Cannabis-Möglichkeiten und Grenzen in der Therapie Vortrag: 02.03.2020 - Dr. Laukenmann, MHBA, leitende Oberärztin - Keine Interessenskonflikte

Cannabis- Möglichkeiten und
Grenzen in der Therapie
Vortrag: 02.03.2020
Dr. Laukenmann, MHBA, leitende Oberärztin
- Keine Interessenskonflikte

Geschichte

   Im Papyrus Ebers (1500 v. Chr.), einer der ältesten
    medizinwissenschaftlichen Textsammlungen, wird Hanf bereits als Medizin
    beschrieben.
   Li Shizhen (1518-1593) Hanf bei diversen Indikationsgebieten
   Im 17. und 18. Jahrhundert war es in der USA erlaubt und letztlich
    gewünscht, Hanf anzupflanzen

Neuere Geschichte
Jahr

1937                Verbot von Hanf in USA

1947                US-Hanfgegner wird in die UN-Drogen-
                    Kommission berufen

1961                UNO: Einheitsabkommen über BTM

1963                Strukturaufklärung CBD+ THC

1990                Entdeckung der CB1-Rezeptoren im Ratten-
                    Hirn

1992                Nachweis des endogenen Cannabinoids
                    Arachidonoylethanolamid = Anandamid

1995                Nachweis von 2-Arachidonylglycerol

Sorten
   Cannabis indica
        geringerer Wachstumshöhe und breiteren Blättern
        „Körper-High“
        Entspannung, Stressreduzierung und Gefühl von Ruhe und Gelassenheit
   Cannabis sativa
        höheres Wachstum und schmalere Blätter
        „Kopf-High“
        Stimulierend, energetisierend
   Unterschiedliche Terpenzusammensetzung
   Unterschiedliche Zusammensetzung an ätherischen Ölen

Inhaltsstoffe

   (–)-trans- Isomer des Δ9-THC (wird auch Dronabinol genannt)
        cannabis-typischen berauschenden Wirkungen
   Cannabidiol (CBD) – zweithäufigste Cannabinoid in Faserhanf
        CBD verursacht keine cannabis-typischen psychoaktiven Wirkungen
   120 Cannabinoide sind heute bereits nachgewiesen
   zusätzlich Nicht-Cannabinoiden, z.B. über 120 verschiedene Terpene und 21
    Flavonoide mit verschiedenen pharmakologischen Eigenschaften.
   Es gibt Hinweise, dass Cannabinoide wie Cannabinol (CBN), Cannabidiol
    (CBD) und andere die Wirkung von Δ9-THC modifizieren.

Wechselwirkungen

   Cytochrom-P450-System (CYP 3A4) verstoffwechselt.
   THC wird über 5 Tage zu 65% im Stuhl und zu 20% im Urin ausgeschieden,
    15% werden vor allem im Fettgewebe gespeichert.
   mit allen Substanzen möglich, die über diesen Weg abgebaut werden.
   Z.B. Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Cortikosteroiden und Betablockern.
   Daneben ist eine Verstärkung der Wirkung zentral sedativer Substanzen
    oder Muskelrelaxantien möglich.

Mögliche Indikationen THC
Quelle: Cannabissorten in Deutschland und ihre Inhaltsstoffe, Dr. med. Franjo Grotenhermen und Markus Göttsche

     Übelkeit und Erbrechen: chemotherapieinduziert, Schwangerschaftserbrechen,
      Übelkeit im Rahmen der Migräne.
     Appetitlosigkeit und Abmagerung: HIV/Aids, fortgeschrittene Krebserkrankung,
      Hepatitis C.
     Spastik, Muskelkrämpfe (Spasmen), Muskelverhärtung: Multiple Sklerose,
      Querschnittslähmung, Spastik nach Schlaganfall, Spannungskopfschmerz,
     Bandscheibenprobleme und Verspannungen der Rückenmuskulatur
     Bewegungsstörungen
     Chronischer Schmerz (diverse Indikationen)
     Allergien: Asthma, Hausstauballergie, Heuschnupfen.
     Juckreiz: starker Juckreiz bei Lebererkrankungen, Neurodermitis.
     Entzündungen: Asthma, Arthritis, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn (eine chronische
      Darmentzündung), Neurodermitis, Morbus Bechterew, Psoriasis
      (Schuppenflechte).

