Allergiediagnostik Topic - Differenzial-diagnosen des Atopischen Ekzems Neue Immundefekte - Gesellschaft für ...
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Topic
Allergiediagnostik
Neue Serien
Differenzial-
diagnosen des
Atopischen Ekzems
Neue Immundefekte
Umweltmedizin
Mobilfunk und
gesundheitliche
Konsequenzen
Elternratgeber
Fischallergie
1/2012
Editorial
From bench to bedside Besonders empfehlen möchte ich Ihnen noch unter der Rubrik
„Umweltmedizin“ die kritische Kommentierung der neuesten
Studien zu gesundheitlichen Risiken des Mobilfunks.
Letztendlich bleibt aber auch die Vergütungssituation im Heft
nicht unkommentiert. Nachdem die KV Bayern mit der AOK
einen Hyposensibilisierungs-Vertrag geschlossen hat, wurde
vom Bewertungsausschuss mit Wirkung zum 1. Januar 2012
eine neue Gebührenordnungsposition für die Hyposensibili-
sierung beschlossen.
Liebe Kollegin, lieber Kollege, Ich hoffe, ich habe Ihr Interesse an dieser Ausgabe der GPA-
die Weihnachtstage liegen hinter uns, das neue Jahr beginnt, Zeitung wecken können und Sie legen, trotz guter Vorsätze,
und viele von Ihnen haben sich – wie jedes Jahr – vorgenom- diese Zeitung nicht gleich auf den „großen Stapel“!
men, im neuen Jahr das eine oder andere zu ändern: Die
Herzliche Grüße
meisten werden wohl daran gedacht haben, „Stress“ zu redu-
zieren, mehr Zeit für Familie, Freunde und Hobbies zu schaf-
fen und dafür die eine oder andere der vielen Zeitschriften, die
einem bestellt oder nicht bestellt in die Praxis oder Klinik ge-
bracht werden, nicht mehr zu lesen. Dr. med. Ernst Rietschel
Es sei denn ... es kommt die neue Ausgabe der GPA- Zeitung.
Wir haben deshalb versucht, auch die erste Ausgabe im neuen
Jahr wieder so attraktiv wie möglich zu gestalten. Und mit 40
Seiten kann sie es sogar vom Umfang her mit dem einen oder
anderen Büchlein aufnehmen, das vielleicht noch als Weih-
nachtsgeschenk zu Hause auf Sie wartet.
Was erwartet Sie im Heft? Wir haben der neuen S2-Leitlinie
„Hauttests zur Diagnostik der allergischen Soforttyp-Reak-
tionen“ ungewöhnlich viel Platz eingeräumt. Nicht nur weil
es die erste S2-Leitlinie der drei allergologischen Fachgesell-
schaften ist, sondern weil im Text viele Anregungen – insbe-
sondere auch durch die Pädiatrie-spezifischen Kommentare
der Mitautoren – für die tägliche Arbeit zu finden sind.
Faszinierend für mich sind aber auch die Möglichkeiten, die
sich durch die „Molekulare Allergiediagnostik“ ergeben. Hier
Danke an alle Autoren, Reviewer und
wird diagnostischer Fortschritt offensichtlich, die D
iagnostik Ressortschriftleiter
allerdings auch intellektuell anspruchsvoller. Vorsicht: Für Zum Jahresende ist es an der Zeit, den Autoren, Reviewern und
manche Kollegen ist daraus schon ein Hobby geworden. Ressortschriftleitern der „Pädiatrischen Allergologie in Klinik und
Praxis“ für ihre Mitarbeit zu danken. Ihre Arbeit sichert die Aktualität
Manchmal kommt man allerdings trotz all dieser Errungen- und die wissenschaftliche Qualität unserer Zeitschrift.
schaften um Provokationstestungen nicht herum, die den
kausalen Zusammenhang zwischen Sensibilisierung und Er- Die Schriftleitung und die Redaktion danken vor allem den Mitglie-
dern des Beirats, die als Reviewer die Beiträge der „Pädiatrischen
krankung beweisen können. In der Hand des Erfahrenen eine Allergologie“ kritisch unter die Lupe nahmen: Dr. Andrea von Berg,
gut standardisierte und sichere Methode, wie am Beispiel der Prof. Dr. Johannes Forster, PD Dr. Günter Frey, Dr. Armin Grübl,
nasalen und bronchialen Provokation dargestellt wird. Prof. Dr. Joachim Kühr, Dr. Wolfgang Lässig, Dr. Wolfgang Rebien,
Dr. Sibylle Scheewe, Dr. Kornelia Schmidt, PD Dr. Sebastian
Zwei neue Serien beginnen in diesem Heft: Die „Differenzial Schmidt, Prof. Dr. Antje Schuster und Prof. Dr. Volker Stephan.
diagnosen des atopischen Ekzems“ und „Neue Immunde-
Dank gebührt ebenso den Ressortschriftleitern für die Betreuung
fekte“. Jetzt ist die Gefahr groß, dass Sie zum Weihnachtskrimi
der einzelnen Themenblöcke unserer Zeitschrift: Dr. Peter J.
oder neuen Reiseführer greifen und das Heft beiseite legen. Fischer (Elternratgeber), Prof. Dr. Johannes Forster (Leitlinien),
Dr. Frank Friedrichs (Berufspolitik), Prof. Dr. Matthias Kopp (Fragen
Aber schauen Sie sich die beiden Artikel mal an. In ihnen zeigt
an den Allergologen), Dr. Thomas Lob-Corzilius (Umweltmedizin),
sich der enorme Fortschritt, der durch das Verstehen von Ge- PD Dr. Hagen Ott (Pädiatrische Dermatologie), Prof. Dr. Jürgen
netik und immunologischen Zusammenhängen erreicht wur- Seidenberg (Pädiatrische Pneumologie) und Prof. Dr. Volker Wahn
de, und das macht den Schritt „from bench to bedside“ für je- (Pädiatrische Immunologie).
den erlebbar.
Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012 3
Inhalt
3 Editorial 26 AGATE-Anaphylaxieschulungen für Betreuungspersonal
von Kindern
Topic Allergiediagnostik Nicht nur Patienten und ihre Eltern sollten geschult werden, sondern auch
Lehrer, Erzieherinnen und andere Mitarbeiter in der Kinderbetreuung
6 Molekulare Allergie-Diagnostik: Steckbrief für die Praxis
Ein Überblick über die neuen Möglichkeiten für die Anwendung von
Einzelallergenen in der Diagnostik von IgE-vermittelten Inhalations-,
Berufspolitik
Nahrungsmittel- und Insektengiftallergien
27 „Qualitätsmaßnahme Allergologie“
Der Hyposensibilisierungs-Vertrag der KV Bayern mit der AOK Bayern
10 Hauttests zur Diagnostik von allergischen Soforttyp-
Reaktionen
Die wesentlichen, für Pädiater interessanten Inhalte der gleichnamigen
Tagungen
S2-Leitlinie.
29 Nahrungsmittelallergie-Klausurtagung der WAPPA
15 Nasale und bronchiale Allergen-Provokationen 30./31. März 2012 in Bergisch Gladbach
Indikationen, Durchführung und Sicherheit von Provokationstestungen
Umweltmedizin
Aktuelle Fragen an den Allergologen 30 Debatte 2012 – Mobilfunk und gesundheitliche
19 Allergische Reaktion nach Bratwurstverzehr Konsequenzen
Neue Serie: Differenzialdiagnosen des Atopischen Ekzems (1)
33 Magazin
20 Netherton-Syndrom
Elternratgeber
Neue Serie: Neue Immundefekte (1)
22 Defekt der α-Kette des T-Zell-Rezeptors 35 Fischallergie
Der pneumologische Fall
24 RSV-Bronchopneumonie bei CF? 38 Termine
Das Titelbild dieser Ausgabe malten Valentin Stübner und
Sören Dreuw, 8 Jahre, aus Horbach
IMPRESSUM
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, 15. Jg./Nr. 1
Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V., Rathausstr. 10, 52072 Aachen, Tel.: 0241-9800-486, Fax: 0241-9800-259,
E-Mail: gpa.ev@t-online.de, Web: www.gpaev.de
Verlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Web: www.wurms-pr.de. Verlagsleitung: Holger Wurms.
Inhaber und Beteiligungsverhältnisse: Beteiligung (gem. § 8 Abs. 3 des Bayer. Pressegesetzes): Holger Wurms 98%, Ingeborg Wurms 2%.
