Der Luzerner Arzt April 2018/2 Nr. 113 Informationsblatt der Ärztegesellschaften der Kantone Luzern, Ob- und Nidwalden, Schwyz, Uri, Zug - VZAG
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Der April 2018/2 Nr. 113
Luzerner
Arzt
Informationsblatt
der Ärztegesellschaften
der Kantone Luzern, Ob- und
Nidwalden, Schwyz, Uri, Zug
Schutz fürs echte
Leben *1–3
Bei nvVHF und Niereninsuffizienz – Xarelto®
Wirksame Schlaganfallprophylaxe1–3
Signifikante Reduktion der tödlichen Blutungen#4
*Prospektive Real-Life-Studien («echtes Leben») bestätigen das in der Phase-III-Studie gezeigte positive Nutzen-Risiko-Profil.
# Im Vergleich zu VKA, kein Unterschied bezüglich schwerer und nicht schwerer, klinisch relevanter Blutungen (1° Endpunkt).
nvVHF = Nicht-valvuläres Vorhofflimmern, VKA = Vitamin K-Antagonisten
Referenzen: 1. Patel et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883–91. 2. Camm et al. XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke
L.CH.MKT.HC.12.2017.1209-DE/FR
prevention in atrial fibrilation. Eur Heart J. 2016 Apr 7;37(14):1145–53. 3. Hecker J et al. Effectiveness and safety of rivaroxaban therapy in daily-care patients with atrial fibrillation. Results from the Dresden NOAC Registry. Thromb Haemost.
2016;115(5):939-49. 4. Fox et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-94.
Gekürzte Fachinformation Xarelto® (Rivaroxaban): Direkter Faktor Xa-Inhibitor Z: Filmtabl. zu 10, 15 und 20mg Rivaroxaban I: a) Thromboseprophylaxe bei grösseren orthopädischen Eingriffen a. d. unteren Extremitäten wie Hüft- und
Knieprothesen. b) Behandlung von Lungenembolie (LE) und tiefer Venenthrombose (TVT) sowie Prophylaxe rezidivierender TVT und LE. c) Schlaganfallprophylaxe und Prophylaxe system. Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern. D: a)1x/
Tag 10mg. b)2x/Tag 15mg für die ersten 21 Tage, gefolgt von 20mg 1x/Tag c)1x/Tag 20mg; bei Krea-Cl 15-49ml/min: 1x/Tag 15mg. 15mg und 20mg mit Mahlzeit einnehmen. KI: Überempfindlichkeit auf Inhaltsstoffe, akute bakt. Endokarditis,
klin. sign. aktive Blutungen, schw. Lebererkrankung/ Leberinsuffizienz (LI) mit relev. erhöhtem Blutungsrisiko; leichte LI in Komb. mit Koagulopathie, dialysepfl. Niereninsuffizienz (NI), akute gastrointestinale (GI) Ulzera oder GI ulzerative Erkran-
kungen, Schwangerschaft, Stillzeit. W: Komedikation (siehe «IA»);
IMPRESSUM INHALTSVERZEICHNIS
«Der Luzerner Arzt» erscheint viermal Editorial Geschätzte Zahlen – oder es geht auch ohne Analysen (Herbert Widmer) 4
jährlich (plus Spezialausgabe).
Aktuelle Gesundheitspolitik / Offener Brief an Bundespräsident Alain Berset 7
(Josef E. Brandenberg)
Verlag:
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Implementation eines Wundmanagement-Konzepts (Sabine Heselhaus) 8
Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
Tel. 041 410 88 85 Straflose Aufzeichnung einer medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung 10
Fax 041 410 80 60 (Christian Haag)
Syndrom-basierter Test zur Diagnose einer infektiösen Meningitis/Encephalitis 12
Redaktionsadresse: (Livia Berlinger)
Dr. med. Herbert Widmer
Sonnbühlstrasse 15, 6006 Luzern Betriebsdaten jetzt im PraxisNavigator erfassen! (medkey+) 15
Tel. 041 410 65 81
Zwitscher-Bar – Das Café für Begegnung & Beratung 16
Redaktion: Die Besonderheiten der Kreuzbandruptur beim Kind (Nicola Biasca) 18
Dr. med. Herbert Widmer, Luzern
(Redaktor) Mandatsträger / Sektionen 24
Dr. med. Aldo Kramis, Emmenbrücke
(Präsident) Adressliste Zentralschweizerische Chiropraktoren-Gesellschaft (ZSCG) 27
E-Mail-Adressen und Fax-Nummern der Luzerner Ärzte 28
Inserate-Verkauf: Der Schwyzer Arzt 38
Dr. med. Herbert Widmer
Sonnbühlstrasse 15 Delegiertenliste Schwyzer Ärzte 38
6006 Luzern Telefon-, Telefax- und E-Mail-Verzeichnis Spital Lachen 40
Tel: 041 410 65 81 Telefon-, Telefax- und E-Mail-Verzeichnis Spital Einsiedeln 43
E-Mail: hcwidmer@bluewin.ch
Der Urner Arzt 45
Vorstand Ärztegesellschaft Uri 45
Mitarbeiter dieser Ausgabe:
Dr. sc. ETH Livia Berlinger, Luzern Der Zuger Arzt 46
(Tests zur Diagnose einer infektiösen Vorstand der Zuger Ärztegesellschaft 46
Meningitis) E-Mail-Adressen und Telefon-Nummern der Zuger Ärzte 46
Dr. med. Nicola Biasca, Luzern
(Die Besonderheit der Kreuzband- Der Unterwaldner Arzt 50
ruptur beim Kind)
Dr. med. Josef E. Brandenberg, Luzern Unterwaldner Ärztegesellschaft: Amtsdauer 2016 – 2017 50
(Aktuelle Gesundheitspolitik) Aus den Reihen unserer Mitglieder Unterwalden 50
Bruno Fluder, Luzern (Zwitscher-Bar –
Begegnung und Beratung) Das Forschungsteam am Luzerner Institut IHAM & CC Luzern 52
Dr. med. Walter Gantert,
Klinik St. Anna, Luzern Erfahrungen aus dem OPS mit Roboter-Unterstützung (Marc Schiesser, 54
(OPS mit Roboter-Unterstützung) Bernward Mölle, Walter Gantert)
Roland D. Gerste, Washington
(Aktuelle Themen in der Neubaupläne Luzerner Kantonsspital 56
Opthalmologie)
Lic. iur. Christian Haag, Luzern
Planung Neubau Kinderspital Luzern macht nächsten Schritt 57
(Straflose Aufzeichnung einer Medbase baut Engagement im Raum Luzern aus 57
medizinischen Begutachtung?)
Dr. med. Sabine Heselhaus, Luzern In der Krise nicht allein: Psychiatrische Pflege und Fürsorge zu Hause (Spitex) 59
(Implementation eines
Wundmanagement-Konzepts) Aktuelle Themen in der Ophthalmologie (Roland D. Gerste) 61
Dr. med. Bernward Mölle, Klinik St, Anna
(OPS mit Roboter-Unterstützung) Aus den Reihen unserer Mitglieder 65
Prof. Dr. med. Marc Schiesser,
Klinik St. Anna (OPS mit Roboter- Ist der Wunsch nach Gesprächen und Mitsprache legitim (Herbert Widmer) 68
Unterstützung)
Das Märchen vom Gesundheitswesen, welches viele krank macht (Überlieferung) 69
AGLA Pocketguides für Klinik und Praxis 71
Herstellung:
SWS Medien AG Print
Am Viehmarkt 1, 6130 Willisau
info@swsmedien.ch Erscheinungsdatum / Redaktionsschluss für den Luzerner Arzt 2018/2019:
Nr. 114 / Juni 2018 25. Mai 2018
Nr. 115 / November 2018 25. September 2018
Nr. 115 / Spezialheft / November 2018 05. Oktober 2018
Titelbild:
Mirabellenblüten Nr. 116 / Januar 2019 15. Dezember 2018
(Foto: Andrea Widmer) Nr. 117 /April 2019 15. März 2019
Luzerner Arzt 113/2018 3
EDITORIAL
Geschätzte Zahlen – oder es geht auch ohne Analysen,
eben Handgelenk mal Pi!
