Folien Depression und Sucht - LSSH Fachseminarreihe Komorbidität 18.+19.3.13 Dr. Jean Hermanns

Folien Depression und Sucht

LSSH Fachseminarreihe Komorbidität
            18.+19.3.13
        Dr. Jean Hermanns

Therapeutischer Umgang bei Depressiven:
       Stichwort Selbstbildorientierung

Was hilft/motiviert daran ?
• Verständnis motiviert
• „ich kann es selbst kaum glauben“
• Unverständnis für die eigene Störung
• bes. ausgeprägt bei Depressionen und Angststörungen
• gilt aber generell auch für Persönlichkeitsstörungen
  und Psychosen
• Verständnis entlastet vom Gefühl selbst Schuld zu sein
• Klient widerspricht gfs. Therapeuten (und nicht
  umgekehrt), was die Stärke der Symptomatik anbetrifft

Therapeutischer Umgang bei Depressiven:
     Stichwort   Selbstbildorientierung
Wie komme ich an das Selbstbild eines Klienten
  ?
• Berücksichtigung der spezifischen Störung
• insbes. der Erkenntnisse über das subjektive
  Erleben
• Depressiven (auch den meisten Borderlinern)
  geht es immer schlecht
• individuelle Ausprägung über Technik der
  Offenen Fragen

Therapeutischer Umgang bei Depressiven:
      Stichwort   Selbstbildorientierung
Technik: Bestätigung des
  Selbstbildes/subjektiven Erlebens
• verbal und paraverbal
• tendenziell Nutzung von Superlativen
• nicht fragen, sondern feststellen
• leichte Übertreibung oft hilfreich (Klient
  korrigiert gfs.)

Therapeutischer Umgang bei Depressiven:
       Stichwort   Selbstbildorientierung
Prinzipien
• nur Selbstbild kompatible Information wird verarbeitet
• „Widersprich nie einem Patienten !“ (…wenn es nicht
  unbedingt nötig ist)
• „Trösten“ durch Widersprechen („…aber schauen Sie mal
  !“) funktioniert nicht
• entscheidend ist die eigene (Veränderungs-) Aktivität
  („Beamten-Mikado“)
• "Öl ins Feuer"
• ähnlich dem Validieren im Sinne der DBT (Linehan)

Sucht und Depression

  Wer Sorgen hat,
    hat auch Likör
…ein bisschen Empirie

National Comorbidity Survey, USA

Alkohol/ Major Depression

Wahrscheinlichkeit für Major Depression 2-3x
 höher bei Vorliegen einer Alkoholstörung

dabei Gender-Aspekt:
             Alkoholabhängigkeit   Alkoholmissbrauch
              Männer und Frauen    Frauen ja
                     gleich        Männer nein

Komorbidität Sucht und Depression -
          Epidemiologische Befunde -
National Comorbidity Survey, USA

Prävalenzraten Major Depression /
               illegale Drogen

                Missbrauch
      Abhängigkeit
Lifetime           25,7                34,5

12-month           15,0                28,4

Komorbidität Sucht und Depression -
         Epidemiologische Befunde -

                          Männer     Frauen

Depression zuerst           39,7      52,1

Gleiches Jahr               10,8      13,8

Alkoholstörung zuerst       49,5      34,1

Komorbidität Sucht und Depression
        - Epidemiologische Befunde -

                           Männer Frauen

Depression zuerst            44,6      53,8

Gleiches Jahr                10,2      18,8

Drogenstörung zuerst         45,2      27,4

STAR*D-Study (Davis et al. 2005)

• *Sequenced Treatment Altematives to Relieve
  Depression
• (1484 Fälle)
• 28% der Patienten mit Depression hatten
  gleichzeitig eine Suchterkrankung

Die Prävalenzraten depressiver Syndrome bei
Abhängigkeitskranken in der Literatur
  schwanken von
                2 % bis 90 %

in der Mehrzahl der Studien
                30 % bis 60 %

(Daeppen et al. 2000)

