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ÖKONOMIE
PRAXIS Medikamente &
Fakten · Kosten · Trends
Neue Therapieoptionen
in der Behandlung chronisch
entzündlicher Hauterkrankungen
Seite 2 –5
Die TOP 5 der Allgemeinmedizin
„Gemeinsam Gut Entscheiden“
Warum mehr nicht immer besser ist
Seite 6 –9
Diagnose- und Behandlungspfad
für Patientinnen /Patienten mit
chronischer Herzinsuffizienz
Seite 10 –11
Für Sie gelesen www.kgkk.at
Weltweite Elimination von Hepatitis C Jahrgang 30
April 2019
Seite 11 –12 108. Ausgabe
ÖKONOMIE & PRAXIS
Neue Therapieoptionen
in der Behandlung chronisch
entzündlicher Hauterkrankungen
Vielversprechende Perspektiven in der Behandlung von atopischer Dermatitis,
chronisch spontaner Urtikaria und Psoriasis bei Erwachsenen durch Biologika
Dr. Gudrun Wolner-Strohmeyer | Chefärztlicher Dienst | Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter
Der folgende Artikel soll – basierend Maximum im Säuglings- und Klein- gie angewandten Medikamenten.
auf aktuellen Leitlinien- einen kurzen kindalter.1 Biologika repräsentieren eine Sub-
Überblick über neue Behandlungs- stanzgruppe, die biotechnologisch
möglichkeiten in der systemischen In den konsensusbasierten europäi- hergestellt wird und gezielt Entzün-
Therapie chronisch entzündlicher schen Leitlinien zur Therapie des ato- dungszellen und/oder –mediatoren
Hauterkrankungen geben. pischen Ekzems (AE) im Erwachse- angreift. 4
nenalter wurden in Abhängigkeit von
Allen drei Erkrankungen gemeinsam Hautzustand und SCORAD Index ent- Groß angelegte randomisierte, pla-
ist eine multifaktorielle Genese, eine sprechende Empfehlungen in Form cebokontrollierte Studien haben eine
hohe Krankheitslast und ein dadurch einer Stufentherapie etabliert.2 effektive Wirkung des humanen mo-
entstehender enormer Leidensdruck. noklonalen Antikörpers Dupilumab
Umso wichtiger ist die Etablierung Der SCORAD (Scoring atopic Dermati- (Dupixent®) in der Therapie des AE
wirksamer und dabei möglichst ne- tis) Index ist das am besten validierte gezeigt. Daher wird Dupilumab eben-
benwirkungsarmer Behandlungskon- Scoring System im Bereich der ato- falls in der Therapie der moderaten
zepte. In diesem Artikel soll im Spe- pischen Dermatitis. Zur Beurteilung bis schweren Form des AE empfoh-
ziellen auf die systemische Therapie werden Ausdehnung und Anzahl der len, wenn die topische Behandlung
eingegangen werden. betroffenen Hautareale mit der Inten- nicht ausreichend ist und andere sys-
sität (Rötung, Ödeme/Papeln, Exko- temische Therapien nicht angezeigt
Die atopische Dermatitis riationen, Lichenifikation, Krusten/ sind. Dupilumab sollte mit täglichen
(auch atopisches Ekzem oder Nässen der Haut und Trockenheit) Pflegemitteln beziehungsweise kann,
Neurodermitis) subsumiert. Die subjektive Last wird wenn nötig, auch mit anderen topi-
Bei der atopischen Dermatitis han- durch Pruritus und Schlaflosigkeit re- schen, antiinflammatorischen Subs-
delt es sich um eine chronisch bezie- präsentiert.3 tanzen kombiniert werden. 4
hungsweise chronisch -rezidivieren-
de, nicht ansteckende Hauterkran- Entsprechend wird in den Stufen der Nicht empfohlen wird eine Therapie
kung. Ihr Hauptsymptom stellt der Behandlungsempfehlungen bei ei- des AE mit traditionellen Biologika
Juckreiz dar. Die häufigsten Kompli- nem „SCORAD“ Index von ≥ 50 bzw. wie Rituximab, Omalizumab oder Us-
kationen bestehen aus bakteriellen, einem persistierenden, schwer aus- tekinumab. 4
viralen und Pilzinfektionen. Eine ge- geprägten Ekzem von einem schwe-
netische Disposition und verschiede- ren Verlauf ausgegangen. Hier kom- Dupilumab befindet sich seit 1. De-
ne zusätzliche auslösende Faktoren men systemische Immunsuppressiva zember 2018 mit folgendem Regel-
spielen bei der Manifestation und der wie beispielsweise Ciclosporin A, text (Stand 04/2019) in der gelben
Häufigkeit der Erkrankungsschübe Azathioprin, Methotrexat oder Gluco- Box (RE1) des Erstattungskodex des
eine bedeutende Rolle. Die kumulati- corticosteroide zum Einsatz.2 Hauptverbandes der Österreichi-
ve Inzidenz schwankt in Abhängigkeit schen Sozialversicherungsträger:
von Region (zwischen 11% und 21% Seit mehr als 10 Jahren zählen auch ◗ „Bei Erwachsenen mit schwerer ato-
in Nordeuropa) und Alter mit einem Biologika zu den in der Dermatolo- pischer Dermatitis (AD) mit persis-
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tierendem Ekzem nach Ausschöp- Als Messinstrument zur Erfassung chischen Erstattungskodex wurde es
fung intensivierter Lokaltherapie der Krankheitsaktivität bei CSU Pati- in dieser Indikation bisher nicht auf-
und Versagen, Unverträglichkeit enten empfiehlt die Leitlinie unter an- genommen.