Mengenwachstums soll die Experten Trotz fehlender stichfester
gruppe Instrumente zur Beeinflussung Zahlen oder fundierten
der Mengenentwicklung in der Schweiz
vorschlagen, welche von den Tarifpart Analysen ...
nern oder subsidiär von den Tarifgeneh
migungsbehörden eingesetzt werden kön Die Expertengruppe erlaubte sich trotz
nen. Auch Instrumente, die Änderungen fehlender praktisch tätiger «Experten»
des regulatorischen Rahmens notwendig nicht immer positive Aussagen über die
machen, sollen in die Überlegungen ein Ärzteschaft:
bezogen werden. Weitere Massnahmen zur Infolge starker Informationsasymme-
Vermeidung unnötiger Leistungen können trie zwischen Leistungserbringern und
ebenfalls vorgeschlagen werden». Patient ist die Nachfrage weitgehend
angebotsinduziert. Die so genannte an-
gebotsinduzierte Nachfrage bedeutet,
Systematisches Versagen dass die Ärzteschaft, aber auch andere
Leistungserbringer, ihr Einkommen auf-
Schon seit vielen Jahren werden Mass- rechterhalten oder gar ausweiten können,
nahmen zur Kostendämpfung diskutiert, selbst wenn zusätzliche Anbieter auf den
positiv oder negativ beurteilt, nur pas- Markt kommen.
siert ist sehr wenig. Die Expertengruppe
schreibt dazu: Neben den geschilderten grundsätz-
«Es ist offensichtlich, dass bis dato zu lichen Problemen in Gesundheitsmärk-
wenig und zu spät auf das Kostenwachs- ten, besteht eine Vielzahl von weiteren
tum im Gesundheitswesen reagiert wur- Fehlanreizen, die hier nur angedeutet
de. Massnahmen, die seit Jahren bekannt werden können. Die vorliegend besonders
sind, wie die Anpassung der Vertriebsmar- interessierende Mengenausweitung wird
gen bei Arzneimitteln, die Anpassung der u.a. gefördert durch mengenbezogene
Haben Sie den von Bundesrat Alain Mittel- und Gegenständeliste (MiGel), Kompensationen und Bonuszahlungen in
Berset in Auftrag gegebenen Expertenbe- genauere Kriterien für das Benchmarking der Ärzteschaft, Erreichung von nötigen
richt der Expertengruppe Verena Diener bei Spitaltarifen, die Anpassung des TAR- Fallzahlen, Erreichung von Umsatzzielen
gelesen? Nicht? Tun Sie’s doch. Sie finden MED, die Einführung des Referenzpreis- bzw. Auslastungszielen im Rahmen getä-
dort echte «Trouvaillen», welche Sie sich systems bei Generika liegen seit geraumer tigter Investitionen, dies sowohl im ambu-
nicht entgehen lassen sollten und welche Zeit auf dem Tisch. Die Expertenkommis- lanten wie auch im stationären Bereich.
Sie für das Studium von 131 Seiten ent- sion legt fest, dass entsprechende Revisi-
schädigen werden. Betrachten wir doch onen seit Jahren verschleppt werden. In Mangels schlüssiger Grundlagen fokus-
einige Aspekte. diesem Zusammenhang muss von einem siert der Bericht auf eine Kostendeckelung
systematischen Versagen gesprochen wer- und auf Sanktionen bei nicht Erreichen
den». der festgelegten Ziele, Die OKP-Global-
Die Expertengruppe ziele in den verschiedenen Leistungsbe-
reichen sollen soweit möglich im Rah-
Unter dem Vorsitz von Alt-Ständerätin Man weiss zwar wenig, aber men der bestehenden Zuständigkeiten
und Alt-Regierungsrätin Verena Diener durch die Kantone und die Tarifpartner
arbeitete eine 14-köpfige Gruppe mit 4 aus dem Wenigen werden sowie durch die Leistungserbringer er-
ausländischen und 5 inländischen Exper- Schlüsse gezogen folgen. Anreize zur Mengenausweitung
ten sowie 4 Vertretern aus der Bundesver- im ambulanten und stationären Bereich
waltung an dem Bericht. Aktuell praktisch An verschiedenen Stellen des Exper- sollen ebenso angegangen werden wie
Berufstätige aus dem Gesundheitswesen tenberichts wird klar ausgesagt, dass man verschiedene Massnahmen im Arzneimit-
wie Spitalärzte oder -ärztinnen und Ärz- in unserem Land eigentlich nicht weiss, telbereich. Insgesamt sollen innovative,
te aus der Praxis sucht man auf der Liste warum die Gesundheitskosten ansteigen, kostensparende und effizienzsteigernde
vergebens. Diejenigen, welche die emp- welchen finanziellen Einfluss die verschie- Versorgungsmodelle entwickelt werden.
fohlenen Kostendämpfungsmassnahmen denen möglichen Ursachen haben, welche Durch die Verringerung der Zahl der Ärz-
durchzuführen und zu verantworten hät- Auswirkungen spezifische Korrekturen tinnen und Ärzte, die durch Tätigkeit zu-
ten und davon wohl auch am meisten be- haben könnten etc. Es wird auch fest- lasten der OKP zugelassen sind, lässt sich
troffen sein würden, blieben draussen vor, gestellt, dass die notwendige Datenlage die Inanspruchnahme von Leistungen und
damit wurde auch auf viel praktische und ungenügend bis nicht vorhanden ist. Ein- folglich der Kostenanstieg eindämmen, so
aktuelle Erfahrung verzichtet! Einen run- deutige (empirische) Schlussfolgerungen die Expertengruppe.
den, hierarchiefreien Tisch stelle ich mir bezüglich der Kostenwirkung der institu-
anders vor. tionellen Rahmenbedingungen und der
damit verbundenen Komplexität des Ge- Was erhofft man sich?
sundheitswesens sind jedoch oftmals nicht
Auftrag an die Experten- möglich. Eine quantitative Beurteilung Es liegen verschiedene Studien und
der Auswirkungen der HSM-Leistungszu- Expertenschätzungen für die Schweiz
gruppe teilung ist zum jetzigen Zeitpunkt jedoch vor, die zum Schluss kommen – würden
noch nicht möglich. Auch im Nicht-HSM- die Effizienzreserven ausgeschöpft – die
«Anhand einer Analyse der internati Bereich gibt es keine mit Zahlen belegten Leistungen zu Lasten der OKP durch-
onalen Erfahrungen zur Steuerung des Angaben. schnittlich um rund 20 Prozent günstiger
4 Luzerner Arzt 113/2018
erbracht werden könnten (BAG 2013). werte!) unseres Gesundheitswesens sein dürfte.
