Gruppenpsychotherapie bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter - Krause und ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Gruppenpsychotherapie bei
Homepage:
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung
www.kup.at/
im Erwachsenenalter JNeurolNeurochirPsychiatr
Philipsen A Online-Datenbank
mit Autoren-
Journal für Neurologie
und Stichwortsuche
Neurochirurgie und Psychiatrie
2013; 14 (2), 69-75
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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
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www.kup.at/JNeurolNeurochirPsychiatrGruppenpsychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter
Gruppenpsychotherapie bei Aufmerksamkeitsdefizit-
Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter
A. Philipsen
Kurzfassung: Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hy- einer alleinigen Medikation überlegen sein kann. ventions are coping with the core symptoms, as-
peraktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenen- Bei Gruppenkonzepten wird von den Teilnehmern sociated problems, comorbidities, but also prob-
alter stellt einen Risikofaktor für komorbide psy- die dabei mögliche gegenseitige Unterstützung able consequences like low self-esteem and in-
chische Störungen und negative psychosoziale als besonders hilfreich erlebt. terpersonal problems. Improvements of ADHD
Konsequenzen dar. Die bisher evaluierten Psy- Im Folgenden werden die bisher vorliegenden symptomatology and associated symptoms (eg,
chotherapiekonzepte zur Behandlung der ADHS Studienergebnisse untersuchter Gruppenthera- depression, anxiety) have been reported after
im Erwachsenenalter basieren auf verhaltens- pieansätze für Erwachsene mit ADHS zusam- psychotherapeutic treatment. There is prelimi-
therapeutischen Ansätzen und zeigen positive mengefasst sowie der Ablauf und Inhalt eines nary evidence for a significantly greater benefit
Effekte. Sowohl kognitiv- als auch dialektisch- eigenen evaluierten Gruppenkonzepts exempla- from a combination of medication and psycho-
behaviorale Therapieansätze wurden angewen- risch vorgestellt. therapy. The group setting per se and support by
det. Ziel der verschiedenen Konzepte ist einer- other participants are regarded as strongly help-
seits der Umgang der Betroffenen mit der Kern- Schlüsselwörter: Psychotherapie, Gruppenthe- ful.
symptomatik der Erkrankung, andererseits aber rapie, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstö- This manuscript provides an overview of the
auch mit assoziierten bzw. Rest- und Folgepro- rung, ADHS, Erwachsenenalter treatment approaches and of selected empirical
blemen (z. B. Komorbiditäten, Selbstwert- und studies on the effectiveness of psychotherapy in
interaktionelle Probleme). Von den bisher evalu- adults with ADHD. Following this, a validated
ierten Konzepten profitierten sowohl Patienten Abstract: Group Psychotherapy in Adult and manualized treatment concept will be de-
ohne Medikation als auch jene, die nach einer ADHD Patients. ADHD is a serious risk factor scribed as an exemplary approach. Finally, the
ADHS-spezifischen medikamentösen Behand- for co-occurring psychiatric disorders and nega- specific requirements of psychotherapy for
lung noch Restsymptome aufwiesen hinsichtlich tive psychosocial consequences in adulthood. ADHD in adults and of further research will be
der Schwere der ADHS-Symptomatik sowie der Previous trials on psychotherapeutic concepts discussed. J Neurol Neurochir Psychiatr
Ausprägung anderer assoziierter Symptome for adult ADHD were based on behavioral (cogni- 2013; 14 (2): 69–75.
(z. B. Depressivität, Angst). Es existieren auch tive behavioral and dialectical-behavioral) psy-
erste Hinweise darauf, dass eine Kombinations- chotherapeutic approaches and showed signifi- Key words: psychotherapy, group therapy,
behandlung aus Medikation und Psychotherapie cant effects. Targets of psychotherapeutic inter- ADHD, adults
Einleitung den Leitlinien eine Kombinationsbehandlung aus Medikation
und Psychotherapie empfohlen [1, 3]. Einige Erwachsene mit
Aus der Diagnose einer ADHS im Erwachsenenalter muss
ADHS wünschen zudem keine medikamentöse Behandlung
sich nicht zwangsläufig eine Behandlungsnotwendigkeit ab-
oder suchen nach Behandlungsmöglichkeiten, die über eine
leiten. Die deutschsprachigen Leitlinien [1] empfehlen eine
alleinige Medikation hinausgehen. Im Kindesalter sind neben
Behandlung dann, wenn bei der sicheren klinischen Diagnose
der medikamentösen Behandlung psychotherapeutische In-
einer ADHS entweder starke Beeinträchtigungen in min-
terventionen integraler Bestandteil einer leitliniengerechten
destens einem Lebensbereich oder leichte Beeinträchtigun-
Behandlung und werden, wie die Medikation auch, individu-
gen in mindestens 2 Lebensbereichen bestehen, und wenn
ell auf die Bedürfnisse der Betroffenen abgestimmt.
