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Intersektorale Versorgung: Belegärzte
© Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland
KBV Sicherstellungskonferenz, Berlin, 28. Juni 2017
Belegarztwesen reaktivieren!
Wie die effektive und effiziente Zusammenarbeit zwischen ambulanter
und stationärer Versorgung in Deutschland gefördert werden kann
Dr. Dominik von Stillfried
veröffentlicht
im Rahmen des
Zi-Forums
am 31.05.2017
Wie
Verbesserungen
mit behutsamer
Weiterentwicklung
bestehender
Rechtsgrundlagen
einzuleiten sind …
SEITE 2 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.de
aktuelle Herausforderungen
aus Sicht der Gutachter
Allgemeine Rahmenbedingungen
• Trend zur Zentrenbildung und Spezialisierung
• zunehmende Relevanz von Mindestmengen- oder Strukturvorgaben zur
Qualitätssicherung
• mittelfristiger Abbau von Krankenhauskapazitäten insbesondere in
Ballungsräumen
• adäquate Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung
• Spannungsfeld zwischen Kooperation und Wettbewerb der beteiligten
Akteure
• Strukturerhalt und –entwicklung auch in ländlichen Regionen
• effektive und effiziente Zusammenarbeit an der Sektorengrenze
sicher stellen und verhindern, dass sich durch die Entwicklungen
im stationären und ambulanten Bereich Lücken in der Versorgung
ergeben
nach Nagel E, Neukirch B, Schmid A, Schulte G. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und
stationären Versorgung in Deutschland. Gutachten, Berlin 2016
SEITE 3 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.de
aktuelle Herausforderungen
aus Sicht der Gutachter
Koordination
„Die in den letzten Jahren erfolgte und durchaus begrüßenswerte
Flexibilisierung der ärztlichen Berufsausübung hat auch dazu geführt, dass ein
Patient seltener immer nur „seinen“ primären Behandler antrifft, sondern
verschiedene Ärzte gemeinsam die Versorgung übernehmen.
Es ist zu prüfen, inwiefern in einem derartigen Setting neben dem Arzt eine
weitere qualifizierte Kraft im Sinne einer über eine einzelne
Behandlungsepisode hinausgehend verantwortliche Bezugsperson zu
etablieren ist. Moderne IT-Systeme können derartige Brüche in der
Versorgung mildern, jedoch nicht vollständig kompensieren.“
Quelle: Nagel E, Neukirch B, Schmid A, Schulte G. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und
stationären Versorgung in Deutschland. Gutachten, Berlin 2016 – Hervorhebung hinzugefügt
SEITE 4 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.de
Belegärzte
Basis einer „gelingenden Kooperation der beiden Sektoren“
„Um die medizinische Versorgung zukünftig auch unter Berücksichtigung aktueller
Urbanisierungstendenzen und des demographischen Wandels sicherstellen zu können,
müssen der ambulante und der stationäre Bereich zusammen gedacht werden. […]
Eine konkrete, bereits im Gutachten (s. 3.2.3) ausgeführte Option wäre hierbei die
Reaktivierung des Belegarztwesens in ländlichen Regionen. Dadurch wäre es
möglich, dem Personalnotstand in ländlichen Krankenhäusern mit qualifizierten
ambulanten Fachärzten zu begegnen und zudem die Patientenorientierung durch eine
kontinuierliche Behandlung zu verstärken.“
ggf. ergänzt durch
- Delegation ärztlicher Leistungen an medizinisch qualifiziertes Personal
- gezielte Kooperation in Netzwerken zur optimalen Nutzung knapper
Personalressourcen
Warum gerade „Reaktivierung des Belegarztwesens“?
