Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales
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Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46
Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des
Operationssaales
Procedural sedation for pediatric patients outside of the operating room
K. Röher
Zusammenfassung described making choice of medication difficult. This article
Analgosedierungen bei pädiatrischen Patienten werden für provides an overview of frequently used drugs in pediatric
immer mehr diagnostische und interventionelle Prozeduren procedural sedation. Adverse events during sedation mostly
nachgefragt. Bei einer Analgosedierung führen Medikamente involve with airway and ventilation. Therefore, profound skills
zu einer Einschränkung des Bewusstseins, so dass die Durch- in airway management are required for competent intervention
führung unangenehmer oder schmerzhafter diagnostischer and preventing more severe adverse events. The implementa-
und therapeutischer Prozeduren ermöglicht wird. Dabei ist tion of standards for pediatric procedural sedation enables high
eine Analgosedierung grundsätzlich durch eine erhaltene quality of studies and patient safety.
Spontanatmung gekennzeichnet. Um eine komplikationslose Keywords: Children – Deep sedation – Analgesia –
Durchführung von Analgosedierungen zu gewährleisten, müs- Risk factors – Apnea
sen mögliche Risikofaktoren für Komplikationen durch eine
sorgfältige Patientenevaluation identifiziert werden. Essenziell
ist in diesem Zusammenhang auch die Einhaltung bestimmter Einleitung
Sicherheitsstandards sowohl bei der Ausstattung des Arbeits- Analgosedierungen bei pädiatrischen Patienten werden für
platzes und dem verwendeten Monitoring als auch bei der immer mehr diagnostische und interventionelle Prozeduren
Qualifikation des durchführenden Personals. Durch zahlreiche nachgefragt, die zum Teil früher in Allgemeinanästhesie
unterschiedliche Sedierungsregime für verschiedene Patienten- durchgeführt wurden. Erste Empfehlungen zur Durchführung
gruppen und Prozeduren, die in der Literatur beschrieben wer- von Analgosedierungen wurden 1985 von der American Aca-
den, erscheint eine geeignete Medikamentenauswahl oftmals demy of Pediatrics veröffentlicht, gefolgt von Empfehlungen
unübersichtlich. Hier wird daher ein Überblick über häufig der American Society of Anesthesiology (ASA) im Jahr 2002
eingesetzte Medikamente zur Analgosedierung gegeben. Bei [1,2]. In der Folge wurden eine Vielzahl von Sedierungsre-
der Durchführung von Analgosedierungen bei Kindern ist vor gimen für verschiedene Patientengruppen und Prozeduren
allem mit respiratorischen Komplikationen zu rechnen. Daher beschrieben, die eine unterschiedlich effektive Analgosedie-
sind profunde Kenntnisse und Fertigkeiten im Atemwegsma- rung ermöglichen [3–6]. Ebenso beschäftigen sich zahlreiche
nagement erforderlich, um bei Zwischenfällen kompetent Untersuchungen mit Komplikationen und deren Risikofaktoren
zu intervenieren und schwerwiegende Komplikationen zu während Analgosedierungen bei Kindern [7,8]. Hierbei zeigt
vermeiden. Die Etablierung und Einhaltung von Standards zur sich, dass Analgosedierungen bei Kindern von verschiedensten
Durchführung von Analgosedierungen ermöglicht optimale Fachdisziplinen, z.B. Anästhesisten, Pädiater, Radiologen oder
Untersuchungsergebnisse und eine hohe Patientensicherheit. Notfallmedizinern, durchgeführt werden. Um eine komplikati-
Schlüsselwörter: Kinder – Tiefe Sedierung – Analgesie – onslose Durchführung der Analgosedierungen zu gewährleis-
Risikofaktoren – Apnoe ten, müssen unabhängig von der durchführenden Fachdisziplin
Sicherheitsstandards eingehalten und mögliche Risikofaktoren
Summary identifiziert werden. Somit haben sich Analgosedierungen bei
Pediatric sedation and analgesia are in demand for an incre- pädiatrischen Patienten in den letzten Jahrzehnten zu einem
asing number of diagnostic and interventional procedures. eigenen hochspezialisierten Bereich entwickelt [9].
