Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales
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Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46 Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales Procedural sedation for pediatric patients outside of the operating room K. Röher Zusammenfassung described making choice of medication difficult. This article Analgosedierungen bei pädiatrischen Patienten werden für provides an overview of frequently used drugs in pediatric immer mehr diagnostische und interventionelle Prozeduren procedural sedation. Adverse events during sedation mostly nachgefragt. Bei einer Analgosedierung führen Medikamente involve with airway and ventilation. Therefore, profound skills zu einer Einschränkung des Bewusstseins, so dass die Durch- in airway management are required for competent intervention führung unangenehmer oder schmerzhafter diagnostischer and preventing more severe adverse events. The implementa- und therapeutischer Prozeduren ermöglicht wird. Dabei ist tion of standards for pediatric procedural sedation enables high eine Analgosedierung grundsätzlich durch eine erhaltene quality of studies and patient safety. Spontanatmung gekennzeichnet. Um eine komplikationslose Keywords: Children – Deep sedation – Analgesia – Durchführung von Analgosedierungen zu gewährleisten, müs- Risk factors – Apnea sen mögliche Risikofaktoren für Komplikationen durch eine sorgfältige Patientenevaluation identifiziert werden. Essenziell ist in diesem Zusammenhang auch die Einhaltung bestimmter Einleitung Sicherheitsstandards sowohl bei der Ausstattung des Arbeits- Analgosedierungen bei pädiatrischen Patienten werden für platzes und dem verwendeten Monitoring als auch bei der immer mehr diagnostische und interventionelle Prozeduren Qualifikation des durchführenden Personals. Durch zahlreiche nachgefragt, die zum Teil früher in Allgemeinanästhesie unterschiedliche Sedierungsregime für verschiedene Patienten- durchgeführt wurden. Erste Empfehlungen zur Durchführung gruppen und Prozeduren, die in der Literatur beschrieben wer- von Analgosedierungen wurden 1985 von der American Aca- den, erscheint eine geeignete Medikamentenauswahl oftmals demy of Pediatrics veröffentlicht, gefolgt von Empfehlungen unübersichtlich. Hier wird daher ein Überblick über häufig der American Society of Anesthesiology (ASA) im Jahr 2002 eingesetzte Medikamente zur Analgosedierung gegeben. Bei [1,2]. In der Folge wurden eine Vielzahl von Sedierungsre- der Durchführung von Analgosedierungen bei Kindern ist vor gimen für verschiedene Patientengruppen und Prozeduren allem mit respiratorischen Komplikationen zu rechnen. Daher beschrieben, die eine unterschiedlich effektive Analgosedie- sind profunde Kenntnisse und Fertigkeiten im Atemwegsma- rung ermöglichen [3–6]. Ebenso beschäftigen sich zahlreiche nagement erforderlich, um bei Zwischenfällen kompetent Untersuchungen mit Komplikationen und deren Risikofaktoren zu intervenieren und schwerwiegende Komplikationen zu während Analgosedierungen bei Kindern [7,8]. Hierbei zeigt vermeiden. Die Etablierung und Einhaltung von Standards zur sich, dass Analgosedierungen bei Kindern von verschiedensten Durchführung von Analgosedierungen ermöglicht optimale Fachdisziplinen, z.B. Anästhesisten, Pädiater, Radiologen oder Untersuchungsergebnisse und eine hohe Patientensicherheit. Notfallmedizinern, durchgeführt werden. Um eine komplikati- Schlüsselwörter: Kinder – Tiefe Sedierung – Analgesie – onslose Durchführung der Analgosedierungen zu gewährleis- Risikofaktoren – Apnoe ten, müssen unabhängig von der durchführenden Fachdisziplin Sicherheitsstandards eingehalten und mögliche Risikofaktoren Summary identifiziert werden. Somit haben sich Analgosedierungen bei Pediatric sedation and analgesia are in demand for an incre- pädiatrischen Patienten in den letzten Jahrzehnten zu einem asing number of diagnostic and interventional procedures. eigenen hochspezialisierten Bereich entwickelt [9]. Sedation is a drug-induced depression of consciousness to allow unpleasant or painful procedures, while spontaneous Definition Analgosedierung ventilation remains adequate. For