Komorbidität Sucht und Depression -
       Epidemiologische Befunde -

Stichwort: Administrative
 Prävalenz, d.h.
 das Vorkommen in Hilfs- und
 Behandlungsinstitutionen ist deutlich höher
 Grund: komorbide PatientInnen kommen häufiger in
 Behandlung/Beratung
 Prävalenzraten bei stationären Stichproben
 schwanken von 20-60%

Wirkung von Abstinenz auf depressive Symptome
 (Brown et al. 2005)

Männliche Probanden
4 Gruppen: 1. Pat. mit reiner Alkoholabhängigkeit
           2. Pat. mit primärer Abhängigkeit und sek. Depression
           3. Pat. mit primärer Depression und (zeitlich) sek. Abh.
           4. Pat. mit reiner Depression
Remission depressiver Symptome unter Abstinenz
  bei Gruppe 1 + 2
Persistieren depressiver Symptome unter Abstinenz
  bei Gruppe 3 + 4

Vergleich Alkoholentzugs- mit depressiven
     PatientInnen Wetterling&Junghanns(2000)

                  Ergebnis:
   Alkoholentzugspatienten entwickeln
durchaus klinisch bedeutsame depressive
Symptome,
   diese remittieren nach 2-4 Wochen ohne
Medikation (im Gegensatz zu den depressiven
PatientInnen)

Faustregel zur Differentialdiagnose

Wenn die Symptome mehr als vier Wochen
nach einer akuten Intoxikations- oder
Entzugssymptomatik noch bestehen, wird von
einer nicht-substanzinduzierten Störung
ausgegangen, eine Doppeldiagnose
diagnostiziert und der Patient entsprechend
behandelt.
(Moggi und Donati 2004)

Zusammenhang Alkoholkonsum und Depression

 Alkohol kann direkt zu vorübergehenden depressiven
 Verstimmungen führen Schuckit (2000)

 depressive Syndrome können nach längeren Trinkex-
 zessen auftreten Soyka (2005)

 Alkohol kann indirekt über Folgeschäden zu
 Depressionen führen Allan (1995)

Cannabis und Depression
• Cannabis kann direkt depressive Stimmungslagen auslösen,
  bes. bei sog. naiven Nutzern, ansonsten nach oraler Einnahme
• andererseits werden positive Wirkungen von Cannabis bei
  (tiefen) depressiven Verstimmungen im Rahmen z.B. einer
  bipolaren Depression berichtet („Beschwichtiger des
  Kummers“)
• Cannabis bewirkt eine signifikante psychomotorische und
  Verlangsamung der Informationsverarbeitung
• Cannabiskonsumenten berichten einen reduzierten Drang zu
  körperlichen Aktivität und Konzentrationsminderung
• beides erleben „normale“ Depressive eher als Verstärkung der
  Symptomatik
• auch gibt es Berichte von Cannabis konsumierenden
  Depressiven, dass es bei höherer Dosis zu einer Verstärkung
  der Depression kommen kann

Haschisch macht
 gleichgültig ---
aber das ist mir
 egal !

Wirkungen dauerhaften
  Cannabiskonsums
„Überangebot“ vermindert Produktion
körpereigener Substanzen
z.B. Dopamin
und körpereigene Cannabinoide
(Anandamide)
Folge: schlechtere Modulation im
Dopamin-(Belohnungs-) und GABA-
((Angst-)Hemmungs-)System

Amotivationales Syndrom
                  - Symptomatik
•   Teilnahmslosigkeit
•   Passivität
•   Gleichgültigkeit
•   Antriebsverminderung
•   Einbuße an sozialer Kompetenz
•   Schwunglosigkeit
•   Demotivierung
•   depressive Verstimmung
•   Affektlabilität
•   Verminderung von Kritikfähigkeit
•   Rückzug

Amotivationales Syndrom
            - Entstehung und Verlauf
 lange unklar ob substanzspezifisch oder eher
  soziokulturell erklärbar
 inzwischen relativ unstrittig (auch Tierversuche)
 insbes. bzgl. Demotivation
 offenbar keine hirnorganische Grundlage
 reversibel bei Abstinenz
 nach längerem relgemäßigen Konsum
 dosisabhängig