Sedation is a drug-induced depression of consciousness to
allow unpleasant or painful procedures, while spontaneous
Definition Analgosedierung
ventilation remains adequate. For the safe conduct of sedation
risk factors for complications have to be identified in advance Bei einer Analgosedierung führen Medikamente zu einer
by thorough patient evaluation. In this context compliance with Einschränkung des Bewusstseins, so dass die Durchführung
certain safety precautions is crucial concerning equipment and unangenehmer oder schmerzhafter diagnostischer und thera-
monitoring as well as knowledge and skills of the attending peutischer Prozeduren ermöglicht wird. Dabei ist eine Analgo-
staff. Many different combinations of drugs and techniques sedierung grundsätzlich durch eine erhaltene Spontanatmung
for different patient populations and procedures have been gekennzeichnet. Schutzreflexe, die Kontrolle des Atemweges
Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher 183Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
und teilweise auch die Herz-Kreislauf-Funktionen können je Tabelle 1
nach Tiefe der Analgosedierung eingeschränkt sein. Die Ameri- Definition Analgosedierung.
can Society of Anesthesiology hat 2002 für erwachsene Patien- + vorhanden bzw. unbeeinträchtigt, - nicht vorhanden bzw. beeinträchtigt
ten eine Unterscheidung von verschiedenen Sedierungsstadien
Anxiolyse Allgemein Analgose
(moderate und tiefe Sedierung) etabliert [2]. Die Übergänge anästhesie dierung
zwischen den Stadien sind fließend und eine Unterscheidung
Reaktionsfähigkeit + - +/-
allenfalls durch gezielte, meist unerwünschte Stimulation des
Kindes möglich. Außerdem wird während einer Analgosedie- Schutzreflexe und + - +/-
Atemwegskontrolle
rung unabhängig von den verwendeten Medikamenten in den
Spontanatmung + +/- +
meisten Fällen zumindest kurz ein tiefes Sedierungsstadium
erreicht [10]. Daher erscheint die Unterscheidung von Se- Herz-Kreislauf- + +/- +/-
Funktionen
dierungsstadien aus heutiger kinderanästhesiologischer Sicht
schwierig und wird auch in wissenschaftlichen Untersuchun-
gen aus Gründen der Praktikabilität nicht mehr verwendet
[10]. Von einer Analgosedierung können eine Anxiolyse und • Allergien und/oder Medikamentenunverträglichkeiten
die Allgemeinanästhesie abgegrenzt werden, wobei zwischen • Körperliche Belastbarkeit
einer Analgosedierung und einer Allgemeinanästhesie Über- • Kardiorespiratorische Vorerkrankungen
schneidungen bestehen (Tab. 1). Bei einer Anxiolyse oder • Neurologische und syndromale Vorerkrankungen
auch minimalen Sedierung wird medikamentös, z.B. durch • Obstruktive Schlafapnoe
Midazolam oder Lachgas, ein Zustand herbeigeführt, in dem • Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes
der Patient eine unbeeinträchtigte Spontanatmung mit voller • Vorangegangene Analgosedierungen/Allgemeinanästhesien
Kontrolle des Atemwegs sowie unbeeinträchtigte Schutzreflexe • Dauer- und aktuelle Medikation
aufweist und vollständig reaktionsfähig ist. Lediglich kognitive • Aktueller Infektstatus (innerhalb der letzten 2 Wochen vor
Funktionen und Koordination können eingeschränkt sein. Bei geplanter Prozedur)
einer Allgemeinanästhesie fehlen Atemwegskontrolle und • Wichtig ist außerdem eine körperliche Untersuchung mit
oftmals auch die Spontanatmung, Herz-Kreislauf-Funktionen einem Fokus auf einer Evaluation des Atemwegs.
können beeinträchtigt sein und der Patient reagiert nicht mehr
auf Schmerzreize.
Nüchternheit
Patientenevaluation Vor Analgosedierungen wird die Einhaltung derselben Regeln
zur präoperativen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
Vor einer Analgosedierung ist eine genauso sorgfältige Patien- empfohlen wie vor einer Allgemeinanästhesie [17–19]. Dabei
tenevaluation erforderlich wie vor einer Allgemeinanästhesie, gelten Karenzzeiten für feste Nahrung von 6 Stunden und für
da eine strukturierte Risikoevaluation vor Analgosedierungen Muttermilch und Milchersatz von 4 Stunden. Darüber hinaus
die Komplikationsrate signifikant reduzieren kann [11]. Das können gemäß den aktuellen Empfehlungen von DGAI und
Ziel der strukturierten Risikoevaluation ist, Kontraindikationen BDA bis 2 Stunden vor den Maßnahmen klare Flüssigkeiten
für eine Analgosedierung auszuschließen und mögliche Risi- getrunken werden. In internationalen Empfehlungen wird die
kofaktoren für Komplikationen zu identifizieren. Als Kontrain- Karenzzeit für klare Flüssigkeit bei Säuglingen und Kindern
dikationen für die Durchführung einer Analgosedierung gelten: demgegenüber mit 1 Stunde angegeben [19]. Inwieweit dies
• Erhöhter intrakranieller Druck mit einer Glasgow Coma Empfehlung zukünftig auch in Deutschland übernommen
Scale ≤8 und/oder Nüchternerbrechen [12–14], werden könnte, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt unklar.
• Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Aspiration, z.B. bei
Störung der gastrointestinalen Motilität [15],
• Bekannter oder vermuteter schwieriger Atemweg mit Ausstattung des Arbeitsplatzes
einem hohen Risiko für eine schwierige Intubation oder Analgosedierungen erfolgen häufig nicht in einem Eingriffs-
Atemwegsobstruktion, wobei hier keine wissenschaftli- raum oder im Operationssaal, sondern an unterschiedlichen
che Evidenz für oder gegen eine Analgosedierung besteht. Außenstellen (z.B. Szintigraphie, Computertomographie,
Risikofaktoren, die zwar keine Kontraindikation für eine An- Magnetresonanztomographie, Durchleuchtung, Strahlenthe-
algosedierung darstellen, jedoch Komplikationen begünstigen rapie, Notaufnahme, Ambulanzen, Stationen), bedingt durch
und somit zum Abbruch einer Analgosedierung führen können, die jeweilige Prozedur, aus logistischen Gründen oder für den
sind eine ASA Klassifikation III oder IV, obstruktive Schlafapnoe Komfort der Patienten. Bei der Auswahl der Arbeitsplätze, an
(OSA), Atemwegsinfekte und Adipositas [16]. Zusammenfas- denen Analgosedierungen durchgeführt werden, sollte auf
send muss also vor einer Analgosedierung eine standardisierte einen ausreichend geräumigen Arbeitsplatz geachtet werden,
Anamnese mit besonderem Augenmerk auf folgenden Punkten so dass auch in Notfallsituationen eine adäquate Patienten-
erhoben werden: versorgung möglich ist. Außerdem muss in Anlehnung an
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die Empfehlung der DGAI an allen Arbeitsplätzen, an denen der Lage sind, auftretende Komplikationen selbstständig zu
Analgosedierungen durchgeführt werden, ein mobiles oder beherrschen. Voraussetzung für die Beherrschung von Kom-
stationäres Equipment vorgehalten werden, um mögliche plikationen ist eine gute Kenntnis der Pharmakokinetik und
Notfallsituationen zu beherrschen [20]. Dazu gehört vor allem Pharmakodynamik der verwendeten Medikamente sowie die
die Möglichkeit bei respiratorischen Zwischenfällen sofort sichere Durchführung von Basis- und erweiterten lebensret-
eine Beatmung und Sicherung des Atemwegs durchführen zu tenden Maßnahmen bei Kindern. Die zur Durchführung einer
können: Analgosedierung sicher zu beherrschenden Fertigkeiten und
• Beatmungsbeutel mit Reservoir Kenntnisse sind Tabelle 2 zusammengefasst.
• Sauerstoff Das Einhalten wichtiger sicherheitsrelevanter Aspekte bei
• Beatmungsmasken der Durchführung von Analgosedierungen kann mittels
• Guedel- und Wendltuben simulationsbasierten Trainings wesentlich verbessert werden
• Endotrachealtuben [27–29]. Abhängig von der durchgeführten Prozedur und
• Larynxmasken den Vorerkrankungen des analgosedierten Patienten darf der
• Laryngoskop mit verschiedenen Spatelgrößen Untersucher nicht gleichzeitig für die Analgosedierung verant-
• Absaugung (ggf. MRT-tauglich) wortlich sein. Bei risikoreichen Prozeduren oder Kindern mit
Daneben gehören Notfallmedikamente (u. a. Adrenalin, einer ASA Klassifikation von III oder IV muss ein Arzt seine
Atropin) und intravenöse Zugänge zur unverzichtbaren Not- ungeteilte Aufmerksamkeit der gewünschten Wirkung der
fallausrüstung. Ein Defibrillator sowie ein intraossärer Zugang Sedierungsmedikamente und den Vitalparametern des Kindes
müssen unmittelbar oder im Rahmen eines innerklinischen widmen können. Als Assistenz sollte eine mit der Durchfüh-
Notfallteams verfügbar sein. Zusätzlich sollten bei Bedarf ein rung von Analgosedierungen erfahrene Pflegekraft anwesend
Beatmungsgerät für eine kontrollierte maschinelle Ventilation, sein, die je nach Prozedur und Vorerkrankungen des Patienten
eine Körpertemperatur-Messung, eine Blutzucker-Messung und auch gleichzeitig bei der Intervention assistieren kann.
eine Blutgasanalytik in Anspruch genommen werden können.
