Forensischer Fallbericht: Psychiatrische Versorgung im Wandel der Zeit am Beispiel der Lebensgeschichte eines forensischen Patienten - Krause und ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Forensischer Fallbericht:
Homepage:
Psychiatrische Versorgung im Wandel
www.kup.at/
der Zeit am Beispiel der JNeurolNeurochirPsychiatr
Lebensgeschichte eines forensischen Online-Datenbank
mit Autoren-
Patienten
und Stichwortsuche
Cerny G, Schanda H
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2011; 12 (3), 300-304
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–Unsere Räucherkegel fertigen wir aus den feinsten Kräutern und
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aus dem «
www.waldweihrauch.atForensischer Fallbericht
Psychiatrische Versorgung im Wandel der Zeit
am Beispiel der Lebensgeschichte eines
forensischen Patienten
G. Cerny, H. Schanda
Aus der Justizanstalt Göllersdorf und der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien
Einleitung dessen Betrieb bekommen hätte. Herr M. wurde einer Elek-
trokrampfbehandlung unterzogen, worauf eine Besserung der
Mittlerweile ist hinreichend belegt, dass an Schizophrenie Symptomatik eintrat.
erkrankte Menschen ein im Vergleich zur Allgemeinbevölke-
rung erhöhtes Risiko für gewalttätiges Verhalten haben [1]. Zwei Jahre später, in seinem 26. Lebensjahr, zog Herr M. er-
Dementsprechend sind Patienten mit dieser Diagnose im neut nach Zürich und heiratete dort. Er arbeitete wiederum als
österreichischen Maßnahmenvollzug deutlich überrepräsen- Elektriker, wechselte aber häufig den Arbeitsplatz. Noch im
tiert. 75 % aller zurechnungsunfähigen Insassen (§ 21/1 StGB) selben Jahr wurde er – möglicherweise aufgrund einer damals
leiden an Schizophrenie, wobei sich der paranoide Subtypus bestehenden psychotischen Symptomatik (?) – aus der Schweiz
vor allem bei Patienten mit schwerer Gewaltdelinquenz be- ausgewiesen. Seine Frau, die ihm in der Zwischenzeit einen
sonders häufig findet [1, 2]. Im Folgenden werden der lebens- Sohn geboren hatte, ließ sich 3 Jahre später (1959) von ihm
lange Krankheitsverlauf eines an paranoider Schizophrenie scheiden. Er hatte mittlerweile eine neue Lebensgefährtin ge-
leidenden Patienten und sein Weg durch die verschiedenen funden, zog mit dieser nach Bayern und wurde erneut Vater.
Institutionen im Zuge der sich allmählich wandelnden Ver-
sorgungssituation beschrieben. Grundlage dafür waren die 1960 wurde Herr M. in Österreich von der Gendarmerie auf-
zur Verfügung stehenden Krankengeschichten und Gutachten gegriffen und wegen unerlaubten Waffenbesitzes zu 6 Mo-
sowie die zahlreichen, anlässlich seiner beiden Aufenthalte in naten Haft verurteilt. Er berichtete später, dass er im Gefäng-
der Justizanstalt Göllersdorf durchgeführten Explorationen. nis durch „Knallgas, Chlorgas und verschiedene Zusätze“ be-
Zur Rekonstruktion der jahrzehntelangen Vorgeschichte einflusst worden wäre. 1962 ging er erneut in die Schweiz,
waren wir vor allem auf erstere angewiesen, da die vom Pati- wurde dort nach seinen Angaben wegen nicht bezahlter Ali-
enten selbst stammenden Angaben wechselten und mit den mente inhaftiert, nach Österreich abgeschoben und hier kurze
dokumentierten Informationen oft nicht übereinstimmten. Zeit später mit einer akuten psychotischen Symptomatik (Er-
Vor allem für jüngere Kollegen, welche die traditionelle regung, zerfahrener Ductus, Wahnideen, Halluzinationen,
