Boris A. Stuck, Michael Arzt, Ingo Fietze, Wolfgang Galetke, Holger Hein, Clemens Heiser, Simon D. Herkenrath, Benedikt Hofauer, et al - AWMF
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Teil-Aktualisierung S3-Leitlinie
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei
Erwachsenen
Boris A. Stuck, Michael Arzt, Ingo
Fietze, Wolfgang Galetke, Holger Hein,
Clemens Heiser, Simon D. Herkenrath,
Benedikt Hofauer, et al.
Somnologie
Somnology – Current Sleep Research
and Concepts
ISSN 1432-9123
Somnologie
DOI 10.1007/s11818-020-00257-6
1 23Your article is published under the Creative Commons Attribution license which allows users to read, copy, distribute and make derivative works, as long as the author of the original work is cited. You may self- archive this article on your own website, an institutional repository or funder’s repository and make it publicly available immediately. 1 23
Somnologie
Somnology – Current Sleep Research and Concepts
Übersichten
Somnologie Boris A. Stuck1 · Michael Arzt2 · Ingo Fietze3 · Wolfgang Galetke4 · Holger Hein5 ·
https://doi.org/10.1007/s11818-020-00257-6 Clemens Heiser6 · Simon D. Herkenrath7 · Benedikt Hofauer6,8 ·
Angenommen: 1. August 2020 Joachim T. Maurer9 · Geert Mayer10 · Maritta Orth11 · Thomas Penzel3 ·
© Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung Winfried Randerath7 · J. Ulrich Sommer12 · Armin Steffen13 · Alfred Wiater14
1
und Schlafmedizin 2020 Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Philipps-
Universität Marburg, Marburg, Deutschland; 2 Schlafmedizinisches Zentrum der Klinik und Poliklinik für
Innere Medizin II, Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg, Deutschland; 3 Center of Sleep
Medicine, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland; 4 Klinik für Pneumologie, VAMED
Klinik Hagen-Ambrock, Hagen-Ambrock, Deutschland; 5 Hamburg, Deutschland; 6 Klinik und Poliklinik
für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München,
München, Deutschland; 7 Krankenhaus Bethanien, Solingen, Deutschland; 8 Klinik für Hals-, Nasen- und
Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Deutschland; 9 Sektion Schlafmedizin, Klinik für
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Universitätsmedizin Mannheim, Mannheim,
Deutschland; 10 Schlafzentrum, Hephata-Kliniken, Schwalmstadt-Treysa, Deutschland; 11 Klinik für
Pneumologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin, Theresienkrankenhaus Mannheim, Mannheim,
Deutschland; 12 Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Helios Universitätsklinikum Wuppertal,
Wuppertal, Deutschland; 13 Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Phoniatrie und Pädaudiologie,
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland; 14 Köln, Deutschland
Teil-Aktualisierung S3-Leitlinie
Schlafbezogene Atmungs-
störungen bei Erwachsenen
AWMF-Registernummer 063-001 – Deutsche
Gesellschaft für Schlafforschung und
Schlafmedizin (DGSM)
bedürftig identifiziert. Hierzu gehörten tonometriebasierte Diagnostik als Alter-
Zusatzmaterial online
ausgewählte Kapitel zur Diagnostik (kli- native zur Abklärung der Schlafapnoe
Die Online-Version dieses Artikels (https://doi. nische Untersuchung, Polysomnografie, aufgenommen. Die Lagetherapie bei
org/10.1007/s11818-020-00257-6) enthält
Polygrafie sowie die Diagnostik mit re- lageabhängiger OSA und die Tonsillek-
Angaben zum Interessenkonflikt der Autoren.
duzierten und alternativen Systemen) tomie mit Uvulopalatopharyngoplastik
und zur Therapie (Lagetherapie, chirur- werden aufgrund neuer randomisierter
Steering-Komitee gische Verfahren) der schlafbezogenen Studien mit einem höheren Empfeh-
4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, Mar- Atmungsstörungen sowie die Kapitel zur lungsgrad empfohlen. Empfehlungen
burg obstruktiven Schlafapnoe und Demenz zur obstruktiven Schlafapnoe und De-
4 Dr. med. Alfred Wiater, Köln und zur schlafbezogenen Hypoventilati- menz können aufgrund der unklaren
on/schlafbezogenen Hypoxämie. Diese Datenlage nicht mehr gegeben werden,
1 Zusammenfassung Kapitel wurden entsprechend der Me- die Empfehlungen zur schlafbezoge-
thodik einer S3-Leitlinie aktualisiert. nen Hypoventilation/schlafbezogenen
Bei der Überprüfung der Empfehlungen Die übrigen Empfehlungen und Kapitel Hypoxämie wurden präzisiert.
der derzeit gültigen Version des Kapitels der Leitlinie hingegen behalten bis auf
„Schlafbezogene Atmungsstörungen des Weiteres ihre Gültigkeit. 2 Konzept der Aktualisierung
Erwachsenen“ der Leitlinie „Nicht-erhol- BezüglichderDiagnostikderSchlafap-
samer Schlaf/Schlafstörungen“ durch die noe wurde eine Reihe von Empfehlungen Die bestehende S3-Leitlinie „Nicht erhol-
Steuerungsgruppe der Leitlinie wurde zur klinischen Untersuchungen sowie samer Schlaf/Schlafstörungen“ – Kapitel
basierend auf neuen wissenschaftlichen zur Polygrafie und Polysomnografie prä- „Schlafbezogene Atmungsstörungen des
oder klinischen Erkenntnissen eine Rei- zisiert und modifiziert. Ergänzt wurde Erwachsenen“ stand drei Jahre nach Ver-
he von Empfehlungen bzw. Kapiteln als ein Kapitel zur Diagnostik mit alter- öffentlichung am 22.12.2019 zur Überar-
überarbeitungs- bzw. aktualisierungs- nativen Systemen, hierbei wurde die beitung an. Nach einer inhaltlichen Prü-
SomnologieÜbersichten
fung der Leitlinie durch Mitglieder des differenzialdiagnostischen Planung ope- soziierten Erkrankungen gemäß ICSD-3
bisherigen Steering-Komitees bzw. durch rativer Eingriffe oder des Einsatzes von erforderlich sind (vgl. . Tab. 1).
die Autoren der ursprünglichen Leitli- Unterkieferprotrusionsschienen (UPS) Die Schlafstadieneinteilung ent-
nie wurde deutlich, dass diese in weiten hat die Untersuchung des Pharynx unter spricht weitgehend der älteren Klas-
Teilen noch Gültigkeit besitzt und kei- Narkose (Drug-induced Sleep Endos- sifikation von Rechtschaffen und Kales
ne komplette Aktualisierung erforderlich copy (DISE)) einen hohen Stellenwert, [5, 6]. Mehrdeutigkeiten werden redu-
ist, sondern die Gültigkeit für weitere um das Kollapsmuster, die Lokalisation ziert, und die Reliabilität wird erhöht
zwei Jahre verlängert werden kann. Es und das Ausmaß relevanter Stenosen zu [7]. Ein Kapitel zu zentralnervösen Ak-
wurden allerdings einige Kapitel identi- beschreiben [3, 4]. tivierungen (Arousals) übernimmt die
fiziert, die aufgrund neuer Erkenntnisse Definitionen eines früheren Empfeh-
einer Überarbeitung bedurften. In An- Empfehlungen. Modifiziert: lungspapiers [8]. Weitere Kapitel legen
betracht des Umfangs und der themati- 4 Die Untersuchung der Mundhöh- die Aufzeichnung und die Auswertung
schen Vielgestaltigkeit der Leitlinie wur- le und des Rachens ist von großer von Parametern des EKG [9] und von
de daher entschieden, diese nicht in vol- Bedeutung und soll durchgeführt Beinbewegungen fest. Die motorischen
lem Umfang zu aktualisieren, sondern werden (Evidenzlevel 5, Empfeh- Muster, wie periodische Beinbewegun-
lediglich in Teilen zu überarbeiten. In lungsgrad A). gen, Bruxismus und REM-Schlaf-Verhal-
der nachfolgenden Aktualisierung fin- 4 Wird die Therapie mit einer pro- tensstörungen, werden genau definiert
den sich daher die überarbeiteten Ka- genierenden Schiene erwogen, soll [10]. Im Bereich der nächtlichen At-
pitel der Leitlinie. Die nicht aktualisier- eine Einschätzung der möglichen mungsstörungen werden Definitionen
ten Kapitel haben entsprechend weiter- Unterkieferprotrusion erfolgen so- für Apnoen und Hypopnoen verschie-
hin Gültigkeit und finden sich weiterhin wie ein Zahnstatus erhoben werden dener Art gegeben. Referenzmethode
unter der Registernummer 063-001 der (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad A) zur Erfassung der vermehrten Atem-
Leitlinie. Eine komplette Überarbeitung 4 Bei der diagnostischen Abklärung anstrengung bei Obstruktion und der
der gesamten Leitlinie ist entsprechend der OSA soll eine orientierende Be- Abgrenzung obstruktiver von zentralen
nach Ablauf des 5-Jahres-Zeitraums im urteilung der skeletalen Morphologie Atmungsstörungen ist die ösophageale
Dezember 2021 vorgesehen. Einzelheiten des Gesichtsschädels erfolgen (Evi- Druckmessung. Sie ist jedoch nur wenig
zur Auswahl der zu aktualisierenden Ka- denzlevel 5, Empfehlungsgrad A). verfügbar. Ein Algorithmus auf der Basis
pitel und der diesbezüglichen Methodik 4 Zur Beurteilung der strömungsre- der PSG, der Flattening, Atmungsan-
könnendem Leitlinienprotokoll entnom- levanten nasalen Strukturen sollte strengung, Atemmuster, Arousal und
men werden (siehe Anhang). An dieser eine klinische Untersuchung der Schlafstadien einbezieht, bietet ebenfalls
Stelle sei darauf hingewiesen, dass sich Nase erfolgen (Evidenzlevel 5, Emp- eine hohe Genauigkeit in der Differen-
die Leitlinie nur auf Erwachsene bezieht. fehlungsgrad B), diese kann auch zierung der Atmungsstörungen.