Schriftleitung: Prof. Dr. Carl Peter Bauer, Fachklinik Gaißach, Dorf 1, 83674 Gaißach, Fax 08041-798-222, E-Mail: carl-peter.bauer@drv-bayernsued.de;
Prof. Dr. Albrecht Bufe, Universitätsklinik Bergmannsheil, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum, Fax 0234-3024-682, E-Mail: albrecht.bufe@rub.de;
Dr. Ernst Rietschel, Klinik für Kinder und Jugendliche der Universitätsklinik Köln, Kerpener Str. 62, 50924 Köln, Fax 0221-478-3330, E-Mail: ernst.rietschel@uk-koeln.de;
PD Dr. Christian Vogelberg, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden, E-Mail: Christian.Vogelberg@uniklinikum-dresden.de
Ressortschriftleiter: Dr. P. J. Fischer, 73525 Schwäbisch Gmünd (Elternratgeber); Prof. Dr. J. Forster, St.-Josefskrankenhaus, 79104 Freiburg (Leitlinien); Dr. F. Friedrichs,
52072 Aachen (Berufspolitik); Prof. Dr. M. Kopp, UKSH Campus Lübeck, 23538 Lübeck (Fragen an den Allergologen); Dr. Th. Lob-Corzilius, Kinderhospital Osnabrück,
49082 Osnabrück (Umweltmedizin); PD Dr. H. Ott, Kathol. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, 22149 Hamburg (Pädiatrische Dermatologie); Prof. Dr. J. Seidenberg, Elisabeth-
Kinderkrankenhaus, 26133 Oldenburg (Pädiatrische Pneumologie); Prof. Dr. V. Wahn, Charité Campus Virchow, Klinik m. S. Pädiatrische Pneumologie und Immunologie,
13353 Berlin (Pädiatrische Immunologie)
Wissenschaftlicher Beirat: PD. Dr. T. Ankermann, Prof. Dr. J. Forster, PD Dr. G. Frey, Dr. A. Grübl, Dr. W. Lässig, Dr. W. Rebien, Dr. S. Scheewe, Dr. K. Schmidt,
PD Dr. S. Schmidt, Prof. Dr. A. Schuster, Dr. Th. Spindler, Prof. Dr. V. Stephan.
Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Dr. Albert Thurner, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29, E-Mail: info@wurms-pr.de
Bildnachweis: privat (3, 19), J. Kleine-Tebbe (7, 8), J. Schulze (15, 16, 18), H. Ott (21), V. Wahn (23), S. Büsing (24), M. Otto (30), Landesvereinigung für Gesundheit
und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e.V. (33), MSD (34 o), PARI (34 u), cc (35), fotolia.de/Sabine Voigt (37 o), Schattauer (37 u)
Anzeigenleitung: Holger Wurms, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29. Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 13 vom 1.1.2011.
Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils am Beginn des Quartals.
Bezugspreise: Einzelheft: 12,50 €, Jahresabonnement: 36,00 €, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 27,00 € (jeweils zuzügl. Versandkosten).
Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Abonnement im Mitgliedsbeitrag enthalten.
Druck: F&W Mediencenter GmbH, 83361 Kienberg
Gedruckt auf Papier aus nachhaltig bewirtschafteten Wäldern
ISSN: 1435-4233 und kontrollierten Quellen. www.pefc.de
Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012 5
Topic
Molekulare Allergie-Diagnostik:
Steckbrief für die Praxis
Jörg Kleine-Tebbe, Juliane Ackermann-Simon, Gerald Hanf, Allergie- und Asthma-Zentrum Westend, Praxis Hanf, Ackermann-Simon & Kleine-Tebbe, Berlin
In der Vergangenheit wurden im kli- len (Minorallergene Bet v 2 oder Phl n Polcalcin (Ca++-bindende Proteine)
nischen Alltag fast ausschließlich Aller- p 12) bei V. a. die Diagnostik störende von Birken- oder L ieschgraspollen
genextrakte zur Diagnostik verwendet Kreuzreaktionen gegenüber diesem (Minorallergene Bet v 4, Phl p 7) bei
(Pricktests, spez. IgE-Bestimmungen und Panallergen in vielen Pollenpflanzen V. a. Kreuzreaktionen gegenüber
Provokationstests mit Extrakten). Mitt- und manchmal auch pflanzlichen diesem in vielen Pollenpflanzen vor-
lerweile sind viele Allergene im engeren Nahrungsmitteln (z. B. Melone, Bana- kommenden Panallergen, Beispiel in
Sinne, d. h. die verantwortlichen Protei- ne u. v. a.); Beispiel in Tab. 1. Tab 1.
ne, identifiziert worden (Datenbanken:
www.allergen.org oder www.allergome.
org). Als Allergenkomponenten bezeich-
net stehen sie teilweise in rekombinanter Repräsentative Einzelallergene zur Diagnostik häufiger Pollenallergien
oder aufgereinigter („natürlicher“) Form
für die In-vitro-Diagnostik zur Verfügung Major-Allergene Pflanzenfamilien und -spezies
(z. B. Diagnostikhersteller Phadia Ther-
moFisher Scientific, Freiburg, aktuelle Liste Birkengewächse (Hasel, Erle, Birke, Hainbuche) und
Bet v 1
Buchengewächse (Buche, Eiche)
und Informationen bei www.phadia.com/
de/Allergene/ImmunoCAP-Allergens/Aller Ole e 1 Ölbaumgewächse (Esche, Ölbaum)
gen-components-list/).
Phl p 1 und Phl p 5 Süßgräser (inkl. Roggen)
Dadurch eröffnen sich neue Möglich-
keiten für die Anwendung von Einzelaller Art v 1 Beifuß
genen in der Allergiediagnostik von IgE-
Amb a 1 Ambrosia (Traubenkraut, Ragweed)
vermittelten Inhalations-, Nahrungsmit-
tel- und Insektengiftallergien:
Beispiel: V. a. Polysensibilisierung gegen Pollenallergene
1. Anreichern („Spiken“) von Allergen- Befund: Positive Reaktionen im Pricktest oder nach spez. IgE-Bestimmung gegen zahlreiche
extrakten, um die analytische Empfind- Pollenpflanzen (Bäume, Gräser und Kräuter).
lichkeit von spez. IgE-Tests zu erhöhen Fragestellung: Echte Polysensibilisierung oder „Pseudo-Multiallergie“ durch Kreuzreaktionen
n Hev b 5-Zusatz zum Naturlatexextrakt gegen Pollen-Panallergene?
hat die Latexdiagnostik empfindlicher Empfehlung: Spez. IgE-Bestimmung gegen je einen Vertreter aus der Familie der Profiline
gemacht. (Phl p 12 oder Bet v 2) und Polcalcine (Phl p 7 oder Bet v 4).
n Cor a 1-Zusatz zum Haselnussextrakt Bewertung:
a) bei positivem Ergebnis Hinweis auf (multiple) Kreuzsensibilisierungen und eingeschränkte
erlaubt eine bessere Erkennung von
Interpretation der Extraktdiagnostik mit Pollen. KEINE Differenzierung mit Hilfe von Allergen-
Birkenpollen-assoziierten Haselnuss- extrakten möglich, sondern nur mit Hilfe von spezies-spezifischen Majorallergenen der wich-
Sensibilisierungen. tigsten Pollenpflanzen (Tabelle u. Abb. 1)
b) bei negativem Ergebnis kein Hinweis auf Sensibilisierung gegen Panallergene; Extrakte
2. Bestimmung von spez. IgE gegen zeigen wahrscheinlich primäre Sensibilisierungen an. Komponentendiagnostik mit Major
ausgewählte Allergene in Einzeltests allergenen der Pollen nicht erforderlich.
(Singleplex) Klinische Relevanz: Nur bei korrespondierenden Symptomen durch regionale Pollenbelas
a) Differenzierende Diagnostik bei Inha- tung gegeben.
lationsallergie:
n Profilin von Birken- oder Lieschgraspol- Tab. 1
6 Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012
Abb. 1: Spezies- (z. B. Weintrauben); Vorkommen über-
spezifische, genuine wiegend in den Mittelmeerländern
Major-Allergene
(Propellerflügel) und
(Spanien, Italien, Griechenland).
hoch kreuzreaktive
Panallergene (Propel n Identifizierung unterrepräsentierter
lerzentrum, gestrichelt). Nahrungsmittelallergene (Extrakt-
Erläuternder Text in diagnostik falsch negativ oder nur
Tab. 1.
schwach positiv):
- Soja-Allergen Gly m 4 bei V. a. Bir-
kenpollen-assoziierte Kreuzreaktion
durch Bet v 1.