oder Kontraindikation immunmo- derem den Urtikaria-Aktivitätsscore
dulierender systemischer Therapie (UAS)6. Bei diesem handelt es sich Die Psoriasis vulgaris
(ausgenommen Corticoide). um ein einfaches Einteilungssystem Die Psoriasis vulgaris stellt eine häu-
◗ Erstverordnung, Dokumentation mittels Punkteskalen. Er basiert auf fige und fast immer chronisch verlau-
und Kontrolle alle 6 Monate durch der Beurteilung der typischen Krank- fende dermatologische Erkrankung
ein dermatologisches Zentrum oder heitssysmptome, nämlich Quaddeln dar, die eine deutliche Einschrän-
durch FachärztInnen für Dermatolo- und Juckreiz. Zur Bestimmung der kung der Lebensqualität nach sich
gie mit ausgewiesener Expertise Krankheitsaktivität sollte er über ei- zieht.10
in der Behandlung der atopischen nige Tage dokumentiert werden. 6 In Österreich leiden etwa 250 000
Dermatitis Menschen an Psoriasis, ungefähr 80 %
◗ Keine Fortsetzung der Behandlung Oberstes Therapieprinzip nach den sind an der sogenannten Plaque
von PatientInnen, wenn nicht inner- Leitlinien stellt dabei grundsätzlich Psoriasis erkrankt, welche mit einer
halb von 6 Monaten eine Verbesse- eine völlige Symptomfreiheit dar.8 Schuppenbildung einhergeht.
rung des IGA (Investor Global As- Bei erreichter Therapiekontrolle wer- Ursächlich ist dabei eine Autoimmun-
sessment) um mindestens 2 Punkte den Auslassversuche empfohlen, um reaktion, auch eine genetische Kom-
erzielt werden kann. Dupilumab mögliche Spontanremissionen zu er- ponente scheint gegeben. Zusätzlich
eignet sich für eine chef (kontroll)- kennen.8 bedarf es zum Ausbruch aber gewis-
ärztliche Langzeitbewilligung für 6 ser Triggerfaktoren wie Rauchen,
Monate.“ 5 In der dritten Linie wird somit bei Stress oder Infekte.11
fehlender Besserung zusätzlich zu Bei der Psoriasis kommt es zu einer
Der IGA Score orientiert sich mit ei- einem nicht sedierenden Antihista- Freisetzung vieler proinflammatori-
ner Skalierung von 0 bis 5 Punkten minikum in bis zu vierfacher Dosis scher Moleküle, wie beispielsweise
ebenfalls am Hautzustand und wird die Gabe des rekombinanten huma- TNF-alpha, die nicht nur für die Ent-
auch in klinischen Studien ergänzend nisierten Anti IgE- Antikörpers Omali- stehung psoriatischer Plaques, son-
zur Einschätzung des Schweregrades zumab unter Supervision durch einen dern auch für die Entwicklung von
des AE verwendet. 1 Spezialisten empfohlen. Bei nicht Komorbiditäten eine Schlüsselrolle
ausreichender Kontrolle mit Oma- spielen. Bei den assoziierten Erkran-
Die chronisch spontane Urtikaria lizumab nach sechs Monaten wird kungen handelt es sich unter ande-
Bei der chronisch spontanen Urtikaria zuletzt noch die Gabe von Ciclospo- rem um die Psoriasis-Arthritis, aber
(CSU) handelt es sich um eine häufige rin zusätzlich zur antihistaminergen auch Diabetes mellitus und andere
Erkrankung mit einer Lebenszeitprä- Therapie empfohlen.8 zum metabolischen Syndrom gehö-
valenz von etwa 20 %. Sie führt zu rende Entitäten wie arterielle Hyper-
einer deutlichen Einschränkung der Omalizumab (Xolair ®) ist seit 2005 tonie und Dyslipidämie, welche nicht
Lebensqualität und wird daher zu den in der EU zugelassen als Zusatzbe- zuletzt auch das kardiovaskuläre Ri-
schweren allergischen Erkrankungen handlung in der Therapie des schwe- siko erhöhen.12
gezählt.6 Von einer chronisch-spon- ren, persistierenden, allergischen Wie beim atopischen Ekzem oder der
tanen Urtikaria spricht man beim Asthmas, das trotz hochdosierter chronisch spontanen Urtikaria gibt
Auftreten von juckenden Quaddeln inhalativer Glucocorticoide und Beta- es auch bei der Psoriasis etablierte
und/oder Angioödemen über mehr 2 Rezeptor-Agonisten nicht ausrei- Scores zur Bestimmung der Schwe-
als 6 Wochen. Wichtig ist dabei die chend kontrolliert ist. regrade der körperlichen Sympto-
Abgrenzung zu anderen Erkrankun- Seit 2014 verfügt Omalizumab über me, eine allgemein gültige Definition
gen, welche mit Quaddeln und An- eine Zulassung in der Behandlung existiert jedoch nicht.
