DRUCKMUSTERKOLLEKTION - MOGE LS B E RG - Schmid Mogelsberg AG
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MOGE LS B E RG
M E D I P R I N T
DRUCKMUSTERKOLLEKTION
SCHMID MOGELSBERG AG • Sonnmattstrasse 1 • 9122 Mogelsberg
Tel. +41 71 375 60 80 • Fax +41 71 375 60 81 • info@schmid-mogelsberg.ch • www.schmid-mogelsberg.ch
DRUCKMUSTERKOLLEKTION Viel Vergnügen beim Stöbern. Bestimmt finden Sie Anregungen und Ideen für Ihre spezifische Lösung. Bitte behandeln Sie unsere Dokumentation sorgfältig. Wir wären Ihnen sehr dankbar, wenn Sie uns diese in den nächsten drei Wochen wieder zurücksenden könnten. SCHMID MOGELSBERG AG • Sonnmattstrasse 1 • 9122 Mogelsberg Tel. +41 71 375 60 80 • Fax +41 71 375 60 81 • info@schmid-mogelsberg.ch • www.schmid-mogelsberg.ch
MOGE LS B E RG
MEDIPRINT • CLASSICPRINT
Tel. +41 71 375 60 80 • www.schmid-mogelsberg.ch
Sehr geehrte Kunden
Wir beraten Sie gerne bei der Gestaltung Ihrer Drucksachen.
Die von Ihnen gestalteten Drucksachen können Sie als Anhang
an daten@schmid-mogelsberg.ch übermitteln. Bitte senden
Sie uns von den Bildern und Logos die Originaldatei, wenn
möglich keine Word-Dateien.
Bei Fragen betreffend Datenformate beraten wir Sie gerne.
Wir freuen uns, wenn Ihnen diese Muster als Anregung zur
Gestaltung Ihrer eigenen Praxisdrucksachen dienen.
Ihre Bestellungen werden wir sorgfältig ausführen.
Fachärztin FMH für Medizinische Onkologie
Dr. med. Isabella Senn-Schönenberger und Innere Medizin
Dre Anne-Marie Cahannes
Spécialiste FMH médecine générale 1220 Genève, le Vadianstrasse 31 · 9000 St. Gallen
15, rue du Grand-Bay Tel. 071 222 55 66 · Fax 071 222 55 59
Groupe médical des Avanchets
Tél. 022 979 09 20
Fax 022 797 37 48 . .
Dr. med. Elke Heilbrunner DR. MED. A. FREI ROTHENBÜHLER
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin
ÄRZTIN FÜR ALLGEMEINE MEDIZIN FMH
Rössligasse 32 Tel. 061 641 24 66 ZÜRCHERSTRASSE 4
4125 Riehen Fax 061 641 26 52 8952 SCHLIEREN SCHLIEREN,
TEL. 01 755 44 44
. FAX 01 755 44 45 .
andrea.frei@zuerimed.ch
Gestaltungsmuster (nicht massstabsgetreu) Briefbogen · einfarbig
Dr. med. Maria-Luisa Olgiati
Fachärztin FMH für Innere Medizin
Facharzt FMH für Physikalische Medizin u. Rehabilitation
Manuelle Medizin, SAMM
Bahnhofstr. 12, 9470 Buchs
Stockerstrasse 42_8002 Zürich
Tel. 081 756 09 79 / Fax 081 756 09 80
TEL 044 281 13 33_FAX 044 281 13 81_E-Mail: ml.olgiati@hin.ch
e-mail: willi.gehrig@hin.ch
DR. MED. FRANZISKA AMBERG SCHMID
FACHÄRZTIN FMH FÜR GYNÄKOLOGIE UND GEBURTSHILFE
WASSERTURMPLATZ 3, CH-4410 LI ESTAL
TELEFON 061 921 67 17, FAX 061 921 17 97
INFO@AMBERG-PRAXIS.CH, WWW.AMBERG-PRAXIS.CH
Gestaltungsmuster (nicht massstabsgetreu) Briefbogen · mehrfarbig
Innere Medizin FMH
Dr. med. Ursula Frey
D r. m e d . P e t e r G r o b Psychiatr ie und Psychotherapie FMH
Innere Medizin FMH 3012 Bern · Engestrasse 9 · Tel. 031 301 69 00
Psychosomatik APPM
Fax 031 301 69 62 · E-Mail: dr.u.frey@bluewin.ch
.
Fluhmattweg 4 · CH-6004 Luzern
T e l . 0 41 41 0 8 5 0 8 · F a x 0 41 41 0 8 8 2 7 · E - M a i l : g r o b @ t i c . c h
Psychiatrisch-psychotherapeutische Praxisgemeinschaft
Gubelstrasse 2, 8050 Zürich Fax 044 310 14 51
Dr. med. Anita Realini-Stump
Fachärztin für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie
Tel. 044 310 14 50
Lindenstrasse 8
6340 Baar Dr. med. Valdis Hliddal
Telefon 041 766 61 51 Fachärztin für Psychiatrie
Telefax 041 766 61 50 DR. MED. STEFAN SCHEUFELE und Psychotherapie
scheufele@gmx.ch Allgemeinmedizin/Sportmedizin Tel. 044 310 15 46
lic. phil. Esther Baumann
Fachpsychologin für
Psychotherapie FSP
Tel. 044 310 15 48
Gestaltungsmuster Memos · ein- und mehrfarbig
Dr. med. Daniela L. Gut Schlegel Zürichbergstr. 70 Tel. 044 251 32 92
Fachärztin FMH für Ohren-Nasen-Halskrankheiten 8044 Zürich Fax 044 261 32 04
Fachärztin FMH für Medizinische Onkologie
Dr. med. Isabella Senn-Schönenberger und Innere Medizin
Vadianstrasse 31 · 9000 St. Gallen
Tel. 071 222 55 66 · Fax 071 222 55 59
An apple a day keeps the doctor away.
Dr. med. Renate Fischer
Allgemeinmedizin FMH · Kanonengasse 25 · 4410 Liestal
Telefon 061 922 14 14 · Fax 061 922 14 18
Gestaltungsmuster Schreibkarten · ein- und mehrfarbig
Dr. med. Susanne Koch
Dr. med. Isabella Senn-Schönenberger Akupunktur-TCM (ASA)
Fachärztin FMH für Psychosomatische Energetik
Medizinische Onkologie und Innere Medizin
Vadianstrasse 31 Tel. 071 222 55 66 Hauptstrasse 128 · 9052 Niederteufen
9000 St. Gallen Fax 071 222 55 59 Tel. 071 333 67 67
DR. M E D. LE NA Z I DE K
Augenärztin FMH Madame la Docteure
ANNE-MARIE CAHANNES
Spécialiste FMH médecine générale
GMA
Bahnhofplatz 11 · 8910 Affoltern a. Albis
Tel. 044 762 10 80 · Fax 044 762 10 88 1220 Genève Tél. 022 979 09 20 Fax 022 797 37 48
E-Mail: augenarzt@zidek.ch
Dr. med. Andri Schläpfer
Facharzt für Innere Medizin FMH
Dr. med. Andreas Mühlethaler
Via Maistra 22 Spezialarzt FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe
CH-7500 St. Moritz Einkaufszentrum Glatt
Tel: 081 833 17 77 Postfach 1533
Fax: 081 833 69 07 8301 Glattzentrum
Mail: dr.schlaepfer@bluewin.ch Telefon 044 839 40 04 · Telefax 044 839 40 00
VisitGyniwil2 30.10.2007 13:41 Uhr Seite 1
An apple a day keeps the doctor away.