Anstaltspsychiatrie lediglich vom Hörensagen kennen, soll Manierismen) in ein psychiatrisches Krankenhaus eingelie-
dieser Fall illustrieren, wie sich der Umgang mit „schwieri- fert. Er entzog sich mehrfach der medikamentösen Behand-
gen“ Patienten in den vergangenen 50 Jahren geändert hat. lung und entwich im Frühjahr 1964 nach 6-monatigem statio-
Darüber hinaus ist aus der Fallgeschichte abzulesen, dass närem Aufenthalt. Die daraufhin von den behandelnden Ärz-
auch in Zeiten der evidenzbasierten Medizin, welche unser ten verständigte Gendarmerie griff ihn bereits am darauf-
Handeln auf rationale und überprüfbare Grundlagen stellen folgenden Tag bei seiner Mutter auf und brachte ihn in das
sollte, manchmal Probleme auftreten, wenn es gilt, realitäts- Krankenhaus zurück. Ein halbes Jahr später entwich er neuer-
gerecht zu handeln. lich und reiste 9 Monate – teils zu Fuß, teils aufgestohlenen
Fahrrädern – durch Österreich, Deutschland, Belgien, Frank-
Biographie reich und die ehemalige DDR. Er fand zeitweise Arbeit, fühlte
sich ständig Radar- und Röntgenstrahlen ausgesetzt und fiel
Herr M. wurde im Frühsommer 1929 als drittes von 7 Kindern unter anderem dadurch auf, dass er gegen die Bestrahlung
geboren. Als er 11 Jahre alt war, fiel ein älterer Bruder im einen selbst angefertigten Helm aus Bleiblech mit der Auf-
Zweiten Weltkrieg, im gleichen Jahr verstarb sein Vater durch schrift „Osterbotschaft, Schutz gegen Atom“ trug. Schließlich
Ertrinken im alkoholisierten Zustand. Die Familie wurde von wurde er in der DDR festgenommen, nach Österreich abge-
der als Schneiderin arbeitenden Mutter versorgt. Herr M. be- schoben und wiederum in stationäre psychiatrische Behand-
suchte die Volks- und Hauptschule, beendete im 17. Lebens- lung gebracht. Zu diesem Zeitpunkt bestand ein ausgedehn-
jahr erfolgreich eine Lehre als Elektromechaniker und trat tes, fixiertes Wahnsystem, welches trotz antipsychotischer
eine Stelle im technischen Büro eines großen österreichischen Medikation und Elektrokrampftherapie persistierte. Nach der
Unternehmens an. 1953, in seinem 24. Lebensjahr, gab er die- Transferierung in das regionale psychiatrische Krankenhaus
se Position auf und zog nach Zürich, um dort als Elektriker zu trat langsam eine Beruhigung ein, Herr M. zeigte sich etwas
arbeiten. In dieser Zeit traten erstmals paranoide Symptome kooperativer, bekam Ausgänge und konnte schließlich im
auf. 1954 kehrte Herr M. nach Österreich zurück und wurde November 1965, nach 6 Monaten stationärer Behandlung,
kurz darauf mit der Diagnose paranoide Schizophrenie im re- regulär entlassen werden.
gionalen psychiatrischen Krankenhaus aufgenommen. Er gab
an, sein Arbeitgeber habe ihn mithilfe von „Wellenbestrah- Er arbeitete in den folgenden 10 Monaten in wechselnden
lungen“ sterilisieren wollen, da er einen zu tiefen Einblick in Anstellungsverhältnissen, wurde jedoch im September 1966
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wegen einer Exazerbation der psychotischen Symptomatik Krankheitseinsicht noch Kooperationsbereitschaft. In der
mit Denkstörungen, akustischen, optischen und coenästheti- Krankengeschichte wurde bereits eine beginnende Residual-
schen Halluzinationen sowie Beeinträchtigungs- und Beein- symptomatik beschrieben, das Verhalten des Patienten war
flussungsideen in stark erregtem Zustand erneut aufgenom- jedoch trotzdem durch Unstetigkeit, bemerkenswerte Agilität
men und antipsychotisch behandelt. Zu diesem Zeitpunkt war und Ausdauer im Kampf gegen seine Verfolger geprägt.
