UPDATE 01/2019 - TITELTHEMA - amedes Gruppe
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UPDATE
01/2019 Kundenmagazin der amedes-Gruppe
TITELTHEMA
Transidentität
Der Weg zum gewünschten
Geschlecht
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Präanalytik: Starthilfe: Kurz vorgestellt:
Teil 2 Junges Forum Düsseldorf Unsere Befundungsteams
Editorial Medizin
Medizinund
& Wissenschaft
Liebe Ärztinnen und Ärzte,
liebes Praxisteam,
immer häufiger werden Ärzte in der allgemeinmedizinischen oder gynäkologischen Praxis mit
Patienten konfrontiert, die mit ihrer eigenen Geschlechtsidentität nicht einverstanden sind und sich
eine Angleichung hin zum Wunschgeschlecht wünschen. Dass dies so viel häufiger als früher auftritt,
zeigt mehr Offenheit in der Gesellschaft, setzt aber Ärzte oft vor große Herausforderungen. Lesen
Sie in diesem Heft wissenswerte Informationen zum Thema „Transidentität“ und erfahren Sie, welche
Beratung und Expertise amedes Ihnen in diesem Bereich bieten kann.
An der Ausweitung spezialärztlicher Expertise arbeiten auch unsere gynäkologischen und internisti-
schen Hormonbefundungsteams. 30 klinisch tätige Ärztinnen und Ärzte beraten einsendende Praxen
zu Hormonwerten und machen konkrete Vorschläge für das weitere therapeutische Vorgehen. Wir
stellen Ihnen die Kolleginnen und Kollegen in diesem Heft vor und zeigen Ihnen auf, wie Sie dieses Transidentität:
Der Weg in das eigene Geschlecht
Spezialwissen für sich nutzen können.
Zur optimalen Nutzung von Laborbefunden ist nicht nur ärztliches Fachwissen nötig – ganz am Anfang
stehen Qualität und Handhabung der Probe selbst. Im zweiten Teil unserer Präanalytik-Serie erklären
wir deshalb, welchen Einfluss Ernährung, Alkoholkonsum und Schwangerschaft auf Laborbefunde Transidente Menschen leben in einem Körper, tität vor der Familie, Freunden oder Kollegen Hände eines erfahrenen Endokrinologen,
haben. der nicht zu ihrem gefühlten Geschlecht zu verbergen, um den an sie gerichteten der in jedem Einzelfall klären muss, welche
passt – ein Konflikt, der oftmals zu schweren Rollenerwartungen gerecht zu werden. Gro- Risiken bestehen und welche Art von Hormon-
Nun bleibt mir, Ihnen ein schönes und fröhliches Frühjahr 2019 zu wünschen – vielleicht nutzen Sie psychischen Erkrankungen führt. Mit Hilfe ßer Leidensdruck ist oft die Folge – bis hin zu präparaten angezeigt ist. Auch regelmäßige
die Jahresanfangs-Energie ja für eine unserer hochwertigen Fortbildungen, z. B. auf Sylt oder am einer Kombination von psychotherapeutischen, Suizidgefahr. Doch mittlerweile ist das Thema Gesundheitschecks sind erforderlich. Der
hormonellen und chirurgischen Behandlun- aus dem Zwielicht herausgekommen, das es letzte Schritt ist dann für viele transidente
Scharmützelsee.
gen können solche Patienten jedoch in ihr lange Zeit umgab. Immer mehr Menschen Menschen eine operative Geschlechtsanglei-
gewünschtes Geschlecht wechseln, sodass bekennen sich zu ihrer Transidentität und su- chung, die in der Regel im Erwachsenenalter,
Mit herzlichen Grüßen sie wieder mit sich selbst im Einklang leben chen ärztliche Unterstützung für einen Wech- in Einzelfällen aber auch schon vor dem
können. Diagnose und Therapie der Transiden- sel in das Geschlecht, dem sie sich zugehörig 18. Lebensjahr vorgenommen wird.
tität sind allerdings komplex und erfordern fühlen. Viele dieser Patienten sind noch jung,
Expertise und Erfahrung. denn oft zeigt sich eine Geschlechtsinkongru- Für die meisten niedergelassenen Ärzte
enz schon in der Kindheit oder frühen Jugend. gehören Menschen mit Geschlechtsinkon-
Ihr Wolf Kupatt Hanna will kein Mädchen mehr sein, Paul gruenz zu den eher seltenen Patienten. Für
zieht gern Kleider an – wenn Kinder ins ande- Vor Beginn der Behandlung muss eine psy- fachlichen Austausch und Unterstützung
Vorsitzender der Geschäftsführung
re Geschlecht wechseln möchten, ist das oft chotherapeutische Beratung klären, ob der stehen ihnen die Kompetenzzentren des
nur ein vorübergehendes Rollenspiel in einer Patient wirklich unter einer Geschlechtsin- amedes-Verbunds als medizinische Partner
Phase der Identitätsfindung. Doch manchmal kongruenz leidet. Wenn ein psychotherapeu- zur Verfügung. Die hochspezialisierten Ärzte
verbirgt sich dahinter ein tiefgehender Zwie- tisches Gutachten diese Diagnose bestätigt, in den endokrinologischen Zentren können
spalt zwischen dem biologischen und dem übernimmt die Krankenkasse die Behand- alle Facetten der Transidentität therapeutisch
gefühlten Geschlecht. Wer sich dauerhaft als lungskosten. Im Zentrum der Behandlung begleiten.