gioödemen einhergehen können wie der chronisch spontanen Urtikaria, Häufig herangezogen werden dabei
beispielsweise die Anaphylaxie, au- es kann bei jenen PatientInnen ab der „Body Surface Area“ (BSA), der
toinflammatorische Syndrome, die 12 Jahren als Add on Therapie zum aus einfachen Angaben zum Pro-
urtikarielle Vaskulitis oder die bradi- Einsatz kommen, welche auf antihis- zentsatz der erkrankten Körperober-
kinin mediierten Angioödeme inklusi- taminerge Therapie kein adäquates fläche resultiert oder auch der
ve des hereditären Angioödems.7 Ansprechen zeigen.9 In den österrei- „Psoriasis Area and Severity Index“
April 2019 3
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(PASI). Letzterer berücksichtigt die tierenden Kriterien für einen zweck- milast, Entanercept, Infliximab und
Ausprägung der Symptome Erythem, mäßigen Einsatz des Wirkstoffs Ada- Ustekinumab angeführt.
Infiltration und Schuppung sowie limumab wurde vom Hauptverband
das Ausmaß der von diesen Symp- erstellt und unter www.hauptver- Bei Apremilast (Otezla®) handelt es
tomen betroffenen Regionen Kopf, band.at/erstattungskodex_orientie- sich um einen PDE-4-Hemmer. Ap-
Arme, Rumpf und Beine. Der PASI rende_kriterien_adalimumab publi- remilast wird auch zur Gruppe der
dient auch als dynamischer Parame- ziert. 13 „small molecules“ gezählt, welche
ter und gibt mit PASI 50, 75 oder 90 direkt auf Vorgänge im Zellinneren
den Prozentsatz an Patienten an, die Secukinumab (Cosentyx®) wurde einwirken. ¬Sie werden auch als nie-
zu einem bestimmten Zeitpunkt eine 2017 neu in die Empfehlungen zur dermolekulare Immunmodulatoren
50 %, 75 % oder 90 % Besserung er- systemischen Therapie aufgenom- bezeichnet. In der europäischen Uni-
reicht haben. So dient er vor allem men. Guselkumab (Tremfya®), ein on wurden sie 2015 zur Behandlung
auch dem Therapiemonitoring.10 IL-23-Hemmer, ist ebenfalls zur Erst- der Plaque-Psoriasis zugelassen.15
linientherapie zugelassen, er ist seit Apremilast befindet sich ebenfalls im
In der leitliniengerechten systemi- 2017 etwa zeitgleich mit den Leitli- gelben Bereich (RE1) und wird laut
schen Therapie wird zwischen Erst- nien auf den Markt gekommen und EKO (4/2019) empfohlen bei:
linien- und Zweitlinientherapie un- konnte daher nicht mehr in diese auf- ◗ „Mittelschwerer bis schwerer
terschieden. In diesem Artikel soll genommen werden. 14 Plaque-Psoriasis erwachsener Pa-
insbesondere auf die Therapie mit tientInnen bei Versagen, Unver-
Antikörpern respektive Biologika Secukinumab und Guselkumab be- träglichkeit, oder Kontraindikation
eingegangen werden.10 finden sich in der gelben Box (RE1) von systemischen Therapien ein-
und werden laut EKO (4/2019) emp- schließlich Ciclosporin, Methot-
In der Erstlinientherapie werden fohlen bei: rexat oder PUVA. Erstverordnung
derzeit unter anderem Acitretin, Cic- ◗ „Mittelschwerer bis schwerer und engmaschige Kontrollen durch
losporin und Methotrexat empfoh- Plaque-Psoriasis erwachsener Pa- entsprechende Fachabteilung bzw.