Herr M. bereits beschränkt entmündigt. Im Jänner 1967 flüch- Dokumentiert sind Hassgefühle gegenüber jeder Art von Be-
tete er aus dem psychiatrischen Krankenhaus, wurde jedoch hörde und jeglichem Ordnungsprinzip. Nach nur 5-wöchiger
einen Tag später von der Gendarmerie wiederum zurückge- stationärer Behandlung hatte sich der Zustand von Herrn M.
bracht und verblieb für weitere 1,5 Jahre in stationärer Be- so weit gebessert, dass er regulär entlassen wurde.
handlung. Im Sommer 1968 entwich er erneut, stahl ein Fahr-
rad und fuhr mit diesem in ein anderes Bundesland, wo er In den folgenden 3 Jahren arbeitete er zum Teil als Elektriker,
sofort Arbeit in einer Kfz-Werkstatt fand. Im Rahmen der zum Teil in einer eigenen kleinen Landwirtschaft. Im Sommer
nach seiner Flucht eingeleiteten Fahndung wurde er jedoch 1978 kam es schließlich zur Eskalation. Herr M. bedrohte sei-
bereits nach wenigen Tagen von der Gendarmerie aufgegrif- nen Untermieter, der im Laufe der Zeit zunehmend in das
fen und erneut in stationäre Behandlung gebracht. Im darauf- Zentrum der paranoiden Symptomatik gerückt war, mit dem
folgenden Jahr kam es zu weiteren Fluchtversuchen, die Umbringen, worauf dieser die Gendarmerie verständigte. Der
Herrn M. per Fahrrad einmal sogar bis nach Montenegro führ- mittlerweile 51-jährige Patient verschanzte sich im Gebäude
ten. Während des stationären Aufenthalts wurden durchge- und feuerte 20 Schüsse auf die sich nähernden Beamten ab,
hend Wahnideen und Körperbeeinflussungserlebnisse be- von denen 2 schwer und 3 leicht verletzt wurden. Als die Gen-
schrieben. Herr M. fühlte sich von Laserstrahlen beeinträch- darmerie das Feuer erwiderte, erlitt Herr M. selbst einen
tigt, steckte sich zum Schutz Stanniolpapier und Filmrollen Lungendurchschuss sowie eine Schussverletzung an der lin-
ins Haar und an die Kleidung und äußerte die Überzeugung, ken Schulter, woraufhin er sich widerstandslos festnehmen
dass ihm eine Frau seinen Samen „abziehen“ wolle. Durch die ließ und nach Versorgung seiner Verletzungen in das regionale
medikamentöse Behandlung konnte die längste Zeit lediglich psychiatrische Krankenhaus eingeliefert wurde. Nach der
eine gewisse Reduzierung der Wahndynamik erreicht werden. vorläufigen Anhaltung gemäß § 429/4 StPO wurde er 1980
Nachdem schließlich doch eine Zustandsbesserung eintrat, wegen mehrfachem Mordversuch, gefährlicher Drohung und
wurde Herr M. – nach einem durch zahlreiche Fluchtversuche Widerstand gegen die Staatsgewalt nach § 21/1 StGB in die
unterbrochenen, insgesamt mehr als 3 Jahre dauernden statio- vorbeugende Maßnahme eingewiesen. Im Einweisungs-
nären Aufenthalt – schließlich im Dezember 1969 entlassen. gutachten wurde ausdrücklich auf die „streitbare Grund-
einstellung“ und die „krankheitsbedingte hemmungslose
In den folgenden Jahren wechselte er häufig Wohnort und Aggression“ hingewiesen.
