APs-JahresTagung 09./10. Mai 2019 in berlin - Tagungsband - Aktionsbündnis Patientensicherheit
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Tagungsband
14. APS-Jahrestagung
09./10. Mai 2019 in Berlin
Unter der Schirmherrschaft von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn
www.aps-jahrestagung.de
Inhalt
Grußwort aus dem BMG 4
Grußwort aus dem APS-Vorstand 5
Organisatorisches 6
Räume – Kennzeichnung und Lage 7
Programmübersicht Tag 1 8
Programmübersicht Tag 2 9
Vorprogramm (Preconference Seminare) 10-11
Vorträge und Workshops TAG 1
Eröffnungsplenum 13
Workshops Panel I 13-16
Workshop Panel II 18-21
Get together 22
Festveranstaltung mit Preisverleihung 22
Vorträge und Workshops TAG 2
Workshop Panel III 24-26
Workshop Panel IV 27-30
Abschlussplenum 31
Rahmenprogramm
Poster und Projektpräsentation 32
Aussteller, Förderer, Inserenten 33
Liste der Referentinnen und Referenten 34 - 37
Neue Veröffentlichungen des APS 38
Über das APS 39
3
GruSSwort aus dem BMG
Zu einer „Sicherheitskultur auf allen Ebenen“ gehören für mich das Hinter-
fragen der bislang erreichten Standards und ein rechtlicher Rahmen, in dem
sich Sicherheitskultur entfalten kann. Ich bin dem Aktionsbündnis Patienten-
sicherheit e. V. (APS) dankbar, dass alle daran Beteiligten im Sinne dieser
Sicherheitskultur den Anspruch haben, unser gutes Gesundheitswesen noch
besser zu machen. Das schafft Vertrauen in eine sichere und funktionierende
Versorgung – ein Ziel, an dem wir im ersten Jahr dieser Bundesregierung
konsequent gearbeitet haben.
In der Pflege sind wir, zusammen mit einer breiten politischen Debatte über
bessere Arbeitsbedingungen und angemessene Personalausstattung, kon-
krete erste Schritte gegangen. Wir haben mit den Pflegepersonaluntergren-
zen im Krankenhaus Mindeststandards für besonders sensible Bereiche fest- Jens Spahn
gelegt. Die Selbstverwaltung bleibt in der Pflicht, diese Mindeststandards Bundesminister
auf alle Stationen auszubauen. Und wir haben mit dem Pflegepersonal-
stärkungsgesetz ein umfassendes Finanzierungsversprechen für zusätzliche
Stellen abgegeben, um das Sparen auf Kosten der Pflege zu beenden und
Pflegekräfte im Alltag zu entlasten.
Im Alltag erlebbar werden muss endlich auch der Fortschritt durch Digitali-
sierung. Dass damit Abläufe schneller, transparenter und nicht zuletzt siche-
rer zu werden versprechen, ist lange bekannt. Dieses Versprechen soll jetzt
eingelöst werden, etwa mit der elektronischen Patientenakte für jeden Versi-
cherten ab dem Jahr 2021. Deshalb war es mir wichtig, Blockaden zu lösen
und weiter Tempo zu machen. Dafür hat das Bundesgesundheitsministerium
nach einem Bundestagsbeschluss jetzt die Mehrheit an der Gesellschaft für
Telematik übernommen, die dafür die Fäden in der Hand hält. Auch das
elektronische Rezept treiben wir voran. Das geschieht mit dem Gesetz für
mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung, das außerdem – in einem
globalisierten Markt – mehr Anreize und Kontrollmöglichkeiten zugunsten
hoher Qualität einführt und damit Sicherheitslücken schließt. Mehr Patien-
tensicherheit bringt zudem das neu zu errichtende Implantateregister, mit
dem wir implantierte Produkte und ihre Qualität zuverlässig und transparent
nachverfolgen können werden.
Um Patientensicherheit noch stärker ins öffentliche Bewusstsein zu bringen,
haben wir uns schließlich auf internationaler Bühne dafür eingesetzt, den
vom APS initiierten Tag der Patientensicherheit am 17. September zu einem
WHO-Welttag zu machen. Der diesjährigen Weltgesundheitsversammlung
liegt dazu nun eine Resolution vor.
All das also zugunsten einer „Sicherheitskultur auf allen Ebenen“, für de-
ren Entwicklung ich auch allen Teilnehmenden an dieser Jahrestagung des
Aktionsbündnisses Patientensicherheit produktives Hinterfragen mit weiteren
guten Ideen und Vorschlägen wünsche!
4
GruSSwort aus dem APS-Vorstand
Sehr geehrte Teilnehmerinnen, sehr geehrte Teilnehmer,
liebe APS-Mitglieder und Interessierte an Patientensicherheit,
Patientensicherheit ist ein Merkmal von Organisationen – dies ist eine der
zentralen Botschaften des APS-Weißbuch Patientensicherheit. Es geht dar-
um, Sicherheit als erstrebenswertes Ziel der eigenen Einrichtung, des eigenen
Tuns zu erkennen und die eigene Innovationskraft in den Dienst der Verwirk-
lichung von Patientensicherheit zu stellen. Mit anderen Worten: Es geht um
Sicherheitskultur auf allen Ebenen der Organisationen.
Mit der Vorstellung des Weißbuchs in der Öffentlichkeit wollen wir nicht nur
eine Standortbestimmung der Patientensicherheit in Deutschland vorneh- Hedi François-Kettner
men. Die Agenda Patientensicherheit soll umgesetzt, nicht nur als Add-on Vorsitzende
für die Einrichtungen des Gesundheitswesens verstanden, sondern mit Leben
gefüllt werden. Um dieses Ziel zu erreichen, brauchen wir viele Akteure und
konkrete Vorschläge. Deshalb haben wir unsere Jahrestagung 2019 unter
das Motto gestellt:
„Sicherheitskultur auf allen Ebenen“
Eine der Forderungen, die wir in dem Weißbuch aufgestellt haben, ist die
nach Verantwortlichen für Patientensicherheit in allen Organisationen des
Gesundheitswesens. Nicht, weil eine weitere bedeutungslose Funktionsbe-
zeichnung geschaffen werden soll, sondern weil es darum geht, Ansatzpunkte
zu finden, wie Patientensicherheit bzw. eine Sicherheitskultur tatsächlich auf
allen Ebenen in den Organisationen Einzug halten kann.
Der Ethikrat hat in seinem vielbeachteten Statement zum Patientenwohl als Dr. Ruth Hecker
ethischem Maßstab im Krankenhaus den Begriff der selbstbestimmungser- Stellv. Vorsitzende
mächtigenden Sorge geprägt. Dies gilt auch für die Patientensicherheit: Pa-
tienten und ihre Angehörigen müssen mit allen Mitteln in die Lage versetzt
werden, zu ihrer eigenen Sicherheit beitragen zu können. Was nicht von der
Verpflichtung entbindet, dass die einzelnen Einrichtungen selbst alles ihnen
Mögliche für die Patientensicherheit tun. Beides gehört zusammen.
Patientensicherheit geschieht nicht von allein. Patientensicherheit als Fähig-
keit, immer neu Verbesserungspotentiale zu erkennen und zu nutzen, bedarf
des täglichen, kontinuierlichen Engagements aller. Genau darum geht es auf
der 14. Jahrestagung des APS. Zusammen mit unseren Mitgliedern und al-
len interessierten Teilnehmerinnen und Teilnehmern wollen wir Beispiele und
Ansätze für die konkrete Umsetzung der Sicherheitskultur sammeln. Das geht
von Patientensicherheit als Teil der Führungsverantwortung über die prakti-
Hardy Müller
sche Anwendung von sicherheitsrelevanten Maßnahmen durch alle Mitar- Generalsekretär
beitenden bis hin zur Unterstützung für Patienten: Sicherheitskultur auf allen
Ebenen und mit Hilfe konkreter Beispiele und Ansätze erlebbar gemacht.