GYNIWIL
Dr. med. Renate Fischer
Dr. med. B. Hüberli Allgemeinmedizin FMH
Fachärztin FMH Gynäkologie und Geburtshilfe
Kanonengasse 25 · 4410 Liestal
Tonhallestrasse 33 · 9500 Wil Telefon 061 922 14 14 · Fax 061 922 14 18
Telefon 071 911 42 44 · Fax 071 911 42 94
Sprechstunde morgens nach Vereinbarung
gyniwil@tbwil.ch · www.gyniwil.ch
Gestaltungsmuster Visitenkarten · ein- und mehrfarbig
Dr. med. Peter Böhi
Facharzt FMH für Gynäkologie
und Geburtshilfe
Dr. med. Stefan Freidel
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH
Belegarzt am Kantonalen Spital Heiden
Freiestrasse 4
Bahnhofstr. 14 Tel. 071 755 08 22 8610 Uster
9450 Altstätten Fax 071 755 08 23 Tel. 043 536 32 66
http://www.boehi.ch E-mail praxis@boehi.ch www.freidel.ch
Psychiatrisch-psychotherapeutische Praxisgemeinschaft
Gubelstrasse 2, 8050 Zürich
Dr. med. Anita Realini-Stump Dr. med. A. Naiem
Fachärztin für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und FMH Gynäkologie & Geburtshilfe
Psychotherapie Akupunktur / Laser
Tel. 044 310 14 50
Fax 044 310 14 51
Hauptstrasse 12 Tel. 044 784 26 28
8832 Wollerau Fax 044 786 26 03
Dr. med. Emmanuel Legendre
Fr i e d e n s g a s s e
Dr. med. Angelo Cannova Praktischer Arzt
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin FMH
emmanuel.legendre@hin.ch
Hüftsonographie
Schaffhauserstrasse 470 · 8052 Zürich
Tel. 043 811 43 46 · Fax 043 811 43 47 Friedensgasse 70
4056 Basel
Telefon 061 382 73 73
Telefax 061 382 73 72
DR. MED. FRANZISKA AMBERG SCHMID
FACHÄRZTIN FMH FÜR GYNÄKOLOGIE
UND GEBURTSHILFE
WASSERTURMPLATZ 3, CH-4410 LI ESTAL
70
TELEFON 061 921 67 17, FAX 061 921 17 97
INFO@AMBERG-PRAXIS.CH
WWW.AMBERG-PRAXIS.CH
Gestaltungsmuster Visitenkarten · ein- und mehrfarbig
Grütstrasse 55
8802 Kilchberg
Medical Center Spital Sanitas
Grütstrasse 55
8802 Kilchberg
Medical Center Spital Sanitas
Praxis für Aesthetische und Plastische Chirurgie
Dr. med. Werner J. Morgenthaler
Seefeldstrasse 4
CH-8008 Zürich
FMH für Plastische, Rekonstruktive und Tel. 043 244 82 44
Aesthetische Chirurgie Fax 043 244 82 45
info@aesthetische-chirurgie.org
www.aesthetische-chirurgie.org
Gestaltungsmuster Visitenkarten beidseitig · ein- und mehrfarbigDr. Astrid Müller Dr. med. Herbert Suter
Chiropraktorin SCG/ECU Kinderarzt FMH
Gislifluhstrasse 5 Bahnhofstrasse 7
5032 Rohr 3250 Lyss
Tel. 062 823 25 25 ZSR-Nr. S 1018.19 Tel. 032 384 64 21 ZSR-Nr. L 4646.02
Fax 062 823 25 29 GLN 7601003020595 Fax 032 384 64 63 GLN 7601000103918
Rp. Rp.
Dr. med. Thomas Gasser DR. MED. MARCEL RÜTSCHE
FMH Allgemeinmedizin FACHARZT FMH FÜR PSYCHIATRIE
Ultraschalldiagnostik SGUM UND PSYCHOTHERAPIE
Löwenstrasse 28
THEATERPLATZ 6
8953 Dietikon
3011 BERN
Telefon 044 744 40 00
TEL. 031 312 65 50 ZSR-NR. B 1640.02
FAX 031 312 65 51 GLN 7601000086358
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Gestaltungsmuster Rezept · einfarbig | Barcode | WasserzeichenDr. med. Christoph Trachsel Dr. Dr. med. Peter L. Kreienbühl
Allgemeine Medizin FMH Chiropraktor SCG / ECU
Ogimatte Bielstrasse 26
3713 Reichenbach im Kandertal 3250 Lyss
Tel. 033 676 20 30 Tel. 032 384 01 2 1
Fax 033 676 20 50 Fax 032 385 24 66
Ihre nächste Konsultation
Ihre nächste Konsultation
Datum Zeit
Datum Zeit
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Im Verhinderungsfalle bitte 24 Stunden vorher
Im Verhinderungsfalle bitte 24 Stunden berichten, ansonsten müssen wir die Behand-
vorher berichten. lung berechnen.
DR. MARCEL G. MARCHAND Augenarztpraxis am Marktplatz
Chiropraktor SCG/ECU Dr. med. Philipp August
Gerichtsstr. 4 · 8610 Uster Augenarzt FMH
Tel. 044 940 22 44 Gerbergasse 1, 4001 Basel
Fax 044 942 1 5 30 Telefon 061 261 86 86
Nächste Behandlung am:
Datum Uhr Ihre nächste Konsultation: Wochentag
Montag Datum Zeit
Montag Datum
Dienstag
Mittwoch Dienstag
Uhrzeit
Donnerstag
Mittwoch
Freitag
Donnerstag
Samstag Prof. Dr. Daniel Simmen
Freitag Witellikerstr. 40
Im Verhinderungsfalle bitten wir um baldmöglichste CH-8032 Zürich
Benachrichtigung.
Samstag Telefon 044 387 28 07
Nicht eingehaltene oder zu spät abgemeldete
Telefax 044 387 28 08
Termine werden verrechnet Im Verhinderungsfall bitte 24 Stunden www.orl-zentrum.com
vorher berichten. info@orl-zentrum.com
Terminkarte_GzL.indd 1 9.3.2006 13:55:36 Uhr
Dr. med. Stefan Freidel
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH
Dr. med. Tomas Huluk
Allgemeine Medizin FMH und Sportmedizin SGSM
Freiestrasse 4 Ihr nächster Termin:
8610 Uster
Wochentag Datum Uhrzeit Tel. 043 536 32 66 Datum
Obstgartenstrasse 30 · 8136 Gattikon www.freidel.ch Zeit
Telefon 044 720 77 44 · Mobil 079 786 77 44 · Fax 044 720 81 84
info@huluk.ch · www.huluk.ch
Gestaltungsmuster Termin- oder Bestellkärtli · ein- und mehrfarbigBahnhofstrasse 12 · 9470 Buchs
Tel. 081 756 09 79 · Fax 081 756 09 80
E-Mail: willi.gehrig@hin.ch
Einladung
zum Eröffnungs-Apéro in meiner Praxis
am Dienstag, 8. April 2008, ab 17.30 Uhr
Mit herzlichen Grüssen
Dr. med. Willi Gehrig
Um Anmeldung wird gebeten.
P SYCH OTH ER A P EU TI SCH E GEM EI NSCH A F TSP R A X IS
SOL OTH U R NER STR A SSE
P R A XIS ER ÖFFN UN G :
Ich freue mich sehr, Ihnen die Eröffnung meiner Praxis zum 01.01.2005 bekannt zu geben.
Heribert Pizala
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH
Systemische Einzel-, Paar- und Familientherapie
Dr. med. Katharina Elster Pizala Bettina Wehrli
Solothurnerstrasse 96 Fachärztin für Psychiatrie Biodynamik &
4053 Basel Psychotherapie FMH Rhythmische Massage
Körperpsychotherapie (G. Downing)
Fon: 061 363 07 14 Fon: 061 361 50 82
Paar- und Familientherapie
Fax: 061 363 07 09
Fon: 061 3630708
Gestaltungsmuster Praxiseröffnungskarten · ein- und mehrfarbigDr. med. Peter Maloca
Löwenstrasse 9 ∙ 6004 Luzern
Dr. med. Judit Nėmeth
Paradiesstrasse 38 · 8802 Kilchberg
Dr. R. K.