Arbeitsplatz und ging auch wiederum eine Beziehung zu einer
Frau ein. Aufgrund von Exazerbationen der paranoiden Symp- In den folgenden Jahren war Herr M. in der damals einzigen
tomatik waren mehrfach stationäre Behandlungen erforder- in einem psychiatrischen Krankenhaus existierenden Abtei-
lich, immer wieder kam es dabei auch zu Entweichungen. lung für geistig abnorme Rechtsbrecher (Pavillon 23 des nun-
Anlässlich einer dieser Absenzen gelang es dem inzwischen mehrigen Otto-Wagner-Spitals in Wien) untergebracht. Er
voll entmündigten Patienten sogar, seine Freundin standes- war durchgehend psychotisch und gab unter anderem an, von
amtlich zu heiraten; die Ehe wurde in der Folge annulliert. „300 schwarzen Schwestern“ durch „Laserstrahlen“ und
„Molekularwaffen“ belästigt zu werden. Teile seines immer
1973 bestellte Herr M. bei einer Hamburger Firma diverse unorganisierter werdenden Wahns richteten sich auch gegen
Röhren, um einen Apparat zu konstruieren, mit dem er sich die Bezirkshauptmannschaft und den Klerus. Zu dieser Zeit
vor Laserstrahlen und Radioaktivität schützen wollte. Ein bestanden bereits deutliche Symptome eines schizophrenen
Jahr später (1974) errichtete er in seinem Haus eine Sendean- Residuums. Herr M. wurde depotneuroleptisch mit Fluphen-
lage mit mehreren Kilometern Reichweite und sendete auf der azin und Clopenthixol behandelt. 1985 erfolgte die Über-
Frequenz von „Ö3“ sein eigenes Programm, das er „Knecht stellung in die kurz zuvor eröffnete Justizanstalt Göllersdorf,
1“ nannte. Er hielt faselige Vorträge über Panzerfäuste, Anti- wo es innerhalb weniger Wochen zu einer massiven Exazer-
babypillen, Laserstrahlen und verbreitete Hasstiraden gegen bation der psychotischen Symptomatik kam. Der Patient ver-
Bischöfe und die Kirche. Erst nach 3 Monaten wurde sein spürte die Treffer von Laserstrahlen im Bauch, das sei das
Piratensender lokalisiert. Als ihn Beamte der Post aufsuchten, Werk von „Pfaffen und Nonnen“. Nach einer Erhöhung der
ging er auf diese mit Messer und Hacke los. Beim Eintreffen Fluphenazin-Depotdosis trat die paranoide Symptomatik zwar
der daraufhin verständigten Gendarmerie hatte Herr M. be- in den Hintergrund, Herr M. blieb jedoch weiterhin völlig ab-
reits seinen Gartenzaun unter Strom gesetzt. Er verbarrika- lehnend und krankheitsuneinsichtig. Der Versuch einer Re-
dierte sich im ersten Stock des Hauses und verbreitete über duktion der Depotdosis musste aufgrund einer raschen Zu-
seinen Sender die Nachricht „SOS, die Gendarmerie macht nahme der Symptome abgebrochen werden. Im Laufe der
einen Raubüberfall!“. Als die Gendarmen sich dem Haus Zeit kam es bei zunehmendem Residuum doch zu einer ge-
näherten, attackierte Herr M. sie mit einer Mistgabel. Er wissen Stabilisierung, und schließlich verhielt sich der Patient
wurde schließlich unter Einsatz von Tränengas überwältigt soweit kooperativ, dass erste sozialrehabilitative Schritte ein-
und ohne weitere Formalitäten in das regionale psychiatrische geleitet werden konnten. Sechs Jahre später (1991) wurde er
Krankenhaus gebracht. Zu diesem Zeitpunkt war er erregt, mit einer höheren Dosis Fluphenazin-Decanoat in deutlich