Mann empfindet, aber in einem weiblichen steht dann eine hormonelle Therapie: Bei
Körper steckt oder umgekehrt, steht vor jungen Patienten wird die Pubertätsentwick-
größeren psychischen Konflikten. Angaben lung blockiert, um Stimmbruch oder Brust-
zur Inzidenz variieren stark: In Deutschland ist wachstum zu verhindern. Dieser Schritt lässt
Schätzungen zufolge einer von 5.000 – 10.000 sich durch ein Absetzen der Präparate noch Zum Autor:
Menschen von einer solchen „Geschlechts- umkehren; ist sich der Patient aber völlig Prof. Dr. med.
inkongruenz“ – auch „Transidentität“ genannt – sicher, dass der eingeschlagene Weg richtig Christoph Keck,
betroffen. Die Betroffenen sehen sich häufig ist, erhält er geschlechtsangleichende Hor- Vice President
gezwungen, ihre eigentliche Geschlechtsiden- mone. Diese Behandlung gehört in die Medical Affairs
2 amedes UPDATE | 01/2019 01/2019 | amedes UPDATE 3
Medizin und Wissenschaft Medizin und Wissenschaft
„Die Natur wird’s nicht richten!“ wenn ein transsexueller Patient zu ihnen
kommt,“ so Prof. Dorn. „Der Spezialist er-
stellt ein Risikoprofil und führt basisdiagnos-
ater stellen. Liegt der Behandlungsplan des
Endokrinologen vor, übernimmt manchmal
auch der Hausarzt die weitere Behandlung
„Wenn eine geschlechtsangleichende Ope-
ration gewünscht wird, muss hier wieder ein
Psychologe oder Psychiater die Indikation
tische Untersuchungen durch, um sicherzu- und sorgt für die Einhaltung des „Fahrplans“. stellen,“ erläutert Junginger. „Zum psycho
Dr. med. Achim Wüsthof ist Facharzt für rungen in seinem Körper bekam. So einen nen Fällen auch etwas länger. Danach gebe stellen, dass es sich nicht um Intersexualität So muss der Patient im ersten Jahr alle drei logischen Gutachten gehört u.a. eine seit
Kinder- und Jugendmedizin, pädiatrischer Fall hatte es bis dato in unserer Sprechstunde ich sie an die Kollegen der internistischen handelt.“ Auch das Thema Fertilität müsse Monate zum Check kommen, im zweiten Jahr mindestens sechs Monaten bestehende
Endokrinologe und Diabetologe im endo- noch nicht gegeben. Das Leid des Kindes war Endokrinologie ab, die sie entsprechend besprochen werden: Falls ein Kinderwunsch alle sechs Monate, danach einmal jährlich. „In Hormontherapie und ein mindestens acht-
krinologikum Hamburg. Bis heute hat der überzeugend. Wir beriefen eine Ethikkommis- weiterbetreuen. Viele Patienten entscheiden besteht, sollte dieser noch vor Start der Hor- der Vergangenheit ist sehr viel falsch gelau- zehnmonatiger Alltagstest.“ Das bedeutet,
Hormonspezialist mehr als 500 Familien sion ein, die eine pubertätsunterdrückende sich mit Erlangung der Volljährigkeit für eine montherapie realisiert werden. Auch auf fen“, konstatiert Dorn. „Transfrauen bekamen dass der Patient mindestens eineinhalb Jahre
mit einem transidenten Kind begleitet. Behandlung befürwortete. Ein Jahr später geschlechtsangleichende Operation. die Möglichkeiten der Kryokonservierung z.B. zeitweise zur Erhöhung des Östrogenspie- in der neuen Rolle gelebt haben muss. Psy-
stimmte die Kommission einer Behandlung von Spermien und Eizellen sollte der Arzt gels vier Kontrazeptionspillen pro Tag, viele chotherapie, Hormonbehandlung und die
Herr Dr. Wüsthof, was versteht man mit weiblichen Hormonen zu. Aus „Joschua“ Was raten Sie Eltern, die sich fragen, hinweisen. bekamen Thrombosen – das hat sich jetzt zum gängige geschlechtsangleichende Operation
unter Transidentität? wurde so mit der Zeit „Johanna“. Später trat ob ihr Kind transident sein könnte? Glück geändert.“ Transfrauen haben zudem werden in der Regel von der Krankenkasse
Transidentität oder Geschlechtsinkongru- sie auch in den Medien auf. So wurde auch Wir raten zu dem, was viele zum Glück schon Voraussetzung für eine Hormontherapie ist noch eine Prostata, hier dürfen Vorsorgeunter- bezahlt, Brustaufbau, Operationen an Kehl-
enz, wie man in Fachkreisen zunehmend mein Name in diesem Zusammenhang von selbst tun: sich beraten und ihr Kind das Vorliegen eines psychotherapeutischen suchungen nicht vergessen werden. Auch kopf und Stimmbändern oder kosmetisch-
sagt, bedeutet, dass es eine Unstimmigkeit immer bekannter. gegebenenfalls behandeln zu lassen. Die Indikationsschreibens – bei Kindern müssen Transmänner mit verbliebenem Uterus soll- ästhetische Eingriffe nur in Einzelfällen.
zwischen Geburtsgeschlecht und gefühltem Einstellung „Die Natur wird’s schon richten“ diese sogar zwei Psychologen oder Psychi- ten zur gynäkologischen Vorsorge gehen.
Geschlecht gibt, ohne dass eine chromoso- Gibt es einen typischen Behandlungs funktioniert hier nicht. Das Risiko einer
male, hormonelle oder anatomische Störung verlauf? hormonellen Behandlung, die sich später
vorliegt. Transidente Menschen fühlen sich Die Indikation für eine hormonelle Be- als Fehlentscheidung erweist, ist deutlich
MzF-Transident (Transfrau)
im eigenen Körper unwohl und dem anderen handlung wird immer von sogenannten geringer als das Leid, das durch Nichtstun Dr. med. Susanne
Eine gegengeschlechtliche Hormontherapie bei MzF-Transident erfolgt in der Regel mit
Geschlecht zugehörig. Diese Empfindung „Gender-Spezialisten“ aus dem Bereich entsteht. Denn von allen Patienten, die ich Junginger, Fachärztin
einem Östrogengel, z.B. Gynokadingel®, 2 – 3 Hübe täglich oder 2 – 3 mal 2 mg Estradiol
ist rein subjektiv und es gibt keinen Labor- Kinder- und Jugendpsychiatrie gestellt. bis heute behandelt habe, sind nur zwei im für Innere Medizin,
oral und zusätzlich Cyproteronacetat (CPA) 2,5 – 25 mg (Androcur®) täglich. Die gegen-
marker, der die Diagnose bestätigen würde. Sie sind der erste Ansprechpartner für späteren Lebensalter in ihr ursprüngliches Endokrinologie und
geschlechtliche Hormontherapie muss zweigleisig erfolgen (Hormonersatztherapie
Der mit dieser Unstimmigkeit verbundene die Betroffenen und beurteilen, ob eine biologisches Geschlecht zurückgegangen. Diabetologie, endokri-
mit Östrogenen und eine Androgensuppression). Bei MzF ist eine Östrogenisierung im
Leidensdruck wird Geschlechtsdysphorie Geschlechtsinkongruenz- bzw. -dysphorie nologikum Hamburg
Bereich von 50 – 200 pg/ml anzustreben, und die Androgene sollten im physiologischen
genannt. vorliegt. Danach kommen die Jugendlichen
Bereich für Frauen nachweisbar sein. Nach genitalangleichenden operativen Maßnah-
zu mir. Ab Beginn der Pubertätsentwicklung Der Hamburger Endokrinologe Dr. med. Achim Prof. Dr. med. Chris-
men ist eine antiandrogene Therapie nicht mehr notwendig! Die Gabe von oralen Ovu-
Wie sind Sie zum Spezialisten für findet eine Behandlung statt, die Stimm- Wüsthof arbeitet im Rahmen einer bundeswei- toph Dorn, Facharzt für
lationshemmern oder von Ethinylestradiol ist im Rahmen der gegengeschlechtlichen
Transidentität geworden? bruch oder Brustwachstum verhindern soll. ten Arbeitsgruppe an Frauenheilkunde und
Hormontherapie kontraindiziert – das Thromboserisiko ist bis zu 20-fach erhöht.