diese Beeinträchtigungen durch ADHS verursacht sind. Ste-
hen komorbide Störungen (z. B. Depression, Sucht) im Vor-
dergrund, sollten diese zuerst behandelt werden (z. B. anti- Entwicklung störungsorientierter
depressive Medikation, Entzug, Entwöhnung). Nach Behand- Psychotherapiekonzepte
lung der komorbiden Störung sollte das Ausmaß der Beein-
In früheren Übersichtsarbeiten zur Psychotherapie bei ADHS
trächtigung durch ADHS erneut beurteilt werden.
im Erwachsenenalter wurden verschiedene psychotherapeuti-
sche Interventionen empfohlen, die Behandlungsprogramme
Da im Erwachsenenalter oft nicht die Kernsymptome der
waren jedoch nicht standardisiert und veröffentlichte kontrol-
ADHS, sondern vielmehr die psychosozialen Folgen wie
lierte Untersuchungen zur Wirksamkeit der Konzepte lagen
Arbeitsplatzverlust und Beziehungsabbrüche oder komorbide
bis Ende der 1990er-Jahre nicht vor [4]. Diese meist ver-
Störungen, wie Depression, Angststörungen und (nicht-)
haltenstherapeutisch geprägten allgemeinen Empfehlungen
stoffgebundene Süchte, im Vordergrund stehen [2], wird nach
beinhalteten vor allem psychoedukative Elemente, die Unter-
stützung der Patienten in ihrem Alltag durch Organisations-
hilfen und die Erhöhung der sozialen Kompetenzen. Dabei
Eingelangt am 16. Februar 2011; angenommen nach Revision am 14. Oktober 2011; gab es auch erste Hinweise auf einen möglichen positiven
Pre-Publishing Online am 13. Dezember 2011 Effekt von Gruppentherapien und Selbsthilfegruppen. Einige
Aus der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Frei-
Autoren empfahlen, Partner und Angehörige in die Therapie
burg, Deutschland
Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Alexandra Philipsen, Abteilung für Psychia- einzubeziehen. Auch für Erwachsene mit ADHS und komor-
trie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg, D-79104 Freiburg, Haupt- bider Sucht wurden ADHS-orientierte psychotherapeutische
straße 5; E-Mail: alexandra.philipsen@uniklinik-freiburg.de Strategien vorgeschlagen [5], jedoch bisher nicht evaluiert.
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (2) 69
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Gruppenpsychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter
In den vergangenen 10 Jahren ist die Wirksamkeit psychothe- funktionalen Verhaltensweisen, Grundüberzeugungen und
rapeutischer Interventionen bei Erwachsenen mit ADHS zu- Annahmen vor allem über die eigene Person, aber auch über
nehmend Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen ge- andere Menschen. Dadurch kann ein Teufelskreis von Gedan-
worden. Dabei wurden bisher nur verhaltenstherapeutisch ken und Gefühlen entstehen, der die Motivation der Betroffe-
orientierte Konzepte überprüft. nen beeinträchtigt und viele Betroffene bleiben hinter ihren
Möglichkeiten zurück. Dysfunktionale Kognitionen meist aus
Evaluierte Psychotherapiekonzepte dem Bereich des Versagens (z. B. „eigentlich kann ich es, aber
ich bin zu faul“, „ich werde es wie immer sowieso nicht schaf-
(Tab. 1) fen“), führen nicht selten zu Depressivität, Ängsten und mas-
1999 wurden erste Ergebnisse eines störungsorientierten siver Unzufriedenheit oder auch Schuldgefühlen. Oft verstär-
Psychoedukationskonzepts vorgelegt [6]. Das 4-wöchige ken derartige Denkmuster noch die zugrunde liegende ADHS-
Gruppenprogramm beinhaltet Informationen zur Symptoma- Symptomatik.
tik der ADHS sowie Organisationshilfen. Nach der Teilnahme
ließ sich eine subjektive Verbesserung der ADHS-Symptoma- Das Ziel kognitiv-behavioraler Verfahren bei ADHS im Er-
tik nachweisen, aber es zeigte sich auch eine negative Auswir- wachsenenalter ist die Identifikation und Modifikation dys-
kung auf das Selbstwertgefühl. Eine Erklärung könnte in der funktionaler Kognitionen und Verhaltensweisen sowie die
alleinigen Problemaktualisierung bei fehlender Ressourcen- Vermittlung eines Bewusstseins über die vorliegenden Anfäl-
aktivierung und Vermittlung von Fertigkeiten liegen. In fol- ligkeitsfaktoren. In Verhaltensexperimenten und mithilfe von
genden Psychoedukationskonzepten wurden daher auch kon- alternativen Problemlösestrategien werden in klassischer
krete Fertigkeiten zum Umgang mit der Symptomatik inte- Weise neue Verhaltensweisen aufgebaut. Die negative Sicht
griert und der zeitliche Rahmen wurde auf 10 Sitzungen aus- der Zukunft wird gezielt korrigiert, um Hoffnungslosigkeit zu
gedehnt [7]. vermindern und Motivation aufzubauen.