- Weizenallergen Omega-5-Gliadin (Tri
a 19) bei V. a. (anstrengungsinduzierte)
Weizenallergie.
c) Differenzierende Diagnostik bei In-
n Majorallergene in Pollen von als Risikoallergen für systemische Re- sektengift-Allergie:
- Birken (Bet v 1), aktionen n Identifizierung genuiner (spezies-spe-
- Eschen (Fra e 1*), verwandt mit dem zifischer) Sensibilisierungen bei posi-
Ölbaum (Ole e 1), - Soja-Allergene Gly m 5/6 (sog. Sa- tiven Reaktionen auf Bienen- UND Wes-
- Gräsern (Phl p 1, Phl p 5), menspeicherproteine, in Kürze ver- pengiftextrakte:
- Beifuß (Art v 1) oder fügbar) eher bei Säuglingen und Klein- - Bienengiftallergen Api m 1,
- Ambrosia (Amb a 1) kindern mit systemischen Reaktionen - Wespengiftallergen Ves v 1 und Ves v 5.
induzieren primäre, spezies-spezifische auf Soja.
Sensibilisierungen; bei negativem Er- d) Differenzierende Diagnostik bei posi-
gebnis ist eine Sensibilisierung bzw. - Haselnussallergene Cor a 8 (Lipid tivem IgE mit fraglicher Relevanz durch
klinisch relevante Allergie weitgehend transfer-Protein, LTP, vorwiegend bei Bindung an Zuckerseitenketten von Gly-
ausgeschlossen. Bei polysensibilisier- Patienten aus dem Mittelmeerraum) koprotein-Allergenen
ten Patienten hilfreich zur Beurteilung und Cor a 9 (Samenspeicherprotein) n Identifizierung von kreuzreaktiven Koh-
primärer, genuiner Sensibilisierungen als Risikoallergene für systemische Re- lehydratdeterminanten (CCD) durch
vs. Kreuzreaktionen (siehe Profilin, Pol- aktionen. spezifisches IgE-Reagenz MUXF3 (z. B.
calcin). bei Extraktdiagnostik mit Insekten-
- Pfirsichallergen Pru p 3 als Vertre- gift, Latex, Pollen oder pflanzlichen
n Serumalbumin von Katze oder Hund ter der LTP bei V. a. systemische Reak Nahrungsmitteln Quelle „absurder“
(Minorallergene Fel d 2, Can f 3) bei tion gegen pflanzliche Nahrungsmittel Kreuzreaktionen abseits jeglicher ta-
V. a. Kreuzreaktion gegenüber die- (zahlreiche Obst- und Gemüsesorten) xonischer Verwandtschaft); klinisch sel-
sem Serumbestandteil, der zu klinisch ohne Verbindung zum Bet v 1-Cluster ten relevant.
fraglich relevanten positiven Testre-
aktionen durch Katzen-, Hunde- und Abb. 2: Komplexe Kreuzreaktionen durch
Pferdeextrakte führt (dann häufig al- strukturähnliche Katzen-, Hunde- und
le drei Tierspezies im Hauttest positiv). Pferdeallergene (mit Strichen gekenn-
In seltenen Fällen verantwortlich für zeichnet). Begründung für nicht selten
Reaktionen nach Fleischgenuss (sog. multiple positive Allergietest-Resultate mit
Tierextrakten. Fazit: Während Fel d 1 als
Katzen-Schweinefleisch-Syndrom; vor- häufigstes Majorallergen die Diagnose
wiegend bei Erwachsenen beschrie- eine Katzenallergie gestattet, sind zu
ben). diesem Zweck wahrscheinlich mehrere,
spezies-spezifische Allergene von Hund
b) Differenzierende Diagnostik bei V. a. und Pferd einzusetzen, um vergleichbare
Nahrungsmittelallergie: Ergebnisse wie mit Extrakten zu erzielen.
Abkürzungen: Can f (Canis familiaris),
n Identifizierung von Risikoallergenen:
Equ c (Equus caballus), Fel d
- Erdnussallergen Ara h 2 (und Ara h 6*) (Felis domesticus), IgA u. IgM
(Immunglobuline), LA (Latherin),
*derzeit noch nicht verfügbar LI (Lipokalin), SA (Serumalbumin).
Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012 7
Topic
3. Bestimmung von spez. IgE gegen weise unser Verständnis der verant-
zahlreiche Allergenkomponenten wortlichen Allergene. Die identifi-
in einem Testlauf (Multiplex), ver- zierten Einzelallergene (Allergen-
fügbar als ImmunoCAP ISAC Micro- komponenten) werden in das bishe-
chip in ausgewählten Laboren; Bei- rige Konzept einer spezies-bezoge-
spiele für eine mögliche Indikation: nen Allergenkunde integriert.
a) Patienten mit multiplen Sensibili- Ihr diagnostischer Einsatz erlaubt
sierungen, die Differenzierung von (multiplen)
b) zahlreiche (pollenassoziierte) Kreuz- Sensibilisierungen durch
reaktionen auf Nahrungsmittel ab- n die Identifikation spezies-spezi-
seits des Bet v 1-Clusters (z. B. Wein- fischer, genuiner Sensibilisierun
Abb. 3: Mögliche Kreuzreaktionen durch Allergene in Birken-
trauben, Melone, Banane), gen,
pollen und Kernobst. Bet v 1-homologe Allergene sind bei uns c) V. a. zahlreiche Nahrungsmittel n das Aufdecken von Kreuzallergien
für die häufigste Form der Birkenpollen-assoziierten Kreuzre- allergien aus biologisch entfernten sowie
aktion verantwortlich. Profiline induzieren im Kindesalter wahr- Familien, n das Aufdecken bisher unentdeck
scheinlich nur selten klinisch relevante Kreuzreaktionen. LTP d) Ungeklärte Anaphylaxie oder wie- ter Sensibilisierungen gegen un-
in Obst- und Gemüsesorten werden – unabhängig von einer
Pollensensibilisierung – vorwiegend in den Mittelmeerländern derholte akute Urtikaria mit aller- terrepräsentierte Einzelallergene.
als Auslöser systemischer Reaktionen beschrieben. gischen Begleitsymptomen und Die Interpretation und Relevanz-
V. a. eine IgE-vermittelte Sensibi- prüfung sind anspruchsvoll und Auf-
lisierung, gabe des Arztes.
e) Breiter Ausschluss einer IgE-vermit-
telten Sensibilisierung gegen Inha-
lations-, Nahrungsmittel- und an- Korrespondenzadresse:
dere Proteinallergene. PD Dr. med. Jörg Kleine-Tebbe
Allergie- und Asthma-Zentrum West-
Bei der Interpretation diagnos- end, Gelände der DRK-Klinik Westend
tischer Resultate gelten für die Ein- Spandauer Damm 130, Haus 9
zelallergene die gleichen Regeln wie 14050 Berlin-Charlottenburg
für die Extraktdiagnostik: E-Mail: kontakt@allergie-experten.de
n Positives IgE entspricht einer aller
Abb. 4: Neben den für die Atemwegsbeschwerden maßgeb- gischen Sensibilisierung/Kreuzre
lichen Majorallergenen (Gruppe 1 u. 2) der Hausstaubmilben aktion.