len. Zeigt sich damit kein ausreichen- tientInnen bei Versagen, Unver- -ambulanz oder durch einen Fach-
der Therapieerfolg, werden leitlinien- träglichkeit oder Kontraindikation arzt/eine Fachärztin mit Erfahrung
gemäß seit 2011 auch Adalimumab, von systemischen Therapien ein- in der Behandlung der mittel-
sowie neu in den aktualisierten Leit- schließlich Ciclosporin, Methot- schweren bis schweren Plaque-
linien von 2017 auch Secukinumab rexat oder PUVA. Erstverordnung Psoriasis. Keine Fortsetzung der
empfohlen. 10 und engmaschige Kontrollen durch Behandlung bei PatientInnen, die
entsprechende Fachabteilung innerhalb von 24 Behandlungswo-
Adalimumab (Humira®, Amgevita ®, bzw. –ambulanz oder durch einen chen nicht klinisch ansprechen.“5
Imraldi ®) befindet sich in der grü- Facharzt/eine Fachärztin mit Er-
nen Box (EKO, Stand 04/2019) und fahrung in der Behandlung der mit- Etanercept (Enbrel®, Benepali®,
ist mit IND „Diagnose, Erstverord- telschweren bis schweren Plaque- Erelzi®) und Infliximab (Remsima®,
nung und regelmäßige Kontrollen Psoriasis. Keine Fortsetzung der Inflectra®, Flixabi®) sind TNF-Alpha-
durch entsprechende Fachabtei- Behandlung von PatientInnen, die Blocker. Die Therapieempfehlung für
lung, -ambulanz bzw. FachärztInnen innerhalb von 16 Behandlungswo- Etanercept wurde 2017 herabgestuft. 14
(Rheumatologie, Dermatologie, Gas- chen nicht klinisch ansprechen. “5 Es befindet sich in der gelben Box
troenterologie, Ophthalmologie) frei (RE2) des EKO und wird laut EKO
verschreibbar.“ 5 Eine Liste mit orien- Als Zweitlinientherapie werden Apre- (4/2019) empfohlen bei:
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◗ „Mittelschwerer bis schwerer mittelschweren bis schweren Pla- Ustekinumab darf nur bei Patien-
Plaque-Psoriasis erwachsener Pati- quepsoriasis. Die Entscheidung ten verlängert werden, die auf die
entInnen bei Versagen, Unverträg- über eine Behandlungsfortset- Therapie angesprochen haben.“5
lichkeit oder Kontraindikation von zung nach 28 Wochen muss durch
systemischen Therapien wie Cic- eine entsprechende Fachabteilung Nicht unerwähnt bleiben soll, dass
losporin, Methotrexat oder PUVA, bzw.–ambulanz oder durch einen Ixekizumab (Talz®) und Brodlumab
in einer Dosierung von maximal Facharzt/eine Fachärztin mit Erfah- (Kyntheum®) für die Indikation der
50 mg pro Woche. Erstverordnung rung in der Behandlung der mittel- Plaque-Psoriasis zugelassen und im
und engmaschige Kontrollen durch schweren bis schweren Plaquepso- EKO gelistet sind 5. Sie sind in den zi-
einen Facharzt/eine Fachärztin für riasis erfolgen. Die Behandlung mit tierten Leitlinien nicht enthalten.