Mögliche Indikationen THC
Quelle: Cannabissorten in Deutschland und ihre Inhaltsstoffe, Dr. med. Franjo Grotenhermen und Markus Göttsche

     Psychische Erkrankungen: Depressionen, Angststörungen, bipolare Störungen
      (manisch- depressive Störung), posttraumatische Stressstörung, Hyperaktivität, ADS
      (Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom) bzw. ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-
      /Hyperaktivitätssyndrom), Impotenz, Alkoholismus, Opiatabhängigkeit,
      Schlafmittelabhängigkeit, Schlaflosigkeit, Autismus, verwirrtes Verhalten bei der
      Alzheimer-Krankheit.
     Überproduktion von Magensäure: Magenschleimhautentzündung.
     Erhöhter Augeninnendruck: Glaukom (Grüner Star).
     Hören: Tinnitus (Ohrgeräusche).
     Weitung der Bronchien: Asthma, Luftnot bei anderen Erkrankungen der Atemwege.
     Epilepsie
     Singultus (Schluckauf)
     Förderung der Wehentätigkeit bei der Geburt
      Überproduktion von Schweiß: Hyperhidrosis
     Krebshemmung: Krebserkrankungen
     Hauterkrankungen: Neurodermitis, Psoriasis (Schuppenflechte), Akne inversa
     Reizdarm

Mögliche Indikationen CBD
Quelle: Cannabissorten in Deutschland und ihre Inhaltsstoffe, Dr. med. Franjo Grotenhermen und Markus
Göttsche
    Epilepsie: insbesondere bestimmte Formen der Epilepsie (Dravet-Syndrom
     und Lennox-Gastaut-Syndrom
    Angststörungen
    Depressionen
    Schizophrene Psychosen
    Entzündungen und entzündlich bedingte Schmerzen

Mögliche Indikationen CBD
Quelle: Cannabissorten in Deutschland und ihre Inhaltsstoffe, Dr. med. Franjo Grotenhermen und Markus
Göttsche
    Bewegungsstörungen: Dystonie, Dyskinesie
    Abhängigkeit von THC, Nikotin und Opiaten
    Übelkeit und Erbrechen
    Hemmung des Appetits
    Daneben gibt es Hinweise auf weitere mögliche Einsatzgebiete, wie z. B.
     auch bei Kindern und Erwachsenen mit Autismus. (Nur Fallberichte und
     Grundlagenforschung!!! –keine generelle Empfehlung
    Krebs (supportiv)

Aktuelle Gesetzeslage- SGB V
Quelle: www.gesetze im internet.de

   § 31 SGB V: Arznei- und Verbandmittel, Verordnungsermächtigung
   (6) Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf
    Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in
    standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den
    Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn
         1. a) eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
          nicht zur Verfügung steht oder
         b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin
          oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden
          Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des
          Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,
         2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung
          auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

GKV-Entscheidungsfristen
Quelle: Bundesärztekammer

   Über den Antrag muss die Krankenkasse spätestens nach drei Wochen ab Antragseingang
    entschieden haben.
   Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten
    der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse,
    die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Verordnet die Vertragsärztin oder der
    Vertragsarzt die Leistung nach Satz 1 im Rahmen der Versorgung nach § 37b, ist über den
    Antrag auf Genehmigung nach Satz 2 abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 innerhalb von
    drei Tagen nach Antragseingang zu entscheiden.

   In Fällen, in denen die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme, z. B. des MDK, für
    erforderlich hält, verlängert sich diese Frist auf bis zu fünf Wochen nach Antragseingang.
        Diese Fristen ergeben sich aus § 13 Abs. 3a SGB V:
        „(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens biszum
         Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche
         Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
         (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünfWochen nach Antragseingang zu
         entscheiden […].

BTMG- Betäubungsmittelgesetz
Quelle: www.gesetze im internet.de

   Diskrepanz zu SGB V!!!!!!
   § 13: „Die Anwendung ist insbesondere dann nicht begründet, wenn der
    beabsichtigte Zweck auf andere Weise erreicht werden kann.“
   Präzise: Ein Betäubungsmittel (auch Cannabis) darf erst dann angewendet
    werden, wenn der therapeutische Zweck nicht (mehr) mit anderen Mitteln
    erreicht werden kann.
   Cannabis DARF juristisch nicht erste Wahl sein

BfArM

   Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wird mit einer bis
    zum 31. März 2022 laufenden nicht interventionellen Begleiterhebung zum
    Einsatz der Arzneimittel nach Satz 1 beauftragt. Die Vertragsärztin oder der
    Vertragsarzt, die oder der die Leistung nach Satz 1 verordnet, übermittelt
    die für die Begleiterhebung erforderlichen Daten dem Bundesinstitut für
    Arzneimittel und Medizinprodukte in anonymisierter Form; über diese
    Übermittlung ist die oder der Versicherte vor Verordnung der Leistung von
    der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt zu informieren. Das
    Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte darf die nach Satz 5
    übermittelten Daten nur in anonymisierter Form und nur zum Zweck der
    wissenschaftlichen Begleiterhebung verarbeiten und nutzen.