Dermatophagoides pteronyssinus (Der p) und farinae (Der n Der Befund ist nur bei korrespon- Weiterführende Literatur
f) können Sensibilisierungen gegen das Muskelprotein Tro-
dierenden Symptomen klinisch re-
pomyosin (Der p 10, Der f 10) für Kreuzreaktionen gegen [1] De Knop KJ, Bridts CH, Verweij MM,
eine Reihe von Krusten- und Schalentieren verantwortlich levant. Hagendorens MM, De Clerck LS, Stevens
sein. Klinische Relevanz besteht nur bei korrespondierenden n Negatives IgE schließt eine aller- WJ, Ebo DG: Component-resolved allergy
Symptomen. gische Sensibilisierung/Kreuzre- diagnosis by microarray: potential, pitfalls, and
prospects. Adv Clin Chem 2010; 50: 87–101.
aktion weitgehend aus, allerdings
[2] Kleine-Tebbe J, Meißner AM, Jappe U,
nur, wenn Herold DA: Allergenfamilien und molekulare
- das Gesamt-IgE hoch genug ist, Diagnostik IgE-vermittelter Nahrungsmittel
- das Allergen intakt und ausrei- allergien: Von der Theorie zur Praxis. Allergo J
2010; 19: 249–61.
chend vorhanden ist,
[3] Kleine-Tebbe J, Ollert M, Jakob T: Mo-
- die analytische Testempfindlich- lekulare Allergologie – Teil 1. Nomenklatur,
keit optimiert ist (für viele einfache Proteinfamilien, Datenbanken und potenzieller
IgE-Tests mit Extrakten und man- Nutzen. Allergo J 2010; 19: 390–4 (Start der
Serie „Molekulare Allergologie“ im Allergo
che Komponenten im ImmunoCAP Journal).
ISAC bisher nicht sichergestellt). [4] Sastre J: Molecular diagnosis in allergy. Clin
n Der Arzt ermittelt die klinische Re- Exp Allergy 2010; 40: 1442–60.
Abb. 5: Bienen- und Wespengift enthält strukturähnliche Aller levanz einer allergischen Sensibili- [5] Shreffler WG: Microarrayed recombinant
gene (siehe Linien), die bei IgE-vermittelter Sensibilisierung sierung/Kreuzreaktion, NICHT der allergens for diagnostic testing. J Allergy Clin
Kreuzreaktionen bedingen können. Wichtige Allergene ohne Immunol 2011; 127: 843–9.
Test.
Strukturbeziehung (Api m 1 der Biene, Ves v 1 UND Ves v 5
der Wespe) gestatten eine spezies-spezifische Allergiedia
gnose bei doppel-positiven Befunden gegen Bienen- und Fazit: Die Erkenntnisse der mole-
Wespengift. kularen Allergologie erweitern schritt-
8 Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012
Topic
Hauttests zur Diagnostik von
allergischen Soforttyp-Reaktionen
Peter J. Fischer, Schwäbisch Gmünd; Armin Grübl, München
Absicht der Autoren war es, aus der Original S2-Leitlinie zu die- dem Ärzteverband Deutscher Allergologen (ÄDA), dem Berufs-
sem Thema die wesentlichen Inhalte der Leitlinie für den Pädiater verband Deutscher Dermatologen (BVDD), der Deutschen Der-
herauszuarbeiten und aus Sicht der Pädiatrie zu kommentieren. matologischen Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft
für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf- und Hals-Chirurgie
Kursiv und grau gedruckte Stellen sind von den Autoren er-
(DGHHNOKHC), der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie
gänzt bzw. als Kommentar eingefügt worden und finden sich so
und Beatmungsmedizin (DGP) und der Gesellschaft für Pädiat-
nicht in der Original-S2-Leitlinie.
rische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), im Oktober 2009
Die Literaturangaben beziehen sich auf die AWMF-Leitlinie, die in abschließend erstellt wurde, veröffentlicht unter www.awmf.org
der Langfassung unter awmf.org oder gpaev.de (-> Pädiatrische
Federführende Autorin der Leitlinie: PD Dr. Franziska Ruëff,
Leitlinien) abrufbar ist.
Allergiezentrum, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Aller-
Original: S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie gologie, Ludwig-Maximilians-Universität, Frauenlobstraße 9-11,
und klinischen Immunologie (DGAKI), die in Abstimmung mit 80337 München
1. Einleitung zu deren Aktivierung und Mediatorfrei- 4. Kontraindikationen
setzung. Die Mediatoren lösen die sich
Die häufigsten IgE-vermittelten aller- innerhalb von Minuten entwickelnde Te- Die Kontraindikationen ergeben sich
gischen Erkrankungen vom Soforttyp streaktion aus. wesentlich durch das Risiko des Auftre-
sind die allergische Rhinokonjunktivitis, Klinisch sichtbar sind Rötung (Ery- tens von anaphylaktischen Reaktionen [8,
das allergische Asthma bronchiale und them) und Quaddel (Urtica). Das Maxi- 44, 45, 70]. Zwar sind schwere Reaktionen
anaphylaktische Reaktionen. Auch dem mum der Histaminreaktion tritt innerhalb bei Hauttests insgesamt sehr selten [70,
atopischen Ekzem, manchen gastrointe- von 15 Minuten auf. Allergen-induzierte 81], aber sie können vorkommen. Von ei-
stinalen Erkrankungen und bestimmten Reaktionen haben ihr Maximum nach 15 ner erhöhten Gefährdung auszugehen ist
Formen der Arzneimittelüberempfind- bis 20 Minuten [7]. Einige Stunden spä- insbesondere bei
lichkeit können IgE-vermittelte aller- ter können verzögerte Soforttyp-Reak n sehr schweren anaphylaktischen Reak-
gische Reaktionen zugrunde liegen. Die tionen auftreten, die als Quaddel oder als tionen in der Anamnese,
Diagnostik basiert auf Anamnese, kli- Erythem imponieren. Weiter sind Spät- n bedeutsamen Beschwerden zum Test-
nischer Untersuchung, Hauttests, Nach- typ-Reaktionen möglich, die sich inner- zeitpunkt, vor allem Asthma bronchi-
weis spezifischer IgE-Antikörper im Serum halb von Stunden bis wenige Tage nach ale [44],
und gegebenenfalls Provokationstests. dem Test z. B. als gerötete Papel oder Ek- n Allergenkontakt kurz vor dem Test [45],
zem zeigen. n Test mit hoch konzentrierten Aller-
2. Pathophysiologie der genen [23],
Hauttestreaktion 3. Indikationen n Intrakutantests [44],
n Test mit nativen Allergenen [20, 59],
Das Prinzip der Hauttests bei IgE-ver- Der Verdacht auf eine allergische Er- n Behandlung mit Betablockern [36].
mittelter Soforttyp-Allergie besteht da- krankung vom Soforttyp ergibt sich aus Die im Einzelnen zu beachtenden Kon-
rin, das Allergen an die in der Dermis vor der Anamnese und dem klinischen Bild. traindikationen gehen aus Tabelle I her-
allem perivaskulär gelagerten Mastzellen Hauttests können einen Hinweis auf eine vor. Ist ein Hauttest trotz Kontraindika-
heranzubringen. Liegen in der Haut Mast- IgE-vermittelte Sensibilisierung geben, tionen angezeigt, so ist dies zu begrün-
zellen, die spezifische IgE-Antikörper ge- der Nachweis spezifischer IgE-Antikörper den und in der Patientenakte zu doku-
gen das Testallergen tragen, so kommt es erfolgt durch In-vitro-Tests [71]. mentieren.
10 Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/20125. Technischer Ablauf Ein Asthma bronchiale ist vor einem
Test optimal einzustellen. Bei schlech- Notfallausrüstung zur Behandlung
5.1 Voraussetzungen ter Lungenfunktion sollten vor und über systemischer Reaktionen
Vor einem Hauttest sind eine einge- sechs Stunden nach der Testung Peak- (modifiziert nach [73])
hende allergologische Anamnese zu er- flow-Kontrollen vorgenommen werden.