Medikamente
Monitoring
Für eine Analgosedierung wird systemisch, in der Regel int-
Trotz vorhandener Empfehlungen [2,21] zum Einsatz eines ravenös, ein Sedativum bis zum Erreichen der gewünschten
vollständigen Monitorings mit Pulsoxymetrie, Herzfrequenz, Sedierungstiefe verabreicht. Je nach durchgeführter Prozedur
Blutdruckmessung und Überwachung der Atemfrequenz wird erhält der Patient zusätzlich ein Analgetikum. Grundsätzlich
tatsächlich in vielen Fällen abhängig von der durchgeführten werden gut steuerbare Medikamente mit einem schnellen
Prozedur, den eingesetzten Medikamenten und dem durch- Wirkeintritt und einer kurzen Wirkdauer bevorzugt (Tab. 3).
führenden Arzt nur ein reduziertes Monitoring verwendet [22].
Auch wenn die klinische Einschätzung eines Patienten und des
Risikos einer Sedierung bzw. einer Prozedur ein umfassendes Tabelle 2
Monitoring vielleicht nicht immer notwendig erscheinen Kenntnisse und Fertigkeiten zur Durchführung einer Analgosedierung
lassen, sollen die in den Leitlinien empfohlenen Standards bei Kindern.
zum Monitoring eingehalten werden, um die Sicherheit von Kenntnisse Fertigkeiten
Sedierungen zu erhöhen. Nicht immer sind alle patientenim-
Pharmakokinetik und Aufklärung über Risiken einer
manenten Risikofaktoren auf Anhieb zu erkennen und auch Pharmakodynamik von Analgosedierung
dem erfahrensten Kliniker können Fehler unterlaufen. Das Sedierungsmedikamenten
strikte Einhalten von Standards ist daher der beste und vielleicht Dosierung von Antagonisten Risikoevaluation insbesondere in
auch einzige Weg die Sicherheit zu gewährleisten. Zusätzlich Bezug auf besondere Risikofaktoren
zum Standardmonitoring kann bei eingeschränkt einsehbarer bei Analgosedierungen
Patientenposition, z.B. im MRT oder in der Strahlentherapie Dosierung von kreislaufwirk- Einleitung, Aufrechterhaltung und
der zusätzliche Einsatz einer Kapnographie zur Überwachung samen Medikamenten Überwachung von Analgosedie-
der Atmung sinnvoll sein. Zahlreiche Studien konnten belegen, rungen
dass der Einsatz der Kapnografie die Diagnose von Apnoen im Flüssigkeits- und Volumen- Maskenbeatmung
Vergleich zu Standardmonitoring und klinischer Beobachtung therapie
verbessern kann. So kann ein möglicher Atemstillstand bereits Postinterventionelle Atemwegssicherung mittels
vor Abfall der SpO2 detektiert und eine Hypoxie verhindert Versorgung Larynxmaske und Intubation des
einfachen und schwierigen
werden [23–26]. Atemwegs bei Kindern aller
Altersgruppen
Durchführendes Personal Anlage intravenöser und intraossärer
Zugänge
Analgosedierungen bei Kindern dürfen grundsätzlich nur von Thoraxkompressionen, Defibrillation
Ärzten und Assistenzpersonal durchgeführt werden, die in
Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher 185Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
Tabelle 3
Medikamente.
Medikament Dosis Anschlagszeit Wirkdauer Unerwünschte Wirkungen
Propofol Bolus 0,5–1 mg/kg 20 sec 4–10 min Apnoe, Hypotension, Bradykardie
Kontinuierlich 3–12 mg/kg/h
Midazolam i. v. 0,05–0,1 mg/kg 2 min 45 min–2 h Atemdepression, Hypersalivation, Ataxie,
intranasal 0,2–0,3 mg/kg 5–40 min Erregungszustände
Dexmedetomidin Bolus 2-3 µg/kg 10–15 min 25–40 min Hypotension, Bradykardie
Kontinuierlich 1-2 µg/kg/h
(Es-)Ketamin Bolus 0,25-1 mg/kg 30–60 sec 10–20 min Tachykardie, Hypertension, Übelkeit,
Kontinuierlich 1-2 mg/kg/h Erbrechen, Hypersalivation, Nystagmus,
psychomimetische Effekte
Alfentanil 5-10 µg/kg 1–2 min 10–20 min Atemdepression, Bradykardie, Übelkeit,
Erbrechen
Remifentanil 0,05-0,2 µg/kg/min 1 min 10 min Atemdepression, Bradykardie, Übelkeit,
Erbrechen
Sedativa Alpha-2-Agonist, der die Noradrenalinfreisetzung insbeson-
Die am häufigsten für eine Analgosedierung verwendeten dere im Hirnstamm hemmt. Dadurch induziert Dexmede-
intravenösen Sedativa sind Propofol und Midazolam [30]. tomidin eine Sedierung, die im EEG dem natürlichen Schlaf
ähnelt. Dexmedetomidin wirkt darüber hinaus anxiolytisch,
Das Phenolderivat Propofol wirkt im Gehirn über den Gamma- sympathikolytisch und auch in geringem Maße analgetisch.
