Akut- und chronische Schmerztherapie in der Wundbehandlung - Luzerner Wundtag, 25. April 2018 - Luzerner Kantonsspital

Akut- und chronische Schmerztherapie in der
Wundbehandlung
13. Luzerner Wundtag, 25. April 2018

Dr. med. Katrin Meyer Schöniger

Team Schmerztherapie Luzerner Kantonsspital

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Themen

§ Handlungsempfehlungen/ Guidelines Wundschmerztherapie
§ Schmerzerfassung/ Definition Schmerz
§ Schmerzformen
§ Analgetika/ Coanalgetika
§ Schmerztherapie bei Verbandwechsel/ Reservemedikation
§ Medikation bei chronischen Schmerzen
§ Interventionelle Schmerztherapie im stationären Setting: Fallbeispiel

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Definition Schmerz:
Weltschmerzorganisation, International Association for the Study of Pain (IASP)

„ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit
aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft
ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird"

Frage 1:
Wieviel Prozent der chron. Wundpatienten leiden unter Schmerzen?

a.   0-20%
b.   20-40%
c.   40-60%
d.   60-80%

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Universitätsspital Basel

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     ewma.org 2002

Definition Schmerz
„Schmerz ist ein komplexes und subjektives Wahrnehmungsphänomen, das von physiologischen,
psychologischen, emotionalen und sozialen Faktoren beeinflusst wird.“

     Bio-Psycho-Soziales Modell
                                                                                            15

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„Das Geheimnis der Medizin besteht darin, den Patienten abzulenken
während die Natur sich selber hilft.“ Voltaire

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Lokale Massnahmen
§ Lidocain 1%-2%, vor dem Verbandswechsel für 30-60min. lokal
§ 1/2 Stunde vor Verbandwechsel Sog stoppen, Lidocain in den Schaumstoff des VAC spritzen
§ Morphin Gel lokal
§ Ibuprofen dressings

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Schmerzformen

Nozizeptiver Schmerz
Muskuloskelettaler Schmerz
Neuropathischer Schmerz
Viszeraler Schmerz

Funktionelle Beschwerden, Psychosomatisch?
Mixed Pain
Widespread Pain

WHO Stufenschema

                   + Lokalanästhetika

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Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern, September 2015

Stufe 1 Analgetika
§ Paracetamol
§ Metamizol
§ nicht-steroidale Antirheumatika

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Wirksamkeit Nichtopioid-analgetika

§ Paracetamol: NNT 3,7 für 500mg, NNT 3,5 für 1000mg
§ NSAR: Ibuprofen NNT 2,7 für 200mg, NNT 2,4 für 400mg
§ Metamizol: vergleichbar mit NSAR, NNT 2,4 für 500mg, höhere Dosen sind wirksamer als tiefere
§ Opioid plus Paracetamol: deutlich grössere Wirksamkeit gegenüber Paracetamol oder Opioid
  alleine
§ Opioide: deutlich steilere Dosis-Wirkungskurve: Morphin 10mg im. NNT ca. 3, 20mg im. NNT 1,5

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Hemmung COX 1 und COX 2

NSAR: gastrointestinale Nebenwirkungen

§Guidelines American College of Gastroenterology, 2009

NSAR: renale Nebenwirkungen

                              (UpToDate)

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NSAR: kardiovaskuläres Risiko

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Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern, September 2015

Frage 2: gesunder Patient, NRS 4-5, Schmerztherapie postoperativ
nach VAC-Wechsel abdominal?

a. Paracetamol
b. Metamizol
c.   NSAR
d. Kombination von Stufe 1 Analgetika
e. Tramadol
f.   Stufe 1 plus Opioid kurzwirksam in Reserve
g. Opioid langwirksam

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Frage 3: 80-jähriger Patient, art. HT, KHK, Diabetes, NRS 4-5,
Schmerztherapie postoperativ nach VAC Wechsel abdominal?

a. Paracetamol
b. Metamizol
c.   NSAR
d. Kombination von Stufe 1 Analgetika
e. Tramadol
f.   Stufe 1 plus Opioid kurzwirksam in Reserve
g. Opioid langwirksam

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Frage 4: 80-jähriger Patient, art. HT, KHK, Diabetes, NRS 7-8,
Schmerztherapie postoperativ nach VAC Wechsel abdominal?

a. Paracetamol
b. Metamizol
c.   NSAR
d. Kombination von Stufe 1 Analgetika
e. Tramadol
f.   Stufe 1 plus Morphin kurzwirksam in Reserve
g. Stufe 1 plus Oxycodon kurzwirksam in Reserve
h. Morphin langwirksam und in Reserve
i.   Oxycodon langwirksam und in Reserve

