HÄMOLYTISCH-URÄMISCHES SYNDROM IM KINDESALTER
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Fortbildung
HÄMOLYTISCH-URÄMISCHES SYNDROM
IM KINDESALTER
Kathrin Buder, Markus Feldkötter, Giuseppina Spartà
Abstract ist die TMA durch eine Endothelschädigung mit Bil-
Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) ist eine dung von Mikrothromben in den kleinen Blutgefässen
der häufigsten Ursachen eines akuten, dialysepflich- gekennzeichnet.8)
tigen Nierenversagens im Kindesalter. Das HUS ist
eine multisystemische Erkrankung, die sowohl akut Ätiologie-basierte Klassifikation,
als auch langfristig zu renalen und extrarenalen Ma- Pathophysiologie und Epidemiologie
nifestationen und Komplikationen führen kann. Ätio- Allgemeines
logisch wird zwischen den häufigen (ca. 90-95%) in- Die beschriebene Trias ist nicht HUS-spezifisch und
fektions-assoziierten sowie den seltenen (ca. 5-10%) findet sich auch bei anderen TMA-Formen. Infolge
komplementvermittelten und weiteren HUS-Formen wechselnder pathophysiologischer Konzepte unterlag
unterschieden. Da sich die HUS-Formen hinsichtlich die TMA- bzw. HUS-Klassifikation in den letzten Jahr-
Therapie und Prognose grundlegend unterscheiden, zehnten einem ständigen Wandel. Die über lange Zeit
ist eine sorgfältige ätiologische Abklärung unverzicht- verwendete Einteilung in Durchfall-positive und Durch-
bar. Patienten mit einem HUS müssen langfristig fall-negative oder typische und atypische HUS-Formen
nephrologisch verlaufskontrolliert werden, um mögli- ist inzwischen einer Ätiologie-basierten und detaillier-
che renale Langzeitfolgen frühzeitig detektieren und teren Klassifikation gewichen (Abbildung 1).3), 8), 9)
behandeln zu können.
Im Kindesalter treten überwiegend infektions-as-
Einleitung soziierte HUS-Formen auf (ca. 90-95%); deutlich sel-
Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) ist eine tener sind komplementvermittelte sowie andere an-
der häufigsten Ursachen für ein akutes, dialysepflich- geborene oder sekundäre HUS-Formen (ca. 5-10%). 2)
tiges Nierenversagen im Kindesalter. In der Schweiz Innerhalb des Formenkreises der TMA ist die wich-
erkranken jährlich durchschnittlich ca. 1.4 pro 100.000 tigste, jedoch bei Kindern und Jugendlichen sehr sel-
Kinder ≤ 16 Jahren an einem HUS.1) tene, Differentialdiagnose des HUS die thrombo-
tisch-thrombozytopenische Purpura (TTP).
Das HUS ist eine multisystemische Erkrankung,
die mit lebensbedrohlichen renalen und extrarenalen Bei der differentialdiagnostischen Abklärung ei-
Manifestationen einhergehen kann. 2-6) Durch verbes- ner TMA bzw. eines HUS sollte zwingend das Mani-
serte intensivmedizinische Überwachungs- und Be- festationsalter mitberücksichtigt werden, da dies
handlungsmöglichkeiten, sowie ein umfassenderes pa- wichtige Hinweise auf die zugrundeliegende Genese
thophysiologisches Verständnis der einzelnen HUS-For- geben kann (Abbildung 2).