„Ohne Koks nichts(mehr)los!!!“
                  Kokain & Depression

Selbstbehandlung     Wiederherstellung von Antrieb und
                      Leistungsfähigkeit
                     Korrektur des negativen Selbstwertes

Verstärkerverlust    kein „Spaß“ mehr ohne Kokain

Einbusse in der Fähigkeit zur Selbstmodulation von Gefühlen
                   ohne Kokain kein „Stimmungsmacher“ mehr

Zusammenhänge Sucht und
      Depression

…wie geschieht das ??

 hirnphysiologisch ??

                              25

Alkohol ist (auch) eine Hirnerkrankung

  • warum ?
  • was passiert, wenn Sie
    Fleisch entweder kurz
    mit Rotwein
    übergießen
  • oder über Nacht
    marinieren ?
  • …
  • und das gilt noch viel
    mehr für lebendiges
    Fleisch

                                     26

Alkohol ist (auch) eine Hirnerkrankung

  woran kann man das erkennen ?
  Alkohol verstärkt/sensibilisiert Teile des
   Gehirns, die für die Regulation von
   Gefühlen zuständig sind
  z.B. das sog. Belohnungssystem
  auch das Angst-/Stressregulationssystem

                                                27

Veränderung des Belohnungssystem
         – wozu führt das ? (1)
• Gewöhnung an hohes Niveau der Belohnung,
  z.B. Alkohol belohnt 2-3x, Kokain 20x stärker als
  eine positive menschliche Begegnung
• Stichwort Neuroadaption
• Erhöhung des ‚reward-set-points‘ (Koob&LeMoal, 2001)
• längerfristig Verminderung der
  Belohnung/Belohnbarkeit durch andere
  Verhaltensweisen (typisch für Depressive)

Veränderung des Belohnungssystem
      – wozu führt das ? (2)
• bei Abstinenz Verminderung der
  Ausschüttung von Dopamin, endogenen
  Opioiden und vermutlich auch Serotonin
  (Antriebsmangel, Mangel an positiven
  Emotionen, Stimmungstief)

Veränderung des Belohnungssystem
      – wozu führt das ? (2)
• bei Abstinenz Verminderung der
  Ausschüttung von Dopamin, endogenen
  Opioiden und vermutlich auch Serotonin
  (Antriebsmangel, Mangel an positiven
  Emotionen, Stimmungstief)
• Folge: Motivationsmangel
• aus „Alles macht Spaß mit Alkohol“ wird
• „Nichts macht Spaß ohne Alkohol !“

Teufelskreis Sucht und Depression I
antidepressive Wirkung von Alkohol (oder anderer
Drogen)
Gewöhnung (auch auf Neurotransmitterebene)
bei Abstinenz Verstärkung der depressiven
Symptomatik (insbes. Anhedonie und
Antriebsminderung)
Verringerung von potenziell angenehmer Aktivität
Verstärkung der Depression
bei Suchtmittelkonsum zwar Entlastung, aber auch
Selbstwertverletzung (Versagen !)
…

Teufelskreis Sucht und Depression I
• Entkopplung von Aktivität und Belohnung
  (Antriebsdefizit)
• Entkopplung von Erleben und Belohnung (alles macht
  Spaß mit Alkohol)
• Motivationsdefizit außerhalb des Konsums (nichts
  macht Spaß ohne Alkohol, Anhedonie)
• Verminderung von Selbstwirksamkeit
  (Selbstwertdefizit, Pessimismus)

Was heißt das (eigentlich) für sucht-
psychiatrische Pflege und Behandlung ??
• beide Störungen bei SuchtpatientInnen sehr häufig
  parallel vorhanden ("echte" Komorbidität)
• Frage nach "Vordergrund-Störung" für Behandlung
  unerheblich
• gleichzeitige/integrierte Behandlung
• d.h. antidepressiv und suchttherapeutisch
  (antidepressiv und anti"süchtig" wirksame
  Atmosphäre)
• welche Leitlinien sind also störungs-angemessen
  (beide Störungen) ?

