Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales

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Aktuelles Wissen für Anästhesisten                                                                             Refresher Course Nr. 46

Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des
Operationssaales
Procedural sedation for pediatric patients outside of the operating room
K. Röher

Zusammenfassung                                                                 described making choice of medication difficult. This article
Analgosedierungen bei pädiatrischen Patienten werden für                        provides an overview of frequently used drugs in pediatric
immer mehr diagnostische und interventionelle Prozeduren                        procedural sedation. Adverse events during sedation mostly
nachgefragt. Bei einer Analgosedierung führen Medikamente                       involve with airway and ventilation. Therefore, profound skills
zu einer Einschränkung des Bewusstseins, so dass die Durch-                     in airway management are required for competent intervention
führung unangenehmer oder schmerzhafter diagnostischer                          and preventing more severe adverse events. The implementa-
und therapeutischer Prozeduren ermöglicht wird. Dabei ist                       tion of standards for pediatric procedural sedation enables high
eine Analgosedierung grundsätzlich durch eine erhaltene                         quality of studies and patient safety.
Spontanatmung gekennzeichnet. Um eine komplikationslose                         Keywords: Children – Deep sedation – Analgesia –
Durchführung von Analgosedierungen zu gewährleisten, müs-                       Risk factors – Apnea
sen mögliche Risikofaktoren für Komplikationen durch eine
sorgfältige Patientenevaluation identifiziert werden. Essenziell
ist in diesem Zusammenhang auch die Einhaltung bestimmter                        Einleitung
Sicherheitsstandards sowohl bei der Ausstattung des Arbeits-                    Analgosedierungen bei pädiatrischen Patienten werden für
platzes und dem verwendeten Monitoring als auch bei der                         immer mehr diagnostische und interventionelle Prozeduren
Qualifikation des durchführenden Personals. Durch zahlreiche                    nachgefragt, die zum Teil früher in Allgemeinanästhesie
unterschiedliche Sedierungsregime für verschiedene Patienten-                   durchgeführt wurden. Erste Empfehlungen zur Durchführung
gruppen und Prozeduren, die in der Literatur beschrieben wer-                   von Analgosedierungen wurden 1985 von der American Aca-
den, erscheint eine geeignete Medikamentenauswahl oftmals                       demy of Pediatrics veröffentlicht, gefolgt von Empfehlungen
unübersichtlich. Hier wird daher ein Überblick über häufig                      der American Society of Anesthesiology (ASA) im Jahr 2002
eingesetzte Medikamente zur Analgosedierung gegeben. Bei                        [1,2]. In der Folge wurden eine Vielzahl von Sedierungsre-
der Durchführung von Analgosedierungen bei Kindern ist vor                      gimen für verschiedene Patientengruppen und Prozeduren
allem mit respiratorischen Komplikationen zu rechnen. Daher                     beschrieben, die eine unterschiedlich effektive Analgosedie-
sind profunde Kenntnisse und Fertigkeiten im Atemwegsma-                        rung ermöglichen [3–6]. Ebenso beschäftigen sich zahlreiche
nagement erforderlich, um bei Zwischenfällen kompetent                          Untersuchungen mit Komplikationen und deren Risikofaktoren
zu intervenieren und schwerwiegende Komplikationen zu                           während Analgosedierungen bei Kindern [7,8]. Hierbei zeigt
vermeiden. Die Etablierung und Einhaltung von Standards zur                     sich, dass Analgosedierungen bei Kindern von verschiedensten
Durchführung von Analgosedierungen ermöglicht optimale                          Fachdisziplinen, z.B. Anästhesisten, Pädiater, Radiologen oder
Untersuchungsergebnisse und eine hohe Patientensicherheit.                      Notfallmedizinern, durchgeführt werden. Um eine komplikati-
Schlüsselwörter: Kinder – Tiefe Sedierung – Analgesie –                         onslose Durchführung der Analgosedierungen zu gewährleis-
Risikofaktoren – Apnoe                                                          ten, müssen unabhängig von der durchführenden Fachdisziplin
                                                                                Sicherheitsstandards eingehalten und mögliche Risikofaktoren
Summary                                                                         identifiziert werden. Somit haben sich Analgosedierungen bei
Pediatric sedation and analgesia are in demand for an incre-                    pädiatrischen Patienten in den letzten Jahrzehnten zu einem
asing number of diagnostic and interventional procedures.                       eigenen hochspezialisierten Bereich entwickelt [9].
Sedation is a drug-induced depression of consciousness to
allow unpleasant or painful procedures, while spontaneous
                                                                                 Definition Analgosedierung
ventilation remains adequate. For the safe conduct of sedation
risk factors for complications have to be identified in advance                 Bei einer Analgosedierung führen Medikamente zu einer
by thorough patient evaluation. In this context compliance with                 Einschränkung des Bewusstseins, so dass die Durchführung
certain safety precautions is crucial concerning equipment and                  unangenehmer oder schmerzhafter diagnostischer und thera-
monitoring as well as knowledge and skills of the attending                     peutischer Prozeduren ermöglicht wird. Dabei ist eine Analgo-
staff. Many different combinations of drugs and techniques                      sedierung grundsätzlich durch eine erhaltene Spontanatmung
for different patient populations and procedures have been                      gekennzeichnet. Schutzreflexe, die Kontrolle des Atemweges

Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher                                                        183
Refresher Course Nr. 46                                                                          Aktuelles Wissen für Anästhesisten

      und teilweise auch die Herz-Kreislauf-Funktionen können je                    Tabelle 1
      nach Tiefe der Analgosedierung eingeschränkt sein. Die Ameri-                 Definition Analgosedierung.
      can Society of Anesthesiology hat 2002 für erwachsene Patien-                 + vorhanden bzw. unbeeinträchtigt, - nicht vorhanden bzw. beeinträchtigt
      ten eine Unterscheidung von verschiedenen Sedierungsstadien
                                                                                                           Anxiolyse        Allgemein­      Analgose­
      (moderate und tiefe Sedierung) etabliert [2]. Die Übergänge                                                           anästhesie      dierung
      zwischen den Stadien sind fließend und eine Unterscheidung
                                                                                     Reaktionsfähigkeit    +                -               +/-
      allenfalls durch gezielte, meist unerwünschte Stimulation des
      Kindes möglich. Außerdem wird während einer Analgosedie-                       Schutzreflexe und     +                -               +/-
                                                                                     Atemwegskontrolle
      rung unabhängig von den verwendeten Medikamenten in den
                                                                                     Spontanatmung         +                +/-             +
      meisten Fällen zumindest kurz ein tiefes Sedierungsstadium
      erreicht [10]. Daher erscheint die Unterscheidung von Se-                      Herz-Kreislauf-       +                +/-             +/-
                                                                                     Funktionen
      dierungsstadien aus heutiger kinderanästhesiologischer Sicht
      schwierig und wird auch in wissenschaftlichen Untersuchun-
      gen aus Gründen der Praktikabilität nicht mehr verwendet
      [10]. Von einer Analgosedierung können eine Anxiolyse und                 • Allergien und/oder Medikamentenunverträglichkeiten
      die Allgemeinanästhesie abgegrenzt werden, wobei zwischen                 • Körperliche Belastbarkeit
      einer Analgosedierung und einer Allgemeinanästhesie Über-                 • Kardiorespiratorische Vorerkrankungen
      schneidungen bestehen (Tab. 1). Bei einer Anxiolyse oder                  • Neurologische und syndromale Vorerkrankungen
      auch minimalen Sedierung wird medikamentös, z.B. durch                    • Obstruktive Schlafapnoe
      Midazolam oder Lachgas, ein Zustand herbeigeführt, in dem                 • Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes
      der Patient eine unbeeinträchtigte Spontanatmung mit voller               • Vorangegangene Analgosedierungen/Allgemeinanästhesien
      Kontrolle des Atemwegs sowie unbeeinträchtigte Schutzreflexe              • Dauer- und aktuelle Medikation
      aufweist und vollständig reaktionsfähig ist. Lediglich kognitive          • Aktueller Infektstatus (innerhalb der letzten 2 Wochen vor
      Funktionen und Koordination können eingeschränkt sein. Bei                  geplanter Prozedur)
      einer Allgemeinanästhesie fehlen Atemwegskontrolle und                    • Wichtig ist außerdem eine körperliche Untersuchung mit
      oftmals auch die Spontanatmung, Herz-Kreislauf-Funktionen                   einem Fokus auf einer Evaluation des Atemwegs.
      können beeinträchtigt sein und der Patient reagiert nicht mehr
      auf Schmerzreize.
                                                                                 Nüchternheit