Aminobuttersäure (GABA)-A-Rezeptor, über den es zu einem Die Anschlagszeit von Dexmedetomidin ist durch die langsame
kurzfristigen Ausfall der Nervenzelle führt. Dadurch werden Injektion des initialen Bolus vergleichsweise lang, ebenso
verschiedene Hirnareale, u. a. der Hippocampus und präf- die Aufwachzeit (25–40 min) nach Beendigung der Zufuhr
rontale Kortex, gehemmt. Auch im Rückenmark übt Propofol [32–34]. Nebenwirkungen sind Hypotension und Bradykardie,
eine inhibierende Wirkung auf die Neuronen aus. Propofol ist die jedoch weniger ausgeprägt sind als unter Clonidin. Von
ein reines Hypnotikum ohne analgetische Wirkkomponente. Vorteil ist die fehlende Beeinträchtigung von Spontanatmung
Es hat einen schnellen Wirkungseintritt (ca. 20 sec) und eine und oberem Atemweg. Dexmedetomidin ist nur zur Sedierung
kurze Wirkdauer (4–10 min). Relevante Nebenwirkungen sind von erwachsenen Patienten auf der Intensivstation zugelassen.
Apnoe, Hypotension und Bradykardie. Propofol ist zur kurzfris- Bei der Anwendung zur prozeduralen Sedierung von Kindern
tigen Gabe im Rahmen einer Narkose oder Analgosedierung handelt es sich also um einen Off-Label-Use. Zur intravenösen
nach dem ersten Lebensmonat zugelassen. In der Regel erfolgt Sedierung wird ein initialer Bolus von 2–3 µg/kg über 10–15
eine initiale titrierende Bolusgabe zur Induktion der Sedierung min verabreicht, ggf. gefolgt von einer kontinuierlichen Infu-
von 0,5–1 mg/kg, je nach Dauer der Prozedur gefolgt von sion mit 1–2 µ/kg/h.
weiteren Bolusgaben oder einer kontinuierlichen Infusion mit
3–12 mg/kg/h. Analgetika
Das Benzodiazepin Midazolam führt zu einer verstärkten Wir- Bei schmerzhaften Prozeduren werden zusätzlich zum Hyp-
kung des Neurotransmitters GABA am GABA-A-Rezeptor und notikum (Es-)Ketamin oder kurzwirksame Opioide eingesetzt.
damit zu einer verminderten Aktivität bestimmter Hirnareale (Es-)Ketamin hat verschiedene Wirkmechanismen. Unter
und im Rückenmark. Neben seiner sedierenden Wirkung führt anderem ist es ein N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor-
Midazolam zu einer Anxiolyse, zentralen Muskelrelaxation und Antagonist und führt zu einer sogenannten dissoziativen
anterograden Amnesie. Eine analgetische Wirkkomponente Anästhesie, einer Art Trance-Zustand. Es wirkt sowohl sedie-
besitzt Midazolam nicht. Es hat eine kurze Anschlagszeit (ca. rend als auch analgetisch. Spontanatmung und Schutzreflexe
2 min mit einem Wirkmaximum nach 5–10 min) und eine im bleiben weitestgehend unbeeinträchtigt. Der Wirkeintritt
Vergleich mit anderen Benzodiazepinen kurze Wirkdauer (45 von (Es-)Ketamin ist schnell (30–60 sec) und die Wirkdauer
min – 2 h). Nebenwirkungen sind eine Atemdepression sowie kurz (10–20 min). Nebenwirkungen sind eine Hemmung der
sehr selten eine Hypersalivation, Ataxie und Erregungszustände peripheren Wiederaufnahme von Katecholaminen mit Tachy-
[31]. Zur intravenösen Sedierung werden Bolusgaben von kardie und Hypertension, außerdem Übelkeit und Erbrechen,
0,05–0,1 mg/kg bis zur gewünschten Sedierungstiefe titriert. Hypersalivation, Nystagmus und psychomimetische Effekte
Als Alternative z.B. bei bestehenden Kontraindikationen für wie Halluzinationen und Albträume. Daher sollte bei höheren
Propofol oder Midazolam, kann Dexmedetomidin als Seda- Dosierungen eine Kombination mit einem Sedativum erfolgen.
tivum verwendet werden. Dexmedetomidin ist ein selektiver Zur intravenösen Analgosedierung werden Bolusgaben von Es-
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ketamin mit 0,25–1 mg/kg bis zur gewünschten Sedierungstiefe einschränken. Es sollte eine möglichst hohe Medikamenten-
titriert. Je nach Dauer der Prozedur können zusätzlich repe- konzentration gewählt werden, da sonst das zu applizierende
titive Bolusgaben oder eine kontinuierliche Infusion mit 1–2 Volumen zu groß wird. Ein Volumen von maximal 1 ml pro
mg/kg/h Esketamin erfolgen. Die sedierende und analgetische Nasenloch kann resorbiert werden.