Getreu unserem Motto: von der Praxis für die Praxis!
Wir freuen uns über Ihre Teilnahme und Ihr Engagement auf der APS-Jah-
restagung 2019 und sind gespannt auf Ihre Beiträge und Ihre Erfahrungen.
5
Organisatorisches
Tagungsort
Seminaris Campushotel Berlin Dahlem
Conference Center
Takustraße 39
14195 Berlin
Veranstalter
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS)
Am Zirkus 2, 10117 Berlin
Tel. 030 36 42 81 60 / Fax 030 36 42 81 611
info@aps-ev.de
www.aps-ev.de
Kongress- und Ausstellungsorganisation
ORPHEA GmbH
Bettina Müller
Cicerostraße 4, 10709 Berlin
info@orphea-gmbh.de
www.orphea-gmbh.de
TEILNAHMEGEBÜHREN
Tagespreis
APS-Mitglieder 200,00 € 120,00 €
Nicht-Mitglieder 380,00 € 200,00 €
Mitglieder von Patienten– und Selbsthilfeorganisationen* 50,00 €
Azubis, Studenten; Rentner* 50,00 €
* Nachweis erforderlich
Preconference Seminar 60,00 €
Eintritt Festveranstaltung 50,00 €
FORTBILDUNGSPUNKTE
Anerkannt als Fortbildungsveranstaltung
• für beruflich Pflegende: Tag 1=6 Pkt./Tag 2=10 Pkt.
• von der Apothekerkammer Berlin: 12 Pkt. (Preconference-Seminar Nr. 4 = 2 Pkt.)
• von der Ärztekammer Berlin: Tag 1=3 Pkt, Tag 2=6 Pkt., Preconference-Seminare = 3 Punkte
ONLINE-Anmeldung
über: https://www.orphea-gmbh.de/registrierung.php
Alle Infos: www.aps-jahrestagung.de
6
Räume – Kennzeichnung und Lage
EG 2. OG – Domus Variabilis
• Empfang, Registrierung
• Pausen
• Begleitende Fachausstellung
• Abendveranstaltung
1. OG
• Workshopräume
• Stanford 1 Takustraße 39 · 14195 Berlin
• Stanford 2 Fon: +49(0)30 - 557797-0
Pausenraum
· Fax: +49(0)30 - 557797-
• Princeton berlin@seminaris.de · www.seminaris.de/berlin
e • Yale
Lager
WC
H
WC
D
Stanford 1
• WC ELT/EDV
Stanford 2
Yale Princeton
R10
1. OG
Sorbonne 11
Sorbonne
2. OG
(Plenum)
• Eröffnungsplenum
Sorbonne 2
• Kleine Plenen Foyer
Potsdam
• Abschlussplenum
• Poster- und Projektpräsentation
Plenum
R1 EG –
Cambridge
Oxford
Oxford 2 2 Oxford 1
R11
2. OG – Domus Variabilis 2. OG – Domus Variabilis
7
Programmübersicht TAG 1
Donnerstag, 09.05.2019
09:00 Teilnehmerregistrierung
PRECONFERENCE SEMINAR 1 PRECONFERENCE SEMINAR 2 PRECONFERENCE SEMINAR 3
Peer Reviews Just and Learning Culture Kommunikation unter Druck
Dr. H. Haeske-Seeberg, Dr. S. Eberl Prof. Dr. R. Strametz Prof. Dr. S. Sänger
09:00 -
10:30 PRECONFERENCE SEMINAR 4 PRECONFERENCE SEMINAR 5
„Vier-Augen-Prinzip“ Notfälle richtig erkennen
PD Dr. H. Seidling, A. Knisch Dr. A. Busemann, M. Meilwes
09:00 Teilnehmerregistrierung
Eröffnungsplenum
• Begrüßung
11:00- • Grußwort von Prof. Dr. Claudia Schmidtke, Patientenbeauftragte der Bundesregierung
12:30 • Impulsvortrag, „Führungskultur auf allen Ebenen“, Dr. Josef Düllings
• Patientensicherheit als Unternehmensziel: Erfahrungen in einem öffentlichen Gesundheitsunterneh-
men, Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Buchberger, M.Sc.
12:30 Mittagspause
Kleines Plenum 1 Workshop 1 Workshop 2 Workshop 3
APS-Weißbuch (1) – Kommunikation zur Beitrag der Digitalisie- Erfahrungsaustausch
Wie stärken wir Sicher- Stärkung der Sicher- rung zur Patientensi- Fallanalyse
heitskultur in der Praxis? heitskultur cherheit M: Dr. B. Hoffmann
M: H. Francois-Kettner M: H. Müller M: M. Weigand
13:30-
15:00 Workshop 4 Workshop 5 Satelliten-
Mehr Patientensicher- Bedeutung der Füh- Symposium
heit durch Teamtraining rungskultur für die der Philipps-
(1) Patientensicherheit Universität Marburg
M: O. Steidle M: Prof. Dr. R. Strametz
15:00 Kaffeepause
Kleines Plenum 2 Workshop 6 Workshop 7 Workshop 8
APS-Weißbuch – Umset- Patient und Sicherheit Infektionsprävention Der Beitrag von Patient
zung der neuen Agenda – neue Ansätze für eine im ambulanten Bereich Empowerment zur Sicht-
Patientensicherheit in Sicherheitskultur (AG IPAV) erheitskultur
die Praxis M: Dr. L. Hager, Prof. Dr. M: Dr. T. Krämer M: H. Loskill
15:30- M: Dr. R. Hecker M.-L. Dierks
17:00
Workshop 9 Workshop 10 Satelliten-
Mehr Patientensicher- Patientensicherheit in Symposium
heit durch Teamtraining der Ausbildung der InPASS Institut für
(2) M: Dr. B. Hoffmann Patientensicherheit &
M: O. Steidle Teamtraining GmbH
17:00 Pause und Besuch der Fachausstellung
Get together
18:00
in der Fachausstellung
19:00 (Einlass ab 18:30)
FESTVERANSTALTUNG
mit Verleihung des Deutschen Preises für Patientensicherheit
Programmänderungen vorbehalten.
8
Programmübersicht TAG 2
Freitag, 10.05.2019
08:30 Teilnehmerregistrierung (nur für den 2. Tag angemeldete Teilnehmer)
Kleines Plenum 3 Workshop 11 Workshop 12 Workshop 13
APS-Weißbuch – Sicherheitskultur in der Simulationstrainings Sicherheitsheitskultur in
Verwirklichung von ambulanten Versorgung als Teil von Sicherheits- der praktischen Umset-
Patientensicherheit: M: U. Schmitt kultur zung
Expertenorganisatio- M: Dr. G. Schillinger M: Dr. K. Schneider, Dr.