Hohenegg 4 · CH-8706 Meilen
Dr. med. Christoph Manzanell
Strehlgasse 3
8600 Dübendorf P.P.
8600 Dübendorf
Gestaltungsmuster Couverts · Vorder- oder RückseiteGestaltungsmuster Medikamenten-Etiketten (versch. Formate)
Gestaltungsmuster Medikamenten-Etiketten (versch. Formate)
Behandelnder Arzt: Bitte diese Karte
Médecin traitant: zur nächsten Konsultation mitbringen
Nome del medico curante: Prière de présenter
cette carte à la prochaine consultation
Dr. meD. CATAlIN TeODOsIu Per favore presenti questa carta
Facharzt FMH für Gynäkologie
alla prossima visita
und Geburtshilfe
Bahnhofstrasse 6 · 8810 Horgen
Tel. 044 725 63 63
EAN 7601000761538
Dosierungskarte für: Ihr nächster Termin:
Carte de posologie pour: Votre prochaine visite:
Carta di posologia per: Prossima visita:
Datum - Date - Data Zeit - Heure - Ora
16006_Medikarte A6 quer.indd 1 19.10.2010 8:27:53 Uhr
medikament - médicament - farmaco morgen mittag Abend Nacht
matin midi soir nuit
Bemerkungen - remarques - osservazoni mattino mezzogiorno sera notte
16006_Medikarte A6 quer.indd 2 19.10.2010 8:27:54 Uhr
Gestaltungsmuster Medikamentenkarten (versch. Formate)Dr. med. Cordula Giebel
Allgemeine Medizin FMH
Erlenstrasse 2 – 6020 Emmenbrücke Datum:
Tel. 041 280 39 39 – Fax 041 280 99 09
Name:
Morgen
Mittag
Abend
Nacht
16.00
Medikamente:
Diese Karte ist jeweils in die Sprechstunde mitzubringen.
7762 Medikarte A6 1 04.02.13 07:27
Gestaltungsmuster Medikamentenkarten (versch. Formate)Dr. med. Stefan Th. Christen
Allgemeine Medizin FMH
Dr. med. Katja Stüdi Datum:
Allgemeine Medizin FMH
Manuelle Medizin SAMM
Kalchofenstrasse 24 · 3415 Hasle-Rüegsau
Telefon 034 461 00 00
Name:
Diät:
Morgen
Mittag
Abend
Nacht
16.00
Medikamente:
Diese Karte ist jeweils in die Sprechstunde mitzubringen.
7114 Medikarte A6 1 10.07.12 08:22
Gestaltungsmuster Medikamentenkarten (versch. Formate)Dr. med. Christoph Fankhauser
Spezialarzt FMH für Innere Medizin und Kardiologie
Zuchwilerstrasse 41
4500 Solothurn Datum:
Tel. 032 622 22 28
Fax 032 621 23 86
Name:
Diät:
Morgen
Mittag
Abend
Nacht
16.00
Medikamente:
Diese Karte ist jeweils in die Sprechstunde mit zubringen.
717_Medikarte 130x180 mm.indd 1 21.11.12 08:48
Gestaltungsmuster Medikamentenkarten (versch. Formate)Dosierkarte Dr. med. Dominik Weiss
Gestaltungsmuster
3302 Moosseedorf, Badweg 7
Tel: 031 859 22 85
Medikament Mo Mi Ab Na Bemerkungen
Vorderseite
16173_Medikamentenkarte A5 quer.indd 1 24.05.12 08:39
Medikamentenkarten (versch. Formate)Gestaltungsmuster
Medikament Mo Mi Ab Na Bemerkungen
Rückseite
**PSM 16173. I
16173_Medikamentenkarte A5 quer.indd 2 24.05.12 08:39
Medikamentenkarten (versch. Formate)Dr. meD. GUstav Ott
arzt für allgemeine medizin FmH 7013 Domat/ems, den
via Nova 9
tel. 081 633 1 3 63
Fax 081 633 42 45
eaN 7601000193537
Überweisungszeugnis
Notfallvertretung
.
sehr geehrte Frau Kollegin / Herr Kollege,
Ich bitte sie um die Behandlung / kons. Untersuchung /abklärung des
folgenden Patienten
Name vorname geb.
adresse tel.
a.+B.
Dg.
the.
Bemerkungen
mit bestem Dank und
Beilagen freundlichen Grüssen
1844_Ueberweisung A5.indd 1 3.1.2011 15:49:29 Uhr
Gestaltungsmuster Überweisungen · ein- und mehrfarbigDocteur Nicolas Dousse
Spécialiste FMH médecine interne
Boulevard de Pérolles 33 Fribourg, le
1700 Fribourg
Tél. 026 475 26 06
Fax 026 475 35 56
email: nicolasdousse@bluewin.ch
Concerne:
je vous remercie d’hospitaliser je vous prie d’examiner
ce patient ce patient
je vous prie de m’envoyer un je vous prie de traiter
rapport succinct ce patient
Ce patient est en traitement chez moi depuis le
pour:
Traitement actuel:
Problème actuel:
En vous remerciant d’avance, je vous prie de croire, cher Confrère, à mes
sentiments les meilleurs.
Annexes:
3887_Ueberweisung A5 hoch.indd 1 16.08.12 13:59
Gestaltungsmuster Überweisungen · ein- und mehrfarbigDr. meD. elizabeth Steinemann
Allgemeinmedizin FMH
8406 WinTerTHur,
Tel. 052 202 77 78 Zürcherstrasse 120
Fax 052 202 58 54
.
betrifft:
Sehr geehrter herr Kollege,
ich überweise ihnen obgenannte(n) Patientin(en)
□ zur konsiliarischen Untersuchung □ notfallmässig
□ zur Übernahme der behandlung □ nach tel. anmeldung
□ zur stationären aufnahme □ bitte aufbieten
befund:
bisherige therapie:
Für einen kurzen bericht bin ich ihnen dankbar.
beilage: mit freundlichem Gruss
□ zur einsicht
□ zu ihren akten
4455_Ueberweisung A5.indd 1 27.01.12 10:21
Gestaltungsmuster Überweisungen · ein- und mehrfarbig.
Betrifft:
Guten Tag,
ich überweise Ihnen obgenannte (n) Patientin (en)
□ zur konsiliarischen Untersuchung □ notfallmässig
□ zur Übernahme der Behandlung □ nach tel. Anmeldung
□ zur stationären Aufnahme □ bitte aufbieten
Diagnose:
Befund:
Bisherige Therapie:
Für einen kurzen Bericht bin ich Ihnen dankbar.
Beilage: Mit freundlichem Gruss
□ zur Einsicht
□ zu Ihren Akten
6931_Ueberweisung A5 (11).indd 1 29.09.11 08:18
Gestaltungsmuster Überweisungen · ein- und mehrfarbigDr. med. R. Künstner
Spezialarzt für Innere Medizin FMH
3072 Ostermundigen, Nobsstr. 5
Tel. 031 931 82 12
Fax 031 931 93 80
Betrifft:
Überweisung an Dr. med.
zur Hospitalisation
spezialärztlichen Untersuchung Bitte Patient aufbieten
weiteren Behandlung Pat. wird sich melden
Betreuung während meiner Abwesenheit Notfallmässig
Hauptproblem:
Mit bestem Dank und freundlichen Grüssen
7255_Ueberweisung A5 Garnitur 1 16.07.12 14:41
Gestaltungsmuster Überweisungen · ein- und mehrfarbigDr. meD. eVeLINe FreI FAcHÄrzTI N FÜ r I N N Er E M EDIzI N FM H
9443 WI DNAU, zI NGGENSTrASSE 3A
TEl. 071 722 27 42 · FAx 071 722 52 41
EVElI N E.Fr EI@H I N.cH
.
Betrifft:
Sehr geehrte Frau Kollega,
Sehr geehrter Herr Kollege,
ich überweise Ihnen obgenannte(n) Patientin(en)
□ nach Notfall-Konsultation/-Besuch
□ zur konsiliarischen Untersuchung □ notfallmässig
□ zur Übernahme der Behandlung □ nach tel. Anmeldung
□ zur stationären Aufnahme □ bitte aufbieten
Diagnose:
Befund:
Bisherige Therapie:
Für einen kurzen Bericht bin ich Ihnen dankbar.