2001 arbeitete ich in der Kinderklinik des Im weiteren Verlauf, wenn große Sicherheit einer Leitlinie, die die Geburtshilfe, Schwer-
Hamburger Universitätsklinikums. Ein Kollege bei allen Beteiligten herrscht, dass der Weg Behandlungspfade bei punkt Gynäkologische
FzM-Transident (Transmann)
aus dem Institut für Sexualforschung rief im „anderen Geschlecht“ der richtige ist, Geschlechtsinkongruenz Endokrinologie und
Eine gegengeschlechtliche Hormontherapie bei FzM-Transident erfolgt in der Regel
mich an. Er hatte einen elfjährigen Jungen in werden zusätzlich geschlechtsangleichende standardisieren soll. Reproduktionsmedizin,
mit Testosterongabe in Form von z.B. Nebido® 1000 mg i. m. Spritze alle 3 Monate
der Sprechstunde, der sich als Mädchen fühlte Hormone gegeben, damit Bart sprießt oder Er ist dabei für den amedes MVZ Barkhof,
(Aufdosierung zunächst nach 6 Wochen) oder Testosterongel Testogel® 25 – 100 mg
und nun, als erste Zeichen der Pubertät auf- Brüste wachsen. Ich behandle die Patienten Part Hormontherapie Hamburg
täglich oder Testosteron axillär (Axiron® 2 x 30 mg täglich). Bei noch vorliegender
traten, Angst vor unerwünschten Verände- in der Regel bis zur Volljährigkeit – in einzel- zuständig.
Menstruation oder Endometriumaufbau können ggf. GnRH (gonadotropin-releasing
hormone)- Analoga zu Beginn (z. B. Trenantone®) oder Gestagene (z. B. Depo Clinovir®)
hinzugefügt werden. Bei FzM-Transidenten sollten die Testosteron- und Östrogenwerte
im physiologischen Bereich für Männer liegen. Nach genitalangleichenden operativen
Maßnahmen ist die Hormontherapie fortzusetzen.
„In der Vergangenheit ist vieles falsch gelaufen“
Fortbildung Weitere Hinweise
Schon seit 20 Jahren beschäftigt sich der falls seit über 10 Jahren auf die Behandlung Schätzungen zufolge ist etwa einer von §§ amedes bietet auf verschiedenen Veranstaltungen auch Workshops zum Thema Trans
§§ Das sogenannte „Transsexuellen
amedes-Experte Prof. Dr. Christoph Dorn mit von Geschlechtsinkongruenz spezialisiert 5.000 – 10.000 Menschen transident. Zu- sexualität, z.B. auf unserer Fortbildung auf Sylt im Mai 2019 mit einem Workshop von
gesetz“ schreibt fest, dass es
Prof. Christoph Dorn www.amedes.group.com/veranstaltungen/aerzte
dem Thema Transsexualität. Damals rich- ist. Sie behandelt derzeit ca. 300 Patienten. meist manifestiert sich die Geschlechts möglich ist, seinen Personenstand
tete der Gynäkologe an der Uniklinik Bonn Die Mehrzahl der Erstvorstellungen, so inkongruenz bereits in der frühen Kindheit Informationen im Netz zu ändern.
eine der ersten Sprechstunden für Trans berichtet sie, sei zwischen 20 und 25 Jahre oder Jugend. Aktuell sind etwa 70 Prozent §§ www.trans-kinder-netz.de: Betreiber ist die Elterninitiative TRAKINE e. V., sie will den Aus- §§ Der Personenstand ist momentan
sexualität und Intersexualität ein. Heute alt. Manche starteten eine Behandlung der Betroffenen biologische Mädchen – tausch zwischen Familien transidenter Kinder und Jugendlicher fördern, berät Betroffene nur nach zwei psychologischen
ist Dorn am amedes MVZ Hamburg tätig aber auch erst zwischen dem 50. und 70. noch vor etwa zwanzig Jahren war das und bietet Informationen rund um das Thema. Gutachten änderbar. Diese müssen
und behandelt jährlich über 100 Betroffene Lebensjahr, insbesondere Männer, die Frauen Geschlechterverhältnis gerade anders §§ www.transmann.de: Bundesweiter, gemeinnütziger Verein für Frau-zu-Mann Trans* und selbst gezahlt werden, Kosten:
aller Altersstufen. werden wollen. „Das kann daran liegen, dass herum. Inter*-Personen. Der Verein bietet Online-Informationen, Peer-to-Peer-Beratung, Info bis zu 3.000 € (die Beantragung
veranstaltungen u.v.m. einer Prozesskostenhilfe ist in
gerade diese Patientengruppe immer noch
bestimmten Fällen möglich).
Im endokrinologikum Hamburg arbeitet die starken Diskriminierungen ausgesetzt ist“, „Ich rate Hausärzten und Gynäkologen, auf §§ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/138-001.html S3 Leitlinien der Geschlechtsdystrophie
Internistin Dr. Susanne Junginger, die eben- so Junginger. jeden Fall einen Spezialisten einzuschalten, (psychotherapeutischer Hintergrund)
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Vertrieb und Service Abrechnung
Labor ganz nah
Einsenderpraxis zu Besuch im aescuLabor
teten Fragen. So konnte das Praxisteam Schritt für
Schritt nachvollziehen, was im Labor mit den ein-
gesandten Proben passiert. Von der Größe und der
High-Tech-Ausstattung des Standorts zeigten sich die
Gäste beeindruckt. „Wahnsinn, wie viele Geräte hier im
Einsatz sind – und was die alles können. Und trotzdem
ist noch viel Handarbeit nötig“, so Dr. Braun.