massiv denkgestört, berichtete über eine Fülle von Wahnideen gebessertem Zustand in das regionale psychiatrische Kran-
und Körperbeeinflussungserlebnissen und zeigte weder kenhaus transferiert, dort einige Monate später auf eine offene
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Station verlegt, schließlich nach 2 weiteren Jahren 1993 unter men, in seiner Wohnung wurden ein zweites Gewehr mit
Fluphenazin-Decanoat bedingt aus der Maßnahme entlassen 50 Schuss Munition sowie eine Axt sichergestellt. Es erfolgte
und in einem Wohnheim untergebracht. In den beiden in die- die neuerliche Unterbringung im psychiatrischen Kranken-
sem Zusammenhang eingeholten Gutachten wurde ausdrück- haus, wo sich Herr M. unter einer antipsychotischen Therapie
lich darauf hingewiesen, dass der Abbau der spezifischen Ge- rasch beruhigte. Mittlerweile hatte das zuständige Straf-
fährlichkeit des inzwischen 64-jährigen Patienten nur durch gericht den Widerruf der bedingten Entlassung aus der Maß-
eine „lebenslange Kontinuität“ der depotneuroleptischen Be- nahme eingeleitet, wogegen Herr M. sofort Beschwerde ein-
handlung gewährleistet sei. legte. Trotz Kenntnis der Vorgeschichte und der aktuellen
Situation wurde er von den Verantwortlichen des psychiatri-
Die Verabreichung der Depotinjektionen erfolgte durch einen schen Krankenhauses noch vor der endgültigen strafrechtli-
niedergelassenen Facharzt, der eine erneute Exazerbation der chen Entscheidung im Dezember 1997 nach Hause entlassen.
paranoiden Symptomatik ambulant behandeln konnte. Nach Kurze Zeit später erfolgte die Bestätigung des Widerrufs der
psychopathologischer Stabilisierung erhielt Herr M. im Früh- bedingten Entlassung durch das Oberlandesgericht und Herr
jahr 1994 eine eigene Wohnung, womit auch ein Wechsel der M. wurde im Jänner 1998 erneut, diesmal im Rahmen der
fachärztlichen Betreuung einherging. Im Oktober 1995 stellte Maßnahme, in das psychiatrische Krankenhaus eingeliefert
er einen Antrag auf Aufhebung der Weisung, welcher abge- und bald darauf in die Justizanstalt Göllersdorf überstellt.
lehnt wurde. Im März 1996 berichtete die Bewährungshilfe
dem Gericht, dass sich Herr M. zunehmend non-compliant Im darauffolgenden Jahr verschlechterte sich der körperliche
verhalte. Er wurde daraufhin förmlich ermahnt, was jedoch an Zustand des Patienten rapide. Die psychotische Symptomatik
seiner Haltung nichts änderte. Ab Mitte November 1996 er- trat in den Hintergrund und wich zunehmend den Zeichen
schien er nicht mehr zu den vereinbarten fachärztlichen Kon- einer vaskulären Demenz. Herr M. erblindete, war zeitlich
trollen. Eine erneute Mahnung durch das von diesem Um- und örtlich desorientiert, wurde pflegebedürftig und konnte
stand informierte Gericht erfolgte erst 5 Monate später (!), im im Frühsommer 2000, in seinem 71. Lebensjahr, bedingt aus
April 1997. Kurz darauf kam ein in der Zwischenzeit auf- der Maßnahme entlassen und in das regionale psychiatrische
grund der beschriebenen Probleme von Gericht beauftragter Krankenhaus transferiert werden, von wo seine Verlegung in
Gutachter trotz Kenntnis der Vorgeschichte überraschender- eine Betreuungseinrichtung erfolgte.