      Patientenevaluation                                                       Vor Analgosedierungen wird die Einhaltung derselben Regeln
                                                                                zur präoperativen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
      Vor einer Analgosedierung ist eine genauso sorgfältige Patien-            empfohlen wie vor einer Allgemeinanästhesie [17–19]. Dabei
      tenevaluation erforderlich wie vor einer Allgemeinanästhesie,             gelten Karenzzeiten für feste Nahrung von 6 Stunden und für
      da eine strukturierte Risikoevaluation vor Analgosedierungen              Muttermilch und Milchersatz von 4 Stunden. Darüber hinaus
      die Komplikationsrate signifikant reduzieren kann [11]. Das               können gemäß den aktuellen Empfehlungen von DGAI und
      Ziel der strukturierten Risikoevaluation ist, Kontraindikationen          BDA bis 2 Stunden vor den Maßnahmen klare Flüssigkeiten
      für eine Analgosedierung auszuschließen und mögliche Risi-                getrunken werden. In internationalen Empfehlungen wird die
      kofaktoren für Komplikationen zu identifizieren. Als Kontrain-            Karenzzeit für klare Flüssigkeit bei Säuglingen und Kindern
      dikationen für die Durchführung einer Analgosedierung gelten:             demgegenüber mit 1 Stunde angegeben [19]. Inwieweit dies
      • Erhöhter intrakranieller Druck mit einer Glasgow Coma                   Empfehlung zukünftig auch in Deutschland übernommen
          Scale ≤8 und/oder Nüchternerbrechen [12–14],                          werden könnte, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt unklar.
      • Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Aspiration, z.B. bei
          Störung der gastrointestinalen Motilität [15],
      • Bekannter oder vermuteter schwieriger Atemweg mit                        Ausstattung des Arbeitsplatzes
          einem hohen Risiko für eine schwierige Intubation oder                Analgosedierungen erfolgen häufig nicht in einem Eingriffs-
          Atemwegsobstruktion, wobei hier keine wissenschaftli-                 raum oder im Operationssaal, sondern an unterschiedlichen
          che Evidenz für oder gegen eine Analgosedierung besteht.              Außenstellen (z.B. Szintigraphie, Computertomographie,
      Risikofaktoren, die zwar keine Kontraindikation für eine An-              Magnetresonanztomographie, Durchleuchtung, Strahlenthe-
      algosedierung darstellen, jedoch Komplikationen begünstigen               rapie, Notaufnahme, Ambulanzen, Stationen), bedingt durch
      und somit zum Abbruch einer Analgosedierung führen können,                die jeweilige Prozedur, aus logistischen Gründen oder für den
      sind eine ASA Klassifikation III oder IV, obstruktive Schlafapnoe         Komfort der Patienten. Bei der Auswahl der Arbeitsplätze, an
      (OSA), Atemwegsinfekte und Adipositas [16]. Zusammenfas-                  denen Analgosedierungen durchgeführt werden, sollte auf
      send muss also vor einer Analgosedierung eine standardisierte             einen ausreichend geräumigen Arbeitsplatz geachtet werden,
      Anamnese mit besonderem Augenmerk auf folgenden Punkten                   so dass auch in Notfallsituationen eine adäquate Patienten-
      erhoben werden:                                                           versorgung möglich ist. Außerdem muss in Anlehnung an

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Aktuelles Wissen für Anästhesisten                                                                                 Refresher Course Nr. 46

die Empfehlung der DGAI an allen Arbeitsplätzen, an denen                       der Lage sind, auftretende Komplikationen selbstständig zu
Analgosedierungen durchgeführt werden, ein mobiles oder                         beherrschen. Voraussetzung für die Beherrschung von Kom-
stationäres Equipment vorgehalten werden, um mögliche                           plikationen ist eine gute Kenntnis der Pharmakokinetik und
Notfallsituationen zu beherrschen [20]. Dazu gehört vor allem                   Pharmakodynamik der verwendeten Medikamente sowie die
die Möglichkeit bei respiratorischen Zwischenfällen sofort                      sichere Durchführung von Basis- und erweiterten lebensret-
eine Beatmung und Sicherung des Atemwegs durchführen zu                         tenden Maßnahmen bei Kindern. Die zur Durchführung einer
können:                                                                         Analgosedierung sicher zu beherrschenden Fertigkeiten und
• Beatmungsbeutel mit Reservoir                                                 Kenntnisse sind Tabelle 2 zusammengefasst.
• Sauerstoff                                                                    Das Einhalten wichtiger sicherheitsrelevanter Aspekte bei
• Beatmungsmasken                                                               der Durchführung von Analgosedierungen kann mittels
• Guedel- und Wendltuben                                                        simulationsbasierten Trainings wesentlich verbessert werden
• Endotrachealtuben                                                             [27–29]. Abhängig von der durchgeführten Prozedur und
