Multimorbidität und Niere - Prof. Thomas Fehr Chefarzt Innere Medizin Kantonsspital Graubünden
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Multimorbidität und Niere
Prof. Thomas Fehr
Chefarzt Innere Medizin
Kantonsspital Graubünden
Was ist Multimorbidität?
• Definition
Unter Multimorbidität versteht man das gleichzeitige Vorhandensein von
zwei oder mehreren chronischen Erkrankungen in einer Person.
Wallace, BMJ 2015 ; http://www.multimorbidity.uzh.ch/
Wo liegt das Problem?
• Limitationen der etablierten klinischen Lehre
– Fokus auf Einzelerkrankungen à keine multimorbiditätsorientierten
Diagnose- und Behandlungsgrundsätze
– Interaktionen zwischen Krankheiten und Therapien ungenügend
berücksichtigt
– Multimorbidität beinhaltet Polypharmazie à ebenfalls wenig erforscht
– Oft geriatrische Patienten betroffen, die üblicherweise von Studien
ausgeschlossen werden.
• Typen von Interaktionen (Netzwerk Approach)
– Medication-Medication-Interactions
– Disease-Medication-Interactions
– Disease-Disease-Interactions
http://www.multimorbidity.uzh.ch/
Ein Beispiel
• Multimorbidity Interaction Severity Index (MISI)
Gassmann / Battegay, Medicine 2017
… und übertragen auf die Niere
Krankheitsbedingte
• Disease-Disease Nierenschäden
Interactions
• Disease-Drug Multimorbidität
Interactions
• Drug-Drug
Interactions
Einfluss der NI
auf Therapie
und Prognose
Medikamentös bedingte Nierenschäden
Chronische
Polypharmazie
Niereninsuffizienz
Veränderte Pharmakokinetik
Pain multimorbidity cluster
• Wichtigste Ursachen chronischer Schmerzen
Siebenhüner, PLOSone 2017
Pain multimorbidity cluster
• Chronische Niereninsuffizienz ist Teil des häufigsten Schmerz-
Clusters
Siebenhüner, PLOSone 2017
Patient complexity by speciality
• Population-based study, Alberta/Canada, 2.1 Mio patients
Tonelli, JAMA open 2018
Topics ü Eingrenzung des Themas • Was ist eigentlich eine normale Nierenfunktion? – Definition der Niereninsuffizienz – Niereninsuffizienz und Überleben • Schmerzmedikamente und Niere • Take home messages
Was ist eine normale Nierenfunktion?
• The Nijmegen Biomedical Study: Referenzwerte für die GFR
– Je ca 3000 kaukasische Männer und Frauen
– Altersverteilung 18-90
– Ausschluss Diabetes, Hypertonie, Niereninsuffizienz und CVD
Wetzels, KI 2007Definition chronische Niereninsuffizienz
• Glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min/1.73m2 für > 3 Monate
ODER
• Hinweise für einen Nierenschaden für > 3 Monate
– Albuminurie (Mikro oder Makro) oder Proteinurie
– Persistierende Mikrohämaturie (nach Ausschluss urologischer
Ursachen)
– Abnorme pathologische Befunde (Nierenbiopsie)
– Abnorme radiologische Befunde (Ultraschall, CT)
à Diagnose: Kreatinin + Urin (Sediment, Albumin) + SonographieChronische Niereninsuffizienz: Stadien
Stadium Nieren-
GFR
(CKD) insuffizienz
Normale
G1 > 90
Nierenfunktion
G2 60-89 Leicht
a: 45-59
G3 Mittelschwer
b: 30-44
G4 15-29 Schwer
Endstadium-
G5 < 15
nierenversagen
CKD = chronic kidney disease
GFR = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min)ACHTUNG: Gefahr der CKD „overdiagnosis“!
