Psychoonkologische Versorgung bei niedergelassenen Psychotherapeuten: eine Befragung von Therapeuten mit und ohne Kassensitz
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Psychoonkologische Versorgung bei niedergelassenen
Psychotherapeuten: eine Befragung von Therapeuten
mit und ohne Kassensitz
Susanne Singer1,2, Annette Rockenbach3, Erika Kojima1, Katrin Reuter4, Martina
Prinz-Zaiss4, Andrea Petermann-Meyer5, Erhard Schneider6, Klaus Lang7
Summary
Psycho-oncological care in private practices: a survey among psychotherapists with and without
licence for reimbursement with public health insurance
Objective: This study examined how certified psychotherapist working in an outpatient set-
ting organise their practice to be able to treat cancer patients and what specific problems they
encounter. We differentiated between therapists with and without licence.
Methods: Out of the list of psychotherapists held by the German Cancer Information Service,
a random sample of practices was selected. They received a mailed questionnaire. Per practice,
only one therapist was selected. The questionnaire was developed by a group of psychotherapists
from two psycho-oncological associations in Germany. Practices with and without licence were
compared using chi-square, ranksum tests and multivariate regression analyses (adjusting for
professional qualification and school of therapy).
Results: Of 257 contacted practices, 160 therapists participated, and 144 were certified and could
be included (62 without and 82 with licence). Waiting times for a first consultation for cancer
patients were on average 10 days in practices of therapists without licence and 18 days with licence
(p < 0.01). Crisis intervention within 3 days was possible for 62 % of the therapists without and for
44 % with licence (p = 0.08). There was no evidence for differences in what treatment options both
types of therapists offered. Both groups reported that more than half of the cancer patients (60 %
without and 58 % with licence) had to cancel their appointments at least once every 3 months,
and 64 % of the therapists did not ask a fee for that. Financing of the treatment happened most
frequently via compensation from health insurance companies via their licence in therapists with
licence and via private payment or so called „Kostenerstattung“ in therapists without licence.
Discussion: In psycho-oncological practices, waiting times for a first consultation for cancer
patients are on average 4 weeks shorter than in general, especially short in practices without
licence. Cancellation of appointments by patients are relatively frequent in both groups of
therapists, which bears financial risks for them. Special methods of compensation for services
such as selective contracts are infrequently used.
Z Psychosom Med Psychother 67/2021, 132–152
1 Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitäts-
medizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz.
2 Universitätskrebszentrum (UCT), Mainz.
3 Psychotherapiepraxis, Homburg.
4 Psychotherapiepraxis, Freiburg.
5 Psychotherapiepraxis, Aachen.
6 Psychotherapiepraxis, Wangen.
7 Psychotherapiepraxis, München.
© 2021 Vandenhoeck & Ruprecht, ISSN 2196-8349Ambulante psychoonkologische Versorgung 133
Key words
Psychooncology – Health Care Research – Care Models – Financing – Psychotherapy
Zusammenfassung
Fragestellung: Diese Studie ging der Frage nach, wie niedergelassene Psychotherapeuten ihre
Praxis organisieren, wenn sie Krebspatienten behandeln, und welche spezifischen Probleme
dabei auftreten. Dabei unterschieden wir zwischen Praxen mit und ohne Kassenzulassung.
Methode: Aus dem Verzeichnis der Psychotherapeuten beim Krebsinformationsdienst wurden
Adressen von Praxen per Zufall gezogen, die postalisch einen Fragebogen mit frankiertem
Rückumschlag erhielten. Pro Praxis wurde nur ein Therapeut angeschrieben. Der Fragebogen
war vorher von einer Gruppe niedergelassener Psychotherapeuten zweier psychoonkologischer
Fachgesellschaften entwickelt worden. Der Vergleich von Therapeuten mit und ohne Kassen-
zulassung erfolgte anhand von Chi-Quadrat-Tests, Rangsummentests und multivariaten
Regressionsanalysen (Adjustierung für Grundqualifikation und Fachkunde).
Ergebnisse: Von 257 angeschriebenen Praxen nahmen 160 Therapeuten an der Befragung
teil, von denen 144 approbiert waren und in die Analysen eingeschlossen wurden (62 ohne
Kassenzulassung, 82 mit Kassenzulassung). Die Wartezeiten auf ein Erstgespräch für Krebs-
patienten waren bei Therapeuten ohne Zulassung durchschnittlich zehn Tage, bei denen mit
Zulassung 18 Tage (p < 0.01). Krisenintervention innerhalb von drei Tagen kann von 62 % der
Therapeuten ohne und 44 % der Therapeuten mit Zulassung angeboten werden (p = 0.08).
Das Leistungsangebot unterschied sich kaum zwischen den Praxistypen. Beide Gruppen be-
richteten, dass Krebsbetroffene in mehr als der Hälfte der Fälle (60 % bei Therapeuten ohne
und 58 % bei Therapeuten mit Zulassung) mindestens einmal pro Quartal Termine absagen
müssen, wofür 64 % der Therapeuten keinerlei Ausfallhonorar nehmen. Die Finanzierung der
psychotherapeutischen Leistungen erfolgt bei Therapeuten mit Zulassung überwiegend durch
die Kassenärztlichen Vereinigungen oder gesetzlichen Krankenkassen, bei Praxen ohne Zu-
lassung überwiegend durch Kostenerstattung und Privatliquidation.
Diskussion: Die Wartezeiten auf ein Erstgespräch sind für Krebspatienten bei den psycho-
onkologisch orientieren Psychotherapeuten durchschnittlich vier Wochen kürzer als im
Bundesdurchschnitt, besonders kurz bei den Therapeuten ohne Zulassung. Terminausfälle
aufgrund kurzfristiger Patientenabsagen sind bei beiden Therapeutengruppen vergleichs-
weise häufig, was zu erhöhten finanziellen Risiken für die Therapeuten führen kann. Die
Leistungen werden selten durch Ermächtigung, Sonderzulassungen oder Selektivverträge
vergütet.
1. Einleitung
Krebspatienten haben in etwa einem Drittel der Fälle neben ihrer Krebserkrankung
auch noch eine psychische Erkrankung. Meta-Analysen und größere epidemio-
logische Studien zeigen übereinstimmend Vier-Wochen-Prävalenzen dieser Ko-
morbidität von etwa 30 % (Mehnert et al. 2014; Mitchell et al. 2011; Mitchell et al.
2013; Singer et al. 2010; Singer et al. 2013; Trautmann et al. 2018; Vehling et al. 2012).
© 2021 Vandenhoeck & Ruprecht, ISSN 2196-8349134 S. Singer et al.
Zum Vergleich: In der Allgemeinbevölkerung liegt die Vier-Wochen-Prävalenz psy-
chischer Erkrankungen bei 20 % (Jacobi et al. 2004).
