Privatversicherung für alle - Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen Argumente zu Marktwirtschaft und Politik - Stiftung Marktwirtschaft
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Nr. 92
August 2005
Argumente
zu Marktwirtschaft und Politik
Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
Johann Eekhoff, Guido Raddatz, Anne Zimmermann
Stiftung Marktwirtschaft
ISSN: 1612 – 7072Vorstand:
Prof. Dr. Michael Eilfort Charlottenstraße 60 Telefon: +49 (0)30 206057-0 E-Mail: info@stiftung-marktwirtschaft.de
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2Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
Privatversicherung für alle:
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
2 Die Beiträge dürfen nicht länger die Beschäf-
A Warum brauchen wir Änderungen tigung erschweren. Sie müssen vom Arbeits-
im Gesundheitswesen? verhältnis abgekoppelt werden.
Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung
1 Die Beitragssätze dürfen nicht unkontrollier-
bar steigen. Die Gesundheitsleistungen müs- wirken wie eine Steuer auf die Beschäftigung: Wenn
sen finanzierbar bleiben. Die Verlagerung der der Lohn steigt, steigt auch der Beitrag und zwar so-
Kosten auf künftige Generationen ist zu be- wohl für den Arbeitgeber als auch für den Arbeitneh-
enden. mer. Wer mehr arbeitet und mehr Lohn erhält, muss ei-
nen höheren Beitrag zahlen, auch wenn sich am
Krankheitsrisiko und an der Versicherungsleistung
Wenn das System der gesetzlichen Krankenversiche- nichts ändert. Je stärker der Beitragssatz steigt, umso
rung (GKV) nicht geändert wird, werden die Beitrags- mehr versuchen die Arbeitnehmer, auf abgabenfreie
sätze in den kommenden Jahren kräftig steigen. Das Tätigkeiten wie z. B. Nachbarschaftshilfe, Schwarzar-
liegt hauptsächlich an der demographischen Ent- beit usw. auszuweichen, und umso schwerer wird es,
wicklung, die durch einen ständig zunehmenden An- aus der Arbeitslosigkeit und der Abhängigkeit von So-
teil der älteren Menschen gekennzeichnet ist, aber zialleistungen wieder herauszukommen.
auch am medizinisch-technischen Fortschritt sowie
zum Teil am unzureichenden Wettbewerb und an der Für Unternehmen stellen die Versicherungsbeiträge
Verschwendung im Gesundheitssystem. Nach den als Lohnzusatzkosten einen Kostenfaktor dar, den sie
Prognosen des Sachverständigenrates zur Begut- auch bei ihren Standortentscheidungen berücksichti-
achtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (JG gen. Steigt der Beitragssatz in der gesetzlichen Kran-
2004/05, Kasten 19) werden die Beitragssätze von kenversicherung, wovon in den kommenden Jahr-
heute gut 14 Prozent im günstigen Fall auf rund 20 zehnten auszugehen ist, müssen die Löhne entspre-
Prozent steigen, im ungünstigen Fall auf 30 Prozent chend langsamer steigen oder sogar sinken, wenn
(Abbildung 1). keine Arbeitsplätze abgebaut werden sollen. Steigen
die Beitragsätze während der Laufzeit von Tarifver-
Die Belastung der beitragspflichtigen Lohneinkom- trägen, dann steigen für den Arbeitgeber automatisch
men mit allen Sozialabgaben liegt bereits bei 42 Pro- die Lohnkosten. In den nachfolgenden Lohnverhand-
zent. Zusammen mit den erwarteten Bei-
tragssatzsteigerungen droht die Gesamt-
Abbildung 1: Entwicklung und Prognose der
belastung auf etwa 60 Prozent der Löhne Beitragssätze in der GKV
zu steigen. Das ist unseren Kindern und
Enkeln gegenüber nicht zu verantworten, 32
zumal sich dadurch die Beschäftigungs- 27
Beitragssatz in Prozent
probleme verschärfen werden. Schon
heute betragen die aufgelaufenen An- 22
sprüche gegenüber den nachfolgenden
17
Generationen allein in der gesetzlichen
Krankenversicherung etwa 700 bis 800 12
Mrd. Euro. Das ist die implizite Verschul-
7
dung der gesetzlichen Krankenversiche-
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
rung. Die Last der künftigen Erwerbsgene-
rationen steigt mit jedem Jahr, das ohne
Quelle: Eigene Darstellung, Daten siehe Sachverständigenrat zur
Umstellung des Umlagesystems vergeht.
Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung,
JG 2004/2005.
3Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
lungsrunden wird dann darüber gestritten, ob die Die Umverteilung und soziale Absicherung kann nicht
Arbeitgeber die auf sie entfallenen Beitragserhöhun- sinnvoll bei einzelnen Gütern oder bei einzelnen Ver-
gen von der sonst möglichen Lohnerhöhung abzie- sicherungsleistungen organisiert werden. Diese Auf-
hen dürfen oder ob sie die Löhne wegen der höheren gabe muss auf das allgemeine Steuer- und Transfer-
Beiträge sogar stärker erhöhen müssen, weil den system übertragen werden. Dort werden die wirt-
Arbeitnehmern weniger übrig bleibt. Dieser Streit soll- schaftlichen Bedingungen umfassend berücksichtigt,
te aus den Lohnverhandlungen herausgehalten wer- also nicht nur der Lohn, sondern das gesamte
den. Deshalb sollten die Arbeitgeber ihren aktuellen Einkommen und das Vermögen, und zwar sowohl der
Anteil an der Krankenversicherung als zusätzlichen einzelnen Person als auch des Lebenspartners, der
Lohn an die Arbeitnehmer auszahlen. Die Arbeitneh- Kinder und der Eltern. Wer in diesem Sinne bedürftig
mer hätten dann die Mittel, um den vollen Beitrag ist und seinen Lebensunterhalt einschließlich der
selbst zu zahlen. Falls sie in eine Versicherung mit Krankenversicherung nicht bezahlen kann, muss eine
einem geringeren Beitrag wechseln, würden sie dann angemessene finanzielle Unterstützung erhalten. Die
vom Prämienvorteil nicht nur zur Hälfte, sondern in Kosten sind aus dem Steuersystem zu tragen. Die er-
vollem Umfang profitieren. forderlichen Mittel werden nach der Leistungsfähig-
keit der Bürger aufgebracht.
3 Die Umverteilung in der gesetzlichen Kran-
kenversicherung und die damit angestrebte 4 Die negative Auswahl der Versicherten zu
soziale Absicherung werden zunehmend will- Lasten von Menschen mit erheblichen Ge-
kürlich und ungerecht. Sie müssen aus der sundheitsrisiken muss beendet werden.
Versicherung herausgenommen werden und Deshalb müssen die Krankenversicherungen
sich nach der Bedürftigkeit der Begünstigten eine leistungsgerechte Prämie für die Über-
und der Leistungsfähigkeit der Belasteten nahme der Kostenrisiken erhalten.
richten.
