Haben Depressionen wirklich zugenommen - oder werden sie nur häufiger erkannt, diagnostiziert und behandelt ?
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Haben Depressionen wirklich
zugenommen – oder werden sie nur
häufiger erkannt, diagnostiziert und
behandelt ?
Hans-Ulrich Wittchen
Institute of Clinical Psychology und Psychotherapy
Center of Clinical Epidemiology and Longitudinal Studies (CELOS)
Technische Universität Dresden, Germany
Hintergrund
• Seit über 30 Jahren national und international Berichte
über ansteigende Depressionsraten
• In der letzten Dekade immer neue Berichte aus deutschen
administrativ-statistischen Auswertungen (z.B.
Krankenkassen, Rentenversicherungsträger) über deutlich
ansteigende Zahlen
• Diagnosenhäufigkeit
• Leistungen
• Kosten
• Frühzeitige Berentungen
Zunahme 1998-2009: 124% Zunahme 1998-2009: 163%
Hintergrund
• Seit über 30 Jahren national und international Berichte
über ansteigende Depressionsraten
• In der letzten Dekade immer wiederkehrende Berichte aus
deutschen administrativen Berichten (z.B. Krankenkassen,
Rentenversicherungsträger) über deutlich ansteigende Zahlen
• Diagnosenhäufigkeit
• Leistungen
• Kosten
• Frühzeitige Berentungen
• Ansteigende Anteile Depression an Gesamtkrankheitslast
(Disability Adjusted Life years lost, DALY)
Why did we fail?
Depression burden is increasing and the disability
burden is substantial in the EU (2004 revised data)
% of all causes Proportion of disability adjusted life years lost
DALY (DALY): somatic versus mental disorders
15
disability
due other
9,8 diseases
10 9,2
59%
7,8
5,2
5 mental
disorders
other
32%
conditions
9%
0
1990 2000 2005 2030 Attributable to depression:
Males: 7,1 %
Revised 2008 estimates! Females 14,7%
Depression burden is increasing
Depression is already now Europe`s most
debilitating illness accounting for 9.2% of all
DALY´s.
Wittchen & Jacobi. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15(4):357-76.
Haben Depressionen wirklich
zugenommen?
Methodische HerausforderungenAdministrative Routinediagnosen sind nicht zuverlässig
und nur bedingt aussagekräftig
• Z.B. Hausärzte (Wittchen et al 1994, 2002)
• „übersehen 25% aller „eindeutigen“ Depressionen
• Vergeben die Diagnose Depression gehäuft bei unterschwelligen Fällen
• Sowie Fällen mit anderen psychischen Störungen (Angststörungen,
somatoforme, Persönlichkeitsstörungen, „burn-out“)
• Selbst Fachärzte/Psychotherapeuten kodieren nicht selten
verlässliche Diagnosen
– Vermeiden von Stigma und Nachteilen für Patienten
(Anppassungsstörungen, stress-und belastungsstörungen)
– Tendenz auch bei Komorbidität nur eine Hauptdiagnose zu vergeben
– Abrechnungserwägungen
– Andere diagnostische Gepflogenheiten (vor allem bei älteren KollegInnen)Administrative Routinediagnosen sind nur bedingt
tauglich Veränderungen der Prävalenz zu erfassen
• Administrative Daten stellen eine Selektion dar
– derjenigen die Hilfe suchen/ in Behandlung sind
• Ärztliches Dokumentationsverhalten unterliegt - nur bedingt
kontrollierbaren - Veränderungen der diagnostischen
Gepflogenheiten (Klassifikationssysteme, Trends)
• Verändertes Hilfesuchverhalten der Patienten
• Veränderte Einstellungen auf beiden Seiten
• etcDiagnostische Herausforderung – Klinische Aspekte
• Depressive Störungen können in verschiedenen Schwergraden
auftreten, können episodisch (1/3), wiederkehrend (1/3) oder chronisch
auftreten (1/3)
age
• Einzelepisode MD
• Wiederkehrende MD age
• Chron. MD/Dysthymie age
• Komplexe Diagnostik: Major Depression, Dysthymie, Depression NOSDie Frage nach „wahren“ Zunahme ist nur mittels
epidemiologischer Studien (teuer & kompliziert) zu beantworten
Gesamtbevölkerung
Wiederholte, standardisierte Feststellung der
Krankheitshäufigkeit in repräsentativ ausgewählten
Stichproben der Bevölkerung
Personen mit depressiven Symptomen
Personen mit dem Vollbild einer Depression, aber
unerkannt bzw. ohne Behandlung
Patienten in
Behandlungseinrichtungen