• Larynxmasken                                                                  den Vorerkrankungen des analgosedierten Patienten darf der
• Laryngoskop mit verschiedenen Spatelgrößen                                    Untersucher nicht gleichzeitig für die Analgosedierung verant-
• Absaugung (ggf. MRT-tauglich)                                                 wortlich sein. Bei risikoreichen Prozeduren oder Kindern mit
Daneben gehören Notfallmedikamente (u. a. Adrenalin,                            einer ASA Klassifikation von III oder IV muss ein Arzt seine
Atropin) und intravenöse Zugänge zur unverzichtbaren Not-                       ungeteilte Aufmerksamkeit der gewünschten Wirkung der
fallausrüstung. Ein Defibrillator sowie ein intraossärer Zugang                 Sedierungsmedikamente und den Vitalparametern des Kindes
müssen unmittelbar oder im Rahmen eines innerklinischen                         widmen können. Als Assistenz sollte eine mit der Durchfüh-
Notfallteams verfügbar sein. Zusätzlich sollten bei Bedarf ein                  rung von Analgosedierungen erfahrene Pflegekraft anwesend
Beatmungsgerät für eine kontrollierte maschinelle Ventilation,                  sein, die je nach Prozedur und Vorerkrankungen des Patienten
eine Körpertemperatur-Messung, eine Blutzucker-Messung und                      auch gleichzeitig bei der Intervention assistieren kann.
eine Blutgasanalytik in Anspruch genommen werden können.
                                                                                 Medikamente
Monitoring
                                                                                Für eine Analgosedierung wird systemisch, in der Regel int-
Trotz vorhandener Empfehlungen [2,21] zum Einsatz eines                         ravenös, ein Sedativum bis zum Erreichen der gewünschten
vollständigen Monitorings mit Pulsoxymetrie, Herzfrequenz,                      Sedierungstiefe verabreicht. Je nach durchgeführter Prozedur
Blutdruckmessung und Überwachung der Atemfrequenz wird                          erhält der Patient zusätzlich ein Analgetikum. Grundsätzlich
tatsächlich in vielen Fällen abhängig von der durchgeführten                    werden gut steuerbare Medikamente mit einem schnellen
Prozedur, den eingesetzten Medikamenten und dem durch-                          Wirkeintritt und einer kurzen Wirkdauer bevorzugt (Tab. 3).
führenden Arzt nur ein reduziertes Monitoring verwendet [22].
Auch wenn die klinische Einschätzung eines Patienten und des
Risikos einer Sedierung bzw. einer Prozedur ein umfassendes                      Tabelle 2
Monitoring vielleicht nicht immer notwendig erscheinen                           Kenntnisse und Fertigkeiten zur Durchführung einer Analgosedierung
lassen, sollen die in den Leitlinien empfohlenen Standards                       bei Kindern.
zum Monitoring eingehalten werden, um die Sicherheit von                          Kenntnisse                     Fertigkeiten
Sedierungen zu erhöhen. Nicht immer sind alle patientenim-
                                                                                  Pharmakokinetik und            Aufklärung über Risiken einer
manenten Risikofaktoren auf Anhieb zu erkennen und auch                           Pharmakodynamik von            Analgosedierung
dem erfahrensten Kliniker können Fehler unterlaufen. Das                          Sedierungsmedikamenten
strikte Einhalten von Standards ist daher der beste und vielleicht                Dosierung von Antagonisten     Risikoevaluation insbesondere in
auch einzige Weg die Sicherheit zu gewährleisten. Zusätzlich                                                     Bezug auf besondere Risikofaktoren
zum Standardmonitoring kann bei eingeschränkt einsehbarer                                                        bei Analgosedierungen
Patientenposition, z.B. im MRT oder in der Strahlentherapie                       Dosierung von kreislaufwirk-   Einleitung, Aufrechterhaltung und
der zusätzliche Einsatz einer Kapnographie zur Überwachung                        samen Medikamenten             Überwachung von Analgosedie-
der Atmung sinnvoll sein. Zahlreiche Studien konnten belegen,                                                    rungen
dass der Einsatz der Kapnografie die Diagnose von Apnoen im                       Flüssigkeits- und Volumen-     Maskenbeatmung
Vergleich zu Standardmonitoring und klinischer Beobachtung                        therapie
verbessern kann. So kann ein möglicher Atemstillstand bereits                     Postinterventionelle           Atemwegssicherung mittels
vor Abfall der SpO2 detektiert und eine Hypoxie verhindert                        Versorgung                     Larynxmaske und Intubation des
                                                                                                                 einfachen und schwierigen
werden [23–26].                                                                                                  Atemwegs bei Kindern aller
                                                                                                                 Altersgruppen