nen, kognitive Systeme, H. A. Kahla-Witzsch
09:00- Komplexität
10:30 M: Dr. R. Hecker
Workshop 14 Workshop 15 Workshop 21
Aspekte der Sicherheits- CIRS als Kernelement Patientensicherheit
kultur im stationären von Sicherheitskultur International
Bereich M: M. Pommée M: M. Weigand
M: Dr. I. Köster-Steine-
bach
10:30 Kaffeepause
Kleines Plenum 4 Workshop 16 Workshop 17 Workshop 18
APS-Weißbuch – CIRSforte – CIRS im Förderung der Kom- Patientensicherheit im
Schwerpunkt Messen: ambulanten Bereich petenzentwicklung zur Kontext von Normung
Konzepte zu Patienten- M: Dr. B. Müller, K. Rubin Gestaltung einer Sicher- und Medizinprodukten
sicherheitsindikatoren heitskultur M: Prof. Dr. R. Petzina
im regionalen Kontext M: Prof. Dr. B. Babitsch
11:00- M: Dr. R. Hecker
12.30 Workshop 19 Workshop 20 Satelliten-
Richtig übergeben = Qualitätsmessung mit- Symposium
mehr Patientensicher- tels Indikatoren: (Un-) der InPASS Institut für
heit verzichtbar für Sicher- Patientensicherheit &
M: Dr. N. Löber heitskultur Teamtraining GmbH
M: Dr. I. Köster-Steine-
bach
12:30 Mittagspause
ABSCHLUSSPLENUM
Vorstellung der DPfP-Preisträger 2019
Vortrag und Podiumsdiskussion
Podiumsdiskussion
• Dr. Franziska Diel, KBV Kassenärtzliche Bundesvereinigung
13:30-
• Ulrike Elsner, vdek Verband der Ersatzkassen
15:00
• Prof. Dr. Claus-Dieter Heidecke, APS/Universitätsklinikum Greifswald
• Dr. Markus Horneber, Vorstand AGAPLESION gemeinnützige Aktiengesellschaft
• Dr. Siegfried Jedamzik, Praxisgemeinschaft Ingolstadt
• Dr. Rolf-Ulrich Schlenker, G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
M: Dr. R. Hecker
15:00 Ende
Begleitende Fachausstellung
Parallel zum Vortragsprogramm präsentieren Förderer, Partner und Industrie ihre Leistungen und Produkte rund
um das Thema Patientensicherheit auf der begleitenden Fachausstellung.
Poster- und ProjektpräsenTation
Die Posterpräsentation bietet den Teilnehmenden an beiden Tagen die Möglichkeit, sich über neue Projekte,
Studien und Produkte zu informieren.
9
Preconference Seminare (PCS)
PCS 1 (Sorbonne 1)
Peer Reviews – Vorgehensweisen zur Implementierung und angepassten Um-
setzung in verschiedenen Fachdisziplinen
Dr. Heidemarie Haeske-Seeberg und Dr. Susanne Eberl, Sana Kliniken AG
In diesem Preconference Seminar erfahren Sie,
• was die Grundlagen, Prinzipien und Erfolgsfaktoren für Peer Reviews sind
• was bei der Einführung von Peer Reviews zu beachten ist,
• wie die Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung eines Peer Reviews gestaltet werden kann
• wie man das Vorgehen an die Bedürfnisse der verschiedenen Fachdisziplinen anpassen kann,
• welchen Nutzen Peer Reviews für das Qualitäts- und Risikomanagement haben und wie sie sich unter-
scheiden von anderen Formen der Fallanalyse,
• was Peer Reviews wirkungsvoll macht
PCS 2
Just and Learning Culture (Princeton)
Prof. Dr. Reinhard Strametz, Wiesbaden Business School/Hochschule RheinMain
Der Erfolg des klinischen Risikomanagements hängt abseits formaler Methoden, Instrumente und Qualifikati-
onen vor allem von der Kultur einer Gesundheitseinrichtung ab. Im Zuge der Implementierung systematischer
Maßnahmen zur Steigerung der Patientensicherheit wurde eine Vielzahl von Kulturbegriffen definiert wie bei-
spielsweise „positive Fehlerkultur“ oder „no blame culture“. Mittlerweile etabliert sich zunehmend der Begriff
der „Just and Learning Culture“. In diesem Workshop wird einerseits der Frage nachgegangen werden, wie
unterschiedliche Handlungsweisen und -absichten in einer Just Culture ermittelt werden können und wie die
Patientensicherheit durch ein geeignetes Vorgehen gestärkt werden kann.
PCS 3 (Oxford 2)
Kommunikation unter Druck – wie kann trotzdem Patientenbeteiligung
gelingen?
Prof. Dr. Sylvia Sänger, SRH Hochschule für Gesundheit Gera
Hintergrund: Patientenbeteiligung kann zu mehr Patientensicherheit beitragen, vor allem im Krankenhaus. In
Akutsituationen im Krankenhaus sind die gemeinsame Entscheidung von Arzt und Patient und die Kommuni-
kation jedoch schwierig. Wie soll das auch funktionieren bei Patienten, die sich in einer physischen und emoti-
onalen Ausnahmesituation befinden, die über eine mehr oder weniger gute Gesundheitskompetenz verfügen
und health professionals (Ärzte, Pflegende, Therapeuten) die unter Zeitdruck stehen und einen dringenden
Handlungsbedarf haben?
Ziel: Nach der Einführung in das Thema durch ein kurzes Impulsreferat werden die Teilnehmenden Ihre Er-
fahrungen reflektieren und mögliche Lösungen und best practice Beispiele zusammentragen und miteinander
diskutieren. Die Ergebnisse des Workshops werden im Anschluss der Jahrestagung allen Workshopteilnehmern
zugänglich gemacht.
10Donnerstag, 09.05.2019, 09:00 - 10:30
PCS 4 (Stanford 1)
„Vier-Augen-Prinzip“ – leicht gesagt und schwer getan
PD Dr. Hanna Seidling, Universität Heidelberg, Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie, und
Alexandra Knisch, Florence-Nightingale-Krankenhaus, Düsseldorf
Eine häufig genannte Maßnahme zur Sicherstellung der Arzneimitteltherapiesicherheit ist das sogenannte
„Vier-Augen-Prinzip“. Im stationären Setting wird das „Vier-Augen-Prinzip“ angewendet, um potenzielle Fehler
bei beispielsweise vorbereiteten Arzneimitteln erkennen zu können. Doch was genau bedeutet das überhaupt
– wer kontrolliert was und wann? Welche Evidenz gibt es für die Implementierung des „Vier-Augen-Prinzips“ –
wann ist diese Maßnahme sinnvoll und wann vielleicht auch nicht?
Wir wollen gemeinsam anhand von Fallbeispielen und basierend auf der kürzlich von der Stiftung Patientensi-
cherheit Schweiz erschienen Handlungsempfehlung zur „(Doppel-)kontrolle bei Hochrisiko-Medikation“ erarbei-
ten, wie das „Vier-Augen-Prinzip“ im Klinikalltag umgesetzt werden kann. Die Schwerpunkte sollen dabei auf das
Stellen und die Verabreichung von Arzneimitteln auf Station gesetzt werden.
(Anerkannte Fortbildungsveranstaltung der Apothekerkammer Berlin: 2 Fortbildungspunkte)
PCS 5 (Stanford 2)
Notfälle richtig erkennen
Dr. Alexandra Busemann, Universität Greifswald / Martin Meilwes, GRB Gesellschaft f. Risiko-Beratung mbH
Verschiedene Kriterien und Begleitumstände können dazu führen, dass Notfallsituationen nicht erkannt oder
falsch eingeschätzt werden. Ein weiterer kritischer Punkt ist das Auslösen der korrekten Rettungskette, denn die
Auswahl der richtigen Versorgungseinrichtung kann über Leben und Tod entscheiden. Ziel des Workshops ist es
Risikobereiche zu identifizieren, die verstärkt dazu führen können, dass eine akute Hilfsbedürftigkeit übersehen
wird und daraus entsprechende Empfehlungen abzuleiten.
Die Teilnahme an einem Preconference Seminar ist gesondert und verbindlich gegen eine Teilnahmegebühr
i.H.v. 60 Euro anzumelden. Fortbildungspunkte werden exklusiv vergeben.
