen Ihr Rentenversicherungsträger
den aus einer früheren Beschäftigung), muss außerdem über seinen
mitgeteilt),
Dienstherrn eine Zulagenummer bei der ZfA beantragt werden.
• Kindererziehende für die ersten 36 Kalendermonate nach dem Monat
der Geburt (sog. Kindererziehungszeiten [KEZ]), werden gleichzeitig
Einverständnis und Beantragung der Zulagenummer kann formlos beim
mehrere Kinder unter drei Jahren erzogen, verlängert sich die KEZ um
Dienstherrn geschehen.
die Überschneidungszeiten,
• Personen, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig wenigs-
Sozialversicherungsnummer:
tens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen
Die Sozialversicherungsnummer können Sie Ihrem Sozialversicherungs
(sog. Pflegepersonen),
ausweis oder Ihrem Nachweis zur Sozialversicherung entnehmen (Ihr
• Personen, die ein freiwilliges ökologisches oder soziales Jahr absol-
Arbeitgeber kann Ihnen hierüber nähere Auskünfte erteilen). Haben Sie
vieren,
keine Sozialversicherungsnummer und gehören Sie auch nicht zum
• Bezieher von Entgeltersatzleistungen (z. B. Kranken-, Arbeitslosengeld)
rentenversicherungspflichtigen Personenkreis, gilt Folgendes:
oder Arbeitslosengeld II,
• Beamte und ihnen gleichgestellte Personen beantragen eine Zulage-
• Bezieher einer Rente wegen voller Erwerbsminderung bzw. Erwerbs-
nummer über ihren Dienstherrn bzw. Arbeitgeber (siehe auch Hinweis ).
unfähigkeit,
• Alle anderen Personen erhalten von der ZfA aufgrund ihrer persönli-
• geringfügig beschäftigte Personen, die auf die Versicherungsfreiheit
chen Antragsdaten eine Zulagenummer.
verzichtet haben (der Verzicht führt dazu, dass der pauschale Arbeit-
geberbeitrag zur Rentenversicherung durch eigene Beitragsleistung
Daten des Ehegatten/Lebenspartners:
auf den vollen Satz aufgestockt wird).
Die Daten des Ehegatten oder Lebenspartners einer eingetragenen
Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner), sind immer erfor-
Zu den unmittelbar Zulagenberechtigten gehören auch:
derlich, wenn Sie als Antragsteller zum Personenkreis der mittelbar
• Pflichtversicherte nach dem Gesetz über die Alterssicherung der
Zulagenberechtigten gehören. Außerdem, sofern Kinderzulagen geltend
Landwirte,
gemacht werden sollen, auch wenn der Lebenspartner keinen eigenen
• Arbeitslose, die bei einer Arbeitsagentur als Arbeitsuchende gemel-
Riester-Vertrag abgeschlossen hat.
det sind und wegen des zu berücksichtigenden Vermögens oder
Einkommens keine Entgeltersatzleistung oder Arbeitslosengeld II erhal-
Kinderzulage für mehr als fünf Kinder:
ten, sowie
Möchten Sie mehr als fünf Kinderzulagen beantragen, teilen Sie uns die
• Beamte, Richter und Berufssoldaten (siehe auch Hinweis ),
Daten bitte auf einem gesonderten Blatt mit. Erforderlich sind alle Daten,
• sonstige Beschäftigte, die wegen gewährleisteter Versorgungsan-
die bereits auf der Vorderseite zu den Kindern aufgeführt sind. Die
wartschaften den Beamten gleichgestellt sind und damit in der
Zustimmung (zur Gewährung der Kinderzulage) gilt bis auf Widerruf auch
gesetzlichen Rentenversicherung versicherungsfrei oder von der Ver-
für die Folgejahre, wenn der Ehemann seinem Anbieter eine Vollmacht
sicherungspflicht befreit sind,
zur formlosen Antragstellung erteilt hat. Der Widerruf muss spätestens
• beurlaubte Beamte, Richter, Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit für
am 31. Dezember des Beitragsjahres, für das die Zustimmung nicht mehr
die Zeit einer Beschäftigung, wenn sich der Anspruch auf Versorgung
gelten soll, beim Anbieter des Ehemannes vorliegen.
während der Beurlaubung auf diese Beschäftigung erstreckt, wenn sie
eine Einwilligung fristgemäß gegenüber der zuständigen Stelle
Familienkasse und Aktenzeichen:
(z. B. Dienstherrn) abgegeben haben (siehe auch Hinweis ).
Die zuständige Familienkasse ist üblicherweise die örtliche Arbeitsagentur.
Das Aktenzeichen finden Sie auf Ihrem Kontoauszug zu der jeweiligen
Nicht zum Kreis der unmittelbar Zulagenberechtigten gehören u. a.:
Kindergeldzahlung der Familienkasse. Wird das Kindergeld über die
• Hausfrauen/-männer ohne sozialversicherungspflichtiges Einkommen,
Besoldungsstelle oder den Arbeitgeber gezahlt, so ist bei der Familienkasse
• Selbstständige ohne Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetz-
die Besoldungsstelle bzw. der Arbeitgeber einzutragen. Als Aktenzeichen
lichen Rentenversicherung,
ist die Personalnummer des Beamten bzw. Arbeitnehmers anzugeben.
• geringfügig Beschäftigte, für die nur der pauschale Arbeitgeberbeitrag
zur gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt wird,
Steueridentifikationsnummer:
• Pflichtversicherte einer berufsständischen Versorgungseinrichtung,
Die Steueridentifikationsnummer wurde vom Bundeszentralamt für
• freiwillig in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherte,
Steuern 2008 an alle Bürger übermittelt. Sie finden diese in der Regel auch
• Sozialgeldempfänger,
auf Ihrer Lohnsteuerkarte oder in Ihrem letzten Einkommensteuerbescheid.
• Altersrentner, Rentner sowie
• Studenten.
Diese Personen können ggf. zum Personenkreis der mittelbar Zulagenbe
rechtigten gehören (siehe auch Hinweis ).Sie können auch lesen