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1414, wileyonlinelibrary.com/journal/all, rheuma-online.at, Zugriff am 13.03.2019
Erfahrung in der Behandlung der
April 2019 5
ÖKONOMIE & PRAXIS Die TOP 5 der Allgemeinmedizin Dr.in Jana Meixner | Dr.in Anna Glechner Department für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie, Donau-Universität Krems Gemeinsam Gut Entscheiden: für nicht notwendige Therapien und 1. Keine Antibiotika bei Erkältung Warum mehr nicht immer besser Untersuchungen der Druck seitens Auch wenn es niemand so recht glau- ist der Patientinnen und Patienten. Das ben will: An Schnupfen, Halsweh und Im Jahr 2017 startete in Österreich mit zeigte eine Umfrage von Internisten in Husten sind fast immer Viren schuld, Gemeinsam gut entscheiden eine In- Deutschland (7). Es gibt Fälle, wo eine und es gibt kein Medikament, das formationskampagne über Therapien Untersuchung oder Behandlung nicht eine Erkältung ursächlich bekämpfen und Untersuchungen, die zu häufig sinnvoll ist, sondern im Gegenteil so- kann. eingesetzt werden, unnötige Kosten gar schaden könnte. Mit Foldern für verursachen und Patientinnen und Laien und Interessierte unterstützt Unter Druck Patienten Schaden zufügen können Gemeinsam gut entscheiden Ärztin- Trotzdem kennt vermutlich jede (1) . Diese Initiative wird vom Institut nen und Ärzte bei der täglichen, oft Hausärztin und jeder Hausarzt das für Allgemeinmedizin und evidenz- zeitintensiven Aufklärungsarbeit und Problem, dass erkältete Patientinnen basierte Versorgungsforschung (IA- hilft Patientinnen und Patienten, die und Patienten um ein Antibiotikum MEV) an der medizinischen Universi- richtige Entscheidung zu treffen. bitten. Auch spielen Ängste vor mög- tät Graz geleitet und ist ein Koopera- Den Anfang machten die Österreichi- lichen juristischen Konsequenzen tionsprojekt mit Cochrane Österreich sche Gesellschaft für Geriatrie und eine Rolle in der Therapieentschei- an der Donau-Universität Krems. Gerontologie und die Gesellschaft für dung der Ärztinnen und Ärzte. Das Vorbild der Kampagne ist die Choo- Allgemeinmedizin. Diese und zukünf- Risiko, eine bakterielle Infektion zu sing Wisely Initiative aus den USA, tige Top 5-Listen weiterer Fachgesell- übersehen, ist jedoch verhältnismä- die es bereits seit 10 Jahren gibt (2). schaften sind auf www.gemeinsam- ßig klein im Vergleich zu potenziellen Mittlerweile veröffentlichen einige gut-entscheiden.at verfügbar. Die Nebenwirkungen. Länder (Europa, USA, Australien, Ka- Österreichische Gesellschaft für All- nada) im Zuge ähnlicher Kampagnen gemeinmedizin und Familienmedizin Fazit: Empfehlungen, die einer Über- bzw. (ÖGAM) wählte fünf Empfehlungen Antibiotika sind zur Behandlung von Unterversorgung in der Medizin ent- aus, zu der nun eine Kampagne ge- viralen Infektionen der oberen Atem- gegenwirken sollen (3-6). Mit Top 5-Lis- startet wird: wege nicht geeignet. Es besteht je- ten der wichtigsten Empfehlungen doch eine Gefahr von Nebenwirkun- aus jedem Fachbereich sorgt Gemein- 1. Keine Antibiotika bei Erkältung gen und der Entwicklung von Resis- sam gut entscheiden dafür, dass die- 2. Nicht jeder Rückenschmerz ver- tenzen. se Informationen dort ankommen, wo langt nach Bildgebung sie gebraucht werden: Bei den Ärz- 3. Keine Antibiotika für Kinder mit 2. Nicht jeder Rückenschmerz tinnen und Ärzten, Patientinnen und leichter Mittelohrentzündung verlangt nach Bildgebung Patienten. 4.Bakteriurie ist nicht immer ein Rückenschmerzen sind in Österreich Wie kommt es zu einer Überversor- Grund für Antibiotika Volkskrankheit Nummer Eins, jeder gung? Nach der Sorge vor Behand- 5. Kein PSA-Screening dritte Erwachsene in Österreich lei- lungsfehlern ist ein häufiger Grund det laut Umfragen darunter. (Statis- 6 108. Ausgabe
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tik Austria) Menschen mit Schmer- ◗ Frakturverdacht nach schwerwie- sofort ein Antibiotikum erhalten.
zen in der Wirbelsäule werden zu gendem Trauma, Bagatelltrauma Vorsichtiger sein sollte man auch bei
oft und zu schnell zu Röntgen, Com- bei älteren oder Osteoporosepati- Säuglingen, plötzlicher Verschlim-
putertomographie (CT) oder Ma- entinnen und –patienten oder Pa- merung der Symptome oder hohem
gnetresonanztomographie (MRT) tientinnen und Patienten mit syste- Fieber.