Mögliche Lösungsansätze resp. Vorausset- • Befolgung von Leitlinien, Disease- Es gibt noch sehr viele ähnliche Bei-
zungen liegen für die Schweiz in der Stär- Management-Programmen und Patien- spiele
kung der medizinischen Grundversorgung tenpfaden, Teilnahme an Indikations-
in ihrer Gatekeeping-Funktion, in einer boards Vor allem Studien zur Selbstdispensa-
auf evidenzbasierten Leitlinien fussenden • Verpflichtung zur Teilnahme an Pro- tion bzw. zu deren Vor- und Nachteilen
Versorgung, in einer verpflichtenden Da- grammen zur Qualitätsentwicklung wurden und werden oft auf Schätzungen
tenerhebung zur Steigerung der Transpa- • Höhere Qualitätsanforderungen an die aufgebaut. Und manche von ihnen haben
renz der Leistungserbringer sowie in der Leistungserbringer eines gemeinsam: auch wenn sie widerlegt
gezielten Förderung einer den Patienten • Stärkung der medizinischen Grundver- wurden, werden sie doch immer wieder
nicht gefährdenden qualitativ hochwerti- sorger in ihrer Gatekeeper-Funktion veröffentlicht. Oder haben Sie Zeit, die
gen Versorgung. • Verpflichtende Datenerhebung zur Studie «Digitalisierung: Potenziale im Ge-
Steigerung der Transparenz der Leis- sundheitswesen» aus dem Haus KPGM zu
Der Einbezug der Leistungserbringer tungserbringer googlen und anzuschauen? Tun Sie`s! Sie
wird bei der Ausgestaltung solcher Mass- • Erfüllung des Kunststücks, daneben werden staunen, wie die drei Autoren mit
nahmen – sei es bei der Definition und noch Zeit für einige Patienten zu finden Hilfe von reinen Schätzungen Prognosen
Aufteilung von Ressourcen (z.B. Glo- für die Zukunft und für Einsparungsmög-
balbudget) oder bei der Förderung einer lichkeiten stellen können. Wie im Titel
adäquaten oder einer koordinierten und Gehäufte Widersprüche ausgeführt: Handgelenk mal Pi werden
qualitativ hochstehenden Versorgung – folgende Schlüsse gezogen: «Die digitale
als wichtig eingeschätzt. Insbesondere in Für mich ist der Expertenbericht trotz Revolution befähigt die Patienten, sich
Frankreich wird grosser Wert daraufge- auch guter Ideen nicht schlüssig. Auf den künftig selber Diagnosen zu stellen» oder
legt. im Ausland geforderten Einbezug der «Die Rolle des Hausarztes im Verhältnis
Leistungserbringer wurde verzichtet, die zum Patienten wird sich durch das elekt-
Schlussfolgerungen wurden auf fehlen- ronische Patientendossier drastisch verän-
Was erwartet man von uns den, unbekannten Grundlagen aufgebaut, dern». Hoffen wir doch, dass das Patien-
die Verantwortung für das Gelingen der ten-Arzt-Verhältnis weiter von Empathie
Ärztinnen und Ärzten Kostendämpfungsmassnahmen wurden geprägt sein wird!
allein den Leistungserbringern angehängt,
• Beitritt zu einem integrierten Versor- die Expertengruppe hatte nicht den Mut
gungsnetz unter einem gewissen Zwang zur Tatsache zu stehen, dass die Folge der Dr. med. Herbert Widmer
(durch weiterhin bestehenden Kontra- von ihr vorgeschlagenen Massnahmen die Redaktor «Der Luzerner Arzt»
hierungszwang oder höhere Taxpunkt- Rationalisierung oder gar Rationierung (Siehe auch Märchen Seite 69)
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Aktuelle Gesundheitspolitik
Referat gehalten an der 24. Generalversammlung der Vereinigung PULSUS am 21. März 2018 in Luzern
Josef E. Brandenberg, Präsident der FMCH
1. Sturmtief «Alain» Herren über das Gesundheitswesen, be- In der Schweiz werden weltweit am
stimmen über Berufsbewilligungen und meisten Hüftprothesen pro Einwohner
Derzeit zieht ein politisches und me- Spitallisten, sind grösstenteils selber Be- implantiert. Dies ist – anders als wenn
diales Sturmtief über die Schweiz. Der sitzer oder gar Betreiber der grössten der Wirtschaftsstandort Schweiz oder
Sturm «Alain» durchschüttelt das Ge- Schweizer Spitäler. Aber die Finanzlage Roger Federer Nummer 1 werden – An-
sundheitswesen. Die Medien überbieten zwingt zum Sparen. Mit Listen «ambu- lass für Empörung. Viel wird mit zuviel
sich mit Sturmwarnungen. lant vor stationär» entledigen sich Kan- gleichgesetzt, bis man selber eine Hüft-
tone des 55 %-Anteils an den stationären prothese benötigt. Mindestens Patienten
Behandlungskosten. über 90 Jahre sollen die Hüftprothesen
selber bezahlen. Vom Nutzen redet nie-
mand. Laut einer amerikanischen Studie
2. Kostentreiber führen Hüftprothesen zu signifikant we-
niger Pflegetage, zur längeren Selbstän-
Wer sind die Kostentreiber? Übliche digkeit und zu jährlichen Einsparungen
Antwort: Die Überalterung und der von 50’000 US $ pro Hüftprothese.
technische Fortschritt. Den dritten Kos-
tentreiber verschweigt man systematisch. Seit den 1970-er-Jahren hat die tech-
Besuchen wir also die Schadensplätze nische Überwachung im Gebärsaal die
des Sturmtiefs «Alain». Zahl der Hirnschädigungen infolge Sau-
erstoffmangel unter Geburt praktisch
zum Verschwinden gebracht. Tagamet®
2. a Die Bevölkerung hat ab 1976 die Vagotomie vom Operati-
Die Entwicklung der Gesundheitskos- onsprogramm verdrängt. Seit Einführung
ten und besonders die Prämien haben Die Schweizer Bevölkerung ist von Sonographie der Säuglingshüften um
Politik und Medien in Katastrophenstim- 2005 bis 2015 um 11.4 % gewachsen und 1980 gibt es praktisch keine Hüftdyspla-
mung versetzt. Die Hauptschuld trage steht damit nach Luxemburg und Nor- sien und frühkindliche Hüftluxationen
die Ärzteschaft. Es habe zuviel Spezialis- wegen an dritter Stelle in Europa. In mit allen Folgeoperationen mehr. Der
ten. Diese verdienten zuviel und führten Deutschland und allen osteuropäischen 1987 entwickelte Künzle®-Schuh hat –
unnötige Behandlungen durch. 140 Ärz- Staaten ist die Bevölkerung im gleichen mit wenigen Ausnahmen – die Bandnaht
te würden allein aus der Grundversiche- Zeitraum geschrumpft. am OSG ersetzt. Es gäbe noch unzähli-
rung ein Einkommen über einer Million ge weitere Beispiele aus anderen Fach-
kassieren. Mit durchschnittlich 83 Jahren ist die bereichen, die zu Einsparungen geführt
Lebenserwartung in der Schweiz welt- haben, Einsparungen die durch falsche
Auch mangle es der Schweizer Me- weite Spitze. Im Jahre 2050 werden Sparmassnahmen verhindert würden.
dizin an Qualität. Die Schweiz stehe an 26.6 % der Schweizer Bevölkerung über
erster Stelle mit im Körper der Patienten 65-jährig sein.
vergessenen Instrumenten. 2. c Sozio-kultureller Wandel
Nur Alter allein verursacht keine Kos-
Nicht zum Tag der Kranken sondern in ten. Die Schweiz steht im weltweiten Bewusst oder unbewusst wird der drit-
der Neujahrsansprache 2017 appellierte Ranking der «Lebenserwartung bei gu- te Kostentreiber verschwiegen: der sozio-
die damalige Bundespräsidentin an die ter Gesundheit» an zweiter Stelle nach kulturelle Wandel.
Solidarität, durch die Gesundheitskosten Japan. Erst in den letzten zwei Lebens-
untergraben werde. Jetzt müsse man han- jahren werden vermehrte medizinische Seit den 1960-er-Jahren sinkt die Ar-
deln. Ihre Partei lanciert eine Volksinitia- Leistungen beansprucht. Langzeitpflege beitszeit. Gemäss Suva-Statistik nehmen
tive zur Einführung einer Kostenbremse. und Demenz schlagen besonders zu Bu- die Freizeit-Unfälle – Sport und Verkehr
Auch die Partei des Gesundheitsminis- che.
ters will nicht abseits stehen. Die Prämi-
enlast soll nicht mehr als 10 % des ver-
fügbaren Einkommens betragen. 2. b Technischer Fortschritt
Nach 2014 erfolgte 2018 der zweite Die Schweizer Pharma- und MedTech-
Tarifeingriff des Bundesrates. 15 par- Industrie hat über Jahrzehnte namhaft
lamentarische Vorstösse von rechts bis zum technischen Fortschritt beigetragen.
links – parlamentarische Initiativen und Heute wird der medizinische Fortschritt
Motionen – wollen das angeblich vor dem von weiten Kreisen nur noch als Kost-
Abgrund stehende Gesundheitswesen entreiber gesehen. Doch der Fortschritt
retten. Mehr Wettbewerb hüben, mehr lässt sich nicht verhindern, höchstens ins
Staat drüben, noch mehr Datensamm- Ausland verlagern. Und mit der rasch zu-
lungen, Globalbudget, Tarif-Senkungen, nehmenden Digitalisierung aller Lebens-
Qualitätskontrollen und medizinische bereiche steht unaufhaltsam eine weitere
Behandlungsfehler sollen auf einer öf- technische Revolution bevor. Zweifellos
fentlichen Liste angeprangert werden. sind neue Medikamente und medizini-
sche Verfahren teuer. Forschung und
Die Kantone wollen nicht abseits ste- Entwicklung kostet. Vom Nutzen spricht
hen, schliesslich sind sie die eigentlichen man nicht.