Mottos/Leitlinien für integrierte Pflege/ Behandlung
 depressiver Suchtkranker
 Was wirkt… und was nicht ??

• Förderung/Provokation
  positiver Aktivitäten und
  Emotionen

Mottos/Leitlinien für integrierte Pflege/ Behandlung
 depressiver Suchtkranker
 Was wirkt… und was nicht ?? - ein paar Beispiele -

• Förderung/Provokation positiver Aktivitäten und
  Emotionen
• Motto: "Trainieren Sie Lust!", nicht "Haben Sie Lust ?"
• Ermöglichung positiver Bindungserfahrung
• "Lufthansalächeln"
• Lob, Vermeidung von Kritik, Selbstwertschutz und -
  stützung (motivational interviewing)
• "Druck machen" bringt nichts
• "bange machen" gilt nicht (und führt ziemlich sicher zum
  Rückfall)
• und… bedauern, Anerkennen des bisherigen Bemühens,
  Verständnis für Ambivalenz und Notlage

Neurobiologische Perspektive der Depression:
     Welche Zielsetzung haben Therapie- bzw.
            Beeinflussungsversuche ?
1. Stoßrichtung: Verringerung negativer
  Bahnungseffekte

2. Stoßrichtung: Initiierung positiver
  Bahnungseffekte

Umgangs-/Therapiestrategie Depression:
Verringerung negativer Bahnungseffekte

• Eliminierung der aufrechterhaltenden
  Bedingungen der Depression
• bzw. im Effekt Vermeidung negativer
  Emotionen
• durch Sicherheit, Entlastung, Bestätigung,
  Verständnis, Erklärung…

Umgangs-/Therapiestrategie Depression:
Initiierung positiver Bahnungseffekte

•   Herstellung positiver Lebensumstände bzw.
•   Aktivierung positiver Emotionen
•   Trainingsansatz
•    nur dadurch Bahnung möglich
•   Nicht: „Haben Sie Lust !", sondern: "Trainieren
    Sie Lust !“

Sucht und Depressivität – Inhalte psychoedukativer
Interventionen I
• Stichwort: Veränderung des
  Belohnungssystems
• Erhöhung des ‚levels‘ an Belohnung
• alles darunter ist enttäuschend,
• wirkt im Ergebnis emotional negativ
• Veränderung der Botenstoffe für
  Belohnung…

Depression -   Ursachen – biologisch-physiologische
                 Beschreibungsebene

• genetische Komponenten
• Erkrankungswahrscheinlichkeiten familiär
  erhöht
• ein Elternteil 20 %, beide 50-60%
• eineiige Zwillinge Konkordanzrate ca. 65 %
• Verhältnis Frauen zu Männer 2 : 1 (!!)
• dispositionell Anfälligkeit des serotonergen
  Neurotransmittersystems

Gen-Umwelt-Interaktion

Depression – fördernde und aufrechterhaltende
                  Bedingungen
• Unkontrollierbarkeit (Unvorhersagbarkeit,
  mangelnde Beeinflussbarkeit etc.)
• Selbstwertkränkung/-infragestellung/-
  bedrohung
• wechselnde unklare Bindungen/Beziehun-gen
• Überwiegen negativer Emotionen

Exkurs Menschliche Grundbedürfnisse
(Epstein zit.n. Grawe, 2004)

       1. Bedürfnis nach Bindung
       2. Bedürfnis nach
         Lustgewinn/Unlustvermeidung
       3. Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung
       4. Bedürfnis nach Orientierung und
         Kontrolle

Angeboren oder Bahnungseffekt ?
• angeborene laterale Asymmetrie (im Sinne einer
  rechtsseitigen Dominanz) sicher Risikofaktor für
  Depression
• diese ist aber auch Folge eines Bahnungseffekts in
  Folge negativer Lebensereignisse
• die „Trauermuskeln“ werden dicker, die „Freu-
  Muskeln“ dünner, die entsprechenden Gelenke
  schwergängiger
• „wer hat, dem wird gegeben, wer nicht hat…“