Seit 2002 veröffentlichte prospektive Untersuchungen zeig- Neben offenen [11, 25, 26] und kontrollierten [12] Studien
ten positive Effekte von kognitiv- und dialektisch-behavio- zur Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Einzeltherapieansätze
ralen Gruppen- und Einzeltherapieansätzen [8–18]. Die Pati- wurde inzwischen auch KBT in der Gruppe systematisch un-
enten profitierten dabei sowohl hinsichtlich der Schwere der tersucht [8, 15–17].
ADHS als auch hinsichtlich häufig assoziierter Symptome
wie Depression, Angst, Selbstwertproblematik oder Umgang Kognitiv-behaviorale Gruppentherapie-
mit Ärger. Weiterhin wurden bisher ein Selbsthilfeprogramm programme
[19], ein Achtsamkeitsmeditationskonzept in der Gruppe [20] In enger Anlehnung an das Einzeltherapiekonzept von Safren
und ein metakognitives Gruppentraining [14, 21] evaluiert. entwarf die Arbeitsgruppe um Bramham am Maudsley Hospi-
Die meisten dieser Ansätze sind modular aufgebaut und rich- tal in London ein kurzes kognitiv-behaviorales Gruppen-
ten sich auf verschiedene Problembereiche. In der Regel fol- therapiekonzept [27], das in einer Studie mit 61 stabil phar-
gen einem psychoedukativen Anfangsteil Module u. a. zu den makologisch eingestellten Teilnehmern im Vergleich zu allei-
Bereichen Selbstbeobachtung, Aufmerksamkeit, Emotions- niger Fortführung der Medikation evaluiert wurde [8]. Die
regulation, dysfunktionale Kognitionen, Zeitmanagement psychotherapeutische Behandlung bestand aus 6 Workshops
und Organisation. Im Folgenden werden die evaluierten an 3 „Therapietagen“ (1 Tag/Monat), die für Gruppen von
Gruppentherapieprogramme näher vorgestellt. etwa 10–15 Klienten ausgelegt waren. Nach der Behandlung
zeigten sich in der Interventionsgruppe signifikante Verbesse-
Gruppentherapieprogramme rungen im Bereich Wissen über ADHS, Selbstwert und
Selbstwirksamkeit im Vergleich zur Kontrollgruppe. Beide
Interessanterweise liegen für Erwachsene mit ADHS inzwi- Gruppen zeigten Verbesserungen der Symptome Ängstlich-
schen mehr evaluierte Gruppentherapieprogramme als Ein- keit und Depression. Analog zu anderen Untersuchungen [10,
zeltherapiekonzepte vor. Alle untersuchten Gruppenprogram- 22] wurde von den Gruppenteilnehmern der gegenseitige Er-
me sind sehr strukturiert und zeigten positive Effekte. Die fahrungsaustausch als sehr hilfreich eingeschätzt. Die Inhalte
Evaluationen durch die Teilnehmer ergaben einen subjektiv des Programms sind inzwischen als Arbeitsbuch in englischer
sehr hohen Nutzen durch den in der Gruppe ermöglichten ge- und deutscher Sprache für die Anwendung im Einzelsetting
genseitigen Austausch [8, 10, 21, 22]. erhältlich [28, 29].