6 Luzerner Arzt 113/2018
– stetig zu und übersteigen seit 1985 die 3. Strategien der FMCH Prozessqualität bekommt die Indikati-
Betriebsunfälle. onen-Qualität zunehmende Bedeutung,
auch für die Gesundheitskosten. Der
Für Körperpflege legen die Haushal- Bericht zeigt auch welche Bedeutung die
te durchschnittlich mehr als für die Ge- Aus-, Weiter-, Fortbildung und die Zu-
foederatio medicorum
sundheit aus. Wellness und ästhetische chirurgicorum helvetica
lassungskriterien auf die Qualität haben.
Chirurgie boomen. Andererseits nimmt Ebenfalls trägt auch der Ombudsmann
die Adipositas in der Schweizer Bevölke- 21 Fachgesellschaften und zwei Be- der FMCH zur Qualitätsverbesserung
rung jährlich um 1.25 % zu und wird in rufsorganisationen sind die Mitglieder bei. Die Verbreitung des neugefassten
wenigen Jahren US-amerikanische Di- der FMCH. Sie ist nach dem VSAO die Ärzte-Eids wird von der FMCH aktiv
mensionen erreichen. zweitgrösste Dachorganisation innerhalb unterstützt. Damit sollen die Qualität ge-
der FMH. Mit der Strategie 2020 will die fördert und unerwünschten Einflüssen in
Die dörfliche Idylle à la Gotthelf ist FMCH in drei Bereichen die Interessen der Medizin – Kickback-Zahlungen, Boni,
einer mobilen Gesellschaft gewichen. der rund 8500 Kolleginnen und Kollegen Mengenausweitung – begegnet werden.
Die Trennung von Wohn- und Arbeitsort vertreten: Einkommenssicherung, Quali-
verändert das Verhalten im Krankheits- tätssicherung, Versorgungssicherheit. Im Bereich der Versorgungssicherheit
fall. Immer mehr Personen haben keinen engagieren sich FMCH-Fachgesellschaf-
Hausarzt mehr. Mitglieder der FMCH-Tarifkommis- ten bei der Sicherstellung des Ärzte-
sion arbeiten in verschiedenen Gremien Nachwuchses. Dabei müssen Lösungen
Ein Grossteil der zugewanderten Be- engagiert an der Tarifrevision TARCO für die Anwendung des – speziell in den
völkerung sucht wegen jeder Kleinigkeit mit. Seit drei Jahren haben FMCH und chirurgischen Fächern zu rigiden – Ar-
die Notfallstation des nächstgelegenen SantéSuisse partnerschaftlich einen am- beitszeit-Gesetzes gesucht werden. Die
Spitals auf. Hier muss – mangels Kennt- bulanten Pauschalen-Tarif entwickelt. FMCH setzt sich auf allen Ebenen gegen
nis der Vorgeschichte und der persönli- Der Rahmenvertrag wurde Anfang Feb- schädliche Zulassungsbeschränkungen
chen Umstände des Patienten – ein Min- ruar 2018 unterzeichnet. Die ersten Fach- und Ärzte-Migration ein. Im Bereich
destmass an Abklärung gemacht werden, ärzte rechnen mit Pauschalen ab. Nach der hochspezialisierten Medizin will die
sonst droht der Vorwurf der Sorgfalts- den jüngsten Interventionen der Finanz- FMCH unerwünschten Entwicklungen
pflichtverletzung. markt-Aufsicht FINMA bei den Zusatz- entgegentreten. Mit der Mitgliedschaft
versicherungen stehen die Vertreter der beim Swiss Medical Board will FMCH
Die Bereitschaft steigt, bei Komplika- FMCH auch in Sachen Zusatz-Honorare Über- aber auch Unterversorgung be-
tionen oder unerwünschten Ergebnissen im Kontakt mit Versicherungen, der FIN- kämpfen.
einen Behandlungsfehler zu vermuten MA und der Wettbewerbskommission
und Haftungsansprüche zu stellen. Dank WEKO. Die grössten Herausforderungen Das bescheidene Budget und die knap-
einem anderen Rechtssystem hat die der nahen Zukunft ist die Abwendung ei- pen Personal-Ressourcen der FMCH-Ge-
Schweiz noch keine US-amerikanische nes Global-Budgets und der vollständigen schäftsstelle werden kompensiert durch
Verhältnisse, wo – laut einer Studie – Aufhebung des Kontrahierungszwangs. einen grossen Enthusiasmus einiger hoch
über 90 % der Ärzteschaft aus Angst motivierter und engagierter Kolleginnen
vor Haftpflichtverfahren zusätzliche Im Februar 2018 hat die FMCH ihren und Kollegen, die im Miliz-System für den
Untersuchungen anordnen. Auch in der ersten Qualitäts-Bericht veröffentlicht, Erhalt einer guten Medizin und einem
Schweiz ist diese «defense medicine» im der einige der laufenden Qualitätspro- tragbaren Gesundheitssystem kämpfen,
Vormarsch und verursacht Kosten. jekte der FMCH-Fachgesellschaften be- Seite an Seite mit Partner-Organisationen
schreibt. Neben der Outcome- und der wie PULSUS.
Offener Brief an Bundespräsident Alain Berset Bern, den 19. Februar 2018
Sehr geehrter Herr Bundespräsident Ärztin/ ein Arzt durchschnittlich 230’000 Gemäss BAG-Direktor Strupler han-
CHF verdienen können. Dies ergibt einen delt es sich um Spezialärzte von Mit-
Am 29.01.2018 haben Sie sich öffent- Stundenlohn von 120 CHF. gliedgesellschaften der FMCH. Bei mei-
lich über Ärzte empört die aus der Sozi- ner Amtsübernahme als Präsident der
alversicherung ein Einkommen von über Um eine Million aus den Tarmed-Leis- FMCH habe ich öffentlich gesagt, ich sei
einer Million Franken beziehen. Am tungen zu verdienen, müsste ein Arzt bei nicht «Präsident der schwarzen Schafe»
07.02.2018 hat Pascal Strupler, Direktor einem Stundenlohn von 120 CHF pro Jahr (Schweizerische Ärztezeitung vom 11. Ja-
des Bundesamtes für Gesundheit BAG 8333 Stunden arbeiten. Das wären 23.4 nuar 2017). Ich schlage Ihnen, Herr Bun-
in der Fernsehsendung «Infrarouge» von Stunden pro Tag, ohne Ferien, Sonn- und despräsident, folgende Arbeitsteilung vor:
TSR nachgelegt und die Aussagen seines Feiertage, ohne Freizeit, auch ohne Schlaf. Sie nennen mir die 140 schwarzen Schafe
Chefs bekräftig. Auch einem vielbeschäftigten und wenig mit Namen, damit ich gegen diese vorge-
schlafenden Bundesrat dürfte klar sein, hen kann. Sie widmen sich den wirklich
Gemäss Krankenversicherungsgesetz dass dies unmöglich ist. drängenden Fragen der Gesundheitspo-
KVG müssen die Leistungen nach Tar- Falls es zutrifft, dass 140 Ärzte – wie von litik und verzichten auf die Verunglimp-
med abgerechnet werden. Sie haben die BAG-Direktor Strupler behauptet – ein fung der übrigen 36’035 Ärztinnen und
neuste Tarmed-Version verordnet und Millionen-Einkommen aus der Grund- Ärzte.