men, sank die Mortalität bei Kindern mit HUS in den
letzten 60 Jahren, in Abhängigkeit von der jeweiligen HUS durch Shigatoxin-produzierende Erreger
HUS-Form, von ca. 40-50% auf ca. 1-12%.1, 2, 7) (STEC-HUS)
Das Shigatoxin-assoziierte HUS stellt mit ca. 90% die
Definition häufigste Form des HUS im Kindesalter dar. Ursäch-
Das HUS ist definiert durch die Trias lich sind Infektionen mit Shigatoxin-bildenden Erre-
gern – meist enterohämorrhagischen Escherichia coli
• nicht-immunologisch bedingte hämolytische Anä- (EHEC) oder seltener auch Shigella dysenteriae Typ
mie mit Nachweis von Fragmentozyten im periphe- 1 -, bei denen die freigesetzten Toxine zur Endothel-
ren Blutausstrich, schädigung und TMA führen.2, 8) EHEC-Infektionsquel-
len sind: Nicht pasteurisierte Rohmilchprodukte, kon-
• Thrombozytopenie bzw. Zeichen eines Thrombozy- taminierte Nahrungsmittel und Tierkontakte. Aller-
tenverbrauches und dings entwickeln nur etwa 5-15% aller Patienten mit
einer EHEC-Infektion ca. 7 bis 14 Tage nach Beginn
• Zeichen einer akuten renalen Schädigung (Oligurie/ der gastrointestinalen Symptomatik ein STEC-HUS. 2,3)
Anurie, Erhöhung der Kreatinin-Konzentration, Pro-
Das STEC-HUS tritt typischerweise bei Kindern im
teinurie, Hämaturie, sonomorphologisch auffällige
Alter zwischen 2 und 5 Jahren auf (Abbildung 2).3)
Nieren),
Korrespondenz: Insbesondere im Rahmen von epidemischen Ausbrü-
kathrin.buder der histopathologisch eine thrombotische Mikroangi- chen können auch andere Altersgruppen betroffen
@kispi.uzh.ch opathie (TMA) zugrunde liegt.1) Pathophysiologisch sein.10)
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Fortbildung
angeboren:
STEC-HUS Mutationen in Genen für
- C3
- CFH
- CFI
Pneumokokken-
- CFB
assoziiertes HUS
- MCP/CD46
- Trombomodulin
Komplement-
vermitteltes HUS
autoimmunologisch:
- Faktor H-Antikörper (in
Hämolytisch- Kombination mit Mutatio-
urämisches Syndrom nen in Genen
(HUS) für CFHR-Proteine;
DEAP-HUS)
weitere angeboren:
HUS-Formen - Cobalamin C-HUS
- DKGE-HUS
Trombotische Mikroangiopathie
sekundär:
- solide Organtrans-
plantation
- Stammzelltransplan-
tation
- Malignome/Chemothe-
kongenitale TTP rapie
(ADAMTS 13-Gen- - Autoimmunerkrankun-
Thrombotisch- Mutation) gen (z. B. Systemischer
thrombozytopenische Lupus erthematodes)
Purpura (TTP) - Medikamente (z. B. Cal-
ADAMTS 13-AktivitätFortbildung
STEC-HUS
P-HUS
Komplement-vermitteltes HUS
sekundäre HUS-Formen
Cobalamin C-
HUS Einzelfälle
Hauptmarifestationsalter
DGKE-
HUS
kongenitale
TTP
erworbene TTP
15 10 15 20 25
Alter in Jahren
Abbildung 2: Altersverteilung bei Manifestation thrombotischer Mikroangiopathien
Nach Holle J et al. 2017, S.1009 3)
Abkürzungen: DGKE, Diacylglycerolkinase ; HUS, hämolytisch-urämisches Syndrom; P-HUS,
Streptococcus pneumoniae-assoziiertes HUS; STEC, Shigatoxin-produzierende Escherichia coli; TTP,
thrombotisch-thrombozytopenische Purpura
Personen und einem Gesamtanteil von ca. 5-10% an Faktor-Cleaving-Protease ADAMTS13 (A Disinteg-
allen pädiatrischen HUS-Fällen ebenfalls selten.3) Ur- rin-like And Metalloprotease with a ThromboSpondin
sächlich sind verschiedene autosomal-rezessiv oder type 1 motif, member 13) von < 10% einher. Diese
autosomal-dominant vererbte Defekte von Komponen- kann angeboren (Upshaw-Schulman-Syndrom) oder
ten des Komplementsystems und/oder erworbene autoimmunologisch (Nachweis von ADAMTS13-Anti-
Faktor H-Autoantikörper (Abbildung 1).8,9) Derzeit ge- körpern) bedingt sein (Abbildung 1). Durch die vermin-
lingt bei nur ca. 60-70% der betroffenen Patienten die derte Aktivität dieser Protease bleibt die Spaltung der
Identifikation der jeweiligen Mutation(en) in für Kom- Multimere des von-Willebrand-Faktors im Plasma aus.
ponenten des Komplementsystems kodierenden Ge- Die Akkumulation dieser Multimere führt zur Throm-
nen.9) Diese Komplementdefekte führen, getriggert bozytenaggregation in der Mikrozirkulation und hier-
durch endo- oder exogene Faktoren (z. B. Infektionen, durch zur TMA.13) Die Erkrankung ist insgesamt sehr
Operationen, Schwangerschaft), über eine unkontrol- selten; zuverlässige Zahlen zur Inzidenz der TTP im
lierte Aktivierung des alternativen Komplementsys- Kindes- und Jugendalter fehlen.