Da die gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich
In unserer Gesellschaft ist es selbstverständlich, dass den gleichen Beitrag für gute und schlechte Risiken
für alle Menschen eine angemessene Gesundheitsver- erhalten, versuchen sie – trotz des bestehenden Risi-
sorgung gesichert wird. Das ist nur zu erreichen, wenn kostrukturausgleichs –, möglichst gesunde Versi-
die leistungsschwachen Menschen eine solidarische cherte anzuwerben und gesundheitlich belastete Ver-
Unterstützung erhalten. Das gegenwärtige System ist sicherte fernzuhalten (negative Auswahl). Das wird
aber aus vielerlei Gründen sozial ungerecht. Wer heute sich nur ändern, wenn sie für gute Risiken eine ver-
mehrere Wohnungen erbt und deshalb weniger arbei- gleichsweise geringe Prämie und für schlechte
tet oder wer es sich leisten kann, auf Teilzeitarbeit zu Risiken eine hohe Prämie erhalten. Nur unter dieser
gehen, wird so behandelt, als sei er nicht mehr in der Bedingung werden die Versicherungen sich gleicher-
Lage, den bisherigen Beitrag zur Krankenversicherung maßen um Versicherte mit geringen und mit hohen
zu zahlen. Sein Beitrag wird kräftig gesenkt, weil er Gesundheitsrisiken bemühen.
weniger Lohn bezieht. Die sonstigen Einkünfte und das
Vermögen werden nicht berücksichtigt. Die Vollzeit- Wenn die privaten Versicherungen unterschiedliche
arbeitskräfte müssen einen Versicherten unterstützen, Prämien für ihre Versicherten erhalten, betrifft das im
der gegebenenfalls ein höheres Einkommen und ein Wesentlichen Personen, die die Versicherung ge-
erheblich größeres Vermögen hat. wechselt haben. Das bedeutet nicht, dass Versicher-
te mit erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen
Verdienen Ehepartner jeweils 3.525 Euro monatlich, stärker belastet werden als gesunde Versicherte. Bei
also insgesamt 7.050 Euro, zahlen sie einen doppelt
einem möglichst frühen Vertragsabschluss, also zu
so hohen Beitrag zur Krankenversicherung wie ein
einem Zeitpunkt, zu dem die Gesundheitsrisiken
Ehepaar, bei dem nur eine Person beschäftigt ist und
noch nicht erkennbar sind, zahlen die Versicherten in
alleine 7.050 Euro verdient. Außerdem werden die
Kinder von gesetzlich versicherten Personen unent- der selben Versicherung die gleiche Prämie. Die Ver-
geltlich mitversichert, von privat versicherten nicht. In sicherungen bilden Rückstellungen, die später haupt-
der gesetzlichen Krankenversicherung wird also von sächlich von den Versicherten in Anspruch genom-
den Kinderlosen zu den Personen mit Kindern umver- men werden, die überdurchschnittliche Kosten ver-
teilt, in der privaten Krankenversicherung nicht. ursachen. Die Versicherungsleistung besteht gerade
4Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
darin, den Versicherten davor zu schützen, im Krank- chen und zum Teil auch in der privaten Krankenversi-
heitsfall mit hohen Kosten belastet zu werden. In cherung erst noch eingeführt werden.
jeder Versicherung gibt es den Ausgleich zwischen
Versicherten, die hohe Leistungen in Anspruch neh-
men müssen, und Versicherten, die geringe oder gar
keine Leistungen brauchen. B Die Lösung:
Die privaten Krankenversicherungen verlangen zwar Privatversicherung für alle
auch heute schon risikogerechte Prämien. Sie haben
trotzdem kein starkes Interesse an Versicherten mit Die genannten Anforderungen an eine Krankenversi-
hohen gesundheitlichen Risiken, weil diese nach den cherung können am besten durch eine „Privatversi-
geltenden Regelungen ihre Altersrückstellung zu- cherung für alle“ erfüllt werden. Die „Privatversiche-
rücklassen, wenn sie zu einer anderen Versicherung rung für alle“ unterscheidet sich in einigen wesent-
wechseln und weil die aufnehmende Versicherung lichen Punkten von der bestehenden privaten Kran-
wegen der fehlenden Altersrückstellung eine sehr ho- kenversicherung. Sie umfasst folgende Elemente:
he Prämie verlangen muss.
1 Alle Bürger sind verpflichtet, eine Mindest-
5 Der Wettbewerb zwischen den Krankenversi- versicherung abzuschließen, deren Leis-
cherungen ist nach wie vor stark einge- tungen etwa dem Leistungskatalog der ge-
schränkt. Um die Kräfte des Wettbewerbs zu setzlichen Krankenversicherungen ent-
nutzen, um die Kosten zu senken und die spricht, gegebenenfalls verringert um einige
Leistungen zu verbessern, ist es erforderlich, Positionen wie beispielsweise zahnmedizini-
dass die Versicherten ohne Nachteil die Ver- sche Leistungen und Krankengeldzahlungen.
sicherung wechseln können. Darüber hinausgehende Leistungen können
freiwillig gegen eine entsprechende Prämie
Wegen der Regelung, dass Altersrückstellungen nicht versichert werden.
übertragen werden, können privat Versicherte mit zu-
nehmendem Alter praktisch nicht mehr wechseln, Mit der Versicherungspflicht soll sichergestellt wer-
denn bei der neuen Versicherung müssen sie erheb- den, dass jeder Bürger, der die Prämien tragen kann,
lich höhere Prämien zahlen. Damit bleibt der Wettbe- auch eine Versicherung abschließt und es nicht dar-
werb zwischen privaten Krankenversicherungen fast auf ankommen lässt, dass er später soziale Leistun-
vollständig auf junge Erstversicherte beschränkt. Zwi- gen in Anspruch nehmen muss, weil er die Krank-
schen den gesetzlichen Krankenversicherungen ist heitskosten nicht bezahlen kann.
der Wechsel zwar erleichtert worden, aber wenn ein
Versicherter, der hohe Kosten verursacht, zu einer Der Umfang der Versicherungsleistungen soll sich
anderen Versicherung wechselt, müssen die hohen daran orientieren, welche Leistungen die Gesellschaft
Kosten der neuen Versicherung in einem komplizier- einem Menschen auch dann gewähren würde, wenn
ten bürokratischen Verfahren wieder ausgeglichen dieser keine eigenen Mittel aufbringen könnte. Wer-
werden (Risikostrukturausgleich). Einen echten Wett- den einzelne dringend notwendige Leistungen aus
bewerb gibt es weder zwischen den privaten Kran- dem gegenwärtigen Leistungskatalog der gesetz-
kenversicherungen noch zwischen den gesetzlichen lichen Krankenversicherung herausgenommen, so
Krankenkassen. muss sichergestellt sein, dass die Kosten für solche
als unverzichtbar angesehene Leistungen entweder
Eine Krankenversicherung kann nur in einen unver- unmittelbar aus dem verfügbaren Einkommen ge-
zerrten Wettbewerb um Versicherte eintreten, wenn deckt, von den Sozialsystemen übernommen oder an
die in einem neuen Vertrag vereinbarte Prämie das zu anderer Stelle versichert werden können.