Therapie der Depression - Was kann
        man selbst tun ? (1)

Lebensführung: ausreichend Schlaf,
  Alkohol meiden, Stress reduzieren,
  „antidepressive“ Tätigkeiten

Therapie der Depression - Was kann
        man selbst tun ? (2)

„nur action bringt satisfaction!“

Zusammenhang von Aktivität und
 Erleben!

Therapie der Depression - Was kann
        man selbst tun ? (2)

Bedeutung der Therapie (Medikation
 und Psychotherapie)

Selbstmanagement, Therapeut als
 Coach oder Cheerleader

Komorbidität Sucht und Depression
         - Therapeutisches Vorgehen -
„Motivational Interviewing“ bei Depressiven

Was motiviert (schon) einen depressiven
 Menschen ?

Grundlagen von motivational interviewing

Bisherige Sichtweise von Suchtmittel
  missbrauchenden Menschen
• fehlende Veränderungsmotivation
• Bagatellisierung eigener Suchtprobleme
• galten quasi als Persönlichkeitsmerkmale
  Suchtkranker
• Stichworte: "fehlender Leidensdruck"
• "fehlende Mitwirkungsbereitschaft"

Grundlagen von motivational interviewing

Dementsprechende Motivierungsdevise(n):

• "Druck machen"
• Leidensdruck verdeutlichen/verstärken
• Überzeugen und Überreden
• häufig frustrierend
• "Konfrontations-Leugnungs-Falle" (Veltrup)
• immer mehr Argumente auf Seiten des
  Therapeuten führen zu
• immer mehr Reaktanz auf Seiten des Klienten

Grundlagen von motivational interviewing

     Betroffenenmerkmale
Einstellungen

           Widerstand

                   Motivation/Ambivalenz

Grundlagen von motivational interviewing

…

Widerstand ist normal !!!!!
Widerstand ist eine übliche und angemessene
 sog. Defensivstrategie !!!
… gerade auch angesichts der Position als
 Betreuer/Mediziner/Berater/Therapeut

Grundlagen von motivational interviewing

…und vor allem:
"It requires at least two people to not cooperate !"
   (Miller&Rollnick)
d.h.
Widerstand ist ein interaktionelles Phänomen, kein
   Persönlichkeitsmerkmal !
Folge von Übergriffigkeiten bzw. Autonomie-
   verletzungen des Therapeuten
Offenheit für Sichtweisen, Ziele und Handlungs-
   präferenzen des Klienten mindert Widerstand
"Rechthaber-Reflex" muss gebändigt werden !!

MI bei Komorbidität Depression und Sucht
Wie zeigt sich Widerstand bei depressiven Süchtigen ?
 ...
  Aggressivität/Gereiztheit
  spezifische Kritik am Therapeuten ("Sie können mir auch nicht
  helfen !"
  Entscheidungsunfähigkeit (gerade auch nicht zur Abstinenz)
  Schweigen
  3-Wort-Sätze
  Selbsterniedrigung ("Kümmern Sie sich doch lieber um anderen
  Patienten !"
  Selbstbeschimpfung
  Termine absagen
  …

Grundlagen von motivational interviewing

Änderungsbereitschaft

Änderungskompetenz

Änderungszuversicht

Grundlagen von motivational interviewing

Ambivalenz

Grundlagen von motivational interviewing

Ambivalenz …
… ist der Regelfall !!
und ist normal !!