• Nijmegen Study:
– Altersabhängige Häufigkeitsverteilung einer GFR < 60 ml/min
Wetzels, KI 2007GFR und Mortalität
Raymond, NDT 2007Albuminurie und Mortalität
Chronische Niereninsuffizienz und Albuminurie sind unabhängige
Risikomarker für Tod und terminale Niereninsuffizienz
CKD Prognosis Consortium, Lancet 2010; Astor, Kidney International 2011Zweidimensionale Risikoabschätzung
CKD G3b A2
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kid Int 2013Topics ü Eingrenzung des Themas ü Was ist eigentlich eine normale Nierenfunktion? • Medikamente und Niere – am Beispiel der Schmerztherapie – Medikamentöse Nierenschäden – Veränderte Pharmakokinetik • Take home messages
WHO Stufenschema der Schmerztherapie
Starke Opiate:
Akkumulation bei NI
, Tilidin, Tapentadol Schwache Opiate:
Kaum renale Probleme
NSAR, (Phenacetin):
NephrotoxizitätPathophysiologie medikamentöser Nierenschäden
1. Dysregulation der
glomerulären Hämodynamik
2. Nephrotoxizität im engeren
Sinne (Tubuluszellschaden)
3. Entzündlicher Nierenschaden
• Tubulointerstitielle Nephritis
• Glomerulonephritis (seltener)
4. Vaskulopathie
5. Thrombotische Mikroangiopathie
6. Osmotische Nephrose
7. Intratubuläre Kristallbildung
Cippà & Fehr, Hausarzt Praxis 2010WHO Klasse 1: NSAR
• Hämodynamische Auswirkungen auf die Niere
– Konstriktion des Vas afferens à Reduktion der glomerulären Perfusion
à klinisch: akutes prärenales Nierenversagen
– Salz- und Wasserretention, Hyperkaliämie
• Akute tubuläre Schädigung
– Akute Tubulusnekrose (ischämisch oder toxisch)
à klinisch: akutes Nierenversagen
• Entzündliche Erkrankung der Niere
– Häufiger: tubulointerstitielle Nephritis
à klinisch: subakutes Nierenversagen
– Seltener: Glomerulopathie in Form der Minimal-change Nephropathie
à klinisch: nephrotisches Syndrom
Brater, Sem Arthritis Rheum 2002Dysregulation der glomerulären Hämodynamik
• Prostaglandine: • Im Zustand der relativen
Dilatation Vas afferens Hypoperfusion führt die Gabe von
• Angiotensin: Prostaglandinhemmern (NSAR)
Konstriktion Vas efferens und RAS-Blockern zu einem
• Resultat: Stabilisierung der akuten GFR-Abfall
GFR über einen Blutdruck- • Resultat: Akutes Nieren-
bereich von 75-200 mm Hg versagen (funktionellàstrukturell)
Cippà & Fehr, Hausarzt Praxis 2010Hinweise für die Praxis
• Welche PatientInnen sind gefährdet für ein akutes
Nierenversagen durch Prostaglandinhemmer und ACE-
Hemmer/ARB?
– Patienten mit Hypoperfusion der Nieren
• Hypovolämie (Dehydratation, Diuretika, Durchfall, Sepsis, Schock, ...)
• Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz, nephrotisches Syndrom
– Vorbestehende Niereninsuffizienz
• Ein Wort zu ACE-Hemmern/ARBs in der Niereninsuffizienz
– Indiziert zur Nephroprotektion (V.a. bei Diabetes / hoher Proteinurie!)
– Kreatinin und Kalium 1-2 Wochen nach erster Gabe kontrollieren!
– Kreatininanstieg bis 25% tolerierbar
– Kombination mit Prostaglandinhemmern (NSAR!) VERMEIDEN!WHO Klasse 3: starke Opioide
• Prototyp: Morphin
– Metabolisiert in der Leber zu Morphin-3-Glukuronid, Morphin-6-
Glukuronid und Normorphin
– Alle Metaboliten werden renal ausgeschieden und akkumulieren in der
Niereninsuffizienz
– Deshalb NICHT empfohlen bei Niereninsuffizienz, bzw nur mit
substantieller
Dosisanpassung
(Table 1)
Dean, J Pain Sympt Man 2004Überblick über die wichtigsten starken Opioide
Opiat Präparat ® Halbwerts- Protein- Clearance Empfohlen Empfohlen
zeit bindung bei CKD bei Dialyse
Morphin Morphin, 2-4h 35% Renal Nein Nein
MST (dialysierbar)
Oxycodon Oxynorm, 4.5h 45% Renal Nein Nein
Oxycontin
Tapentadol Palexia 4h 20% Vorwiegend Ja, aber nur
renal bis mittel-
schwere CKD
Hydro- Palladon 2.6h 7.5% Vorwiegend Ja, Dosis- Vorsicht
morphon hepatisch anpassung (dialysierbar)
bei GFRSchmerztherapie bei schwerer Niereninsuffizienz
Empfehlungen aus dem Schmerzkonzept Innere Medizin KSGR
Stufenschema bei fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min).
Alternativen:
Tapentadol, Methadon
Camartin, Merkblatt Schmerzbehandlung Innere Medizin KSGR, 2012Take home messages
• Die Nierenfunktion wird mit der errechneten GFR abgeschätzt.
• Physiologischer (Alters-bedingter) Abfall der GFR = 0.5 ml/y;
CAVE: Überdiagnose CKD im Alter
• Die Prognoseabschätzung bei chronischer Niereninsuffizienz
erfolgt zweidimensional: eGFR und Albuminurie
• Schmerzen / chronische Niereninsuffizienz / Hypertonie ist einer
der häufigsten Multimorbidity Clusters.
• Niere und Medikamente am Beispiel Schmerztherapie
– Nephrotoxizität von NSAR gehäuft bei intravasalem Volumenmangel bei
aller Art vorbestehender Niereninsuffizienz
– Akkumulation von Opioiden bei Niereninsuffizienz; Opioide der Wahl
sind deshalb: Fentanyl, Methadon, Hydromorphon (Dosishalbierung)Danke! Fragen? thomas.fehr@ksgr.ch
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