Quelle: Nagel E, Neukirch B, Schmid A, Schulte G. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und
stationären Versorgung in Deutschland. Gutachten, Berlin 2016 - – Hervorhebung hinzugefügt
SEITE 5 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.de
Ausgangslage
Belegärztliche Leistungen seit 2000 um 75% zurückgegangen
Quelle: Nagel E, Neukirch B, Schmid A, Schulte G. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und
stationären Versorgung in Deutschland. Gutachten, Berlin 2016 – Daten: Destatis 2017
SEITE 6 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.de
Probleme kleinerer Krankenhäuser
kleinere Krankenhäuser: bis 299 Betten
- geringe Spezialisierung
- geringer Vernetzungsgrad insbesondere mit ambulanter fachärztlicher
Versorgung
- geringerer Schweregrad der Fälle (Case Mix Index, CMI < 1),
während große KH (> 600 Betten) einen CMI von ca. 1,2 aufweisen
- Leistungskatalog im Schnitt < 50% aller verfügbaren DRGs
- höchste Kreditausfallwahrscheinlichkeiten für kleine nicht spezialisierte KH
- Höchste Anteile von Jahresabschlüssen mit Defizit (44%) in kleineren KH
mit niedrigem CMI
- Versorgungsstruktur entspricht nicht mehr dem Stand der heutigen bzw.
künftigen Medizin – Schließung oder Umwidmung
Ballungsräume: Schließung möglich und wünschenswert
ländliche Räume: Schließung oft schwierig – alternative Lösung nötig
nach Nagel E, Neukirch B, Schmid A, Schulte G. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und
stationären Versorgung in Deutschland. Gutachten, Berlin 2016
SEITE 7 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deBündel alternativer Maßnahmen
1. Belegarztwesen reaktivieren
- Wohnortnahe ambulante und stationäre Versorgung erhalten
- verbesserte Vergütungsbedingungen für Krankenhäuser und für
Belegärzte im Vergleich zu Angestellten und Honorarärzten
nach Nagel E, Neukirch B, Schmid A, Schulte G. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und
stationären Versorgung in Deutschland. Gutachten, Berlin 2016
SEITE 8 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deMinderlöse für KH bei belegärztlichen
Leistungen
Erlös Erlös Belegabteilung Abweichung
DRG Hauptabteilung (inkl. EBM) in %
Eingriffe an Kniegelenk,
I18B Ellenbogengelenk und Unterarm 2.029 € 1.890 € -7%
-7%
Arthroskopie einschließlich
Biopsie an Kniegelenk,
I24Z Ellenbogengelenk und Unterarm 1.837 € 1.649 € -10%
-10%
Eingriffe an Kniegelenk,
I18B Ellenbogengelenk und Unterarm 2.029 € 1.883 € -7%
-7%
Eingriffe an Kniegelenk,
I18A Ellenbogengelenk und Unterarm 2.916 € 2.752 € -6%
-6%
Andere Eingriffe am
Schultergelenk oder an der
I16Z Klavikula 2.674 € 2.296 € -14%
-14%
Arthroskopie einschließlich
Biopsie an Kniegelenk,
I24Z Ellenbogengelenk und Unterarm 3.657 € 3.077 € -16%
-16%
Eingriffe am Schultergelenk oder
bestimmte Osteosynthesen an der
I29Z Klavikula 3.433 € 3.177 € -7%
-7%
Mäßig komplexe Eingriffe an
I32F Handgelenk und Hand 2.706 € 2.202 € -19%
-19%
Quellen: niedersächsisches Ärzteblatt 2/2016
Berechnung des Zi auf Basis bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten
SEITE 9 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deBündel alternativer Maßnahmen
1. Belegarztwesen reaktivieren
- Wohnortnahe ambulante und stationäre Versorgung erhalten
- verbesserte Vergütungsbedingungen für Krankenhäuser und für
Belegärzte im Vergleich zu Angestellten und Honorarärzten
- Aufnahme in Krankenhausplan bzw. Abschluss Versorgungsvertrag entfällt
für belegärztliche Abteilungen (Begünstigungsklausel)
- Kündigung dreiseitiger Verträge nach § 115 SGB V
- Fördertatbestände benennen
- Schiedsfähigkeit herstellen
- Innovationen unterstützen
- Verbots- statt Erlaubnisvorbehalt für stationäre Leistungen
- Belegärzte in Vereinbarungen über wahlärztliche Leistungen einbeziehen
nach Nagel E, Neukirch B, Schmid A, Schulte G. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und
stationären Versorgung in Deutschland. Gutachten, Berlin 2016
SEITE 10 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deBündel alternativer Maßnahmen
1. Belegarztwesen
reaktivieren
2. Praxiskliniken/bettenführende
Praxen oder MVZ fördern 3. Portalpraxen einrichten
- überwiegend ambulante Tätigkeit - Öffnungszeiten auch zu
- kein ökomischer Zwang zur Aufnahme Praxisöffnungszeiten
von Patienten - qualifizierte Ersteinschätzung
- Standort für qualifiziertes - hausärztliche Besetzung, ggf.