Die psychosoziale und psychotherapeutische Versorgung dieser Patientengruppe
ist nach wie vor suboptimal. In Comprehensive Cancer Centers erhalten 28 % ein
Gespräch mit einem Psychoonkologen (Weis et al. 2018), außerhalb dieser Spitzen-
zentren sind es hingegen nur 9 % (Zeissig et al. 2015). Im ambulanten Bereich ist
die Versorgungslage noch schlechter: Nur 3 % der Frauen und 1 % der Männer mit
einer Krebserkrankung erhalten in Deutschland eine vertragspsychotherapeutische
Behandlung (Bundesministerium für Gesundheit 2016). In einer großen Studie mit
mehr als 2000 Krebspatienten (Faller et al. 2017) wurde gefunden, dass weniger als
die Hälfte derjenigen mit psychischer Komorbidität irgendeine Form von psycho-
onkologischer Unterstützung erhalten hatte, leider wurde hier jedoch nicht zwischen
verschiedenen Leistungsanbietern (Psychotherapeuten, Krebsberatungsstellen, Psy-
chiatern etc.) unterschieden. In einer anderen Studie mit 502 Krebspatienten er-
hielten von denen mit psychischer Komorbidität nur 9 % innerhalb von drei Monaten
nach Krebsdiagnose mindestens ein psychotherapeutisches Erstgespräch und 19 %
innerhalb von sechs Monaten (Singer et al. 2013). Von 604 ehemaligen Lungenkrebs-
patienten gaben 8 % an, ambulante psychotherapeutische Versorgung in Anspruch
genommen zu haben (Eichler et al. 2019).
Die Gründe für diese Unterversorgung sind vielfältig. Patientenseitige Zurück-
haltung ist dabei vermutlich nicht das Hauptproblem, denn die Patienten möchten
psychoonkologische Versorgung erhalten (Arch et al. 2018; Banach et al. 2013; Faller
et al. 2016; Larisch et al. 2013; Tondorf et al. 2018) und stehen dieser auch überwiegend
positiv gegenüber (Engesser et al. 2019). Vielmehr sind strukturelle Probleme ursäch-
lich. Einerseits treffen natürlich auch hier die allgemeinen Strukturprobleme der am-
bulanten Psychotherapie zu, mit Wartezeiten auf ein Erstgespräch von durchschnitt-
lich zwölf Wochen vor und sechs Wochen nach der Psychotherapiestrukturreform
(Bundespsychotherapeutenkammer 2011; Bundespsychotherapeutenkammer 2018).
Hinzu kommen jedoch noch spezifische Probleme: In einer Befragung von nieder-
gelassenen Psychotherapeuten hatte sich gezeigt, dass 18 % der Therapeuten keine
Krebspatienten behandeln möchten und 34 % dem gegenüber zumindest ambivalent
eingestellt sind. Dabei wurden vor allem organisatorische Gründe für diese Ein-
stellung angegeben, da es – insbesondere in der Akutphase von Krebserkrankungen –
häufiger zu Terminabsagen komme, die im Praxisalltag nicht so leicht zu integrieren
seien (Schwarz et al. 2006).
Da sich diese Studie jedoch nur auf Angaben von Therapeuten aus einer Großstadt
bezog, beschlossen die beiden Arbeitsgruppen „Niedergelassene Psychotherapeuten“
der psychoonkologischen Fachgesellschaften in Deutschland, der AG Psychoonko-
logie der Deutschen Krebsgesellschaft (PSO) und der Deutschen Arbeitsgemeinschaft
Psychosoziale Onkologie (dapo), eine bundesweite Befragung zu diesem Thema
durchzuführen. Ziel war es, herauszufinden, welche Probleme im realen Praxisall-
tag bei der Versorgung von Krebsbetroffenen auftreten können, aber auch, wie die
Therapeuten ihre Praxis organisieren, um diese Probleme zu reduzieren oder sogar
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zu lösen. Dazu wurden qualitative Interviews geführt (Singer et al. 2017a) und Frage-
bögen zu einer größeren Stichprobe von approbierten Psychotherapeuten mit Kassen-
zulassung geschickt (Singer et al. 2017b).
Dabei stellte sich heraus, dass im psychoonkologischen Bereich vergleichsweise
viele Therapeuten in Praxen ohne Kassenzulassung tätig sind, die einen wesent-
lichen Teil der Versorgung leisten. Um herauszufinden, ob und wenn ja in welcher
Weise sich für diese Therapeutengruppe die Bedingungen in der Praxis von denen
mit Kassensitz unterscheiden, wurde der Fragebogen noch einmal an eine größere
Zahl von Therapeuten ohne Zulassung verschickt. Die Ergebnisse dieser Befragung
sollen hier vorgestellt und denen der Therapeuten mit Zulassung gegenübergestellt
werden.
2. Methoden
2.1. Erstellung des Fragebogens
Der Fragebogen wurde von einer Gruppe niedergelassener Psychotherapeuten ent-
wickelt, die sich für die Behandlung von Krebserkrankten und ihren Angehörigen
interessieren. Die Gruppe traf sich mehrfach und in verschiedener Zusammensetzung,
zunächst um die relevanten Themen zu identifizieren, die in der Befragung abgedeckt
werden sollten. Es wurde dabei festgestellt, dass manche Themen besser anhand von
qualitativen Interviews und manche besser in Form eines standardisierten Frage-
bogens erfasst werden können. Die Ergebnisse der qualitativen Interviews sind separat
erschienen (Singer et al. 2017a). Die Fragen für den standardisierten Teil wurden in
der Gruppe formuliert, anschließend mit drei niedergelassenen Psychotherapeuten
pilotiert, dann in der Gruppe noch einmal diskutiert und überarbeitet.
Der Fragebogen enthielt folgende Kapitel:
‒ Charakteristika der Praxen und der Befragten (z. B. Postleitzahl der Praxis, Quali-
fikation der Therapeuten, Alter, Geschlecht)
‒ Tätigkeit im onkologischen Bereich (z. B. Dauer, Häufigkeit)
‒ Spektrum der Ratsuchenden (z. B. Anteil von Krebsbetroffenen in der Praxis,
Zeitpunkt der Kontaktaufnahme im Verlauf der Krebserkrankung, Krebsloka
lisation)
‒ Rahmenbedingungen (z. B. Arbeit als Angestellte oder selbständig, Gemein-
schaftspraxen, Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten)
‒ Arbeitsorganisation (Zugangswege, Wartezeiten, Angebot von Krisenintervention,
Haus- und Krankenhausbesuche)
‒ Spezifika der Behandlung (Anteil von Kurz- und Langzeittherapien, Anteil von
über Gesprächsziffer behandelten Patienten)
‒ Vernetzung (mit anderen niedergelassenen Psychotherapeuten beziehungsweise
Fachärzten, mit Krebsberatungsstellen, mit Kliniken, mit Selbsthilfegruppen etc.)
‒ Supervision/Intervision
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‒ Leistungsangebot (zusätzlich zur Richtlinienpsychotherapie)
‒ Finanzierung der Leistungen
Der komplette Fragebogen ist auf Nachfrage bei der Erstautorin erhältlich.
2.2. Gewinnung der Stichprobe
Der Krebsinformationsdienst (KID) führt ein bundesweites Verzeichnis nieder-
gelassener Psychotherapeuten, die sich dafür interessieren, Krebspatienten psycho-
therapeutisch zu behandeln (https://www.krebsinformationsdienst.de/service/adres-
sen/psychoonkologen.php). Dieses Verzeichnis wird regelmäßig aktualisiert und steht
allen Interessierten zur Verfügung, die Suche erfolgt online anhand von Postleitzahlen.