Durchführendes Personal                                                                                          Anlage intravenöser und intraossärer
                                                                                                                 Zugänge
Analgosedierungen bei Kindern dürfen grundsätzlich nur von                                                       Thoraxkompressionen, Defibrillation
Ärzten und Assistenzpersonal durchgeführt werden, die in

Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher                                                             185
Refresher Course Nr. 46                                                                      Aktuelles Wissen für Anästhesisten

       Tabelle 3
       Medikamente.

        Medikament            Dosis                        Anschlagszeit           Wirkdauer                 Unerwünschte Wirkungen
        Propofol              Bolus 0,5–1 mg/kg           20 sec                   4–10 min                  Apnoe, Hypotension, Bradykardie
                              Kontinuierlich 3–12 mg/kg/h
        Midazolam             i. v. 0,05–0,1 mg/kg         2 min                   45 min–2 h                Atemdepression, Hypersalivation, Ataxie,
                              intranasal 0,2–0,3 mg/kg     5–40 min                                          Erregungszustände
        Dexmedetomidin        Bolus 2-3 µg/kg              10–15 min               25–40 min                 Hypotension, Bradykardie
                              Kontinuierlich 1-2 µg/kg/h
        (Es-)Ketamin          Bolus 0,25-1 mg/kg           30–60 sec                10–20 min                Tachykardie, Hypertension, Übelkeit,
                              Kontinuierlich 1-2 mg/kg/h                                                     Erbrechen, Hypersalivation, Nystagmus,
                                                                                                             psychomimetische Effekte
        Alfentanil            5-10 µg/kg                   1–2 min                  10–20 min                Atemdepression, Bradykardie, Übelkeit,
                                                                                                             Erbrechen
        Remifentanil          0,05-0,2 µg/kg/min           1 min                    10 min                   Atemdepression, Bradykardie, Übelkeit,
                                                                                                             Erbrechen