eine endoskopische Beurteilung Die Induktionsplethysmografie wird
3 Diagnostik beinhalten (Evidenzlevel 5, Empfeh- als nichtinvasive Methode mit vergleich-
lungsgrad C). baren Ergebnissen anerkannt [11]. Um
3.1 Klinische Untersuchung Hypoventilationen im Schlaf zu er-
Neu: kennen, muss die CO2-Konzentration
Die klinische Untersuchung sollte darauf 4 Zur Erfassung des Körpermasseindex kontinuierlich bestimmt werden. Das
abzielen, anatomische Veränderungen an sollen die Körpergröße und das gebräuchlichste Verfahren hierfür ist
den oberen Atemwegen oder im Bereich Körpergewicht ermittelt werden die transkutane Bestimmung des CO2-
des Gesichtsschädels zu identifizieren, (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad A) Partialdrucks (tcPaCO2) [12]. Zur Poly-
die für die Entstehung der OSA (mit) somnografie gehören auch die Aufzeich-
verantwortlich gemacht werden können. Die Empfehlungen zur klinischen Unter- nung der Körperposition und eine genau
Diese klinische Untersuchung sollte die suchung wurden mit starkem Konsens synchronisierte Videoaufzeichnung des
Nase, die Mundhöhle und den Rachen (18/18) angenommen. Schlafenden [13]. Das AASM-Manual
sowie die skeletale Morphologie des wurde 2012 (Version 2.0) und 2014 (Ver-
Gesichtsschädels beinhalten. Die klini- 3.2 Diagnostische Polysomnografie sion 2.1), 2015 (Version 2.2) sowie 2016
sche Untersuchung sollte dann erweitert (2.3) nochmals in geringem Umfang
werden, wenn in diesen Regionen Be- Das Grundinstrument und die Referenz aktualisiert, um neue Erkenntnisse mit
schwerden angegeben oder relevante Pa- der schlafmedizinischen Diagnostik im zu berücksichtigen [14–17]. Es folgten
thologien vermutet werden [1, 2]. Hierzu Schlaflabor stellt die überwachte kardio- weitere Änderungen 2017 (Version 2.4)
kann die Hinzuziehung entsprechend respiratorische Polysomnografie (PSG) und 2018 (2.5). Seit 2016 wurde ein Kapi-
qualifizierter Fachkollegen (Hals-Na- dar. Dabeiwerdendie physiologischenSi- tel für ambulante Schlafapnoediagnostik
sen-Ohrenärzte, Mund-Kiefer-Gesichts- gnale aufgezeichnet, die zu einer quanti- aufgenommen, welches evidenzbasiert
Chirurgie, Kieferorthopäden, speziali- tativenBewertung des Schlafs, derSchlaf- die Parameter für die Aufzeichnung und
sierte Zahnärzte) notwendig werden. Zur störungen und der mit dem Schlaf as- Auswertung festlegt [18, 19]. Dieses be-
SomnologieTab. 1 Empfohlene Kanäle zur kardiorespiratorischen Polysomnografie. Angegeben sind die zu Neu:
untersuchende Funktion, die dazugehörigen Biosignale, die notwendige Technik und ihre techni- 4 Die Polysomnografie sollte durchge-
schen Spezifikationen bezogen auf die optimale Abtastrate und die Filtereinstellungen führten werden, wenn die Ergebnisse
Funktion Parameter Technik Optimale Filter (Hz) der Polygrafie nicht eindeutig sind,
Abtastrate
bei persistierendem Verdacht auf eine
(Hz)
SBAS trotz unauffälliger Polygrafie,
Schlaf EEG, EOG Elektroden 500 0,3–35
zur Differenzialdiagnostik schlafme-
EMG Elektroden 500 10–100 dizinischer Erkrankungen und/oder
Atmung Atemfluss Staudruck, Thermistor 100 0,1–15 bei Verdacht auf schlafmedizinisch
Atmungsanstrengung Induktions-Plethysmografie 100 0,1–15 relevante komorbide Störungen (Evi-
Sauerstoffsättigung SaO2 25 – denzlevel 2a, Empfehlungsgrad B)
Kohlendioxid tcPaCO2 25 –
Schnarchen Mikrophon 500 – Die Empfehlungen zur diagnostischen
Kardial EKG Elektroden 500 0,3–70 Polysomnografie wurden mit starkem
Bewegung
Konsens (16/18) angenommen.
EMG M. tibialis Elektroden 500 10–100
Körperposition Lagesensor 1 –
3.3 Polygrafie für schlafbezogene
Video Videokamera 5 –
Atmungsstörungen
inhaltet auch ein Unterkapitel für die bestehen nationale und internationale Für die Diagnostik der schlafbezoge-
ambulante Schlafapnoediagnostik mit- Empfehlungen, deren Befolgung Vor- nen Atmungsstörungen stehen verein-
tels peripherer arterieller Tonometrie aussetzung für eine Akkreditierung der fachte portable Systeme zur Verfügung
mit den speziellen Parametern dieser Schlaflabore durch die schlafmedizini- ([24–26]; vgl. . Tab. 3).
Technik [18, 19]. schen Fachgesellschaften ist [11]. Die portablen Systeme zur Diagnostik
Mit der überwachten Polysomnogra- . Tab. 2 gibt einen Überblick über die werden nach der Anzahl der aufgezeich-
fie können Schlafstörungen mit Ver- evidenzbasierte Datenlage zur PSG. Die neten Kanäle in vier Kategorien einge-
änderungen in den physiologischen Validität und Reliabilität der visuellen teilt. Sie sind zum größten Teil Syste-
Parametern untersucht und quantitativ Auswertung ist belegt und entspricht den me mit 4–6 Kanälen ohne Messung des
angegeben werden. Die Polysomnogra- aktuellen Anforderungen an die Güte ei- Schlaf-EEGs (Synonym: Polygrafiesyste-
fie stellt mit der aktuellen computerge- ner visuellen Auswertung von Biosigna- me).