Bei der abschließenden Runde durch den Kundenservice
konnten die Besucherinnen dann auch noch die Mitarbei-
ter persönlich kennenlernen, die schon oft ihre Ansprech-
partner am Telefon waren.
„Wie sieht eigentlich so ein Labor von innen aus?“, frag-
ten sich Dr. Elena Braun, Fachärztin für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe aus Papenburg in Ostfriesland, und ihr
Team. Bereits seit vielen Jahren gehört die Praxis zu den
Einsendern des aescuLabor Hamburg. Höchste Zeit also,
sich den Standort einmal näher anzuschauen. Gerne
nahmen sie und ihre fünf Mitarbeiterinnen deshalb die
Einladung von Außendienstmitarbeiterin Ute Hoffmann
an, sich durch „ihr“ Labor führen zu lassen.
Laborreform – quo vadis?
Am Anfang des Programms stand eine Stunde Präanaly- Im April 2018 trat die aktuell geltende Laborreform in Kraft. Prozent bei den Überweisungsaufträgen der Allgemeinen
tik-Schulung. Nach einer kleinen Stärkung ging es weiter Sie enthielt Änderungen zum Wirtschaftlichkeitsbonus und Laboruntersuchungen (Kapitel 32.2); bei den Speziellen
mit einer zweistündigen Führung durch alle Abteilungen Sie möchten sich auch einmal Ihr Labor von innen zur Honorarverteilung sowie eine grundlegende Änderung Laboruntersuchungen (Kapitel 32.3) war ein Rückgang
des Labors. Im Basislabor, in der Mikrobiologie und in der anschauen? Dann kontaktieren Sie gern Ihren Außen- bei den Ausnahmekennziffern. Mit dem Ziel der Mengensteu- von fünf bis acht Prozent zu verzeichnen.
Abteilung Analytische Chemie erklärten die verantwort- dienstmitarbeiter oder unseren Kundenservice unter erung wurden die Leistungsvolumina in neue Bahnen gelenkt.
lichen Ärzte und Mitarbeiter die Abläufe und beantwor- 0800.58 91 669. Die bisher ausgewerteten Zahlen lassen darauf schließen,
dass das Hauptziel „Einschränkung des Mengenzuwach-
ses“ durch die Laborreform erreicht wird. Allerdings
verursachte die Grippewelle 2018 einen zusätzlichen
amedes-Newsroom – nichts mehr verpassen! Bedarf an Laboruntersuchungen, weswegen der Mengen
effekt in der Gesamtschau zwei bis drei Prozent geringer
ausfällt. Beim sogenannten Wirtschaftlichkeitsbonus gibt
Schon seit einigen Monaten ist der digitale amedes- es erste Hinweise darauf, dass er trotz des Rückganges
Newsroom online. Hier finden Sie schön übersichtlich an Laborleistungen seltener ausgezahlt wurde als im
Pressemitteilungen, Pressebeiträge von und zu unseren Vergleichszeitraum des Vorjahres.
Ärzten sowie aktuelle Informationen zu vielen medizi-
nischen Themen. Schauen Sie sich gern um – oder noch
besser: Abonnieren Sie unseren Newsroom mit einem Bei den alltäglichen Entscheidungsfindungen zu
Klick auf „amedes Holding GmbH folgen“ oben rechts Laboranforderungen können Leitlinien weiterhelfen,
auf der Startseite, damit Sie garantiert nichts mehr Erste Erhebungen zeigen, dass sich das Verordnungsver- da bei leitliniengerechten Therapien die Stufendia
verpassen! Sie finden unser Newsroom-Angebot unter halten der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte seit der gnostik ein zentrales Thema darstellt. Wenn Sie Fragen
newsroom.amedes-group.com Laborreform tatsächlich geändert hat: Verglichen mit dazu haben, welche Laboranforderung die
dem Vorjahr wurden in den ersten beiden Quartalen 2018 richtige ist, zögern Sie nicht und nehmen
weniger Laborleistungen beauftragt, wie der Verein der Sie Kontakt zu uns auf. Unsere
Akkreditierten Labore in der Medizin (ALM e.V.) ermittelt Ärzte beraten Sie gern.
hat. Demnach gab es einen Rückgang von sieben bis zehn
6 amedes UPDATE | 01/2019 01/2019 | amedes UPDATE 7
Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement
Das Carbohydrate-Deficient Transferrin (CDT) erhöht sich bei einem
täglichen Konsum von etwa 50 – 80 g (Männer) reinen Alkohols täg-
lich. Nach einer Abstinenz von einigen Wochen erfolgt eine Norma
lisierung (Halbwertszeit von CDT: 14 Tage). Nach Alkoholkonsum
lässt sich der Alkoholmetabolit Ethylglukuronid noch einige Tage
im Urin und anfangs auch im Serum erhöht nachweisen.
Schwangerschaft
Bei Schwangerschaft muss eine Vielzahl von Veränderungen der
Messgrößen beachtet werden:
§§ Verdünnungsanämie mit Abfall der Hämoglobinkonzentration,
der Erythrozyten und des Hämatokrits (jeweils – 8 %) sowie Abfall
von Gesamteiweiß (– 12 %) und Albumin infolge der Zunahme des
Plasmavolumens (im Mittel von 2,6 auf 3,9 l).
§§ Anstieg der Leukozyten (+ 50 %).
§§ Abfall der Thrombozytenzahl (– 10 %), im letzten Trimenon bei
bis zu 10 % aller Schwangeren Verminderung auf 100 – 150 G/l im
Sinne einer schwangerschaftsbegleitenden Thrombozytopenie. §§ Anstieg von Triglyceriden (+ 100 %) und Cholesterin (+ 60 %)
§§ Anstieg des Fibrinogens und Faktor VIII mit Verkürzung der PTT, wegen Zunahme der Transportproteine.
Präanalytik und Laborbefunde Anstieg des von-Willebrand-Faktors, physiologischer Abfall des
Protein S auch unter den Referenzbereich.
§§ Anstieg der D-Dimere infolge der erhöhten Gerinnungsaktivierung.
§§ Anstieg der BSG durch vermehrte Bildung von Akut-Phase-
Proteinen.