tems zur Endothelschädigung und TMA.8,9) Das kom-
plementvermittelte HUS kann in jeder Altersgruppe Anamnese und Klinik
und im Gegensatz zu den o.g. infektions-assoziierten Bei vielen Patienten mit HUS ist innerhalb weniger Tage
HUS-Formen insbesondere auch rezidivierend auftre- eine zunehmende Beeinträchtigung des Allgemeinzu-
ten (Abbildung 2).12) standes zu beobachten. Typische Symptome sind:
Weitere HUS-Formen 1. Blässe, ggf. Müdigkeit, reduzierte Nahrungs- und
Neben weiteren angeborenen HUS-Formen (Cobala- Flüssigkeitsaufnahme und/oder verminderte kör-
min C-Mangel, Diacylglycerolkinase -Mutation) mit perliche Aktivität
Manifestation im Säuglings- oder Kleinkindesalter kön-
nen sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen di- 2. Petechien; Blutungen
verse sekundäre HUS-Formen unter Einnahme be-
stimmter Medikamente (z. B. Calcineurininhibitoren), 3. Abnehmende Urinmenge bis hin zur Anurie; ggf.
nach soliden Organ- oder Stammzelltransplantatio- Ödeme, gelegentlich auch Makrohämaturie.
nen und/oder im Rahmen von verschiedensten Grun-
derkrankungen (z. B. bei systemischem Lupus erythe- Diese Symptome können einzeln oder auch in
matodes oder Pankreatitis) auftreten (Abbildung 1).8,9) Kombination auftreten.
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) Ca. 40-70 (-85)% der Patienten mit HUS entwi-
Die TTP, der ebenfalls eine TMA zugrunde liegt, geht ckeln ein akutes, dialysepflichtiges Nierenversa-
mit einer verminderten Aktivität der von-Willebrand- gen.1,2,10,11) Die übrige klinische Symptomatik ist von
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der Ätiologie und eventuellen extrarenalen Manifesta- kung, die mit lebensbedrohlichen extrarenalen Kom-
tionen abhängig: plikationen assoziiert sein kann. 2,3,9) Mögliche extra-
renale Symptome und Befunde sind in Tabelle 1
STEC-HUS dargestellt. Die Mitbeteiligung des zentralen Nerven-
Kinder mit STEC-HUS fallen typischerweise mit einer systems stellt mit ca. 17-29% die häufigste extraren-
gastrointestinalen Symptomatik, in der Regel Übel- ale Manifestation und zugleich häufigste Todesursa-
keit, Erbrechen und (häufig blutiger) Diarrhoe auf. Die che des HUS dar.1,2,4,5,6,12,14)
gastrointestinale Symptomatik kann unterschiedlich
stark ausgeprägt sein und reicht von nahezu asymp- Typische extrarenale Symptome bei hämoly-
tomatischen bis hin zu schwerwiegenden klinischen tisch-urämischem Syndrom1,4,5,6,12)
Verläufen mit gastrointestinalen Komplikationen wie
z. B. ischämischen Colitiden und Darmperforatio- Diagnostik
nen. 2,10) Im Hinblick auf endemische oder epidemische Allgemeines
HUS-Ausbrüche ist es wichtig, bei der Erhebung der Die Diagnose eines HUS kann mithilfe eines Blutbil-
Anamnese nach weiteren Betroffenen mit ähnlicher des, der Bestimmung von Nierenretentions- und Hä-
Symptomatik in der unmittelbaren Umgebung (Fami- molyseparametern sowie wegweisender anamnesti-
lie, Kindertagesstätte, Schule etc.) zu fragen. scher Angaben meist innerhalb weniger Stunden ge-
stellt werden.
P-HUS
Die Symptomatik bei P-HUS wird vor allem durch die Bei jedem Patienten mit HUS bzw. TMA sind zwin-
vorausgegangene invasive Pneumokokkeninfektion gend weiterführende (differential-) diagnostische Ab-
bestimmt. Letztere präsentiert sich meist als Pneu- klärungen erforderlich, um:
monie (70%) oder Meningoencephalitis (20-30%), und
seltener als isolierte Streptococcus pneumoniae-Bak- 1. das Ausmass renaler und extrarenaler Mani-
teriämie, Sinusitis oder akute Otitis media.7,10) festationen zu erfassen und diesbezüglich reagieren
zu können,
Komplementvermitteltes HUS
Dem komplementvermittelten HUS gehen ebenfalls 2. eine evtl. notwendige spezifische Therapie früh-
häufig Infektionen, in etwa einem Drittel der Fälle auch zeitig einleiten zu können,
eine Gastroenteritis, voraus.9) Anamnestisch hinwei-
send auf ein komplementvermitteltes HUS können ein 3. den weiteren Verlauf und die Prognose abschät-
für ein STEC- oder P-HUS «untypisches» Manifestati- zen sowie den Umfang der Nachsorgeuntersuchun-
onsalter (< 1 Jahr; > 5 Jahre), fehlende Symptome hin- gen planen zu können.