heben und eine dem jeweiligen Krank- Arzt und Assistenzpersonal müssen Stethoskop, Blutdruckmessgerät
heitsbild angepasste klinische Untersu- im Fall testinduzierter Allgemeinreaktio Stauschlauch, Spritzen, Venenverweil-
chung durchzuführen. Die sich daraus er- nen in der Lage sein, solche Notfälle ad- kanülen, Infusionsbesteck
gebende Verdachtsdiagnose ist zu doku- äquat zu behandeln [73]. Die hierfür er-
mentieren. Es ist zu entscheiden, welche forderliche medikamentöse und appara- Sauerstoff mit Maske/Brille
Hauttests erforderlich sind. Weiter ist zu tive Mindestausrüstung zur Behandlung Guedel-Tubus, Beatmungsbeutel,
prüfen, ob Kontraindikationen vorliegen. von anaphylaktischen Reaktionen ist in Absaugvorrichtung, Intubationsbesteck
Die Eignung des Patienten zum Hauttest Tabelle II aufgelistet. und -tuben
ist vor jeder Testung festzustellen. Injektionsnadeln
Der Patient oder ggf. seine Sorgebe- 5.2 Testzeitpunkt
Adrenalin zur Injektion
rechtigen ist bzw. sind über Art und Ab- Die Auswaschphase von Arzneistoffen,
lauf der Tests, über die zu erwartenden die die Hautreaktivität hemmen (Tab. III), H1- und H2-Antihistaminika zur intrave-
Reaktionen und die in Einzelfällen mög- ist zu beachten. nösen Injektion
lichen systemischen Symptome zu infor- Bei der Diagnostik anaphylaktischer Infusionslösungen (physiologische
mieren. Die Aufklärung sollte dokumen- Reaktionen, z. B. durch Insektenstiche, NaCl-/Elektrolylösungen, kolloidale
tiert werden. Bei erhöhtem Risiko von All- Nahrungsmittel oder Arzneimittel, ist zu Lösungen)
gemeinreaktionen wird eine schriftliche beachten, dass Tests nicht innerhalb einer Glukokortikosteroide zur intravenösen
Einverständniserklärung des Patienten möglichen Refraktärperiode nach dem Injektion
bzw. der Sorgeberechtigten empfohlen. letzten akuten Ereignis stattfinden sollten
Wenn anamnestisch sehr schwere ana- [28]. Es wird empfohlen, frühestens eine Bronchodilatator (rasch wirksames
β2-Mimetikum zur Inhalation)
phylaktische Symptome aufgetreten sind Woche nach einem akuten Ereignis zu
und In-vitro-Verfahren nicht weiterfüh- testen und den Test dann nochmals et- Automatischer externer Defibrillator
rend waren, so wird der Test mit den ver- wa drei bis vier Wochen nach dem Ereig- (nicht in der Pädiatrie)
dächtigen Allergenen vorzugsweise un- nis zu wiederholen, falls das Ergebnis des
ter stationärer Überwachung vorgenom- ersten Tests zweifelhaft ist. Tab. II
men.
In der Leitlinie „Diagnose und Thera- (siehe Tab. III), abgesetzt werden; nach
Bei pädiatrischen Patienten ist die Indi- pie der Bienen- und Wespengiftallergie“ Abklingen ihrer Wirkung wird zu einem
kation zur Hauttestung in derartigen Fäl- von 2011 wird empfohlen: In der ersten späteren Zeitpunkt getestet. Im Einzel-
len sehr eng zu stellen. Woche und ein zweites Mal etwa vier bis fall kann es allerdings erforderlich sein,
sechs Wochen nach dem Stich vorgenom- Tests trotz Anwendung solcher Arzneimit-
mene Hauttests und Bestimmungen der tel durchzuführen. Falls hierbei eindeu-
Kontraindikationen des Hauttests spezifischen Serum-IgE-Antikörper erfas- tige Soforttyp-Reaktionen auf die Hista-
sen eine Sensibilisierung zuverlässiger als minkontrolle auftreten, so sind auch die
Hautkrankheit im Testfeld eine einmalige Untersuchung. Reaktionen auf die Allergenextrakte ver-
Deutlich beeinträchtigter Allgemeinzu- wertbar [14]. Falls es sich um Arzneistoffe
stand Bei inhalativen allergischen Beschwer- handelt, die eine mastzellstabilisierende
Instabiles oder therapeutisch nicht adä- den kann grundsätzlich auch bei leichten Wirkung haben, ist eine positive Hista-
quat eingestelltes Asthma bronchiale bis mittelschweren aktuellen Beschwer- minkontrolle kein Beleg für die Verläss-
Bei Tests, die mit dem erhöhten Risiko den getestet werden. lichkeit des Tests. Ist die Histaminkontrol-
einer systemischen Reaktion behaftet Hauttests können unabhängig vom le negativ, so sind die Tests zu einem spä-
sind: Behandlung mit Betablockern* Lebensalter des Patienten, also auch bei teren Zeitpunkt zu wiederholen.
Schwangerschaft* Säuglingen und Kleinkindern, durchge- Zwar inhibieren topische Glukokortiko-
*Ausnahme: Vom Testresultat hängt eine wichtige
führt werden. steroide die Hauttestreaktivität erst nach
therapeutische Entscheidung ab und eine syste- mehrwöchiger Anwendung [66], jedoch
mische anaphylaktische Reaktion ist aufgrund der 5.3 Einflüsse auf Hauttest erfolgt eine solche Behandlung nur bei
Gesamtumstände mit hoher Wahrscheinlichkeit
nicht zu erwarten.
reaktionen Krankheitserscheinungen im Testfeld, die
Grundsätzlich sollen Arzneimittel, die ihrerseits bereits ein Testhindernis dar-
Tab. I Testreaktionen unterdrücken können stellen.
Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012 11Topic
ner Pipette oder einem anderen Applika-
Beeinflussung von Soforttyp-Reaktionen durch Arzneistoffe tor auf die Haut aufgebracht. Durch den
(nach [18, 40, 47, 82])
Tropfen hindurch wird die Haut ober-
flächlich angestochen, eine Blutung sollte
Arzneistoff Unterdrückung a Absetzen vor Test dabei nicht auftreten.
Es wird empfohlen, den Pricktest mit
Antihistaminika einer speziellen Lanzette mit 1 mm Spit-
H1-Blocker +++ > 3 Tage zenlänge auszuführen („Puncture-Test“).
Länger wirksame H1-Blocker Die Nadel wird mit leichtem Druck durch
Astemizol +++ > 8 Wochen die Testlösung hindurch kurz senkrecht in
die Haut gedrückt.
H2-Blocker Ø/+ Ø
Grundsätzlich wird empfohlen, für die
Testung jedes einzelnen Allergens einer
Mastzellstabilisatoren Pricktestreihe bei einem Patienten eine
Cromoglicinsäure, Nedocromil Ø Ø neue Lanzette zu verwenden [65].
Ketotifen +++ > 5 Tage Aufgrund der guten Reproduzierbar-
keit der Testergebnisse, des geringen Ri-
sikos systemischer Reaktionen und einer
Glukokortikoide b
günstigen Korrelation mit der klinischen
Topisch > 4 Wochen (im Testareal) [67] + > 1 Wochec
Reagibilität ist der Pricktest als Hauttest-
Inhalativ Ø Ø methode der ersten Wahl anzusehen [7,
Systemisch / Kurzzeit 17, 47].
< 50 mg/d Prednisolon-Äquivalent Ø > 3 Taged
> 50 mg/d Prednisolon-Äquivalent Ø / (+) > 1 Woched 6.2 Intrakutantest (Intradermal-
test)
Systemisch / Langzeit (+)
Der Intrakutantest hat in der Pädiatrie
10 mg/d Prednisolon-Äquivalent Ø > 3 Wochend giftallergie und Medikamentenallergie,
wenn sehr sensitive Testverfahren benö-
Sonstige systemisch angewandte Arzneistoffe tigt werden, einen Stellenwert.
Leukotrien-Rezeptoranatagonisten [16, 32] Ø Ø
6.3 Scratch-Test
Von Nachteil sind häufig unspezifische
a
Unterdrückung des Hauttests: Ø keine Hinweise; (+) möglich; + gering; +++ stark
b
Dosisangaben für Erwachsene
oder schwer interpretierbare Reaktionen
c
Abhängig von der Wirkstärke des angewandten Präparats und Anwendungsdauer bis zu > 3 Wochen aufgrund der im Vergleich zum Pricktest
d
In einer retrospektiven Studie keine Beeinflussung der Hauttestreagibilität durch 10 bis 60 mg Prednison für zwei größeren mechanischen Irritation [15],
oder mehr Jahre [19] auch ist das Risiko systemischer Reaktio
nen erhöht [80].