Kognitiv-behaviorale Therapie (KBT) Auch in Finnland wurde unlängst der Effekt einer solchen
kognitiv-behavioralen Gruppentherapie über 10 wöchentli-
In vielen Fällen verläuft bei von ADHS betroffenen Men- che Sitzungen in einer offenen und einer kleinen kontrollier-
schen die Lerngeschichte ungünstig. Die vorhandenen Ein- ten Studie (n = 29) untersucht [16, 17, 30]. Interessanterweise
schränkungen im Bereich der Aufmerksamkeitsleistung und wurde KBT mit einem neuropsychologischen Computer-
Konzentration sowie ein oftmals durch die Hyperaktivität und training (CT) für die exekutiven Funktionen, Aufmerksamkeit
Impulsivität, aber auch durch die Ablenkbarkeit beeinträch- und Arbeitsgedächtnis sowie mit einer Kontrollgruppe vergli-
tigtes Interaktionsverhalten im Kindesalter führen nicht selten chen. Im Vergleich zum reinen CT zeigte sich die kognitiv-
zu Ablehnung der Betroffenen durch die Peer Group [23, 24] behaviorale Gruppentherapie als tendenziell besser im Hin-
und wichtige Bezugspersonen. Wiederholt erlebte negative blick auf die Reduktion der ADHS-Symptome (gemessen mit
Rückmeldungen begünstigen die Herausbildung von dys- der Brown-Skala [31]) und häufig assoziierten ADHS-Symp-
70 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (2)Tabelle 1: Evaluierte Gruppentherapiekonzepte für Erwachsene mit ADHS
Autoren Verfahren Design n Med. Dauer/Anzahl Angabe zur n mit Outcome-Kriterien Effektstärke Stärken (+) und
Sitzungen ADHS- komorbider Schwächen (–)
Diagnose Störung
Wiggins et Psychoedukation Kontrolliert 17 ? 4 wöchentliche ? ? Wiggins Adult ADHD 1,6 + Strukturiert
al., 1999 [6] (Warteliste) Sitzungen Checklist* Subskala – Messinstrument
Desorganisation nicht validiert
– Keine Angabe zu
Diagnostik und
komorbiden
Störungen
Bramham KBT Kontrolliert 61 59 3 Monate, 3 Fraglich ? Akzeptanz, Selbstwert und Keine + Innovatives
et al., 2008 (Warteliste mit 1-tägige Valide -wirksamkeit, HADS Aussage Konzept mit
[8] Medikation) Workshops möglich Workshoptagen
mit je – Keine Angabe,
2 Sitzungen welche FG zur
ADHS-Dx ange-
wendet wurden
– Keine Aussage
zur Wirksamkeit
Hesslinger DBT-basiert Kontrolliert 15 3 13 wöchentliche Valide 7 ADHS-CL, BDI, SCL-16, VAS, Keine + Innovatives
et al., 2002 (Warteliste) Sitzungen Akzeptanz Aussage Konzept
[9] Neuropsychologische Testung möglich – Kontrollgruppe
(u. a. Stroop-Test, Digit Span nicht evaluiert (n =
Test, d2) 7), da 4/7 Drop-
out
Philipsen DBT-basiert Offen, 72 48 13 wöchentliche Valide 59 ADHS-CL, BDI, SCL-16, VAS, 0,91 + Multizentrisch
et al., 2007 multizentrisch Sitzungen Akzeptanz, Anwendbarkeit + Große Fallzahl
[10] – Nicht kontrolliert
Solanto Metakognitives Offen 38 26 8 oder 12 Valide Mindestens CAARS-SL (Subskala Unauf- Signifikante +/– Fokussierung
et al., 2008 Training wöchentliche 22 (unklare merksamkeit), BADDS, Reduk- Reduktion auf wenige Berei-
[14] Sitzungen Angabe) tion der Unaufmerk- che (Zeitmanage-
samkeit ment und Organi-
(0,6) sation)
Stevenson KBT + Randomisiert, 43 23 8 wöchentliche Valide ? ADHS-CL, STAXI, Selbstwert- 1,4 + Individuelles
et al., 2002 individuelles kontrolliert Sitzungen skala (Davidson & Lang), Telefoncoaching
[15] Coaching Organisationsfähigkeiten, + Katamnese
Katamnese nach 2 und
12 Monaten
Virta et al., KBT Offen 29 19 10–11 wöchent- Valide 9 ADHS-CL, BADDS, SCL-90, Keine + Erhebung der
2008 [16] liche Sitzungen BDI signifikante Symptomatik
Reduktion 3 Monate vor und
im ADHS-CL zu Beginn der
Therapie
Virta et al., KBT vs. Randomisiert, 29 17 10 wöchentliche Valide 14 BADDS, ASRS, SCL-90, BDI, CBT vs. + Katamnese
2010 [17] Computertraining kontrolliert + KBT-Sitzungen, Q-LES-Q, CGI, neuropsycho- CT: 0,15 + Kontrolle zu CT
Salakari vs. Kontrollen Follow-up 20 CT-Sitzungen logische Testung (u. a. CPT, CBT vs. – Zu kleine Fallzahl
et al., 2010 Stroop-Test) Kontrolle: – KBT-Konzept
[30] 0,29 wenig innovativ
Zylowska Achtsamkeit Offen 32 19 8 wöchentliche Valide 28 ADHS-CL, BDI, BAI, neuro- 0,80 + Adaptation von