stützten Technik einen überschaubaren len [7, 20]. Im schlafmedizinischen Be- Polygrafiesysteme mit einer adäqua-
apparativen Aufwand dar. Sie erfordert fundbericht muss dokumentiert werden, ten Auswahl von Biosignalen, einer sehr
spezifisch schlafmedizinisch ausgebil- ob die Aufzeichnung und Auswertung guten Signalaufnahme und sehr guten
detes Personal für die Durchführung der Polysomnografie nach den Kriteri- Signalverarbeitung können die Anzahl
der Messung und die Auswertung der en von Rechtschaffen und Kales [5] oder der falsch-positiven Diagnosen reduzie-
Biosignale. Schlafmedizinische Weiter- nach den AASM-Kriterien [13, 14] er- ren [18, 19]. Eine Vorauswahl der Patien-
bildungen und Qualifikationen sind für folgte. Die AASM-Richtlinien werden ca. ten mittels gezielter Anamnese kann die
medizinisch-technisches Personal, für alle 2 Jahre novelliert, so zuletzt 2018 Prätestwahrscheinlichkeit erheblich er-
Psychologen und Naturwissenschaft- (Version 2.5) [21]. höhen und ebenfalls die Anzahl falsch-
ler sowie für Ärzte etabliert. Fachärzte positiver Diagnosen reduzieren. Anhand
ausgewählter Fachrichtungen haben die Empfehlungen. Geprüft und belassen: der Polygrafie kann grundsätzlich zwi-
Möglichkeit, eine Zusatzweiterbildung 4 Die Polysomnografie im Schlaflabor schen OSA und ZSA unterschieden wer-
„Schlafmedizin“ nach den entsprechen- mit Überwachung durch schlafme- den. Für einige Systeme liegen Validie-
den Weiterbildungsordnungen der Lan- dizinisch qualifiziertes Personal wird rungen vor, die jedoch noch nicht für
desärztekammern zu erwerben, darüber als Grundinstrument und Referenz- eine hohe Evidenz ausreichen.
hinaus existiert eine definierte Weiter- methode empfohlen (Evidenzlevel 2a, Die Polygrafiesysteme zur Diagnos-
bildung hinsichtlich Diagnostik und Empfehlungsgrad A). tik der Schlafapnoe umfassen in der
Therapie schlafbezogener Atmungsstö- 4 Die Polysomnograpfe soll entspre- Regel den Atemfluss mit Thermistor
rungen nach den BUB-Richtlinien. Ärzte chend den aktuellen Empfehlungen oder Staudrucksensor, die Atmungs-
und Naturwissenschaftler können den durchgeführt werden. Dies beinhaltet anstrengung mittels Induktionsplethys-
Qualifikationsnachweis Somnologe der die Aufzeichnungen von Schlaf-EEG, mografie, die Sauerstoffsättigung mit
DGSM erwerben. EOG, EMG, EKG, des Atemflusses, geeigneter Pulsoximetrie (Mittelwertbil-
Das AASM-Manual [13, 14] erlaubt Schnarchen, der Atmungsanstren- dung mit ausreichend hoher zeitlicher
die Einteilung in die Stadien Wach, REM, gung, der Sauerstoffsättigung, der Auflösung), die Pulsfrequenz und die
N1, N2, N3. Für die apparative und per- Körperlage und des Videos (Evidenz- Körperlage [19]. Mit der Methode des
sonelle Ausstattung eines Schlaflabors level 2a, Empfehlungsgrad A). SCOPER-Systems wird die Anzahl der
SomnologieÜbersichten
Tab. 2 Metaanalysen zur kardiorespiratorischen Polysomnografie im Schlaflabor mit Überwachung
Studienname Autor Jahr Land Studientyp Outcome EL
Diagnostic testing for Mokhlesi et al. 2017 USA Leitlinie der American Polysomnografie oder Polygrafie soll zur Dia- 1
obstructive sleep apnea in (2017) [21] Medical Association gnose in unkomplizierten Fällen mit mittlerer
adults und schwerer Schlafapnoe eingesetzt werden. In
komplizierten Fällen (mit Begleiterkrankungen)
soll nur die Polysomnografie eingesetzt werden
Sleep apnea: a review Shokoueinejad M 2017 USA Übersicht zur Metho- Übersicht zur Methodik von Sensoren, Signalen 1
of diagnostic sensors, et al. (2017) [22] dik und Algorithmen
algorithms, and therapies
Rules for scoring respirato- AASM (Berry 2012 USA Update der Metaana- Atmungsauswertung 1a
ry events in sleep: Update et al. 2012) [14] lyse Redline et al. 2007
of the 2007 AASM manual mit Bezug auf Sen-
for the scoring of sleep soren, Aufzeichnung,
and associated events Auswertung
The scoring of arousal in Bonnet et al. 2007 USA Metaanalyse von 122 Arousalauswertung 1a
sleep (2007) [8] Studien nach Review
von 2415 Studien
The scoring of cardiac Caples et al. 2007 USA Metaanalyse von EKG und Kreislauf 1a
events during sleep (2007) [9] 14 Studien nach Re-
view von 285 Studien
Digital analysis and techni- Penzel et al. 2007 USA Metaanalyse von 119 Technik, automatische Schlafauswertung 1a
cal specifications (2007) [23] Studien nach Review
von 154 Studien
The scoring of respiratory Redline et al. 2007 USA Metaanalyse von 182 Atmungsauswertung 1a
events in sleep (2007) [12] Studien nach Review
von 2298 Studien
The visual scoring of sleep Silber et al. 2007 USA Metaanalyse von Schlafstadienauswertung 1a
in adults (2007) [6] 26 Studien nach Aus-
wertung von über
1000 Studien
Movements in sleep Walters et al. 2007 USA Metaanalyse von Bewegungsauswertung 1a
(2007) [10] 44 Studien nach Re-
view von 81 Studien
EL Evidenzlevel
Kanäle bedeutungslos, und die Erfas- fiesysteme werden die evidenzbasierten („periodic limb movement disorder“),
sung der Funktionen tritt in den Vor- Empfehlungen der Polysomnografie her- Insomnie, zirkadianen Schlaf-Wach-
dergrund (S = sleep, C = cardiovascular, angezogen (vgl. . Tab. 1). Rhythmusstörungen und Narkolepsie
O = oximetry, P = position, E = effort, Der Einsatz von Polygrafiesystemen [33, 34]. Die Polygrafiesysteme erlau-
R = respiratory; [19]). Für jede Funktion zur Diagnostik schlafbezogener At- ben zwischen zentralen und obstruk-
gibt es mehrere Güteklassen. Schlaf kann mungsstörungen soll von schlafmedizi- tiven Apnoen zu unterscheiden. Bei
aus einer Aktigrafie oder anderen Surro- nisch ausgebildeten Fachärzten durch- Überwiegen von Hypopnoen erlauben
gatparametern abgeschätzt werden und geführt werden, die die Prätestwahr- Polygrafiesysteme nicht immer eine de-
muss abhängig von der Fragestellung scheinlichkeit, die Symptomatik sowie finitive Differenzierung von zentraler
nicht aus einem Schlaf-EEG abgeleitet die Komorbiditäten erfassen und bewer- und obstruktiver Schlafapnoe und sind
werden. Das SCOPER-System wird heu- ten können [31]. In Deutschland ist die dahingehend auch nicht validiert. Auf-
te zur Einteilung der Polygrafiesysteme schlafmedizinische Weiterbildung nach grund der fehlenden EEG-Kanäle (z. B.