Tab. III
Der Scratch-Test ist daher für die pä-
5.4 Testort ren bzw. nah benachbarte, ineinanderlau- diatrische Routinediagnostik wenig ge-
Die Pricktests werden an der Volarseite fende Reaktionen nicht mehr eindeutig eignet.
der Unterarme durchgeführt, ersatzwei- ablesbar sein.
se kann an der Haut des oberen Rückens Wenn die Haut mit Externa behandelt 6.4 Reibtest
getestet werden. worden ist, kann es zu einem Verlaufen Beim Reibtest wird zumeist natives Ma-
Der Testort wird mit einem Stift so mar- der Testlösungen kommen, so dass die terial unter Ausübung leichten Druckes
kiert, dass die einzelnen Reaktionen bei se vor dem Test nicht verwendet werden mehrmals (zumeist zehnmal) auf einem
Ablesung der jeweiligen Testzubereitung sollen bzw. ggf. abgewischt werden müs- etwa 5 x 5 cm großen Areal in die Haut
eindeutig zuzuordnen sind. Der Abstand sen. gerieben [29]. Der Test ist auch zur Dia-
zwischen den einzelnen Testorten sollte gnose einer Kontakturtikaria geeignet.
ausreichend sein (ca. 2 bis 2,5 cm) [7, 42]. 6. Methoden Bei Fehlen einer Reaktion am üblichen
Bei zu geringem Abstand können aus- Testort (zumeist Unterarminnenseite)
geprägte Testreaktionen zu falsch posi- 6.1 Pricktest kann er manchmal in früher erkrankten
tiven Ergebnissen in der Umgebung füh- Ein Tropfen der Testlösung wird mit ei- Arealen (beispielsweise Handrücken) po-
12 Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012sitiv ausfallen. Vorteile des Reibtests sind bilen Allergenen (z. B. viele Nahrungsmit-
die geringe Belastung des Patienten und telallergene) sind kritisch zu werten. Auf Klinisch wichtige Allergene
die hohe Spezifität, Nachteil eine geringe Tests mit kommerziellen Extrakten sollte für den Hauttest bei Kindern
Sensitivität. jedoch nicht grundsätzlich verzichtet
werden, da diese einfach zu handhaben Pollen
6.5 Epikutantest mit Sofort sind. Lieschgras Birke
ablesung Eine mögliche Standardreihe für Kin- Beifuß Ragweed (Beifuß-
Epikutantests mit Sofortablesung soll- der ist in Tabelle IV dargestellt. Je nach Ambrosie)
ten vor allem dann vor einem Pricktest Anamnese können Allergene weggelas-
durchgeführt werden, wenn schwere sen werden oder zusätzlich getestet wer- Schimmelpilze
Reaktionen auf ein Allergen aufgetreten den. Bei jüngeren Kindern wird im Allge- Aspergillus fumigatus
sind, das in Ermangelung standardisier- meinen nur mit einigen wenigen, gezielt Alternaria alternata
ter Testextrakte nativ getestet werden ausgewählten Allergenen getestet.
Cladosporium herbarum
muss [23].
7.2 Selbst zubereitete Test Penicillium notatum
7. Testmaterial substanzen
In der Pädiatrie sind dies in erster Linie Milben, Epithelien und anderes
7.1 Kommerziell erhältliche Test- native Nahrungsmittel für den „Prick-zu- Dermatophagoides pteronyssinus
substanzen Prick-Test“. Dermatophagoides farinae
Kommerzielle Testextrakte von zahl- Hundehaare/-schuppen
reichen Allergenen werden von verschie- Beim „Prick-zu-Prick-Test“ wird mit der
Katzenhaare/-schuppen
denen Herstellern angeboten. Zwischen Lanzette in das allergenhaltige, nicht auf-
den Produkten einzelner Hersteller kön- bereitete Material, meist ein Nahrungs- Pferdehaare/-schuppen
nen deutliche Unterschiede hinsichtlich mittel, gestochen und anschließend mit
der Auslösung von Testreaktionen be- dieser Lanzette ein Prick-Test vorgenom- Nahrungsmittel
stehen. Die Standardisierung von Aller- men. Erdnuss Hühnerei
genlösungen wird meist in Bezug auf ei- Kuhmilch Sojabohne
ne 1%ige oder eine 0,1%ige Histaminlö- 7.3 Kontrollen Weizenmehl Haselnuss
sung vorgenommen. Eine 10-fach höhere Zur Vermeidung grundsätzlicher Fehl- Kabeljau
Konzentration von Histamin oder Aller- interpretationen sind stets dem gewähl-
gen erhöht den Quaddeldurchmesser et- ten Testverfahren entsprechende Kon-
Kontrollen
wa um den Faktor 1,5 [21], entsprechend trolltests durchzuführen: Ab dem Klein-
NaCl 0,9 %
werden Testreaktionen in Bezug auf eine kindesalter wird mit der 1%igen Hista-
0,1%ige Histaminlösung standardisierte minlösung ein Quaddeldurchmesser Histamindihydrochlorid 1,0 % (0,1 %)
Allergenkonzentrationen im Durchschnitt von ≥ 3 mm von fast allen Personen er-
schwächer* ausfallen, als wenn der Bezug reicht [53, 78]. Als Positivkontrolle wird Tab. IV
auf eine 1%ige Histaminlösung erfolgt. im Pricktest daher 1,0%, im Intrakutan-
*hier steht in der AWMF-Leitlinie fälschli- test 0,01% Histamindihydrochlorid mit- hält der kommerzielle Allergenextrakt
cherweise „stärker“ geführt [7]. Dabei ist zu beachten, dass Hilfsstoffe (z. B. Phenol zur Konservie-
mit der Histaminkontrolle nur eine Wir- rung), so soll auch die Negativkontrolle
Die Testsubstanzen müssen im Kühl- kung auf die Gefäße, nicht aber die Frei- diesen Hilfsstoff in gleicher Konzentra
schrank bei einer Temperatur von 2–8 setzung von Mastzellmediatoren selbst tion enthalten.
Grad Celsius und einer optimalen mitt- überprüft wird, d. h. eine auf einer „Mast- Beim Reibtest wird inertes Material, das
leren Temperatur von 4 Grad Celsius auf- zellstabilisierung“ oder einer anders ver- dem Testmaterial hinsichtlich der Kon-
bewahrt werden. Sowohl eine zu warme ursachten Areaktivität von Mastzellen be- sistenz weitgehend entspricht, z. B. ein
Lagerung wie ein Einfrieren der Testsub- ruhende verminderte Reagibilität wird mit physiologischer Kochsalzlösung ge-
stanzen führen zu einem Verlust der aller nicht erfasst. tränkter Tupfer, mit vergleichbarer Inten-
genen Potenz [57]. Aber auch bei kor- sität und Dauer auf der Haut gerieben.
rekter Lagerung kommt es zu einer Min- Es gibt auch Firmen, die beim Pricktest
derung der biologischen Aktivität im Lauf die 0,1-prozentige Histaminlösung ver- 8. Ablesung und Dokumentation
der Zeit [82]. Die Verfallsdaten der Testlö- wenden. der Testreaktionen
sungen sind zu beachten.
Insbesondere die Ergebnisse von Tests Als Negativkontrolle wird physiolo- Die Ablesung der Sofortreaktion er-
mit selteneren Allergenen sowie insta- gische Kochsalzlösung verwendet. Ent- folgt nach 15–20 min [7, 82]; auf der Haut
Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012 13Topic
verbliebenes Testmaterial wird vorher mit Zur Erfassung von verzögerten Reaktio ter einstellen (Urticaria factitia tarda). Ty-
einem Tupfer abgetupft. Die Ergebnisse nen oder Spätreaktionen werden bei ent- pisch sind Reaktionen in (fast) allen Test-
bei sofortigem Entfernen der Extrakte sprechender Fragestellung weitere Able- feldern, die dann oft auch weitgehend
(z. B. bei unruhigem Kind) sind vergleich- sungen nach etwa 6-8, 24 und 48 Stun- monomorph imponieren. Eine Auswer-
bar mit solchen, bei denen die Testlösung den, gegebenenfalls auch noch später, tung eines solchen Tests ist nicht mög-
nicht abgewischt wurde [62]. vorgenommen. lich.