Beilage: Mit freundlichem Gruss
□ zur Einsicht
□ zu Ihren Akten
7684_Ueberweisung A5 Frei.indd 1 07.11.12 08:01
Gestaltungsmuster Überweisungen · ein- und mehrfarbigFrau Dr. med. Britt Feddern Hess prakt. Ärztin FMH
Praxis für Gynäkologie und Schwangerschaftsbetreuung
Dorfstr. 13 · 6340 Baar
Telefon 041 761 20 48
Telefax 041 761 20 13
www.feddern.ch
Überweisungsschreiben
Datum
Name
Diagnose
Bemerkungen
Mit freundlichen Grüssen
7723_Ueberweisung A5.indd 1 19.8.2010 15:48:46 Uhr
Gestaltungsmuster Überweisungen · ein- und mehrfarbigBestell-Nr. 0550.58 Bestell-Nr. 0553.58
. .
rechnung für ärztliche Behandlung Sehr geehrte(r) Frau/Herr Kollega
vom bis
ich habe während meines notfalldienstes / in ihrer Vertretung
Konsultationen Fr. ihre(n) Patientin/Patienten
Besuche Fr. am untersucht und behandelt.
Labor Fr.
röntgen Fr. Diagnose:
Fr. Therapie:
Medikamente Fr.
Anamnese:
Fr.
Befund:
Fr.
Fr. Der/die Patient(in) wird sich wieder bei ihnen melden.
Fr.
Mit freundlichen GrüssenLagerartikel.indd 1 27.05.15 11:58
Bestell-Nr. 0551.58A Bestell-Nr. 0551.58
. .
betrifft: betrifft:
Sehr geehrte Frau Kollegin, Sehr geehrte Frau Kollegin,
Sehr geehrter herr Kollege, Sehr geehrter herr Kollege,
ich überweise ihnen obgenannte(n) Patientin(en) ich überweise ihnen obgenannte(n) Patientin(en)
□ nach notfall-Konsultation/-besuch □ nach notfall-Konsultation/-besuch
□ zur konsiliarischen Untersuchung □ notfallmässig □ zur konsiliarischen Untersuchung □ notfallmässig
□ zur Übernahme der behandlung □ nach tel. anmeldung □ zur Übernahme der behandlung □ nach tel. anmeldung
□ zur stationären aufnahme □ bitte aufbieten □ zur stationären aufnahme □ bitte aufbieten
Diagnose: Diagnose:
befund: befund:
anamnese: anamnese:
bisherige therapie: bisherige therapie:
Für einen kurzen bericht bin ich ihnen dankbar. Für einen kurzen bericht bin ich ihnen dankbar.
beilage: mit freundlichem Gruss beilage: mit freundlichem Gruss
□ zur einsicht □ zur einsicht
□ zu ihren akten □ zu ihren aktenELEKTROKARDIOGRAMM
Name Vorname Jahrgang
Datum
Ruhe Belastung Digitalis Andere Medikamente
Watt:
Rhythmus Frequenz nach 5 Min.
PQ P
QRS QRS
QT (n. ) VAT
ST
T
Bestell-Nr. 0517.12
Beurteilung:
Elektrokardiogramm
Nr.
Datum: Name: geb.:
Digitalis andere Medikamente:
Rhythmus: Frequenz:
PQ: sec. QRS: sec. QT: sec.
P-Zacke:
QRS:
Zwischenstück ST:
PSM 10.III Bestell-Nr. 0517.42 T-Wellen:
Besondere Bemerkungen:
Bestell-Nr. 0517.42
Beurteilung:
sig.:
**PSM 10. IIILagerartikel.indd 3 27.05.15 11:58
Bestell-Nr. 0574.14 Bestell-Nr. 0572.25
Impfreaktionen Reazioni alle vaccinazioni
Diphterie, Starrkrampf, Gelegentlich treten ein bis zwei Tage nach der Impfung er- Difterite, Tetano, Occasionalmente uno o due giorni dopo la vaccinazione si
Keuchhusten höhte Temperaturen auf, die mit einem Fieberzäpfchen Pertosse manifesta una reazione locale (con dolore e gonfiore) ed un
(einzeln oder kombiniert = Di-Te-Per) behandelt werden können. (singolarmente o combinate = Di-Te-Per) aumento passeggero della temperatura.
Kinderlähmung (Polio) Keine lmpfreaktionen. Paralisi infantile (Polio) Nessuna reazione.
Tuberkulose (BCG) Norma|erweise bildet sich 3 – 5 Wochen nach der Impfung Tubercolosi (BCG) Solitamente 3–5 settimane dopo la vaccinazione sul punto
ein Knötchen an der lmpfstelle. Dieses öffnet sich in den dell’innesto si forma un nodo. Nella maggior parte dei casi
meisten Fällen an der Oberfläche; unter Umständen kann questo si apre sulla superficie e per diverse settimane può
während mehreren Wochen Eiter f|iessen. ln diesem Fall ist causare una secrezione purulenta. In questi casi la ferita
die Wunde mit einem trockenen Verband zu bedecken. Oft deve essere coperta con una medicazione asciutta.
sind auch die Lymphdrüsen der Umgebung vergrössert,
Morbillo Occasionalmente una settimana dopo la vaccinazione pos-
doch verschwinden diese Schwellungen nach einiger Zeit
sono manifestarsi un aumento della temperatura, come
komplikationslos.
pure sintomi di morbillo molto attenuati, che spariscono
Masern Acht Tage nach der Impfung können Temperaturen bis 39° dopo pochi giorni.
und andere abgeschwächte Zeichen einer Masern-|nfek-
Rosolia Occasionalmente leggero aumento della temperatura. Gli
tion festgestellt werden, die jedoch nach wenigen Tagen
adulti possono avere leggeri dolori articolari passeggeri.
verschwinden.
Colera La vaccinazione può provocare una reazione locale (con do-
Röteln Gelegentlich Ieichtes Fieber und Schmerz an der Impfstelle,
lore, gonfiore ed arrossamento) per la durata di 1–2 giorni.
bei Erwachsenen vorübergehend Ieichte Gelenkschmerzen
Raramente si manifesta una reazione generale (febbre ecc.).
möglich.
Orecchioni Raramente leggero aumento della temperatura oppure sin-
Cholera Der Impfung kann eine örtliche Reaktion von 1 – 2 Tagen
tomi attenuati di una vaccinazione contro gli orecchioni.
Dauer folgen (Rötung, Schwellung, Schmerz), seltener eine
Allgemeinreaktion (Kopfweh, Fieber). Influenza Talvolta leggero dolore al punto dell’innesto, raramente
aumento della temperatura.
Mumps Gelegentlich Ieichtes Fieber oder abgeschwächte Zeichen
einer Mumpsimpfung. Tifo La vaccinazione tramite pastiglie non provoca nessuna rea-
zione, tramite iniezione può invece provocare reazioni simili
Grippe Leichter Schmerz an der Impfstelle während einigen Tagen,
a quelle della vaccinazione contro il colera.
selten Kopfweh und erhöhte Temperatur.
Haemophilus B Occasionalmente uno a due giorni dopo lavaccinazione può
Typhus Impfung durch Tabletten keine Reaktion, durch lnjektionen
manifestarsi una reazione locale (gonfiore ed arrossa-
siehe Cholera.
mento) oppure della febbre.
Haemophilus B 1–2 Tage nach der Impfung kann selten eine örtliche Reak-
Epatite A e B Durante i due primi giorni dopo la vaccinazione, delle rea-
tion auftreten (Rötung, Schwellung) oder Fieber.
zioni locali sono occasionalmente osservate (dolori al punto
Hepatitis A und B Gelegentlich örtliche Reaktionen in den ersten 1 – 2 Tagen dell’innesto, indurimento, tumefazione) raramente della
(Schmerzen an der Impfstelle, Verhärtung, Schwellung), sel- febbre, nausea, mal di testa.
ten Fieber, Übelkeit, Kopfschmerzen.
Internationaler (gelber) Impfausweis Dichiarazione internazionale delle vaccinazioni (giallo)
Die Unterschrift des Impfarztes muss von der Kantonalen Gesundheitsbehörde La firma del medico che esegue la vaccinazione deve essere certificata da parte delle
beglaubigt werden. Autorità cantonali della Sanità.
Bestell-Nr. 0574.14 SCHMID MOGELSBERG AG Bestell-Nr. 0572.25 SCHMID MOGELSBERG AGBestell-Nr. 0582.14
Bestell-Nr. 0575.15 — 21
Name
Jahrgang Datum
Th.