eingesetzt. BUB-Richtlinie Voraussetzung für die zur Messung der Schlafzeit und der
Die Auswertung der Polygrafie erfolgt Abrechnung der Polygrafie nach EBM. Aufwachreaktionen) sind Polygrafiesys-
nach den aktuellen Regeln der Polysom- Polygrafiesysteme können zur Diagnose teme der Polysomnografie dahingehend
nografie [21], um eine visuelle Auswer- der obstruktiven Schlafapnoe eingesetzt unterlegen, dass der Schweregrad einer
tung und eine Bearbeitung von Artefak- werden, jedoch nicht bei komorbiden schlafbezogenen Atmungsstörung we-
ten zu ermöglichen. Die Durchführung pulmonalen, psychiatrischen sowie neu- niger genau eingeschätzt werden kann,
einer visuellen Auswertung muss in der rologischen und neuromuskulären Er- eine schlafbezogene Atmungsstörung
Dokumentation kenntlich gemacht wer- krankungen, nicht beim gleichzeitigen nicht sicher ausgeschlossen werden kann
den [31]. Für die Abtastraten und weitere Vorliegen anderer Schlafstörungen wie und mögliche Differenzialdiagnosen der
technische Spezifikationen der Polygra- der zentralen Schlafapnoe, bei PLMD schlafbezogenen Atmungsstörung nicht
SomnologieTab. 3 Studien zur Polygrafie für Schlafapnoe
Studienname Autor Jahr Land Studien-Typ Pat.- Outcome EL
zahl
Executive summary Am. Thoracic 2004 USA Metaanalyse von – Portables Monitoring kann unter bestimmten 1
on the systematic re- Soc. (2004) 51 Studien Voraussetzungen die Prätestwahrscheinlich-
view and practice pa- [24] keit von Schlafapnoe erhöhen bzw. erniedri-
rameters for portable gen
monitoring in the inves-
tigation of suspected
sleep apnea in adults
Practice parameters Chesson et al. 2003 USA Keine formale – Portables Monitoring kann unter bestimmten 1
for the use of portable (2003) [25] Metaanalyse, Voraussetzungen die Prätestwahrscheinlich-
monitoring devices in da Studien zu keit von Schlafapnoe erhöhen bzw. erniedri-
the investigation of verschieden. gen
suspected obstructive Formale Evidenz-
sleep apnea in adults bewertung von
Studien
Clinical guidelines for Collop et al. 2007 USA Metaanalyse von – Portables Monitoring für Schlafapnoe ist mög- 1a
the use of unattended (2007) [18] 291 Studien lich mit 4–6 Kanälen, durchgeführt von Schlaf-
portable monitors medizinern
in the diagnosis of
obstructive sleep apnea
in adult patients
Obstructive sleep apnea Collop et al. 2011 USA Polygrafiegeräte- – SCOPER-Kriterien zur Bewertung von Polygra- 1
devices for out-of- (2011) [19] Bewertung mit fiegeräten
center (OOC) testing: systematischem
technology evaluation Literatur-Review
Home diagnosis of Flemmons 2003 USA Metaanalyse von – Portables Monitoring bei Schlafapnoe mög- 1a
sleep apnea: a syste- et al. (2003) 35 Studien hoher lich, nicht bei Komorbiditäten und anderen
matic review of the [26] Qualität Schlafstörungen
literature
Systematic review and Ross et al. 2000 USA Metaanalyse 7572 Bis zu 17 % falsch-negative Befunde und bis 1a
meta-analysis of the (2000) [27] von 71 Studien 31 % falsch-positive Befunde
literature regarding nach Review
the diagnosis of sleep von 937 Studien,
apnea HTA-Report
Diagnosis of obstructive Yalamanchali 2013 USA Metaanalyse von 909 Portables Monitoring mit Watch-PAT-Gerät 1a
sleep apnea by periphe- et al. (2013) 14 Studien erlaubt Diagnose von obstruktiver Schlafapnoe
ral arterial tonometry: [28] bei hoher Prätestwahrscheinlichkeit
meta-analysis
Screening for obstruc- Bibbins- 2017 USA Empfehlung von – Asymptomatische Erwachsene müssen nicht 1
tive sleep apnea in Domingo US Preventive auf Schlafapnoe gescreent werden, da Evidenz
adults et al. (2017) Services für Notwendigkeit unzureichend ist
[29], Jonas
et al. (2017)
[30]
Clinical use of a home Rosen et al. 2017 USA Positionspapier – Nur Ärzte können eine Schlafapnoediagnose 1
sleep apnea test: an (2017) [31] durchführen. Eine klin. Untersuchung und Risi-
American Academy of koabschätzung ist erforderlich. Polygrafie kann
Sleep Medicine Position in symptomatischen Patienten mit mittlerer
Statement und schwerer Schlafapnoe eingesetzt wer-
den. Eine visuelle Auswertung der Polygrafie
ist erforderlich. Screenen bei Patienten ohne
Symptome ist nicht indiziert
Classification methods Uddin et al. 2018 USA Systematisches – 62 Studien untersucht. Die Kombination von 1
to detect sleep apnea (2018) [32] Review Atmungssignalen und SaO2 reicht bei guter
in adults based on res- Qualität und guten Algorithmen aus, um eine
piratory and oximetry zuverlässige Diagnose von Schlafapnoe zu
signals: a systematic erzielen
review
EL Evidenzlevel
SomnologieÜbersichten
diagnostiziert werden können. Die Ver- 4 Für eine Ausschlussdiagnostik schlaf- Modifiziert:
gleichbarkeit der Anzahl der Hypopnoen bezogener Atmungsstörungen soll 4 Bei Vorliegen von kardiovaskulären
zwischen Polygrafie und Polysomnogra- die kardiorespiratorische Polysom- Risikoerkrankungen für schlafbezo-
fie ist am ehesten gegeben, wenn folgende nografie durchgeführt werden; die gene Atmungsstörungen (z. B. arte-
Hypopnoedefinition gewählt wird: Ei- Polygrafie ist nicht ausreichend (Evi- rielle Hypertonie, Herzinsuffizienz,
ne Verminderung des Atemflusses um denzlevel 2a, Empfehlungsgrad A). Vorhofflimmern, zerebrovaskuläre
zwischen 30 und 90 % des Ausgangs- 4 Zur Abklärung einer ventilatorischen Erkrankungen) ohne Vorhandensein
werts bei mindestens 4 % Sauerstoff- Insuffizienz, einer Hypoventilation aller typischen Symptome ist eine
entsättigung [16, 35]. Physiologische im Schlaf oder eines Obesitas- Ein- oder Zweikanal-Registrierung
Unregelmäßigkeiten des Atemrhyth- Hypoventilationssyndroms ist die als Suchtest möglich. Ergibt sich aus
mus beim Schlaf-Wach-Übergang (sog. Polygrafie nicht ausreichend, dazu dieser Registrierung ein Verdacht
„Einschlafapnoen“) können ohne EEG- sind Messungen der Blutgase (paCO2 auf eine OSA, soll eine weiterfüh-
Analyse fälschlich als Schlafapnoe klas- und HCO3–) am Tag und des CO2 im rende Diagnostik mit Polygrafie
sifiziert werden und zu falsch-positiven Schlaf notwendig (Evidenzlevel 2a, oder Polysomnografie durchgeführt
Ergebnissen führen. Statement). werden (Evidenzlevel 2b, Empfeh-
Bei Patienten mit chronischen kar- 4 Verlaufs- und Therapiekontrollen lungsgrad A).
diovaskulären Erkrankungen konnte ge- können polygrafisch erfolgen. Bei
zeigt werden, dass die Anamnese zur Er- Patienten mit fraglichem Thera- Die Empfehlungen zur Diagnostik von
kennung schlafbezogener Erkrankungen pieerfolg, bei Patienten mit hohem schlafbezogene Atmungsstörungen mit
nicht ausreicht. In dieser Gruppe ist eine Herzkreislaufrisiko und bei Patienten reduzierten Systemen wurden mit star-
Erfassung respiratorischer Messparame- mit anderen den Schlaf beeinträchti- kem Konsens (14/17) angenommen.
ter notwendig. Bisher liegen keine Daten genden Erkrankungen können PSG-
vor, ob ein systematisches Suchen Ein- Kontrollen auch ohne vorherige 3.5 Diagnostik von schlaf-
fluss auf die Langzeitprognose hat [29, Polygrafie durchgeführt werden (Evi- bezogenen Atmungsstörungen
30]. denzlevel 2b, Empfehlungsgrad C). mit alternativen Systemen
Empfehlungen. Modifiziert: Die Empfehlungen zur Polygrafie für Neue Studien unterschiedlicher Qualität
4 Polygrafiesysteme sollen bei hoher schlafbezogene Atmungsstörungen wur- zeigen Möglichkeiten zum Monitoring
Prätestwahrscheinlichkeit zur Dia- den mit starkem Konsens angenommen von schlafbezogenen Atmungsstörun-
gnose einer OSA eingesetzt werden (Empfehlung zur Abklärung einer ven- gen mit alternativen Systemen auf, die
(Evidenzlevel 2a, Empfehlungs- tilatorischen Insuffizienz mit 10/11, sich nicht einer klassischen Polysomno-
grad A). restliche Empfehlungen mit 10/10). grafie, einer Polygrafie oder Systemen
4 Die Polygrafie soll bei geringerer mit reduzierten Signalen zuordnen las-
Vortestwahrscheinlichkeit, bei Ver- 3.4 Diagnostik von schlaf- sen. Die Grundlage dieser alternativen
dacht auf begleitende somnologische bezogenen Atmungsstörungen Systeme bilden die SCOPER-Kriterien
oder schlafmedizinisch relevante mit reduzierten Systemen [19], die vorsehen, dass die physiologi-
komorbide Erkrankungen zum allei- schen Entitäten Schlaf, Kardiovaskulär,
nigen Nachweis und zum Ausschluss Systeme, die nur 1–3 Kanäle aufzeich- Sauerstoffsättigung, Position, Atmungs-
einer OSA nicht eingesetzt werden. nen (Pulsoximetrie, Langzeit-EKG, Ak- anstrengung und Atemfluss in unter-
(Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad A). tigrafie, oronasale Atemflussmessung), schiedlicher Güte und direkt oder indi-
4 Die Polygrafie zur Diagnostik schlaf- ergeben bis zu 17 % falsch-negative und rekt erfasst werden. Systeme mit neuer
bezogener Atmungsstörungen soll bis zu 31 % falsch-positive Befunde Sensorik, wie mit peripherer arterieller
von schlafmedizinisch qualifizierten [27], weshalb ihr Einsatz zur definitiven Tonometrie [28] oder Atemgeräusch-/
Ärzten durchgeführt werden, die die Diagnosestellung oder zum Ausschluss Schnarchgeräuschanalyse [36, 37] oder
Prätestwahrscheinlichkeit, die Sym- von schlafbezogenen Atmungsstörungen kontaktloser hochauflösender Erfassung
ptomatik sowie die Komorbiditäten nicht empfohlen wird. von Körperbewegungen mittel Radar-
erfassen und bewerten können (Evi- technologie [38, 39] oder Sensorik im
denzlevel 5, Empfehlungsgrad A). Empfehlungen. Geprüft und belassen: Bett [40, 41], können durch moderne
4 Die Auswertung der aufgezeichne- 4 Polygrafien mit weniger als den o. g. Biosignalanalyse mehrere Entitäten aus
ten Signale soll durch geschultes Kriterien können Hinweise auf das einem Signal extrahieren. Ein prominen-
Personal visuell erfolgen. Die allei- Vorliegen schlafbezogener Atmungs- tes und mit hoher Evidenz publiziertes
nige Auswertung durch sogenanntes störungen geben. Sie sollen als alleini- Beispiel ist die erfolgreiche Extraktion
automatisches Scoring ist derzeit ge Maßnahme für die Diagnostik von des Atemflusses und der Atmungsan-
nicht zu empfehlen (Evidenzlevel 2a, schlafbezogenen Atmungsstörun- strengung aus dem modifizierten Finger-
Empfehlungsgrad A). gen nicht erfolgen (Evidenzlevel 2b, puls (periphere arterielle Tonometrie)
Empfehlungsgrad A). für die Diagnostik der Schlafapnoe [28].