die früheren genehmigt. Darin ist jeder versicherung generieren, handelte es sich
Arztleistung ein durchschnittlicher Zeit- um reinen «Bschiss». 140 schwarze Schafe Besten Dank und freundliche Grüsse
aufwand in Minuten zugeordnet. Grund- sind 0.3 % der 36’175 in der Schweiz be-
lage dafür ist eine jährliche Arbeitszeit rufstätigen Ärztinnen und Ärzte (Ärzte- Dr. med. Josef E. Brandenberg
von 1920 Stunden. In dieser Zeit soll eine Statistik 2016 der FMH). Präsident der FMCH
Luzerner Arzt 113/2018 7
Implementation eines Wundmanagement-Konzeptes
gegenüber neuen Methoden verbunden Ich möchte speziell Sie als Hausärz-
mit der Befürchtung einer kostspieligen tin/Hausarzt, Fachärztin/Facharzt oder
Behandlung durch die modernen Wund- Ärztin/Arzt in der Ausbildung zu dieser
therapeutika sind oft Gründe, dass solch interessanten und vielseitigen Fortbil-
eine ganzheitliche und nachhaltige Ver- dung recht herzlich einladen. Wir freuen
sorgung von Patienten mit komplexen uns auf eine rege Podiumsdiskussion mit
und chronischen Wunden abgelehnt wird. Vertretern der einzelnen Professionen als
Dabei befürworten mittlerweile auch die auch der Krankenkassen und natürlich
Kostenträger ein modernes Wundma- auch auf das Fachwissen von Kollegen
nagement, das durch die Evidenz basierte aus unterschiedlichen Disziplinen.
Medizin die Lebensqualität der Patienten
erhöht und gleichzeitig auch wirtschaft- Die Veranstaltung ist mit 6 CME-
lich ist. Credits der SGC-SSC und 5 CME-Credits
der SGDV bewertet.
Eine Diagnostik und Kausaltherapie Anmeldung und Programm finden Sie
durch den Facharzt, die Wundinterventi- unter www.paracademy.ch.
on durch multimodale pharmakologische,
chirurgische und supportive Massnahmen
und die Lokaltherapie mit der fachlichen Frank Nager, kürzlich verstorbener Lu-
Expertise über Materialeigenschaften zerner Arzt und Literat, der die Medizin
und Infektionsgefährdung verkürzt den in einem übergreifenden Zusammenhang
Heilungsverlauf und spart personelle und den Menschen ganzheitlich verstand,
Ressourcen. schrieb:
«Heilkunst aber ist meines Erachtens
Personalqualifizierung ist das Rück- die Fähigkeit sich in der Vielfalt der Heil-
grat jedweder Qualitätsoffensive im Ge- konzepte zurechtzufinden und beim indi-
sundheitswesen. Aber gerade im Bereich viduellen Patienten die jeweils angemes-
Der Begriff «Wundmanagement» ist Wundversorgung werden eine Fülle in- senen Therapien anzuwenden.»
weder geschützt noch allgemeingültig de- dustriegesponserte Fortbildungen ange- In seinem erstmals 1990 veröffentli-
finiert. boten. Man sollte deshalb auf eine kon- chen und inzwischen neu aufgelegten
Wundmanagement verzahnt das Wis- sequente Offenlegung und transparenten Buch «Der heilkundige Dichter. Goethe
sen um die anatomischen und physio- Umgang mit Interessenkonflikten achten. und die Medizin» zeigt er auf, dass «ganz-
logischen Grundlagen bei Störung der heitliche Medizin», keine Erfindung der
körperlichen Integrität der Haut und Noch gibt es für keine Wundprodukte Gegenwart, sondern der Goethezeit ist.
der darunter liegenden Strukturen und eine Evidenz, da es zu wenige randomi-
bei der normalen sowie der verzögerten siert kontrollierte Studien gibt und auch
Wundheilung. Dabei sollten folgende in den systematischen Übersichtsarbei- Dr. med. Sabine Heselhaus
Sachverhalte berücksichtigt werden: ten oftmals ein Nutzennachweis nicht er- Fachärztin Chirurgie
bracht werden kann. Dominiert werden Präsidentin Verein Luzerner Wund
Pathologie und Pathophysiologie der die Publikationen, Kongresse und Bro- management
zugrundeliegenden Erkrankungen, Mi- schüren von Falldarstellungen und An-
krobiologie und Hygiene, Ernährung, wendungsbeobachtungen.
Patientenbedürfnisse und Edukation,
Personalqualifizierung, evidenzbasierte Gerade deshalb geht der Begriff Wund-
Medizin, Dokumentation und Qualitäts- management weit über die Lokaltherapie
sicherung, wundspezifische Anamnese von Wunden hinaus. Es beschreibt das
und Diagnostik sowie Indikationen und Konzept einer ganzheitlichen und nach-
Kontraindikationen der Wundbehand- haltigen Versorgung von Menschen mit Unsere Inserenten
lungsinterventionen. (insbesondere) chronischen Wunden, zu-
meist vor dem Hintergrund komplexer Andreabal AG, Allschwil
Wundmanagement sollte grundsätz- Grunderkrankungen, wie zum Beispiel Ärztekasse, Urdorf
lich interdisziplinär, interprofessionell, Diabetes mellitus, Gefässerkrankungen Bayer (Schweiz) AG, Zürich
patientenorientiert und transsektoral, (venös und arteriell), rheumatoide Er- Contrust Fianance AG, Luzern
also zwischen Spital, häuslicher Pflege krankungen, Autoimmunerkrankungen,
DoxMart AG, Neuhausen am Rheinfall
und Langzeitpflege, ausgerichtet sein. dermatologische Erkrankungen und Tu-
Elemente der integrierten Versorgung morerkrankungen bzw. deren Behand- Galexis AG, Niederbipp
sind Steuerung durch eine zentrale Stel- lungsfolgen. Hirslanden Klinik St. Anna, Luzern
le (Hausarzt, Wundzentrum, Spezialist), Info Fent Event, Bronschhofen
sichere Kommunikationsformen (z. B. Das Schweizer Paraplegiker-Zentrum +medkey Trustcenter, Luzern
HIN), Qualifikation und Zusammenar- Nottwil (www.spz.ch/paracademy) und Paraplegiker Zentrum Nottwil
beit der am Prozess beteiligten Berufs- der Verein Luzerner Wundmanagement Pfizer AG, Zürich
vertreter und Konzepte zur Förderung (www.luzerner-wundmanagement) ver-
des Selbstmanagement des Patienten. anstalten am Freitag, 25. Mai 2018 zu- Praxisstellen GmbH, Pfäffikon
sammen das 13. Nottwiler Wundforum Schweizerisches Paraplegiker Zentrum,
Die Implementierung eines Wundma- SKINTACT in der Festhalle Seepark Nottwil
nagement-Konzeptes muss viele Hürden Sempach zum Thema «Interprofessionel- Spitex Stadt Luzern
überwinden und seine Effektivität in der le Wundbehandlung – Qualitätssicherung Viollier AG, Basel
Praxis zeigen. Zeitmangel und Skepsis durch Netzwerkarbeit».
8 Luzerner Arzt 113/2018
STS 0292
LE
V IGARO
270 / 02.2018
Mehr als ein Newsletter für Labormedizin
Dr. med. Edouard H. Viollier, FMH Innere Medizin
Dominic Viollier, lic. oec. HSG
Urothelkarzinom: Molekulare Diagnostik
Höhere Sicherheit ohne invasive Methode
Hintergrund Die Urinzytologie ist die Referenzmethode für die
Diagnose und den Verlauf von Urothelkarzinomen
(urotheliale Neuroplasien) → Le Vigaro 269 Urothel-
karzinom: Urinzytologie.
Der zytologische Nachweis von atypischen Uro-
thelzellen oder karzinomverdächtigen Zellen erfor-
derte bisher vorab eine Spülzytologie oder eine
invasive Zystoskopie.
Bedeutung Neu steht der molekularbiologische Xpert® Bladder
Cancer Test (Cepheid) zur Verfügung. Dieser Test
erlaubt, Urothelkarzinome aus einer Urinprobe zu diagnostizieren. Auch für Nachsorgeunter-
suchungen und Verlaufskontrollen ist der Test geeignet.
Vorteile • Nicht invasiv
• Präziser
Aussagekraft Urothelkarzinome low grade können mit dem Xpert® Bladder Cancer Test (Cepheid) mit einer
deutlich höheren Sensitivität und Spezifität nachgewiesen werden.