      Sedativa                                                                   Alpha-2-Agonist, der die Noradrenalinfreisetzung insbeson-
      Die am häufigsten für eine Analgosedierung verwendeten                     dere im Hirnstamm hemmt. Dadurch induziert Dexmede-
      intravenösen Sedativa sind Propofol und Midazolam [30].                    tomidin eine Sedierung, die im EEG dem natürlichen Schlaf
                                                                                 ähnelt. Dexmedetomidin wirkt darüber hinaus anxiolytisch,
      Das Phenolderivat Propofol wirkt im Gehirn über den Gamma-                 sympathikolytisch und auch in geringem Maße analgetisch.
      Aminobuttersäure (GABA)-A-Rezeptor, über den es zu einem                   Die Anschlagszeit von Dexmedetomidin ist durch die langsame
      kurzfristigen Ausfall der Nervenzelle führt. Dadurch werden                Injektion des initialen Bolus vergleichsweise lang, ebenso
      verschiedene Hirnareale, u. a. der Hippocampus und präf-                   die Aufwachzeit (25–40 min) nach Beendigung der Zufuhr
      rontale Kortex, gehemmt. Auch im Rückenmark übt Propofol                   [32–34]. Nebenwirkungen sind Hypotension und Bradykardie,
      eine inhibierende Wirkung auf die Neuronen aus. Propofol ist               die jedoch weniger ausgeprägt sind als unter Clonidin. Von
      ein reines Hypnotikum ohne analgetische Wirkkomponente.                    Vorteil ist die fehlende Beeinträchtigung von Spontanatmung
      Es hat einen schnellen Wirkungseintritt (ca. 20 sec) und eine              und oberem Atemweg. Dexmedetomidin ist nur zur Sedierung
      kurze Wirkdauer (4–10 min). Relevante Nebenwirkungen sind                  von erwachsenen Patienten auf der Intensivstation zugelassen.
      Apnoe, Hypotension und Bradykardie. Propofol ist zur kurzfris-             Bei der Anwendung zur prozeduralen Sedierung von Kindern
      tigen Gabe im Rahmen einer Narkose oder Analgosedierung                    handelt es sich also um einen Off-Label-Use. Zur intravenösen
      nach dem ersten Lebensmonat zugelassen. In der Regel erfolgt               Sedierung wird ein initialer Bolus von 2–3 µg/kg über 10–15
      eine initiale titrierende Bolusgabe zur Induktion der Sedierung            min verabreicht, ggf. gefolgt von einer kontinuierlichen Infu-
      von 0,5–1 mg/kg, je nach Dauer der Prozedur gefolgt von                    sion mit 1–2 µ/kg/h.
      weiteren Bolusgaben oder einer kontinuierlichen Infusion mit
      3–12 mg/kg/h.                                                              Analgetika
      Das Benzodiazepin Midazolam führt zu einer verstärkten Wir-                Bei schmerzhaften Prozeduren werden zusätzlich zum Hyp-
      kung des Neurotransmitters GABA am GABA-A-Rezeptor und                     notikum (Es-)Ketamin oder kurzwirksame Opioide eingesetzt.
      damit zu einer verminderten Aktivität bestimmter Hirnareale                (Es-)Ketamin hat verschiedene Wirkmechanismen. Unter
      und im Rückenmark. Neben seiner sedierenden Wirkung führt                  anderem ist es ein N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor-
      Midazolam zu einer Anxiolyse, zentralen Muskelrelaxation und               Antagonist und führt zu einer sogenannten dissoziativen
      anterograden Amnesie. Eine analgetische Wirkkomponente                     Anästhesie, einer Art Trance-Zustand. Es wirkt sowohl sedie-
      besitzt Midazolam nicht. Es hat eine kurze Anschlagszeit (ca.              rend als auch analgetisch. Spontanatmung und Schutzreflexe
      2 min mit einem Wirkmaximum nach 5–10 min) und eine im                     bleiben weitestgehend unbeeinträchtigt. Der Wirkeintritt
      Vergleich mit anderen Benzodiazepinen kurze Wirkdauer (45                  von (Es-)Ketamin ist schnell (30–60 sec) und die Wirkdauer
      min – 2 h). Nebenwirkungen sind eine Atemdepression sowie                  kurz (10–20 min). Nebenwirkungen sind eine Hemmung der
      sehr selten eine Hypersalivation, Ataxie und Erregungszustände             peripheren Wiederaufnahme von Katecholaminen mit Tachy-
      [31]. Zur intravenösen Sedierung werden Bolusgaben von                     kardie und Hypertension, außerdem Übelkeit und Erbrechen,
      0,05–0,1 mg/kg bis zur gewünschten Sedierungstiefe titriert.               Hypersalivation, Nystagmus und psychomimetische Effekte
      Als Alternative z.B. bei bestehenden Kontraindikationen für                wie Halluzinationen und Albträume. Daher sollte bei höheren
      Propofol oder Midazolam, kann Dexmedetomidin als Seda-                     Dosierungen eine Kombination mit einem Sedativum erfolgen.
      tivum verwendet werden. Dexmedetomidin ist ein selektiver                  Zur intravenösen Analgosedierung werden Bolusgaben von Es-