sichtlich einer evtl. EHEC- oder Pneumokokken-Infek-
tion, eine positive Familienanamnese mit weiteren
Extrarenale Symptome
HUS-Betroffenen und insbesondere rezidivierende
HUS-Episoden sein, wobei letztere hinsichtlich des kli-
Zentrales Nervensystem
nischen Bildes und der Verläufe von milder Hämolyse • Krampfanfälle
bis hin zum Vollbild des HUS mit renalen und extra- • Bewusstseinsstörungen
renalen Komplikationen deutlich variieren können.9) • Ataxie
• Hemiplegie
Weitere seltene HUS-Formen • Dysarthrie
Die übrigen HUS-Formen lassen sich aufgrund der • Vestibuläre Symptome
Vielfalt der zugrundeliegenden angeborenen oder er-
worbenen Ursachen kaum mit charakteristischen Magen-Darm-Trakt
• Hämorrhagische Gastritis / Enteritis
Symptomen beschreiben (Abbildung 1). Die Berück-
• Darmperforation
sichtigung des Manifestationsalters sowie die sorg-
• Analprolaps
fältige Erfassung vorbestehender Grunderkrankun-
• Gallenblasenhydrops / Cholezystolithiasis
gen, der Dauermedikation und der Familienanamnese
• Pankreatitis Diabetes mellitus Typ 3
sind für die Diagnosestellung dieser HUS-Formen un-
erlässlich (Abbildung 2). Augen
• Sehstörungen bei retinalen Hämorrhagien
TTP Herz-Kreislauf-System
Klinisch-anamnestisch ist die TTP insbesondere von • Arterielle Hypertonie; hypertensive Krisen
den komplementvermittelten HUS-Formen nicht si- • Herz-Kreislauf-Versagen (Infarkte; Kardiomyopa-
cher zu unterscheiden und kann ebenfalls durch In- thien; Perikarderguss)
fektionen getriggert werden sowie schubweise auftre-
ten.13) Tendenziell scheinen bei der TTP im Vergleich Lunge
zum HUS die renalen Manifestationen eher milder und • Respiratorisches Versagen, vor allem sekundär
durch Überwässerung
die neurologischen Komplikationen häufiger zu sein.13)
HUS als Multiorganerkrankung Tabelle 1: Multiorganbeteiligung bei hämolytisch-
Unabhängig von der Ätiologie ist das HUS keine iso- urämischem Syndrom. Typische extrarenale
liert renale, sondern eine multisystemische Erkran- Symptome.1, 4, 5, 6, 12)
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In Tabelle 2 sind wesentliche Labor- und appara- Diagnosesicherung eingeleitet werden, um irreversible
tive Untersuchungen zur Erfassung renaler und ex- Schäden durch renale und extrarenale Komplikatio-
trarenaler Manifestationen sowie zur Klärung der Ätio- nen zu verhindern.
logie zusammengefasst. Die diagnostischen Abklärun-
gen können und sollten unter Berücksichtigung der Therapie
Charakteristika des jeweiligen Patienten entsprechend Supportivtherapie bei allen HUS-Formen
angepasst, reduziert oder erweitert werden. Die medizinische Betreuung von Kindern und Jugend-
lichen mit HUS bzw. TMA sollte entweder in einem
Bei eindeutiger Anamnese, «typischem» Mani- kindernephrologischen Zentrum oder in enger Zusam-
festationsalter, unauffälliger Familienanamnese und menarbeit mit einem Kindernephrologen erfolgen.