überwiesen. Wissenschaftliche Un- mischer Steroidtherapie
tersuchungen zeigen, dass frühe ◗ Verdacht auf Tumor Watch-and-wait
Bildgebung zu keiner statistisch sig- ◗ Verdacht auf Infektion Ob Antibiotika notwendig sind, ist in-
nifikanten Besserung des Beschwer- ◗ Radikuläre Symptomatik dividuell je nach Schwere der Erkran-
debildes führte (8, 9). kung, Alter und Allgemeinzustand
Eine radiologische Untersuchung in- Fazit: des Kindes zu entscheiden.
nerhalb der ersten sechs Wochen gilt Bei Rückenschmerzen sollte gezielt Unbedingte Voraussetzung für die
als Überdiagnostik, sofern kein kon- und nur bei Verdacht auf schwer- sogenannte watch-and-wait Praxis
kreter Verdacht auf eine gefährliche wiegende Ursachen eine Bildgebung sind selbstverständlich die Möglich-
Ursache besteht. Eine Zusammenfas- erfolgen. In den meisten Fällen ver- keit der betroffenen Familien, im Be-
sung verschiedener Studien machte schwinden die Beschwerden nach darfsfall jederzeit ärztliche Hilfe zu
deutlich: Von 200 Patientinnen und einigen Wochen von selbst. bekommen, und die Möglichkeit re-
Patienten von durchschnittlich 43 gelmäßiger medizinischer Kontrollen.
Jahren mit unter zwölf Wochen an- 3. K
eine Antibiotika für Kinder mit Fazit:
dauernden Rückenschmerzen wur- leichter Mittelohrentzündung Kinder mit leichter Mittelohrentzün-
den 100 radiologisch untersucht, 100 Obwohl das für besorgte Eltern ver- dung brauchen nicht zwangsläufig
nicht. Nach zwei Jahren hatten beide mutlich nicht leicht ist, sollten sie Antibiotika. Lieber abwarten, wie
Gruppen gleich viele Schmerzen oder anfangs abwarten und beobachten, sich die Infektion entwickelt und
körperliche Einschränkungen, egal wenn ihre Kinder an leichter, einsei- dann erneut entscheiden.
ob eine Bildgebung erfolgt war oder tiger Mittelohrentzündung leiden.
nicht. (10, 11) Denn ist das betroffene Kind zwi- 4. B
akteriurie ist nicht immer ein
schen zwei und 12 Jahre alt und ist Grund für Antibiotika
„Red flags“ der Verlauf der Erkrankung nicht Immer wieder finden sich Bakterien
Die wenigsten radiologischen Unter- dramatisch, wird keine Therapie mit im Harn von Menschen, die völlig
suchungen liefern eine Erklärung für Antibiotika empfohlen (12, 13). Medika- beschwerdefrei sind und keine An-
Kreuzschmerzen. Zu aufwändiger mente zur Symptombekämpfung wie zeichen eines Harnwegsinfektes zei-
Bildgebung wie der MRT sollten Ärz- Schmerzmittel oder fiebersenkende gen. Das betrifft besonders oft ältere
tinnen und Ärzte nur zuweisen, wenn Mittel können natürlich sinnvoll sein. Menschen oder Menschen, die einen
folgende Warnhinweise mit dringen- Ausnahme sind Kinder unter zwei Harnkatheter haben oder hatten. Oft
dem Handlungsbedarf, auch „red Jahren mit Entzündung beider Ohren ist die Bakteriurie ein Zufallsbefund
flags“ genannt, vorliegen: oder eitrigem Ausfluss: Sie sollten im Zuge von Routineuntersuchun-
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gen. Bei 25 bis 50 % der älteren Frau- Mortalität jedoch in beiden Gruppen der Prostata bei beschwerdefreien
en und 15 bis 40 % der älteren Män- gleich hoch: 19 pro 10.000 Studien- Männern wird deshalb abgeraten.
ner in Langzeitpflegeeinrichtungen teilnehmer, egal ob sie untersucht
lassen sich Bakterien im Harn nach- wurden oder nicht (17). Fazit:
weisen (14). Screening gesunder Männer auf
Einer von vier Prostatakarzinom verbessert nicht
Ohne Beschwerden keine Das Prostatakarzinom ist in Öster- das Überleben. Männer sollten zu-
Behandlung? reich die häufigste Krebserkrankung vor über ihr individuelles Risiko und
Menschen mit symptomloser Bakteri- des Mannes, etwa jeder vierte männ- die möglichen Folgen einer Unter-
urie profitieren im Allgemeinen nicht liche Krebspatient ist ein Prostata- suchung aufgeklärt werden, denn
von einer Therapie mit Antibiotika. (14) karzinompatient. Durch die höhere Überdiagnosen und das Risiko falsch
Im Gegenteil: Insgesamt überwiegen Awareness und vermehrte Scree- positiver Ergebnisse überwiegen oft
eher die Nebenwirkungen der Medi- ningprogramme wird das Prostata- den Nutzen.
kamente wie Durchfall oder Übelkeit. karzinom häufiger diagnostiziert.