medizinisches Personal fachärztliche Ergänzung
- koordinierte Behandlung leichterer - zentrale Standorte
Fälle
4. ASV ausbauen
- für stationsersetzende Leistungen
- Verbotsvorbehalt
- Abrechnungsweg über KVen
- Bereinigung stationärer Budgets
- Vorlage von Musterverträgen und
Managementunterstützung durch KVen
nach Nagel E, Neukirch B, Schmid A, Schulte G. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und
stationären Versorgung in Deutschland. Gutachten, Berlin 2016
SEITE 11 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deBelegärzte können stationäre Versorgung
sichern!
Beispiele ‚aus der Provinz‘
Quelle: Goffrier B. et al Zi Paper 6/2015
SEITE 12 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deFührt Belegarztwesen zu vermehrter
stationärer Inanspruchnahme?
Versorgungsrelation DRG-Fälle Versorgungsrelation Kapitel 36 EBM
Versorgungsrelation:
tatsächliche Leistungshäufigkeit /
erwartete Leistungshäufigkeit
(alters- und geschlechts-
adjustiert)
Quelle: Zi, ärztliche Abrechnungsdaten 2015, DRG-Daten Destatis 2015
SEITE 13 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deFührt Belegarztwesen zu vermehrter
stationärer Inanspruchnahme?
Lesebeispiel:
belegärztliche Leistung
8,2-fach höher als
erwartet, die stationäre
Inanspruchnahme
insgesamt etwas geringer
als erwartet
Nein!
Im regionalen Vergleich keine positive Korrelation mit
Krankenhausfallzahl
Quelle: Zi, ärztliche Abrechnungsdaten 2015, DRG-Daten Destatis 2015
SEITE 14 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deGedankenmodell
für die „Reaktivierung“ des Belegarztwesens
- Förderung des persönlich koordinierenden Arztes
- Teil eines Team-Praxisstruktur, die Erreichbarkeit/zeitliche Kontinuität
gewährleistet
- Begleitung / interkollegiale Abstimmung über gesamte
Behandlungsepisode
- primär ambulanter Versorgungsschwerpunkt,
mit der Option der stationären Behandlung im Bedarfsfall
- Kernstück zur Umwandlung nicht mehr adäquater Krankenhausstrukturen
in moderne interdisziplinäre Behandlungszentren
- Grundlage künftiger Weiterbildungsverbünde, die sowohl ambulant wie
stationär agieren müssen
- Bestandteil einer Versorgungsstruktur, die vermeidbare
Krankenhausaufnahmen reduziert
SEITE 15 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.dePotenziell vermeidbare Krankenhausaufnahmen
ambulant-sensitive
Krankenhaus-
aufnahmen 2012
Quelle: Sundmacher L (2015)
www.versorgungsatlas.de
Gelsenkirchen => 8.118 (WL)
bundesweit EQ
rd. 7 Mrd. ≈
Einsparpotenzial 2,4
Oldenburg => 3.380 (NI)
SEITE 16 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deQuelle: IGES-Gutachten im Auftrag des Zi (veröffentlicht 15.06.2015) SEITE 17 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.de
Potenziell vermeidbare Ausgaben:
Krankenhausaufnahmen ohne ärztliche Einweisung
bundesweit
ca. 2-5 Mrd.
Einsparpotenzial
Quelle: Zi auf Basis der Fachserie 12 Reihe 6.4; 2009 – 2015; Statistisches Bundesamt
SEITE 18 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.desiehe
auch:
SEITE 19 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deBettenführende Hausarztpraxen (24-hour general practice)
Ein Beispiel aus Neuseeland
“GPs take direct responsibility for out-of-hours care, with a centralised nurse
triage system, along with a number of centres that provide extended opening
hours (extended care including radiology and fracture care). […]
The 24-hour surgery has a 5-bed observation unit, X-ray, bloods and a range
of other diagnostic tests. Over the years – backed by HealthPathways and
telephone access to hospital specialists – it has increasingly handled more
complex cases. […]
It now sees 75,000-plus patients a year, almost as many as the 80,000
attendances at the emergency department. It takes more patients out of hours
and at weekends than the emergency department.”