(Behandlungsprävalenz)Epidemiologische Messgrößen der Prävalenz
Alter Person zum Zeitpunkt der Untersuchung
Punktprävalenz = Anteil der Bevölkerung, der aktuell
unter dem Vollbild leidet Punkt Prävalenz
12-Monatsprävalenz = Anteil, der aktuell und/oder in den
letzten 12 Monaten die Störung hatte
12-Monatsprävalenz
Lifetime Prävalenz=Anteil der Bevölkerung der jemals
das Vollbild hatte
Lifetime Prävalenz
Lifetime Risiko: Geschätztes Risiko der Erkrankung bis
zu einem angenommen Lebensalter Age
75
Lifetime Risiko
Für episodische Erkrankungen, wie die Depression ist die 12-Monatsprävalenz ein
versorgungsrelevantes MaßMethodische Herausforderungen
• Studiendesign: wiederholte Quer- und Längsschnittsuntersuchungen
• Stichprobenplan: z.B. Altersspektrum, Bevölkerungsgruppen
• Messmodell: 4-Wochen, Querschnitt, 1-Jahres Querschnitt, Lifetime oder
Lebenszeitrisiko
• Art der diagnostischen Erfassung: Interview wegen diagnostischen
Ausschlusskriterien zwingend erforderlich
• Kriterien/Formen: Major Depression, Dysthymie, Depression NOS
• Auswertung: auswertungsobjektiv algorithmisch, gewichtet (nach
Stichprobenplan und Ausschöpfung)
• Zeit und Alterskohorteneffekte: z.B. Stratifizierung nach
Geburtskohorten
Fazit: aufgrund Methodenvarianten kann es zu artifiziellen (d.h.
methodisch bedingten) Unterschieden kommenPrävalenz Depression nach
epidemiologischen Befunden seit 1980
(Bevölkerungsstudien)
A. EU-Studien (24)
B. Deutschland (3)
Für Deutschland liegen nur drei hinreichend vergleichbare Untersuchungen
vor: MFS (1988), BGS (1998) sowie die längsschnittliche EDSP (2010)
Eine Vierte der DEGS wird in 2012 vorliegenA. Internationale Datenlage: Depression in der
Allgemeinbevölkerung
Befunde Besonderheit
Keine expliziten Diagnose-
kriterien
• Vor 1980: 1,5 - 4,9%; Median: 3,1%
zumeist klinische Querschnitt
• Wittchen 1994 (BJP) schätzung, geringe
Reliabilität
• 1980-1994: 2,6 - 9,1%, Median: 6,5% Einführung DSM-III, explizite
Kriterien und Instrumente
• Wittchen 1994 (BJP)
• 1995+: 5,8 – 9,3%: Median: 7% Verbesserte Kriterien, volles
Diagnosespektrum,
• Wittchen & Jacobi 2005 (EJN) verbesserte InstrumenteEvidenz für Geburtskohorteneffekte - Jüngere
Geburtskohorten im früher – immer öfter!
Cum. Incidence %
(Kaplan Maeier)
20
Geburtskohorte
18
1940
1950
16 1960 In allen industrialisierten
1970 Ländern finden wir in
14 1980
sukzessive jüngeren
12 Geburtskohorten eine früheres
Ersterkankungsalter und eine
10 höhere Prävalenz
8 Der Effekt schwächt sich in den
jüngeren Geburtskohorten ab.
6
4
2
0
0 10 20 30 40 50 60
Alter bei Beginn der ersten depressiven Episode
Cross-National Group, JAMA 2008Steigende Depressionsraten nach Geschlecht und Vorrücken des
Ersterkrankungsalters
16 16
Birth cohort Birth cohort Females
14 1930 14 1930
1940 1940
1950
Males 1950
12 12
Standardized risk (%)
1960 1960
1970 1970
10 1980 10 1980
8 8
6 6
4 4
2 2
0 0
00 -10 -20 -30 -40 -5050 60+ 00 -10 -20 -30 -40 -50 50 60+
Age of onset Age of onset
CNG JAMA 2002Studienlage
Bestätigung des Keine Bestätigung
Zunahmeeffekts
• UK: repeated cross-sectional British
• Cross-national Group (2001) household survey (1993 vs. 2000;
Singleton et al., 2001)
• ICPE-Group (2003)
• USA: NCS (Kessler et al., 1994) vs. Andere bestätigende Studien
NCS-R (Kessler et al., 2005)
• Canada: “Stirling County” study • NIH-Collaborative Depression Studies
(1979-1992; Murphy et al., 2000) (family genetic, Klerman 1994)
• EDSP (Wittchen et al 2001) • EDSP Family Genetic Study (Lieb et al
2004)
• Meta-Analyse zu Depression
(KiJU): Costello et al. (2006) • Recurrence/ suicide risk (Wittchen et al 2004)
• BGS (Jacobi & Wittchen 2006) • previous comorbid disorders (Kessler et al
2004)
• World Mental Health surveys
(Kessler et al 2006) • No effect severe/melancholic depression
(Wittchen et al 2004)
• NCS-R (Kessler 2009)
• no increase in elderly? (Wittchen 2010, Alonso
et al 2009)III. Are mental disorders in the EU increasing?