«typischem» Erregernachweis (EHEC oder Pneumo- Grundsätzlich ist insbesondere initial eine engma-
kokken) und somit eindeutiger Diagnose eines STEC- schige Überwachung kardiorespiratorischer und neu-
oder P-HUS kann auf weitere differentialdiagnostische rologischer Parameter, der Urinausscheidung sowie
Abklärungen (vorerst) verzichtet werden. wesentlicher Laborparameter (Blutbild, Hämolysepa-
rameter, Nierenretentionsparameter, Elektrolyte, Säu-
Bei jeglichen Abweichungen von der «typischen» re-Basen-Haushalt) – häufig auf einer Kinderinten-
Anamnese, vom «typischen» Alter, vom «typischen» sivstation – notwendig. Aufgrund potentiell lebens-
Verlauf (beispielsweise bei schwerer renaler Beteili- bedrohlicher Komplikationen und Verläufe sollten
gung ohne Erholung der glomerulären Nierenfunktion, betroffene Patienten frühzeitig und rasch in ein spe-
schwerer neurologischer Beteiligung oder schwerer zialisiertes Zentrum, das über sämtliche kinderinten-
kardialer Beteiligung), bei positiver Familienanamnese, sivmedizinische Überwachungs- und Behandlungs-
fehlendem Erregernachweis und insbesondere rezidi- optionen (einschliesslich aller Möglichkeiten der Nie-
vierendem Verlauf ist der Ausschluss der übrigen renersatztherapie und Apherese) verfügt, verlegt
HUS-Formen sowie einer TTP zwingend und zeitnah werden.
mittels weiterführender Abklärungen erforderlich (Ab-
bildung 2 sowie Tabelle 2). Die Supportivtherapie aller HUS- bzw. TMA-For-
men umfasst eine bilanzierte Flüssigkeitszufuhr in-
Komplementdiagnostik klusive einer adäquaten Volumentherapie bei Dehy-
Die Interpretation der Komplementdiagnostik, die im dratation, eine medikamentöse Therapie und/oder
Wesentlichen einer Abgrenzung zwischen komple- eine entsprechende Diät bezüglich renaler Sekundär-
mentvermittelten und den übrigen HUS- bzw. TMA-For- komplikationen (metabolische Azidose, Hyperkaliä-
men dient, ist im Einzelfall bisweilen schwierig. Der mie, Hyperphosphatämie), eine ausreichende Kalori-
Nachweis einer C3- (und ggf. C4-) Hypokomplemen- enzufuhr zur Vermeidung einer Katabolie, sowie ggf.
tämie spricht in der Regel für einen vermehrten Kom- die (restriktive) Gabe von Blutprodukten (z. B. Ery-
plementverbrauch und somit eine Komplementakti- throzytenkonzentrate bei hämodynamisch instabilen
vierung. Allerdings weisen nicht alle Patienten mit Patienten, Thrombozytenkonzentrate bei Blutungen
komplementvermitteltem HUS eine C3-Hypokomple- und ggf. vor operativen Eingriffen). 2,3,8)
mentämie auf.9) Ausserdem können auch Patienten
mit STEC- oder P-HUS eine C3-Hypokomplementämie Bei Vorliegen einer Dialyseindikation wird in den
zeigen.7,9) Zur genaueren Eruierung des Ausmasses meisten Fällen, insbesondere bei Kleinkindern, eine
der Komplementaktivierung ist eine erweiterte Kom- Peritonealdialyse initiiert; bei Vorliegen von Kontrain-
plementdiagnostik mit Bestimmung von diversen Ein- dikationen für eine Peritonealdialyse (z. B. schwere
zelfaktoren des Komplementsystems, Autoantikör- hämorrhagische Colitis und/oder Darmperforation bei
pern gegen einzelne Komplementfaktoren sowie der STEC-HUS) oder bei älteren Kindern und Jugendlichen
Konzentration des terminalen Komplementkomplexes werden zudem auch extrakorporale Blutreinigungs-
erforderlich (Tabelle 2). verfahren, im Sinne einer kontinuierlichen oder inter-
mittierenden Hämodialyse- bzw. Hämo(dia)filtration,
ADAMTS13-Diagnostik durchgeführt.
