Depression - das vernachlässigte Problem - Imke Strohscheer Asklepios Klinik Barmbek Abt. Onkologie & Palliativmedizin

Depression – das
vernachlässigte Problem

          Imke Strohscheer
       Asklepios Klinik Barmbek
   Abt. Onkologie & Palliativmedizin

Psychische Erkrankungen bei fort-
     geschrittenen Tumorerkrankungen
      Ø Prävalenz: 50%
      • Anpassungsstörungen: 11 - 35%
      • Angstsyndrome: 2 - 14% (25 – 48%)
      • Depression: 5 – 26%               Block, S. et al. Cancer 2007

         24,6% (Metaanalyse von 94 Studien; Mitchell AJ, et al.
              Lancet 2011)

              19.3% (36,3%) Rayner, L. et al. Pall. Med.2010

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Nur die Hälfte der Patienten bekommt eine
            adäquate Therapie

Depression - Konsequenzen

      • Lebensqualität

      • Survival (5,4 / 10 Mo.) Temel,J. et al., JCO 2012

      • Therapiecompliance

      • weitere Symptome

      • Belastung der Familien

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Diagnostische Barrieren

      • Patienten berichten nicht ausreichend

      • ärztlicher Fokus: körperliche Symptome

      • Betreuer sind nicht ausgebildet

      • diagnostische Unschärfe

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Historische Entwicklung

      • 1958 „Irrer“ → „psychisch Kranker“

      • 1952 Neuroleptika

      • 1957 Antidepressiva

      • 1960 Benzodiazepine

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WHO-Definition
                Depression ist eine häufige Störung
              (disorder), die mit depressiver Stimmung,
              Verlust an Interesse oder Freude,
              Gefühlen von Suizid oder niedrigem
              Selbstwertgefühl, Schlafstörungen oder
              Appetitlosigkeit und schlechter Konzen-
              tration einhergeht.

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Depression – DSM - IV Kriterien modifiziert
              bei somatischen Erkrankungen
    1.        Depressive Verstimmung
    2.        Antriebs-/Lustlosigkeit
    •         Gewichtsveränderungen
    •         Schlafstörungen
    •         Agitation/Bewegungshemmung
    •         Ermüdung/Energieverlust
    •         Schuldgefühle/Gefühl der Wertlosigkeit
    •         Konzentrationsschwierigkeiten
    •         Suizid-/Todeswünsche
                                    Cavanaugh et al. Psychosomatics 1995

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Differentialdiagnosen - Depression
         bei somatischen Erkrankungen

      • Trauer
      • Dysthymie
      • Anpassungsstörung
      • Sickness Syndrom /Fatigue
      • Demoralisation

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Demoralisation
… einem Menschen Geist, Mut und
Disziplin entziehen

… ihn in Aufruhr und Verwirrung
stürzen                           Frank 1991

Demoralisation(syndrom)
      •       Verlust der Coping-Fähigkeit
      •       Existentieller Stress
      •       Sinnlosigkeit
      •       Hoffnungslosigkeit
      •       Hilflosigkeit
      •       Gefühl der Inkompetenz
      •       Vermindertes Selbstwertgefühl

                                  Kissane & Davies J. Palliat. Care 2001
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Auslösende Situationen für ein
                Demoralisationssyndroms
      • Fehlschlagen belastender Therapien
      • sinnlos erlebte Therapien in inkurablen
        Situationen
      • unerwartete Komplikationen oder Krankheits-
        verläufe
      • körperliche Entstellung
      • physische Hilflosigkeit
      • Abhängigkeit
      • Furcht vor Verlust der Würde
      • soziale Isolation
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Diagnostische Barrieren
      • Patienten berichten nicht ausreichend

      • ärztlicher Fokus: körperliche Symptome

      • Betreuer sind nicht ausgebildet

      • diagnostische Unschärfe

      • Fatalismus/Überforderung/Gegenübertragung

Strohscheer

Größte Irrtümer bei
          (tumorassoziierten) Depressionen

      •       … eine Depression ist doch normal

      •       Fatalismus / therapeutischer Nihilismus

      •       … wenn man nur genug Zuwendung gibt,
              braucht man keine Medikamente

      •       … Psychologen lösen das Problem

Strohscheer

Pathways to depression.