Die Gefahr der Resistenzentwicklung Wird ein aggressiver Tumor rechtzei- Interessenkonflikt
ist ein weiterer wichtiger Faktor. So- tig erkannt, kann das lebensrettend Sowohl Frau Dr.in Jana Meixner als
lange sie also keine Probleme ver- sein. Es besteht dennoch die Gefahr auch Frau Dr.in Anna Glechner erklä-
ursachen, können Betroffene versu- der Überdiagnostik und Überthera- ren, dass bei ihnen kein Interessen-
chen, die Keime durch großzügiges pie. Vom routinemäßigen Screening konflikt vorliegt.
Trinken und häufiges Entleeren der
Blase auf natürlichem Weg aus dem
Harntrakt zu spülen.
Cave: Eine Ausnahme bilden Schwan-
gere und Patientinnen und Patienten
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April 2019 9ÖKONOMIE & PRAXIS Diagnose- und Behandlungspfad für Patientinnen/Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz Christine Trischak, Gerald Gredinger | Sylvia Reitter-Pfoertner Competence Center Integrierte Versorgung Chronische Herzinsuffizienz (CHI) be- Substanzklassen – Angiotensin-Con- nicht alle empfohlenen Substanzklas- trifft in den Industrienationen etwa verting-Enzyme(ACE)-Hemmer, An- sen verordnet werden und anderer- ein bis zwei Prozent der Erwachsenen giotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), seits indem die verordneten Substan- – d.h. umgerechnet auf Österreich Betablocker und Mineralokortikoid- zen nicht in der Zieldosis verabreicht sind zwischen 80.000 und 160.000 Rezeptor-Blocker (Spironolacton und bzw. nicht bis zur maximal tolerierten Personen von dieser Erkrankung be- Eplerenon) – ist eine effektive phar- Dosis gesteigert werden. [9] Eine Er- troffen. Die Prävalenz nimmt mit dem makologische Therapie verfügbar, höhung der Leitlinien-Adhärenz, v.a. Alter zu; in der Altersgruppe der über die das Überleben der Patientinnen/ hinsichtlich Dosissteigerung bis zur 70-Jährigen leiden mehr als 10 Pro- Patienten verbessert. [5] Dabei konnte Zieldosis bzw. maximal tolerierten zent an chronischer Herzinsuffizienz. gezeigt werden, dass die Kombinati- Dosis, geht mit einer Reduktion der In den letzten Jahrzehnten haben In- on der unterschiedlichen Substanz- Mortalität einher, wie auch österrei- zidenz und Prävalenz der Herzinsuf- klassen bzw. deren stufenweiser chische Daten belegen. [10, 11] fizienz (HI) allgemein zugenommen. Einsatz zu einem Überlebensvorteil Vor diesem Hintergrund ist es wich- Dies ist wahrscheinlich multifakto- führt [6] , was entsprechend in den tig, an Strategien zu arbeiten, die riell bedingt: durch die allgemein aktuellen Leitlinien der European dazu beitragen, den Einsatz der gestiegene Lebenserwartung, durch Society of Cardiology (ESC) 2016 medikamentösen Therapie in der eine steigende Überlebensrate nach abgebildet ist. [7] Eine adäquate me- adäquaten Dosierung zu fördern. Myokardinfarkt und durch die Zunah- dikamentöse Therapie kann die Le- Hausärztinnen/Hausärzte haben in me der Risikofaktoren, wie arterielle benserwartung der Betroffenen bis der Betreuung von Patientinnen/ Hypertonie und Diabetes mellitus. [1,2] zu verdreifachen. [8] Patienten mit chronischer Herzinsuf- Herzinsuffizienz ist mit einer hohen Große, randomisierte kontrollierte fizienz – sowohl als primäre Anlauf- Mortalität assoziiert – etwa 40 bis Studien haben gezeigt, dass nicht nur stelle als auch in der kontinuierlichen 50 Prozent der Betroffenen verster- die richtige Medikation, sondern v.a. Versorgung – eine zentrale Funktion. ben innerhalb von fünf Jahren. Damit die richtige Medikation in der richti- Daher hat das Competence Center ist die Prognose schlechter als bei gen Dosierung einen Überlebensvor- Integrierte Versorgung (CCIV) im Auf- den meisten Malignomen. [3,4] teil bringt und stationäre Aufenthalte trag der österreichischen Sozialver- Bei chronischer Herzinsuffizienz – reduziert. Entsprechend definieren sicherung als Service für Ärztinnen v.a. bei reduzierter Auswurffraktion die Leitlinien zu den einzelnen Sub- und Ärzte einen A4-Folder erarbeitet, (HFrEF – Heart Failure with reduced stanzklassen