et al., 2008 Sitzungen psychologische Testung (u. a. MBSR auf ADHS
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (2)
[20] Stroop-Test, Digit Span-Test) + Neuropsycho-
logische Testung
Gruppenpsychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter
71
– Unkontrolliert
Fortsetzung Gruppenpsychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter
tomen (gemessen mit der SCL-16 [9]). Aufgrund der geringen
Conners Adult Rating Scale (Selbsteinschätzung); CAARS-O: Conners Adult Rating Scale (Fremdeinschätzung); CT: Computertraining; DBT: dialektisch-behaviorale Therapie; Dx: Diagnostik; FG: Fragebogen;
? = keine Angabe im Manuskript; ADHS-CL: ADHS-Checkliste; BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale – Adult Version; BDI: Beck Depressions-Inventar; BAI: Beck Angst-Inventar; CAARS-S:
HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; KBT: kognitiv-behaviorale Therapie; MBSR: Mindfulness-based Stress Reduction; „ON TOP“: On Time Management, Organization and Planning Scale;
SCL-16: 16 ADHS-relevante Fragen des SCL-90-R (Symptom-Checkliste); STAXI: State-Trait Anger Expression Inventory; VAS: Visuelle Analogskala; valide Dx: valide Diagnostik (validierte Fragebögen
Diskussionsgruppe
Diskussionsgruppe
Stärken (+) und
Schwächen (–)
Fallzahl und anderer konfundierender Variablen (10 Sitzun-
Moderatoren und
Anwendung des
+ Transnationale
Kompetenz und
+ Kontrolle von
gen KBT vs. 20 Sitzungen CT) ist die Interpretierbarkeit der
+ Analyse von
DBT-basierten
+ Vergleich zu
+ Vergleich zu
Mediatoren
Studienergebnisse allerdings eingeschränkt.
Konzeptes
Adhärenz
Kognitives „Remediationsprogramm“
Von einer australischen Arbeitgruppe um Stevenson wurde
Effektstärke
bereits 2002 ein symptomorientiertes, 8-wöchiges manuali-
siertes Gruppentherapieprogramm basierend auf den Prinzi-
pien der KBT und des Coachings vorgelegt, das insbesondere
1,57
0,57
auf die Verbesserung der Organisationsfähigkeiten, den
Umgang mit Impulsivität und Ärger sowie die Erhöhung des
Selbstwertgefühls abzielte [15]. Als Ansprechpartner zwi-
ADHD-CL, BDI, BAI, subjekti-
Unaufmerksamkeit), BADDS,
schen den strukturierten Sitzungen wurden Studenten oder
ver Stress, Schlaf, Sheehan-
ADHD-CL (Unaufmerksam-
BDI, Selbstwert, CAARS-O
keit), CAARS-S (Subskala
von den Patienten ausgewählte unterstützende Personen ein-
Outcome-Kriterien
gesetzt, die im Rahmen eines Telefonkontaktes zwischen den
Behinderungsskala
Sitzungen Fragen zu Hausaufgaben mit den Patienten klären
konnten.
In einer randomisierten kontrollierten Studie mit insgesamt
43 Teilnehmern, von denen ca. 50 % stabil pharmakologisch
eingestellt waren, wurde die Wirksamkeit des Programms un-
tersucht. Unmittelbar nach Beendigung des Programms zeig-
komorbider
te sich bei den 22 Patienten, die am Gruppenprogramm teilge-
Mindestens
47 (unklare
nommen hatten, im Vergleich zur Kontrollgruppe eine signifi-
Störung
Angabe)
kante Verbesserung aller untersuchten Symptome (Schwere
n mit
der ADHS, Organisationsfähigkeiten, Selbstwert, Ausmaß
37
von und Umgang mit Ärger). Die Verbesserungen in den Be-
reichen Schwere der ADHS, Organisationsfähigkeiten und
Angabe zur
Selbstwert waren auch im Langzeitverlauf nach 2 und 12
Diagnose
Monaten stabil.
ADHS-
Valide
Valide
Metakognitives Training
Tabelle 1 (Fortsetzung): Evaluierte Gruppentherapiekonzepte für Erwachsene mit ADHS
Angabe der Effektstärke bezieht sich auf das erstgenannte primäre Outcome-Kriterium.
Dauer/Anzahl
12 wöchentliche
14 wöchentliche
Neben den klassischen kognitiv-behavioralen Therapieele-
Sitzungen
menten beinhaltet das 2008 vorgelegte und 2010 evaluierte
Sitzungen
Sitzungen
metakognitive Gruppentraining die Zielsetzung, die exekuti-
ven Funktionen und das Selbstmanagement zu verbessern
und damit funktionalere Verhaltensweisen aufbauen und
automatisieren zu können [14, 21]. Dabei wird besonders viel
Med.