Mitführen von BTM
                       Dokumentation
                       Cannabisausweis
                       Bescheinigung für das Mitführen…

Gesetz für mehr Sicherheit in der
Arzneimittelversorgung (8/2019)

   1. nach einer stationären Therapie müssen die Kassen wie bei der
    spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) innerhalb von drei
    Tagen entscheiden.

   2. „Leistungen, die auf der Grundlage einer Verordnung einer
    Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes zu erbringen sind, bei denen allein
    die Dosierung eines Arzneimittels nach Satz 1 angepasst wird oder die
    einen Wechsel zu anderen getrockneten Blüten oder zu anderen Extrakten
    in standardisierter Qualität anordnen, bedürfen keiner erneuten
    Genehmigung nach Satz 2.„

Kostenerstattung- GKV
GOP         Bewertung                 Leistung

01460       28 Punkte / 2,95 Euro     Aufklärung über
                                      Begleiterhebung / Aushändigung
                                      des Infoblattes

01461       92 Punkte / 9,70 Euro     Datenerfassung und
                                      Datenübermittlung im Rahmen
                                      der Begleiterhebung

01626       143 Punkte / 15,06 Euro   Ärztliche Stellungnahme für die
                                      Krankenkasse bei der
                                      Beantragung einer Genehmigung
                                      zur Verordnung von Cannabis

Welche Sorte verschreiben?

Deutscher Arzneimittel-Codex/Neues
    Rezeptur-Formularium (DAC/NRF)
   Beispiele:
        Cannabisblüten zur Inhalation nach Verdampfung (NRF 22.12.)
        Ölige Dronabinol-Tropfen 25 mg/ml (NRF 22.8.)
        Ölige Cannabidiol-Lösung 50 mg/ml (NRF 22.10.)

Wie nimmt man Cannabis ein?
   Rauchen
   Backen
   Verdampfen (ca. 400-500€ für Vaporisator/Feinwaage)
   Als Tee oder Butter
   Tropfen
   Tabletten
   …..

So sieht es anderswo aus…

   Cannabis legalisiert in einigen Ländern
   Opioid-Krise in den USA
   Diskussion um „Einstiegsdroge“

Risiko Verordnung Naturprodukt

   Es ist nicht zu garantieren, dass 1g Cannabisblüten den gleichen Gehalt an
    Wirkstoffen hat, wie ein anderes Gramm Cannabisblüten der gleichen Sorte

Mgl. Lösung

   Synthetisch hergestellte Cannabis-Produkte
   Sativex (THC:CBD, 1 Stoß 2,7 mg THC/2,5 mg CBD )
   Nabilon (Canemes®, Cannabinomimetikum)

   Dominierende Wirkung von THC und CBD. Aber: andere Cannabinoide
    beeinflussen den Gesamteffekt.

Aufklärung- Medizinal-Cannabis

   Aufklärungspflicht beim verschreibenden Arzt!!

Cannabis und Verkehrstüchtigkeit
Quelle: Gesetze im internet

      Urin-Drogentest auf THC ab ca. 50ng/ml positiv(!!) (Abbot Urinschnelltest ab 150ng/ml)- kann auch bei CBD-Anwendung
       wegen Verunreinigungen vorkommen
      CAVE: kein einheitliches Vorgehen der Vollzugsbehörden!!
      CAVE: MPU
      Bundesgerichtshof (BGH) 14.02.2017 - Az. 4 StR 422/15- ab Grenzwert von 1,0 ng/ml THC im Blut „ein objektiv und
       subjektiv sorgfaltswidriges Verhalten im Sinne des § 24a Abs. 2 und 3 Straßenverkehrsgesetz (StVG)“
      „Ausnahmsweise stellt das Verhalten des Betroffenen keine Ordnungswidrigkeit dar, wenn die festgestellte Substanz, wie
       beispielsweise Cannabis, ausschließlich durch die bestimmungsgemäße Einnahme eines Arzneimittels in das Blut gelangt ist
       und die Einnahme für einen konkreten Krankheitsfall ärztlich verordnet wurde (§ 24 Abs. 2 Satz 3 StVG). Ein aufgrund
       ärztlicher Verschreibung erlaubter Konsum von Cannabis lässt aber unter bestimmten Umständen die Anwendung
       strafrechtlicher Vorschriften nicht entfallen.“ ( Quelle: wissenschaftlicher Dienst Bundestag, 5/2019)
      Auch wenn die Voraussetzungen des § 24a Abs. 2 Satz 3 StVG vorliegen, kann eine strafrechtliche Verfolgung im Falle einer
       nachgewiesenen Fahrunsicherheit bzw. Fahruntüchtigkeit in Betracht kommen. Strafbar macht sich beispielsweise, wer im
       Straßenverkehr ein Fahrzeug führt, obwohl er infolge des Genusses berauschender Mittel nicht in der Lage ist, das Fahrzeug
       sicher zu führen, vgl. § 316 Abs. 1 Strafgesetzbuch (StGB) in der Fassung der Bekanntmachung vom 13.11.1998 (BGBl. I S.
       3322), zuletzt geändert durch Art. 1 des Gesetzes vom 22.03.2019 (BGBl. I S. 350); abrufbar unter: https://www.gesetze-im-
       internet.de/stgb/BJNR001270871.html (( Quelle: wissenschaftlicher Dienst Bundestag, 5/2019)