Aus diesem Verzeichnis wurden alle Psychotherapeuten herausgesucht, die – so er-
sichtlich – approbiert waren. Daraus wurden 100 Therapeuten mit Kassenzulassung
(Welle 1) per Zufall gezogen. Da im Verzeichnis des KID nur 137 Therapeuten ohne
Zulassung (Welle 2) enthalten waren, entschieden wir, diese alle anzuschreiben (Total-
erhebung). Bei Therapeuten, die gemeinsam in einer Praxis tätig waren, wurde nur
einer der Kollegen angeschrieben, weil zu vermuten war, dass sich die Praxisabläufe
innerhalb einer Praxis ähneln.
Außerdem wurden 20 Therapeuten der Arbeitsgemeinschaften „Niedergelassene
Therapeuten“ der Fachgesellschaften PSO und dapo angesprochen mit der Bitte, sich
zu dem Thema qualitativ interviewen zu lassen. Die Auswahl dieser Kollegen erfolgte
nicht nach dem Zufallsprinzip, sondern so, dass eine möglichst große Heterogenität
von Erfahrungen zu erwarten war (Prinzip der Varianzmaximierung in der quali-
tativen Forschung). Diese Therapeuten wurden gebeten, ebenfalls den Fragebogen
auszufüllen.
2.3. Durchführung
Die Therapeuten erhielten zwischen April 2016 (Welle 1) und Oktober 2016 (Welle 2)
einen Brief mit dem Fragebogen, eine kurze Erläuterung zu den Zielen der Studie
und einen frankierten Rückumschlag. Jeder Fragebogen enthielt die Nummer (ID)
des Psychotherapeuten, um den Rücklauf pseudonymisiert kontrollieren zu können.
Den Psychotherapeuten wurde im Anschreiben das Angebot gemacht, die Befragung
auch telefonisch durchführen zu können, wovon jedoch niemand Gebrauch machte.
Wenn innerhalb von 14 Tagen keine Rücksendung des Fragebogens erfolgt war, wurde
telefonisch nachgefragt und um Mitarbeit gebeten. Die Kontaktaufnahme erfolgte
in einzelnen Fällen auch über Praxismitarbeiter oder per E-Mail; in einigen Fällen
wurden auf dem Postweg verloren gegangene Fragebögen, zum Beispiel wenn sich
die Praxisanschrift geändert hatte, auf Bitte der Therapeuten erneut versandt.
Da es sich nicht um eine Befragung von Patienten, sondern von Therapeuten
handelte, die aggregierte Daten über ihre Behandlung lieferten (also primär keine
personenbezogenen Daten, außer den Angaben zur Qualifikation und Angaben, die
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schon im Internet veröffentlicht waren (z. B. Postleitzahl der Praxis)), wurde von der
Einholung eines Ethikvotums abgesehen.
Die Daten wurden in das Statistikprogramm STATA (Version 12, StataCorp,
College Station, Texas) eingegeben und auf Plausibilität hin geprüft. Nach der Aus-
wertung der Daten erhielten alle Studienteilnehmer einen Bericht mit den Ergeb-
nissen per Post.
2.4. Statistische Analyse
Neben der deskriptiven Analyse in Form von Häufigkeiten, Prozenten, Mittelwerten
und Median fanden vor allem Gruppenvergleiche (Therapeuten mit versus ohne
Kassenzulassung) anhand von Chi-Quadrat-Tests beziehungsweise Rangsummen-
tests statt.
Bei Verdacht auf Konfundierung oder Effektmodifikation durch eine Drittvariable
wurden Mantel-Haenszel-Tests durchgeführt und geprüft, ob sich die Odds Ratios
(OR) dadurch verändern. Es wurden multivariate logistische beziehungsweise ordi-
nale Regressionsanalysen durchgeführt mit Adjustierung für möglicherweise kon-
fundierende Faktoren.
3. Ergebnisse
3.1. Teilnehmende
Von den 257 angefragten Psychotherapeuten nahmen 160 (62 %) an der Befragung
teil; 64 reagierten auch nach mehrfachen Anfragen nicht, 20 lehnten eine Teilnahme
aktiv ab, einer hatte inzwischen die Praxis abgegeben, zwei waren verstorben und
in zehn Fällen kamen die Briefe zurück und eine neue Praxisanschrift konnte nicht
ermittelt werden.
Von den angefragten männlichen Therapeuten nahmen 55 % teil und von den
angefragten Frauen 65 %, der Unterschied in der Teilnahme war jedoch nicht statis-
tisch signifikant (p = 0.19).
Von den 160 Teilnehmenden hatten 15 Therapeuten keine Approbation und wur-
den deshalb ausgeschlossen. Eine Therapeutin machte keine Angabe zu ihrer Ap-
probation und wurde ebenfalls ausgeschlossen. Daraus resultierte ein auswertbarer
Datensatz von 144 Fragebögen, von 82 (57 %) Therapeuten mit und 62 (43 %) ohne
Kassensitz.
3.2. Stichprobenbeschreibung
Von den 144 Teilnehmenden waren 64 % Psychologische Psychotherapeuten und
36 % Ärztliche Psychotherapeuten. Eine Teilnehmerin hatte sowohl Humanmedizin
als auch Psychologie studiert und beides abgeschlossen (siehe Tabelle 1).
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Abbildung 1: Verfahren der teilnehmenden Psychotherapeuten (Angaben in absoluten Zahlen)
Von den insgesamt 52 Ärzten hatten 44 eine oder mehrere abgeschlossene Fach-
arztweiterbildungen, am häufigsten Psychosomatische Medizin (n = 18), gefolgt von
Gynäkologie (n = 10), Allgemeinmedizin (n = 8), Psychiatrie (n = 6), Innere Medizin
(n = 6), Kinder- und Jugendpsychiatrie (n = 2), Radiologische Diagnostik (n = 2), und
mit jeweils einer Nennung Chirurgie, Arbeitsmedizin, Anästhesiologie, Strahlen-
therapie und Urologie.
Die am häufigsten vertretenen Therapieverfahren waren Verhaltenstherapie,
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Gesprächspsychotherapie und Syste-
mische Therapie (siehe Tabelle 1 für Details), wobei einige der Teilnehmenden auch
mehrere Fachkunden hatten, zum Beispiel Verhaltenstherapie und tiefenpsycho-
logisch fundierte Psychotherapie (n = 4), Verhaltenstherapie und Gesprächspsycho-
therapie (n = 7) oder Systemische Therapie und tiefenpsychologisch fundierte Psycho-
therapie (n = 7).
Fast alle (n = 142/144) hatten eine von der Deutschen Krebsgesellschaft anerkannte
Fortbildung in Psychoonkologie absolviert.
Es gab keine Hinweise darauf, dass in unserer Stichprobe Alter, Geschlecht oder
Größe des Ortes damit zusammenhingen, ob die Therapeuten einen Kassensitz hatten
oder nicht. Unterschiede zeigten sich jedoch bei der beruflichen Qualifikation und
dem Therapieverfahren (siehe Tabelle 1). Deshalb wurde für diese beiden Variablen
in den Regressionsanalysen adjustiert.