Es gibt verschiedene Methoden, die Eine Therapie der Testreaktionen ist „Falsch positive“ Reaktionen können
Testreaktion zu dokumentieren. Als po- meist nicht nötig, da die Symptome Pru- auch durch technische Fehler, z. B. durch
sitive Testreaktion gilt beim Pricktest ritus und Erythem meist rasch wieder ab- zu geringe Abstände zwischen den Test-
ein mittlerer Quaddeldurchmesser von klingen. Nicht hilfreich ist eine topische feldern oder ungenügendes Abwischen
≥ 3 mm oder eine Quaddelfläche von Anwendung von Glukokortikoiden [37], der Lanzette, bedingt sein. Treten Reak-
≥ 9 mm2 [22], beim Intrakutantest ein bei Bedarf können kühlende Gels ver- tionen auf Allergene trotz negativer His-
Quaddeldurchmesser von ≥ 5 mm [22, 58]. sucht werden. taminkontrolle auf, so ist die korrekte
Am exaktesten ist die metrische Doku- Durchführung des Tests zweifelhaft.
mentation des Quaddeldurchmessers, die 9. Beurteilung Bei allen widersprüchlichen oder „un-
als Standard zur Dokumentation der Test- gewöhnlichen“ Ergebnissen ist der Test
reaktionen empfohlen wird. Nachteil ei- Diagnostisch verwertbar sind Tester- teilweise oder ganz zu wiederholen.
ner semiquantitativen Ablesung ist eine gebnisse nur, wenn auf die Negativkon-
schlechte Übereinstimmung der Ergeb- trolle keine (maximaler Quaddeldurch- Darüber hinaus ist dann eine gezielte
nisse unterschiedlicher Untersucher [51]. messer beim Pricktest < 2 mm), auf die erweiterte Anamnese notwendig, und es
Histaminkontrolle eine eindeutige Reak- bedarf einer weiteren Diagnostik, z. B.
Auf die semiquantitative Angabe der tion (Quaddeldurchmesser beim Prick- durch die Bestimmung spezifischer IgE-
Testreaktion mit Ø bis ++++ sollte daher test mit mindestens 3 mm, beim Intra- Antikörper oder die Durchführung einer
ganz verzichtet werden [7]. kutantest mindestens 5 mm Durchmes- Provokationstestung.
ser) auftritt.
Da die individuelle Reagibilität auf His- Trotz eindeutiger Anamnese einer
tamin sehr unterschiedlich ist, kann ei- Auf die Beurteilung der Testreaktionen Allergie vom Soforttyp kann eine Reak-
ne Bewertung der Testreaktionen in Rela bei Verwendung einer 0,1-prozentigen tion im Hauttest ausbleiben. Wenn auch
tion zur Histaminquaddel nicht empfoh- Histaminlösung und von Testlösungen, In-vitro-Tests nicht weiterführend waren,
len werden. So fallen bei Kleinkindern die auf eine 0,1-prozentige Histaminlö- ist zunächst zu überprüfen, ob die Tests
die Quaddelgrößen auf Histamin kleiner sung standardisiert wurden, wird leider technisch korrekt mit allen in Frage kom-
aus, auf der Haut dunkel pigmentierter nicht explizit eingegangen. Hier können menden Allergenen und unter Ausnut-
Personen dagegen größer [7]. Bei man- die Quaddelgrößen kleiner ausfallen. zung der verfügbaren Testmethoden aus-
chen Patienten, vor allem solchen mit geführt wurden, z. B. Tests mit nativem
schwereren atopischen Erkrankungen, Zwar kommt starken Hauttestreaktio Material oder gegebenenfalls Intraku-
ist das Erythem einer Testreaktion nur nen vergleichsweise häufiger eine kli- tantest. Jedoch finden sich auch bei be-
schwach ausgeprägt oder fehlt vollstän- nische Relevanz zu als schwächeren Re- stehender Allergie keineswegs immer
dig (Korrelat zum „weißen Dermogra- aktionen [85]. Aufgrund eines großen entsprechende Hauttestreaktionen, vor
phismus“), insbesondere ist die Dosis- Quaddeldurchmessers auf die klinische allem bei längerem zeitlichen Abstand
Wirkungskurve individuellen Schwan- Relevanz zu schließen ist aber ebenso zur letzten Allergenexposition oder bei
kungen unterworfen. wenig zulässig wie eine schwache Test- Patienten ohne (eindeutige) atopische
Sämtliche Testergebnisse werden in reaktion als irrelevant einzuschätzen. Veranlagung.
einem Befundbogen notiert. Name des Wenn spezifische Testreaktionen re- Tests, die zu nicht schlüssigen Ergeb-
Patienten, Name und Praxis- bzw. Klinik- produzierbar, jedoch ohne klinische Re- nissen geführt haben, sollten nach sorg-
adresse des Untersuchers, Datum der Un- levanz sind, ist hier nicht von „falsch posi- fältiger Elimination von möglicherwei-
tersuchung und Ablesezeitpunkt sind zu tiven“ Reaktionen, sondern von einer kli- se verfälschenden Einflüssen wieder-
dokumentieren. Aus dem Befundbogen nisch nicht relevanten Sensibilisierung zu holt werden. Beispielsweise sind gele-
sollen weiter die verwendeten Testex- sprechen. Im Allergiepass werden Sensi- gentlich in der Frühphase einer respira-
trakte (Hersteller), die Methode und das bilisierungen ohne klinische Bedeutung torischen allergischen Erkrankung Reak-
Beurteilungsschema der Ablesung her- nicht verzeichnet. tionen im Hauttest auf das auslösende
vorgehen. Auch alle negativen Resultate Wirklich „falsch positive“ Reaktionen Allergen noch nicht zu finden und treten
sind eindeutig als solche zu verzeichnen. treten bei urtikariellem Dermographis- erst später auf.
Üblicherweise erfolgt nur eine Able- mus auf. Urticae an der Teststelle können Aus einer klinisch nicht relevanten
sung nach 15–20 min (Sofortablesung). sich dabei auch erst einige Stunden spä- Sensibilisierung ergeben sich im Allge-
14 Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012meinen keine allergenspezifischen prak- Literatur in der Original-Leitlinie, z.B. unter www.gpaev.de, Dr. med. Armin Grübl
tischen Konsequenzen wie gezielte Ka- Gemeinsame Leitlinien Kinderklinik München-Schwabing, Klinik
renz, prophylaktische Pharmakothera- und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedi-
pie oder gar Hyposensibilisierung. Der Dr. med. Peter J. Fischer zin, Klinikum Schwabing, StKM GmbH und
Patient ist aber auf das Bestehen einer Gemeinschaftspraxis für Kinder- und Ju- Klinikum Rechts der Isar (AöR)
atopischen Diathese und die sich daraus gendmedizin der Technischen Universität München
ergebenden Konsequenzen hinzuwei- Mühlbergle 11, 73525 Schwäbisch Gmünd Kölner Platz 1, 80804 München
sen. E-Mail: Peter.J.Fischer@t-online.de E-Mail: Armin.gruebl@lrz.tum.de
Nasale und bronchiale
Allergen-Provokationen
Johannes Schulze, Wanda Reinmüller, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, J.W.-Goethe-Universität Frankfurt am Main
Hintergrund der klinischen Symptomatik zum auslö- Die Provokation am betroffenen Organ
senden Allergen vor Therapieentschei- bzw. an der Atemwegsschleimhaut stellt
Für den allergologisch tätigen Kin- dungen eine Allergenprovokation sinn- ein Korrelat der natürlichen Exposition
derarzt stellen Anamnese, Lungenfunk voll [1,2]. dar und zeigt bei nachgewiesener Sensi-
tion, ggf. exhaliertes Stick- bilisierung die klinische Re-
oxid (eNO), Haut-Prick-Test levanz und den Zusammen-
und die Bestimmung spe- Algorithmus zur Diagnose hang zwischen Sensibilisie-
zifischer IgE-Antikörper die rung, Allergie und klinischer
einer allergischen Rhinitis (AR)
Basisdiagnostik allergischer Reaktion.
Atemwegserkrankungen dar.
Ein positiver Haut-Prick- Indikationen
Test und der Nachweis spezi-
fischer IgE-Antikörper weisen Die Indikationen für einen
nur eine Sensibilisierung und nasalen Provokationstest im
nicht eine klinisch relevante Kindes- und Jugendalter sind
Allergie (e. g. „Erkrankung“) [1, 4] (Abb. 1):
nach [1, 2]. So gibt es Indivi- 1. Vorangegangene Untersu-
duen, die sensibilisiert sind, chungstechniken ergeben
ohne eine relevante Reaktion keine übereinstimmenden
(„Allergie“) zu zeigen [3]. Ergebnisse. Die Klärung
Die spezifische Immun- der klinischen Aktualität
therapie (SIT) ist mit hohen eines fraglichen Allergens
Therapiekosten, Risiken und ist aber von therapeuti
je nach Präparat mit hohem scher Relevanz.