Wirkung des Enantiomers Esketamin sind in etwa doppelt so Midazolam ist eine Lösung mit niedrigem pH-Wert und erzeugt
hoch wie die des Racemats Ketamin, was bei der Dosierung zu regelmäßig ein starkes Brennen auf den Schleimhäuten. Dies
beachten ist [31]. kann durch vorherige topische Gabe von Lidocain oder Kombi-
Für den Einsatz zur intravenösen Analgosedierung kommen vor nation mit (Es-)Ketamin reduziert werden [37]. Die empfohlene
allem kurzwirksame Opioide wie Alfentanil oder Remifenta- Dosis beträgt 0,2–0,3 mg/kg und erzielt einen der intravenösen
nil in Betracht. Grundsätzlich müssen hierbei die induzierte Gabe vergleichbaren Effekt. Die Anschlagszeit wird mit 5–40
Hypoventilation und Apnoe beachtet und jederzeit mit einer min angegeben [38].
notwendigen Maskenbeatmung gerechnet werden. Weitere (Es-)Ketamin kann intranasal allein oder in Kombination mit
opioidtypische Nebenwirkungen sind Bradykardie sowie Midazolam verabreicht werden. Die empfohlene Dosis beträgt
Übelkeit und Erbrechen. 2–4 mg/kg Esketamin und die Anschlagszeit 5–20 min [39].
Alfentanil ist ein selektiver µ-Opioidrezeptoragonist. Es hat Die intranasale Analgesie mit Fentanyl ist ebenfalls weit
einen raschen Wirkeintritt (1–2 min) und eine im Vergleich mit verbreitet und wird beispielsweise zur raschen und unkompli-
den meisten anderen Opioiden kurze Wirkdauer (10–20 min). zierten Analgesie bei Patienten mit Trauma eingesetzt. Es wird
Die Pharmakokinetik ist jedoch bei Früh- und Neugeborenen eine Dosierung von 1–2 µg/kg empfohlen. Die Anschlagszeit
sehr variabel mit einer deutlich längeren Halbwertszeit, so dass bis zum Beginn der Analgesie bewegt sich zwischen 2–15 min
der Einsatz zur Analgosedierung in dieser Altersgruppe nicht [40,41].
empfohlen wird. Für eine kurze schmerzhafte Prozedur wird
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
ein Bolus von 5–10 µg/kg verabreicht. Eine langsame Injektion
Insbesondere bei nicht-schmerzhaften, diagnostischen Maß-
kann eine Thoraxrigidität verhindern [35].
nahmen kann bei Früh- und Neugeborenen auch auf eine
Remifentanil ist ebenfalls ein selektiver, hochpotenter Medikamentengabe vollständig verzichtet und die Prozedur
µ-Rezeptoragonist mit einer schnellen Anschlagszeit (1 min) als „Feed-and-sleep“-Prozedur durchgeführt werden. Verschie-
und aufgrund der kurzen kontextsensitiven Halbwertszeit von dene Arbeitsgruppen haben diese Methode vor allem für die
3,5 min auch einer sehr kurzen Wirkdauer. Diese beruht auf der zerebrale und kardiale Bildgebung im MRT evaluiert [42–44].
organunabhängigen Elimination durch unspezifische Esterasen. Für eine „Feed-and-Sleep“-Prozedur werden die Säuglinge
Die Pharmakokinetik von Remifentanil bei Neugeborenen und gefüttert und dann für die Untersuchung, z.B. mit Hilfe einer
Säuglingen, insbesondere die kontextsensititve Halbwertszeit, Vakuummatratze in komfortabler Position immobilisiert.
ist mit der erwachsener Patienten vergleichbar. Remifentanil Zusätzlich kann das non-nutritive Saugen an einem Schnuller
hat opioidtypische Nebenwirkungen, wobei die Thoraxrigidität oder Watteträger, auch mit Glukose (z.B. 1–10 Tropfen Glukose
im Vergleich zu anderen Opioiden ausgeprägter sein kann. 20%) angewendet werden. Neben Früh- und Neugeborenen
Remifentanil wird zur Analgosedierung für schmerzhafte kann eine Feed-and-Sleep-Prozedur auch bei Säuglingen bis
Prozeduren in der Regel kontinuierlich mit 0,05–0,2 µg/kg/min zum Alter von 3 Monaten erfolgreich sein, während ältere
infundiert. Dosierungen in dieser Größenordnung werden von Säuglinge nach dem Füttern nicht mehr so leicht einschlafen.