11TAG 1 Donnerstag, 03.05.2018
Für Ihre
Gesundheit
haben wir etwas:
Forschung.
Mit unseren überdurchschnittlich hohen Investitionen in die Entwicklung neuer
Therapiekonzepte schaffen wir die Voraussetzung, um innovative Medikamente,
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12
InseratTAG 1 Donnerstag, 09.05.2019
EröffnungsPLENUM 11:00 - 12:30
2. OG, Plenum
Eröffnung und Begrüßung
Hedwig François-Kettner, Vorsitzende Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Grußwort aus dem BMG
Grußwort von Prof. Dr. Claudia Schmidtke, Patientenbeauftragte der Bundesregierung
Impulsvortrag „Führungskultur auf allen Ebenen“
Dr. Josef Düllings, Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V.
Patientensicherheit als Unternehmensziel: Erfahrungen in einem öffentlichen
Gesundheitsunternehmen
Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Buchberger, M.Sc. Vorstand des Instituts für Qualität und Effizienz in der Medizin, UMIT
- Private Universität für Gesundheitswissenschaften, Medizinische Informatik und Technik, Hall in Tirol, Österreich
PANEL I 13:30 - 15:00
Kleines Plenum 1 2. OG, Plenum, 13:30 - 15:00
APS-Weißbuch „Patientensicherheit“ – Teil 1 –
Wie stärken wir Sicherheitskultur in der Praxis?
Moderation: Hedwig François-Kettner
Diskussionsteilnehmer/innen:
• Dr. Bernd Metzinger, Deutsche Krankenhausgesellschaft
• Rolf Gilgen, Spital Bülach, Schweiz
• Annegret Hannawa, Direktorin CAHQS, Universität Lugano
• Max Kaplan, Bundesärztekammer
• Manfred Müller, Flugkapitän und Leiter der Flugsicherheitsforschung der Lufthansa AG
• Sandra Postel, Vizepräsidentin, Pflegekammer Rheinland-Pfalz
„Errare humanum est“, das wissen wir seit dem alten Rom. Aber warum tun wir uns in der Gesundheitsversor-
gung so schwer damit? Dieses Panel beleuchtet die Notwendigkeit eines kulturellen Wandels aus unterschiedli-
chen Perspektiven und konzentriert sich auf die konkrete Frage: Wie sieht denn eine „Sicherheitskultur auf allen
Ebenen“ in der Praxis genau aus? In der Forschung gibt es Erkenntnisse, aber an der Frontline scheitert die
Umsetzung seit Jahren. Wie kommen wir an diesen Zielpunkt eines nachhaltigen Kulturwandels? Was sind die
zwischenmenschlichen Barrieren dorthin, und wie können wir diese Barrieren gemeinsam überwältigen?
Dieses Panel setzt eine interdisziplinäre Diskussion zu diesem Thema auf, die die Frontline-Perspektiven mit dem
wissenschaftlichen „Motor“ dahinter vereint. Vertreter der Ärzteschaft, der Pflege, der Wissenschaft, des Kran-
kenhausmanagements und der Luftfahrt unterhalten sich über neue Wege zum Ziel, unterstrichen von neuesten
Erkenntnissen der Notwendigkeit einer „sicheren Kommunikation“ für eine nachhaltige Sicherheitskultur. Aus der
Diskussion heraus werden neue Sichtweisen entstehen, die Wege aufzeigen, die uns bisher noch nicht bekannt
waren – mit konkretem Fokus auf die Barrieren, an denen die Umsetzung der Theorie und Forschung in die
tägliche Praxis seit Jahren scheitert.
13TAG 1 Donnerstag, 03.05.2018
WORKSHOP 1 1. OG, Yale, 13:30 - 15:00
Kommunikation zur Stärkung der Sicherheitskultur
Chair: Hardy Müller, APS / TK, Hamburg
Referenten
• Dr. Kerstina Horch, RKI: KomPaS-Studie („Kommunikation und Information im Gesundheitswesen aus Sicht
der Bevölkerung – Patientensicherheit und informierte Entscheidung“)
• Prof. Dr. Sonia Lippke, Jacobs University Bremen: IMPACCT-Projekt („IMproving PAtient Centered Communi-
cation Competences“)
• Prof. Dr. Friedemann Geiger/ Fülop Scheibler, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein: Das Projekt SHARE to
CARE: Durchführung und Evaluation der Ärztetrainings
Mangelnde Kommunikation hat bei bis zu 80% aller vermeidbaren unerwünschten Ereignisse (VUEs) im Klini-
kalltag eine tragende Rolle (z. B. Leonard et al., 2004). Häufige Ursachen in der mangelnden Kommunikation
unter Fachkräften sind dabei Fehlkommunikation über Behandlungszustände, schlechte Dokumentation oder
Nichtverwertung der Informationen in der Patientenakten. In der Kommunikation zwischen Fachkräften und
Patienten sind häufige Ursachen einer fehlerhaften Kommunikation eine unzureichende informierte Aufklärung,
Defizite bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung, unsystematische Reaktionen auf Patientenbeschwerden,
inadäquate Ausbildung (z. B. hinsichtlich Medikamenten), unvollständige weiterführende Behandlungsempfeh-
lungen, keine oder falsche Informationen die an den Patienten gegeben werden oder die Fehlkommunikation
aufgrund von Sprachbarrieren (CRICO Strategies, 2016). In allen Fällen fördert inadäquate Kommunikation das
Auftreten von VUEs.
Um das Thema einer sicheren Kommunikation vor dem Hintergrund einer Sicherheitskultur besser zu verstehen,
soll sich diese Session dem Thema unter drei Aspekten widmen: 1) Qualitätsaspekte der Kommunikation im
Gesundheitswesen aus Sicht der Bevölkerung liefern und Ansatzpunkte zu ihrer Verbesserung identifizieren; 2)
Verbesserung der Patienten-zentrierten Kommunikationskompetenzen in der medizinischen und pflegerischen
Ausbildung; 3) Praktische Ärztetrainings und die Evaluation der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit Pati-
enten in einem Pilotprojekt.
WORKSHOP 2 1. OG, Stanford 1, 13:30 - 15:00
Beitrag der Digitalisierung zur Patientensicherheit
Moderation: Marcel Weigand, APS
• Digitale Signatur von Patienten und Ärzten für OP-Aufklärungen
Prof. Dr. Rainer Petzina, Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Kiel
• Diskurs zu aktuellen Herausforderungen der Verordnung von Arzneimitteln im Krankenhaus
und möglichen Umsetzungsstrategien in Medikationssoftware
Dr. Winnie Vogt, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden
• Die elektronische Pflegeheimakte
Dr. med. Irmgard Landgraf, Hausarztpraxis am Agaplesion Bethanien Sophienhaus
14Donnerstag, 09.05.2019
WORKSHOP 3 1. OG, Oxford 2, 13:30 - 15:00
Erfahrungsaustausch Fallanalyse - Ableitung wirksamer
Maßnahmen als Ziel der Fallanalyse
Moderation: Dr. Barbara Hoffmann, APS / Dr. Angela Herold
Der im Rahmen der APS-Tagung 2018 erstmalig durchgeführte Erfahrungsaustausch Fallanalyse soll dieses
Jahr mit einem weiteren Workshop fortgesetzt werden. Im Vorjahr bestand der Wunsch der Teilnehmer, sich im
Rahmen des Austauschs auf EIN Thema rund um die Fallanalyse zu beschränken.
In diesem Jahr besteht im Rahmen des Workshops das Angebot an die Teilnehmer, Ihre Erfahrungen im Prozess
der Ableitung von Maßnahmen bei der Fallanalyse einzubringen.