Cannabis und Verkehrstüchtigkeit
Quelle: Gesetze im internet

        „§ 31 StVZO (1) Wer ein Fahrzeug oder einen Zug miteinander verbundener Fahrzeuge führt,
         muss zur selbstständigen Leitung geeignet sein.“
        „§ 315c StGB: (1) Wer im Straßenverkehr ein Fahrzeug führt, obwohl er infolge des Genusses
         alkoholischer Getränke oder anderer berauschender Mittel oder infolge geistiger oder
         körperlicher Mängel nicht in der Lage ist, das Fahrzeug sicher zu führen…. wird mit Freiheitsstrafe
         bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.“
        Körperliche Mängel gem. Anlage 4 der Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV) sind z.B. :
                   Mangelhaftes Sehvermögen
                   Bewegungsbehinderungen
                   Herz- und Gefäßerkrankungen (Z.n. Herzinfarkt, nicht einstellbarer Bluthochdruck, u. a.)
                   Diabetes mellitus mit hypoglykämischen Ereignissen
                   Krankheiten des Nervensystems (Parkinson, Epilepsie, Multiple Sklerose, Z.n. Schlaganfall, u. a.)
                   Psychische Störungen (Psychosen, Demenz, Schizophrenie, u. a.)
                   Alkohol
                   Betäubungsmittel (CANNABIS, andere Opiate,…)
                   Arzneimittel
                   Nierenerkrankungen

Kosten

   Blüten „zwischen 300 und 2.200 Euro“ (Jahreskosten von 3600-26.400 €)
   Niederlande: Jahreskosten: je nach Verbrauch

Welche Dosierung?

   Beispiel Dronabinol, 2,5%ige ölige Lösung
   1Tropfen entspricht 0,74mg

   Beginn mit 2x3 gtt  4,44mg/Tag

   Dosierung mit dem behandelnden Arzt zu besprechen

Studien

   DRONABINOL -Add-on-Medikation bei Patienten mit Opiattherapie
        Narang et al., Efficacy of Dronabinol as an Adjuvant Treatment for Chronic Pain
         Patients on Opioid Therapy. J Pain 2008; 9(3):254-264
        Cichewicz DA. Synergistic interactions between cannabinoids and opioid
         analgesics. Life Sci 2004 (74) 1317-1324

Cannabinomimetika

   z.B. Nabilon

   (Mögliche) Apoptose in Thymozyten
        C. Lombard, M. Nagarkatti, P. Nagarkatti: CB2 cannabinoid receptor agonist, JWH-015, triggers apoptosis in immune cells: potential role for
         CB2-selective ligands as immunosuppressive agents. In: Clinical immunology (Orlando, Fla.). Band 122, Nummer 3, März 2007, S. 259–270,
         doi:10.1016/j.clim.2006.11.002. PMID 17185040. PMC 1864948

   (mögliche) entzündungs- und krebshemmende Eigenschaften in Tieren
        C. Blázquez, M. L. Casanova, A. Planas, T. Gómez Del Pulgar, C. Villanueva, M. J. Fernández-Aceñero, J. Aragonés, J. W. Huffman, J. L. Jorcano,
         M. Guzmán: Inhibition of tumor angiogenesis by cannabinoids. official publication of the Federation of American Societies for Experimental
         Biology. Band 17, Nummer 3, März 2003, S. 529–531, doi:10.1096/fj.02-0795fje. PMID 12514108

Cannabidiol (CBD)
   CBD-Produkte stehen in Deutschland vermehrt im Focus der
    Überwachungsämter.
   Novel-Food/ Nahrungsergänzung
   Epidiolex (USA)
   einstweilige Verfügungsverfahren

CBD-Öl

   Hersteller klassifizieren CBD-Öle anders
   Risiko: Verbot in Deutschland und der EU
   EU-Verordnung

Cannabis- Zusammenfassung

   Sichere Indikationen: chemotherapieinduziertes Erbrechen, chronischer
    Schmerz
   Viele mögliche Indikationen
   Versuch wert
   Kein „norm“ales Medikament
   Gutes Nebenwirkungsprofil
   In der öffentlichen Meinung zwiespältig beurteilt
   Juristisch heikel
   Kostenintensiv
   Regress möglich

Cannabis- sicher kein
Wundermittel

Vielen Dank für Ihr Kommen
und Ihre Aufmerksamkeit!