Urothelkarzinom
v
invasi
Nicht grade Sensitivität Spezifität
high 88% 85%
low 63% 81%
Methode Quantitative real-time PCR
Material Xpert Urine Transport Reagent Kit
Art.-Nr. 16551
Preis CHF 329.40
Information Literatur auf Anfrage
Dr. med. Barbara Hummer, FMH Pathologie, Zytopathologie, Leiterin Zytologie
Dr. med. Bettina Huber, FMH Pathologie, Zytopathologie
Dr. med. Herbert Köppl, FMH Pathologie, FIAC Zytologie
Dr. med. Philippe Brunner, FMH Pathologie, Kandidat FMH Schwerpunkt Zytopathologie
PD Dr. med. Andreas Zettl, FMH Pathologie, Leiter Pathologie
Dr. phil. nat. Florent Badiqué, Kandidat Spezialist für Labormedizin FAMH, Genetik / Molekularbiologie
Dr. phil. II Christoph Noppen, Spezialist für Labormedizin FAMH, Leiter Genetik / Molekularbiologie
Dr. rer. nat. Henriette Kurth, Spezialistin für Labormedizin FAMH, Stv. Leiterin Genetik / Molekularbiologie
Redaktion
Dr. med. Maurice Redondo, FMH Hämatologie, Spezialist für Labormedizin FAMH, Bereichsleiter Produktion West
Straflose Aufzeichnung einer medizinischen
Begutachtung in der Sozialversicherung?
von Lic. iur. Christian Haag, Rechtsanwalt, Fachanwalt SAV Haftpflicht- und Versicherungsrecht, Luzern, www.anwaltluzern.ch
Eine weitere Klientin berichtete mir tienten aussagen. Dasselbe gelte für den
kürzlich, die neurologische Untersuchung behandelnden Spezialarzt.
habe wegen Ermüdung und Erschöpfung
mehrfach unterbrochen werden müssen –
davon schreibt der Gutachter kein Wort; Von Gesetzes wegen neutral
stattdessen steht im Gutachten, sie hätte
sich «ohne Leistungseinbruch über die und unabhängig?
ganze Untersuchungsdauer problemlos
konzentrieren können» (womit er auf Dass Gutachter der IV in einem Auf-
Arbeitsfähigkeit schliesst). tragsverhältnis stehen und von der IV so-
mit finanziell abhängig sind, sei irrelevant
Nicht selten sind sodann gemäss Be- – denn die Sozialversicherung sei von
richten versicherter Personen auch unan- Gesetzes wegen «neutral und unabhängig
gebrachte, provozierende Äusserungen und der Wahrheit verpflichtet» – und mit
von Gutachtern, so z. B. die versicherte ihr die beigezogenen Gutachter.
Person «solle sich nicht so anstellen», sie
übertreibe, gebe sich keine Mühe, müs- Aus Sicht eines Patientenanwalts ist
se «halt nur durchbeissen», «simuliere», dies häufig bloss gesetzliche Fiktion, die
oder ähnliches – gelesen habe ich dies in an der heutigen Realität versicherungs-
einem Gutachten allerdings noch nie. All medizinischer Begutachtung vorbei geht:
dies sind klare Fälle von unvollständigen, Oft nehme ich Gutachter insbesondere
inhaltlich falschen Gutachten. der IV und der privatrechtlichen UVG-
Versicherungen als knallhart, einseitig
und extrem streng wahr bei der Beurtei-
Bestimmt wurden Ihre Patienten schon Aussage gegen Aussage lung der Diagnose und Arbeitsfähigkeit;
medizinisch begutachtet, z. B. von einer behandelnde Ärzte teilen regelmässig
Medizinischen Abklärungsstelle (ME- Doch wie beweist man dies als Patien- diese Einschätzung. Gleichwohl räumt
DAS) der IV. Ein solches Gutachten ist tin? insbesondere das Bundesgericht solchen
naturgemäss eine Momentaufnahme: Pro Gemäss Bundesgericht muss ein Gut- Gutachten überragenden Beweiswert ein.
Gutachtensdisziplin werden meist 30 – 60 achten den Ablauf der Begutachtung kor
Minuten dafür verwendet, die Exploran- rekt und vollständig wiedergeben, damit
din zu untersuchen. Danach schreibt der es beweiskräftig ist. Behauptete eine ver- Einseitige Beweiswürdigung
Gutachter ein schriftliches Gutachten. sicherte Person bislang, der im Gutach-
Naturgemäss entspricht das schriftliche ten dargestellte Ablauf der Begutachtung Diese einseitige Beweiswürdigung zu-
Gutachten weder 1:1 der aktuellen Situa- stimme nicht, sondern die Begutachtung gunsten der IV/Unfallversicherung und
tion (weil zusammengefasst und verkürzt habe sich anders ereignet oder sie habe ihrer Ärzte und Gutachter erweckt zu-
wird), noch wird jedes Detail korrekt ab- dies nicht so gesagt, stand Aussage gegen weilen den Eindruck, der Gang zu einer
gebildet. Dies wäre an sich nicht weiter Aussage: Gutachterstelle entspreche einer wun-
problematisch. Auf der einen Seite war die Aussage derheilenden Pilgerreise nach Lourdes:
der versicherten Person, welche gemäss Plötzlich ist die mittlere depressive Epi-
Bundesgericht als Partei mit eigenen In- sode nur noch leicht. Auf einmal besteht
Der Patient/Klient erlebte es teressen gilt, und deren Aussage keine für körperlich angepasste, leichte, wech-
oder kaum Beweiskraft hat. selbelastete Tätigkeit volle Arbeitsfähig-
anders keit, mit max. 25 % Pausenbedarf. Beides
Auf der anderen Seite war der von der schliesst in der Regel einen Anspruch auf
In meiner Anwaltstätigkeit berichtet IV beauftragte Gutachter, der gemäss eine IV-Rente aus.
mir die Klientschaft aber immer wieder, Bundesgericht als neutral, unabhängig
dies und jenes im Gutachten stimme über und objektiv gilt – trotz eines jährlichen Lag der Grund für die strenge gut-
haupt nicht, das hätte sie nicht gesagt oder Volumens an IV-Gutachteraufträgen von achterliche Beurteilung in einer falschen
das habe sich nicht so ereignet wie es im fast 100 Mio. Franken. Finanzielle Abhän- oder unvollständigen Wiedergabe des Ab
Gutachten steht: gigkeit der Gutachter von der IV ändert laufs der Begutachtung, so gelang es bis-
Beispielsweise schreibt der Gutachter, daran laut Bundesgericht nichts, denn die her sehr selten, einen Fehler im Gutach-
die Klientschaft habe nur zweimal pro IV gilt – wie auch die gesetzliche Unfall- ten oder eine unkorrekte Begutachtung
Woche Kopfschmerzen – dabei hat sie versicherung – als neutrale und objektive, nachzuweisen:
dem Gutachter gesagt, Kopfschmerzen der Wahrheit verpflichtete Verwaltung. Den Gutachterpersonen droht Straf-
träten fast täglich auf. Entsprechend gelten auch Gutachten barkeit für den Fall einer falschen Be-
der MEDAS als neutral und unabhängig. gutachtung. Zudem hat ein falsches
In einem anderen Gutachten stand, Sie haben per se viel mehr Beweiswert, Gutachten mögliche finanzielle Konse-
die Klientschaft erledige den Haushalt als die Einschätzung behandelnder Haus- quenzen betreffend künftiger Aufträge.
selber, dabei sagte die Klientschaft dem ärzte und Fachärzte: Denn laut Bundes- Die Gutachter geben daher gravierende
Gutachter, sie habe kaum die Energie gericht würden Hausärzte eher zuguns- Fehler praktisch nie zu, sondern bestrei-
und Kraft, den Haushalt selber zu be- ten des Patienten urteilen, weil sie in ten die Vorwürfe versicherter Personen
wältigen, sondern benötige die Hilfe der einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur regelmässig.
83-jährigen Mutter. versicherten Person stehen; sie würden Laut Bundesgericht hat eine versicher-
im Zweifelsfall eher zugunsten der Pa- te Person kein Recht, eine Begleitperson
10 Luzerner Arzt 113/2018an die Begutachtung mitzunehmen. Die Gleiche Rechte für beide Und das Bundesgericht?
Befragung einer neutralen Drittperson Seiten!