Wert auf das Zeitmanagement und die Alttagsstrukturie-
49
35
rung gelegt. In einer offenen Anwendungsbeobachtung an 38
größtenteils bereits medizierten Teilnehmern konnten nach
88
51
n
der Teilnahme an dem 8- bzw. 12-wöchigen Konzept signi-
kontrolliert vs.
fikante Verbesserungen nach Selbsteinschätzung in den Be-
Randomisiert,
Randomisiert,
Diskussions-
reichen Unaufmerksamkeit, Motivation, Zeitmanagement
kontrolliert
und Alltagsorganisation gezeigt werden. Im Bereich Hyper-
Design
gruppe
aktivität/Impulsivität fanden sich keine Veränderungen [14].
Daraufhin wurde die Wirksamkeit des metakognitiven Grup-
Metakognitives
penkonzepts in einer kontrollierten Studie mit einer rein sup-
Verfahren
DBT-basiert
portiven Gruppentherapie verglichen (n = 88) [21]. Die unter-
Training vs.
supportive
und klinisches Interview)
suchte Studienpopulation bestand hauptsächlich aus Frauen
Gruppe
(71 % metakognitive Gruppe, 61 % Kontrollgruppe) mit vor-
rangig unaufmerksamem Subtyp (69 % metakognitive Grup-
pe, 65 % Kontrollgruppe) und vergleichsweise hohem IQ (IQ
et al., 2010
et al., 2011
119 metakognitive Gruppe, IQ 114 Kontrollgruppe).
Hirvikoski
Autoren
Solanto
[22]
[21]
Die Ergebnisse zeigen eindrücklich, dass ein strukturiertes
Gruppenprogramm wie das metakognitive Training einer rein
72 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (2)Gruppenpsychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter
supportiven Gruppe in der Reduktion der ADHS und assozi- zungen und regelmäßiger täglicher Praxis. Interessanterweise
ierter Symptome (Zeitmanagement, Selbstwert, Depressivi- fanden sich auch neuropsychologisch Verbesserungen der
tät) signifikant überlegen ist [21] und die Gruppensituation Aufmerksamkeitskontrolle. Kontrollierte Studien fehlen je-
alleine nicht für einen besseren Umgang mit der ADHS-Symp- doch bislang.
tomatik ausreicht.
Inhalt und Ablauf einer Gruppentherapie
Das Freiburger Konzept: Ein strukturier- am Beispiel des DBT-basierten Freiburger
tes Gruppenfertigkeitenprogramm auf Gruppenkonzepts
dialektisch-behavioraler Grundlage Bei der Durchführung der Gruppe ist es sinnvoll, die einzel-
Das seit Ende der 1990er-Jahre in Freiburg entwickelte nen Gruppensitzungen in 2 Abschnitte zu gliedern. Im ersten
Gruppentherapieprogramm verbindet Psychoedukation mit Abschnitt erfolgt nach einer kurzen Achtsamkeitsübung (2–5
kognitiv-behavioralen Interventionen und basiert aufgrund Min.) und Klärung aktueller Anliegen die Besprechung der
überlappender klinischer Symptomatik der adulten ADHS Hausaufgaben. Im zweiten Abschnitt der Sitzung werden
und der Borderline-Persönlichkeitsstörung [32, 33] auf Ele- dann wiederum nach einer kurzen Achtsamkeitsübung die
menten der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) [34]. In jeweils neuen Inhalte vermittelt. Etwa nach der Hälfte der Zeit
einer Pilotstudie [9] sowie einer offenen Multicenter-Studie empfiehlt sich eine 15–20-minütige Pause. Die Teilnehmer
mit 72 Teilnehmern [10] ließen sich positive Effekte auf die sollen bei Bedarf darauf hingewiesen werden, in der Pause
ADHS-Symptomatik und das Allgemeinbefinden sowie eine Strategien anzuwenden (z. B. Achtsamkeitsübungen), die die
gute Anwendbarkeit des Gruppenprogramms im klinischen Konzentrationsfähigkeit wiederherstellen. In den Sitzungen
Alltag nachweisen. Inzwischen wurden die Wirksamkeit und bearbeitete Inhalte sollten auch in Form schriftlicher Materia-
Akzeptanz des Programms im Vergleich zu einer unstruk- lien verfügbar sein, um eine Nachbereitung zu ermöglichen.
turierten Diskussionsgruppe von Kollegen aus Schweden un- Es ist hilfreich, wenn 2 Therapeuten für die Durchführung der
tersucht (n = 51) [22]. Interessanterweise fand das Gruppen- Gruppe zur Verfügung stehen, um die dialektische Balance
setting per se in beiden Gruppen hohe Akzeptanz und alle sowohl in Haltung als auch Wahl der Strategien herstellen und
Teilnehmer fühlten sich am Ende der Behandlung ungeachtet halten zu können. Die Gruppen sind grundsätzlich aber auch
der Zuteilung insgesamt besser. Einen signifikanten positiven mit einem Therapeuten durchführbar. In Tabelle 2 sind die
Einfluss auf das Ausmaß der ADHS-Symptomatik hatte je- Inhalte der einzelnen Sitzungen dargestellt.
doch nur das strukturierte DBT-basierte Gruppenkonzept.