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Tabelle 1: Stichprobenbeschreibung
alle Therapeuten Therapeuten mit
ohne Kassen- Kassenzulassung
zulassung
N % N % N % p-Wert
gesamt 144 62 82
männlich 27 (19 %) 13 (21 %) 14 (17 %) 0.55
weiblich 117 (81 %) 49 (79 %) 68 (83 %)
< 50 Jahre 44 (31 %) 24 (39 %) 20 (24 %) 0.14
≥ 50 Jahre 99 (69 %) 38 (61 %) 61 (74 %)
keine Angabe 1 (1 %) 0 (0 %) 1 (1 %)
Psychologie 92 (64 %) 45 (73 %) 47 (57 %) 0.06
Medizin 52 (36 %) 16 (26 %) 36 (44 %) 0.03
Sozialpädagogik/Sozialarbeit 1 (1 %) 1 (2 %) 0 (0 %) 0.25
Pädagogik 2 (1 %) 0 (0 %) 2 (2 %) 0.21
Erziehungswissenschaften 2 (1 %) 2 (3 %) 0 (0 %) 0.18
zusätzlich noch weitere Berufsausbildung 14 (10 %) 7 (11 %) 7 (8 %) 0.41
Tiefenpsychologisch fundierte Psycho- 70 (49 %) 23 (37 %) 47 (57 %) 0.01
therapie*
Analytische Psychotherapie 9 (6 %) 1 (2 %) 8 (10 %) 0.05
Verhaltenstherapie 76 (53 %) 41 (66 %) 35 (43 %) 0.01
Gesprächspsychotherapie 14 (10 %) 7 (11 %) 7 (9 %) 0.85
Systemische Therapie 13 (9 %) 6 (10 %) 7 (9 %) 0.45
Gestalttherapie 6 (4 %) 3 (5 %) 3 (4 %) 0.74
Psychoonkologische Fortbildung absolviert 142 (99 %) 61 (98 %) 81 (99 %) 0.84
Ort hat < 50.000 Einwohner 43 (30 %) 21 (34 %) 22 (27 %) 0.36
Ort hat ≥ 50.000 Einwohner 101 (70 %) 41 (66 %) 60 (73 %)
* Mehrfachantworten möglich, die Gesamtzahl ergibt daher mehr als 100 %.
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3.3. Organisationsform der Praxis
Bei dieser Frage konnten die Therapeuten mehrere Antworten ankreuzen. Die meis-
ten gaben an, in eigener Einzelpraxis tätig zu sein (84 % von denen mit und 79 % von
denen ohne Zulassung). Therapeuten mit Kassensitz arbeiteten häufiger in Praxis-
gemeinschaften als Therapeuten ohne Kassensitz (36 % und 19 %, OR 2.5; p = 0.03).
Keine Unterschiede gab es bei der Häufigkeit von Arbeit in Gemeinschaftspraxen (6 %
und 8 %), Medizinischen Versorgungszentren (5 % und 2 %) und bei Anstellung in
einer Praxis (2 % und 3 %). Therapeuten mit Zulassung arbeiteten seltener zusätzlich
zu ihrer Praxistätigkeit im Konsildienst als diejenigen ohne Zulassung (12 % versus
31 %, OR 0.3; p = 0.01).
Insgesamt 21 der Befragten hatten in ihrer Praxis andere Personen angestellt.
Am häufigsten waren dies Sprechstundenhilfen (n = 15), gefolgt von Weiterbildungs-
kandidat*innen (n = 10) und Psychotherapeuten (n = 4), in einem Fall eine Sozial-
arbeiterin. Therapeuten mit Kassensitz hatten öfter Angestellte als diejenigen ohne Zu-
lassung (21 % versus 8 %). Dabei zeigte sich jedoch, dass die berufliche Qualifikation
eine entscheidende Rolle spielte: Ärzte mit Kassenzulassung hatten am häufigsten
Angestellte (OR 6.4, p = 0.02); Psychologen mit Zulassung hatten zwar auch häufi-
ger Angestellte als Psychologen ohne Zulassung, aber der Effekt war nicht statistisch
signifikant (OR 2.2; p = 0.28).
3.4. Leistungsangebote
In den Leistungsangeboten unterschieden sich die Therapeuten mit und ohne Kassen-
sitz nicht wesentlich voneinander, weder bei den angebotenen Inhalten noch bei
Abbildung 2: Leistungsangebot – Inhalte (zusätzlich zu den Gesprächen)
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Abbildung 3: Leistungsangebot – Settings (zusätzlich zu Einzelgesprächen)
den Settings (Abb. 2 und 3). Nur psychologische Schmerztherapie wurde häufiger
von den Therapeuten ohne Kassensitz genannt als von denen mit Kassensitz (53 %
vs. 37 %, p = 0.05). Bei näherer Analyse zeigte sich, dass dieser Unterschied nur bei
den Psychologischen Psychotherapeuten bestand (OR 0.4, p = 0.03), nicht jedoch
bei den Ärztlichen Psychotherapeuten (OR 1.1, p = 0.90). Es zeigte sich auch, dass
Verhaltenstherapeuten deutlich häufiger Schmerztherapie anboten als die Therapeu-
ten mit anderen Fachkunden (OR 4.7; p < 0.001). Bei Adjustierung für diese beiden
Variablen fanden wir keinen Unterschied mehr zwischen den Therapeuten mit und
ohne Kassenzulassung.
Paargespräche wurden von fast allen Therapeuten als Angebot benannt (97 % und
93 %), Gruppenangebote hingegen nur relativ selten (13 % und 14 %). Die Gruppen-
angebote in der Praxis waren Gruppentherapie (n = 13), Entspannungsverfahren in
der Gruppe (n = 12), Gesprächsgruppen für Patienten (n = 11), Gesprächsgruppen für
Angehörige (n = 3) und edukative Gruppen (n = 8).
3.5. Finanzierung der Leistungen
Die erbrachten Leistungen werden – naheliegender Weise – von Therapeuten mit
Kassenzulassung anders abgerechnet als von Therapeuten ohne Kassensitz. Ers-
tere nutzen seltener die Möglichkeit der Kostenerstattung (2 % vs. 57 %, OR 0.1;
p < 0.001) und der Privatliquidation (16 % vs. 51 %, OR 0.4; p = 0.03). Beide Grup-
pen rechnen selten über Ermächtigung, Sonderbedarf, Selektivverträge, ambulante
spezialfachärztliche Versorgung oder das Disease-Management-Programm Brust-
krebs ab (Tabelle 2).
Beide Gruppen berichteten, dass Krebsbetroffene in mehr als der Hälfte der Fälle
(60 % bei Therapeuten ohne und 58 % bei Therapeuten mit Zulassung) mindestens
einmal pro Quartal Termine absagen müssen. Dies ist bei anderen Patienten seltener
der Fall (Abbildung 4).