the safe conduct of sedation risk factors for complications have to be identified in advance Bei einer Analgosedierung führen Medikamente zu einer by thorough patient evaluation. In this context compliance with Einschränkung des Bewusstseins, so dass die Durchführung certain safety precautions is crucial concerning equipment and unangenehmer oder schmerzhafter diagnostischer und thera- monitoring as well as knowledge and skills of the attending peutischer Prozeduren ermöglicht wird. Dabei ist eine Analgo- staff. Many different combinations of drugs and techniques sedierung grundsätzlich durch eine erhaltene Spontanatmung for different patient populations and procedures have been gekennzeichnet. Schutzreflexe, die Kontrolle des Atemweges Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher 183
Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten und teilweise auch die Herz-Kreislauf-Funktionen können je Tabelle 1 nach Tiefe der Analgosedierung eingeschränkt sein. Die Ameri- Definition Analgosedierung. can Society of Anesthesiology hat 2002 für erwachsene Patien- + vorhanden bzw. unbeeinträchtigt, - nicht vorhanden bzw. beeinträchtigt ten eine Unterscheidung von verschiedenen Sedierungsstadien Anxiolyse Allgemein Analgose (moderate und tiefe Sedierung) etabliert [2]. Die Übergänge anästhesie dierung zwischen den Stadien sind fließend und eine Unterscheidung Reaktionsfähigkeit + - +/- allenfalls durch gezielte, meist unerwünschte Stimulation des Kindes möglich. Außerdem wird während einer Analgosedie- Schutzreflexe und + - +/- Atemwegskontrolle rung unabhängig von den verwendeten Medikamenten in den Spontanatmung + +/- + meisten Fällen zumindest kurz ein tiefes Sedierungsstadium erreicht [10]. Daher erscheint die Unterscheidung von Se- Herz-Kreislauf- + +/- +/- Funktionen dierungsstadien aus heutiger kinderanästhesiologischer Sicht schwierig und wird auch in wissenschaftlichen Untersuchun- gen aus Gründen der Praktikabilität nicht mehr verwendet [10]. Von einer Analgosedierung können eine Anxiolyse und • Allergien und/oder Medikamentenunverträglichkeiten die Allgemeinanästhesie abgegrenzt werden, wobei zwischen • Körperliche Belastbarkeit einer Analgosedierung und einer Allgemeinanästhesie Über- • Kardiorespiratorische Vorerkrankungen schneidungen bestehen (Tab. 1). Bei einer Anxiolyse oder • Neurologische und syndromale Vorerkrankungen auch minimalen Sedierung wird medikamentös, z.B. durch • Obstruktive Schlafapnoe Midazolam oder Lachgas, ein Zustand herbeigeführt, in dem • Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes der Patient eine unbeeinträchtigte Spontanatmung mit voller • Vorangegangene Analgosedierungen/Allgemeinanästhesien Kontrolle des Atemwegs sowie unbeeinträchtigte Schutzreflexe • Dauer- und aktuelle Medikation aufweist und vollständig reaktionsfähig ist. Lediglich kognitive • Aktueller Infektstatus (innerhalb der letzten 2 Wochen vor Funktionen und Koordination können eingeschränkt sein. Bei geplanter Prozedur) einer Allgemeinanästhesie fehlen Atemwegskontrolle und • Wichtig ist außerdem eine körperliche Untersuchung mit oftmals auch die Spontanatmung, Herz-Kreislauf-Funktionen einem Fokus auf einer Evaluation des Atemwegs. können beeinträchtigt sein und der Patient reagiert nicht mehr auf Schmerzreize. Nüchternheit Patientenevaluation Vor Analgosedierungen wird die Einhaltung derselben Regeln zur präoperativen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Vor einer Analgosedierung ist eine genauso sorgfältige Patien- empfohlen wie vor einer Allgemeinanästhesie [17–19]. Dabei tenevaluation erforderlich wie vor einer Allgemeinanästhesie, gelten Karenzzeiten für feste Nahrung von 6 Stunden und für da eine strukturierte Risikoevaluation vor Analgosedierungen Muttermilch und Milchersatz von 4 Stunden. Darüber hinaus die Komplikationsrate signifikant reduzieren kann [11]. Das können gemäß den aktuellen Empfehlungen von DGAI und Ziel der strukturierten Risikoevaluation ist, Kontraindikationen BDA bis 2 Stunden vor den Maßnahmen klare Flüssigkeiten für eine Analgosedierung auszuschließen und mögliche Risi- getrunken werden. In internationalen Empfehlungen wird die