          Li M et al. JCO 2012;30:1187-1196

©2012 by American Society of Clinical Oncology

Diagnostische Barrieren
      • Patienten berichten nicht ausreichend

      • ärztlicher Fokus: körperliche Symptome

      • Betreuer sind nicht ausgebildet

      • diagnostische Unschärfe

      • Fatalismus/Überforderung/Gegenübertragung

      • Abwehr der Betreuer

Strohscheer

Das ideale Individuum
wird nicht mehr an seiner
Gefügigkeit gemessen,
sondern an seiner
Initiative.

Die Angst, man selbst zu
sein, versteckt sich
hinter der Erschöpfung,
man selbst zu sein.

Diagnostische Barrieren
      • Patienten berichten nicht ausreichend

      • ärztlicher Fokus: körperliche Symptome

      • Betreuer sind nicht ausgebildet

      • diagnostische Unschärfe

      • Fatalismus/Überforderung/Gegenübertragung

      • Abwehr der Betreuer

      • wenig Gebrauch von Assessment Tools
Strohscheer

Diagnostik einer Depression in der
                   Palliativmedizin
      1. Klinik:
      •       Missverhältnis von Tumor- (Krankheits)situation und
              klinischem Eindruck
      •       auffallende Antriebslosigkeit

Strohscheer

Diagnostik einer Depression in der
                   Palliativmedizin
      1. Klinik:
      •       Missverhältnis von Tumor- (Krankheits)situation und
              klinischem Eindruck
      •       auffallende Antriebslosigkeit
      2. (Familien)-Anamnese
      3. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Strohscheer

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Depression      Demoralisation
    • psychopathologisch   • adäquat
    • ohne unmittelbaren   • auslösende Situation
      Auslöser
    • generelle            • situationsgemäße
      Hoffungslosigkeit      Hoffnungslosigkeit
    • Anhedonie            • Freudfähigkeit
    • Verlust der          • emotionale
      emotionalen            Schwingungsfähigkeit
      Schwingung             erhalten
    • Verdrehung der       • realistische
      Realität               Einschätzung der
    • Schuldgefühle          Situation
                           • Scham
Strohscheer 2005

Antidepressive Therapie
    • Antidepressiva (Rayner et al. Cochrane 2010)
    • Psychotherapeutische Verfahren (Strong
         et al. Lancet 2008):
         Verhaltenstherapie (Jacobson 1998)
         Narrative Therapy
         Dignity Therapy (Chochinov 2002; Moltross 2011)

Strohscheer

Antidepressive Therapie
    • Antidepressiva (Rayner et al. Cochrane 2010)
    • Psychotherapeutische Verfahren (Strong et al. Lancet
         2008):
         Verhaltenstherapie (Jacobson 1998)
         Narrative Therapy
         Dignity Therapy (Chochinov 2002; Moltross 2011)

    • Amphetamine am Lebensende (Candy et al. Cochrane
         2008)

    • (Johanniskrautpräparate)
    • Ketamin ???
Strohscheer

Medikamentöse Therapie
      • SelektiveSerotoninReuptakeInhibitoren:
      Ø Sertalin
      Ø (Venlafaxin)
      Ø Escitralopram

      • SSRI/SelektiverNorepinephrinReuptakeInhibitor:
      Ø Mirtazapin (7,5) 15 - 30 mg abends
              °antiemetisch
              °sedierend
              °appetitsteigernd   Cipriani, A. et al. Lancet 2009

Strohscheer

SSRI-Nebenwirkungen

      • Übelkeit, (Diarrhoe)

      • gastrointestinale Blutungen

      • Serotoninsyndrom: Verwirrtheit, Agitation,
              Myoklonien, Tremor, Hyperreflexie, Benommen-
              heit, Schwitzen, Fieber

                  Hegerl et al. Eur.Arch.Psych.Clin.Neurosc. 1998; Boyer et al. NEJM 2005
Strohscheer

26% Depression während der Betreuung
24% bei kurzem Aufenthalt im Hospiz (< 3 Tage)
9 % bei längerem Aufenthalt
                                  Bradley 2004

Keine höhere Inzidenz für Depression, aber für
Angst
                                  Grov et al. 2006

Zusammenfassung
      • Tumorassoziierte Depressionen sind gut
        behandelbar!
      • Bei refraktären Symptomen daran denken!
      • Mit den Patienten besprechen!
      • Diagnostische Instrumente sollten genutzt
        werden!
      • Evaluation der Therapie!

Strohscheer

….rausgehen, arbeiten und nicht depressiv werden!