über den Ablauf der Begutachtung ist da- Einzuschränken ist, dass der Entscheid
mit nicht möglich (ausser bei einem Dol- Der Entscheid stärkt die Verfahrens- betreffend Nichtstrafbarkeit einer sol-
metscher). fairness: Versicherte erhalten so ein Be- chen Aufzeichnung «lediglich» von einer
weismittel um aufzuzeigen, wenn ein Staatsanwaltschaft stammt. Wie ein Ge-
Gutachten klar falsch ist. Zudem fördert richt dies beurteilen würde, steht noch
Erlaubte heimliche der Entscheid die Qualität von Gutach- nicht fest. Immerhin aber urteilte das
ten: Gutachter wissen nun, dass sie kon- Bundesgericht schon vor 35 Jahren, dass
Aufzeichnung trolliert werden können. Allein die prä- die Aufzeichnung einer polizeilichen Be-
ventive Wirkung dürfte zudem «schwarze fragung straflos ist – mit derselben Be-
Nun hat die Staatsanwaltschaft Schwyz Schafe» unter den Gutachtern abschre- gründung wie die Staatsanwaltschaft im
entschieden, dass sich eine versicherte cken. hier besprochenen Fall.
Person nicht strafbar macht, wenn sie die
Begutachtung einer Sozialversicherung Ob und inwiefern eine solche heimliche
(z. B. IV, gesetzliche Unfallversicherung) Aufzeichnung einer Begutachtung straf- Es bleibt zu hoffen
heimlich z. B. mit dem Smartphone oder rechtlich und im Sozialversicherungsver-
einem Diktiergerät aufzeichnet: fahren verwertbar ist, wurde durch das Es bleibt zu hoffen, dass diese Recht-
Bundesgericht noch nicht entschieden. sprechung die Beweislage zugunsten Pa-
Es liege kein strafbares, unbefugtes Meines Erachtens ist die Verwertbarkeit tienten verbessert und für faire und kor-
Aufnehmen eines privaten Gesprächs zu bejahen: rekte medizinische Gutachten sorgt.
vor. Sondern die Begutachtung durch Gemäss Bundesgericht dürfen sogar Noch sachgerechter wäre es allerdings,
die IV erfolge aus öffentlich-rechtlicher die Ergebnisse illegaler IV-Observati- wenn Gutachten stets aufgezeichnet
Verpflichtung. Die Gutachter der IV sei- onen verwertet werden, wenn die Ab- werden, wie dies heute in vielen ande-
en Beamte; deren Begutachtung könne wägung der Rechtsgüter (wie praktisch ren Rechtsgebieten z. B. für Gerichtsver-
als öffentliches Gespräch geheim aufge- immer) zugunsten der IV ausfällt. Kon- handlungen und Zeugenbefragungen
zeichnet werden. Die Staatsanwaltschaft sequenterweise sollte daher eine legale, Standard ist. Dies wäre echte Qualitäts-
nahm daher das Strafverfahren gar nicht geheime Aufzeichnung umso mehr ver- sicherung und würde im Streitfall eine
an die Hand, das die Gutachter durch wertbar sein. Dies erfolgt erstens aus dem objektive Überprüfung eines Gutachtens
eine Strafanzeige ausgelöst hatten, nach- Anspruch der versicherten Person auf erlauben, und damit faire Beurteilungen
dem die heimliche Aufzeichnung der eine wirklich neutrale, objektive, korrekte sicherstellen.
Begutachtung durch die Versicherte be- Begutachtung. Zweitens spricht auch das
kannt geworden war. Interesse der die Sozialhilfe finanzieren-
Eine weiterführende juristische Be- den Allgemeinheit dafür, dass ein Gut- Lic. iur. Christian Haag
sprechung des Entscheids in der Zeit- achten der IV korrekt ist und eine faire Rechtsanwalt, Fachanwalt SAV Haft
schrift plädoyer 1/18 finden Sie hier: Beurteilung der IV-Ansprüche erlaubt. pflicht- und Versicherungsrecht, Luzern
http://bit.ly/2GMldXS www.anwaltluzern.ch
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Z: Eisen-Fumarat, Eisen-Glukonat, Vitamin C. I: Eisenmangelanämie, latenter Eisenmangel. D: 1 – 2 Filmtabletten täglich.
KI: Eisenüberladung, Eisenverwertungsstörungen, Überempfindlichkeit gegenüber einem Inhaltsstoff, Anämie ohne gesicherten
Eisenmangel, Unverträglichkeit, schwere Leber- und Nierenerkrankungen. UW: Gelegentlich gastrointestinale Beschwerden
IA: Gleichzeitige Einnahme von Tetracyclinen, Antacida, die Aluminium- oder Magnesiumsalze enthalten, Colestyramin, Penicil-
lamin, Goldverbindungen, Biphosphonate. P: 40 und 100 Filmtabletten. Liste C. 10 / 2012.
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Andreabal AG, Binningerstrasse 95, 4123 Allschwil, Tel. 061 271 95 87, Fax 061 271 95 88, www.andreabal.chAUS DEM LABOR BIOANALYTICA
Syndrom-basierter Test zur Diagnose
einer infektiösen Meningitis/Enzephalitis
Dr. sc. ETH Livia Berlinger, FAMH Medizinische Mikrobiologie
Die Ätiologie einer Meningitis oder En-
zephalitis ist äusserst vielfältig und reicht
von Infektionen über Autoimmunerkran-
kungen, Tumoren, Verletzungen bis zu Ne-
benwirkungen von Medikamenten. Das
klinische Bild, die Differenzialdiagnosen
und die Therapie einer Meningitis bzw.
einer Enzephalitis wurden kürzlich im
Schweizerischen Medizin-Forum von Von
Arx et al. erläutert [1, 2].
Rasche Erkennung und Therapie ei-
ner Infektion des Zentralnervensystems
(ZNS) verbessern die Prognose des Pa-
tienten. Bisher basierten Diagnostik und
Therapie auf Gram-Färbung, Kultur,
Antigen-Nachweis und molekularbiolo-
gischen Tests zusammen mit chemischen
und zellulären Analysen des Liquors.
Diese Untersuchungsmethoden können
wenig sensitiv sein und benötigen ein be-
trächtliches Probenvolumen, und es dau-
ert mehrere Tage bis die Diagnostik abge-
schlossen ist. Es konnte gezeigt werden,
dass die empirische Therapie einer aku-
ten bakteriellen Meningitis nicht durch
die Diagnostik verzögert werden sollte
[3]. Dies bedeutet, dass die empirische Abbildung 1: Listeria monocytogenes, 41’250-fache Vergrösserung mittels Transmissions-
Antibiotikagabe bereits vor einer Lum- Elektronenmikroskopie (Elisabeth White, PHIL #2287).