Zieldosierungen und welcher basierend auf den ESC-Leitli- Ejection Fraction) – gibt es gut wirk- entsprechend sollten Patientinnen/ nien 2016 [7], in anschaulicher Form same Therapieoptionen, die im Gro- Patienten für eine optimale medika- die Pfade für die Diagnostik der chro- ßen und Ganzen auf dem Konzept mentöse Therapie die einzelnen Sub- nischen Herzinsuffizienz sowie für basieren, dass die Verringerung der stanzen auch in dieser Zieldosis bzw. die Therapie der HFrEF abbildet und Aktivierung neurohormonaler Syste- d.h. in der maximal tolerierten Ziel- Hinweise für Optimierungsmaßnah- me, zu welcher es durch die Herzin- dosis verordnet werden. Nichtsdes- men (zur Optimierung von Blutdruck, suffizienz kommt, eine Verschlechte- totrotz erfolgt in der Praxis oftmals glomerulärer Filtrationsrate, Kalium- rung der kardialen Funktion hintan- eine nicht ausreichende medikamen- spiegel oder Herzfrequenz) enthält, hält. Mit den vorrangig eingesetzten töse Therapie – einerseits indem wodurch eine Dosissteigerung bis 10 108. Ausgabe
ÖKONOMIE & PRAXIS
zur Zieldosis bzw. maximal tolerier- References Nested Case-Control Analysis of IMPROVE
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ten erarbeitet, wobei die konkrete te_Herzinsuffizienz.pdf lure: The Task Force for the diagnosis and
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Heffernan A, Cooke GS, Nayagam S, Maßnahmen wichtig: Carrat F, Fontaine H, Dorival C et al:
Thursz M, Hallett TB: Scaling up pre- ◗ Verbesserung der Blutsicherheit Clinical outcomes in patients with
vention and treatment towards the und der Infektionskontrolle chronic hepatitis C after direct-acting
elimination of hepatitis C: a global ◗ Opioidsubstitution und Nadelaus- antiviral treatment: a prospective co-
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h t t p s : // w w w . s c i e n c e d i - ◗ Therapie der Hepatitis-C-Infizierten 6736(18)32111-1, nur abstract frei zu-
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S0140673618322773?via%3Dihub, len Substanzen (DAA direct acting In dieser Studie wurden 7.344 Patien-
Zugriff am 26.3.2019 antivirals) ten mit Hepatitis C inkludiert, die mit
◗ Screening bei Risikogruppen einer direkt wirkenden antiviralen
April 2019 11ÖKONOMIE & PRAXIS
Substanz therapiert wurden. Dadurch Patientenzahlen seit der Verfügbarkeit der DAA Therapeutika
sinkt das Mortalitätsrisiko und das
Risiko für ein hepatozelluläres Karzi- Patienten mit moderner Hep C Medikation
nom. Die Studienautoren empfehlen,
alle Patienten mit einer chronischen
Hepatitis C Infektion mit einem DAA
zu therapieren.
Perspektive für Österreich
In Österreich sind die Voraussetzun-
gen für eine massive Reduktion der
Hep C Prävalenz und einer verbesser-
ten Prognose für Infizierte gegeben.
Die Blutsicherheit entspricht höchsten
internationalen Standards, die Opioid-
substitution ist möglich, die direkt wir-
kenden antiviralen Medikamente sind
mittlerweile ohne Einschränkung auf
Erkrankungsstadien für alle Infizierten
(Datenquelle: maschinelle Heilmittel-Abrechnung, BIG)
auf Kassenkosten rezeptierbar und die
Hep C Diagnostik ist verfügbar.
www.kgkk.at
Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an:
Dr. Christian Sturm
Gesundheitsökonomie
A-9021 Klagenfurt am Wörthersee, Kempfstraße 8
KÄRNTNER Tel.: 050 5855-4891, Fax: 050 5855-4895
GEBIETSKRANKENKASSE E-Mail: christian.sturm@kgkk.at
IMPRESSUM: Offenlegung (§ 25 Mediengesetz), Internet: www.kgkk.at/impressum/offenlegung. Medieninhaber und Herausgeber: Kärntner Gebietskrankenkasse,
9021 Klagenfurt am Wörthersee, Kempfstraße 8. Grundlegende Richtung des periodischen Mediums: Fach- und Informationsblatt für die Vertragsärzte der Kärntner
Gebietskrankenkasse über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und andere mit dem Vertragsverhältnis zwischen der Kärntner Gebietskrankenkasse und den
Vertragsärzten im Zusammenhang stehenden Belange. Grafik und Druck: Satz- und Druckteam | www.sdt.at | Fotos: shutterstock.com DS 10 320 251
12 108. AusgabeSie können auch lesen