Welche Psychotherapiekonzepte sind bei
Als wesentliches Ziel dieser DBT-basierten Gruppentherapie
adulter ADHS nicht wirksam?
wurde formuliert, „ADHS zu kontrollieren, statt von ADHS
kontrolliert zu werden“. Für die Durchführung der Gruppen- Bisher wurden nur verhaltenstherapeutische und achtsam-
therapie können verschiedene Module (Stressregulation, keitsbasierte Konzepte bei ADHS im Erwachsenenalter wis-
Kontrolle der Impulsivität, Emotionsregulation, Verhaltens- senschaftlich untersucht. Inwieweit Konzepte anderer The-
analysen, Komorbiditäten u. a.) und entsprechende schriftli- rapieschulen von Nutzen sind, kann gegenwärtig nicht suffi-
che Arbeitsmaterialien ausgewählt werden, die in einem Ar- zient beantwortet werden. Unter Berücksichtigung der aktuel-
beitsbuch veröffentlicht wurden [35, 36]. Das Vorgehen ist len Datenlage und der eigenen klinischen Erfahrung lässt sich
strukturiert und umfasst mindestens 13 wöchentliche Sitzun- festhalten, dass ein strukturiertes, störungsorientiertes thera-
gen von je 2 Stunden Dauer für 6–10 Teilnehmer. Schriftliche peutisches Vorgehen mit klaren Zielen und transparenten
Hausaufgaben und kontinuierliche Achtsamkeitsübungen Therapieinhalten bei erwachsenen Patienten mit ADHS in
sind wesentliche Bestandteile der Behandlung. Anhand der Studien wirksam und im klinischen Alltag sinnvoll ist.
Haltung der DBT, die Wert auf eine dialektische Balance zwi-
schen Akzeptanz und Veränderung legt und Techniken zum Ausblick
Validieren und Commitment-Strategien beinhaltet, gelingt es,
die fragile Motivation der Gruppenteilnehmer zur Verände- Das Freiburger Konzept wird gegenwärtig mit Unterstützung
rung immer wieder neu zu verstärken. Ziel ist es, nach Ab- des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF)
schluss der Behandlung die Gruppe als Selbsthilfegruppe in seit 2007 an 7 Universitätskliniken in einer ersten rando-
das Eigenmanagement überzuführen und – wenn von den misierten, kontrollierten doppelblinden Multicenter-Studie
Teilnehmern gewünscht und möglich – punktuell weitere In- im Vergleich zu „clinical management“ jeweils in Kombinati-
formation und/oder Unterstützung anzubieten. on mit Methylphenidat oder Placebo weiter untersucht. Es
wurden inzwischen 433 Patienten eingeschlossen. Entspre-
Achtsamkeitsmeditationskonzept chend Tabelle 2 finden in den ersten 12 Wochen wöchentli-
che, in den verbleibenden 9 Monaten zur Erhaltungstherapie
Die Annahme, dass Achtsamkeit bei der Behandlung von 4-wöchentliche 2-stündige Gruppensitzungen statt. Bei der
ADHS hilfreich zu sein scheint, konnte eindrücklich anhand Planung der monatlichen Sitzungen wurden die Ergebnisse
einer offenen Anwendungsbeobachtung zu einem 8-wöchi- der Vorläuferstudien berücksichtigt, in denen die Teilnehmer
gen Achtsamkeitsmeditationkurs nach Jon Kabbat-Zinn un- die Inhalte Achtsamkeit, Verhaltensanalyse und Emotions-
terstützt werden [20]. Sowohl Jugendliche als auch Erwachse- regulation als besonders hilfreich für die Verbesserung ihres
ne mit ADHS profitierten hinsichtlich der Schwere der ADHS, Befindens eingeschätzt hatten [10]. Begleitend sind 3 Einzel-
Depressivität und Impulskontrolle von den 2,5-stündigen Sit- psychotherapiesitzungen möglich. Die Studie wird voraus-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (2) 73Gruppenpsychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter
Tabelle 2: Inhalt und Ablauf der Sitzungen im Freiburger Konzept sichtlich im August 2011 abgeschlossen sein und dann Aussa-
gen zur Wirksamkeit eines Gruppenprogramms im Vergleich
12-wöchige intensive Therapiephase zu Medikation und deren Kombination sowie Prädiktoren der
1. Vorstellung, Vereinbarungen, Klärung Therapieresponse erlauben und damit einen Beitrag zur diffe-
Vorstellung der Teilnehmer, Terminabsprachen, Schweigepflicht, renziellen Indikationsstellung bei ADHS im Erwachsenen-
Entschuldigung bei Fehlterminen, Nüchternheit als Vorausset- alter leisten.