übernehmende Risiko abdeckt. Für den wechselnden
Versicherten kann die Prämie nur dann niedrig blei-
ben, wenn eine individuelle Altersrückstellung gebil-
det wurde und er das Recht hat, diese Altersrückstel-
lung zu der neuen Versicherung mitzunehmen. Diese
Wettbewerbsbedingungen müssen in der gesetzli-
5Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
zunehmen, wie dies bei den privaten Krankenversi-
2 Jeder Versicherte zahlt eine Prämie für die cherungen bereits geschieht.
von ihm in Anspruch genommene Versiche-
rungsleistung. Die Prämie hängt nicht vom
Wird erst in einem späteren Zeitpunkt des Lebens
Lohn, sondern von den persönlichen Merk-
malen zum Zeitpunkt des Abschlusses der eine Versicherung abgeschlossen, kann die Prämie
Versicherung ab. Sie ändert sich nicht, wenn wegen des Alters und möglicherweise auch wegen
sich im Laufe des Lebens das persönliche erkennbar gewordener Gesundheitsrisiken höher sein
Krankheitsrisiko verändert. als für eine gleichaltrige Person, die von Geburt an
versichert ist. Ziel ist es daher, für die gesamte Bevöl-
Mit dieser Regelung wird die Prämie von den Arbeits- kerung einen Versicherungsabschluss bei oder vor
verhältnissen gelöst. Die Einnahmen der Versiche- der Geburt zu erreichen bzw. vorzuschreiben.
rungen hängen nicht mehr von der Beschäftigung,
von der Höhe der Löhne sowie von Verschiebungen Die Prämie ändert sich nicht, wenn sich später her-
zwischen den Einkunftsarten ab. ausstellt, dass ein Versicherter besonders hohe
Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen muss.
Besonders wichtig ist das Abgehen vom Umlagever- Es ist ja gerade der Zweck der Versicherung den
fahren, in dem die laufenden Aufwendungen der Kran- Versicherten gegen dieses Kostenrisiko zu schützen.
kenversicherungen aus den laufenden Beiträgen der Das bedeutet aber umgekehrt auch, dass Versicherte
Versicherten gezahlt werden. Das Umlagesystem rea- mit guter Gesundheit keinen Prämiennachlass erhal-
giert extrem empfindlich auf demographische Verän- ten, wenn sie die Krankenversicherung unterdurch-
derungen, wie die Zunahme des Anteils alter Men- schnittlich in Anspruch nehmen.
schen mit hohen Gesundheitsaufwendungen und ver-
gleichsweise geringen Einkünften. In dem hier vorge- Die Prämien in der „Privatversicherung für alle“ dürf-
schlagenen System wird dagegen in jungen Jahren ten sich in einer Größenordnung bewegen, die heute
eine Kapitalreserve angelegt, die verfügbar ist, wenn als Gesundheitspauschale für ein Leistungsniveau
im Alter die Krankheitskosten steigen. Die nachfolgen- aufgebracht werden müsste, wie es in der gesetzliche
den Generationen müssen nicht mehr mit einem Teil Krankenversicherung üblich ist, also um 180 Euro
der Kosten belastet werden, weil jede Generation die monatlich. Bei den jungen und gesunden Versicher-
Kosten ihrer Versicherung
selbst trägt.
Abbildung 2: Glättung der Prämie durch Altersrückstellungen
Grundsätzlich wird die Prä-
mie nach dem erwarteten
Aufwendungen
Krankheitsrisiko des Versi- Prämie
cherten zum Zeitpunkt des
Eintritts in die Versicherung
bemessen. Daraus ergeben
Durchschnittliche
sich nicht zwingend unter- Gesundheitsauf-
schiedliche Prämien. Wenn wendungen
sich die Risiken zum Zeit-
punkt des Abschlusses der
Versicherung nicht unter- Abflüsse aus den
scheiden, sind die Prämien Altersrückstellungen
bei derselben Versicherung
gleich. Das wird am ehe-
Zuflüsse zu den
sten erreicht, wenn die Ver-
Altersrückstellungen
sicherung zum Zeitpunkt
Prämie
der Geburt abgeschlossen
wird. Noch besser ist die
Zusage an jeden Ver-
sicherten, für den Fall der Alter
Geburt eines Kindes dieses
Eigene Darstellung.
Kind zum Normaltarif auf-
6Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
ten wären darin Sparanteile für den Aufbau von 4 Die Altersrückstellungen sind für jeden Versi-
Altersrückstellungen erhalten. Bei den älteren und cherten individuell auszuweisen und bei
kranken Versicherten würden Altersrückstellungen einem Wechsel der Krankenversicherung auf
abgebaut. die neue Versicherung zu übertragen.
3 Die Prämie soll real etwa gleich bleiben, insbe- Die Versicherten sollen die Möglichkeit haben, zu der
sondere soll ein starker Anstieg der Prämien Versicherung zu wechseln, die günstigere Prämien
im Alter vermieden werden. Deshalb wird der oder bessere Leistungen anbietet. Deshalb müssen
Prämienverlauf geglättet, indem in der ersten Altersrückstellungen nach dem individuellen Krank-
Phase der Versicherungszeit Altersrückstel- heitsrisiko des einzelnen Versicherten gebildet und im
lungen gebildet und in späteren Lebensjahren Falle des Wechsels auf die neue Versicherung übertra-
wieder aufgelöst werden. Wird die Prämie für gen werden. Die individuelle Altersrückstellung wird so
Kinder abgesenkt, muss sie in der Erwerbs-
bemessen, dass die Summe aus zukünftigen Prä-
phase entsprechend erhöht werden.
mienzahlungen und die Altersrückstellung für jeden
Versicherten gerade seine zu erwartenden Gesund-
Die durchschnittlichen Aufwendungen für einen heitsausgaben deckt. Wenn die Altersrückstellungen
Versichertenjahrgang bzw. eine Kohorte steigen mit für einen Altersjahrgang ausreichen, müssen sie auch
dem Alter der Versicherten und erreichen den höch- für jeden einzelnen Versicherten des Jahrgangs aus-
sten Stand in den letzten Lebensjahren. Würde die reichen.
Prämie nach den jeweiligen durchschnittlichen jähr-
lichen Aufwendungen festgesetzt, könnten viele Ver- Da den Versicherten mit hohen gesundheitlichen Ri-
sicherte die Prämie im Alter nicht bezahlen, weil sie siken hohe Rückstellungen und den Versicherten mit
dafür in der Regel keine hinreichenden Ersparnisse geringen Risiken entsprechend geringe Rückstellun-
ansammeln. Deshalb sind die privaten Krankenversi- gen zugewiesen werden, kann die Prämie bei einem
cherungen heute bereits verpflichtet, in den ersten Wechsel zu einer anderen Versicherung etwa gleich
Lebensabschnitten eine Prämie zu verlangen, die bleiben. Die neue Versicherung kann aber in dem
über den durchschnittlichen Aufwendungen liegt, und Maße günstiger sein, wie sie mit geringeren Kosten
Altersrückstellungen für die später zu erwartenden arbeitet. Oder sie kann für die gleiche Prämie mehr
hohen Aufwendungen zu bilden. Leistungen anbieten.