SomnologieSmartphone- und Smartwatch-basierte zu entwickeln, ist erhöht, wenn das Allel noe bei Demenzpatienten gegeben wer-
Systeme greifen diese technischen Ent- Apolipoprotein E varepsilon 4 fehlt [44]. den.
wicklungen auf und sind meistens nicht Des Weiteren wurde eine signifikante Eine pharmakologische Therapie der
als Medizinprodukt zugelassen. Reduktion der instrumentellen Aktivität Demenz mittels Donepezil kann eine ob-
des täglichen Lebens bei älteren Frau- struktive Schlafapnoe relevant bessern
Empfehlungen. Neu: en mit unbehandelten schlafbezogenen [50].
4 Systeme mit peripherer arterieller Atmungsstörungen nachgewiesen [45].
Tonometrie weisen eine gute Evidenz 4.1.2 Nächtliche Überdruck-
für die Diagnostik der Schlafapnoe 4.1.1 Therapie der obstruktiven beatmung
auf und sollten analog zur Polygrafie Schlafapnoe bei Menschen mit Die Empfehlungen des bestehenden Ka-
bei hoher Prätestwahrscheinlichkeit Demenz pitels zur nächtlichen Überdruckbeat-
für den diagnostischen Nachweis und In einer kleinen randomisierten kon- mung behalten weiterhin ihre Gültigkeit.
die Schweregradbestimmung von trollierten Studie wurden Menschen mit Präzisiert wird in diesem Abschnitt le-
schlafbezogenen Atmungsstörungen leichter und mittelschwerer Demenz und diglich die Aussage zur CPAP-/APAP-
eingesetzt werden (Evidenzlevel 2a, obstruktiver Schlafapnoe (AHI > 10/h) Einleitung ohne polysomnografische
Empfehlungsgrad B). mittels CPAP bzw. mit einer subthera- Kontrolle, die nun wie folgt lautet: „Zum
4 Systeme basierend auf Smartphone- peutischen CPAP-Therapie behandelt. Management der Therapieeinleitung
und Smartwatch-Technologie mit Die Akzeptanz der CPAP-Therapie war gibt es zunehmende RCTs (randomized
internen und externen Sensoren initial hoch, jedoch brachen 25 % der controlled trials), die zeigen, dass bei
sind bisher nicht als Medizinprodukt Patienten die Studie nach der Randomi- bestimmten Subgruppen von Patienten
zugelassen, und Validierungsstudien sierung ab [46, 47], die Abbruchrate nach eine CPAP-/APAP-Einstellung ambulant
fehlen, bzw. liegen nur in Ausnah- der randomisierten Studie war ebenfalls an einem schlafmedizinischen Zentrum
mefällen vor, sodass sie derzeit nicht hoch [48]. auch ohne polysomnografische Kontrolle
empfohlen werden (Evidenzlevel 5). Nach einer dreiwöchigen Therapie im Schlaflabor erfolgen kann.“
zeigten die Patienten mit einer CPAP-
Die Empfehlungen zur Diagnostik von Therapie im Vergleich zu den Pati- 4.2 Nicht-CPAP-Verfahren bei
schlafbezogenen Atmungsstörungen mit enten mit subtherapeutischer CPAP- obstruktiver Schlafapnoe
alternativen Systemen wurden mit star- Therapie eine klinisch nicht relevante
kem Konsens (14/15) angenommen. Besserung der Tagesschläfrigkeit (Δ Ep- 4.2.1 Lagetherapie
worth Sleepiness Scale CPAP versus Der Begriff „rückenlageabhängige ob-
4 Obstruktive Schlaf- subtherapeutischer CPAP: –1,6) [47]. Es struktive Schlafapnoe“ wird üblicher-
apnoesyndrome kam zu keiner signifikanten Besserung weise verwendet, wenn der AHI in
in verschiedenen neuropsychologischen Rückenlage mindestens doppelt so hoch
4.1 Obstruktive Schlafapnoe und Testscores [46]. ist wie in den übrigen Lagen [51]. Die
Demenz Eine CPAP-Therapie kann nur in Prävalenz der rückenlageabhängigen
nichtrandomisierten Studien bei aus- Schlafapnoe wird auf 25–30 % bezo-
Zwei prospektive Kohortenstudien mit gewählten Patienten mit leichter und gen auf alle Patienten mit obstruktiver
2636 älteren Männern und mit 298 mittelschwerer Demenz die Tagesschläf- Schlafapnoe geschätzt. Die Wahrschein-
älteren Frauen jeweils ohne kogniti- rigkeit [47], das Schlafprofil [49] und lichkeit, dass eine rückenlageabhängige
ve Beeinträchtigung zu Studienbeginn die kognitive Leistungsfähigkeit [48] Schlafapnoe vorliegt, fällt mit zuneh-
untersuchten den Effekt einer obstruk- verbessern. Eine dauerhafte CPAP-The- mendem Schweregrad der Schlafapnoe
tiven Schlafapnoe auf die Hirnleistung. rapie ist bei ausgewählten Patienten mit und der Adipositas [51].
Bei den Männern fand sich nach im leichter und mittelschwerer Demenz so- Insbesondere bei Patienten, die aus-
Mittel 3,4 Jahren ein signifikant stärke- wie obstruktiver Schlafapnoe möglich schließlich in Rückenlage Atmungsstö-
rer Verlust an Hirnleistung, wenn eine [46–49]. rungen aufweisen bzw. bei denen in ande-
obstruktive Schlafapnoe mit zusätzli- In den bisherigen randomisierten Stu- ren Körperpositionen ein geringer bzw.
cher Hypoxämie vorlag [42]. Bei den dien konnte nicht nachgewiesen werden, nicht-therapiebedürftiger AHI vorliegt,
Frauen mit obstruktiver Schlafapnoe dass eine CPAP-Therapie bei Patienten hat eine Verhinderung der Rückenlage
und Hypoxämie war das Risiko für die mit leichter bis mittelschwerer Demenz grundsätzlich therapeutisches Potenzial.