URIN-UNTERSUCHUNG spontan
Katheter
Th. Mittelstrahl
Aussehen: klar trüb Farbe:
Th.
Nitrit Spez. Gew.
pH Tagesmenge
Th. Eiweiss Esbach ‰
quantitativ % g/l
Glucose quantitativ
Th. Keton Urobilin
Urobilinogen Azetessigsäure
Bilirubin Gallensäure
Th.
Blut Ery. Indikan
Lc Sulkowitch
Hb
Th.
Sediment:
Leukozyten
Th.
Erythrozyten
Epithelien
Zylinder
Th.
Anorg. Bestandteile
Bakterien:
Gram
Th.
Ziehl
Uricult Keime /ml
Th.
SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0582.14Lagerartikel.indd 5 27.05.15 11:58
Bestell-Nr. 0558.18 Bestell-Nr. 0581.13
Name: Name Blutbefund
BLUT
vom
BSR
Hb Haemoglobin g / l Reti %
Hk Erythrozyten 1012/ l MCV m 3 (80–100) Thrombo 109/ l
Ec Haematokrit % MCH pg (22–39) Quick
Leucozyten Leukozyten 109/ l MCHC g/l (320–360) BSR mm/ h
Stab Allg. Charakteristik der Erythropoese:
Segm Hb-Färbung Bas. Punktierung Polychromasie Howell-Jolly-K
Rote
Eos Blut- Normo Aniso Poikilozytose Innenkörper
Baso zellen Mikro Makro Ovalozyten Target-Zellen
Mono Normoblasten Megaloblasten Megalozyten Fragmentozyten
Lympho Myeloblasten %
Thrombo Promyelozyten
Quick Unreife unreif
weisse Myelo-
Zellen zyten halbreif
Glucose reif
Harnstoff
Metamyelozyten
Kreatinin
Neutro- Stabk (bis 18 %, abs. 0,1 –2,1 10 9 /l)
Harnsäure
phile Segmentk. (30–70 %, abs. 1,1 –6,0 10 9 /l)
Cholesterin
Eosinophile ( 0– 5 %, abs. –0,7 10 9 /l)
HDL Chol.
Reife Basophile ( 0– 1 %, abs. –0,15 10 9 /l)
Triglyceride weisse
Monozyten ( 2–12 %, abs. 0,2 –0,95 10 9 /l)
Bili. ges./dir. Zellen
Lymphozyten (20–45%, abs. 1,5 –4,0 10 9 /l)
GOT
Plasmazellen
GPT
Plasten
alk. Phosph.
γ-GT Throm- Blutplättchen: Zahl normal, in Haufen, isoliert
Kalium bozyten Megakaryozyten: Riesenplättchen, patholog.
Neutrophile: Monozyten:
URIN Kerne: normalsegment Kern: jung
stabkernig alt
Sp. Gew. / pH jung Lappung
Nitrit reif Granula
Quali- pykn.
Eiweiss tatives übersegmentiert Lymphozyten:
Zucker Blutbild pyknotisch Kern Protoplasma -Relation
der Plasma: orthochrom. Kern: jung
Aceton weissen basophil alt
Urobili / Bili Zellen Vacuolen Plasma: dunkel basophil (breitleibig)
Granula: fein blass
Sed Ec mittelgrob Azurgranula:
Leuc. grob
bas. Schlieren Lymphoblasten:
Uricult
Bemerkungen:
STUHL
occultes Blut
Parasiten
SCHMID MOGELSBERG AG · 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0581.13
SCHMID MOGELSBERG AG · 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0585.18Bestell-Nr. 0571.91
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Veuillez remplir en capitales
Escribir con letras mayusculas por favor
Name Vorname
Cognome Nome
Nom Prénom
Apellido Nombre
Geburtsdatum Geschlecht weiblich männlich Zivilstand
Data di nascita Sesso femmina maschio Stato civile
Date de naissance Sexe féminin masculin Etat civil
Fecha de nacimiento Sexo femenino masculino Estado civil
Name und Vorname der / des Erziehungsberechtigten (bei Kindern)
Cognome e nome dei tutori (se si tratta di bambini)
Nom et prénom du tuteur officiel (dans le cas d’un enfant)
Apellido y nombre de los padres o tutores (caso de niños)
Adresse Strasse / Strada / Rue / Calle PLZ Wohnort / Località / Localité / Localidad
Indirizzo
Adresse
Dirección
Nationalität
Tel. Privat Natel
Nazionalità
Nationalité
E-Mail Nacionalidad
Beruf Arbeitgeber Tel.
Professione Datore di lavoro Tel.
Profession Employeur Tél.
Profesión Patrono Tel.
Nächste Angehörige
Parente prossimo
Plus proche parent
Parientes más próximos
Zuweisende(r) Arzt / Ärztin Hausarzt / -ärztin
Medico curante Medico di famiglia
Adressé par le docteur Médecin de famille
Enviado por el doctor Médico de cabecera
Krankenkasse / Versicherung Sektion / Mitglied Nr.
Cassa malati / assicurazione Sezione / N. d’assicurato
Caisse de maladie / assurance Section / No. d’assuré
Seguro enfermedad / accidente Sección / Nr. de asegurado
Kostenträger / Krankenkasse Unfallvers. Selbstzahler
Garant Cassa malati Ass. infortuni Conto privato
ambulante Caisse maladie Ass. accidents Compte privé
Behandlung Seguro enfermedad Seg. accidente Cuenta propia
Kostenträger / Allgemeinabteilung Sezione generale en chambre comm. sala común
Garant Halbpriv. Spitalvers. ’’ semiparticolare ’’ semi-privée seg. semipriv.
Spital- Private Spitalvers. ’’ particolare ’’ privée seguro privado
behandlung Selbstzahler Conto privato Compte privé cuente propia
Meine(e) Arzt /Ärztin ist ermächtigt, medizinische J’autorise mon médecin à demander les dossiers
Akten über mich zur Einsicht anzufordern. médicaux à mon sujet.
Il mio medico è autorizzato a richiedere in visione Autorizo a mi médico a solicitar documentos
gli atti medici che miu riguardano. médicos sobre mi para fines de inspección.
Datum Unterschrift
Data Firma
Date Signature
Fecha Firma
SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0571.9127.05.15 11:58
Bestell-Nr. 0571.52
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Name Mädchenname
Cognome Cognome da nubile
Nom Nom de jeune fille
Apellido Apellido de soltera
Vorname Vorname des Ehepartners des Vaters (bei Kindern)
Nome Nome del coniuge del padre
Prénom Prénom du conjoint du père
Nombre Nombre del cónyuge del padre
Geburtsdatum Zivilstand Nationalität
Data di nascita Stato civile Nazionalità
Date de naissance Etat civil Nationalité
Fecha de nacimiento Estado civil Nacionalidad
Adresse Strasse / Strada / Rue / Calle PLZ Wohnort / Località / Localité / Localidad Telefon privat
Indirizzo
Adresse Natel
Señas
E-Mail
Beruf Arbeitgeber Telefon Geschäft
Professione Datore di lavoro Tel. d’ufficio
Profession Employeur Tél. de l’employeur
Professión Patrono Tel. del patrono
Zuweisende(r) Arzt/Ärztin Hausarzt/-ärztin
Il medico curante Medico di famiglia
Adressé par le docteur Médecin de famille
El medico tratante Medico de cabecera
Kostenträger / Garant Krankenkasse Unfallversicherung Selbstzahler
Cassa malati Assicurazione infortuni Conto privato
ambulante Caisse de maladie Assurance accidents Compte privé
Behandlung Seguro de enfermedad Seguro de accidente Cuenta privada
Krankenkasse/Versicherung Sektion/Mitglied-Nr.