Bei Nachweis einer ADAMTS13-Aktivität < 10% muss
das Vorliegen einer TTP angenommen werden. Die Ab- STEC-HUS
grenzung zwischen einer kongenitalen und einer er- Bis dato gibt es keine kausale Therapie des STEC-HUS.
worbenen TTP ist mithilfe des Manifestationsalters Bei Patienten mit schweren neurologischen Kompli-
sowie des Nachweises von ADAMTS13-Antikörpern kationen konnte in einigen Fällen durch Plasmaphe-
möglich (Abbildung 1). rese oder zunehmend auch durch C5-Komplementin-
hibition mittels Eculizumab eine Besserung der Sym-
Bedeutung und zeitlicher Rahmen der Diagnostik ptomatik bis hin zur restitutio ad integrum erzielt
Die gründliche und rasche differentialdiagnostische werden; klare Therapieempfehlungen (bzw. Zulassun-
Abklärung sowie die abschliessende ätiologische Zu- gen) diesbezüglich fehlen jedoch bis dato. 2, 10,14)
ordnung eines HUS bzw. einer TTP sind sowohl für die
Therapie als auch die Prognose unerlässlich. Proble- P-HUS
matisch ist, dass derzeit viele der notwendigen Ab- Invasive Pneumokokken-Infektionen müssen antibio-
klärungen Wochen bis Monate beanspruchen; die er- tisch behandelt werden. Für das P-HUS selbst gibt es
forderlichen therapeutischen Massnahmen müssen analog zum STEC-HUS ebenfalls keine kausale
hingegen rasch und meist noch vor der endgültigen Therapie.
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HUS-/TMA-Diagnostik Parameter/Tests/Fragestellungen
Blut-Untersuchungen bei allen HUS-/TMA-Formen
Anämie- und Hämolyseparameter Differential-Blutbild, Fragmentozyten, Retikulozyten, LDH, Haptoglobin
Nierenretentionsparameter Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, (Cystatin C)
Säure-Basen-Haushalt Blutgasanalyse
Elektrolyte Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium, Phosphat
Infektionsparameter CrP
Diagnostik bzgl. extrarenaler ALAT, ASAT, GGT, AP, Gesamt-Bilirubin, direktes Bilirubin, Lipase,
Manifestationen Protein, Albumin, IgG, Troponin, CK
Gerinnungsparameter Quick, INR, PTT, Antithrombin, D-Dimere, Fibrinogen
Transfusionsmedizinische Diagnostik Blutgruppe, direkter Coombs-Test
Orientierende Komplementdiagnostik C3-Komplement, C4-Komplement
Ergänzende Blut-Untersuchungen in Abhängigkeit
von Anamnese und Alter bei Manifestation
STEC-HUS EHEC-Serologie (IgG und IgM versus EHEC-Serotyp O 157)
P-HUS Blutkultur (Steptococcus pneumoniae; ggf. Serotypisierung)
Komplementvermitteltes HUS Erweiterte Komplementdiagnostik: CH50, APH50, Faktor H, Faktor I,
Faktor B, terminaler Komplementkomplex (C5b-9), Bestimmung von
Faktor H- und Faktor-l-Antikörpern, Faktor H-Westernblot, molekular-
genetische Diagnostik
Cobalamin C-HUS Homocystein, Methionin, molekulargenetische Diagnostik
DGKE-HUS Molekulargenetische Diagnostik
Sekundäres HUS z. B. antinukleare Antikörper, Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper
Kongenitale TTP ADAMTS13-Aktivität, molekulargenetische Diagnostik
Erworbene TTP ADAMTS13-Aktivität, ADAMTS13-Antikörper
Urin-Untersuchungen
Urin-Status = Urinstreifentest Erythrozyturie/Hämoglobinurie? Proteinurie? Leukozyturie?
Durchflusszytometrie/Urinsediment Leukozyturie? Erythrozyturie? Dysmorphe Erythrozyten
Klinische Chemie Quantitative Proteinuriediagnostik (Protein/Kreatinin-, Albumin/Kreati-
nin-, alpha 1-Mikroglobulin/Kreatinin-Ratio)
Urin-Kultur Bakterielle Erreger und Resistenz
Stuhl-Untersuchungen
Stuhl Stuhlkultur auf Enteritiserreger
Shigatoxin-PCR (auch bei fehlendem EHEC-Nachweis)
Analabstrich Shigatoxin-PCR
Apparative Untersuchungen
Sonographie Abdomen: Aszites? Hepatosplenomegalie? Pankreas-Pathologien?
Harntrakt inkl. farbkodierter Duplexsonographie: Nierengrösse/Volu-
men, kortikomedulläre Differenzierung, Perfusion
Pleura: Pleuraergüsse?
Nierenbiopsie Thrombotische Mikroangiopathie? Spätschäden? (selten notwendig)
EKG Ischämie? Linksventrikuläre Hypertrophie?
Echokardiographie Perikarderguss? Kardiomyopathie? Funktion?
Linksventrikuläre Hypertrophie?