Das Hauptziel der Fallanalyse ist, Ansatzpunkte für wirksame Maßnahmen zu identifizieren und diese Maßnah-
men zu entwickeln. Doch was sind wirksame Maßnahmen und sind diese immer und überall wirksam?
Die Teilnehmer erarbeiten und diskutieren inhaltlich folgende Schritte:
• Ableitung von Maßnahmen nach erfolgter Analyse eines Ereignisses
• Beteiligung und Begleitung bei der Umsetzung
• Überprüfung der Wirksamkeit und Nachhaltigkeit der Maßnahmen
WORKSHOP 4 1. OG, Princeton, 13:30 - 15:00
Mehr Patientensicherheit durch Teamtraining (1)
Moderation: Oliver Steidle, Stabsstelle Qualitätsmanagement und klinisches Risikomanagement des
Universitätsklinikum Essen (AöR)
• Etablierung einer Safety First Kultur in der Medizin – nicht einfach, aber möglich!
Martin Egerth, Lufthansa Aviation Training GmbH
• Einführung berufsgruppenübergreifender Standards für professionelles Handeln zur
Stärkung der Sicherheitskultur im Klinikbetrieb
Dr. Matthias Aleff, Gesellschaft für Simulatorschulung mbH / Oliver Steidle, Universitätsklinikum Essen
• Strukturierte Entscheidungsfindung als Beitrag zur Sicherheitskultur im Gesundheitswesen
Bert Poeten, Gesellschaft für Simulatorschulung mbH / Dr. Sasa Sopka, Universitätsklinikum - RWTH Aachen
• Sicherheitskultur gemeinsam gestalten – Patientensicherheit durch Zusammenarbeit fördern
Kathrin Zeien, sham Versicherung und Risikomanagement
15TAG 1 Donnerstag, 09.05.2019
WORKSHOP 5 1. OG, Stanford 2, 13:30 - 15:00
Bedeutung der Führungskultur für die Patientensicherheit
Moderation: Prof. Reinhard Strametz, Hochschule RheinMain
• Just Culture
Prof. Dr. Reinhard Strametz, Hochschule RheinMain, Wiesbaden
• Im Auftrag des Ärztlichen Direktors: Klinisches Risikomanagement – eine Diagnostikeinheit
der Uniklinik Köln
Dr. Thomas Groß, Universitätsklinikum Köln, Köln
• Regelmäßige Qualitätsgespräche – System und Methodik zur Weiterentwicklung
patientenorientierter Behandlungsqualität
Dr. Susanne Eberl, SANA Klinken AG
• Einfluss der Führungs- und Feedbackkultur auf die Patientensicherheit und welche
Führungskompetenzen künftig benötigt werden
Christina Brusch, Inworks GmbH, Ulm
Satelliten-Symposium der Förderer 1. OG, Sorbonne 1, 13:30 - 15:00
Satelliten-Symposium der
Philipps-Universität Marburg
Moderation: Geraedts, Prof. Dr. med. Max, Philipps-Universität Marburg
Häufigkeit und Konsequenzen patientensicherheitsrelevanter Ereignisse in der
ambulanten Versorgung in Deutschland
Auf dem Symposium werden die Ergebnisse der vom Innovationsausschuss geförderten Studie „Patientensicher-
heit in der ambulanten Versorgung“ vorgestellt. Hierfür wurden in 2018 insgesamt 10.000 Bürger*innen ab
40 Jahren zu ihren Erfahrungen mit patientsichertheitsrelevanten Ereignissen (PSI) bei ambulanten Fachärzten
telefonisch befragt.
16DER ONLINE-
WEGWEISER
für Patienten mit…
www.hilfefuermich.de
Inserat 17TAG 1 Donnerstag, 03.05.2018
PANEL II 15:30 - 17:00
Kleines Plenum 2 2. OG, Plenum, 15:30 - 17:00
APS-Weißbuch „Patientensicherheit“ – Teil 2 –
Umsetzung der neuen Agenda Patientensicherheit in die Praxis
Dr. Ruth Hecker und Conny Wiebe-Franzen, APS
Die neue „Agenda Patientensicherheit“, in der die Kernaussagen des Weißbuchs zusammengefasst werden,
stellen Handlungsoptionen zur Verbesserung der Patientensicherheit dar. Es gilt, diese Handlungsoptionen in
die Praxis umzusetzen. Dabei geht nicht alles gleichzeitig und für die verschiedenen Bereiche des Gesundheits-
wesens lassen sich sicherlich unterschiedliche Prioritäten feststellen.
In dem Workshop werden einige zentrale Forderungen aus der neuen Agenda herausgegriffen und vorgestellt,
um mit den Teilnehmern gemeinsam Möglichkeiten der praktischen Umsetzung in verschiedenen Bereichen
(z.B. Ärzte, Pflegende, Fachverbände, Industrie, Versicherungen, Patientenorganisationen etc.) zu erarbeiten.
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Inserat
18 Dr. med. Marcus Rall | T: +49 (0)7121 - 92 38 07 | institut@inpass.de | www.inpass.deDonnerstag, 09.05.2019
WORKSHOP 6 1. OG, Yale, 15:30 - 17:00
Patient und Sicherheit – neue Ansätze für eine Sicherheitskultur
Chairs: Dr. Lutz Hager, IKK Südwest / Prof. Dr. Marie-Luise Dierks, Medizinische Hochschule Hannover
Der Workshop fußt auf dem Herausgeberband „Patient und Sicherheit. Neue Chancen durch Kompetenz und
Kommunikation im Behandlungsprozess“, der im Februar/März 2019 im medhochzwei-Verlag erscheinen wird.
Leitende Fragestellung der Beiträge ist die Aktivierung der Patienten als Ressource zur Erkennung und Mini-
mierung von Risiken. Damit ist die Einbeziehung der Patienten in eine „Sicherheitskultur“ am Point of Care und
weiteren relevanten Situationen gemeint. Damit fällt der Workshop unter die Themenschwerpunkte „Patient
Empowerment“ sowie „Sicherheitskultur wirksam spürbar gemacht“. Die Herausgeber haben hier besonders
relevante Beiträge ausgewählt, deren Inhalte von den Autoren als Kurzvortrag präsentiert werden.
• Patientenbeteiligung – systematisch und nachhaltig
Stefanie Pfisterer-Heise, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Gelungenes Empowerment hängt einerseits von Kontextfaktoren ab, andererseits von Methoden und Verfah-
ren der Einbeziehung. Dabei werden eine Reihe von Beteiligungsverfahren in der Situation Arzt/Pfleger-Pa-
tientengespräch vorgestellt und reflektiert (u.a Teach Back, Ask me 3, partizipative Entscheidungsfindung).
• Patienten als Ko-Entwickler
Dr. Andreas Reimann
Eine umfassende Sicherheitskultur umfasst auch die Produktentwicklung und bezieht Patienten im Sinne einer
Ko-Kreation „auf Augenhöhe“ ein. Der Beitrag stellt mehrere Fallbeispiele solcher Ko- Entwicklung vor.
• Digital = besser? Ein Blick in die Zukunft
Hardy Müller, APS
Der Beitrag thematisiert die Kommunikationsanforderungen an digitale Gesundheitsangebote aus dem Blick-
winkel der Patientensicherheit. Digitale Angebote sollten die Gesundheitskompetenz stärken, dialogische
Kommunikation ermöglichen und sich am SACCIA-Schema sicherer Kommunikation ausrichten.
• Sicher im Krankenhaus – Patienten aktiv einbeziehen
Dr. Kevin Schulte
Im stationären Sektor kommt dem klinischen Risiko- und Qualitätsmanagement eine herausgestellte Bedeu-
tung zu, da besonders vulnerable Patienten in einem hochkomplexen System risikobehaftete Untersuchungen
und Therapien erhalten. Der Beitrag untersucht Möglichkeiten der Einbeziehung von Patienten vor dem Hin-
tergrund des Gesamtkontexts klinischer Abläufe und der umfassenden Verortung einer „Sicherheitskultur“ in
stationären Einrichtungen.