Der Anstieg ist auf Personen zurückzuführen, die vor
Ersterkrankung andere psychische Störungen hatten
Komorbide sekundäre Depression Reine und primäre Depressionen
cumulative lifetime probability in % cumulative lifetime probability
20 0,090
Birth cohorts
0,080
Chi-2 (df=3)= 71,6; pWeitere konsistente Befunde bei Depression
Artefakthypothesen (Erinnerungsbias, reporting bias, können
diese Befunde nicht erklären)
Effekte haben sich in neueren Befunden bei den jüngsten
Geburtskohorten (= aktuell 20 und 30- Jährige) abgeschwächt
So dass nach drei Dekaden der Zunahme eine „Sättigung“
auf hohem Niveau abzusehen ist
Einzelbefunde:
60% des Anstiegs konnte auf komorbide (sekundäre) Depressionen
zurückgeführt werden (Kessler et al 2004)
Wiedererkrankungsrisiko hat sich bei jüngeren Kohorten vs ältere
nahezu verdoppelt (Wittchen et al 2004)
Die durchschnittliche Episodendauer hat sich verdoppelt (Wittchen 2010)Depressive episodes in the elderly are mostly longer and persisting!
(Wittchen et al 2010, Medicographica)
Proportion (%)
Recurrent depression Proportion (%) Episode Lengh
50 100
2-3 episodes 4+ episodes 90
2-5 weeks 6-21 weeks 21+ weeks
40 55% 80
35
70 67
30 30
29
30 60
23% 53 54
25 49
23 50
45 45
21
20
19 38
20 40
16 34 34 34
31
13 30
23
10 20
10 20 18 18
14 15
11
10
0 0
-10 -20 -30 -40 -50 50+ -10 -20 -30 -40 -50 50+
Years at risk for MDE Years at risk for MDEZusammenfasung Zunahme
Evidenz für einen „wahre“ Zunahme von Depressionen seit 1980
Anstieg besonders ausgeprägt bei Frauen, sowie vor allem bei
Jugendlichen und Adoleszenten
Das Ersterkrankungsalter ist deutlich vorgerückt (Md:20)
In Übereinstimmung mit der klinischen Literatur bei früh Erkrankten
höheres Wiedererkrankungsrisiko und längere Dauer der Episoden
Ausmaß Zunahme 1980-2004: 6,5% auf 11%
Evidenz für Zunahme vor allem sekundärer Depressionen – nicht
für (endogene) melancholische Depressionen
Keine Evidenz für einen gleichermaßen ausgeprägten weiteren
Anstieg oder gar eine epidemische ZunahmeGibt es Erklärungen für die Zunahme von
Depressionen?
Veränderte Bereitschaft sich offenbaren?
„Wahre“ Zunahme depressionsspezifischer Risikofaktoren?
Vorangehende psychische (chronische somatische) Störungen
Unsicherheit/Kontrollverlust (Hoffnungskeit-Hilflosigkeit)?
Verminderte Resilienz bei adversen Ereignissen?
Verminderte Resilienz aufgrund chronischer anderer psychischer
Störungen?
Neuartige Stressfaktoren in der sozialen Umwelt (Arbeitslosigkeit,
Jobsicherheit, soziale und Beziehungsinstabilität)?
Absinken der natürlichen sozialen Unterstützungsressourcen (Trennung,
Scheidung, Netzwerke)?