Die Belastung durch die Prämie soll grundsätzlich Der Staat kann die Bildung und Übertragung von Al-
während des gesamten Lebens nicht ansteigen. Das tersrückstellungen regulieren. An einem Wechsel und
kann eine real gleich bleibende Prämie sein – wie in der Übertragung von Altersrückstellungen haben die
Abbildung 2. Das kann auch eine Prämie sein, die mit Krankenversicherungen aber auch insoweit ein eige-
den erwarteten durchschnittlichen Einkommen steigt. nes Interesse, als sie durch das Ausscheiden eines
Eine über die vereinbarte Prämie hinausgehende Er- Versicherten von erwarteten Kosten entlastet werden
höhung kann von den Aufsichtsbehörden für die Fälle – bis heute allerdings unter Einbehaltung der Alters-
zugelassen werden, in denen neue Krankheiten und rückstellungen („Vererbung“ der Rückstellungen an
neue Behandlungsmethoden in die Versicherung ein- die bisherige Kohorte) – und als sie für einen aufzu-
bezogen werden. Da auch weiterhin mit verbesserten nehmenden Versicherten eine niedrige Prämie anbie-
Behandlungsmöglichkeiten zu rechnen ist, empfiehlt ten können.
es sich, die Prämie entsprechend der Preissteigerung
im Gesundheitssektor anzuheben.
Dem Versicherten bzw. den Eltern des Versicherten 5 Jeder Versicherte trägt einen prozentualen
können bestimmte Wahlmöglichkeiten eingeräumt Selbstbehalt an allen Krankheitskosten. Der
Selbstbehalt ist nach oben zu begrenzen.
werden, die Prämie in der Kinderphase abzusenken
und dafür später zu erhöhen oder die Prämie in der
Erwerbsphase aufzustocken, um in der Rentenphase Damit der Versicherte nur dann Versicherungsleistun-
eine Entlastung zu haben. gen beansprucht, wenn sie erforderlich sind, muss er
sich an den Kosten beteiligen. Ein Selbstbehalt bietet
außerdem einen Anreiz, sich um kostengünstige
7Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
Arzneimittel und Behandlungen zu bemühen. Letzte- werden vor allem von den Personen aufgebracht, die
res gilt selbst für chronisch Kranke. Bei den Empfän- heute in der gesetzlichen Krankenversicherung Be-
gern von Sozialhilfe und Arbeitslosengeld II müssen träge zwischen 250 und 500 Euro monatlich zahlen,
die Regelsätze es erlauben, die vorgegebenen Min- und von den privat Versicherten.
destsätze der Selbstbeteiligung zu tragen.
Insgesamt ist die Selbstbeteiligung zu begrenzen, 7 Die Unterscheidung zwischen privaten und
weil der einzelne Versicherte sonst schnell überfor- gesetzlichen Krankenversicherungen entfällt.
dert wäre und weil verhindert werden muss, dass Alle Versicherungen arbeiten unter gleichen
eine sehr hohe Selbstbeteiligung mit einer entspre- rechtlichen Bedingungen. Auch für die
chend geringen laufenden Prämie gewählt wird. Bei Versicherten in den bisherigen gesetzlichen
extrem hoher Selbstbeteiligung wird weitgehend auf Krankenversicherungen sind Altersrückstel-
Versicherungsleistungen verzichtet, so dass der lungen aufzubauen.
Versicherte im Notfall doch wieder auf öffentliche
Hilfe angewiesen ist. Die neue kapitalgedeckte Krankenversicherung kann
letztlich nur von privaten Versicherungen angeboten
werden. Um faire Wettbewerbsbedingungen zu
6 Ein Versicherter, der die Prämie und den schaffen, müssen die öffentlich-rechtlichen Kranken-
Selbstbehalt nicht tragen kann, erhält einen kassen unter den gleichen Bedingungen anbieten
Zuschuss aus öffentlichen Mitteln. Dadurch können.
wird der notwendige Gesundheitsschutz für
alle Bürger garantiert.
In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es kei-
ne Altersrückstellungen. Um dieses System auf die
Jeder Bürger soll für eine Versicherung attraktiv sein „Privatversicherung für alle“ umzustellen, müssen Al-
und umworben werden, unabhängig von seinem tersrückstellungen gebildet werden. Das kann über
Gesundheitszustand. Das wird erreicht, indem er der mehrere Jahre gemacht werden. Besser wäre es
Versicherung im Prinzip eine am Risiko orientierte aber, sofort auf die Privatversicherung für alle umzu-
Prämie zahlt. Diese Prämie ist zum Zeitpunkt der stellen und die Versicherten unmittelbar mit Alters-
Geburt bzw. bei einer Versicherungszusage bereits rückstellungen auszustatten bzw. den Versicherun-
vor der Geburt für alle Versicherten gleich. Versicher- gen entsprechende Forderungen gegenüber einem
te, die später eintreten, zahlen grundsätzlich eine staatlich garantierten Fonds einzuräumen. Dadurch
etwa gleich hohe Prämie, bringen aber unterschiedli- entstehen keine zusätzlichen Kosten; denn diese For-
che Altersrückstellungen mit. derungen bestehen heute bereits gegenüber den
künftigen Generationen, ohne sie allerdings offen
Ein Teil der Bürger kann eine solche Prämie und den auszuweisen.
zusätzlichen Selbstbehalt nicht aufbringen – nicht
weil sie aufgrund eines erhöhten Gesundheitsrisikos
zu hoch wäre, sondern weil die normale Prämie in der 8 Das Sachleistungsprinzip wird durch das
Größenordnung von 180 Euro einige Versicherte Kostenerstattungsprinzip ersetzt, d. h. jeder
überfordert. Die Gesellschaft sorgt aber dafür, dass Versicherte bekommt die Rechnungen in die
auch diese Bürger die Regelleistungen erhalten. Für Hand.
Bürger ohne Einkommen oder mit einem sehr gerin-
gen Einkommen entsteht kein Problem, weil die Die Ärzte und Krankenhäuser sollen nicht mehr un-
Kosten im Rahmen der Sozialhilfe oder des Arbeitslo- mittelbar mit der Versicherung abrechnen, sondern
sengelds II übernommen werden. Für steuerpflichtige jeder Versicherte soll die volle Information über die
Personen kann der Freibetrag in der Einkommensteu- ihm in Rechnung gestellten Kosten erhalten. Das ist
er angehoben werden, um eine übermäßige Belas- Voraussetzung für mehr Eigenverantwortung im
tung zu vermeiden. Auf diese Weise wird erreicht, Gesundheitswesen, denn ohne Information über die
dass jedem die Zahlung seiner Krankenversiche- Kosten führt die Eigenbeteiligung nicht dazu, dass
rungsprämie ermöglicht wird und umgekehrt jeder der Versicherte sich um kostengünstige Leistungen
nach seiner Leistungsfähigkeit zur Finanzierung der bemüht oder auf unnötige Leistungen verzichtet.