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Aktuelles Wissen für Anästhesisten                                                                            Refresher Course Nr. 46

ketamin mit 0,25–1 mg/kg bis zur gewünschten Sedierungstiefe                    einschränken. Es sollte eine möglichst hohe Medikamenten-
titriert. Je nach Dauer der Prozedur können zusätzlich repe-                    konzentration gewählt werden, da sonst das zu applizierende
titive Bolusgaben oder eine kontinuierliche Infusion mit 1–2                    Volumen zu groß wird. Ein Volumen von maximal 1 ml pro
mg/kg/h Esketamin erfolgen. Die sedierende und analgetische                     Nasenloch kann resorbiert werden.
Wirkung des Enantiomers Esketamin sind in etwa doppelt so                       Midazolam ist eine Lösung mit niedrigem pH-Wert und erzeugt
hoch wie die des Racemats Ketamin, was bei der Dosierung zu                     regelmäßig ein starkes Brennen auf den Schleimhäuten. Dies
beachten ist [31].                                                              kann durch vorherige topische Gabe von Lidocain oder Kombi-
Für den Einsatz zur intravenösen Analgosedierung kommen vor                     nation mit (Es-)Ketamin reduziert werden [37]. Die empfohlene
allem kurzwirksame Opioide wie Alfentanil oder Remifenta-                       Dosis beträgt 0,2–0,3 mg/kg und erzielt einen der intravenösen
nil in Betracht. Grundsätzlich müssen hierbei die induzierte                    Gabe vergleichbaren Effekt. Die Anschlagszeit wird mit 5–40
Hypoventilation und Apnoe beachtet und jederzeit mit einer                      min angegeben [38].
notwendigen Maskenbeatmung gerechnet werden. Weitere                            (Es-)Ketamin kann intranasal allein oder in Kombination mit
opioidtypische Nebenwirkungen sind Bradykardie sowie                            Midazolam verabreicht werden. Die empfohlene Dosis beträgt
Übelkeit und Erbrechen.                                                         2–4 mg/kg Esketamin und die Anschlagszeit 5–20 min [39].
Alfentanil ist ein selektiver µ-Opioidrezeptoragonist. Es hat                   Die intranasale Analgesie mit Fentanyl ist ebenfalls weit
einen raschen Wirkeintritt (1–2 min) und eine im Vergleich mit                  verbreitet und wird beispielsweise zur raschen und unkompli-
den meisten anderen Opioiden kurze Wirkdauer (10–20 min).                       zierten Analgesie bei Patienten mit Trauma eingesetzt. Es wird
Die Pharmakokinetik ist jedoch bei Früh- und Neugeborenen                       eine Dosierung von 1–2 µg/kg empfohlen. Die Anschlagszeit
sehr variabel mit einer deutlich längeren Halbwertszeit, so dass                bis zum Beginn der Analgesie bewegt sich zwischen 2–15 min
der Einsatz zur Analgosedierung in dieser Altersgruppe nicht                    [40,41].
empfohlen wird. Für eine kurze schmerzhafte Prozedur wird
                                                                                Nichtmedikamentöse Maßnahmen
ein Bolus von 5–10 µg/kg verabreicht. Eine langsame Injektion
                                                                                Insbesondere bei nicht-schmerzhaften, diagnostischen Maß-
kann eine Thoraxrigidität verhindern [35].
                                                                                nahmen kann bei Früh- und Neugeborenen auch auf eine
Remifentanil ist ebenfalls ein selektiver, hochpotenter                         Medikamentengabe vollständig verzichtet und die Prozedur
µ-Rezeptoragonist mit einer schnellen Anschlagszeit (1 min)                     als „Feed-and-sleep“-Prozedur durchgeführt werden. Verschie-
und aufgrund der kurzen kontextsensitiven Halbwertszeit von                     dene Arbeitsgruppen haben diese Methode vor allem für die
3,5 min auch einer sehr kurzen Wirkdauer. Diese beruht auf der                  zerebrale und kardiale Bildgebung im MRT evaluiert [42–44].
organunabhängigen Elimination durch unspezifische Esterasen.                    Für eine „Feed-and-Sleep“-Prozedur werden die Säuglinge
Die Pharmakokinetik von Remifentanil bei Neugeborenen und                       gefüttert und dann für die Untersuchung, z.B. mit Hilfe einer
Säuglingen, insbesondere die kontextsensititve Halbwertszeit,                   Vakuummatratze in komfortabler Position immobilisiert.
ist mit der erwachsener Patienten vergleichbar. Remifentanil                    Zusätzlich kann das non-nutritive Saugen an einem Schnuller
hat opioidtypische Nebenwirkungen, wobei die Thoraxrigidität                    oder Watteträger, auch mit Glukose (z.B. 1–10 Tropfen Glukose
im Vergleich zu anderen Opioiden ausgeprägter sein kann.                        20%) angewendet werden. Neben Früh- und Neugeborenen
Remifentanil wird zur Analgosedierung für schmerzhafte                          kann eine Feed-and-Sleep-Prozedur auch bei Säuglingen bis
Prozeduren in der Regel kontinuierlich mit 0,05–0,2 µg/kg/min                   zum Alter von 3 Monaten erfolgreich sein, während ältere
infundiert. Dosierungen in dieser Größenordnung werden von                      Säuglinge nach dem Füttern nicht mehr so leicht einschlafen.
Kindern ohne Atemdepression vertragen [36].                                     Der Vorteil ist eine Vermeidung von Beatmung, potenziell
                                                                                neurotoxischen Medikamenten und einer längeren postinter-
Besondere Applikationswege                                                      ventionellen Überwachung.
Bei unkooperativen Kindern oder wenn auf einen intravenösen                     Grundsätzlich können bei Früh- und Neugeborenen proze-
Zugang verzichtet werden soll, ist die intranasale Medikamen-                   duraler Stress und geringe Schmerzen effektiv durch nicht-
tengabe eine Möglichkeit zur schnellen und schmerzfreien                        medikamentöse Maßnahmen vermindert werden, z.B. durch
Applikation sedierender und analgetischer Medikamente.                          non-nutritives Saugen oder „Facilitated tucking“, dem Halten
Hierfür sind Midazolam, (Es-)Ketamin, Fentanyl und Dexmede-                     in „Froschstellung“ [45]. Bei älteren Kindern können kognitive
tomidin gut untersuchte und erprobte Medikamente. Bei allen                     Methoden und Hypnose statt oder zusätzlich zu einer Analgo-
intranasalen Medikamentengaben handelt es sich allerdings                       sedierung eingesetzt werden. Die Ablenkung mit Hilfe eines
immer um einen aufklärungspflichtigen Off-Label-Use. Die                        Tablets, auf dem Spiele oder Filme gezeigt werden, reduziert
intranasale Medikamentengabe erfolgt unter Verwendung                           bei der Einleitung von Allgemeinanästhesien nachweislich
eines Zerstäubers (Mucosal atomization device, MAD). So                         das Angstlevel der Kinder [46]. Dieser Effekt kann auch bei
wird eine möglichst große Verteilungs- und Resorptionsfläche                    einer diagnostischen oder interventionellen Prozedur sinnvoll
erreicht. Die Resorption von intranasal verabreichten Medika-                   genutzt werden. Der erfolgreiche Einsatz der Hypnose wurde
menten ist schnell und es besteht eine hohe Bioverfügbarkeit,                   in der Zahnheilkunde und bei onkologischen Prozeduren
da die Medikamente nicht dem Firstpass-Mechanismus in der                       beschrieben. Eine effektive Hypnose kann eine Anxiolyse
Leber unterliegen. Sekret kann die Resorption jedoch erheblich                  ersetzen oder eine Analgosedierung supplementieren [47].

Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher                                                      187
Refresher Course Nr. 46                                                                    Aktuelles Wissen für Anästhesisten

                                                                               bei bewusstseinsgetrübten Patienten auftreten kann, führt
      Typische Komplikationen von Analgosedierungen
                                                                               zu einer zerebralen Vasodilatation und konsekutiv zu einer
      Komplikationsraten für Analgosedierungen bei Kindern be-                 weiteren Erhöhung des intrakraniellen Drucks [12–14]. Eine
      wegen sich zwischen 4,2–9,8% je nach betrachteter Situation              ausreichend tiefe Analgosedierung bei Patienten mit erhöhtem
      (Notfälle oder elektiv), durchgeführten Prozeduren und ver-              intrakraniellem Druck verhindert Agitation und Schmerzen
      wendeten Medikamenten [6,11]. Dabei stellen respiratorische              und reduziert den Hirnstoffwechsel. Es können alle Arten von
      Komplikationen beinahe die Hälfte aller bei Analgosedierun-              Sedativa und Analgetika eingesetzt werden, dazu gehören für
      gen auftretenden Komplikationen dar [7]. Schwerwiegende                  kurzzeitige Analgosedierungen Propofol, außerdem Mida-
      Komplikationen wie Aspirationen, Laryngospasmen, Herz-                   zolam, Opioide und (Es-)Ketamin. Die Annahme, dass (Es-)
      Kreislauf-Stillstände, ungeplante Aufnahmen auf die Inten-               Ketamin den intrakraniellen Druck und den zerebralen Sauer-
      sivstation und Todesfälle sind sehr selten, während leichtere            stoffverbrauch steigert, ist mittlerweile widerlegt, vor allem für
      Komplikationen wie Atemwegsverlegungen und Abfälle der                   Patienten, die kontrolliert beatmet und somit in Normoxämie
      Sauerstoffsättigung durchaus häufiger vorkommen. Diese leich-            und Normokapnie gehalten werden.
      teren Komplikationen erfordern ein kompetentes Management,
      um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Aufgrund                  Punktion tiefer Körpervenen (Anlage zentraler Ve­
      der Häufigkeit respiratorischer Komplikationen sind dafür                nenkatheter, ZVK)
      vor allem die Kenntnisse und Fertigkeiten des Atemwegsma-                Die Punktion tiefer Körpervenen hat ein hohes Risiko für
      nagements gefragt. So ist bei einer von 70 Prozeduren eine
                                                                               Komplikationen, vor allem wenn die Analgosedierung nicht
      Intervention am Atemweg erforderlich [7]. Außerdem bestärkt
                                                                               ausreichend tief ist und es zu unerwarteten Patientenbewegun-
      die Häufigkeit respiratorischer Komplikationen den Einsatz der
                                                                               gen kommt. Für Punktionen der Vena jugularis und der Vena
      Kapnographie als zusätzliches respiratorisches Monitoring bei
                                                                               subclavia ist gegebenenfalls eine Kopfdrehung, Reklination und
      eingeschränkt einsehbarer Patientenposition. Eine Vielzahl von
                                                                               Kopftieflage erforderlich, so dass eine sorgfältige Lagerung zur
      Studien untersucht besondere Risikofaktoren für Komplikatio-
                                                                               Vermeidung von Verlegungen des oberen Atemwegs erfolgen
      nen. Hierbei haben sich jüngeres Patientenalter, eine höhere
                                                                               muss. Da es sich um schmerzhafte Prozeduren handelt, ist ne-
      ASA-Klassifikation, Adipositas, Atemwegserkrankungen,
                                                                               ben einer Sedierung eine ausreichende Analgesie erforderlich.
      gastrointestinale Erkrankungen sowie bestimmte Prozeduren,
                                                                               Als Sedativum können Midazolam oder Propofol eingesetzt
      z.B. Ösophagogastroduodenoskopien oder Herzkatheterun-
                                                                               werden, wobei bei längerdauernder Prozedur die kontinu-
      tersuchungen als unabhängige Prädiktoren für Komplikationen
      herausgestellt [6,48].                                                   ierliche Gabe von Propofol Vorteile hat. Zusätzlich sollten
                                                                               entweder (Es-)Ketamin oder Opioide als analgetische Kompo-
                                                                               nente eingesetzt werden und wenn immer möglich auch eine
      Ausgewählte prozedurenspezifische Besonderheiten                         Lokalanästhesie. Die Indikation zu einer Allgemeinanästhesie
      Es existieren wenig wissenschaftliche Daten zum optimalen                ist immer dann gegeben, wenn die erforderliche Kopflagerung
      Vorgehen für spezifische diagnostische oder therapeutische               zur Atemwegsverlegung führt oder andere oben genannte
      Prozeduren. Empfehlungen zu bestimmten Sedierungsregimen                 Kontraindikationen für eine Analgosedierung bestehen.
      können daher bis auf wenige Ausnahmen nur auf Erfahrungen
                                                                               Gastrointestinale Endoskopie
      persönlicher Art oder den Ergebnissen von Beobachtungsstu-
      dien beruhen.                                                            Gastrointestinale Endoskopien (GIE) können in vielen Fällen
                                                                               sicher und effektiv in Analgosedierung durchgeführt werden
      Radiologische Diagnostik bei Patienten mit Verdacht                      [48,49]. Die geringere Größe des Atemwegs und die gerin-
      auf erhöhten intrakraniellen Druck                                       geren respiratorischen Reserven führen aber insbesondere bei
      Ein erhöhter intrakranieller Druck kann direkt durch eine                Kindern im Alter unter 5 Jahren und der Durchführung einer
      Verminderung der zerebralen Perfusion sowie indirekt durch               oberen GIE zu einem höheren Risiko für Komplikationen,
      inflammatorische Mediatoren und eine erhöhte Vulnerabilität              wobei am häufigsten respiratorische Komplikationen auftreten
      des Gehirns für pathophysiologische Veränderungen zu einer               [48,49]. Säuglinge 15 Jahre ein 4fach erhöhtes Komplikationsrisiko. Auch bei
      und Hypotension. Bei Verdacht auf erhöhten intrakraniellen               komplex kranken Kindern mit einem ASA-Status von 3 oder 4
      Druck ist daher sofort ein ausreichender arterieller Mitteldruck         wurde eine höhere Komplikationsrate festgestellt. Hierbei sind
      sowie eine adäquate Ventilation mit ausreichender Oxygenie-              akute oder chronische Erkrankungen der unteren Atemwege,
      rung und Vermeidung einer Hyperkapnie sicherzustellen. Auch              syndromale Erkrankungen insbesondere mit kraniofazialer
      muss jederzeit mit Erbrechen und einer Störung der Spontan-              Dysmorphie, Stoffwechselerkrankungen, andere angeborene
      atmung gerechnet werden. Patienten mit Bewusstseinstrübung               Fehlbildungen und Adipositas mit einer höheren Komplikati-
      (GCS ≤8) sollten zur Sicherstellung einer adäquaten Ventilation          onsrate assoziiert [48]. Bei Patienten mit relevanten Risikofak-
      auf jeden Fall intubiert und kontrolliert beatmet werden. Eine           toren sollte eine obere GIE in Allgemeinanästhesie erfolgen.
      inadäquate Ventilation mit Hyperkapnie, wie sie insbesondere             Dazu zählen:

188                                                         Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher
Aktuelles Wissen für Anästhesisten                                                                                Refresher Course Nr. 46

• Bekannter oder vermuteter schwieriger Atemweg                                 bei Kindern werden nicht nur von Anästhesisten, sondern im
• Patientenalter
Refresher Course Nr. 46                                                                         Aktuelles Wissen für Anästhesisten

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Aktuelles Wissen für Anästhesisten                                                            Refresher Course Nr. 46

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Prozedurale Sedierung des pädiatrischen Patienten außerhalb des Operationssaales · K. Röher                             191
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