kofaktoren für Komplikationen zu identifizieren. Als Kontrain- Karenzzeit für klare Flüssigkeit bei Säuglingen und Kindern dikationen für die Durchführung einer Analgosedierung gelten: demgegenüber mit 1 Stunde angegeben [19]. Inwieweit dies • Erhöhter intrakranieller Druck mit einer Glasgow Coma Empfehlung zukünftig auch in Deutschland übernommen Scale ≤8 und/oder Nüchternerbrechen [12–14], werden könnte, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt unklar. • Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Aspiration, z.B. bei Störung der gastrointestinalen Motilität [15], • Bekannter oder vermuteter schwieriger Atemweg mit Ausstattung des Arbeitsplatzes einem hohen Risiko für eine schwierige Intubation oder Analgosedierungen erfolgen häufig nicht in einem Eingriffs- Atemwegsobstruktion, wobei hier keine wissenschaftli- raum oder im Operationssaal, sondern an unterschiedlichen che Evidenz für oder gegen eine Analgosedierung besteht. Außenstellen (z.B. Szintigraphie, Computertomographie, Risikofaktoren, die zwar keine Kontraindikation für eine An- Magnetresonanztomographie, Durchleuchtung, Strahlenthe- algosedierung darstellen, jedoch Komplikationen begünstigen rapie, Notaufnahme, Ambulanzen, Stationen), bedingt durch und somit zum Abbruch einer Analgosedierung führen können, die jeweilige Prozedur, aus logistischen Gründen oder für den sind eine ASA Klassifikation III oder IV, obstruktive Schlafapnoe Komfort der Patienten. Bei der Auswahl der Arbeitsplätze, an (OSA), Atemwegsinfekte und Adipositas [16]. Zusammenfas- denen Analgosedierungen durchgeführt werden, sollte auf send muss also vor einer Analgosedierung eine standardisierte einen ausreichend geräumigen Arbeitsplatz geachtet werden, Anamnese mit besonderem Augenmerk auf folgenden Punkten so dass auch in Notfallsituationen eine adäquate Patienten- erhoben werden: versorgung möglich ist. Außerdem muss in Anlehnung an 184 Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher
Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46 die Empfehlung der DGAI an allen Arbeitsplätzen, an denen der Lage sind, auftretende Komplikationen selbstständig zu Analgosedierungen durchgeführt werden, ein mobiles oder beherrschen. Voraussetzung für die Beherrschung von Kom- stationäres Equipment vorgehalten werden, um mögliche plikationen ist eine gute Kenntnis der Pharmakokinetik und Notfallsituationen zu beherrschen [20]. Dazu gehört vor allem Pharmakodynamik der verwendeten Medikamente sowie die die Möglichkeit bei respiratorischen Zwischenfällen sofort sichere Durchführung von Basis- und erweiterten lebensret- eine Beatmung und Sicherung des Atemwegs durchführen zu tenden Maßnahmen bei Kindern. Die zur Durchführung einer können: Analgosedierung sicher zu beherrschenden Fertigkeiten und • Beatmungsbeutel mit Reservoir Kenntnisse sind Tabelle 2 zusammengefasst. • Sauerstoff Das Einhalten wichtiger sicherheitsrelevanter Aspekte bei • Beatmungsmasken der Durchführung von Analgosedierungen kann mittels • Guedel- und Wendltuben simulationsbasierten Trainings wesentlich verbessert werden • Endotrachealtuben [27–29]. Abhängig von der durchgeführten Prozedur und • Larynxmasken den Vorerkrankungen des analgosedierten Patienten darf der • Laryngoskop mit verschiedenen Spatelgrößen Untersucher nicht gleichzeitig für die Analgosedierung verant- • Absaugung (ggf. MRT-tauglich) wortlich sein. Bei risikoreichen Prozeduren oder Kindern mit Daneben gehören Notfallmedikamente (u. a. Adrenalin, einer ASA Klassifikation von III oder IV muss ein Arzt seine Atropin) und intravenöse Zugänge zur unverzichtbaren Not- ungeteilte Aufmerksamkeit der gewünschten Wirkung der fallausrüstung. Ein Defibrillator sowie ein intraossärer Zugang Sedierungsmedikamente und den Vitalparametern des Kindes müssen unmittelbar oder im Rahmen eines innerklinischen widmen können. Als Assistenz sollte eine mit der Durchfüh- Notfallteams verfügbar sein. Zusätzlich sollten bei Bedarf ein rung von Analgosedierungen erfahrene Pflegekraft anwesend Beatmungsgerät für eine kontrollierte maschinelle Ventilation, sein, die je nach Prozedur und Vorerkrankungen des Patienten eine Körpertemperatur-Messung, eine