§§ Abfall von Eisen und Ferritin wegen des erhöhten Bedarfs.
Serie Teil 2: §§ Anstieg der alkalischen Phosphatase (+ 42 %) durch Induktion.
§§ Abfall des Creatinin, bedingt durch den Anstieg der glomerulären In der nächsten Ausgabe unserer Reihe „Präanalytik“ informieren
Wie Ernährung, Alkoholkonsum und Schwangerschaft die Laborbefunde beeinflussen Filtrationsrate (+ 50 % im 3. Trimester). wir Sie unter anderem über Materialveränderungen durch Transport
und Lagerung.
Ernährung Alkohol
Es gilt die Grundregel: Der ideale Zeitpunkt zur Probengewinnung ist Akuter bzw. chronischer Alkoholkonsum hat diverse Auswirkungen
zwölf Stunden nach der letzten (abendlichen) Nahrungsaufnahme. auf die Laborwerte. Eine individuelle Interpretation ist in jedem Fall
Dadurch wird ein Großteil der ernährungsbedingten Störgrößen und anzuraten.
Interferenzen vermieden. Denn der Einfluss der Ernährung auf labor-
medizinische Ergebnisse ist sehr vielfältig. Nach akutem Konsum:
§§ Sinken des Blutzuckers (10 – 40 %) infolge reduzierter Gluconeo
Übersicht der häufigsten Einflussfaktoren: genese der Leber. Zum Autor: Zum Autor:
§§ Besonders für die Glucose- und Triglyceridbestimmung ist das §§ Anstieg der Harnsäure (durch Alkoholabbau). Dr. med. Christian Thode, Dr. med. Dirk Schmidt,
Einhalten einer zwölfstündigen Nahrungskarenz erforderlich. Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Facharzt für Laboratoriumsmedizin,
§§ Anstieg der Triglyceride (20 – 30 % durch Hemmung des Abbaus
Die Cholesterinwerte lassen sich von kurzfristigen Nahrungs amedes MVZ wagnerstibbe, Göttingen Ärztlicher Leiter amedes MVZ Köln
durch Alkohol).
einflüssen hingegen kaum beeinflussen.
§§ Neigung zur metabolischen Azidose durch vermehrte Acetat-
§§ Eine fettreiche Ernährung hat vor allem Einfluss auf Triglyceride,
und Laktatbildung.
LDH, alkalische Phosphatase sowie auf Cholesterin und Lipo
proteine. §§ Verminderung von ADH (40 – 50 %), Cortisol (30 – 40 %),
Osteocalcin (40 – 50 %) und Prolaktin (40 – 50 %).
§§ Eine kohlenhydratreiche Ernährung führt zu erhöhten Triglycerid-
und verminderten Phosphatkonzentrationen.
Bei chronischem Konsum:
§§ Eine vegetarische Lebensweise hat vor allem Einfluss auf den §§ Verminderung von Folsäure und Vitamin B6.
Stoffwechsel der Aminosäuren, auf Vitamin B12 und Ferritin.
§§ MCV-Anstieg (5 – 15 %) durch Folsäuremangel. Bestellen Sie das Kundenmagazin amedes UPDATE kostenfrei per Fax: 0800.58 91 911
§§ Langfristige Fastenperioden (mehrere Wochen) führen zu einer
§§ Enzyminduktion mit Erhöhung von ALT (GPT) (50 – 100 %),
Verminderung von Cholesterin, Triglyceriden, Proteinen und Bitte senden Sie amedes UPDATE zukünftig an folgende Adresse:
AST (GOT) (200 – 300 %), γ-GT (500 – 1.000 %), GLDH und CDT.
Harnstoff. Harnsäure und Kreatinin steigen hingegen an.
§§ Hormoninduktion mit Erhöhung von Adrenalin (100 – 150 %),
§§ Eine proteinarme Ernährung führt zu verminderten Werten von
Noradrenalin (100 – 200 %), Östradiol (50 – 100 %) und Cortisol
Albumin und Harnstoff. Das Somatotropin (STH) steigt an. Name
(50 – 100 %).
§§ Eine eiweißreiche Lebensweise führt dagegen zum Anstieg
§§ Erhöhung der Triglyceride (20 – 60 %), des Gesamtcholesterins
von Albumin, AST (GOT), ALT (GPT), Ammoniak, Harnstoff und
(10 – 25 %), des HDL-Cholesterins, des Homocysteins und von IgA.
Harnsäure. Straße
§§ LDL-Cholesterin kann abfallen.
PLZ / Ort
8 amedes UPDATE | 01/2019 01/2019 | amedes UPDATE 9
Fortbildung Fortbildung
Fortbildungen Hygienemanagement in der Arztpraxis
05. Juni 2019
Gynäkologische Fortbildungen in Köln –
Aktuelle Fälle aus Ihrem Labor |
für MFA Rohrdorf
Symposium Gynäkologie
Endokrine Aspekte der Anorexie |
Im Zeichen der Plazenta – von der
Paderborn – Fortbildung für Ärzte Implantation bis zur Nachgeburt
IGEL-Leistungen in der Arztpraxis
und Praxisteam 10. April 2019
06. März 2019
15. Juni 2019 Köln
Gera
Paderborn Fortbildungsreihe „Mittwochs im Bark
Notfallmanagement in der Arztpraxis
„Meet the expert“ hof“: Männersprechstunde – interaktive
06. März 2019
19. Juni 2019 Fallsprechstunde aus der Andrologie
Berlin
Hannover 08. Mai 2019
Notfallmanagement in der Arztpraxis Hamburg
13. März 2019 Konfliktmanagement in der Arztpraxis
28. Juni 2019 Symposium endokrinologikum
Jena München
Telefonieren in der Arztpraxis Göttingen
08. Mai 2019
20. März 2019 Hygienemanagement in der Arztpraxis
München
Hamburg 03. Juli 2019
Essen Premium: Gynäkologische
Symposium Gynäkologie Aachen – Fortbildung Sylt
Fortbildung für Ärzte und Praxisteams 10. – 12. Mai 2019
23. März 2019 List auf Sylt
Aachen
Datenschutzmanagement in der
Fortbildungen Symposium Gynäkologie Berlin
Fortbildung für Ärzte und Praxisteam
Arztpraxis
29. März 2019
für Ärzte 18. Mai 2019
Junges Forum Düsseldorf Göttingen
Berlin
Symposium endokrinologikum Premium: 12. Intensivseminar
Kollegialer Austausch
Sachkundelehrgang für die Frankfurt Pränatale Medizin
Aufbereitung von Medizinprodukten – 27. Februar 2019 24. – 25. Mai 2019
Abschluss mit Zertifikat Frankfurt Hamburg
29. – 30. März 2019 Fortbildungsreihe „Mittwochs im Bark
Fortbildungsreihe aescuLabor
In Düsseldorf treffen sich frisch nieder- das „Junge Forum“. Im Februar 2017 fand es nicht allein, was man als Niedergelassener München hof“: Adipositas und Hormontherapie /
Hamburg – Volkskrankheit chronische
gelassene Kolleginnen und Kollegen im zum ersten Mal statt – und war sofort ein manchmal vergisst. Hygienemanagement in der Arztpraxis Niereninsuffizienz: Neue Wege in der hormonelle Kontrazeption – geht das?