Aufwand für den Patienten 2. Es wurde eine Sensibili-
verbunden. Deshalb ist bei sierung gegen inhalative
fehlender klarer Zuordnung Abb. 1 (aus [1]) Allergene nachgewiesen,
Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012 15Topic
Bewertungskriterien für Symptomscores, Das Aerosol Provocation System
positiv bei > 3 Punkten (APS, MedicAid-dosimeter, CareFusion, Deutschland)
kein Sekret 0 Punkte
Sekretion wenig Sekret 1 Punkt
viel Sekret 2 Punkte
0–2 x Niesen 0 Punkte
Irritation 3–5 x Niesen 1 Punkt
> 5 x Niesen 2 Punkte
keine Fernsymptome 0 Punkte
Fern- Tränenfluss und/oder Gaumen-
sym- 1 Punkt
jucken und/oder Ohrenjucken
ptome
Konjunktivitis, Urtikaria, Husten 2 Punkte
Tab. 1 (aus [4]) Abb. 2
die Anamnese erlaubt aber keine kli- Durchführung von ziert, mit dem Ziel, die untere und mittlere
nischen Rückschlüsse. Dies ist z. B. bei nasalen Provokationen Nasenmuschel zu benetzen [4].
perennialen Allergenen der Fall. Klinisch werden in einem Symptom-
3. Es liegen Sensibilisierungen gegen Für die nasalen Provokationen beste- score Kriterien wie die nasale Irritation,
mehrere saisonale Allergene vor. Die hen ausführliche Leitlinien [4], die über die nasale Sekretion, mögliche Fernsym-
zeitliche Zuordnung zur Symptoma- das Internet zugänglich sind (http://dgaki. ptome und die nasale Obstruktion erfasst
tik gelingt aufgrund von Überschnei- de/wp-content/uploads/2010/05/Leitli (Tab. 1). Die nasale Irritation wird durch
dungen im Pollenflug anamnestisch nie_NasaleProvokation2002.pdf). Der Test Zählen des Niesens ermittelt, die Bewer-
nicht eindeutig. beschränkt sich auf den Nachweis einer tung der nasalen Sekretion erfolgt durch
Bei ganzjährigen Allergien wird in der allergischen Sofortphasenreaktion; eine Untersucherbeurteilung bei der vorderen
nationalen Leitlinie vor einer SIT eine Or- Spätphasenreaktion wird nicht erfasst. Vor Rhinoskopie, die Beurteilung von Fern-
ganprovokation empfohlen, wobei sich der Allergengabe ist eine Testung auf un- symptomen nach Patientenangaben und
die Autoren nicht auf die Art der Provo- spezifische Hyperreaktivität der Nasen- Untersucherurteil. Ein Symptomscore > 3
kation – nasal, konjunktival oder inhala- schleimhaut durch Applikation einer Kon- gilt als positive Reaktion [4].
tiv – festlegen. Bei Kindern ist eine nasale trolllösung (in der Regel isotonische Koch- Hinsichtlich der Notwendigkeit der Rhi-
Provokation erstrebenswert, aber nicht salzlösung mit Konservierungsmittelzu- nomanometrie gibt es unterschiedliche
zwingend notwendig [2]. satz) durchzuführen [4]. Ansichten. Während die deutsche Leitlinie
Bronchiale Allergen-Provokationen Vor der Allergenapplikation muss sich diese als festen Bestandteil der Untersu-
werden in klinischen Studien für wis- der Untersucher durch einen Probesprüh- chung vorsieht [4], lässt die europäische
senschaftliche Fragestellungen durch- stoß davon überzeugen, dass die Ver- Leitlinie die Durchführung im Ermessen
geführt. Sie können spezifische Informa neblerkammer mit Lösung gefüllt ist und des Arztes ( „can be made“) [1].
tionen über das therapeutische Poten der Sprayapplikator eine regelrechte Ae-
zial neuer Medikamente und ihre anti-in- rosolmenge abgibt. Der Sprühkopf wird Bronchiale Provokationen
flammatorische Effekte liefern [6,7]. Ein- in das Nasenloch der weiteren Nasenseite
gang in den klinischen Alltag haben sie eingeführt und der Sprayapplikator nach Bronchiale Provokationen mit Aller-
nicht gefunden. Oft ist den Ärzten der lateral oben in Richtung medialer Lidwin- genen gehen auf die Vorarbeiten von Cock-
zeitliche Aufwand einer Provokation zu kel gehalten. Um eine Verschleppung von croft et al. zurück [5]. Eine vorgegebene
groß oder sie scheuen das Risiko eines Allergen in die unteren Atemwege zu ver- Konzentration oder Dosis eines Allergens
Asthmaanfalles. Insbesondere bei bron- meiden, soll der Patient vor der Applika- wird so lange verdoppelt, bis es zu einer
chialen Provokationen bestehen Beden- tion tief einatmen, die Luft anhalten und asthmatischen Frühreaktion (EAR) kommt
ken hinsichtlich der asthmatischen Spät- nach der Applikation durch die Nase aus- und die Einsekundenkapazität (FEV1) im
reaktion. atmen. Es werden 1–2 Sprühstöße appli- Vergleich zur Ausgangsmessung um 20
16 Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ 1/2012Prozent abfällt. Diese Konzentration bzw. nutzten wir lyophylisiertes Allergen (Aller wird und dass die PD20FEV1 automatisch
Dosis ist definiert als die sogenannte PC20 gopharma KG, Reinbek, Deutschland) in berechnet wird.
oder PD20FEV1. Die EAR hat ein Maximum einer einzigen Konzentration von 5.000
nach 15 bis 30 min und klingt innerhalb SBE/mL (standardisierte biologische Ein- Sicherheit
von zwei Stunden ab. Nach drei bis acht heiten). Konstante Konzentrationen ha-
Stunden kann es zu einer asthmatischen ben den Vorteil, dass Fehler durch Ver- Bronchiale Allergenprovokationen sind
Spätreaktion kommen (LAR), definiert dünnungsreihen vermieden werden und sicher, wenn sie von erfahrenen Untersu-
durch einen Abfall der FEV1 von > 15 % dass die Lösung während der Provoka chern durchgeführt werden, und sie füh-
[6,7]. Während die allergische Frühreakti- tion nicht gewechselt werden muss. Nach ren zu keiner andauernden Veränderung
on für den Allergiker ein Alarmsignal dar- der Basismessung und der Inhalation von der Lungenfunktion oder zu einer Ver-
stellt und ihn vor einer Exposition warnt, NaCl 0,9 % Lsg. wird mit einer niedrigen schlechterung des Asthmas [6]. Die Pu-
ist die Spätreaktion mit der asthmatischen Dosis von 10 SBE Allergen provoziert. Die blikationen zur Sicherheit der Methode
Entzündung, z. B. dem Einstrom von eosi- se wird im Verlauf von fünf Stufen verdop- beziehen sich in der Regel auf Grundla-
nophilen Granulozyten, verbunden [6, 7]. pelt. Damit werden im gesamten Proto- genarbeiten [5, 8] und die Zusammen-
Neue Verneblersysteme, die die bron- koll kumulative Dosen von 10, 30, 70, 150 fassung von klinischen Studien [6, 9]. Die
chiale Provokation erleichtern, sind auf und 310 SBE abgegeben. Nach zehn Mi- letzte ERS-Leitlinie zur spezifischen Pro-
dem Markt, z. B. das Aerosol Provocation nuten Einwirkzeit wird die FEV1 gemessen. vokation wurde 1993 publiziert [7]. In der
System (APS, MedicAid-dosimeter, Care- Bei einem Abfall der FEV1 von 10–20 % im ersten Stunde nach der Provokation sollte
Fusion, Deutschland). Hier wird die Inhala- Vergleich zum Ausgangswert wird die Spi- die FEV1 alle zehn Minuten gemessen wer-
tion des Aerosols vom Computer gesteu- rometrie nach weiteren fünf Minuten wie- den, dann nach 90 und 120 Minuten. Im
ert und integrierte Prozessoren garantie- derholt. Dann erfolgt die Inhalation der Anschluss in stündlichen Abständen für
ren eine hochkonstante und reproduzier- nächsten Provokationsstufe bis die FEV1 mindestens sieben Stunden.
bare Verneblerleistung (Abb. 2). > 20 % abfällt (Abb. 3 a und b). Das APS Wir überblicken bronchiale Provokatio
In einem von unserer Arbeitsgrup- hat den Vorteil, dass bei Überschreitung nen bei insgesamt 105 Probanden [8, 11,
pe publizierten Stufenprotokoll [8] be- der PD20FEV1 eine Warnmeldung gegeben 12]. Nach unserem besten Wissen gibt esSie können auch lesen