Entwicklung einer milden kognitiven die Symptomatik und die kognitive Leis- Die zur Rückenlageverhinderung ver-
Beeinträchtigung (MCI) oder einer De- tungsfähigkeit relevant verbessert. Die wendeten Verfahren bzw. Hilfsmittel
menz im Verlauf von im Mittel 4,7 Jahren Studien waren zu klein, um solche Ef- unterscheiden sich erheblich in ihrem
nach Adjustierung für andere Risiko- fekte nachzuweisen (. Tab. 4). Deshalb Aufbau bzw. in der Zuverlässigkeit, mit
faktoren um den Faktor 1,85 (95 % CI können aktuell keine spezifischen Emp- der die Rückenlage verhindert wird. Bei
1,11–3,08) erhöht [43]. Das Risiko von fehlungen zur Behandlung der Schlafap- der Lagetherapie kann zwischen pas-
Patienten mit Schlafapnoe, eine Demenz siven Verfahren (z. B. der sogenannten
SomnologieÜbersichten
Tab. 4 Therapie von Patienten mit OSA und Demenz
Autor Jahr Land Studientyp Population Patienten Intervention Design/Endpunkte Effekte EL
Chong 2006 USA Randomi- Mittel- bis N = 37 CPAP versus sub- Änderung der sub- CPAP versus subtherapeu- 2b
[47] siert, Place- schwergra- therapeutischem jektiven Tagesschläf- tischem CPAP: Δ Epworth
bo-kontrol- dige OSA, CPAP rigkeit Sleepiness Scale: nach
liert, dop- leichte bis Beobachtungszeit- 3 Wochen –2,3 versus
pelblind mittelgradi- raum: 6 Wochen –0,7; nach 6 Wochen –3,4
ge Demenz versus –1,8.
Zwischengruppenver-
gleiche nicht analysiert
Ancoli- 2008 USA Randomi- Mittel- bis N = 52 CPAP versus sub- Änderung eines zu- Keine signifikante Ände- 2b
Isarael und siert, Place- schwergra- therapeutischem sammengesetzten rung des CNS-Scores und
et al. [46] 2009 bo-kontrol- dige OSA, CPAP neurophysiologi- anderer neuropsycholo-
und Cooke liert, dop- leichte bis Beobachtungszeit- schen Testscores gischer Tests in beiden
et al. [49] pelblind mittelgradi- raum: 3 Wochen (Composite Neur- Behandlungsgruppen.
ge Demenz physiological Score, Der Tiefschlaf nahm in
CNS), Tiefschlaf und der CPAP-Gruppe zu, die
Aufwachreaktionen Aufwachreaktionen ab
Cooke 2009 USA Fallserie Mittel- bis N = 10 CPAP versus Ab- CNS-Scores und Numerisch bessere kog- 4
et al. [48] schwergra- brechern der andere neuropsy- nitive Leistungsfähigkeit,
dige OSA, eingeleiteten chologische Tests, weniger Tagesmüdigkeit
leichte bis CPAP-Therapie subjektive Tages- und depressive Sympto-
mittelgradi- schläfrigkeit (ESS-S- matik in der CPAP-Grup-
ge Demenz core) pe im Vergleich zu den
CPAP-Abbrechern
Moraes 2008 Brasi- Randomi- Mittel- bis N = 23 Donepezil (Me- Apoe-Hypopnoe- Donezil verbesserte signi- 2b
et al. [50] lien siert, Place- schwergra- dikament zur Index, SaO2, fikant AHI, Sauerstoffsätti-
bo-kontrol- dige OSA, Behandlung der REM-Schlaf gung und REM-Schlaf
liert, dop- leichte bis kognitiven Be-
pelblind mittelgradi- schwerden bei
ge Demenz Demenz) versus
Placebo für 3 Mo-
nate
EL Evidenzlevel, OSA obstruktive Schlafapnoe
„tennis-ball technique“, sowie spezielle lität und Langzeiteffekten waren nicht OSA ebenbürtig [53], und in einer wei-
Kissen und Rucksäcken) und aktiven möglich [52]. In einer aktuellen rando- teren Studie zeigte sich die Kombination
Verfahren (Lagetrainer, Vibrationsalarm misierten Crossover-Studie über einen beider Therapien signifikant wirksamer
gesteuert durch speziellen Algorithmus) Zeitraum von jeweils 6 Wochen war die als die einzelnen Therapien [54].
unterschieden werden [52]. Analog zu mittlere nächtliche Nutzungszeit mit ei- Die aktive war der passiven Lagethe-
anderen Hilfsmitteln ergibt sich auch nem Lagetrainer ca. 1 h länger als mit der rapie hinsichtlich der Vermeidung der
hier das Problem der Compliance. CPAP-Therapie [51]. Es traten in beiden Rückenlage ebenbürtig, zeigte jedoch
Eine aktuelle Metaanalyse beinhaltet Gruppen keine schweren unerwünschten deutlich bessere Compliance, Mean
drei randomisierte Studien, in denen ak- Ereignisse auf. Die Rate an unerwünsch- Disease Alleviation, Schlafqualität und
tive Verfahren mithilfe eines Lagetrainers ten Ereignissen war unter Lagetherapie Lebensqualität [55]. In einer Langzeit-
gegenüber einer CPAP-Therapie vergli- geringer als unter automatischer CPAP- studie mit einer aktiven Lagetherapie
chen wurden. Hierbei gilt es jedoch zu Therapie (4,2 % versus 18,8 %) [51]. Un- (Lagetrainer) betrug die Abbruchrate
beachten, dass es sich hauptsächlich nur ter Lagetherapie wurden Schmerzen im innerhalb eines Jahres 16 % (9/58) [56].
um ein System in diesen Metaanalysen Bereich des Rückens, der Schulter und Die aktive Lagetherapie scheint daher
handelte. Zwei von diesen Studien zeig- des Nackens (3,4 %, 4/117) sowie abdo- auch eine realistische langfristige Thera-
ten, dass CPAP eine stärkere Reduktion minale Hautirritationen (< 1 %, 1/117) piemethode der rückenlageabhängigen
des AHI mit einer mittleren Differenz berichtet. Beide Therapien besserten sig- obstruktiven Schlafapnoe darzustellen.
von 6,4 Ereignissen pro Stunde (95 % nifikant die Tagesschläfrigkeit, jedoch Dies war bei den meisten passiven La-
CI 3,00 bis 9,79) im Vergleich zur La- nicht relevant die krankheitsspezifische getherapien (z. B. „Tennisballmethode“)
getherapie ergab [52]. Positive Effekte Lebensqualität (Functional Outcomes of nicht gegeben. Die Übersicht über die
auf die Tagesschläfrigkeit waren unter Sleep Questionnaire, FOSQ) [51]. dargestellten Studien gibt die . Tab. 5.
Lagetherapie und CPAP vergleichbar In einer weiteren randomisierten Stu-
[52]. Schlussfolgerungen hinsichtlich die war die aktive Lagetherapie der The- Empfehlung. Modifiziert:
unerwünschter Ereignisse, Lebensqua- rapie mit einer UPS bei lagebabhängiger
Somnologie4 Bei Patienten mit leicht- bis mittel- ten müssen für jede Intervention separat toren (z. B. Größe der Tonsillen), daraus
gradiger lageabhängiger OSA sollte herausgearbeitet werden. Sie unterschei- abgeleitete klinische Scoringsysteme, der
eine Therapie zur Rückenlagever- densichzum Teil erheblichund sind nicht BMI sowie die Schwere der Schlafapnoe
hinderung mit validierten Systemen für alle Operationen vorhanden. Insbe- [68, 69]. Bei sehr großen Tonsillen kann
erwogen werden (Evidenzlevel 1b, sondere die Adipositas ist ein negativer auch eine alleinige TE sinnvoll und ef-
Empfehlungsgrad B). Prädiktor, jedoch mit unterschiedlichen fektiv sein [70]. Für unselektionierte Pati-
und zum Teil noch unbekannten Schwel- enten konnte die Wirksamkeit einer TE
Die Empfehlung zur Lagetherapie wurde lenwerten je nach Intervention. in Kombination mit UPPP bisher nur auf
mit starkem Konsens (9/11) angenom- Operationen zur Verbesserung der niedrigerem Evidenzniveau gezeigt wer-
men. Nasenatmung sind in einem anderen den [68]. Eine signifikante und langfris-
Kontext zu betrachten, denn sie ver- tige Verbesserung der Tagesschläfrigkeit,
4.2.2 Chirurgische Therapie- bessern die Atmungsstörung in der des physischen und mentalen Befindens
verfahren Regel nicht, reduzieren jedoch Tages- und der Schlafqualität konnte für die TE-
Bei den chirurgischen Verfahren wird schläfrigkeit, Schnarchen sowie den UPPP in jüngster Zeit mittels randomi-
zwischen resektiven und nichtresek- erforderlichen CPAP-Druck und ver- siert kontrollierter Studien nachgewie-
tiven Operationsmethoden und den bessern die generelle Akzeptanz der sen werden [71–74]. In Kohortenstudi-
gesichtsskelettverlagernden Verfahren CPAP-Therapie [65]. Da die zugrun- en konnte eine Normalisierung der Se-
(Osteotomien) unterschieden. Resek- deliegenden Studien an Patienten mit rumleptin- und -stickstoffmonoxidwerte
tive Verfahren sind alle chirurgischen bestehender Nasenatmungsbehinderung sowie der endothelabhängigen Vasodila-
Maßnahmen, die zum Ziel haben, durch – also einer bestehenden rhinologischen tation 3 Monate nach erfolgreicher UPPP
Resektionen im Bereich der oberen Indikation – durchgeführt wurden, sind erreicht werden [75, 76]; TNF-α und
Atemwege Obstruktionen bzw. Behin- operative Verfahren zur Verbesserung IL-6 als inflammatorische Marker waren
derungen des Luftflusses zu beseitigen der Nasenatmung auf dieses Kollektiv 3 Monate nach UPPP mit Septumplastik
bzw. zu korrigieren. Insgesamt besteht bei beschränkt. signifikant reduziert im Vergleich zu ei-
resektiven Verfahren ein peri- und post- ner gesunden Kontrollgruppe [77]. Die
operatives Risiko, welches jedoch in den Tonsillektomie, Uvulopalatopharyn- Mortalität bei OSA konnte in einer epide-
jüngeren Studien niedriger beschrieben goplastik und deren Modifikationen. miologischen Kohortenstudie an 444 Pa-
wird und abhängig vom Therapieverfah- In zwei randomisierten Studien wurde tienten durch eine UPPP gegenüber der-
ren ist [62]. Ein weiteres Verfahren ist die die Kombination von Tonsillektomie jenigen einer unbehandelten Kontroll-
Tracheotomie, die die OSA zuverlässig (TE) und Uvulopalatopharyngoplastik gruppe signifikant und vergleichbar der
beseitigt [63], jedoch als Ultima Ratio (UPPP) in Patientengruppen unter- CPAP-Therapie gesenkt werden [78].