Blutzucker-Messung und auch gleichzeitig bei der Intervention assistieren kann. eine Blutgasanalytik in Anspruch genommen werden können. Medikamente Monitoring Für eine Analgosedierung wird systemisch, in der Regel int- Trotz vorhandener Empfehlungen [2,21] zum Einsatz eines ravenös, ein Sedativum bis zum Erreichen der gewünschten vollständigen Monitorings mit Pulsoxymetrie, Herzfrequenz, Sedierungstiefe verabreicht. Je nach durchgeführter Prozedur Blutdruckmessung und Überwachung der Atemfrequenz wird erhält der Patient zusätzlich ein Analgetikum. Grundsätzlich tatsächlich in vielen Fällen abhängig von der durchgeführten werden gut steuerbare Medikamente mit einem schnellen Prozedur, den eingesetzten Medikamenten und dem durch- Wirkeintritt und einer kurzen Wirkdauer bevorzugt (Tab. 3). führenden Arzt nur ein reduziertes Monitoring verwendet [22]. Auch wenn die klinische Einschätzung eines Patienten und des Risikos einer Sedierung bzw. einer Prozedur ein umfassendes Tabelle 2 Monitoring vielleicht nicht immer notwendig erscheinen Kenntnisse und Fertigkeiten zur Durchführung einer Analgosedierung lassen, sollen die in den Leitlinien empfohlenen Standards bei Kindern. zum Monitoring eingehalten werden, um die Sicherheit von Kenntnisse Fertigkeiten Sedierungen zu erhöhen. Nicht immer sind alle patientenim- Pharmakokinetik und Aufklärung über Risiken einer manenten Risikofaktoren auf Anhieb zu erkennen und auch Pharmakodynamik von Analgosedierung dem erfahrensten Kliniker können Fehler unterlaufen. Das Sedierungsmedikamenten strikte Einhalten von Standards ist daher der beste und vielleicht Dosierung von Antagonisten Risikoevaluation insbesondere in auch einzige Weg die Sicherheit zu gewährleisten. Zusätzlich Bezug auf besondere Risikofaktoren zum Standardmonitoring kann bei eingeschränkt einsehbarer bei Analgosedierungen Patientenposition, z.B. im MRT oder in der Strahlentherapie Dosierung von kreislaufwirk- Einleitung, Aufrechterhaltung und der zusätzliche Einsatz einer Kapnographie zur Überwachung samen Medikamenten Überwachung von Analgosedie- der Atmung sinnvoll sein. Zahlreiche Studien konnten belegen, rungen dass der Einsatz der Kapnografie die Diagnose von Apnoen im Flüssigkeits- und Volumen- Maskenbeatmung Vergleich zu Standardmonitoring und klinischer Beobachtung therapie verbessern kann. So kann ein möglicher Atemstillstand bereits Postinterventionelle Atemwegssicherung mittels vor Abfall der SpO2 detektiert und eine Hypoxie verhindert Versorgung Larynxmaske und Intubation des einfachen und schwierigen werden [23–26]. Atemwegs bei Kindern aller Altersgruppen Durchführendes Personal Anlage intravenöser und intraossärer Zugänge Analgosedierungen bei Kindern dürfen grundsätzlich nur von Thoraxkompressionen, Defibrillation Ärzten und Assistenzpersonal durchgeführt werden, die in Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher 185
Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten Tabelle 3 Medikamente. Medikament Dosis Anschlagszeit Wirkdauer Unerwünschte Wirkungen Propofol Bolus 0,5–1 mg/kg 20 sec 4–10 min Apnoe, Hypotension, Bradykardie Kontinuierlich 3–12 mg/kg/h Midazolam i. v. 0,05–0,1 mg/kg 2 min 45 min–2 h Atemdepression, Hypersalivation, Ataxie, intranasal 0,2–0,3 mg/kg 5–40 min Erregungszustände Dexmedetomidin Bolus 2-3 µg/kg 10–15 min 25–40 min Hypotension, Bradykardie Kontinuierlich 1-2 µg/kg/h (Es-)Ketamin Bolus 0,25-1 mg/kg 30–60 sec 10–20 min Tachykardie, Hypertension, Übelkeit, Kontinuierlich 1-2 mg/kg/h Erbrechen, Hypersalivation, Nystagmus, psychomimetische Effekte Alfentanil 5-10 µg/kg 1–2 min 10–20 min Atemdepression, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen Remifentanil 0,05-0,2 µg/kg/min 1 min 10 min Atemdepression, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen Sedativa Alpha-2-Agonist, der die Noradrenalinfreisetzung insbeson- Die am häufigsten für eine Analgosedierung verwendeten dere im Hirnstamm hemmt. Dadurch induziert Dexmede- intravenösen Sedativa sind Propofol und Midazolam [30]. tomidin eine Sedierung, die im EEG dem natürlichen Schlaf ähnelt. Dexmedetomidin wirkt darüber hinaus anxiolytisch, Das Phenolderivat