Unterstützung der Einkommensschwachen beiträgt. Deshalb muss der Versicherte noch nicht „in
Die Mittel für die Absicherung der Grundversorgung Vorkasse treten“. Er kann die Rechnungen innerhalb
8Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
der Zahlungsfrist bei der Versicherung einreichen für Patienten erbringen, wenn diese einen entspre-
oder Abschlagszahlungen beantragen. chenden Versicherungstarif haben oder wenn sie be-
reit sind, eine Zuzahlung zu leisten. Eine Zulassung
als Kassenarzt ist nicht mehr erforderlich, weil sich je-
9 Der Risikostrukturausgleich kann nach der der Arzt im Wettbewerb um Verträge mit Krankenver-
Umstellungsphase ersatzlos entfallen. sicherungen bemühen oder unmittelbar Patienten be-
handeln kann, die sich für einen Tarif mit freier Arzt-
Im System der „Privatversicherung für alle“ erhalten wahl entschieden haben oder eine Zuzahlung leisten.
die Versicherungen leistungsgerechte Prämien für je-
den einzelnen Versicherten. Es gibt kein Rosinen-
picken in dem Sinne, dass Versicherungen für alle 12 Die duale Finanzierung der Krankenhäuser
Versicherten die gleiche Prämie erhalten und sich wird aufgegeben.
dann um die guten Risiken bemühen. Systeme mit
gleichen pauschalen Beiträgen oder – wie heute – mit
lohnbezogenen Beiträgen brauchen einen staatlich Krankenhäuser sollen sich ausschließlich über ihre Ge-
organisierten Risikostrukturausgleich. Nach einem bührensätze finanzieren, so dass die Länder keine
Übergang auf die „Privatversicherung für alle“ ist ein Krankenhausbedarfspläne mehr erstellen und keine
solcher staatlicher Eingriff nicht mehr erforderlich. Investitionen mehr finanzieren müssen. Die bei den
Ländern eingesparten Mittel müssen den Bürgern über
Steuersenkungen zugute kommen. Der Vorteil dieses
10 Die Krankenkassen können mit Ärzten und Verfahrens liegt in der besseren Abstimmung des An-
Krankenhäusern Verträge über eine Zusam- gebots von Krankenhausleistungen auf die Nachfrage.
menarbeit und über Leistungsvergütungen
schließen. Sie können das Erbringen ihrer
Leistungen für die Versicherten auf die Ver-
tragspartner beschränken. Versicherte, die
trotzdem den Arzt und das Krankenhaus frei C Die alternativen Reformansätze
wählen wollen, müssen einen Tarifzuschlag sind unzureichend
oder im Einzelfall eine begrenzte Erstattung
der Kosten hinnehmen.
Neben der hier dargestellten Privatversicherung für
alle ist von Seiten der SPD und Bündnis 90 / Die
Die freie Wahl des Arztes und des Krankenhauses Grünen vorgeschlagen worden, eine einkommensab-
bleibt erhalten. Einen günstigeren Versicherungstarif hängige Bürgerversicherung einzuführen, während
erhalten Versicherte, die ihre Gesundheitsleistungen die CDU sich für Gesundheitspauschalen ausgespro-
ausschließlich von Ärzten und Krankenhäusern bezie- chen hat, die mit Rücksicht auf die CSU möglicher-
hen, die einen Leistungsvertrag mit der Krankenkasse weise modifiziert werden.
haben. Das Modell mit festen Vertragspartnern ist vor
allem deshalb preiswerter, weil die Versicherungen Das Hauptanliegen der einkommensabhängigen Bür-
den Vertragspartnern einen hohen Auslastungsgrad gerversicherung besteht darin, alle Bürger zwangs-
bieten können. weise in den so genannten Solidarausgleich der gesetz-
lichen Krankenversicherung einzubeziehen. Das geht
Jeder Arzt und jedes Krankenhaus kann – wie auf an- so weit, dass die privaten Krankenkassen – nach einer
deren Märkten auch – einer Versicherung Leistungen Übergangsphase – aufgelöst werden sollen bzw. nur
bzw. Leistungspakete anbieten. noch Zusatzversicherungen abschließen dürfen.
Um den sozialen Ausgleich zu verbessern, sollen außer
11 Die freie Berufsausübung der Ärzte wird er- dem Lohneinkommen auch die (meisten) übrigen Ein-
möglicht, die Zulassung von Kassenärzten künfte mit Beiträgen belastet werden. Wollte man wirk-
entfällt. lich konsequent die Leistungsfähigkeit erfassen, müs-
sten auch das eigene Vermögen sowie das Einkom-
Die Ärzte können wie erwähnt Verträge mit Kranken- men und Vermögen der unmittelbaren Angehörigen
versicherungen abschließen. Sie können außerdem einbezogen werden. Das entspricht aber genau dem
nach wie vor ohne vertragliche Bindung Leistungen Verfahren im Sozialhilfesystem. Ein konsequenter
9Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
Sozialausgleich innerhalb der gesetzlichen Kranken- eine einheitliche Prämie bezahlen. Die bisherigen
versicherung würde also noch einmal den gleichen Arbeitgeberbeiträge sollen auf den Bruttolohn aufge-
Aufwand erfordern, wie er im Rahmen der Sozialhilfe schlagen, versteuert und an die Arbeitnehmer ausge-
bzw. des Arbeitslosengeldes II bereits geleistet wird. zahlt werden. Damit würden die Beiträge zur gesetz-
lichen Krankenversicherung vollständig von den Löhnen
Wegen der breiteren Belastung der Einkommen könn- gelöst. Wichtigstes Anliegen beim Gesundheitspau-
te der Beitragssatz einmalig geringfügig um etwas schalen-Modell ist ebenfalls, die nicht mehr hinnehmba-
mehr als einen Prozentpunkt sinken. Da aber keine ren Verzerrungen des bestehenden sozialen Ausgleichs
Kapitaldeckung vorgesehen ist, würden die Beitrags- zu vermeiden. Statt aber den Versuch zu machen, die
sätze langfristig fast genauso stark ansteigen, wie es vielfältigen Mängel innerhalb des Systems der Kranken-
bei Weiterführung des Status quo der Fall wäre – mit versicherung zu beheben, wird die Aufgabe der sozialen
denselben negativen Beschäftigungswirkungen. Absicherung konsequent auf das dafür geeignete
Steuer-Transfer-System übertragen. Damit würde eine
Im Übrigen bleiben in einer solchen Bürgerversicherung entscheidende Verbesserung erreicht, ohne die gesetz-
nahezu alle oben angeführten Mängel – unzureichender liche Krankenversicherung wie bei der Bürgerver-
Wettbewerb, stark steigende Kosten aufgrund von In- sicherung auszuweiten oder mit unnötigen zusätzlichen
effizienzen, sich verschärfende demographische Pro- Kosten zu belasten. Es handelt sich also um einen gro-
bleme, staatliche Reglementierung – bestehen. Sie ver- ßen Schritt in die richtige Richtung, aber leider nur bezo-
schärfen sich sogar insoweit, als das System der priva- gen auf die Umverteilungsfrage. Ungelöst bleiben vor
ten Krankenversicherungen, in dem es bereits Alters- allem die demographischen Probleme und der Mangel
rückstellungen gibt, aufgegeben werden soll. Eine sol- an Wettbewerb.