08. Mai 2019 Diagnostik 05. Juni 2019
Fachbereich Gynäkologie und Geburtshilfe voller Erfolg!
Frankfurt 19. März 2019 Hamburg
regelmäßig in kleiner, gemütlicher Runde Wo findet das junge Forum statt?
Hygienemanagement in der Arztpraxis Hamburg Gynäkologische Fortbildung –
und diskutieren über aktuelle Themen und Sie klingen enthusiastisch, wenn Wir treffen uns einmal pro Quartal in der 08. Mai 2019 Fetomaternale Dopplersonographie – Kasuistiken aus der Kinderwunsch
Entwicklungen. Sabrina Bergstein, Fachärz- Sie vom Jungen Forum sprechen. Loungebar Restaurant Canoo am Robert- Hannover sprechstunde – Gesprächsführung
Aufbaukurs
tin für Gynäkologie und Geburtshilfe, ist Was macht es für Sie so besonders? Lehr-Ufer in Düsseldorf. Hier fühlen wir uns Notfallmanagement in der Arztpraxis 21. – 23. März 2019 bei Kinderwunschpatienten
Mitinitiatorin des „Jungen Ich bin tatsächlich ein großer Fan dieser heimisch und es herrscht keine nüchterne 15. Mai 2019 Hamburg 08. Juni 2019
Forums“. Veranstaltung. Das Besondere liegt in der Fortbildungsatmosphäre. Bonn Symposium Gynäkologie Aachen – Köln
kleinen Gruppe – wir kennen uns alle und Hygienemanagement in der Arztpraxis Fortbildung für Ärzte und Praxisteam Symposium Gynäkologie Paderborn –
15. Mai 2019 23. März 2019 Fortbildung für Ärzte und Praxisteam
Frau Bergstein, das begegnen uns auf Augenhöhe. Zu den Treffen Was würden Sie sich für das
Augsburg Aachen 15. Juni 2019
„Junge Forum“ laden wir jeweils einen Experten zu dessen Junge Forum in Zukunft wünschen?
Hygienemanagement in der Arztpraxis Sachkundelehrgang für die Paderborn
fand gerade zum Spezialgebiet ein, bei leckerem Essen diskutie- Ich hoffe, dass diese Veranstaltung auch 17. Mai 2019 Aufbereitung von Medizinprodukten – Fortbildungsreihe „Mittwochs im Bark
achten Mal statt. ren wir über brandaktuelle Themen – Fragen weiterhin im gewohnten Stil bestehen bleibt Göttingen Abschluss mit Zertifikat hof“: Farbdopplersonographie revisited
Wie kam es zu der sind ausdrücklich erwünscht. So erfährt man, und dass neue Kolleginnen und Kollegen Symposium Gynäkologie Berlin – 29. – 30. März 2019 19. Juni 2019
Idee? wie andere es machen, und profitiert von de- den Mut finden, sich uns anzuschließen. Bei Fortbildung für Ärzte und Praxisteam München Hamburg
Als ich mich vor ren Erfahrungen. Da der Fachbereich Gynä- dieser Gelegenheit möchte ich noch ein rie- 18. Mai 2019 Premium: Gynäkologische Gynäkologische Endokrinologie –
Berlin Fortbildung am Scharmützelsee Kurs für die Facharztvorbereitung
knapp zwei Jahren kologie und Geburtshilfe ein breites Feld siges Dankeschön an amedes und vor allem
Hygienemanagement in der Arztpraxis 04. – 06. April 2019 21. – 22. Juni 2019
für eine eigene Praxis in ist, sind auch Patientenzuweisungen an Frau Nockemann aussprechen. Ohne dieses
22. Mai 2019 Bad Saarow Hamburg
Düsseldorf entschied, Kolleginnen und Kollegen aus der Gruppe Engagement wäre unsere Veranstaltung Stuttgart Informationsveranstaltung Premium: Gynäkologische
war der Einstieg in die Niederlassung nicht mit anderer Schwerpunktpraxis möglich. Vor nicht möglich und das wäre wirklich sehr, IGEL-Leistungen in der Arztpraxis Datenschutz in der Arztpraxis Fortbildung am Tegernsee
einfach. Im Studium hatte man kaum dar- allem aber ist es ein gutes Gefühl: Man ist sehr schade. 05. Juni 2019 10. April 2019 27. – 29. Juni 2019
über gesprochen und in der Klinik zählten Hagen Essen Tegernsee
ganz andere Dinge. Ich war auf mich allein
Nur noch wenige Plätze frei!
gestellt und hatte viele Fragen. Einen Qua-
litätszirkel – klein und persönlich –, wo man Sie haben Interesse am Jungen Forum? Melden Sie sich an! Jetzt anmelden!
sich traut, Fragen zu stellen und wo man
Kontakt: Haben Sie Interesse an einer medizinischen Fortbildung?