Propofol wirkt im Gehirn über den Gamma- sympathikolytisch und auch in geringem Maße analgetisch. Aminobuttersäure (GABA)-A-Rezeptor, über den es zu einem Die Anschlagszeit von Dexmedetomidin ist durch die langsame kurzfristigen Ausfall der Nervenzelle führt. Dadurch werden Injektion des initialen Bolus vergleichsweise lang, ebenso verschiedene Hirnareale, u. a. der Hippocampus und präf- die Aufwachzeit (25–40 min) nach Beendigung der Zufuhr rontale Kortex, gehemmt. Auch im Rückenmark übt Propofol [32–34]. Nebenwirkungen sind Hypotension und Bradykardie, eine inhibierende Wirkung auf die Neuronen aus. Propofol ist die jedoch weniger ausgeprägt sind als unter Clonidin. Von ein reines Hypnotikum ohne analgetische Wirkkomponente. Vorteil ist die fehlende Beeinträchtigung von Spontanatmung Es hat einen schnellen Wirkungseintritt (ca. 20 sec) und eine und oberem Atemweg. Dexmedetomidin ist nur zur Sedierung kurze Wirkdauer (4–10 min). Relevante Nebenwirkungen sind von erwachsenen Patienten auf der Intensivstation zugelassen. Apnoe, Hypotension und Bradykardie. Propofol ist zur kurzfris- Bei der Anwendung zur prozeduralen Sedierung von Kindern tigen Gabe im Rahmen einer Narkose oder Analgosedierung handelt es sich also um einen Off-Label-Use. Zur intravenösen nach dem ersten Lebensmonat zugelassen. In der Regel erfolgt Sedierung wird ein initialer Bolus von 2–3 µg/kg über 10–15 eine initiale titrierende Bolusgabe zur Induktion der Sedierung min verabreicht, ggf. gefolgt von einer kontinuierlichen Infu- von 0,5–1 mg/kg, je nach Dauer der Prozedur gefolgt von sion mit 1–2 µ/kg/h. weiteren Bolusgaben oder einer kontinuierlichen Infusion mit 3–12 mg/kg/h. Analgetika Das Benzodiazepin Midazolam führt zu einer verstärkten Wir- Bei schmerzhaften Prozeduren werden zusätzlich zum Hyp- kung des Neurotransmitters GABA am GABA-A-Rezeptor und notikum (Es-)Ketamin oder kurzwirksame Opioide eingesetzt. damit zu einer verminderten Aktivität bestimmter Hirnareale (Es-)Ketamin hat verschiedene Wirkmechanismen. Unter und im Rückenmark. Neben seiner sedierenden Wirkung führt anderem ist es ein N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor- Midazolam zu einer Anxiolyse, zentralen Muskelrelaxation und Antagonist und führt zu einer sogenannten dissoziativen anterograden Amnesie. Eine analgetische Wirkkomponente Anästhesie, einer Art Trance-Zustand. Es wirkt sowohl sedie- besitzt Midazolam nicht. Es hat eine kurze Anschlagszeit (ca. rend als auch analgetisch. Spontanatmung und Schutzreflexe 2 min mit einem Wirkmaximum nach 5–10 min) und eine im bleiben weitestgehend unbeeinträchtigt. Der Wirkeintritt Vergleich mit anderen Benzodiazepinen kurze Wirkdauer (45 von (Es-)Ketamin ist schnell (30–60 sec) und die Wirkdauer min – 2 h). Nebenwirkungen sind eine Atemdepression sowie kurz (10–20 min). Nebenwirkungen sind eine Hemmung der sehr selten eine Hypersalivation, Ataxie und Erregungszustände peripheren Wiederaufnahme von Katecholaminen mit Tachy- [31]. Zur intravenösen Sedierung werden Bolusgaben von kardie und Hypertension, außerdem Übelkeit und Erbrechen, 0,05–0,1 mg/kg bis zur gewünschten Sedierungstiefe titriert. Hypersalivation, Nystagmus und psychomimetische Effekte Als Alternative z.B. bei bestehenden Kontraindikationen für wie Halluzinationen und Albträume. Daher sollte bei höheren Propofol oder Midazolam, kann Dexmedetomidin als Seda- Dosierungen eine Kombination mit einem Sedativum erfolgen. tivum verwendet werden. Dexmedetomidin ist ein selektiver Zur intravenösen Analgosedierung werden Bolusgaben von Es- 186 Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher
Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46 ketamin mit 0,25–1 mg/kg bis zur gewünschten Sedierungstiefe einschränken. Es sollte eine möglichst hohe Medikamenten- titriert. Je nach Dauer der Prozedur können zusätzlich repe- konzentration gewählt werden, da sonst das zu applizierende titive Bolusgaben oder eine kontinuierliche Infusion mit 1–2 Volumen zu groß wird. Ein Volumen von maximal 1 ml pro mg/kg/h Esketamin erfolgen. Die sedierende und analgetische Nasenloch kann resorbiert werden. Wirkung des Enantiomers Esketamin sind in etwa doppelt so Midazolam ist eine Lösung mit niedrigem pH-Wert und erzeugt hoch wie die des Racemats Ketamin, was bei der Dosierung zu regelmäßig ein starkes Brennen auf den Schleimhäuten. Dies beachten ist [31]. kann durch vorherige topische Gabe von Lidocain oder Kombi- Für den Einsatz zur intravenösen Analgosedierung kommen vor nation mit (Es-)Ketamin reduziert werden [37]. Die empfohlene allem kurzwirksame Opioide wie Alfentanil oder Remifenta- Dosis beträgt 0,2–0,3 mg/kg und erzielt einen der intravenösen nil in Betracht. Grundsätzlich müssen hierbei die induzierte Gabe vergleichbaren Effekt. Die Anschlagszeit wird mit 5–40 Hypoventilation und Apnoe beachtet und jederzeit mit einer min angegeben [38]. notwendigen Maskenbeatmung gerechnet werden. Weitere (Es-)Ketamin kann intranasal allein oder in Kombination mit opioidtypische Nebenwirkungen sind Bradykardie sowie Midazolam verabreicht werden. Die empfohlene Dosis beträgt Übelkeit und Erbrechen. 2–4 mg/kg Esketamin und die Anschlagszeit 5–20 min [39]. Alfentanil ist ein selektiver µ-Opioidrezeptoragonist. Es hat Die intranasale Analgesie mit Fentanyl ist ebenfalls weit einen raschen Wirkeintritt (1–2 min) und eine im Vergleich mit verbreitet und wird beispielsweise zur raschen und unkompli- den meisten anderen Opioiden kurze Wirkdauer (10–20 min). zierten Analgesie bei Patienten mit Trauma eingesetzt. Es wird Die Pharmakokinetik ist jedoch bei Früh- und Neugeborenen eine Dosierung von 1–2 µg/kg empfohlen. Die Anschlagszeit sehr variabel mit einer deutlich längeren Halbwertszeit, so dass bis zum Beginn der Analgesie bewegt sich zwischen 2–15 min der Einsatz zur Analgosedierung in dieser Altersgruppe nicht [40,41]. empfohlen wird. Für eine kurze schmerzhafte Prozedur wird Nichtmedikamentöse Maßnahmen ein Bolus von 5–10 µg/kg verabreicht. Eine langsame Injektion Insbesondere bei nicht-schmerzhaften, diagnostischen Maß- kann eine Thoraxrigidität verhindern [35]. nahmen kann bei Früh- und Neugeborenen auch auf eine Remifentanil ist ebenfalls ein selektiver, hochpotenter Medikamentengabe vollständig verzichtet und die Prozedur µ-Rezeptoragonist mit einer schnellen Anschlagszeit (1 min) als „Feed-and-sleep“-Prozedur durchgeführt werden. Verschie- und aufgrund der kurzen kontextsensitiven Halbwertszeit von dene Arbeitsgruppen haben diese Methode vor allem für die 3,5 min auch einer sehr kurzen Wirkdauer. Diese beruht auf der zerebrale und kardiale Bildgebung im MRT evaluiert [42–44]. organunabhängigen Elimination durch unspezifische Esterasen. Für eine „Feed-and-Sleep“-Prozedur werden die Säuglinge Die Pharmakokinetik von Remifentanil bei Neugeborenen und gefüttert und dann für die Untersuchung, z.B. mit Hilfe einer Säuglingen, insbesondere die kontextsensititve Halbwertszeit, Vakuummatratze in komfortabler Position immobilisiert. ist mit der erwachsener Patienten vergleichbar. Remifentanil Zusätzlich kann das non-nutritive Saugen an einem Schnuller hat opioidtypische Nebenwirkungen, wobei die Thoraxrigidität oder Watteträger, auch mit Glukose (z.B. 1–10 Tropfen Glukose im Vergleich zu anderen Opioiden ausgeprägter sein kann. 20%) angewendet werden. Neben Früh- und Neugeborenen Remifentanil wird zur Analgosedierung für schmerzhafte kann eine Feed-and-Sleep-Prozedur auch bei Säuglingen bis Prozeduren in der Regel kontinuierlich mit 0,05–0,2 µg/kg/min zum Alter von 3 Monaten erfolgreich sein, während ältere infundiert. Dosierungen in dieser Größenordnung werden von Säuglinge nach dem Füttern nicht mehr so leicht einschlafen. Kindern ohne Atemdepression vertragen [36]. Der Vorteil ist eine Vermeidung von Beatmung, potenziell neurotoxischen Medikamenten und einer längeren postinter- Besondere Applikationswege ventionellen Überwachung. Bei unkooperativen Kindern oder wenn auf einen intravenösen Grundsätzlich können bei Früh- und Neugeborenen proze- Zugang verzichtet werden soll, ist die intranasale Medikamen- duraler Stress und geringe Schmerzen effektiv durch nicht- tengabe eine Möglichkeit zur schnellen und schmerzfreien medikamentöse Maßnahmen vermindert werden, z.B. durch Applikation sedierender und analgetischer Medikamente. non-nutritives Saugen oder „Facilitated tucking“, dem Halten Hierfür sind Midazolam, (Es-)Ketamin, Fentanyl und Dexmede- in „Froschstellung“ [45]. Bei älteren Kindern können kognitive tomidin gut untersuchte und erprobte Medikamente. Bei allen Methoden und Hypnose statt oder zusätzlich zu einer Analgo- intranasalen Medikamentengaben handelt es sich allerdings sedierung eingesetzt werden. Die Ablenkung mit Hilfe eines immer um einen aufklärungspflichtigen Off-Label-Use. Die Tablets, auf dem Spiele oder Filme gezeigt werden, reduziert intranasale Medikamentengabe erfolgt unter Verwendung bei der Einleitung von Allgemeinanästhesien nachweislich eines Zerstäubers (Mucosal atomization device, MAD). So das Angstlevel der Kinder [46]. Dieser Effekt kann auch bei wird eine möglichst große Verteilungs- und Resorptionsfläche einer diagnostischen oder interventionellen Prozedur sinnvoll erreicht. Die Resorption von intranasal verabreichten Medika- genutzt werden. Der erfolgreiche Einsatz der Hypnose wurde menten ist schnell und es besteht eine hohe Bioverfügbarkeit, in der Zahnheilkunde und bei onkologischen Prozeduren da die Medikamente nicht dem Firstpass-Mechanismus in der beschrieben. Eine effektive Hypnose kann eine Anxiolyse Leber unterliegen. Sekret kann die Resorption jedoch erheblich ersetzen oder eine Analgosedierung supplementieren [47]. Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher 187
Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten bei bewusstseinsgetrübten Patienten auftreten kann, führt Typische Komplikationen von Analgosedierungen zu einer zerebralen Vasodilatation und konsekutiv zu einer Komplikationsraten für Analgosedierungen bei Kindern be- weiteren Erhöhung des intrakraniellen Drucks [12–14]. Eine wegen sich zwischen 4,2–9,8% je nach betrachteter Situation ausreichend tiefe Analgosedierung bei Patienten mit erhöhtem (Notfälle oder elektiv), durchgeführten Prozeduren und ver- intrakraniellem Druck verhindert Agitation und Schmerzen wendeten Medikamenten [6,11]. Dabei stellen respiratorische und reduziert den Hirnstoffwechsel. Es können alle Arten von Komplikationen beinahe die Hälfte aller bei Analgosedierun- Sedativa und Analgetika eingesetzt werden, dazu gehören für gen auftretenden Komplikationen dar [7]. Schwerwiegende kurzzeitige Analgosedierungen Propofol, außerdem Mida- Komplikationen wie Aspirationen, Laryngospasmen, Herz- zolam, Opioide und (Es-)Ketamin. Die Annahme, dass (Es-) Kreislauf-Stillstände, ungeplante Aufnahmen auf die Inten- Ketamin den intrakraniellen Druck und den zerebralen Sauer- sivstation und Todesfälle sind sehr selten, während leichtere stoffverbrauch steigert, ist mittlerweile widerlegt, vor allem für Komplikationen wie Atemwegsverlegungen und Abfälle der Patienten, die kontrolliert beatmet und somit in Normoxämie Sauerstoffsättigung durchaus häufiger vorkommen. Diese leich- und Normokapnie gehalten werden. teren Komplikationen erfordern ein kompetentes Management, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Aufgrund Punktion tiefer Körpervenen (Anlage zentraler Ve der Häufigkeit respiratorischer Komplikationen sind dafür nenkatheter, ZVK) vor allem die Kenntnisse und Fertigkeiten des Atemwegsma- Die Punktion tiefer Körpervenen hat ein hohes Risiko für nagements gefragt. So ist bei einer von 70 Prozeduren eine Komplikationen, vor allem wenn die Analgosedierung nicht Intervention am Atemweg erforderlich [7]. Außerdem bestärkt ausreichend tief ist und es zu unerwarteten Patientenbewegun- die Häufigkeit respiratorischer Komplikationen den Einsatz der gen kommt. Für Punktionen der Vena jugularis und der Vena Kapnographie als zusätzliches respiratorisches Monitoring bei subclavia ist gegebenenfalls eine Kopfdrehung, Reklination und eingeschränkt einsehbarer Patientenposition. Eine Vielzahl von Kopftieflage erforderlich, so dass eine sorgfältige Lagerung zur Studien untersucht besondere Risikofaktoren für Komplikatio- Vermeidung von Verlegungen des oberen Atemwegs erfolgen nen. Hierbei haben sich jüngeres Patientenalter, eine höhere muss. Da es sich um schmerzhafte Prozeduren handelt, ist ne- ASA-Klassifikation, Adipositas, Atemwegserkrankungen, ben einer Sedierung