anzusehen ist. Generell sind chirurgi- sucht, die ausschließlich oder überwie- Ob die initiale Wirkung der operati-
sche Therapieformen schwieriger auf gend einengende Tonsillen aufwiesen. ven Maßnahme über die Zeit abnimmt,
einem hohen Evidenzniveau zu evalu- In diesen Gruppen war die Operation ist aufgrund inkonsistenter Daten noch
ieren, da die operativen Techniken in dem alleinigen Abwarten über 6 Mo- Gegenstand der Diskussion [79, 80]. Die
Abhängigkeit von der Anatomie und nate in Bezug auf die Reduktion der Ergebnisse von 24-Monats-Daten jünge-
Funktion des oberen Atemweges indi- respiratorischen Ereignisse hochsigni- ren Datums sprechen jedoch im Gegen-
viduell ausgewählt werden mit entspre- fikant überlegen. So zeigten sich eine satz zu älteren Daten – zumindest im
chend erschwerter Standardisierung und Reduktion des AHI von 60 % versus Fall der TE-UPPP – gegen eine Abschwä-
nur wenige Zentren das gesamte The- 11 % sowie ein Therapieerfolg (Redukti- chung des Effekts mit der Zeit [81].
rapiespektrum beherrschen [64]. Eine on des AHI > 50 % auf einen AHI < 20) Anhaltende Nebenwirkungen wie z. B.
Verblindung ist bei vielen Operations- in 59 % vs. 6 % [66] bzw. eine Reduktion Veränderungen der Stimme, Fremdkör-
techniken naturgemäß nicht möglich. des AHI von 35,7 ± 19,4 auf 28,6 ± 19,3 pergefühl oder Schluckbeschwerden
Es existieren dennoch zunehmend kon- in der Kontrollgruppe und 33,7 ± 14,5 sind in Abhängigkeit vom Operations-
trollierte und randomisierte Studien, auf 15,4 ± 14,1 in der OP-Gruppe [67]. verfahren möglich, jedoch selten [62,
die chirurgische Therapieverfahren mit Dementsprechend konnte auch ein sys- 68]. Die TE-UPPP wird in entspre-
CPAP, Placebo oder Abwarten verglei- tematisches Review dieser Studien eine chenden Übersichtsarbeiten Patienten
chen. Daten zu Langzeiteffekten liegen signifikante Überlegenheit der TE mit mit leicht- bis mittelgradiger OSA, ins-
nicht für alle dargestellten Verfahren vor. UPPP in Bezug auf AHI, Schnarchen, besondere bei Unverträglichkeit der
Werden chirurgische Verfahren bei und Tagesschläfrigkeit gegenüber ei- CPAP-Therapie, bei geeigneter Anato-
OSA-Patienten angewendet, so erfordern ner unbehandelten Kontrollgruppe bei mie (Tonsillenhyperplasie mit klinisch
diese eine vorherige schlafmedizinische Patienten mit klinisch diagnostizierter vermuteter oropharyngealer Obstruk-
Diagnostik. Die Prädiktoren für einen isolierter oropharyngealer Obstruktion tion) entsprechend empfohlen, da sie
Operationserfolg und damit die Selekti- zeigen [68]. einer „Nicht-Therapie“ bei vertretbaren
onskriterien für die Wahl der geeigneten Positive Prädiktoren für den Therapie- Nebenwirkungen überlegen ist [70]. Ob
chirurgischen Therapie bei OSA-Patien- erfolg sind definierte anatomische Fak- die UPPP gegenüber der alleinigen TE
SomnologieÜbersichten
Tab. 5 Lagetherapie bei Patienten mit OSA
Autor Jahr Land Studien- Popu- Patienten- Intervention Endpunkt Effekt EL
typ lation anzahl
Benoist 2017 Inter- RCT POSA 99 ran- SPT vs. UPS AHI, ODI, Schlaf- OA und SPT gleichwertig in der 1b
et al. [53] national domisiert zeit in Rücken- AHI-/ODI- Reduktion; kein Effekt
(81 Studie lage, ESS, FOSQ, auf ESS und FOSQ
beendet) MDA (mean dis-
ease alleviation)
Berry 2019 USA Cross- POSA 117 SPT und au- AHI, mittlere AHI 3,58/h (p < 0,001) höher un- 1b
et al. [51] over-RCT tomatische nächtliche Nut- ter SPT. SPT-Nutzung 58 min/
CPAP-Therapie zung Nacht länger als CPAP-Nutzung
(p < 0,0001)
Dieltjens 2015 Inter- RCT POSA 20 (alle mit SPT vs. SPT und Primär: AHI OA und SPT gleichwertig in der 1b
et al. [54] national residuel- UPS Sekundär: ODI, AHI- und ODI-Reduktion; Kom-
ler POSA Körperlagewech- bination signifikant besser als
unter OA- sel, Schlafstadien Einzeltherapien. Keine subjektiven
Therapie) Parameter erhoben
Eijsvogel 2015 Nieder- Parallel POSA 55 SPT vs. TBT Primär: Schlafzeit TBT und SPT gleichwertig in der 1b
et al. [55] lande über in Rückenlage Reduktion der Rückenlage. Com-
1 Monat Sekundär: AHI, pliance, UPS, Schlafqualität und
ESS, FOSQ, SASQ, Lebensqualität mit SPT signifikant
neuropsychologi- besser als mit TBT
sche Testbatterie,
Blutdruck
Jackson 2015 Australien Parallel POSA 86 Modifizierte Ten- Primär: Schlafzeit TBT reduziert Schlafzeit in Rücken- 1b
et al. [57] über nisballtechnik in Rückenlage lage signifikant mehr als Lifestyle-
4 Wo- (TBT) vs. Lifesty- Sekundär: AHI, plan
chen leplan ESS, FOSQ, SASQ,
neuropsychologi-
sche Testbatterie,
Blutdruck
Ha et al. 2010 Inter- Meta- OSA 71 Lagetherapie vs. AHI, ESS, Überlegenheit der CPAP-Therapie 1b
[58] national analyse CPAP O2-Sättigung, lediglich in Bezug auf AHI und
subjektive O2-Sättigung, Empfehlung für
Testverfahren/ lageabhängige OSA mit CPAP-In-
Fragebögen compliance/Intoleranz
Laub 2017 Inter- RCT POSA 101 SPT vs. keine AHI, Schlafzeit in SPT reduziert AHI und Schlafzeit 1b
et al. [59] national Therapie Rückenlage, ESS in Rückenlage gegenüber keiner
Therapie,
ESS signifikante Reduktion unter
SPT
de Ruiter 2018 Inter- Randomi- POSA 99 einge- SPT vs. UPS AHI, ODI, ESS, AHI, ODI in beiden Gruppen signi- 1b
et al. [60] national siert schlossen FOSQ-30, Adhä- fikant reduziert. Kein Unterschied
über (58 abge- renz zwischen beiden Gruppen
12 Mo- schlossen)
nate
Skinner 2008 Neuseeland Parallel OSA 20 „Thoracic anti- AHI (Mittel und CPAP > Lagetherapie 1b