Augenärztliche Untersuchung Retinale Blutungen? Fundus hypertonicus?
EEG Grundaktivität? Epilepsiespezifische Potenziale?
Cerebrale Magnetresonanztomo- Ischämie? Blutung?
graphie
Tabelle 2: Diagnostik bei hämolytisch-urämischen Syndrom
Spezifische Therapie bei komplementvermittel- des Gegenteils ein komplementvermitteltes HUS an-
tem HUS genommen werden. Die Therapie der Wahl, die unver-
Bei fehlendem Nachweis eines infektions-assoziierten züglich und noch vor Eingang aller endgültigen Labo-
HUS, inklusive STEC-HUS und P-HUS (siehe oben), so- rergebnisse im Falle eines komplementvermittelten
wie Ausschluss einer TTP, muss aufgrund der unmit- HUS eingeleitet werden muss, stellt derzeit die kom-
telbaren therapeutischen Konsequenz bis zum Beweis plementinhibitorische Therapie mit dem monoklona-
Vol. 31 | 4-2020 23Fortbildung
len C5-Antikörper Eculizumab (Soliris®) dar.8),9) Durch tem HUS im Kindesalter. Nephrologische Nachsor-
Blockade des C5-Komplements unterbindet Eculizu- geuntersuchungen sind aufgrund der möglichen
mab die untergeordneten Komplementreaktionen der Spätfolgen sowohl im Kindes- als auch im Erwachse-
Komplementkaskade, die nachfolgende Bildung des nenalter dringend empfohlen.1,2,3,9,14)
terminalen Komplementkomplexes und somit die En-
dothelschädigung und TMA. Die Eculizumab-Therapie Die Prognose der komplementvermittelten HUS-
erfolgt nach engmaschigeren Gaben in der Initialphase, Formen hat sich seit der Etablierung der komplemen-
etwa ab Woche 3 alle 14 Tage über eine intravenöse tinhibitorischen Therapie mit Eculizumab entschei-
Infusion. Hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils ist vor dend gewandelt: Vor Einführung dieser Therapie kam
allem die erhöhte Anfälligkeit für Infektionen mit be- es – in Abhängigkeit vom zugrundeliegenden Komple-
kapselten Bakterien, insbesondere Neisseria meningi- mentdefekt – in bis zu 90% der Fälle zu einem rezi-
tidis (mit einem relativen Risiko von 5000 im Vergleich divierenden Verlauf, in bis zu 83% der Fälle zu einem
zur Normalbevölkerung), zu berücksichtigen.8,9) Pati- terminalen Nierenversagen, sowie nach einer alloge-
enten unter Eculizumab-Therapie müssen daher mit nen Nierentransplantation in bis zu 90% der Fälle zu
den verfügbaren Meningokokken-Impfstoffen (gegen einem Rezidiv der Grunderkrankung mit nachfolgen-
die Serotypen A, C, W135, Y und B) geimpft werden dem Transplantatverlust. 2),3),12) Inzwischen können bei
und erhalten vor Beendigung der Immunisierung und den meisten Formen des komplementvermittelten
ggf. auch darüber hinaus eine geeignete orale antibio- HUS rezidivierende Verläufe, das Eintreten einer ter-
tische Prophylaxe.8,9) Aufgrund des rezidivierenden Ver- minalen chronischen Niereninsuffizienz sowie Rezi-
laufes der komplementvermittelten HUS-Formen wird dive im Nierentransplantat verhindert bzw. behandelt
derzeit eine lebenslange Behandlung mittels einer werden.
Blockade des Komplementsystems empfohlen, wenn-
gleich Einzelfallberichte und kleinere Fallserien von er- Bei den übrigen HUS-Formen sind aufgrund der
folgreichen Auslassversuchen – unter Berücksichti- unterschiedlichen Ätiologien keine verallgemeinern-
gung individueller Risikofaktoren – berichten.15) Ge- den Aussagen zum renalen Outcome möglich; dieses
genwärtig befinden sich verschiedene alternative wird letztlich auch von der jeweiligen Grunderkran-
Komplementinhibitoren in der Entwicklung. kung mitbeeinflusst.