Grundlagen von motivational interviewing

Quellen der Ambivalenz

   Diagnosestellung
   Verhaltensänderung
   Inanspruchnahme von Hilfe

Grundlagen von motivational interviewing

Warum Ambivalenz im
  Vordergrund von MI ?
• Vor- und Nachteile des Konsums/
  der Abstinenz
• Ambivalenz ist ein natürlicher Teil
  jeder Veränderung
• auch nach Entscheidungen

Grundlagen von motivational interviewing

Definition MI
"…a client-centered, directive
 method for enhancing intrinsic
 motivation to change by
 exploring and resolving
 ambivalence" (Miller&Rollnick)

Grundlagen von motivational interviewing

Ambivalenz bedeutet
 jede abhängige Person besitzt
 Veränderungspotential
 trägt in der Pro-Veränderungsseite die
 Gründe für Veränderung in sich
 Betroffener kann so zum Fürsprecher der
 eigenen Veränderung gewonnen werden
 nur so ist eine stabile Verhaltensänderung
 ohnehin nur möglich

Grundlagen von motivational interviewing

Intrinsische Motivation und
 Ambivalenz
 "Eigenmotivation zur Veränderung
 wird gefördert, wenn die Motive pro
 Veränderung gestärkt und
 gleichzeitig die Motive kontra
 Veränderung wertgeschätzt werden
 !" (Veltrup)
(dies geschieht in Phase I des MI)

Ambivalenz bei (süchtigen) Depressiven
depressive Suchtkranke wissen schon längst,
 dass sie aufhören müssen, Problem der
 Änderungskompetenz, Problem der Angst
 Problem der Entscheidungsfindung, Aversions-
 Aversions-Konflikt
 Kraftlosigkeit, Antriebsschwäche, Hilflosigkeit,
 negative Erfolgserwartung
Problem der Konstanz, Stimmungseinbrüche,
 Antriebsschwäche, Verlust des „letzten“
 Verstärkers
Rückfall aufgrund von Stimmungseinbrüchen,
 Misserfolgserlebnissen, Sinn- und
 Perspektivlosigkeit, neg. Gefühle,

Grundlagen von motivational interviewing

- Techniken des MI -
Förderung von Änderungsbereitschaft I

         Offene Fragen
         Aktiv zuhören
         Bestätigen
         Verstärkung selbstmotivierender
         Aussagen

Grundlagen von motivational interviewing

Bestätigen
 Anerkennen des bisherigen Bemühens

 Verständnis für die Ambivalenz und die
 Notlage

 Bewunderung für die Lebens-(Arbeits-)
 leistung

Grundlagen von motivational interviewing

Bestätigen

… hier gilt ganz besonders: Nur
 selbstbildkompatible Information
 wird verwertet (und wirkt !).

MI bei depressiven Süchtigen
•   Modifikationen der MI-Techniken ??
•   Bestätigen wofür ?
•   Wie ?
•   …
•   …
•   Techniken des Selbstwertschutzes
•   Bindungstechniken
•   Vermeidung negativer Affekte
•   Orientierung und Kontrolle

Praktische Übung
• Technik des Bestätigens

Depression – Subjektives Erleben I
•   Unerklärlichkeit (selbst und Umwelt)
•   meist kein subjektives Krankheitskonzept
•   oft „larviert“ hinter körperlichen Krankheiten
•   bes. bei Männer auch hinter
    Alkoholmissbrauch

Depression – Subjektives Erleben II
• nicht eigentlich traurig, sondern gefühllos
• ausgeprägte Ängstlichkeit bzw. hohes
  Angstniveau
• ständiges Gefühl der Überforderung
• … des Unverstandenseins
• …
• …

MI bei Komorbidität Depression und
                 Sucht
Modifikationen der MI-Techniken I
 sehr frühes aktives Zuhören
 u.U. zu Lasten der Offenen Fragen
 u.U. Entrèe mit Feststellung depressiver Befindlichkeit
 Reflexion der Gefühle: "Man sieht Ihnen an, dass…"
 intensives, fast "naives" Aktives Zuhören
 Bestätigen = Nicht Jammern, aber Bedauern auf hohem
  Niveau
 beim Bestätigen: Einführung/Nutzung des
  Krankheitsbegriffs
 fast völliges Fehlen selbstmotivierender Aussagen
 nicht zu enthusiastisches Verstärken