zung zur Teilnahme, Symptomatik und Diagnostik bei ADHS,
Allgemeine Zieldefinition: „ADHS zu kontrollieren, statt von
ADHS kontrolliert zu werden.“
Relevanz für die Praxis
2. Neurobiologie, Achtsamkeit I
Information über Neurobiologie bei ADHS. Einführung: Alle bisher wissenschaftlich evaluierten Gruppentherapie-
Zen-buddhistisches Achtsamkeitstraining nach M. Linehan:
– 3 „Was-Fertigkeiten“: Wahrnehmen, Beschreiben und Teil-
ansätze erbrachten signifikante Verbesserungen hinsicht-
nehmen lich der ADHS- und anderer häufig assoziierter Symptome
– 3 „Wie-Fertigkeiten“: Nicht wertend, fokussiert und effektiv (z. B. Depressivität, Selbstwert). In der täglichen Praxis
3. Achtsamkeit II scheint ein Gruppenkonzept für Erwachsene mit ADHS gut
Achtsamkeitsübungen trainieren und in den Alltag integrieren anwendbar und wirksam zu sein. Begleitend sollte bei Be-
lernen.
darf die Möglichkeit zu Einzeltherapie- und/oder An-
4. Chaos und Kontrolle
Definition: „Chaos ist, wenn ADHS mich kontrolliert. Kontrolle
gehörigengesprächen gegeben sein. Patienten, bei denen
ist, wenn ich ADHS kontrolliere.“ Zeitplanung, Organisations- die Teilnahme an einer Gruppe gegenwärtig nicht möglich
planung. oder ungünstig erscheint (z. B. schwere soziale Phobie,
5. Verhaltensanalyse I schwere komorbide Persönlichkeitsstörung), sollten aus
Konzept: „Problemverhalten ist Verhalten, das ich ändern will“; klinischer Sicht im Rahmen eines kognitiv-behavioralen
Teilnehmer erlernen Verhaltensanalysen: Beschreibung des
Problemverhaltens im Detail, typische Situationen, vorausge- Einzelsettings behandelt werden, bei dem die inhaltlichen
hende Bedingungen, kurz- und langfristige Konsequenzen, al- Schwerpunkte individuell an die Bedürfnisse und komor-
ternative Problemlösestrategien, vorbeugende Maßnahmen, biden Störungen angepasst werden können. Zu bearbeiten-
Wiedergutmachung.
de Themen und Copingstrategien können aus den Grup-
6. Verhaltensanalyse II
Ziel: Verhaltensanalysen in Eigenregie durchführen.
penprogrammen übernommen werden und sich an verfüg-
bare Manuale anlehnen.
7. Gefühlsregulation
Einführung in Theorie der Gefühle.
Übungen zur Emotionswahrnehmung und -regulation, häufigs-
tes Problem bei ADHS: Kontrolle von Wut und Ärger.
Interessenkonflikt
8. Depression, Medikamente bei ADHS Reisesponsoring durch Eli Lilly und Janssen-Cilag; Vortrags-
Depression als häufige Komorbidität bei ADHS, Information honorare von Eli Lilly, Medice, Janssen-Cilag und Novartis;
über Symptome und Behandlungsmöglichkeiten bei Depres- Beratertätigkeit für Janssen-Cilag, Eli Lilly, Medice, Novartis
sion, Information über medikamentöse Behandlungsmög-
lichkeiten bei ADHS, Wirkungen und Nebenwirkungen, Erfah- und Shire; Prüfarzttätigkeit im Rahmen klinischer Studien für
rungsaustausch. Janssen-Cilag, Eli Lilly, Medice und Novartis.
9. Impulskontrolle
Verhaltensanalysen bezüglich Impulskontrollstörungen, kurz- Autorin von Büchern oder Buchbeiträgen (Verlage: Dansk
und langfristige Konsequenzen von Impulsivität, typische Si-
tuationen, zielorientiertes Verhalten erlernen, „was macht die Psykologisk Forlag, Elsevier, Hogrefe, Karger, Schattauer,
Zündschnur länger?“ Springer und Thieme). Dozententätigkeit an mehreren verhal-
10. Stressmanagement tenstherapeutischen Ausbildungsinstituten.
Zusammenhang von desorganisiertem Verhalten mit subjekti-
vem Erleben von Stress, „Jonglieren mit zu vielen Bällen gleich-
zeitig“, Stress-Leistungs-Kurve, ressourcenorientiertes Stress-
management, Sport.
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J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (2) 75Mitteilungen aus der Redaktion
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