Der Umgang mit von Patienten abgesagten Stunden war ähnlich bei den Therapeu-
ten mit und ohne Kassensitz (p = 0.69). Am häufigsten wird keinerlei Ausfallhonorar
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Tabelle 2: Finanzierung der therapeutischen Leistungen bei Therapeuten mit und ohne Kassen-
sitz (prozentualer Anteil)
Therapeuten ohne Therapeuten mit
Kassenzulassung Kassenzulassung
oft manch- nie oft manch- nie p-Wert
mal mal
Kassenzulassung 0% 0% 100 % 99 % 1% 0% < 0.001
Ermächtigung 0% 2% 98 % 1% 0% 99 % 0.35
Sonderbedarf 0% 3% 97 % 0% 1% 99 % 0.40
Kostenerstattung 57 % 30 % 13 % 2% 5% 93 % < 0.001
Privatliquidation 51 % 34 % 15 % 16 % 54 % 30 % < 0.001
Selektivverträge 2% 2% 97 % 0% 5% 95 % 0.30
ASV/§ 116b 3% 0% 97 % 2% 4% 94 % 0.31
DMP Brustkrebs 0% 2% 98 % 3% 4% 94 % 0.35
Abbildung 4: Häufigkeit von Stundenausfällen (bedingt durch patientenseitige Absagen)
genommen (65 % und 63 %). Die zweithäufigste Lösung war, dass ein Ausfallhonorar
verlangt wird, wenn die Absage bis einen Tag vor der Sitzung erfolgt (26 % und 23 %).
Nur Wenige nehmen Ausfallhonorar bei Absagen bis zu drei Tage vorher (6 % und
8 %) oder immer (3 % und 5 %).
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3.6. Anteil von Krebsbetroffenen an allen Patienten
Auf die Frage, wie viel Prozent ihrer Patienten Krebsbetroffene sind (definiert als
Krebspatienten und deren Angehörige), gaben die Therapeuten mit Zulassung im
Durchschnitt 47 % an (Range: 5 % bis 100 %, Median 40 %) und die Therapeuten ohne
Zulassung 44 % (Range 0 % bis 100 %, Median 45 %). Dabei gab es keine Hinweise
auf Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich des Prozentsatzes von
Krebsbetroffenen (p = 0.30).
3.7. Wartezeiten, Behandlungsfrequenz und Kapazitätsgrenzen
Die durchschnittliche Wartezeit auf ein sondierendes Erstgespräch für Krebsbetroffene
gaben die Therapeuten mit 15 Tagen an (Median: 10 Tage). Bei Therapeuten ohne
Zulassung betrug diese Wartezeit im Durchschnitt zehn Tage (Median: 7 Tage), bei
denen mit Zulassung durchschnittlich 18 Tage (Median: 14 Tage) (p < 0.01).
Nach dem Erstgespräch dauert es bei beiden Gruppen im Median zwei Wochen,
bis ein Folgegespräch angeboten werden kann (Mittelwert bei Therapeuten ohne
Kassensitz: 2.1 Wochen, bei Therapeuten mit Kassensitz 3.3 Wochen; p = 0.04).
Einen Therapieplatz für Krebsbetroffene können Therapeuten ohne Kassensitz
in 46 % der Fälle innerhalb von zwei Wochen nach Anfragedatum anbieten, bei den
Therapeuten mit Kassensitz sind dies 19 % (OR 2.8; p = 0.002, Tabelle 3).
Wöchentliche Termine erhalten durchschnittlich 50 % der Krebsbetroffenen bei
den Therapeuten ohne und 30 % bei den Therapeuten mit Kassensitz (p = 0.005).
Pro Quartal müssen von Therapeuten ohne Zulassung durchschnittlich zwei bis
drei Krebsbetroffene abgewiesen beziehungsweise weitervermittelt werden (das heißt,
Abbildung 5: Möglichkeit der zeitnahen Krisenintervention bei Therapeuten mit und ohne
Kassenzulassung
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Tabelle 3: Wartezeiten, zeitnahe Krisenintervention sowie Haus- und Krankenhausbesuche
(jeweils bezogen auf Krebsbetroffene) bei Therapeuten mit und ohne Kassensitz
Therapeuten Therapeuten
ohne Zulassung mit Zulassung
N % N % p-Wert
Wartezeit auf Therapieplatz
< 2 Wochen 28 46 % 15 19 % 0.01
2 bis 4 Wochen 21 34 % 35 44 %
1–3 Monate 8 13 % 21 27 %
4–6 Monate 3 5% 7 9%
> 6 Monate 1 2% 1 1%
Krisenintervention kann angeboten werden …
innerhalb von 3 Tagen 38 62 % 36 44 % 0.12
innerhalb von 4–7 Tagen 18 30 % 35 43 %
nur > 7 Tagen 5 8% 10 12 %
Hausbesuche finden statt …
nie 20 33 % 28 34 % 0.20
seltener als 1x/Quartal 34 56 % 36 44 %
mindestens 1x/Quartal 7 11 % 18 22 %
Krankenhausbesuche finden statt …
nie 31 51 % 35 43 % 0.61
seltener als 1x/Quartal 25 41 % 38 46 %
mindestens 1x/Quartal 5 8% 9 11 %
es können weder Erstgespräche noch Probatorik oder Therapie angeboten werden),
von Therapeuten mit Zulassung vier bis fünf Krebsbetroffene (Median bei Thera-
peuten ohne Zulassung 0 Patienten, Schiefe 2.4 sowie Range 0 bis 22 Patienten; bei
Therapeuten mit Zulassung im Median 0 Patienten, Schiefe 3.1 und Range 0 bis
50 Patienten).
3.8. Krisenintervention, Haus- und Krankenbesuche
Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung gaben häufiger an, innerhalb von drei
Tagen eine Krisenintervention anbieten zu können (62 % vs. 44 %); innerhalb von
vier bis sieben Tagen konnten dies 30 % (ohne Zulassung) und 43 % (mit Zulassung)
© 2021 Vandenhoeck & Ruprecht, ISSN 2196-8349Ambulante psychoonkologische Versorgung 145
anbieten (Abbildung 5, Tabelle 3). Dieser Unterschied könnte jedoch möglicherweise
auch durch Zufall zu erklären sein (OR 1.9; p = 0.08).
Haus- und Krankenhausbesuche wurden von den meisten Therapeuten nie oder
seltener als einmal pro Quartal durchgeführt, hier gab es keine größeren Unterschiede
zwischen den Psychotherapeuten mit und ohne Kassensitz (Tabelle 3).
3.9. Erreichbarkeit
Telefonische Sprechzeiten wurden häufiger von Therapeuten mit Kassensitz an-
geboten (OR 3.1; p = 0.003). Dies betraf insbesondere Sprechzeiten zur Termin
vereinbarung (33 % vs. 6 %). Sprechzeiten für telefonische Beratung wurden von
24 % der Therapeuten mit und von 21 % derjenigen ohne Kassensitz angeboten. Es
gab hier außerdem unabhängige Effekte von Grundberuf und Therapieverfahren:
Ärzte bieten nach eigener Auskunft häufiger telefonische Sprechzeiten an als Psycho-
logen (OR 2.5, p = 0.02) und Verhaltenstherapeuten gaben dies öfter an als Thera-
peuten mit anderen Fachkunden (OR 2.4, p = 0.03), jeweils adjustiert für den Effekt
der Kassenzulassung.