che Bürgerversicherung kann auf Dauer nur mit rigo-
rosen und nicht vorhersehbaren staatlichen Eingriffen Erst mit dem Vorschlag der risikoäquivalenten Präm-
überleben. Von einem Gesundheitsmarkt, der Teil der ien werden leistungsgerechte Preise eingeführt, ohne
Wachstumsdynamik der Gesamtwirtschaft wäre und die ein Marktwettbewerb nicht möglich ist. Risikoäqui-
die Kosten gering hielte, bliebe nichts übrig. Deshalb ist valente Prämien unterscheiden sich scheinbar nicht
es zwingend, nach echten Lösungen zu suchen. von Kopfpauschalen, wenn die Versicherung un-
mittelbar nach der Geburt abgeschlossen oder, besser
Das Gesundheitspauschalen-Modell ist dadurch cha- noch, vor der Geburt zugesagt wird. Das ist nur des-
rakterisiert, dass alle Versicherten einer Versicherung halb der Fall, weil die Risiken zu diesem Zeitpunkt für
Abbildung 3: Die wichtigsten Merkmale der drei Vorschläge
Bürgerversicherung Gesundheitspauschale Privatversicherung für alle
Versichertenkreis alle Bürger bisherige Pflichtversicherte alle Bürger
Grundlage der einkommensabhängige einheitliche Prämie für alle risikoäquivalente bzw. leis-
Prämienberechnung Prämie Versicherten tungsgerechte Prämie
Umlage- oder Umlageverfahren, beste- Umlageverfahren, be- Kapitaldeckungsverfahren,
Kapitaldeckungsverfahren? hende Altersrückstellungen stehende Altersrückstel- übertragbare Altersrückstel-
laufen aus lungen nicht betroffen lungen für alle Versicherten
Anbieterkreis nur noch gesetzliche gesetzliche und private nur noch private
Versicherungen Versicherungen bleiben Versicherungen
bestehen
Solidarausgleich Umverteilung innerhalb der Umverteilung im Steuer- Umverteilung im Steuer-
Krankenversicherungen und Transfersystem und Transfersystem
10Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
alle Versicherten gleich sind. Wenn sich mit zunehmen- schen Versicherten mit relativ geringem Lohneinkom-
dem Lebensalter unterschiedliche Gesundheitsrisiken men und Versicherten mit vergleichsweise hohem
zeigen, wird die Prämie beim Neuabschluss einer Ver- Lohneinkommen orientiert sich wie gezeigt zu wenig
sicherung entsprechend den dann erkennbaren Risi- an der Bedürftigkeit und Leistungsfähigkeit.
ken differenziert. Bringt der zu Versichernde aber eine
Altersrückstellung mit, die seinen Gesundheitsrisiken In einem dritten Schritt sollte von der Umlagefinanzie-
entspricht, kann die Prämie auch bei eingetretenen Ri- rung auf die Kapitaldeckung umgestellt werden. Dies
siken grundsätzlich gleich bleiben. Wie bei pauschalen ist der Übergang auf die „Privatversicherung für alle“.
Gesundheitsprämien muss die soziale Absicherung Dafür ist es erforderlich, die gesetzlich Versicherten
selbstverständlich über Transferzahlungen gewährlei- mit individuellen Altersrückstellungen auszustatten
stet werden. und die Prämien am Risiko zu orientieren. Das ist der
weitestgehende Schritt.
In einem System mit risikoäquivalenten bzw. leistungs-
gerechten Prämien ist automatisch gesichert, dass Der erste Schritt ist weitgehend unumstritten, auch
keine Ansprüche zu Lasten künftiger Generationen ent- wenn die technischen Details noch nicht alle geklärt
stehen. Jede Generation trägt ihre eigenen Kosten, so sind. Der zweite Schritt – Übergang auf pauschale
dass die Versicherung unabhängig wird von der demo- Gesundheitsprämien und Verlagerung der Umvertei-
graphischen Entwicklung. Eine etwa gleich bleibende lung auf das Steuer-Transfer-System – wird von den
reale Prämie über den Lebenszyklus wird durch Alters- meisten Experten unterstützt, stößt aber noch auf
rückstellungen erreicht, wie dies in der privaten erheblichen Widerstand. Deshalb müssen die be-
Krankenversicherung inzwischen geschieht. Diese rechtigten Sorgen genau analysiert und getrennt wer-
Rückstellungen sind allerdings zu individualisieren und den von unberechtigten Einwänden wie z. B.
bei einem Versicherungswechsel zu übertragen, wenn
es einen dauerhaften Wettbewerb zwischen den • der Versicherten, die nach der Umstellung höhere
Kassen geben soll. Prämien zahlen müssen, aber ein hinreichendes
Einkommen haben und bislang zu Unrecht von
Beitragszahlern mit geringerem Einkommen und
Vermögen unterstützt werden,
D Was kann getan werden?
• der Vertreter der paritätischen Finanzierung, die
befürchten, die Versicherten müssten künftig den
Der erste und einfachste Schritt besteht darin, die pri- vollen statt den halben Beitrag zahlen,
vaten Krankenversicherungen aufzufordern, die Al-
tersrückstellungen zu individualisieren und beim • der Steuerpolitiker, die das Steuersystem nicht mit
Wechsel eines Versicherten an die aufnehmende Ver- einer zusätzlichen sozialen Absicherung belasten
sicherung zu übertragen, und gegebenenfalls gesetz- wollen,
liche Regelungen vorzusehen. Es ist dringend erfor-
derlich, dass der private Sektor sich dem Wettbewerb • der Kommunen, die befürchten, mit höheren
stellt und damit bessere Voraussetzungen schafft, die Sozialhilfeaufwendungen belastet zu werden,
Gesundheitskosten zu begrenzen – auch für die Wei-
terentwicklung des Systems (vgl. den dritten Schritt). • der Versicherten, denen aufgrund der Höhe der Al-
tersrückstellungen deutlich wird, wie ihr Krank-
Der zweite Schritt ist sehr viel schwieriger, nämlich die heitsrisiko eingeschätzt wird.
Umverteilung vollständig aus der gesetzlichen Kran-
kenversicherung herauszunehmen. Das lässt sich Entscheidend für die Akzeptanz einer Ausgliede-
erreichen, indem pauschale Gesundheitsprämien statt rung der Umverteilung aus der gesetzlichen Kran-
lohnbezogene Beiträge gezahlt werden und der sozia- kenversicherung wird es sein, deutlich zu machen,
le Ausgleich über Transferzahlungen und Steuern dass einerseits die gegenwärtige Anlastung der
gesichert wird. Schon heute wird die soziale Absiche- Beiträge in hohem Maße ungerecht ist und allen
rung für die einkommensschwächsten Bürger nicht in- Prinzipien des sozialen Ausgleichs widerspricht
nerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung ge- und andererseits eine angemessene Krankenversi-
währleistet, sondern durch die Sozialhilfe und das Ar- cherung für alle Bürger sichergestellt wird.
beitslosengeld II. Die verbleibende Umverteilung zwi-
11Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
Orientiert man sich dabei sinnvollerweise an der finan- man ihnen entsprechende Ansprüche ein, so muss auf
ziellen Bedürftigkeit der Geringverdiener, dann können der anderen Seite ein staatlich gesicherter Fonds mit
der erforderliche unmittelbare Transferbedarf von rund Schulden in Höhe von 700 bis 800 Mrd. Euro stehen.