Cassa malati/assicurazione Sezione/N. d’assicurato
Caisse de maladie/assurance Section/No. d’assuré
Seguro de enfermedad/accidente Sección/Nr. de asegurado
Kostenträger □ Allgemeinabteilung □ Sezione generale □ en chambre comm. □ sala común Datum
Garant □ Halbpriv. Spitalvers. □ ’’ semiparticolare □ ’’ semi-privée □ seg. semipriv. Data
Spital- □ Private Spitalvers. □ ’’ particolare □ ’’ privée □ seguro privado Date
Behandlung □ Selbstzahler □ Conto privato □ Compte privé □ cuenta propia Fecha
Unterschrift
Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowohl an die rechnungsstellende
Firma
(z.B. Ärztekasse) als auch an die mit einem allfälligen Inkasso beauftragte Institution oder den damit befassten
Rechtsanwalt sowie die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten. Signature
Firma
SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0571.52
Bestell-Nr. 05571.82
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Personalien Molimo Vas, ispunite štampanim slovima Bu kartı lütfen büyük harflerle doldurunuz
Name Mädchenname
Prezime Devojačko prezime
Soyadı Bekârlık adı
Vorname Vorname des Ehepartners des Vaters (bei Kindern)
Ime Ime supruga(e) Ime oca (kod dece)
Adı Kocanızın adı Babasızın adı
Geburtsdatum Zivilstand Bürgerort
Datum rodjenja Bračno stanje Državljanstvo
Adresi Medini hali
Adresse mit Postleitzahl PLZ Ort Strasse Tel. privat
Adresa i poštanski broj Ulica
Adresi Cadde Natel
Beruf Arbeitgeber Tel. Geschäft
Zanimanje Poslodavac Broj telefona na poslu
Mesleǧi Ìşveren Ìş yeri telefon
Zuweisender Arzt Hausarzt
Lekar koji vas je uputio kućni lekar
Gönderen Doktor
Krankenkasse Sektion/Mitglied Nr.
Krankenkasa Sekcjia
Hastalik sigortası Sigortanın yeri
Unfallversicherung Privatversicherung
Osiguranje u slučaju nesreće Privatno osiguranje
Kaza sigortası Hususi sigorta
Ich erteile Ihnen die Erlaubnis, die für die Rechnung- Selbstzahler
stellung erfoderlichen Daten an die Ärztekasse Plaćam sam
(oder andere Verrechnungsstelle) weiterzuleiten. Hususi
Odobravam da moje podatke, koji su potrebini za ispostavku Unterschrift
računa dostavite «Ärztekasi» (ili drugo) ustanovi za obradu Potpis
računa). Ìmza
Bununla beraber size, Fatura kesilebilmesi için,
gerekli bilgileri Doktorlar kasasına veya başka hesaplaşma
Lagerartikel.indd 7
yerlerine yollamanıza müsaade veriyorum. SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0571.82Bestell-Nr. 0571.51
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Name Vorname
Cognome Nome
Nom Prénom
Apellido Nombre
Mädchenname Vorname des Ehepartners des Vaters oder der Mutter (bei Kindern)
Cognome da nubile Nome del coniuge del padre / madre
Nom de jeunes fille Prénom du conjoint du père / mère
Apellido de soltera Nombre del cónyuge del padre / madre
Geburtsdatum Zivilstand Nationalität
Data di nascita Stato civile Nazionalità
Date de naissance Etat civil Nationalité
Fecha de nacimiento Estado civil Nacionalidad
Adresse Strasse / Strada / Rue / Calle PLZ Località / Wohnort / Localité / Localidad Telefon privat
Indirizzo
Adresse Natel
Señas
E-Mail
Beruf (eigener) Arbeitgeber Telefon Geschäft
Professione (proprio) Datore di lavoro Tel. d’ufficio
Profession ( propre) Employeur Tél. de l’employeur
Professión Patrono Tel. del patrono
Beruf des Ehepartners Arbeitgeber
Professione del marito/moglie Datore di lavoro
Profession de l’époux/épouse Employeur
Profession del marido/esposa Patrono
Zuweisender Arzt Hausarzt
Il medico curante Medico di famiglia
Adressé par le docteur Médecin de famille
El medico tratante Medico de familia
Kostenträger / Garante Krankenkasse Unfallversicherung Selbstzahler
Cassa malati Assicurazione infortuni Conto privato
ambulante Caisse de maladie Assurance accidents Compte privé
Behandlung Seguro de enfermedad Seguro de accidente Cuenta privada
Krankenkasse/Versicherung Sektion / Mitglied-Nr. Datum
Cassa malati/assicurazione Sezione / N. d’assicurato Data
Caisse de maladie/assurance Section / No. d’assuré Date
Seguro de enfermedad/accidente Sección / Nr. de asegurado Fecha
Kostenträger □ Allgemeinabteilung □ Sezione generale □ en chambre comm. □ sala común Unterschrift
Garante □ Halbpriv. Spitalvers. □ ’’ semiparticolare □ ’’ semi-privée □ seg. semipriv. Firma
Spital- □ Private Spitalvers. □ ’’ particolare □ ’’ privée □ seguro privado Signature
behandlung □ Selbstzahler □ Conto privato □ Compte privé □ cuenta propia Firma
SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg 100 % Altpapier Bestell-Nr. 0571.51
Bestell-Nr. 05571.81
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Personalien Molimo Vas, ispunite štampanim slovima Bu kartı lütfen büyük harflerle doldurunuz
Name Mädchenname
Prezime Devojačko prezime
Soyadı Bekârlık adı
Vorname Vorname des Ehegatten des Vaters (bei Kindern)
Ime Ime supruga(e) Ime oca (kod dece)
Adı Kocanızın adı Babasının adı
Geburtsdatum Zivilstand Bürgerort
Datum rodjenja Bračno stanje Državljanstvo
Doǧum tarihi Medeni hali
Adresse mit Postleitzahl PLZ Ort Strasse Tel. privat
Adresa i poštanski broj Ulica
Adresi Cadde Natel
Beruf (eigener) Arbeitgeber Tel. Geschäft
Zanimanje Poslodavac Broj telefona na poslu
Mesleǧi Ìşveren Ìş yeri telefon
Beruf des Ehegatten Arbeitgeber
Zanimanje supruga(e) Poslodavac
Eşinizin mesleǧi Ìşveren
Zuweisender Arzt /Hausarzt
Lekar koji vas je uputio / Kućni lekar Gönderen Doktor
Krankenkasse Sektion
Krankenkasa Sekcjia
Hastalık sigortasi Sigortanın yeri
Unfallversicherung Privatversicherung
Osiguranje u slučaju nesreće Privatno osiguranje
Kaza sigortası Hususi sigorta
Selbstzahler Unterschrift
Plaćam sam Potpis
Hususi Ìmza
SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg 100% Altpapier Bestell-Nr. 0571.81Lagerartikel.indd 9 27.05.15 11:58
Bestell-Nr. 0571.93
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Name Vorname Erklärung
Cognome Nome
Nom Prénom
Geburtsdatum Geschlecht weiblich männlich Zivilstand
Mein Arzt ist ermächtigt, medizinische Akten, die im Zusammenhang mit
Data di nascita Sesso femminile maschile Stato civile
meiner Erkrankung stehen könnten, von anderen Ärzten oder ärztlich geleiteten
Date de naissance Sexe féminin masculin Etat civil
Institutionen anzufordern, wenn er damit eine unnötige Wiederholung von Un-
Name und Vorname der/des Erziehungsberechtigten (bei Kindern) tersuchungen und somit Kosten sparen kann. In meinem Interesse erlaube ich
Cognome e nome dei genitori (se si tratta di bambini) ihm auch, seine Untersuchungs- oder Behandlungsergebnisse oder Beurteilung
Nom et prénom du tuteur officiel (dans le cas d’un enfant) dem nachbehandelnden oder zuweisenden Arzt zuzusenden.
Adresse Strasse / Via / Rue PLZ/NPA Wohnort / Località / Localité Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten
Indirizzo sowohl an die rechnungsstellende (z.B. Ärztekasse) als auch an die mit einem
Adresse allfälligen Inkasso beauftragte Institution oder den damit befassten Rechts-
Telefon privat Natel Nationalität anwalt sowie die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten.
Nazionalità
E-Mail Nationalité Il medico é autorizzato a richiedere in visione atti medici che mi riguardano ad
Beruf Arbeitgeber Tel. altri medici o istituzioni mediche, evitando così di ripetere inutilmente degli esa-
Professione Datore di lavoro Tel. mi. Nel mio interesse lo autorizzo inoltre a trasmettere il rapporto della sua visita
Profession Employeur Tél. e i risultati di eventuali esami al mio medico di famiglia o ad altri medici che mi
hanno in cura.