3.10. Kommunikation mit Überweisern und Netzwerken
Auf die Frage, ob sie nach dem Erstgespräch einen Brief an die Zuweiser verfassen,
antworteten die Therapeuten ohne Zulassung in 53 % der Fälle „nie“, in 40 % „manch-
mal“ und in 7 % „immer“. Bei den Therapeuten mit Zulassung kam dies häufiger
vor: 57 % tun dies manchmal, 34 % nie und 9 % immer. Dieser Effekt ist zwar statis-
tisch signifikant (unadjustiertes OR 2.1; p = 0.03), er reduziert sich aber, wenn man
für Grundberuf und Therapieverfahren kontrolliert (adjustiertes OR 1.9; p = 0.08).
Ärzte schreiben deutlich häufiger Briefe an die Zuweiser als die Psychologen (OR 3.1;
p = 0.004), wohingegen es keine Hinweise darauf gibt, dass sich Therapeuten unter-
schiedlicher Therapieverfahren diesbezüglich unterscheiden (OR 1.1; p = 0.87).
Therapeuten aus beiden Gruppen berichteten über häufige Kontakte mit nieder-
gelassenen Onkologen, mit Kliniken und Teilnehmern von Qualitätszirkeln Psycho-
onkologie. Mindestens einmal pro Quartal waren 29 % der Therapeuten ohne und
32 % der Therapeuten mit Kassenzulassung in Kontakt mit niedergelassenen Onko-
logen (p = 0.27). Kontakte mit Kliniken kamen bei 37 % (ohne Zulassung) beziehungs-
weise 36 % (mit Zulassung) vor (p = 0.67). In beiden Gruppen nahm fast die Hälfte
der Therapeuten mindestens einmal pro Quartal an einem Qualitätszirkel Psycho-
onkologie teil (45 % und 46 %, p = 0.51).
3.11. Spontane Kommentare
Einige der Befragten nutzten die Möglichkeit, am Ende des Fragebogens noch Dinge
aufzuschreiben, die ihnen am Herzen lagen. Manche schrieben auch an den Rand,
wenn ihnen etwas wichtig oder erklärungsbedürftig erschien. Wir nehmen an, dass
© 2021 Vandenhoeck & Ruprecht, ISSN 2196-8349146 S. Singer et al.
sich darin ausdrückt, was die Therapeuten in ihrer Praxis besonders beschäftigt, wes-
halb wir hier einige der Kommentare exemplarisch wiedergeben möchten.
Viele Kommentare bezogen sich auf Probleme mit der Kostenerstattung, vor allem
auf zunehmende Schwierigkeiten seit der Psychotherapiestrukturreform:
„Ich habe unendlich viele Anfragen von krebsbetroffenen Menschen, arbeite seit
25 Jahren sowohl in einer Klinik als auch in einer Privatpraxis PT (Psychotherapie)8
mit psychoonkologischem Schwerpunkt. Seit diesem Jahr werde ich aufgrund der neuen
Bestimmungen (Strukturgesetz) … von der Kostenerstattung durch die Krankenkassen
ausgeschlossen. Das kommt de facto einem Berufsverbot zugunsten der zugelassenen
PT (Psychotherapeuten) gleich!“ (ID 507, Psychologin, 59 Jahre).
„Trotz Hinweis auf meine Qualifikation hat die KV (Kassenärztliche Vereinigung)
[Bundesland] eine vertragsärztliche Behandlung abgelehnt. Die KK (Krankenkassen)
in [Großstadt] lehnen ebenfalls Kostenerstattung trotz Nachfragen der Patienten ab. …
Ich bekomme auch durch Kollegen keine onkologischen Patienten. Ein Jammertal!“
(ID 549, Ärztin, 65 Jahre).
„aufgrund der zunehmenden Problematik mit dem Kostenerstattungsverfahren
für Privatpraxen, muss ich sehr häufig Betroffene, die einen Therapieplatz suchen, ent-
täuschen. Die GKVen (Gesetzliche Krankenversicherung) in Verbindung mit dem
MdK (Medizinischen Dienst der Krankenkassen) lehnen seit ca. 2 Jahren die meisten
Anträge ab beziehungsweise verzögern auf unzumutbare Weise für die Patienten.“
(ID 512, Psychologin, 64 Jahre).
„[Anträge werden] immer zuerst im Kostenerstattungsverfahren vom MdK ab-
gelehnt“ (ID 609, Psychologin, 49 Jahre).
Einige Kommentare bezogen sich auf den (gescheiterten) Versuch, eine Sonder-
bedarfszulassung zu erwirken: „Ich hatte bei der KV (Kassenärztlichen Vereinigung)
einen Antrag auf Sonderbedarfszulassung gestellt … der Antrag ist abgelehnt worden. Be-
gründung: Krebsbetroffene können auch in psychotherapeutischen Praxen ohne psycho-
onkologischen Schwerpunkt behandelt werden und es bestehe in hiesiger Region kein
Sonderbedarf.“ (ID 553, Psychologin, 40 Jahre).
„Hätte gern einen KV-Sitz für Psychoonkologie, aber da wird ja nicht differenziert.
[Großstadt] gilt als „überversorgt“ psychotherapeutisch. Aber einen kaufen ist wirtschaft-
lich Wahnsinn.“ (ID 514, Arzt, 63 Jahre).
Zur (mangelnden) Passung der Psychotherapie-Richtlinien bei Krebspatienten
wurde sich so geäußert: „Gerade für die Palliativpatienten fände ich eine psychoonko-
logische Versorgung zur Begleitung ihrer existentiellen Fragen ohne oder mit verein-
fachtem Gutachterverfahren wichtig, da deren Bedarf an therapeutischer Unterstützung
oft nur sehr konstruiert in die Psychodynamik zu passen ist.“ (ID 368, Ärztin, 48 Jahre).
8 Runde Klammern in Kursivschrift wurden von den Therapeutinnen so in den Texten ver-
wendet. Runde Klammern in Standardschrift wurden von uns eingefügt, um Abkürzungen
der Therapeuten zu erläutern. Eckige Klammern in Kursivschrift wurden verwendet, um die
Texte zu anonymisieren. So wurden zum Beispiel Städtenamen durch [Stadt] ersetzt.
© 2021 Vandenhoeck & Ruprecht, ISSN 2196-8349Ambulante psychoonkologische Versorgung 147
„Zudem finde ich es anstrengend, psychodynamische Konflikte beschreiben zu
müssen, wenn die Angst, an einer Krebserkrankung zu sterben, realistischerweise im
Vordergrund steht. Hier wünsche ich mir eine Veränderung der Richtlinien.“ (ID 345,
Psychologin und Ärztin, 57 Jahre)
Finanzielle oder organisatorische Probleme, da die spezielle Behandlungs-
situation bei Krebspatienten nicht im Abrechnungssystem abbildbar sei, wurden
mehrfach thematisiert:
„Ich finde es schwierig für meine Praxis, dass psychoonkologische Patienten eine sehr
viel höhere Terminflexibilität benötigen, die im Kassensystem in keiner Weise honoriert
wird.“ (ID 345, Psychologin und Ärztin, 57 Jahre)
„Zu wenig Unterstützung durch die KV, beziehungsweise Krankenkassen, hinsicht-
lich der Abrechnungsmöglichkeiten (beispielsweise Hospiz- und Hausbesuche, Stunden-
ausfälle aufgrund notwendiger Krankenhausaufenthalte, Schwächung durch Chemo
etc.). Das ist gerade bei einem hälftigen Versorgungsauftrag schwer zu kompensieren.“
(ID 316, Psychologin, 56 Jahre).