10 Mrd. Euro und die Steuerausfälle von etwa 4 Mrd. Diese Schulden können so gedeckt werden, wie es in
Euro – aufgrund der zu erhöhenden Vorsorgepau- der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung
schale – aus den Mehreinnahmen von 16 Mrd. Euro angelegt ist, nämlich durch sukzessive Erhöhungen
durch die Besteuerung der ausgezahlten Arbeitgeber- der Beitragssätze. Dann würde wie bisher ein großer
anteile finanziert werden. Im Vergleich zum bestehen- Teil der Kosten auf künftige Generationen verschoben.
den System geht die Abgabenlast insgesamt zurück, Die Gesellschaft könnte aber auch daran denken, früh-
weil ein Teil der Versicherten in den unteren und mittle- zeitig einen Teil der impliziten Verschuldung zu tilgen,
ren Lohngruppen keinen Sozialausgleich braucht. Ver- um das Wachstum der Belastung mit Krankenversi-
sicherte mit vergleichsweise hohen Löhnen zahlen cherungsbeiträgen abzubremsen. Sollen die künftigen
zwar mehr Steuern, werden aber bei den Versiche- Generationen nicht stärker belastet werden als die
rungsbeiträgen noch stärker entlastet. gegenwärtigen, müssten zumindest die Zinsen auf die
impliziten Schulden getragen werden. Das sind etwa
Geht man im dritten Schritt auf eine Privatversiche- 30 Mrd. Euro jährlich. Wollte man im gegenwärtigen
rung für alle über und führt man risikoorientierte System eine Verlagerung von Kosten auf die künftige
Prämien statt der Gesundheitspauschalen ein, ändert Generationen vermeiden, müssten der Beitragssatz ab
sich an der sozialen Absicherung nichts. sofort auf mindestens 17 Prozent angehoben und die
zusätzlichen Mittel angespart werden. Auf jeden Fall
Ein vermeintlich deutlich größeres Problem der dritten fördert das Offenlegen der bestehenden impliziten
Stufe stellen die fehlenden Altersrückstellungen in der Verschuldung eine Diskussion über die angelegte
gesetzlichen Krankenversicherung dar. Dabei handelt Steigerung der Belastungen und über mögliche gesell-
es sich um nichts anderes als die ungedeckten schaftliche Kompromisse.
Ansprüche der heutigen Versicherten gegenüber
zukünftigen Generationen von Beitragspflichtigen. Da Wagt man den Schritt, die implizite Verschuldung of-
diese im Umlagesystem nicht direkt sichtbar werden, fen zu legen und die gesetzlichen Krankenkassen mit
spricht man auch von einer impliziten Verschuldung Altersrückstellungen auszustatten, so steht einem
der gesetzlichen Krankenversicherung. Dass diese fi- Systemwechsel nichts mehr im Wege. Insbesondere
nanziellen Lasten nichtsdestoweniger real vorhanden müssten die heute Älteren oder Kranken nicht be-
sind, zeigen die weiter vorne skizzierten Beitrags- fürchten, durch risikobezogene Versicherungsprämien
satzprognosen für die kommenden Jahrzehnte. finanziell überfordert zu werden. Da die bisher fehlen-
den Altersrückstellungen in der gesetzlichen Kranken-
Um eine erste Vorstellung davon zu erhalten, wie hoch versicherung „nachfinanziert“ und gemäß den indivi-
die implizite Verschuldung in der gesetzlichen Kranken- duellen Risiken aufgeteilt werden, erhalten sie eine
versicherung ist, kann man auf Daten der privaten entsprechend hohe Altersrückstellung, als ob sie von
Krankenversicherung zurückgreifen. Dort sind etwa 10 Geburt an privat versichert gewesen wären. Damit
Prozent der Bevölkerung krankenversichert, für die bis- wird zugleich sichergestellt werden, dass jeder Versi-
her rund 84 Mrd. Euro an Altersrückstellungen gebildet cherte für die Versicherungsunternehmen interessant
wurden. Hochgerechnet auf 90 Prozent der Bevölke- ist und ein funktionsfähiger Wettbewerb zustande
rung in der gesetzlichen Krankenversicherung ergibt kommt. Es gibt begründete Anhaltspunkte dafür, dass
sich ein Volumen zwischen 700 und 800 Mrd. Euro. die Kosten wegen des intensiveren Wettbewerbs und
Das ist der Betrag, den man ungefähr benötigt, um die der größeren Effizienz der Umverteilung sinken.
gesetzlichen Krankenkassen mit einer vergleichbaren
Altersrückstellung wie die PKV auszustatten. Ein wichtiges Thema für die kapitalgedeckte Privat-
versicherung für alle ist die Sicherung der Altersrück-
Zu beachten ist jedoch, dass es sich dabei nicht um stellungen vor Konkursrisiken u. a. durch eine ange-
neue, zusätzliche Kosten eines Systemwechsels han- messene Unterlegung mit Eigenkapital, eine Rück-
delt, sondern lediglich um die im heutigen Umlage- versicherung oder einen Sicherungsfonds der Versi-
verfahren versteckten Schulden. cherungswirtschaft. Mit dem Versicherungsaufsichts-
gesetz wird diesem Anliegen bei den privaten Kran-
Stattet man die gesetzlichen Krankenversicherungen kenkassen bereits weitgehend Rechnung getragen.
unmittelbar mit Altersrückstellungen aus oder räumt
12Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
Sie sind aber am ehesten in einem System mit Rück-
stellungen – also mit Kapitaldeckung – zu bewältigen,
E Fragen zum Konzept der wie es hier vorgeschlagen wird. In einem solchen Sys-
„Privatversicherung für alle“ tem wird nicht nur vorgesorgt, sondern auch vermieden,
sich von der Anzahl der künftigen Beschäftigten und
deren Belastungsfähigkeit abhängig zu machen.
1 Welche Aufgabe haben die Altersrückstellun-
gen?
3 Werden hinreichende Altersrückstellungen
Eine Aufgabe der Altersrückstellungen ist die bereits aufgebaut und gesichert?
beschriebene Glättung der Prämien über den Lebens-
zyklus, also das Vermeiden sehr hoher Prämien im Inwiefern kann gewährleistet werden, dass die Versi-
Alter. Die zweite Aufgabe besteht darin, für jeden Ver- cherungen tatsächlich die notwendigen Altersrückstel-
sicherten die erwarteten individuellen Gesundheits- lungen aufbauen und nicht für andere Zwecke verwen-
aufwendungen zu decken, die über die noch zu zah- den? Kann ein Aufsichtsamt die Angemessenheit der
lenden Prämien hinausgehen – auch bei sehr hohen individuellen Altersrückstellungen prüfen? Kann es we-
Kosten. Damit wird gleichzeitig eine Wechselmög- nigstens die Summe der Altersrückstellungen kontrol-
lichkeit ohne Nachteile für die Versicherten geschaffen lieren, die für eine Kohorte vorhanden sein muss, oder
und die negative Auswahl ausgeschaltet. muss auch eine Vorgabe für die angemessene Prämie
gemacht werden?
2 Ist die Konstanz der realen Prämie über den Mit Sicherheit kann eine Aufsichtsbehörde nicht die
Lebensverlauf gewährleistet? angemessene individuelle Altersrückstellung hinrei-
chend beurteilen. Es ist auch schon schwierig, die not-
Vor dem Hintergrund, dass auch in der heutigen priva- wendige Rückstellung für eine Kohorte zu überprüfen,
ten Krankenversicherung die Prämien mit zunehmen- weil die verschiedenen Versicherungen sehr unter-
dem Alter ansteigen, stellt sich die Frage, ob die schiedliche Kosten und Präventivprogramme haben
Prämien in der Krankenversicherung für alle tatsächlich können. Folgende Wege kommen in Betracht, ange-
real konstant bleiben können. messene Altersrückstellungen sicherzustellen:
Mit den Altersrückstellung kann die Prämie über den • Die Vorgabe einer hohen Eigenkapitalquote, damit
Lebenszyklus einigermaßen stabil gehalten werden, Fehlkalkulationen und bewusst niedrig angesetzte
und zwar um so eher, je besser sich die Gesundheits- Prämien zu einem erheblichen Teil in der Eigenkapi-
kosten über lange Fristen schätzen lassen. Unproble- talrendite und letztlich durch das Eigenkapital auf-
matisch sind Prämienerhöhungen mit der allgemeinen gefangen werden. Prämienerhöhungen müssen re-
Preissteigerungsrate; real bleiben die Prämien kons- striktiv auf zusätzliche Leistungen (Ausweitung des
tant. Sinnvoll ist es auch, wenn die Prämien mit der Leistungskatalogs), neue teure Behandlungsme-
spezifischen Preissteigerungsrate im Gesundheits- thoden sowie allgemeine und relative Preissteige-
sektor steigen. Dadurch wird der relativ steigende Wert rungen begrenzt werden.
von Gesundheitsleistungen ausgedrückt.