Gynäkologische
Kolleginnen und Kollegen in der gleichen
Elisabeth Nockemann Dann schreiben Sie uns an: veranstaltungen@amedes-group.com oder buchen Sie Fortbildung auf Sylt
Situation zum Austausch treffen kann, gab es
amedes Regionale Vertriebsleitung NRW direkt online unter www.amedes-group.com/veranstaltungen
in Düsseldorf und Umgebung nicht. Darüber 10. bis 12. Mai 2019
sprach ich mit Elisabeth Nockemann von Telefon 0151.161 54 721
im A-ROSA Hotel, List auf Sylt.
amedes. Gemeinsam entschieden wir, dass elisabeth.nockemann@amedes-group.com Wir stehen auch gerne für Rückfragen zur Verfügung.
etwas getan werden müsse, und gründeten
10 amedes UPDATE | 01/2019 01/2019 | amedes UPDATE 11
Hinter den Kulissen Hinter den Kulissen
Der Hormonbefundungsservice von amedes So funktioniert unser Hormon
befundungsprozess
Konzentriert und schnell
§§ WICHTIG: Wenn Sie eine ausführliche Befundkommen-
tierung wünschen, kreuzen Sie dies bitte auf dem Anforde-
Laboruntersuchungen bilden die Grundlage Befundungsteam gynäkologische Endokrinologie /Reproduktionsmedizin Befundungsteam internistische Endokrinologie rungsschein an. Bitte denken Sie daran, klinische Angaben
für viele therapeutische Entscheidungen in der Das Team besteht aus 17 erfahrenen Gynäkologinnen und Gynäkologen mit dem fachlichen Das Team besteht aus elf erfahrenen Internistinnen und Internisten zu notieren, z.B. Zyklustag, BMI, klinische Fragestellung.
ärztlichen Praxis. Hormonwerte spielen dabei Schwerpunkt gynäkologische Endokrinologie / Reproduktionsmedizin, die Sie bei allen und befundet Fragestellungen der Inneren Medizin. Neben Erkran- ➤ Die Probe mit der Laboranforderung geht im Labor ein.
oft eine entscheidende Rolle, denn endokrino- Fragestellungen rund um die gynäkologische Praxis unterstützen. Ob Blutungs- und Zyklus kungen der Schilddrüse, Osteoporose oder Nebennierenerkrankungen ➤ Die Probe wird analysiert, der Befund erstellt.
logische Krankheitsbilder sind weit verbreitet störungen, unerfüllter Kinderwunsch, Androgenisierungssymptomatik oder Fragestellungen sind Diabetes oder Hypophysenerkrankungen Schwerpunkte, bei
➤ Der Befund wird an das Befundungsteam weitergeleitet
und betreffen alle Altersgruppen. Viele zur Frühgravidität bzw. in der Peri- und Postmenopause – mit einer kompetent interpretierten denen die Kollegen und Kolleginnen Sie mit Befundinterpretation
niedergelassene Ärzte möchten die zum Teil hormonellen Diagnostik lassen sich mögliche Ursachen oft schneller eingrenzen und zielfüh- und Therapieempfehlung unterstützen können. (elektronisch und datenschutzkonform).
hochkomplexen Hormonstörungen nicht rend behandeln. ➤ Die Befundkommentierung wird diktiert.
alleinverantwortlich diagnostizieren oder ➤ Unser Schreibpool schreibt die Befundkommentierung.
therapieren. Ihnen bieten unsere Kompetenz-
➤ Der kommentierte Befund geht elektronisch zurück an
teams Unterstützung an. In enger Zusammen-
arbeit mit unseren Laborärzten erarbeiten das Labor und von dort in Ihre Praxis.
unsere gynäkologischen und internistischen ➤ Im Befund eventuell empfohlene Nachbestimmungen
Endokrinologen für sie auf Wunsch eine Inter- können von Ihnen über den Kundenservice beauftragt
pretation der Hormonwerte ihrer Patienten. werden (Probenaufbewahrung 10 – 14 Tage).
Nirgendwo sonst findet sich eine so große
Zahl spezialisierter Experten, die sowohl Cemile Ballnus Jana Bornträger Sarah Comploj Astrid Dangel Oliver Bargheer Catharina Bullmann Julia Dominick
individualisierte Befundungen anbieten als Sie haben Rückfragen zur
auch als direkte Ansprechpartner zur
Verfügung stehen.
Befundkommentierung?
§§ Bei Rückfragen kontaktieren Sie bitte unseren Kundenservice
In den amedes-Hormonbefundungsteams unter 0800.58 91 669
arbeiten derzeit 30 klinisch tätige Ärztinnen
§§ Bitte geben Sie dabei ein Zeitfenster an, in dem Sie für einen
und Ärzte. Sie beraten einsendende Praxen
Rückruf gut zu erreichen sind.
zu Hormonwerten, informieren unter Be- Christoph Dorn Michael Graf Cathrin Grave Sebastian Grewe Birgit Harbeck Susanne Junginger Karen Kamphausen
§§ Ein Mitglied des Befundungsteams ruft Sie zurück (in der
rücksichtigung der klinischen Angaben und
Regel innerhalb von 24 Stunden).
Vorbefunde zu Diagnosen oder Differential-
diagnosen und machen konkrete Vorschläge Meist ruft Sie der Arzt zurück, der den Befund geschrieben
für das weitere therapeutische Vorgehen. hat, in Ausnahmefällen (z.B. bei Urlaub) aber auch ein anderes
Allein im vergangenen Jahr haben die Teams Teammitglied. Das ist möglich, weil die Teams Standards
knapp 150.000 gynäkologische und über etabliert haben, die es erlauben, dass jeder Arzt jeden Be-
50.000 internistische Befundkommentierun- fundkommentar erklären kann – auch wenn ihn ein anderer
gen erstellt. Sämtliche endokrinologischen Arzt geschrieben hat. Zur Stärkung dieser Standards gibt es
Ute Hugo Christoph Keck Tatjana Lindig Imke Mebes Martin Merkel Dirk Meyer Timo Minnemann
Fragestellungen – von der Kindheit bis zum wöchentliche Teammeetings, regelmäßige Workshops und die
Senium – können untersucht und befundet interdisziplinäre Abstimmung besonders schwieriger Fälle.
werden, um daraus geeignete Therapiemaß-
nahmen abzuleiten. Die Validierungsgruppen Sie fragen sich, warum die kommentierenden Ärztinnen und
stehen im ständigen kollegialen Austausch Ärzte nicht direkt kontaktiert werden können? Weil sie – genau
und beantworten auch schwierige Fragen. wie Sie – klinisch tätig sind und tagsüber Patienten behandeln.
Gegebenenfalls kann auch eine weiterfüh- Und genau da liegt auch der große Vorteil für Sie: Unsere
rende Behandlung an einem der amedes- Befundkommentatoren kennen Ihre Themen aus ihrer eigenen
Zentren erfolgen – Hand in Hand mit Ihnen Frank Nawroth Raquel Pozo-Ugarte Sabine Segerer Barbara Sonntag Grigorios Marion Vollmer täglichen Arbeit.