Spezifische Therapie bei weiteren HUS-Formen Extrarenale Prognose
Die spezifische Therapie der übrigen HUS-Formen ist Bei besonders schwerer extrarenaler HUS-Manifesta-
abhängig von der jeweiligen Grunderkrankung (z. B. tion in der Akutphase sind – unabhängig von der
Hydroxycobalamin- und Folat-Substitution beim Co- HUS-Ätiologie – auch extrarenale Langzeitkomplikati-
balamin C-HUS; immunsuppressive Therapie bei sys- onen, z. B. in Form von persistierenden neurologischen
temischem Lupus erythematodes; Beendigung der Pathologien bei zentralnervöser Beteiligung, Diabetes
Gabe von HUS-/TMA-auslösenden Medikamenten [z. mellitus bei Pankreatitis oder persistierenden Sehstö-
B. Calcineurininhibitoren]). 2),8) rungen bei retinaler Beteiligung, möglich.1),10),11),14)
TTP Fazit
Die kongenitale TTP wird mittels Plasmainfusionen be- • Anhand der typischen Trias kann die Diagnose ei-
handelt; durch die in den Plasmapräparaten enthaltene nes HUS rasch gestellt werden.
ADAMTS13 kann die zugrundeliegende Endothelschä-
digung und TMA unterbunden werden.13) Bei der erwor- • Die Klärung der Ätiologie des HUS umfasst eine
benen TTP stellt die Entfernung der ADAMTS13-Anti- sorgfältige Anamnese und differentialdiagnostische
körper mittels Plasmapherese die Therapie der Wahl Aufarbeitung. Sie ist für die Einleitung evtl. erfor-
dar; bei rezidivierenden Verläufen kann zudem eine im- derlicher spezifischer Therapien sowie die weitere
munmodulatorische Therapie mittels B-Zell-Depletion Prognose unerlässlich.
durch den CD20-Oberflächenantigen-Antikörper Rituxi-
mab erwogen werden.13) • Unabhängig von der Ätiologie sind nach jedem HUS
– auch im Erwachsenenalter – nephrologische Ver-
Prognose, Langzeitfolgen und Nachsorge laufskontrollen dringend empfohlen.
Insgesamt ist die Langzeitprognose nach HUS gut.
Renale Prognose Literatur
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Autoren
Dr. med. Kathrin Buder, Abteilung Pädiatrische Nephrologie, Universitäts-Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung
Dr. med. Markus Feldkötter, Abteilung Pädiatrische Nephrologie, Universitäts-Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung
PD Dr. med. Giuseppina Spartà, Abteilung Pädiatrische Nephrologie, Universitäts-Kinderspital Zürich – Eleonoren-
stiftung
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang
mit diesem Beitrag deklariert.
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im Aroma); 186,81 mg ( 8,126 mmol) Natrium pro Sachet. Indikationen: Symptomatische Behandlung der Obstipation bei Erwachsenen. Ohne ärztliche Empfehlung nicht länger als 3 Monate anwenden. Symptomatische Behandlung der Koprostase
bei Erwachsenen. Anwendung bei Koprostase mit höherer Dosierung max. 3 Tage. Dosierung: Obstipation: 1-2 Sachets täglich; Koprostase: 8 Sachets täglich innerhalb 6 Stunden. Der Inhalt je eines Sachets ist in 125 ml Wasser zu lösen und ein-
zunehmen. Für Kinder unter 12 Jahren nicht empfohlen. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe, intestinale Perforation oder Obstruktion, Ileus, schwere entzündliche Darmerkrankungen. Vorsichtsmassnahmen: Bei
Patienten mit beeinträchtigter kardiovaskulärer Funktion sollte bei Behandlung einer Koprostase die Dosis so aufgeteilt werden, dass nicht mehr als 2 Sachets innerhalb einer Stunde eingenommen werden. Diese Patienten sind speziell zu überwachen.
Bei Symptomen, die auf eine Verschiebung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes hinweisen, Einnahme sofort beenden. Patienten mit renaler Insuffizienz sind bezüglich Volumen- und Elektrolytverschiebungen zu überwachen. Interaktionen: Die
Resorption anderer Arzneimittel kann vorübergehend reduziert sein. Schwangerschaft/Stillzeit: Bei Anwendung in der Schwangerschaft/Stillzeit ist Vorsicht geboten. Unerwünschte Wirkungen: Gastrointestinale Störungen,
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http://www.swissmedicinfo.ch. Stand der Information: Oktober 2019.
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Das verwendete Bildmaterial dient der Illustration des Einsatzzwecks. Die abgebildeten Personen sind Models.
MOVICOL, NORGINE und das Norgine-Segel sind eingetragene Marken der Norgine-Unternehmensgruppe. Datum der Erstellung: 08/2020 CH-GE-MOV-2000016Sie können auch lesen