eine ausreichende Analgesie erforderlich. gastrointestinale Erkrankungen sowie bestimmte Prozeduren, Als Sedativum können Midazolam oder Propofol eingesetzt z.B. Ösophagogastroduodenoskopien oder Herzkatheterun- werden, wobei bei längerdauernder Prozedur die kontinu- tersuchungen als unabhängige Prädiktoren für Komplikationen herausgestellt [6,48]. ierliche Gabe von Propofol Vorteile hat. Zusätzlich sollten entweder (Es-)Ketamin oder Opioide als analgetische Kompo- nente eingesetzt werden und wenn immer möglich auch eine Ausgewählte prozedurenspezifische Besonderheiten Lokalanästhesie. Die Indikation zu einer Allgemeinanästhesie Es existieren wenig wissenschaftliche Daten zum optimalen ist immer dann gegeben, wenn die erforderliche Kopflagerung Vorgehen für spezifische diagnostische oder therapeutische zur Atemwegsverlegung führt oder andere oben genannte Prozeduren. Empfehlungen zu bestimmten Sedierungsregimen Kontraindikationen für eine Analgosedierung bestehen. können daher bis auf wenige Ausnahmen nur auf Erfahrungen Gastrointestinale Endoskopie persönlicher Art oder den Ergebnissen von Beobachtungsstu- dien beruhen. Gastrointestinale Endoskopien (GIE) können in vielen Fällen sicher und effektiv in Analgosedierung durchgeführt werden Radiologische Diagnostik bei Patienten mit Verdacht [48,49]. Die geringere Größe des Atemwegs und die gerin- auf erhöhten intrakraniellen Druck geren respiratorischen Reserven führen aber insbesondere bei Ein erhöhter intrakranieller Druck kann direkt durch eine Kindern im Alter unter 5 Jahren und der Durchführung einer Verminderung der zerebralen Perfusion sowie indirekt durch oberen GIE zu einem höheren Risiko für Komplikationen, inflammatorische Mediatoren und eine erhöhte Vulnerabilität wobei am häufigsten respiratorische Komplikationen auftreten des Gehirns für pathophysiologische Veränderungen zu einer [48,49]. Säuglinge 15 Jahre ein 4fach erhöhtes Komplikationsrisiko. Auch bei und Hypotension. Bei Verdacht auf erhöhten intrakraniellen komplex kranken Kindern mit einem ASA-Status von 3 oder 4 Druck ist daher sofort ein ausreichender arterieller Mitteldruck wurde eine höhere Komplikationsrate festgestellt. Hierbei sind sowie eine adäquate Ventilation mit ausreichender Oxygenie- akute oder chronische Erkrankungen der unteren Atemwege, rung und Vermeidung einer Hyperkapnie sicherzustellen. Auch syndromale Erkrankungen insbesondere mit kraniofazialer muss jederzeit mit Erbrechen und einer Störung der Spontan- Dysmorphie, Stoffwechselerkrankungen, andere angeborene atmung gerechnet werden. Patienten mit Bewusstseinstrübung Fehlbildungen und Adipositas mit einer höheren Komplikati- (GCS ≤8) sollten zur Sicherstellung einer adäquaten Ventilation onsrate assoziiert [48]. Bei Patienten mit relevanten Risikofak- auf jeden Fall intubiert und kontrolliert beatmet werden. Eine toren sollte eine obere GIE in Allgemeinanästhesie erfolgen. inadäquate Ventilation mit Hyperkapnie, wie sie insbesondere Dazu zählen: 188 Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher
Aktuelles Wissen für Anästhesisten Refresher Course Nr. 46 • Bekannter oder vermuteter schwieriger Atemweg bei Kindern werden nicht nur von Anästhesisten, sondern im • Patientenalter
Refresher Course Nr. 46 Aktuelles Wissen für Anästhesisten 15. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, Cravero JP: Major 31. Roback MG, Carlson DW, Babl FE, Kennedy RM: Update Adverse Events and Relationship to Nil per Os Status in Pediatric on pharmacological management of procedural sedation for Sedation/Anesthesia Outside the Operating Room: A Report of children. Curr Opin Anaesthesiol. 2016;29 Suppl 1:S21–S35 the Pediatric Sedation Research Consortium. Anesthesiology. 32. Wu J, Mahmoud M, Schmitt M, Hossain M, Kurth D: 2016;124(1):80–88 Comparison of propofol and dexmedetomedine techniques 16. Grunwell JR, McCracken C, Fortenberry J, Stockwell J, in children undergoing magnetic resonance imaging. Paediatr Kamat P: Risk factors leading to failed procedural sedation Anaesth. 2014;24(8):813–818 in children outside the operating room. Pediatr Emerg Care. 33. 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