Zuweisende(r) Arzt / Ärztin Hausarzt/-ärztin
Medico curante Medico di famiglia Autorizzo il medico a trasmettere le indicazioni richieste per l’allestimento della
Médecin traitant Médecin de famille fattura alla società incaricata (p.es. cassa dei medici) così come alla società o
all’avvocato eventualmente incaricati dell’incasso e ad altre istanze ufficiali com-
Kostenträger / Garante / Garant Krankenkasse Privatvers. Unfallvers. Selbstzahler
petenti.
ambulante Cassa malati Ass. privata Ass. infortuni Conto privato
Behandlung
Caisse maladie Ass. privée Ass. accidents Compte privé
J’autorise mon médecin à demander à des confrères ou à des établissements
Krankenkasse/Versicherung Sektion/Mitglied Nr.
médicaux les dossiers médicaux à mon sujet s’il peut éviter la répétition
Cassa malati/assicurazione Sezione/N. d’assicurato
d’examens et donc de frais inutiles. Dans mon intérêt, je l’autorise egalement
Caisse de maladie/assurance Section/No. d’assure
à transmettre les résultats des examens, des traitements ou des analyses me
Kostenträger/Garante/Garant Allgemeinabteilung Camera comune en chambre commune concernant au médecin consultant ou au médecin qui m’a adressé.
Halbpriv. Spitalvers. Camera semiprivata en chambre semi-privée
Spital- Private Spitalvers. Camera privata en chambre privée Je vous donne l’autorisation de transmettre les indications requises pour
behandlung
Selbstzahler/in Conto privato Compte privé l’établissement de la facture à la Caisse des médecins, à la société ou à l’avocat
éventuellement chargés de l’encaissement ainsi qu’aux instances officielles
q Wir bitten Sie, den Text auf der Rückseite zu beachten compétentes.
und die Erklärung zu unterschreiben!
q Vi preghiamo di leggere il retro di questo documento Datum Unterschrift
e di firmare! Data Firma
Date Signature
q Veuillez consulter l’envers de ce document et nous vous
prions de bien vouloir le signer! SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0571.93
RBestell-Nr. 0571.92 Bestell-Nr. 0572.82
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Kind Name Vorname
Name Vorname bambino Cognome Nome
Cognome Nome enfant Nom Prénom
Nom Prénom Çocugˇun Soyadı Adı
Geburtsdatum Tel.
Geburtsdatum Geschlecht weiblich männlich Zivilstand
Data di nascita
Data di nascita Sesso femmina maschio Stato civile Date de naissance
Date de naissance Sexe féminin masculin Etat civil Dogˇum tarihi
Name und Vorname der/des Erziehungsberechtigten (bei Kindern) Adresse Strasse + Nr. PLZ Wohnort
Cognome e nome dei tutori (se si tratta di bambini) Indirizzo
Nom et prénom du tuteur officiel (dans le cas d’un enfant) Adresse
Adresse Strasse / Strada / Rue PLZ Wohnort / Località / Localité Adresi
Indirizzo Krankenkasse/Versicherung Sektion
Adresse Cassa malati/assicurazione Sezione
Caisse de maladie/assurance Section
Tel. privat Natel Nationalität
Hastalık sigortası/Kaza sigortası Sigortanın yeri
Nazionalità
E-Mail Nationalité Vater Name und Vorname
padre Cognome e nome
Beruf Arbeitgeber Tel. père Nom et prénom
Professione Datore di lavoro Tel. Babanın Soyadı ve Adı
Profession Employeur Tél.
Geburtsdatum Beruf
Zuweisende(r) Arzt/Ärztin Hausarzt/-ärztin Data di nascita Professione
Medico curante Medica di famiglia Date de naissance Profession
Médecin traitant Médecin de famille Dogˇum tarihi Meslegˇi
Kostenträger / Garant Krankenkasse Unfallversicherung Selbstzahler Arbeitgeber Tel. Geschäft
Datore di lavoro Tel. d’ufficio
ambulante Cassa malati Assicurazione infortuni Conto privato
Behandlung Employeur Tél. de l’employeur
Caisse maladie Assurance accidents Compte privé
Íşveren Íş yeri telefon
Krankenkasse / Versicherung Sektion / Mitglied-Nr. Mutter Name und Vorname
Cassa malati / assicurazione Sezione / N. d’assicurato madre Cognome e nome
Caisse de maladie / assurance Section / No. d’assuré mère Nom et prénom
Kostenträger / Garant Annenın Soyadı ve Adı
Allgemeinabteilung Sezione generale en chambre commune
Halbpriv. Spitalvers. Sezione semiparticolare en chambre semi-privée Mädchenname Geburtsdatum
Spital- Private Spitalvers. Sezione particolare en chambre privée Cognome da nubile Data di nascita
behandlung Selbstzahler/in Conto privato Compte privé Nom de jeune fille Date de naissance
Bekârlık adı Dogˇum tarihi
Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowohl an die rechnungsstellende
(z.B. Aerztekasse) als auch an die mit einem allfälligen Inkasso beauftragte Institution oder den damit befassten Beruf früher jetzt + Arbeitgeber +Tel.
Rechtsanwalt sowie die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten. Professione
Profession
Mein(e) Arzt / Ärztin ist ermächtigt, medizinische Akten über mich zur Einsicht anzufordern. Meslegˇi
/
Vi autorizzo a trasmettere le indicazioni richieste per l’allestimento della fattura alla Cassa dei medici, alla società Mein(e) Arzt / Ärztin ist ermächtigt, medizinische Mon médecin est autorisé à demander les dossier
o all’avvocato eventualmente incaricati dell’incasso come anche istanze ufficiali competenti. Akten über mich zur Einsicht anzufordern. médicaux à mon sujet.
Il mio medico è autorizzato a richiedere in visione gli atti medici che mi riguardano. Il mio medico è autorizzato a richiedere in visione Doktorum, benim hakkımda tıbbi dosyaları
gli atti medici che mi riguardano. getirtip görmegˇe hakkı vardır.
Je vous donne l’autorisation de transmettre les indications requises pour l’établissement de la facture à la Caisse Ich erteile Ihnen die Erlaubnis, die für die Rechnung- Bununla beraber size, Fatura kesilebilmesi için,
des médecins, à la société ou à l’avocat éventuellement chargés de l’encaissement ainsi qu’aux instances officielles stellung erforderlichen Daten an die Ärztekasse gerekli bilgileri Doktorlar kasasına veya başka
compétentes. (oder andere Verrechnungsstelle) weiterzuleiten. hesaplaşma yerlerine yollamanıza müsaade veriyorum.
Mon médecin est autorisé à demander les dossiers médicaux à mon sujet.
Datum Unterschrift
Datum Unterschrift Data Firma
Date Signature
Data Firma
Tarih Imza
Date Signature
SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0571.92
SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0572.8227.05.15 11:58
Bestell-Nr. 0505.10 Bestell-Nr. 0566.13
Name:
NK Z
Labor Notfall sofort nach Vereinb. bei NK
Urin Status SS-Test Serum BSR CRP
Uricult 24 Std.-Urin
An Herrn/Frau BZ nü / 1h / 2 h pp
Microalbumin
Tagesprofil Belast.
Stuhl Haemoccult Bact. HbA1c PSA
Parasiten
Quick PTT
Haematologie Hb Lc wBB
CK LDH AP
Ec Hk Reti
Amylase Lipase
gemäss (tel.) Besprechung mit bestem Dank zurück Thrombo
Harnstoff Kreat. Harnsäure
gemäss Ihrem Schreiben vom bitte zurückgeben Blutstatus
GOT GPT GGT Bili
bitte besprechen
Sputum Microbiologie, Zytologie Chol HDL-Chol. Triglyc.
zur Kenntnis bitte anrufen an ✆
Tbc
zur Stellungnahme Fe EBK Ferritin
D - Strep.
zu Ihren Akten bitte weiterleiten an Folsäure Vit. B12
FSH LH Prolactin T3 fT4 TSH
Blutgruppe Rh-Antik.
