Das akute Koronarsyndrom - Instable Angina pectoris Nicht ST Hebungsinfarkt ST Hebungsinfarkt - Medizinische Hochschule ...

Das akute Koronarsyndrom
     Instable Angina pectoris
     Nicht ST Hebungsinfarkt
        ST Hebungsinfarkt

    Prof. Dr. H Drexler, Klinik für Kardiologie und Angiologie, MHH

Diese Powerpoint Präsentation ist nur die
  Basis der Vorlesung im Blockpraktikum
      Innere Medizin im Jahre 2007
    Der Text erhebt keinen Anspruch auf
               Vollständigkeit
 Mündliche oder schriftliche Prüfungen zum
Thema akutes Koronarsyndrom werden sich
 nicht allein auf den Text dieser Powerpoint
          Präsentation beschränken

   Prof. Dr. H. Drexler; Klinik für Kardiologie und Angiologie, MHH (2007)

Myokardinfarkt

Ca. 85 000 Todesfälle im Jahr; d.h. 10% aller
      Todesfälle in der Bundesrepublik

     Häufigste Todesursache in BRD

       Prof. Dr. H Drexler, Klinik für Kardiologie und Angiologie, MHH

Beim Herzinfarkt gehen (definitionsgemäß)
   Herzmuskelzellen zugrunde und können
 (anders als in anderen Organen) nicht oder
nicht in nennenswerter Form ersetzt werden.
    Der Verlust an Herzmuskelzellen führt
     chronisch zur Überlastung der noch
     vorhandenen Herzmuskelzellen und
        schließlich zur Herzschwäche
              (Herzinsuffizienz)

Äthiologie, Pathophysiologie des Herzinfarktes

 Arteriosklerose, Plaqueerosion, Plaqueruptur
 thrombotischer Verschluß

 Koronarembolie

 Vaskulitis

 Koronarspasmus

 hochgradige Stenose und low output

Vulnerabler Plaque (IVUS)

Plaque-Ruptur:
z Ruptur an „Schulter“
z Inflammation (CRP)
z Proteolyse
(Metalloproteinase)
z Phagozytose
(Makrophagen)

Elevated Levels of C-Reactive Protein
Relative Risk of Future             at Discharge in Patients with Unstable
 Myocardial Infarction               Angina Predict Recurrent Instability

    Ridker et al Circulation 1999         Biasucci et al Circulation 1999

Plaqueruptur mit Thrombusentwicklung (akutes Koronarsyndrom)

Plaqueruptur mit Thrombusentwicklung (akutes Koronarsyndrom)

Akuter, thrombotischer Koronarverschluss durch Plaqueruptur (akuter
                                                            (akuter Myokardinfarkt)
                                                                    Myokardinfarkt)

                                                   M.
                                                   M. Davies
                                                      Davies Heart
                                                             Heart 2000,
                                                                   2000, 83:
                                                                         83: 361-366
                                                                             361-366

Infarkthäufigkeit in Abhängigkeit vom zuvor
          ermittelten Stenosegrad

Das akute Koronarsyndrom: von der instabilen Angina zum Infarkt

Patient Franz S.

54 jähriger Mann, leichtes Übergewicht, Blutdruck etwas
erhöht, Serum-Cholesterin nicht bekannt.

Positive Familienanamnese

Belastungs EKG 200 Watt: Arztaussage: Kerngesund

           14 Tage später: Akuter Herzinfarkt

              Wie ist das möglich?

Instabile            3 Monate später:
                     akuter Infarkt
     Plaque

 Geringe
 Plaque in
 mittlerer RCA

                 Instabile Plaque (Lipidkern)

Wie wird die Diagnose Myokardinfarkt gestellt ?

Symptomatik
EKG
Herzenzyme (insbesondere Troponin T oder I)

Wie wird die Diagnose Myokardinfarkt gestellt ?

Klinische Symptomatik

Anhaltende Angina pectoris in Ruhe
(Druck, Beklemmung, Brennen retrosternal)
Ausstrahlung der Beschwerden in Hals, Rücken, Abdomen
oder Arme
Vegetative Begleitsymptomatik
(Schweißausbruch, Übelkeit, Erbrechen)
Vor allem bei weiblichen Patienten an eher atypische
Beschwerden denken.