4. Diskussion
Diese Studie ging der Frage nach, wie niedergelassene Psychotherapeuten mit und
ohne Kassenzulassung die Arbeit mit Krebsbetroffenen organisieren.
Wir fanden, dass bei den von uns Befragten Psychologische Psychotherapeuten
häufiger als Ärztliche Psychotherapeuten keine Kassenzulassung hatten. Dies könnte
daran liegen, dass es in Deutschland insgesamt weniger Ärztliche als Psychologische
Psychotherapeuten gibt – im Jahr 2018 nahmen 6.302 Ärztliche Psychotherapeuten,
20.801 Psychologische Psychotherapeuten und 5.892 Kinder- und Jugendlichen
psychotherapeuten an der vertragsärztlichen Versorgung teil (Kassenärztliche
Bundesvereinigung 2019) – und diese von den Kassenärztlichen Vereinigungen, auch
aufgrund politischer Vorgaben, eher zugelassen werden beziehungsweise wurden.
Ähnlich verhielt es sich bei den Verfahren: Verhaltenstherapeuten bildeten die größte
Gruppe der Befragten und sie hatten überproportional häufiger keinen Kassensitz.
Keine Unterschiede fanden wir hinsichtlich des Geschlechts oder Alters der Thera-
peuten oder hinsichtlich der Größe des Ortes, an dem sich die Praxis befindet.
Die Leistungsangebote waren bei den Therapeuten mit und ohne Zulassung sehr
ähnlich, lediglich psychologische Schmerztherapie wurde von Therapeuten ohne
Zulassung häufiger angeboten, jedoch nur bei Psychologen; bei Ärztlichen Psycho-
therapeuten bestand dieser Unterschied nicht. Gruppenangebote wurden insgesamt
vergleichsweise selten angeboten, nämlich nur von 14 % der Befragten. Schulz et al.
(2018) fanden in ihrer PSOVID-Studie, einer bundesweiten Bestandsaufnahme zu
psychoonkologischen Leistungsangeboten, an der 257 Therapeuten teilnahmen, dass
5 % aller niedergelassenen Psychotherapeuten Gruppenangebote machen. Die Quote
von Gruppenangeboten in unserer Studie war somit etwas höher. Ein möglicher
Grund dafür könnte sein, dass in unserer Studie der Anteil derjenigen, die schwer-
© 2021 Vandenhoeck & Ruprecht, ISSN 2196-8349148 S. Singer et al.
punktmäßig psychoonkologisch arbeiten, höher war (in der PSOVID-Studie hatten
15 % der Befragten im Referenzjahr gar keine Krebsbetroffenen behandelt – in unse-
rer Studie war dies nur eine Person, d. h. 0.7 %). Dies könnte auch erklären, warum
bei uns 66 % der Befragten Hausbesuche durchführten und bei PSOVID nur 38 %.
Ein wichtiges Ergebnis unserer Studie ist, dass die durchschnittliche Wartezeit
auf ein Erstgespräch für Krebspatienten bei den psychoonkologisch orientierten
Psychotherapeuten vier Wochen kürzer ist als im bundesweiten Vergleich (Bundes-
psychotherapeutenkammer 2011; Bundespsychotherapeutenkammer 2018). Zu be-
rücksichtigen ist dabei, dass unsere Daten vor der Psychotherapiestrukturreform
erhoben wurden, also noch vor der Einführung der Sprechstunde. Es zeigte sich,
dass die Wartezeit bei Therapeuten ohne Zulassung sogar noch durchschnittlich acht
Tage kürzer war als die bei Therapeuten mit Zulassung. Die naheliegendste Erklärung
dafür ist, dass die Praxen der Therapeuten mit Zulassung stärker ausgelastet sind.
Dies würde auch zu der Tatsache passen, dass auch die Frequenz der Gespräche bei
Therapeuten ohne Zulassung höher war. Leider haben wir jedoch keine Angaben zur
Auslastung der Praxen, um das überprüfen zu können.
Auch die PSOVID-Studie (Schulz et al. 2018) fand beträchtliche Kapazitäts-
probleme bei den Therapeuten: Es konnten nur 38 % der Therapeuten allen An-
fragenden im Jahr 2016 ein psychotherapeutisches Angebot machen, das heißt 62 %
mussten zumindest einen Krebsbetroffenen abweisen. Der Hauptgrund dafür waren
Kapazitätsprobleme, nämlich in 71 % der Fälle. Bei 30 % wurden andere Angebote,
zum Beispiel die von Krebsberatungsstellen oder Selbsthilfegruppen, als passender
angesehen, bei 13 % waren Sprachbarrieren entscheidend. In unserer Befragung gaben
Therapeuten mit Zulassung an, vier bis fünf Krebsbetroffene pro Quartal abweisen
beziehungsweise weitervermitteln zu müssen, bei denen ohne Zulassung waren es
nur zwei bis drei Patienten. Dies spricht dafür, dass die Kapazitäten für die ambu-
lante psychotherapeutische Versorgung von Krebserkrankten noch weiter ausgebaut
werden müssten. Ein möglicher Baustein dabei wäre, das Kostenerstattungsverfahren
zu erleichtern und für die Patienten verlässlicher zu gestalten. Zusätzlich könnten
Sonderbedarfszulassungen die Versorgung verbessern.
Die Organisation einer psychotherapeutischen Praxis erfordert besondere An-
strengungen, um den besonderen Bedingungen von Krebspatienten Rechnung zu
tragen. Ein wesentlicher Punkt dabei sind die häufigeren Terminabsagen, die sich unter
anderem aus akuten Nebenwirkungen von Therapien (z. B. Übelkeit), aus konkurrieren-
den Terminen beim Onkologen oder aus Abwesenheiten wegen stationärer Aufenthalte
oder Rehabilitationsmaßnahmen ergeben. Deshalb müssen Termine deutlich flexibler
gehandhabt werden (Singer et al. 2017a), was einen erhöhten organisatorischen Auf-
wand mit sich bringt. Dabei ist zu beachten, dass die meisten Therapeuten bei Krebs-
patienten kein Ausfallhonorar nehmen, hierbei gab es keinen Unterschied zwischen
Therapeuten mit und ohne Zulassung. Dies kann natürlich finanzielle Risiken mit sich
bringen, wenn keine anderen Patienten für diese Stunden terminiert werden können.