Ich bitte Sie um Zustellung folgender medizinischer Akten: Latex AST LUES
Chemogramm Na K Cl Ca Mg P
Röntgenaufnahmen Auszug aus KG
Haematogramm ges. Eiweiss El‘phorese
Röntgenberichtskopie Laboruntersuchung
IgE Aero Matrix
Spitalentlassungsbericht Patientenakten Flexicheck
EKG und Bericht Andere:
HIV
Das Einverständnis des Patienten liegt vor.
Gyn. Untersuch Lufu nach Vereinb. / NK
Betrifft: Röntgen Sonographie sofort / nach Vereinb. / NK
sofort / nach Vereinb. / NK
Datum: Mit freundlichem Gruss
EKG Ruhe Belastung sofort / nach Vereinb. / NK
Anzufordernde Dokumente:
Beilagen Bitte wenden Bestell-Nr. 0505.10 SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0566.13
Bestell-Nr. 0561.51 Bestell-Nr. 0562.51
Bitte in Blockschrift ausfüllen Veuillez remplir en caractères d’imprimerie Bitte in Blockschrift ausfüllen Veuillez remplir en caractères d‘imprimerie
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Name mädchenname Name
cognome cognome da nubile Cognome
Nom Nom de jeune fille Nom
Apellido
des Kindes / del bambino / de l‘enfant / de niño
Apellido Apellido de soltera
Vorname des ehepartners/Vaters oder der mutter Vorname
Nome del conjuge/padre/madre Nome
Prénom du conjoint/père/mère Prénom
Nombre del cónyuge/padre/madre Nombre
Geburtsdatum Zivilstand Geburtsdatum Tel.
Data di nascita Stato civile Data di nascita
Date de naissance Etat civil Date de naissance
Fecha de nacimiento Estado civil Fecha de Nacimiento
Strasse/Strada/rue/calle Strasse / Strada / Rue / Calle
Adresse Adresse
Indirizzo Indirizzo
Adresse PLZ Wohnort/località/localité/localidad Adresse PLZ Wohnort / Località / Localité / Localidad
Señas Señas
Telefon Privat Telefon Geschäft Krankenkasse, Unfallvers., AHV/IV Caisse de maladie, assurance, AVS/AI
Tel. privato Tel. d’uffico Cassa de malatia, assicurazione, AVS/AI Seguros, AVS/AI
Tél. privé Tél. de l’employeur
Tel. privado Tel. del patrono
Beruf (bei Kindern des Vaters oder der Mutter) Arbeitgeber Name und Vorname
Professione Datore di lavoro Cognome e nome
Profession Employeur Nom et prénom
Profesión Patrono Apellido y nombre
des Vaters
Zuweisender Arzt/Hausarzt Geburtsdatum
del padre
del padre
du père
Medico curante/medico di famiglia Data di nascita
Adressé par le docteur/médecin de famille Date de naissance
Medico tratante/medico de famillia Fecha de Nacimiento
Kostenträger/Garant Krankenkasse Unfallversicherung Selbstzahler Beruf
ambulante cassa malati Assicurazione infortuni conto privato Professione
Behandlung caisse de maladie Assurance accidents compte privé Profession
Seguro de enferm. Seguro de accidente conto privado Professión
Name der Krankenkasse/Versicherung Taggeldversicherung Name und Vorname
Nome della cassa malati/assicurazione Cognome e nome
Nom de la caisse de maladie/assurance ja nein Nom et prénom
Nombre seguro de enfermedad/accidente Apellido y nombre
de la madre
della madre
der Mutter
de la mère
mitglied-Nr. Krankenkasse Sektion Geburtsdatum
No. della cassa malati Sezione Data di nascita
No. de la caisse de maladie Section Date de naissance
No. de seguro de enfermedad Sezione Fecha de Nacimiento
Nationalität Unterschrift Beruf früher jetzt
Nazionalità Firma Professione
Nationalité Signature Profession /
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Nacionalidad Firma Professión
ScHMID MOGElSBErG AG, 9122 Mogelsberg 100% Altpapier Bestell-Nr. 0561 .51 SCHMID MOGELSBERG AG, 9122 Mogelsberg 100 % Altpapier Bestell-Nr. 0562.51Bestell-Nr. 0504.50 Bestell-Nr. 0504.51
ÄRZTEGESELLSCHAFT
DES KANTONS GLARUS
EINFACHES ARZTZEUGNIS EINFACHES ARZTZEUGNIS
Name und Vorname Patient / -in: Name und Vorname Patient / -in:
Geburtsdatum:
Arbeitgeber:
Arbeitgeber:
Datum der ersten Konsultation:
Datum der ersten Konsultation:
Datum der Datum der Arbeitsunfähigkeit gültig ab Unterschrift
nächsten Konsultation erfolgten Konsultation in % Arzt
Datum der Datum der Arbeitsfähigkeit
nächsten Konsultation erfolgten Konsultation in % gültig ab
Es handelt sich um: Krankheit Unfall Schwangerschaft / Mutterschaft
Es handelt sich um: Krankheit Unfall Schwangerschaft / Mutterschaft
Die Teilarbeitsunfähigkeit ergibt sich aus: % Arbeitszeit % Arbeitsleistung
Die Teilarbeitsfähigkeit ergibt sich aus: % Arbeitszeit % Arbeitsleistung
Kontaktaufnahme durch Arbeitgeber erwünscht: Ja Nein Datum:
Kontaktaufnahme durch Arbeitgeber erwünscht: Ja Nein
Ort und Datum: Stempel und eigenhändige Unterschrift
Ort und Datum: Stempel und eigenhändige Unterschrift des Arztes / der Ärztin:
des Arztes / der Ärztin:
SCHMID MOGELSBERG AG · 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0504.50 SCHMID MOGELSBERG. AG · 9122 Mogelsberg Bestell-Nr. 0504.5127.05.15 11:58
Bestell-Nr. 0504.12 Bestell-Nr. 0504.11
Ärztliches Zeugnis Ärztliches Zeugnis
z. Hd. von für Schülerinnen und Schüler
z.Hd.
Herr / Frau
steht wegen Krankheit / Unfall in meiner Behandlung
steht wegen Krankheit / Unfall in meiner Behandlung seit .
seit . Voraussichtliche Dispens:
Schule
Voraussichtliche Arbeitsunfähigkeit Tage ab dem für Turnen
Wochen Baden
Tage
Wochen zu % ab dem
Sie/ Er war von Schule/ Turnen/ Schwimmen dispensiert
Er / Sie war arbeitsunfähig zu
100 % vom bis vom bis
50 % vom bis
Datum: Mit freundlichem Gruss
Datum: Mit freundlichem Gruss
Bestell-Nr. 0504.12 Bestell-Nr. 0504.11
Bestell-Nr. 0504.10F
Ärztliches Zeugnis
z. Hd. von
Frau
steht wegen Krankheit / Schwangerschaft
seit in meiner Behandlung.
Voraussichtliche Arbeitsunfähigkeit mindestens
Tage
Wochen zu % ab dem
Sie war arbeitsunfähig zu
100 % vom bis
50 % vom bis
Datum: Mit freundlichem Gruss
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Bestell-Nr. 0504.10FBestell-Nr. 0568.16 Bestell-Nr. 0500.13
Datum dringend
Zeit nicht dringend
Name
Vorname Jahrg.
Datum
Adresse
Tel. Betrifft Behandlung
Zuständ. Arzt
Grund des Anrufes:
Sie haben bis jetzt den Unfallschein noch nicht ab-
gegeben.
Bitte senden Sie uns diesen Schein umgehend zu,
da sonst die Unfallversicherung die Übernahme der
Kosten ablehnen könnte.
Mit freundlichen Grüssen
Bisherige Behandlungsmassnahmen:
Besuch gewünscht ja nein
wann?
Bestellt auf:
Bestell-Nr. 0568.16
Bestell-Nr. 0506.16
An die
Betrifft
Diagnose
Gesuch um Kostengutsprache für
Bemerkungen
Datum Freundliche Grüsse
PS. Ohne Gegenbericht wird die Behandlung durchgeführt Bestell-Nr. 0506.16Sie können auch lesen