Der akute Herzinfarkt               und „atypische“ Symptomatik

 •   Herzinsuffizienz
 •   klassische kurzdauernde Angina-Pectoris Anfälle
 •   atypische Lokalisierung der Schmerzen
 •   zentralnervöse Symptome (ähnlich wie Schlaganfall)
 •   Furcht und Nervosität
 •   plötzliche psychische Veränderungen, Verwirrheit
 •   Synkope
 •   überwältigende Schwäche
 •   Plötzliche Magenverstimmung
 •   Periphere Embolie

         Bean WB, Lancet 1977; Masquerade of Myocardial Infarction

Symptome des Myokardinfarktes

Typische Symptome         70%

atypische Symptome        15%

Asymptomatisch            15%

Akuter Myokardinfarkt
40 Minuten nach Schmerzbeginn

Akuter Vorderwandinfarkt im EKG

Akuter Myokardinfarkt
  direkt nach Reperfusion

Diagnose des Herzinfarktes

   Angina pectoris mehr als 30 min, Nitro resistent
     kombiniert mit ST Hebung in 2 Ableitungen

Laborergebnisse für Diagnose / Therapie nicht relevant
      wenn Symptome und ST Hebung im EKG

     Troponin T positiv ausreichend für Diagnose

   CK, Myoglobin etwas früher, jedoch unspezifisch

AKUTES KORONARSYNDROM
                Neue Definition AHA/ASC

    Ohne ST Elevation               Mit ST Elevation

                   Trop T positiv

             NSTEMI

Instabile Angina                    Myokardinfarkt

          NSTEMI: Myokardinfarkt ohne ST-Hebung

Überleben vor/während und nach
  ST-Hebungs Myokardinfarkt

   %
  Über-
           - 35 %
lebende
                         - 66-10
                             -10 %
                                        - 55-8
                                            -8 %

          Prähospital   Intrahospital   1. Jahr

Behandlungsverzögerung und Infarktgröße

  Mittlere Infarktgröße
  (HBDH; U/l)

         1000

          750

                      p< 0.001
          500

          250

            0
                      < 75 min    > 75 min            Placebo

Beginn der nach kausaler Therapie: Wiedereröffnung der verschlossenen Koronararterie

                                                                        Lancet 1992

Niedrigere Infarkt-Mortalität durch Verkürzung
    der Zeit bis zur Behandlung (GUSTO)

                  10

                                                       8.9
 Mortalität (%)

                  7.5

                  5                   5.5

                        4.3
                  2.5

                  0
                        0-2           2-4          4-6

                          Stunden bis zur Behandlung

                                                             GUSTO; NEJM 1993; 329

Verkürzung der Prähospitalzeit durch Aufklärungsaktion

Prähospitalzeit
(Stunden)

         4

         3

         2

         1

         0
                  1989   1990   1991     1992

                                              Ludwigshafen
                                         Rustige et al, DMW 1992

Time
   is
muscle

Komplikationen
Rhythmusstörungen: Kammerflimmern, VTs
                     AV Block, Bradykardie
                     plötzlicher Herztod
Ruptur, Tamponade
Septumruptur, VSD
Mitralinsuffizienz
Herzinsuffizienz, kardiogener Schock

Genetisches Risiko

      Familienanamnese
Eltern Herzinfarkt unter 65 Jahre
Familiäre Hypercholesterinämie
     Zukunft: Genanalyse

Vor / nach Infarkt:
Sie können etwas tun!

Lebensgewohnheiten und Risikofaktoren

   Obesity
  (BMI ≥ 30)
   Physical
   inactivity
Atherogenic diet

Nikotin

* Raucher-Entwöhnung, Nikotinpflaster
* Gründe für Rauchen ? Einfach cool,
 schon Abhängigkeit, Gruppenzwang ?
* im übrigen: mein Opa raucht seit 40 Jahren
 und ist über 80 Jahre geworden !
 So ziemlich das dümmste Argument

Vor / nach Infarkt: Sie können etwas tun!

        Körpergewicht
        Körperliche Bewegung
        Ernährung
             (italienisch vs.
        Niedersachsen)
        Wer kennt seinen Blutdruck,
        Blutzucker, Cholesterin (LDL,HDL)

        Stop mit Rauchen: HEUTE!

Einfluss von Risikofaktoren und Therapie auf
Sterblichkeitsrate bei Koronaren Herzerkrankungen

           E.S. Ford et al, NEJM 2007, 356:2388-98

Arteriosklerose:
Lifetime Risk Management

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       (Schlagadern)
   genauso wie in Deine
      Pension/Rente