19TAG 1 Donnerstag, 03.05.2018
WORKSHOP 7 1. OG, Stanford 1, 15:30 - 17:00
Infektionsprävention in der ambulanten Versorgung – Was ist die Rolle der
Versorger und die der Patienten? (AG IPAV)
Moderation: Dr. Tobias Kramer, Charité Universitätsmedizin Berlin / Andreas Suck, MSD Sharp & Dohme GmbH
Im ambulanten Bereich finden in einem zunehmenden Maße Versorgung von Patienten mit großer Relevanz
für die Infektionsprävention . Mit der Erstellung einer Handlungsempfehlung möchten wir zu einer verbesserten
Sicherheitskultur beitragen, indem sie auf Infektionsrisiken im Umgang mit den Patienten aufmerksam macht.
Gemeinsam mit den Teilnehmern erarbeiten wir, welche Schwierigkeiten bei der Umsetzung Infektionspräven-
tiver Maßnahmen im Alltag bestehen und welche strukturellen Veränderungen die Umsetzung erleichtern. Wie
können Patienten und deren Angehörige zum festen Bestandteil infektionspräventiver Bemühungen werden?
• Vortrag Infektionsprävention - Sicherheitskultur in und durch Teams und die Rolle von Führung,
Teams & Patienten
Prof. Dr. Petra Gastmeier; Direktorin Institut für Hygiene und Umweltmedizin; Charité – Universitätsmedizin
Berlin
• Impulsvortrag „Wie können Patienten zu einem festen Bestandteil infektionspräventiver Bemühun-
gen werden?“ – Infektionsprävention aus Patientensicht
Steffen Ball, Stellvertretender Vorsitzender dsai e.V., Patientenorganisation für angeborene Immundefekte
• Impulsvortrag „Benötigen wir noch mehr Empfehlungen zur Infektionsprävention?“ – Vorstellung
der Handlungsempfehlung Infektionsprävention
Dr. med. Tobias Kramer, MSc; Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin
• Podiumsdiskussion: Verbesserungspotentiale erkennen und nutzen – Beispiele und Ansätze für
die konkrete Umsetzung der Sicherheitskultur bei der Infektionsprävention in der ambulanten
Versorgung
• Persönlicher Austausch mit den Referenten und Mitgliedern der IPAV-AG
WORKSHOP 8 1. OG, Stanford 2, 15:30 - 17:00
Der Beitrag von Patient Empowerment zur Sichterheitskultur
Moderation: Hannelore Loskill, BAGS / APS
• Patient Empowerment aus Sicht eines Betroffenen
Frank Köhler, Deutsche Sepsis-Hilfe e.V.
• „Können Patienten das beurteilen?“ Die Wahrnehmung von Sicherheitskultur im Krankenhaus
aus Patientensicht
Clara Monaca, Universitätsklinikum Köln
• Lebendiges Sicherheitsmanagement und Patient Empowerment durch kontinuierlicheelektronisch
gestützte Patientenbefragung
Prof. Dr. Winfried Zinn, Forschungsgruppe Metrik GmbH & Co. KG
• Patientensicherheit in Deutschland – die Sicht der Bevölkerung. Ergebnisse der KomPaSStudie 2017
Dr. Kerstina Horch, Robert-Koch-Institut
20Donnerstag, 09.05.2019
WORKSHOP 9 1. OG, Princeton, 15:30 - 17:00
Mehr Patientensicherheit durch Teamtraining (2)
Moderation: Oliver Steidle, Stabsstelle Qualitätsmanagement und klinisches Risikomanagement des
Universitätsklinikum Essen (AöR)
• Schulungen als Intervention – ein eigenes Risiko?
Dr. Stefan Bushuven, Institut für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
• Team-Präsenztraining zur Verbesserung der Patientensicherheit im Projekt KOMPAS
Judith Hammerschmidt, Institut für Patientensicherheit, Universitätsklinikum Bonn
WORKSHOP 10 1. OG, Oxford 2, 15:30 - 17:00
Patientensicherheit in der Ausbildung
Moderation: Dr. Barbara Hoffmann, APS
• Medizinstudierende im Praktischen Jahr: Balanceakt zwischen Ausbildung und Patientensicherheit
Dr. Anja Czeskleba, Charité Universitätsmedizin, Berlin
• Wie können wir die Ausbildung künftiger Ärzte verbessern? Beschreibung eines innovativen Lehr-
projektes an der Universität Bonn zur Verbesserung der Patientensicherheit
Lina Heier, Institut für Patientensicherheit, Universitätsklinikum Bonn
Satelliten-SymposiuM DER FÖRDER 1. OG, Sorbonne 1, 15:30 - 17:00
Satelliten-Symposium der InPASS Institut für
Patientensicherheit & Teamtraining GmbH
Oh nein! Eigentlich wollte ich doch, dass…
CRM-Konzepte (Crew Resource Management) für Ihre Teams und Führungs-
kräfte – Warum? Was? Wie?
Erfahrungen aus 20 Jahren CRM-Training in der Medizin
• Warum CRM-Konzepte so wichtig für alle Mitarbeiter und die Führungskräfte sind!
• Welchen Inhalt sollte ein modernes CRM-Konzept beinhalten?
• Welche CRM-Konzepte und Tools haben sich in der Medizin bewährt?
• Effekte von CRM für Führungskräfte, das Team, die Abteilung und ihre Organisation.
Referenten:
Dr. Marcus Rall, mehr als 20 Jahre Erfahrung in Training und Forschung zu CRM, Notarzt, Gründer InPASS
– Institut für Patientensicherheit & Teamtraining GmbH
Sascha Langewand, M.A., MAS Aufbau CRM-Training im Rettungsdienst, jahrelange Erfahrung mit über
4.000 Trainingsteilnehmern pro Jahr, Pädagoge und Coach, seit 2017 Leiter Trainings bei InPASS
Frank Op Hey, mehr als 15 Jahre CRM-basierte Simulationstrainings als Instruktor und CRM-Instruktorenaus-
bilder, CRM-Simulationsexperte InPASS
21ABENDVERANSTALTUNGEN AM 09.05.2019
GEt Together 18:00 Uhr
Sektempfang in der begleitenden Fachausstellung für alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer.
Festveranstaltung Einlass 18:30 Uhr
[Die Teilnahme an der Abendveranstaltung bedarf der vorherigen Anmeldung.]
Dinner mit Preisverleihung „Deutscher Preis für Patientensicherheit“
Moderation: Dr. Ruth Hecker, APS, und Martin Meilwes, Ecclesia Versicherungsdienst
Mit dem Deutschen Preis für Patientensicherheit setzt das APS in Kooperation mit der Aesculap AG (ein Toch-
terunternehmen des Medizintechnik- und Pharmaherstellers B. Braun Melsungen AG), dem Ecclesia Versiche-
rungsdienst, MSD SHARP & DOHME GMBH und dem Thieme-Verlag ein Zeichen, um die Sicherheitskultur im
Gesundheitswesen nachhaltig zu fördern.
Die Auswahl der diesjährigen Preisträger erfolgte durch eine unabhängige Expertenjury aus den Bereichen
Pflege, Ärzteschaft, Apotheke, Selbsthilfe und Kostenträger mit jeweils einem Vertreter der Kooperationspartner.
Die Preisträger 2019 werden vorgstellt von den Jurymitgliedern Prof. Dr. Christoph Straub, Dr. Melanie Witt,
Marion Rink und Dr. med. Franziska Diel, MPH.