• Den Versicherungen kann vorgeschrieben werden, ei-
Einige Unsicherheiten bleiben. Die Entwicklung der fer- nen Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit zu bil-
neren Lebenserwartung und ihr Einfluss auf die Ausga- den, der sicherstellt, dass die Ansprüche der Versi-
ben sind nur schwer vorherzusagen. Das gilt in noch cherten erfüllt werden. Die Alternative ist eine ge-
stärkerem Maße für das Auftreten neuer Krankheiten nerelle Rückversicherung. Sowohl ein Versicherungs-
und aufwendiger Behandlungsmethoden. Der medizi- verein als auch die Rückversicherungen würden eine
nisch-technische Fortschritt führt nicht nur zu verringer- wichtige Kontrollaufgabe übernehmen und dafür sor-
ten Kosten, sondern auch zu neuen und aufwändigen gen, dass für Risikofälle vorgesorgt wird. Einen ersten
Verfahren und teuren Medikamenten. Schließlich kann Ansatz hierfür gibt es bereits durch die Einführung der
sich eine Gesellschaft entschließen, den Basisleist- Medicator AG im Jahre 2003, eine freiwillige Aktion
ungskatalog auszuweiten, beispielsweise wenn das all- der privaten Krankenversicherungen, die die Zah-
gemeine Einkommensniveau steigt. Diese Einflüsse wir- lungsfähigkeit der Versicherungen gewährleisten soll.
ken auf alle Gesundheits- und Finanzierungssysteme. Zudem gibt es seit Mitte 2004 die gesetzliche Vorga-
13Privatversicherung für alle
Ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen
be der Bildung eines Sicherungsfonds für Kranken- 5 Sind Altersrückstellungen letztlich nicht
versicherungen (VAG). anderes als eine Form des Altersvorsorge-
sparens?
• Letztlich sorgt der Wettbewerb dafür, dass ausrei-
chende (individuelle) Altersrückstellungen durch die
Versicherungen gebildet werden, weil eine falsche Diese Sicht der Altersrückstellungen, die beispielsweise
Berechnung zum Schaden der eigenen Versicherung vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der ge-
ausgeht, nämlich mit Eigenkapitalverlusten. Daher samtwirtschaftlichen Entwicklung geäußert wird (JG
wird auch die Vorgabe einer konkreten Prämie nicht 2004/05, Ziffer 507), ist unvollständig. Der zentrale
notwendig sein, wenn die Versicherungen im Wett- Punkt, nämlich die Versicherungsfunktion der Alters-
bewerb stehen. Hier besteht nämlich für alle Versi- rückstellungen, bleibt ausgeklammert. Würde der ein-
cherungen immer die Gefahr, von Konkurrenten un- zelne Versicherte eine geringere Prämie zahlen und
terboten zu werden und so Versicherte zu verlieren. selbst ansparen, wäre er kaum in der Lage, die steigen-
den Prämien im Alter zu tragen, wenn er zu den
Menschen mit überdurchschnittlicher Lebensdauer
4 Können negative Altersrückstellungen ent- zählt. Das Risiko aus der Lebenserwartung kann nur
stehen? innerhalb einer Versicherung ausgeglichen werden. Das
könnte auch eine Lebensversicherung leisten.
Wenn beispielsweise die erwarteten Behandlungskos-
ten von Kindern im ersten Lebensjahr vergleichsweise Noch wichtiger ist die Funktion der Altersrückstellungen
hoch sind, höher jedenfalls als die real konstante innerhalb des Krankenversicherungssystems. Es wer-
Prämie, dann ist die Altersrückstellung am Ende des den individuelle Rückstellungen entsprechend der er-
ersten Lebensjahres negativ. Wenn generell eine sehr warteten Gesundheitsaufwendungen für den jeweiligen
geringe oder gar keine Prämie für Kinder gezahlt wird, Versicherten gebildet. Die erforderlichen individuellen
d.h. allgemein wenn die erwarteten Gesundheitsauf- Rückstellungen können sich sprunghaft ändern. Nur
wendungen im ersten Lebensabschnitt höher sind als wenn solche individuellen Altersrückstellungen be-
die Prämie, dann entsteht eine „negative Altersrück- stehen und bei einem Wechsel des Versicherten mitge-
stellung“. Die Prämie muss dann in den folgenden Le- geben werden, kann es einen funktionierenden Wettbe-
bensphasen entsprechend höher sein, damit erstens werb zwischen den Versicherungen um Bestandskun-
das Defizit abgebaut und zweitens eine Altersrück- den geben. Im Konzept des Sachverständigenrats zur
stellung für das Alter aufgebaut werden kann. Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung
ist nach wie vor ein staatlich regulierter Risikostruktur-
Für den potenziellen Wechsel eines solchen Versi- ausgleich notwendig, um den Kampf der Versicherun-
cherten bedeutet dies: Hat die Versicherung beispiels- gen um gute Risiken sowie das Ausgrenzen schlechter
weise für ein Kind in den ersten Versicherungsjahren Risiken zu vermeiden, da die Prämien nicht nach Alter
keine Prämie erhalten, besteht ein Anspruch auf ent- und Gesundheitszustand differenziert werden dürfen.
sprechend höhere Prämien in der Zukunft. Der Ver-
sicherte hat Versicherungsleistungen noch nicht bezahlt
(negative Rückstellung). Wechselt der Versicherte zu
einer anderen Versicherung, könnte die aufnehmende 6 Werden aus Wettbewerbsgründen zu Anfang
eine günstigere Prämie anbieten als die bisherige zu geringe Prämien verlangt?
Versicherung, weil sie keine Nachforderungen geltend
machen muss. Aber die abgebende Versicherung muss Von den Gegnern risikoäquivalenter Prämien mit über-
in diesem Fall einen Ausgleich der negativen Altersrück- tragbaren Altersrückstellungen wird eingewandt, die
stellung von der aufnehmenden Versicherung fordern Versicherungen würden aus Wettbewerbsgründen zu
können, so dass sich die Prämie in der aufnehmenden Beginn der Versicherungszeit zu geringe Prämien fest-
Versicherung nicht deshalb besonders niedrig sein setzen und damit zu geringe Altersrückstellungen bil-
kann, weil der Versicherte durch einen Wechsel bereits den, so dass die Prämien später kräftig angehoben wer-
in Anspruch genommene Leistungen nicht bezahlt. den müssten. Das sei für die Versicherten schwer
erkennbar, weil sie lediglich die geringere Prämie sehen.
Das Argument ist ernst zu nehmen, d. h. es muss si-
chergestellt werden, dass eine Versicherung nicht des-
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