Die Finanzierung der Leistungen erfolgte bei den Therapeuten mit Zulassung
überwiegend durch Abrechnungen mit den gesetzlichen Krankenkassen und kassen-
© 2021 Vandenhoeck & Ruprecht, ISSN 2196-8349Ambulante psychoonkologische Versorgung 149
ärztlichen Vereinigungen, bei denen ohne Zulassung über das Kostenerstattungs
verfahren oder Privatliquidation. Letztere wurde bei Therapeuten ohne Zulassung in
51 % der Fälle als „oft“ angegeben. Wir hatten im Fragebogen in diesem Punkt leider
nicht zwischen Selbstzahlern und Abrechnung mit Privatkassen unterschieden, aber
es ist aufgrund unserer Erfahrung aus der Praxis zu vermuten, dass in dieser Zahl
ein beträchtlicher Anteil von Selbstzahlern enthalten ist.
Vergleichsweise selten wurde in beiden Gruppen über Selektivverträge, Ambulante
Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) oder das Disease-Management-Programm
(DMP) Brustkrebs abgerechnet. Es scheint also, dass diese Modelle in der Fläche nicht
recht „greifen“. Ein Grund dafür könnte sein, dass die Therapeuten dies als ungerecht
empfinden, da nur ein Teil der Versicherten davon profitieren würde; so zumindest
wurde es in den qualitativen Interviews kommentiert (Singer et al. 2017a). Ein wei-
terer Grund bezüglich der geringen Nutzung von DMP ist, dass dieses Programm
lediglich in Bayern umgesetzt worden ist. Die Leistungen werden besser honoriert
als Richtlinien-Psychotherapie, so dass Niedergelassene dieses Modell gern nutzen,
allerdings ist es nur für Brustkrebspatientinnen möglich. Ein weiterer Grund für die
seltene Nutzung der ASV ist, dass die Honorierung der Leistungen deutlich nied-
riger ist als für Richtlinien-Psychotherapie. Der einzige Vorteil besteht hier darin,
dass Gesprächsziffern häufiger abgerechnet werden können als in der Richtlinien-
Psychotherapie. Da diese Ziffern aber so schlecht vergütet werden, lohnt sich das für
die Niedergelassenen nicht.
Ein Vergleich mit der PSOVID-Studie ist hier leider nicht möglich, da dort nicht
nach Abrechnungen anhand von Sonderbedarfszulassung, Selektivverträgen etc. ge-
fragt wurde und weil Privatpraxen und Praxen ohne Kassenzulassung aus der Studie
ausgeschlossen worden waren (Schulz et al. 2018).
Die Ergebnisse unserer Befragung sollten im Lichte ihrer methodischen Stärken
und Schwächen gesehen und interpretiert werden. Als eine Stärke kann die vergleichs-
weise hohe Teilnahmequote von 62 % angesehen werden. In der PSOVID-Studie waren
es nur 22 % (Schulz et al. 2018). Dies könnte damit zusammenhängen, dass unsere
Studie von Kolleg*innen aus der Praxis initiiert und gestaltet wurde, getragen von zwei
Fachgesellschaften. Das könnte die Teilnahmebereitschaft erhöht haben. Trotzdem hat
ein relevanter Anteil von Angeschriebenen nicht teilgenommen und es ist zu vermuten,
dass zwischen Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern Unterschiede bestehen, zum Bei-
spiel hinsichtlich ihrer Motiviertheit zu psychoonkologischem Arbeiten oder hinsicht-
lich ihres Interesses an dem Thema. Dies lässt sich jedoch leider nicht überprüfen.
Immerhin können wir davon ausgehen, dass es zu keinem wesentlichen Bias hin-
sichtlich der vertretenen Psychotherapieverfahren gekommen ist. In unserer Studie
entspricht diese Verteilung nämlich ziemlich genau der in der PSOVID Studie (in
beiden Studien waren Mehrfachnennungen möglich): Verhaltenstherapie in beiden
Studien 53 % und Analytische Psychotherapie in beiden Studien 6 %, tiefenpsycho-
logisch fundierte Psychotherapie bei uns 49 %, in der PSOVID-Studie 46 %. Wir kön-
nen also davon ausgehen, dass unsere Stichprobe annähernd repräsentativ bezüglich
der Therapieverfahren ist.
© 2021 Vandenhoeck & Ruprecht, ISSN 2196-8349150 S. Singer et al.
Eine weitere Einschränkung unserer Studie ist, dass die Angaben der Therapeu-
ten lediglich (Selbst-)Einschätzungen sind. So wissen wir beispielsweise nicht, ob
die Wartenzeiten auf ein Erstgespräch oder einen Therapieplatz in Wahrheit länger
oder kürzer sind. Auch bezüglich anderer Punkte (z. B. Leistungsangebot, häufigere
Kommunikation mit Zuweisern, Ausfallzeiten) ist es naheliegend, dass die Befragten
ihre eigene Leistung eher positiv erinnerten und ihre eigenen „Schwächen“ weniger
deutlich benennen konnten oder wollten. Das liegt in der Natur von Selbstauskünften.
Dies ist zwar auch bei der Befragung der Bundespsychotherapeutenkammer der Fall
gewesen (Bundespsychotherapeutenkammer 2018), trotzdem liegt hierin eine nicht
zu vernachlässigende Fehlerquelle. Genauer wäre es gewesen, dokumentierte Daten,
zum Beispiel zu Wartezeiten, nutzen zu können. Da die Therapeuten jedoch nicht
gesetzlich verpflichtet sind, die Wartezeiten zu dokumentieren, findet keine routine-
mäßige Erfassung dieser Angaben statt und kann deshalb auch nicht ohne weiteres
für Studien genutzt werden.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Mangel an ambulanter psycho-
therapeutischer Versorgung für Krebsbetroffene durch engagierte Psychotherapeuten
reduziert werden kann. Insbesondere Therapeuten ohne Kassensitz können zeitnah
Erstgespräche, Krisenintervention und Therapieplätze sowie eine wöchentliche Fre-
quenz von Terminen anbieten. Dazu wäre es notwendig, die in der Studie deutlich
werdenden Vorzüge einer Tätigkeit ohne Kassenzulassung für die Psychoonkologische
Versorgung als klare Herausforderung für eine zukünftige Entwicklung des Kassen-
systems zu sehen oder aber den Weg in Sonderzulassung und Kostenerstattung kon-
sequenter zu beschreiten.
5. Erklärung zu möglichen Interessenskonflikten
Die Autoren haben keine finanziellen Interessenskonflikte. Um transparent zu sein,
möchten wir jedoch unsere möglichen immateriellen Interessenskonflikte angeben:
AR, APM und KL haben eine Kassenzulassung; KR und MPZ sind approbierte
Psychotherapeutinnen ohne Kassenzulassung; ES hatte eine Zulassung zum Zeit-
punkt der Datenerhebung; SS arbeitet im Rahmen einer Institutsambulanz. SS, KR,
MPZ, APM, ES und KL sind fachpolitisch engagiert für die die Interessen nieder-
gelassener psychoonkologisch tätiger Psychotherapeut*innen.
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Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Susanne Singer, Abteilung Epidemiologie und Ver-
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matik (IMBEI), Universitätsmedizin Mainz, Obere Zahlbacher Straße 69, D-55131
Mainz, E-Mail: singers@uni-mainz.de
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