et al. [61] über supine band“ erfolgreiche Signifikant besser als Kontrolle
4 Mona- (modifizierte Reduktion) n. s.
te Tennisballme- und mittlere Lagetherapie > CPAP
thode) versus O2-Sättigung
CPAP ESS, FOSQ, SF-35
Compliance,
Nebenwirkungen
Srijithesh 2019 Indien Meta- POSA 251 3 RCT aktive AHI und ESS Lagetherapie verbessert signi- 1a
et al. [52] analyse Lagetherapie fikant den AHI (–7,38/h, 95 %
von (SPT) CI –10,06––4,7) und die Tages-
5 RCTs 2 passive Lage- schläfrigkeit (ESS –1,58, 95 % CI
therapie –2,89––0,29) im Vergleich zur
(ähnlich Tennis- Kontrollintervention
ballmethode,
Lagekissen)
SomnologieTab. 5 (Fortsetzung)
Autor Jahr Land Studien- Popu- Patienten- Intervention Endpunkt Effekt EL
typ lation anzahl
Srijithesh 2019 Indien Meta- POSA 72 1 RCT aktive AHI, ESS, subjek- Therapieeffekte hinsichtlich des 1a
et al. [52] analyse Lagetherapie tive nächtliche ESS-Score ähnlich. AHI-Reduk-
von (SPT) Nutzungszeit tion unter CPAP größer als mit
3 Crosso- 2 RCTs passive Lagetherapie (6,4/h (95 % CI
ver-RCTs Lagetherapie 3,00–9,79). Subjektive nächtli-
(TBT, Modifikati- che Nutzungszeit der Lagethe-
on der TBT) rapie war 2,5 h/Nacht (95 % CI
1,41–3,59) länger als mit CPAP-
Therapie
AHI Apnoe-Hypopnoe-Index, CI Konfidenzintervall, CPAP continuous positive airway pressure, EL Evidenzlevel, ESS Epworth Sleepiness Scale, FOSQ Func-
tional Outcome of Sleep Questionnaire, ODI Sauerstoffentsättigungsindex, OSA obstruktive Schlafapnoe, POSA positional OSA/lageabhängige OSA,
RCT randomisierte klinische Studie, SPT sleep position trainer/Schlafpositionstrainer, TBT tennis ball technique/passive Rückenlageverhinderung, UPS Un-
terkieferprotrusionsschiene
einen Vorteil bietet, kann anhand der poglossus, die aufgrund ihrer klinischen ser präoperativ ausgeschlossen werden
aktuell verfügbaren Studienlage nicht Ergebnisse auch unterschiedlich betrach- [96]. Zudem zeigte sich bereits in frühen
definiert werden. tet werden müssen [88, 89]. Zum Ver- Untersuchungen, dass ein Ansprechen
Der Stellenwert der vielen Modifika- fahren der atmungsgesteuerten selekti- auf die Therapie abgängig vom BMI und
tionen der UPPP (z. B. Uvulaflap, Z-Pa- ven Stimulation des N. hypoglossus exis- der Höhe des Apnoe-Hypopnoe-Index
latoplastik, Relokationspharyngoplastik, tiert die größte Evidenz. Es liegen um- (AHI) war. Zwar schloss die STAR-Stu-
Han-UPPP, laterale Pharyngoplastik) ist fangreiche klinische Daten sowohl aus ei- die primär Patienten mit einem BMI
bisher unklar, es sollten daher entspre- ner kontrollierten Multicenterstudie mit < 32 kg/m2 und einem AHI zwischen
chende Studien durchgeführt werden randomisiertem Therapieentzug und ei- 20 und 50/h ein, Ergebnisse von Ko-
[82]. Einzig für die Expansionssphinkte- nem Nachsorgezeitraum von fünf Jahren hortenstudien und der internationalen
roplastik konnte in einer systematischen als auch aus weiteren kontrollierten Stu- Registerstudie (ADHERE) legen jedoch
Übersichtsarbeit bei geeigneter Anato- dien sowie der Routineversorgung vor nahe, dass die Indikationskriterien weiter
mie eine Überlegenheit gegenüber UPPP [90–95]. InallenStudienzeigensichunter gefasst werden können (BMI 35 kg/m2
gezeigt werden [83]. Die anteriore Pala- der atmungssynchronen Stimulation des statt 32 und AHI zwischen 15 und 65/h
toplastik konnte in einer Metaanalyse bei N. hypoglossus anhaltende Effekte in der statt 20 und 50/h) [87, 88, 90, 97, 98].
Patienten mit leichtgradiger OSA eine Reduktion der respiratorischen Ereignis- Die kontinuierliche atmungsunab-
signifikante Verbesserung des AHI, des se bei mittel- bis schwergradiger OSA bei hängige Stimulation des N. hypoglossus
Schnarchens und der Tagesmüdigkeit einer hohen Nutzung, die zu einer signifi- besteht hauptsächlich in der Stabili-
zeigen [84]. kanten Verbesserung der gesundheitsbe- sierung des oberen Atemwegs und im
Die laserassistierte Uvulopalatoplas- zogenen Lebensqualität führen. Patien- Gegensatz zur atmungsgesteuerten se-
tik (LAUP) führt in nur 50 % der Fäl- tenalter und Voroperationen am oberen lektiven Stimulation eher nicht in der
le zu einer Reduktion des AHI unter Atemweg beeinflussen die Wirksamkeit aktiven Öffnung [89, 99]. Die kontinuier-
10/h, in bis zu 60 % der Fälle kommt es des Verfahrens nicht. Die Morbidität des liche atmungsunabhängige Stimulation
zu postoperativen Nebenwirkungen [85]. Verfahrens ist als gering zu bezeichnen kann bei Patienten mit einem AHI
Im Langzeitverlauf über einen Zeitraum [88]. In den ersten klinischen Studien lag 20–65/h und einem BMI bis 35 kg/m2
von im Mittel 11 Jahren zeigten sich ähn- die Rate der Revisionsoperationen bei und auch bei Patienten mit konzentri-
liche Ergebnisse [86]. Die LAUP wird 6 % über einen Zeitraum von 5 Jahren schem Kollaps der oberen Atemwege in
daher auch in internationalen Publikati- [89, 90] und konnte nach den Angaben Erwägung gezogen werden.
onen nicht empfohlen. der anschließenden umfangreichen Re- Eine Erfolgsrate nach den Sher-Kri-
gisterstudie (ADHERE-Register) auf 1 % terien (≥ 50 % AHI-Reduktion und AHI
Obere Atemwegsstimulation (Stimula- reduziert werden [88]. < 20/h unter Therapie) konnte nach
tion des Nervus hypoglossus). Die Sti- Die atmungsgesteuerte Stimulation ist 12 Monaten bei den einzelnen Syste-
mulation des Nervus hypoglossus zur Be- nur bei Patienten ohne Tonsillenhyper- men bei 72 % der 211 Patienten mit der
handlung der obstruktiven Schlafapnoe trophie und mittel- bis schwergradiger atmungsgesteuerten selektiven Stimula-
(OSA) hat in den letzten Jahren einen OSA sinnvoll. Da sich aus vorangegan- tion des N. hypoglossus und bei 77 %
festen Stellenwert erhalten. Sie bewirkt genen Untersuchungen ergab, dass ein der 13 Patienten mit der kontinuierli-
eine Kontraktion des M. genioglossus vollständiger konzentrischer Kollaps auf chen atmungsunabhängigen Stimulation
mit konsekutiver oberer Atemwegsöff- Weichgaumenebene in der Schlafendos- des N. hypoglossus erreicht werden
nung [87]. Aktuell gibt es unterschiedli- kopie mit einem wesentlich höheren [89]. Randomisierte Vergleichsstudien
che Verfahren zur Stimulation des N. hy- Nichtansprechen einherging, muss die- zwischen den einzelnen Stimulations-
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