weise zu dem Schluss, dass es möglich sei, „dass der Patient
auch ohne weitere (medikamentöse) Behandlung auskommt, Diskussion
ohne dass die Gefährlichkeit wieder auflebt.“
Bei Herrn M. traten etwa im 24. Lebensjahr Symptome einer
Nur wenige Tage nach dieser gutachterlichen Feststellung paranoid schizophrenen Erkrankung auf, die in den ersten
stellte Herr M. den Antrag auf Ausstellung einer Waffen- beiden Jahrzehnten durch unterschiedlich lange Perioden re-
besitzkarte (!), der abschlägig entschieden wurde. Andere be- lativer Unauffälligkeit gekennzeichnet war. Der anfangs noch
hördliche Schritte erfolgten nicht. Weitere 4 Monate später als systemisiert beschriebene Wahn zeigte im Laufe der
wurde der Patient von der Polizei in seiner Wohnung aufge- Zeit zunehmende Zeichen der Desorganisation, ab Mitte der
griffen, nachdem er am Bahnhof seines Wohnortes mit einer 1980er-Jahre bot der Patient das Bild eines paralogischen
offenbar illegal erworbenen Waffe gesichtet worden war. Die unorganisierten Verfolgungs- und Beeinträchtigungswahns
Beamten fanden bei ihm tatsächlich eine geladene Schrot- mit einer Fülle produktiver Symptome, der sich mit den Jah-
flinte sowie ein weiteres Gewehr mit Munition. Herr M. ver- ren im Rahmen eines zunehmenden Residuums langsam auf-
hielt sich aggressiv und wurde – nach mittlerweile 10 Mona- löste. Während der auch noch im höheren Alter auftretenden
ten ohne jede Behandlung – in gespanntem psychotischem Exazerbationen standen Erregung, massive Denkstörungen
Zustand in das regionale psychiatrische Krankenhaus einge- und Aggressivität im Vordergrund. Der Verlauf war die längs-
wiesen. Der im Rahmen des Unterbringungsverfahrens be- te Zeit durch die ausgeprägten aggressiv-kämpferischen
stellte Gutachter – derselbe, der das Gutachten in Zusammen- Persönlichkeitszüge und die lange anhaltende, relativ hohe
hang mit der Frage der Fortsetzung der Depotmedikation er- soziale Kompetenz geprägt. Herr M. fand trotz seiner reichen
stellt hatte – widerrief seine kurz zuvor dokumentierte Mei- Psychopathologie und der daraus resultierenden Probleme
nung und wies ausdrücklich auf die „hoch gespannte und ge- erstaunlicherweise immer wieder rasch Arbeit, war in der
fährliche Situation“ hin, worauf die vorläufige Unterbringung Lage, länger dauernde Beziehungen zu Frauen aufrecht zu er-
für zulässig erklärt wurde. Da Herr M. bei der Verhandlung halten und wurde auch Vater mehrerer Kinder. Die erwähnten
jedoch versicherte, sich in Zukunft ambulant behandeln zu Persönlichkeitszüge blieben auch in der zweiten Hälfte seiner
lassen, hob das Zivilgericht unter Nichtbeachtung der Vorge- Erkrankung trotz einer sich vor allem im affektiven Bereich
schichte die Unterbringung nach 3 Wochen wieder auf. Dem äußernden Minussymptomatik erhalten und wurden erst im
Rekurs des Abteilungsleiters des psychiatrischen Kranken- höheren Alter durch das Einsetzen einer rasch fortschreiten-
hauses wurde keine aufschiebende Wirkung zuerkannt. den Demenz überlagert.