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Opioide: Vorteile

• keine Endorgantoxizität
• individuelle Therapie möglich
• breite Palette an Substanzen und Verabreichungsformen
• Retardpräparate
• Schnell wirksame Präparate (Onkologie)

Opioide: Nebenwirkungen

• Obstipation 16%: keine Toleranzentwicklung, Laxantien geben
• Übelkeit 15%: vor allem bei Beginn, Toleranzentwicklung hilft
• Schwindel 8%
• Somnolenz 9%: Toleranzentwicklung hilft
• Erbrechen 5%
• Hautprobleme 4% (trockene Haut, Juckreiz)
• Verwirrtheit/ Dysphorie: ausreichende Hydrierung sicherstellen, Kreatininkontrolle
• Atemdepression: bei Schmerzen idR. kein Problem
• Myoklonien: Behandlung mit Clonazepam (Rivotril)
• Harnretention (anticholinerge Effekte)
• Abhängigkeit/ Suchtgefahr: bei Einsatz als Analgetikum idR. unproblematisch
• verminderte kognitive Leistungsfähigkeit: vor allem am Anfang der Therapie,
Toleranzentwicklung hilft (Cave Komedikation und Komorbidität!)
• Sturzrisiko: Rigidität der quergestreiften Muskulatur (Ausnahme Buprenorphin)

Welches Opioid?

• Erfahrung des Arztes
• Alter des Patienten
• Nierenfunktion/ Leberfunktion?
• Komorbiditäten
• Komedikation
• andere (Genetik)

Opioide bei Niereninsuffizienz

                                 plus: Oxycodon (vorwiegend über Leber metabolisiert)

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Codein

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Tramadol

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Prinzip Basis und Reservemedikation

 Reservemedikation: 1/6 - 1/10 der Basismedikation

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Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern, September 2015

konkret: Vorschlag Reservemedikation

§ wenn immer möglich per os
§ subkutane Gabe wenn möglich vermeiden, schlecht steuerbar, Aufnahme sehr individuell
§ Morphin Tropfen
§ Oxycodon per os
§ Buprenorphin sl.
§ Fentanyl buccal

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Pethidin?

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Interventionelle Schmerztherapie
Fallbeispiel: männlicher Patient, 45jährig
1. Wundheilungsstörung Vorfussstumpf rechts mit Infekt bei PAVK Stadium IV rechts und Bypassverschluss
- 12/2009: popliteo-poplitealer Venenbypass rechts bei mykotischem, thrombosiertem Poplitealaneurysma nach Drogeninjektion
- 01/2010: Thrombolyse und PTA des popliteo-poplitealen Venenbypass bei Bypassfrühverschluss
- 01/2014: Aneurysmaresektion und Venenpatchplastik bei sacculärem Aneurysma des Venenbypass rechts
- 01/2017: Bypassverschluss mit distaler Embolisation in die Unterschenkelarterien bei erneutem teilthrombosiertem Bypassaneurysma,
intraarterielle Thrombolysetherapie
- 01/2017: Neuanlage popliteo-poplitealer Venenbypass mit V. saphena magna von links
- 02/2017: Rezidiv-Bypassverschluss bei Bypassstenose, Katheterlysetherapie und PTA der Bypassstenose
- 13.06.2017: Rezidivbypassverschluss im Stadium PAVK IIb, konservative Therapie mit Ilomedin
- Nekrosektomie 12.08.2017: Wachstum von Pseudomonas aeruginosa
- 18.08.2017: Femoro-cruraler Venenbypass auf die blockierte A. tibialis anterior rechts (Vena saphena magna reversed vom linken
Unterschenkel proximal End-zu-End AFS, distal End-zu-Seit ATA) und transmetatarsale Vorfussamputation
- Verschluss Venenbypass ED 23.10.2017
2. Hepatitis C
- St. n. iv Drogenabusus
- Virämie nicht nachweisbar 01/2017

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Verlauf
Therapien
1. Revision Amputationsstumpf Vorfuss rechts 20.10.2017
2. Wunddébridement und Anlage eines VAC-Verbandes Fuss rechts 30.10.2017 mit nachfolgendend
regelmässigen VAC-Wechseln
3. Vorfussnachamputation und Wundverschluss rechts 06.11.2017
4. Modifizierte Lisfranc-Amputation rechts 28.11.2017
5. Unterschenkel-Amputation nach Burgess rechts 13.12.2017