Quelle: Timmins N, Ham C. The quest for integrated health and social care. A case study in Canterbury, New Zealand. King‘s Fund,
London 2013
Teil der Wiederaufbau-Strategie nach dem Erdbeben in Christchurch 2011
Ziele: Verbesserung der Versorgungsqualität mit weniger finanziellen
Ressourcen; Reduktion der Krankenhausaufnahmen und Stärkung
des ländlichen Raums
SEITE 20 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deBettenführende Hausarztpraxen (24-hour general practice)
Ein Beispiel aus Neuseeland
“… organisational leaders have made a long-term commitment to training and
development that has brought impressive results.
In effect, they have drawn on the intrinsic motivation of staff to provide high
standards of care by providing them with skills to review how services are
currently provided and change them.“
Quelle: Timmins N, Ham C. The quest for integrated health and social care. A case study in Canterbury, New Zealand. King‘s Fund,
London 2013
Erfolgreiche Umsetzung der Versorgungsziele
und
höhere Motivation der Ärzte, in ländlichen Regionen zu praktizieren
(Nigel Millar, Chief Medical Officer, Canterbury, persönliche Kommunikation Mai 2017)
SEITE 21 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deBelegarztprinzip ‚neu erfunden‘
- regionale Lösungen, in 5-10 Jahren … ?
räumliche Konzentration
haus- und fachärztlicher
Versorgung
Anlaufstelle /
‚ambulantes Erdgeschoss‘
bettenführende Praxen ‚residenter Bereich‘
als Praxisklinik oder im Verbund
per Einweisung
mit Krankenhaus (residenter Bereich)
‚Belegbereich‘
gemeinsame Personal-
Praxis-Zentrum
und Gerätenutzung
Konzentration der Dienste
Grundlage einheitlicher
Bedarfsplanung
krankenhausfern / krankenhausersetzend / am Krankenhausstandort
SEITE 22 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deSEITE 23 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.de
Finanzierungselemente
aus Sicht der Gutachter
1. Neue Vergütungsanreize
„Bei der Kalkulation von Fallpauschalen wird das INEK verpflichtet, eine strukturell
gleiche Erlössituation wie bei Hauptabteilungen herzustellen.“
„ Langfristig sind im ambulanten wie im stationären Bereich Vergütungssysteme,
die ein volumengetriebenes Geschäftsmodell unterstützen, kaum haltbar.
Entwicklungen, die eine erfolgreiche Versorgung honorieren, sind hier klar zu
präferieren.“
2. Strukturfonds für Strukturwandel
- 10 Mrd. Euro für 10 Jahre
- Drittelfinanzierung Gesundheitsfonds&PKV/Bund/Bundesländer
- für benannte förderungsfähige Projekte (Umwandlung von KH in Beleghäuser
bzw. –abteilungen, Praxiskliniken, Portalpraxen, Gesundheitszentren …)
- Investitionsaufwand & Anschubfinanzierung für 5 Jahre
- geförderte Projekte sind zugelassenen KH nach §108 SGB V gleichgestellt
Quelle: Nagel E, Neukirch B, Schmid A, Schulte G. Wege zu einer effektiven und effizienten Zusammenarbeit in der ambulanten und
stationären Versorgung in Deutschland. Gutachten, Berlin 2016
SEITE 24 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deVielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit
www.zi.de
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kassenärztliche Versorgung
in der Bundesrepublik Deutschland
Herbert-Lewin-Platz 3
10623 Berlin
Tel. +49 30 4005 2450
Fax +49 30 4005 2490
zi@zi.de
SEITE 25 D. Stillfried, Belegarztwesen reaktivieren! / KBV Sicherstellungskonferenz 28.06.2017 / www.zi.deSie können auch lesen