22Patienten mit Sicher-
Donnerstag 03.05.2018
heit gut versorgen
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23
InseratTag 2
PANEL III 09:00 - 10:30
Kleines Plenum 3 2. OG, Plenum, 09:00 - 10:30
APS-Weißbuch „Patientensicherheit“ – Teil 3 –
Verwirklichung von Patientensicherheit: Expertenorganisationen,
kognitive Systeme, Komplexität“
Moderation: Dr. Ruth Hecker, APS
Diskussion mit Autor Prof. Matthias Schrappe
WORKSHOP 11 1. OG, Oxford 2, 09:00 - 10:30
Sicherheitskultur in der ambulanten Versorgung
Moderation: Ulrike Schmitt, KBV
• Patientensicherheit in der Ambulanten Versorgung. Häufigkeit, Verteilung und Determinanten
patientensicherheitsrelevanter Ereignisse
Svenja Krause, Institut für Versorgungsforschung und klinische Epidemiologie
• Online-Workshop „Fehlermanagement“ für ambulante Praxisteams: Konzeption und Evaluation
Britta Weißbarth, Institut für Allgemeinmedizin, Universität Frankfurt
• „Wie akut ist es wirklich?“ Notfälle am Telefon in der Arztpraxis - Was braucht es, damit die
Mitarbeiter ein Triage-System akzeptieren, umsetzen und routiniert anwenden?
Nicole Schwäbe, Trainingsakademie LAT
• „alike und sound-alike“-Problems in der häuslichen medikamentösen Behandlung an Hand
von Apothekenverkaufsdaten
Prof. Dr. Thomas Schrader, Technische Hochschule Brandenburg
WORKSHOP 12 1. OG, Stanford 2, 09:00 - 10:30
Simulationstrainings als Teil von Sicherheitskultur
Moderation: Dr. Gerhard Schillinger, AOK Bundesverband e.V.
• Simulationstraining zur Entwicklung von Patientensicherheit und Unternehmenskultur –
Handlungsempfehlungen für Krankenhäuser
Roswitha Giesert
• Inwiefern können interprofessionelle Simulationen die Kompetenzen in der
Patientensicherheit verbessern?
M. Machner, Charité Universitätsmedizin Berlin
• Entscheidend wichtig und doch oft vernachlässigt: die Bedeutung der Qualifikation von
Instruktoren und die wichtige Rolle von Human factors (CRM) im Team-Training
Dr. med. Marcus Rall, Institut für Patientensicherheit & Teamtraining GmbH & Vorstand DGSiM (Deutsche
Gesellschaft zur Förderung der Simulation)
24Freitag, 10.05.2019
WORKSHOP 13 1. OG, Princeton, 09:00 - 10:30
Sicherheitsheitskultur in der praktischen Umsetzung
Moderation: Dr. Kyra Schneider, Universitätsklinikum Frankfurt / Dr. Heike A. Kahla-Witzsch
• Im Zweifel für die Sicherheit – Sicherheit als Wert
Dr. Heike A. Kahla-Witzsch
• Musteranalysen – Entwickeln einer proaktiven Fehlerkultur
Dr. Annette Gebauer, Fabian Brückner, Intervention for Corporate Learning (ICL) GmbH
• Kulturentwicklung an einem Universitätsklinikum – Erfolgsfaktoren und Barrieren
Dr. Kyra Schneider, Universitätsklinikum Frankfurt
WORKSHOP 14 1. OG, Yale, 09:00 - 10:30
Aspekte der Sicherheitskultur im stationären Bereich
Moderation: Dr. Ilona Köster-Steinebach, APS, Berlin
• Beschwerdemanagement als Teil des klinischen Risikomanagements
Janna Noack und Dr. Thomas Groß, Universitätsklinik Köln
• Anwendung des Global Trigger Tools in deutschen Krankenhäusern – Erste Ergebnisse
der SafeCulture-Studie
Mareen Brösterhaus, Institut für Patientensicherheit, Universitätsklinikum Bonn
• Wie beeinflussen Geschlecht, Beruf und Führungsfunktion der Krankenhausmitarbeiter
deren Wahrnehmung zur Patientensicherheitskultur? Querschnittsanalyse einer deutschen
und schweizerischen Stichprobe
Nikoloz Grambashidze, Institut für Patientensicherheit, Universitätsklinikum Bonn
• Qualitätssicherung im Krankenhaus und in der Industrie – ein Vergleich
Dr. Peter Mandry, B. Braun Avitum Saxonia GmbH
WORKSHOP 15 1. OG, Stanford 1, 09:00 - 10:30
CIRS als Kernelement von Sicherheitskultur
Moderation: Marina Pommée, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
• Critical Incident Reporting System (CIRS) und klinische Ethik im Krankenhaus –
ein Projekt mit Zukunft
Rainer Petzina, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
• Die Analyse von CIRS-Berichten mittels Natural Language Processing
Laura Tetzlaf, Technische Hochschule Brandenburg
• Wie Apotheke, Arztpraxis und Krankenhaus gemeinsam aus Fehlern lernen – CRS-NRW
Carina John, Apothekerkammer Nordrhein/Annabelle Ludescher, Apothekerkammer Westfalen-Lippe
25Tag 2
WORKSHOP 21 1. OG, Sorbonne 1, 09:00 - 10:30
Patientensicherheit International
Moderation: Marcel Weigand, APS
• Bericht über den 4. Patient Safety Summit im März 2019 in Dschidda
Rainer Sbrzesny, Bundesministerium für Gesundheit
• Vorbereitung des 5. Patient Safety Summit 2020 in der Schweiz
Dr. Maria Kletečka-Pulker, Plattform Patientensicherheit Österreich / Lynn Häsler, Stiftung Patientensicherheit
Schweiz / VertreterIn aus dem APS
• Der Internationale Tag der Patientensicherheit (ITPS) 2019
Conny Wiebe-Franzen, APS
Inserat Medikamentenmanagement
Patientensicherheit
im Fokus
tand auf
Infos am S .
usstellung
der Facha
Ausführliche Informationen unter
26 www.omnicell.deFreitag, 10.05.2019
PANEL IV 11:00 - 12:30
Kleines Plenum 4 2. OG, Plenum, 11:00 - 12:30
APS-Weißbuch „Patientensicherheit“ – Teil 4 –
Schwerpunkt Messen
Moderation: Dr. Ruth Hecker, APS
Konzepte zu Patientensicherheitsindikatoren im regionalen Kontext
• Prof. Matthias Schrappe
• Dr. Daniel Kalthoff, GesundheitsCampus Osnabrück
• Dr. Oliver Gröne, OptiMedis AG
WORKSHOP 16 1. OG, Oxford 2, 11:00 - 12:30
CIRSforte – CIRS im ambulanten Bereich
Moderation: Dr. Beate Müller, Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt / Katharina Rubin, Techniker
Krankenkasse
Um ambulante Praxisteams bei der Einführung eines Fehlerberichts- und Lernsystems zu unterstützen, bedarf es
speziell auf das Arbeitsumfeld zugeschnittene Angebote. Das Innovationsfonds-Projekt CIRSforte hat die Fort-
entwicklung von Fehlerberichts- und Lernsystemen (critical incident reporting system = CIRS) für die ambulante
Versorgung zum Ziel.