balpunktion erfolgen sollte, was aber die
Anzucht von Bakterien beeinträchtigt. lekularbiologisches Panel in ihr Angebot Testprinzip und Performance
Die vielfältige Ätiologie, eine vorange- auf, das die wichtigsten bakteriellen und
gangene Antibiotikagabe, das begrenzte viralen Erreger abdeckt und innerhalb des FilmArray® ME Panels
Volumen des zu Verfügung stehenden Li- ca. zwei Stunden ein Resultat liefert. Bio-
quors und die Dringlichkeit der Analysen analytica AG verwendet das FilmArray® Das FilmArray® ME Panel ist ein qua-
erschweren die Diagnosefindung. Um ein Meningitis/Enzephalitis (ME) Panel von litativer Multiplex-PCR-Assay zum Nach-
sensitives und schnelles Instrument für Biofire® [4]. Der Test erlaubt den gleich- weis von DNA bzw. RNA. Der Test basiert
die Diagnose eines infektiösen Gesche- zeitigen Nachweis von Nukleinsäuren auf den folgenden Schritten:
hens im ZNS zu bieten, nehmen viele (DNA bzw. RNA) von 14 potenziellen
Laboratorien ein Syndrom-basiertes, mo- ME-Erregern (Tabelle 1). 1) Lyse der Erreger, Freisetzung der Nuk-
leinsäuren
2) Isolation der DNA bzw. RNA
3) PCR Stufe 1: Reverse Transkription
Bakterien Escherichia coli K1* (virale RNA wird in cDNA umge-
Haemophilus influenzae schrieben) und Multiplex-PCR (Ver-
Listeria monocytogenes (Abbildung 1) vielfältigung der Zielgene der verschie-
Neisseria meningitidis (Meningokokken, nur bekapselte Serotypen) denen Erreger)
Streptococcus agalactiae (Gruppe B Streptokokken)* 4) PCR Stufe 2: Produkte der PCR
Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Stufe 1 werden erneut mit frischen
Reagenzien amplifiziert (nested-PCR)
Viren Cytomegalovirus (CMV) und ein Farbstoff, der sich in die ent-
Enterovirus (EV) stehenden PCR-Produkte einbaut, wird
Herpes simplex Virus 1 (HSV-1) dazugegeben
Herpes simplex Virus 2 (HSV-2) 5) Für die entstandenen DNA-Amplifika-
Humanes Herpesvirus 6 (HHV-6) te wird mittels DNA-Schmelzanalyse
Humanes Parechovirus (HPeV)* die spezifische Schmelztemperatur er-
Varicella zoster Virus (VZV) mittelt und mit dem Soll-Wert abgegli-
chen
Pilze Cryptococcus neoformans/gattii 6) Interpretation und Bericht der Resul-
tate. Als interne Qualitätskontrolle
Tabelle 1: Liste der vom Biofire® FilmArray® Meningitis/Enzephalitis Panel detektier- laufen in jedem Test zwei Prozesskon-
ten Keime. Die mit Stern markierten Erreger sind hauptsächlich bei Infektionen von trollen mit, die zwingend ein positives
Früh- und Neugeborenen von Bedeutung. Ergebnis generieren müssen
12 Luzerner Arzt 113/2018Bei der Entnahme und der Verarbei-
tung des Liquors besteht die Gefahr, dass
der Liquor mit Erregern kontaminiert
wird, die im Panel detektiert werden. So
sind z.B. Haemophilus influenzae oder
Pneumokokken in der normalen oberen
Atemwegsflora zu finden. Auch Rhinovi-
ren, welche zu den Enteroviren gehören,
oder HSV können bei der Bearbeitung
der Probe in diese gelangen. Um die
Kontaminationsgefahr zu minimieren,
werden bei Bioanalytica alle Liquores in
Sicherheitswerkbänken bearbeitet.
Besteht via Fremdkörpermaterial ein
Zugang zum ZNS, z.B. durch einen Shunt,
kann dies ebenfalls zu Kontaminationen
führen. Shunt-Infektionen ihrerseits kön-
nen jedoch mit dieser Multiplex-PCR
nicht nachgewiesen werden, da das Erre-
gerspektrum ein anderes ist.
Rein statistisch treten auch beim bes-
ten Test falsch positive Ergebnisse auf.
Einige Erreger haben aufgrund ihrer
äusserst geringen Prävalenz eine sehr tie-
Abbildung 2: Das Biofire® FilmArray® Torch Instrument bei Bioanalytica erlaubt die un- fe Vor-Test-Wahrscheinlichkeit und die
abhängige Analyse von bis zu vier Patientenproben. Chancen eines falsch positiven Ergeb-
nisses sind damit beträchtlich. Es besteht
auch das Risiko von falsch-negativen
Werten aufgrund von präanalytischen
Der Test dauert ca. 70 Minuten und fin- – Kürzlich erfolgter Primärinfekt oder analytischen Fehlern oder wegen
det in einem geschlossenen System statt – Reaktivierung aus der Latenz ohne Vorhandensein des Erregers in Mengen
(Abbildung 2). Klinische Sensitivität und Symptome unter der Nachweisgrenze.
Spezifität des Verfahrens wurden in ei- – Reaktivierung aus der Latenz mit
ner Multizentren-Studie anhand von 1560 Symptomen; so kann z. B. bei Herpes Bei einem positiven Ergebnis emp-
prospektiven Proben evaluiert und mit Zoster auch im Liquor VZV-DNA nach- fiehlt sich einerseits die kritische Beurtei-
Kultur (für Bakterien) bzw. PCR (für Vi- gewiesen werden lung im Kontext der Klinik, andererseits
ren und Pilze) verglichen. Es konnte eine – Detektion der latenten viralen DNA auch eine Bestätigung durch eine zwei-
Spezifität von >99% gezeigt werden. Die (Provirus) in den im Liquor vorhande- te Methode. Bei Bakterien sollte eine
Sensitivität betrug für die Viren 85–100%, nen Zellen Kultur angesetzt werden. Diese ist nicht
für die restlichen Erreger war sie varia- – Bei einer fulminanten bakteriellen nur wichtig für eine Resistenztestung, im
bel und aufgrund der geringen Zahl von Meningitis ist es möglich, dass Herpes Fall von Pneumo- oder Meningokokken
positiven Proben (nur null bis vier Fäl- simplex Virus im Liquor nachgewiesen werden die Stämme auch für epidemiolo-
len pro Erreger) nur schlecht beurteilbar werden kann, da es aufgrund der einher- gische Zwecke an ein Referenzzentrum
[5]. In einer Schweizer Studie wurden die gehenden Immunsuppression zu einer weitergeleitet, wo sie typisiert werden [7].
Daten der Testverifikation von vier ver- Reaktivierung von HSV kommen kann Die gewonnenen Daten sind nicht nur
schiedenen mikrobiologischen Laborato- aus epidemiologischen Aspekten wich-
rien gesammelt und analysiert. Die Sen- Enteroviren und Parechoviren nis- tig, sondern auch für die Auswahl von
sitivität betrug 100% und die Spezifität ten sich nicht wie Herpesviren latent in Organismen bei der Herstellung von
95.8 %, wobei es bei den falsch positiven Wirtzellen ein, aber auch hier können im Impfstoffen. Bei Cryptococcus sp. ist die
Fällen klinische Hinweise gab, dass die Rahmen einer systemischen Erkrankung Prävalenz sehr gering und eine Bestäti-
Vergleichsmethode versagt hatte [6]. Das Viren im Liquor nachgewiesen werden. gung kann mit einem Antigen-Test aus
FilmArray® ME Panel ist somit ein hoch
sensitiver und spezifischer Assay.
Vorteile: – Schnell (1-2 Stunden)
– 14 Erreger aus geringer Menge Liquor
Limitationen des Tests – Hohe Sensitivität und Spezifität
Ein syndrombasierter Test bietet zahl- – Relativ robust gegenüber Lagerungs- und Transportbedingungen
reiche Vorteile, hat aber auch seine Gren-
– Kaum beeinflusst durch vorgängige Antibiotikagabe
zen (Tabelle 2). Ein positives Resultat
muss zwingend im klinischen Kontext auf
Nachteile: –
Positives Ergebnis muss nicht die Ursache der Meningitis/
seine Plausibilität hin beurteilt werden.
Enzephalitis sein (Systemische Viruserkrankung, Kontamination bei
Als wichtigster Aspekt ist die Problematik
Entnahme/Verarbeitung, falsch positives Ergebnis u.a.)
der Detektion von Herpesviren aufgrund
ihrer Latenz zu nennen. Eine Detektion –
Negative Ergebnisse schliessen eine Infektion nicht mit Sicherheit aus.
eines Herpesvirus (CMV, HSV, HHV-6, Beispiele für Erreger, die nicht im Panel enthalten sind: FSME, Borrelia
VZV) bedeutet nicht zwangsläufig, dass burgdorferi, Mykobakterien u.a.
dieser auch der Verursacher der Menin- – Nicht für Fremdkörper-assoziierte Infektionen geeignet (z.B. Shunt)
gitis/Enzephalitis ist. Ein Nachweis von
Herpesviren im Liquor kann in folgenden Tabelle 2: Übersicht über Vor- und Nachteile des Biofire® FilmArray® Meningitis/En-
Situationen ebenfalls möglich sein: zephalitis Panels.
Luzerner Arzt 113/2018 13Sie können auch lesen