Kindern ohne Atemdepression vertragen [36]. Der Vorteil ist eine Vermeidung von Beatmung, potenziell
neurotoxischen Medikamenten und einer längeren postinter-
Besondere Applikationswege ventionellen Überwachung.
Bei unkooperativen Kindern oder wenn auf einen intravenösen Grundsätzlich können bei Früh- und Neugeborenen proze-
Zugang verzichtet werden soll, ist die intranasale Medikamen- duraler Stress und geringe Schmerzen effektiv durch nicht-
tengabe eine Möglichkeit zur schnellen und schmerzfreien medikamentöse Maßnahmen vermindert werden, z.B. durch
Applikation sedierender und analgetischer Medikamente. non-nutritives Saugen oder „Facilitated tucking“, dem Halten
Hierfür sind Midazolam, (Es-)Ketamin, Fentanyl und Dexmede- in „Froschstellung“ [45]. Bei älteren Kindern können kognitive
tomidin gut untersuchte und erprobte Medikamente. Bei allen Methoden und Hypnose statt oder zusätzlich zu einer Analgo-
intranasalen Medikamentengaben handelt es sich allerdings sedierung eingesetzt werden. Die Ablenkung mit Hilfe eines
immer um einen aufklärungspflichtigen Off-Label-Use. Die Tablets, auf dem Spiele oder Filme gezeigt werden, reduziert
intranasale Medikamentengabe erfolgt unter Verwendung bei der Einleitung von Allgemeinanästhesien nachweislich
eines Zerstäubers (Mucosal atomization device, MAD). So das Angstlevel der Kinder [46]. Dieser Effekt kann auch bei
wird eine möglichst große Verteilungs- und Resorptionsfläche einer diagnostischen oder interventionellen Prozedur sinnvoll
erreicht. Die Resorption von intranasal verabreichten Medika- genutzt werden. Der erfolgreiche Einsatz der Hypnose wurde
menten ist schnell und es besteht eine hohe Bioverfügbarkeit, in der Zahnheilkunde und bei onkologischen Prozeduren
da die Medikamente nicht dem Firstpass-Mechanismus in der beschrieben. Eine effektive Hypnose kann eine Anxiolyse
Leber unterliegen. Sekret kann die Resorption jedoch erheblich ersetzen oder eine Analgosedierung supplementieren [47].
Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher 187Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten
bei bewusstseinsgetrübten Patienten auftreten kann, führt
Typische Komplikationen von Analgosedierungen
zu einer zerebralen Vasodilatation und konsekutiv zu einer
Komplikationsraten für Analgosedierungen bei Kindern be- weiteren Erhöhung des intrakraniellen Drucks [12–14]. Eine
wegen sich zwischen 4,2–9,8% je nach betrachteter Situation ausreichend tiefe Analgosedierung bei Patienten mit erhöhtem
(Notfälle oder elektiv), durchgeführten Prozeduren und ver- intrakraniellem Druck verhindert Agitation und Schmerzen
wendeten Medikamenten [6,11]. Dabei stellen respiratorische und reduziert den Hirnstoffwechsel. Es können alle Arten von
Komplikationen beinahe die Hälfte aller bei Analgosedierun- Sedativa und Analgetika eingesetzt werden, dazu gehören für
gen auftretenden Komplikationen dar [7]. Schwerwiegende kurzzeitige Analgosedierungen Propofol, außerdem Mida-
Komplikationen wie Aspirationen, Laryngospasmen, Herz- zolam, Opioide und (Es-)Ketamin. Die Annahme, dass (Es-)
Kreislauf-Stillstände, ungeplante Aufnahmen auf die Inten- Ketamin den intrakraniellen Druck und den zerebralen Sauer-
sivstation und Todesfälle sind sehr selten, während leichtere stoffverbrauch steigert, ist mittlerweile widerlegt, vor allem für
Komplikationen wie Atemwegsverlegungen und Abfälle der Patienten, die kontrolliert beatmet und somit in Normoxämie
Sauerstoffsättigung durchaus häufiger vorkommen. Diese leich- und Normokapnie gehalten werden.