In der aktuell stattfindenden Praxisphase von CIRSforte werden Formate für das Lernen und den praxisüber-
greifenden Austausch rund um Fehlermanagement erprobt. Zur Wissensvermittlung wurden bereits Präsenzver-
anstaltungen ebenso wie Online-Workshops angeboten. Um den Austausch über kritische Ereignisse zwischen
den Praxen zu fördern, sind interaktive Webinare geplant. Ziel der Webinare ist es, sich über vorbeugende
Maßnahmen für häufige Fehlerquellen praxisübergreifend auszutauschen und so den konkreten Nutzen eines
Berichts- und Lernsystems sichtbar zu machen. Zudem adressieren diese zeitlich und örtlich flexiblen Angebote
die häufig geäußerten Barrieren für eine Nutzung von Berichts- und Lernsystemen wie Zeitdruck und Mangel an
Ressourcen.
Im Workshop wird zunächst der aktuelle Sachstand des Projektes CIRSforte dargestellt, anschließend wird ein
interaktives Webinar durchgeführt. Die Workshop-Teilnehmenden tauschen sich mit per Livestream zugeschalte-
ten CIRSforte-Praxisteams über kritische Ereignisse aus dem Praxisalltag aus. Dabei begrüßen wir insbesondere
auch Teilnehmende, die nicht aus dem ambulanten Sektor kommen und daher eine andere Perspektive in die
Diskussion einbringen können. Die bisherigen Evaluationsergebnisse zeigen eine positive Resonanz auf die
Online-Workshops. Bis zum Workshop werden ebenfalls Evaluationsergebnisse der ersten Webinare vorliegen.
CIRSforte erprobt den Einsatz von Online-Formaten zu Fehlermanagement in der ambulanten Praxis, deren
Praxistauglichkeit und Zukunftsfähigkeit anhand eines interaktiven Webinars diskutiert werden.
Referenten
• Katharina Rubin, Techniker Krankenkasse
• Tatjana Blazejewski, Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt
• Marina Pommée, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
27Abschlussplenum
Tag 2 Freitag, 04.05.2018
WORKSHOP 17 1. OG, Stanford 1, 11:00 - 12:30
Förderung der Kompetenzentwicklung zur Gestaltung einer Sicherheitskultur –
Erste Ergebnisse aus den Fallstudien: Heterogenität, Informationskontinuität bei Übergaben
und Zentrale Notaufnahmen
Moderation: Prof. Dr. Birgit Babitsch, Universität Osnabrück
Im Rahmen des Workshops werden mehrere Impulsvorträge zum Projekt „Gestaltungskompetenz als Innova-
tor für hochzuverlässige Organisationen im Gesundheitssystem“ (GIO) vorgestellt. Das Projekt wird unter der
Leitung der Universität Osnabrück in Kooperation mit der Freien Universität Berlin und der Hochschule Os-
nabrück durchgeführt. Ziel des GIO-Projektes ist die Befähigung von Gesundheitsfachkräften zur Gestaltung
einer (Patienten-)Sicherheitskultur in hochzuverlässigen Gesundheitsorganisationen im Sinne einer nachhaltigen
Entwicklung.
Hierzu wurden Kompetenzen und Kompetenzanforderungen aus den Bereichen der Hochzuverlässigen Orga-
nisationen (auch High Reliability Organizations oder abgekürzt HROs genannt), der Patientensicherheit und der
Gestaltungskompetenz (aus der Bildung für nachhaltige Entwicklung (BNE)) zu einem gemeinsamen Basiskom-
petenzkatalog „Patientensicherheit hochzuverlässig gestalten“ zusammengeführt.
Auf Grundlage des entwickelten Basiskompetenzkataloges wird innerhalb von drei Fallstudien zu versorgungs-
relevanten Themen (Heterogenität bzw. kulturelle Vielfalt, Informationskontinuität bei Übergaben und Zentrale
Notaufnahmen) eine interaktive Lernumgebung entwickelt und getestet, die u. a. auch zur Validierung und
Weiterentwicklung des Basiskompetenzkataloges eingesetzt wird. Erste Ergebnisse zu den identifizierten Kompe-
tenzen in den jeweiligen Fallstudien sowie die entwickelte interaktive Lernumgebung sollen nach den Impulsvor-
trägen mit den Workshopteilnehmer*innen diskutiert werden.
WORKSHOP 18 1. OG, Stanford 2, 11:00 - 12:30
Patientensicherheit im Kontext von Normung und Medizinprodukten
Moderation: Prof. Dr. Rainer Petzina, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel
• Unerwarteter Stromausfall an einer Uniklinik – Lehren für die Patientensicherheit
Rainer Petzina, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
• Steigerung der Patientensicherheit durch eine anwenderorientierte Beschaffung von
Medizinprodukten
Lorenz Müller, Fachhochschule Münster
• Sicherheitskultur und Normung. Wie unterstützen die DIN EN ISO 9001:2015 und
die DIN EN 15224:2017 bei ihrer Etablierung?
Kristina Heilmann
28TAG 2 Freitag, 10.05.2019
04.05.2018
WORKSHOP 19 1. OG, Princeton, 11:00 - 12:30
Richtig übergeben = mehr Patientensicherheit
Moderation: Dr. Nils Löber, Charité Universitätsmedizin Berlin
• Die standardisierte Patientenübergabe „Das ABS-Briefing“
Benjamin Walder, Rettungsdienst Tirol/Sanatorium Kettenbrücke Innsbruck
• Erprobung eines In situ Übergabetrainings in einer pädiatrischen interdisziplinären
Notaufnahme – Lessons learned
Dr. Christina Jaki, Klinikum Stuttgart
WORKSHOP 20 1. OG, Yale, 11:00 - 12:30
Qualitätsmessung mittels Indikatoren: (Un-)verzichtbar für Sicherheitskultur
Moderation: Dr. Ilona Köster-Steinebach
• Der Beitrag von Indikatoren auf der Basis von Befragungen zur Sicherheitskultur
Felix Dorn, BQS Institut für Qualität & Patientensicherheit GmbH
• Potentiale indikatorgestützten Feedbacks in der ambulanten Versorgung für die
Sicherheitskultur
Dr. Petra Kaufmann-Kolle, aQua - Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung
im Gesundheitswesen GmbH
29Tag 2
Satelliten-Symposium der Förderer 1. OG, Sorbonne 1, 11:00 - 12:30
Satelliten-Symposium der InPASS Institut für
Patientensicherheit & Teamtraining GmbH
Fachkräftemangel? Wie Simulations-Teamtrainings helfen können und am
Ende sogar Geld sparen…
Systematische Simulations-Teamtrainings-Konzepte für Ihre Organisation:
Warum, was, wie?
Erfahrene Referenten sprechen zu folgenden Themen und beantworten Ihre Fragen:
• Was ist wichtig bei einem modernen Simulations-Teamtrainings-Konzept?
• Trainingsbedarfsanalyse – ein wichtiges Element
• Organisatorische Aspekte für Team und Leitungsebene
• Warum lohnt sich der Aufwand? Argumente von Führungskräften für Führungskräfte
• Effekte für das Team, die Abteilung und die Organisation
Referenten:
Dr. Marcus Rall, mehr als 20 Jahre Erfahrung mit Simulation und Teamtrainings, Gründer InPASS, Vorstand
Deutsche Gesellschaft für Simulation (DGSiM)
Dr. Heidemarie Haeske-Seeberg, Bereichsleitung QM/kRM Sana Kliniken AG, Umsetzung eines flächende-
ckenden Simulation-Teamtraining-Programms für alle Sana Kliniken
Frank Op Hey, mehr als 15 Jahre Simulationstrainings als Instruktor und Instruktorenausbilder, Simulations-
experte InPASS
Sascha Langewand, M.A., MAS, jahrelange Erfahrung mit über 4.000 Trainingsteilnehmern pro Jahr, Päda-
goge und Coach, seit 2017 Leiter Trainings bei InPASS
Internationaler Tag der
Patientensicherheit
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