Papadopoulos
als Zuweiser.
Sie erreichen alle Befundungsteams unter der kostenfreien
Hotline 0800.58 91 669.
Lernen Sie in der nächsten Ausgabe die Befundungsteams der
Pädiatrie und der Pränatalen Diagnostik kennen.
Jana Stindt
12 amedes UPDATE | 01/2019 01/2019 | amedes UPDATE 13
Soziales Engagement Vermischtes
Gewinnspiel
Hier stellen wir Ihnen wieder fünf Fragen, deren Antworten Sie in den Artikeln dieser amedes Update
Gewinner der letzten Ausgabe:
Ausgabe finden können. Dieses Mal zu gewinnen: Ein 50,00 € Gutschein von IKEA.
Dr. med. Michael Weimann,
Hannover
Bitte schicken Sie Ihre Lösung bis zum 14. April 2019 an kundenmagazin@amedes-group.com.
Herzlichen Glückwunsch!
amedes-Mitarbeiter sind von der Teilnahme ausgeschlossen.
1 Wie lautet der Fachbegriff für die Unstimmigkeit zwischen Geburtsgeschlecht und gefühltem Geschlecht, ohne dass eine
chromosomale, hormononelle oder anatomische Störung vorliegt?
Erweiterung unseres Engagements für gute Zwecke
Mit der Deutschen Stiftung Eierstockkrebs wird amedes im Jahr 2019
eine weitere gemeinnützige Organisation aus dem Gesundheitsbereich 2 Wie lange muss ein transsexueller Patient mindestens in seiner neuen Geschlechterrolle gelebt haben, damit eine geschlechts-
unterstützen. Da wir unter anderem mit redaktionellen Beiträgen auf angleichende Operation durchgeführt werden darf?
die wertvolle Arbeit der Vereinigung aufmerksam machen wollen,
stellen wir sie Ihnen zum Start hier zunächst in Kürze vor.
Deutsche Stiftung Eierstockkrebs
Etwa 8.000 Frauen jährlich werden allein in Deutschland mit der
Diagnose Eierstockkrebs konfrontiert. Oft wird der Krebs erst in einem
3 Wann ist der ideale Zeitpunkt zur Probengewinnung?
späten Stadium entdeckt, da er zunächst kaum Schmerzen oder
spürbare Probleme verursacht. Knapp 70 Prozent der Patientinnen
sterben innerhalb von zehn Jahren an der Erkrankung. Die Deutsche
Prof. Dr. med. Jalid Sehouli (Vorstandsmitglied Deutsche Stiftung
Stiftung Eierstockkrebs hat es sich zum Ziel gesetzt, Patientinnen
und ihre Angehörigen umfassend über die wenig bekannte Krankheit
Eierstockkrebs) begrüßt die Teilnehmer des Aktions- und Informations-
tags zum Thema Eierstockkrebs 2018. 4 Was passiert während der Schwangerschaft mit den Eisen- und Ferritinwerten?
aufzuklären, die Forschung voranzubringen und Betroffenen Mut
und Hoffnung im Kampf gegen den Eierstockkrebs zu machen. Die Ganz besonders liegt der Stiftung ihre jüngste Publikation am Herzen; ein
Stiftung setzt dafür unter anderem deutschlandweite Wissens- und Therapiebegleiter für an Eierstockkrebs erkrankte Frauen. Das ausgewählte
Informationstouren ein. Die BRCA Tour thematisiert den genetischen und gebündelte Material gibt betroffenen Frauen alle wichtigen Informa-
Hintergrund von gynäkologischen Krebserkrankungen, während
der Fokus der Schreibtour „Informiert und kreativ“ künstlerische
tionen an die Hand, die sie für ihren Therapieprozess benötigen. Der Thera-
py-Guide klärt auf, leistet praktische Hilfe für den herausfordernden 5 Wie viele Ärztinnen und Ärzte arbeiten im Befundungsteam gynäkologische Endokrinologie / Reproduktionsmedizin?
Therapieansätze vorstellt und in das „Gesundheitsfördernde Kreative Alltag und weckt die inneren Ressourcen mit Hilfe von kreativen Impulsen.
Schreiben“ (GKS) einführt. Eine gute Arzt-Patientinnen-Kommunikation wird durch das Ordnungs-
system ebenfalls unterstützt, und so können niedergelassene Ärzte ihre
Unter dem Motto „Du Ich Wir Alle“ (DIWA) hat die Deutsche Patientinnen mit dem Therapiebegleiter ganz individuell betreuen.
Stiftung Eierstockkrebs eine Facebook Community aufgebaut, die
mittlerweile mehr als 2.000 Follower umfasst. Hier veröffentlicht Weitere Informationen finden Sie unter
die Stiftung regelmäßig neueste Studien, Therapien und Experten- www.stiftungeierstockkrebs.de · www.facebook.com/DIWA.community/ Filmtipp
interviews. Genauso informiert das Eierstockkrebs Magazin „Die
zweite Stimme“ über relevante Themen und stellt aktuelle Projekte Girl (2018)
vor.
Lara, früher Viktor, ist 15 Jahre alt und transgender. Äußerlich ist sie bereits ein Mädchen, doch ihr
Körper ist noch der eines Jungen. Sie will sich einer Geschlechtsumwandlung unterziehen und beginnt
mit einer Hormontherapie. Eine Operation soll sie später vom verhassten Penis befreien. Den taped die
Deutsche Stiftung Eierstockkrebs angehende Ballerina jeden Tag an ihren Körper – die anderen Mädchen beim Ballett sollen ihr Geheim-
nis nicht erfahren. Ihr Vater, Ärzte und Psychologen unterstützen Lara auf ihrem Weg, doch durch das
Spendenkonto kräftezehrende Training gerät die herbeigesehnte Operation in Gefahr.
Bank für Sozialwirtschaft Regie: Lukas Dhont
IBAN: DE78 1002 0500 0001 2065 00 Universal Film
BIC: BFSWDE33BER Oscar-Nominierung für den besten ausländischen Film 2019
14 amedes UPDATE | 01/2019 01/2019 | amedes UPDATE 15
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Ausgabe 01 | 2019, das Exemplar ist kostenfrei. Bildnachweis: iStock: Visivasnc, megaflopp, alvarez; amedes Holding GmbH
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