Antibiotika
24.10.-31.10.2017 Piperqacillin/Tazobactam
31.10.- 09.11.2017 Co-Amoxicillin
09.11.-04.12.2017 Nopil forte
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Schmerztherapie:
Bei Visite Pat. unruhig und schmerzgeplagt. Er berichtet seit 2 Tagen Schmerzen (7-8/10) im Bereich des Fusses zu haben,
welche schlecht auf die bereits verordnete orale Schmerztherapie ansprächen. Zur Ueberbrückung der Zeit, bis Kapazität für
das Legen eines PNK bestehen: Erhöhung der Targindosis auf 2x 30/15 sowie Anlegen einer iv-Mo-PCA 1,5 mg/5`. Pat. ist für
dist. Ischkath. aufgeklärt und wird bei Kapazitäten im OPs aufgeboten. Aktuell ist der Sz besser (5-6/10)

Analgetika: Targin im Verlauf erhöht bis 50/25 1-0-1, Morphin/Ketamin PCA 1.5mg alle 5min, Lyrica 200mg 1-0-1, Catapresan
75mg 1-0-1 mg

Schmerz-Katheter:
Dist. Ischiadicus Katheter: 22.10.-30.10.17, 30.10.-31.10.17 (disloziert), 31.10.-16.11.17, 29.11.-5.12.2017
Femoralis Katheter: 30.10.- 3.11.17
Saphenus Katheter: 24.11.- 11.12.2017

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distaler Ischiadikuskatheter

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erweiterte interventionelle Massnahmen

13.11.2017: CT gesteuerte Sympathikolyse nicht möglich, da Patient nicht 3 min ruhig/flach liegen
kann.
15.11.2017: morgen Sympathikolyse mit Anästhesie/durch Anästhesie, zunächst Versuch mit
Lokalanästhesie und bei Gelingen mit Alkohol.
16.11.2017: BV gesteuerte diagnostische Sympathikolyse unter Sedation
24.11.2017: CT-gesteuerte therapeutische Sympathikolyse

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Lumbale Sympathikusblockade Höhe L2 rechts
Applikation von 10m Chirocain 0,5%

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Verlauf, Eintrag Schmerzvisite

17.11.2017: Patient hatte gestern eine gute Nacht verbracht, zwar viel die PCA gedrückt (94/95) Boli,
konnte aber das Bein länger gerade halten (für ca.10 min) und die Schmerzattacken sind
ausgeblieben. VAS in Ruhe 4-5. Bein aus dem Bett hängen: VAS 2-3. Pat. ist insgesamt recht
zufrieden.
18.11.2017: Patient ist mit der momentaner Schmerztherapie zufrieden.
13.00 Uhr: Patient hat eine akute Schmerzattacke.
24.11.2017: Patient gibt weiterhin starke Schmerzen in der Nacht an (Horror-Nacht).

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Sympathikolyse lumbal rechts auf Höhe LWK 3 mit Applikation von 8 ml eines Gemisches von C2 96% : Rapidocain 1% :
Iopamiro im Verhältnis 8 : 1 : 1. regelrechte Verteilung des Gemisches retrokaval.

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Verlauf

Modifizierte Lisfranc-Amputation rechts am 28.11.2017

Unterschenkel-Amputation nach Burgess rechts am 13.12.2017, chirurgisch eingelegter
Ischiadikuskatheter vom 13.-19.12.2017. Neu Saroten 25mg abends. PCA gestoppt am 16.12.2018

Austritt in Reha am 27.12. mit Targin 20/10mg 1-0-1, Lyrica 200mg 1-0-1, Saroten 25mg 0-0-1,
Novalgin 500mg 2-2-2-2, Dafalgan 1gr. 1-1-1-1

Verlaufskontrolle vom 13.3.2018: Nach Unterschenkelamputation ist der Stumpf mittlerweile perfekt
abgeheilt. Die Analgesie mit Opiaten ist beendet, lediglich Lyrica wird noch in der Dosis 2 x 50 mg
eingenommen und wird über die nächsten Wochen ausgeschlichen.

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Take Home Message

§ Schmerzen ernst nehmen
§ Schmerzen erfassen und dokumentieren
§ Individuelle Therapie angepasst an Komorbidäten und individuelle Situation des Patienten
§ Medikation wenn immer möglich per os
§ Kein Pethidin!
§ im stationären Setting an regionalanästhesiologische Optionen denken
§ Multimodaler Therapieansatz

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Anhang

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Agranulozytose-Risiko bei Metamizol < 1:10’000

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