The maturation mismatch hypothesis? (Patton & Viner, The Lancet 2007)Changing relation between range of menarcheal age and
psychosocial transition in adulthood (Patton & Viner, The Lancet
2007)
30 Menarche
Psychosocial maturation
Mismatch
20
Age in years
of
transitions
10
0
20.000 2000 200 50 present
Yrs ago yrs ago yrs ago yrs ago
(hunter) (agricultural) (industrial) (mid-century)Weitere Entwicklung und Faktoren
Demografische Entwicklung
Geburtskohorteneffekte lassen zukünftig höheren
Interventionsbedarf erwarten (Chronizität, Rezidive)
Höhere Lebenserwartung
= länger leben mit Episoden und chronischer Depression
= erhöhte Neuerkrankungsraten aufgrund neurologischer und
somatischer Morbidität
In der Summe weitere diskrete Zunahme der Prävalenz
wahrscheinlich, Erhöhung des Anteils von Fällen mit
schlechter Prognose sehr wahrscheinlichHäufige Erkrankungen des hohen Lebensalters, die
Risikofaktoren für Depression sind, nehmen zu
Risikoerhöhung Depression bei 10
ausgewählten Erkrankungen
RR Depression
Risikoerhöhung 8
(Relatives Risiko)
Krankheit 3
6,2
Alzheimer Demenz 1
3.2 6
Parkinsons Disease 2 3.6 4,4
Schlaganfall OR
4.6 4
2,8
Andere neurologisiche 2.9 2,5
Kardiovaskuläre 2.5 2 1,6
1
Krebserkrankung 1.9
Musculo-skeletale Erkr. 2.1 0
keine eine zwei drei vier 5+
Anzahl Erkrankungen
1 Riedel et al 2005
2 Riedel et al 2008 Pieper et al 2008; DETECT
3 Jacobi et al 2005
4 Pieper et al 2008 DETECT)DALY Neuropsychiatric disorders (optimistic scenario= improved care)
1.282
Migraine 1.330
1.411
785
2005 2015 2030
Insomnia 780
745
706
Panic 740
757
524
Most recent EU estimations and projections
OCD 540
555 -Overall little change in the optimistic sceanrio
470
PTSD 488
490 - Marked increase of neurodegenerative disorders
1.534
Drug DU 1.578
1.632
- Some increase in depression
748
Parkinson 688
657
6.495
Alzheimer/dementias 5.161
4.088
5.249
Alcohol DU 5.399
5.471
1.331
Schizophrenia 1.397
1.458
1.313
Bipolar dis 1.388
1.467
11.058
Unipolar depression 10.997
10.588
Dalys
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 11000 12000 (`000)/2,1Unser Dilemma: Bedarfsgerechte Versorgung
Wir haben effektive Therapien (CBT und Medikamente); wir haben
ressourcentechnisch das best-ausgebaute System
Konsequent angewandt müsste dies in einer Senkung der
Prävalenz (kürzere und wenigere Episoden) resultieren
Aber – seit den 80er Jahren zwar Verdoppelung der Anzahl
Behandelter – aber Gleichbleiben der Behandlungsrate
Jedes Jahr erkranken 11% der erwachsenen Bevölkerung (5,6 Millionen)
56% hatten überhaupt einen Kontakt mit dem professionellen System
Nur 16% mit dem spezialisierten Sektor (Psychiatrie, Psychotherapie)
Nur 5% hatten eine formal minimal adäquate Behandlung (Med > 1 Monat +
4 Besuche, PT: 8+ Sitzungen)
Nur 2% eine Psychotherapie
Fast alle hatten lange Zeitabstände bis zur ErstbehandlungWho cares for depression? Primary care is the most frequent
source! Is this appropriate?
Health care sector
primary care 41,6
other mental health 18,8
psychologists 18,5
neurologists 11,3
psychiatrists 18,0
inpatient 11,1
grossly adeqaute tx drug tx >1 month plus > 4+ visits OR psychotherapy >8 sessions
any "treatment contact" 49,1 Contact to any provider
no "treatment" 50,1
0 10 20 30 40 50 60
% of all 12-month patients with treatment contact
ECNP-Task Force Report 2005 : Size and burden of Mental Disorders in the EU Wittchen & Jacobi 2005In the vast majority of cases, initiation of treatment is considerably
delayed
1.0 Major Depression and Dysthymia
Cumulative Lifetime Probability of
0.9
0.8
Treatment Contact
0.7
0.6 Among the few with treatment:
0.5
Few have a professional contact within 12
0.4 months after onset: 36.8%
0.3
Contact by age 50: 63,5-98,6%;
0.2
MD duration of delay: 2 years
0.1
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Years Since Onset of Disorder
ECNP-Task Force Report 2011 : Size and burden of Mental Disorders in the EUSchlussfolgerungen Es hat eine deutliche Zunahme voll ausgeprägter Depressionen gegeben Verbesserungen im System (es werden mehr Patienten diagnostiziert und behandelt) Sowie eine offensichtliche größere Bereitschaft auf seiten vieler Ärzte und Betroffener haben zwar die Gesamtlage diskret gebessert allerdings nicht zu verbesserten Behandlungsquote (1988 vs 1998 vs 2004) geführt Massive Anzeichen für eine Nebeneinander von Unter-, Mangel und Fehlversorgung (Über und Unterdiagnostizieren von Depression)
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