teren Komplikationen erfordern ein kompetentes Management,
um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Aufgrund Punktion tiefer Körpervenen (Anlage zentraler Ve
der Häufigkeit respiratorischer Komplikationen sind dafür nenkatheter, ZVK)
vor allem die Kenntnisse und Fertigkeiten des Atemwegsma- Die Punktion tiefer Körpervenen hat ein hohes Risiko für
nagements gefragt. So ist bei einer von 70 Prozeduren eine
Komplikationen, vor allem wenn die Analgosedierung nicht
Intervention am Atemweg erforderlich [7]. Außerdem bestärkt
ausreichend tief ist und es zu unerwarteten Patientenbewegun-
die Häufigkeit respiratorischer Komplikationen den Einsatz der
gen kommt. Für Punktionen der Vena jugularis und der Vena
Kapnographie als zusätzliches respiratorisches Monitoring bei
subclavia ist gegebenenfalls eine Kopfdrehung, Reklination und
eingeschränkt einsehbarer Patientenposition. Eine Vielzahl von
Kopftieflage erforderlich, so dass eine sorgfältige Lagerung zur
Studien untersucht besondere Risikofaktoren für Komplikatio-
Vermeidung von Verlegungen des oberen Atemwegs erfolgen
nen. Hierbei haben sich jüngeres Patientenalter, eine höhere
muss. Da es sich um schmerzhafte Prozeduren handelt, ist ne-
ASA-Klassifikation, Adipositas, Atemwegserkrankungen,
ben einer Sedierung eine ausreichende Analgesie erforderlich.
gastrointestinale Erkrankungen sowie bestimmte Prozeduren,
Als Sedativum können Midazolam oder Propofol eingesetzt
z.B. Ösophagogastroduodenoskopien oder Herzkatheterun-
werden, wobei bei längerdauernder Prozedur die kontinu-
tersuchungen als unabhängige Prädiktoren für Komplikationen
herausgestellt [6,48]. ierliche Gabe von Propofol Vorteile hat. Zusätzlich sollten
entweder (Es-)Ketamin oder Opioide als analgetische Kompo-
nente eingesetzt werden und wenn immer möglich auch eine
Ausgewählte prozedurenspezifische Besonderheiten Lokalanästhesie. Die Indikation zu einer Allgemeinanästhesie
Es existieren wenig wissenschaftliche Daten zum optimalen ist immer dann gegeben, wenn die erforderliche Kopflagerung
Vorgehen für spezifische diagnostische oder therapeutische zur Atemwegsverlegung führt oder andere oben genannte
Prozeduren. Empfehlungen zu bestimmten Sedierungsregimen Kontraindikationen für eine Analgosedierung bestehen.
können daher bis auf wenige Ausnahmen nur auf Erfahrungen
Gastrointestinale Endoskopie
persönlicher Art oder den Ergebnissen von Beobachtungsstu-
dien beruhen. Gastrointestinale Endoskopien (GIE) können in vielen Fällen
sicher und effektiv in Analgosedierung durchgeführt werden
Radiologische Diagnostik bei Patienten mit Verdacht [48,49]. Die geringere Größe des Atemwegs und die gerin-
auf erhöhten intrakraniellen Druck geren respiratorischen Reserven führen aber insbesondere bei
Ein erhöhter intrakranieller Druck kann direkt durch eine Kindern im Alter unter 5 Jahren und der Durchführung einer
Verminderung der zerebralen Perfusion sowie indirekt durch oberen GIE zu einem höheren Risiko für Komplikationen,
inflammatorische Mediatoren und eine erhöhte Vulnerabilität wobei am häufigsten respiratorische Komplikationen auftreten
des Gehirns für pathophysiologische Veränderungen zu einer [48,49]. Säuglinge 15 Jahre ein 4fach erhöhtes Komplikationsrisiko. Auch bei
und Hypotension. Bei Verdacht auf erhöhten intrakraniellen komplex kranken Kindern mit einem ASA-Status von 3 oder 4
Druck ist daher sofort ein ausreichender arterieller Mitteldruck wurde eine höhere Komplikationsrate festgestellt. Hierbei sind
sowie eine adäquate Ventilation mit ausreichender Oxygenie- akute oder chronische Erkrankungen der unteren Atemwege,
rung und Vermeidung einer Hyperkapnie sicherzustellen. Auch syndromale Erkrankungen insbesondere mit kraniofazialer
muss jederzeit mit Erbrechen und einer Störung der Spontan- Dysmorphie, Stoffwechselerkrankungen, andere angeborene
atmung gerechnet werden. Patienten mit Bewusstseinstrübung Fehlbildungen und Adipositas mit einer höheren Komplikati-
(GCS ≤8) sollten zur Sicherstellung einer adäquaten Ventilation onsrate assoziiert [48]. Bei Patienten mit relevanten Risikofak-
auf jeden Fall intubiert und kontrolliert beatmet werden. Eine toren sollte eine obere GIE in Allgemeinanästhesie erfolgen.
inadäquate Ventilation mit Hyperkapnie, wie sie insbesondere Dazu zählen:
188 Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. RöherAktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46 • Bekannter oder vermuteter schwieriger Atemweg bei Kindern werden nicht nur von Anästhesisten, sondern im • Patientenalter
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