Herr M. verweigerte auch weiterhin jede Behandlung. Vor- Aus den Krankengeschichten ist der sich langsam wandelnde
führungsversuche vor Gericht blieben erfolglos, da er die Umgang der Psychiatrie mit Patienten wie Herrn M. ablesbar
Wohnungstüre nicht öffnete. Weitere Schritte wurden vonsei- (Abb. 1). Die erste stationäre Behandlung erfolgte noch in der
ten der Behörden nicht gesetzt. Einen Monat später, im Okto- Prä-Neuroleptika-Ära. Ab der zweiten Hälfte der 1950er-Jah-
ber 1997, schoss Herr M. vor seinem Wohnhaus mit einem re war zwar bereits eine medikamentöse antipsychotische Be-
Kleinkalibergewehr um sich. Er wurde daraufhin festgenom- handlung möglich und wurde natürlich bei unserem Patienten
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Abbildung 1: Die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung in Österreich: gesetzliche Veränderungen, Eckpunkte der Reformen und Markteinführung von Antipsychotika.
UbG = Unterbringungsgesetz; LKF = Leistungsorientierte Krankenhausfinanzierung
anlässlich der zahlreichen stationären Aufenthalte auch Letzterer Umstand wird üblicherweise als Beweis für die
immer wieder eingeleitet, aufgrund seiner ablehnenden Hal- (ausschließlich negativ konnotierte) paternalistische Einstel-
tung ist allerdings kaum anzunehmen, dass er sie nach den lung der „alten“ Anstaltspsychiatrie angesehen – eine Inter-
Entlassungen auch fortsetzte – zumindest finden sich in den pretation, die sich mit der der antipsychiatrischen Bewegung
Krankengeschichten keine diesbezüglichen Hinweise. Die der 1960er-Jahre trifft. Es sei daran erinnert, dass die Vertreter
Spitalsbehandlungen dauerten in Zeiten der traditionellen der Antipsychiatrie Psychiater als Handlanger der Gesell-
Anstaltspsychiatrie – nicht zuletzt aufgrund des Fehlens am- schaft ansahen, die primär die Aufgabe hätten, abweichendes
bulanter Versorgungsstrukturen – oft mehrere Jahre. Im Falle Verhalten zu pathologisieren und dagegen disziplinär vorzu-
der Entweichung von Risikopatienten wurde vonseiten des gehen [3]. Ein anderer Schluss wäre allerdings auch, dass sich
psychiatrischen Krankenhauses üblicherweise die Exekutive die damals in der Allgemeinpsychiatrie tätigen Kollegen für
verständigt, welche die Wiedereinbringung aktiv betrieb. Das die umfassende Versorgung aller Patienten – also auch solcher
geschah auch bei Herrn M., der mehrfach nicht nur von Aus- wie Herrn M. – verantwortlich fühlten.
gängen entwich, die damals auch im geschlossenen Bereich
untergebrachten Patienten gewährt wurden, sondern auch Die heutige Situation ist völlig anders: Die formalen Regelun-
direkt von der Abteilung – z. B. durch Entfernen der Fenster- gen (Unterbringungsgesetz) sind eindeutiger, die Grauzonen
gitter – ausbrach. geringer, die Zuständigkeiten innerhalb unseres sich in immer
mehr Subdisziplinen aufspaltenden Faches klarer. Die Zu-
Bemerkenswert ist der Umstand, dass sogar im Falle eines ständigkeit für Patienten wie Herrn M. lag zwischen 1978 und
spektakulären Zwischenfalls mit strafbaren Handlungen von 1993 eindeutig bei der forensischen Psychiatrie. Während der
erheblichem Gefährdungspotenzial (Attackieren von Post- Zeit, die der Patient im Maßnahmenvollzug verbrachte, hatte
beamten und Gendarmen mit Messer, Hacke und Mistgabel) sich die allgemeinpsychiatrische Versorgung in Österreich
keine strafrechtlichen Konsequenzen erfolgten. Der Vorfall grundlegend gewandelt (Abb. 1). Als nach anfänglich mehr
fand im Jahr 1974 statt, also ein Jahr vor der Strafrechts- oder minder ungestörtem Verlauf der Nachbetreuung 1996
reform, im Rahmen derer der Umgang mit psychisch kranken erste Probleme auftraten, zeigten sich die mittlerweile ent-
Straftätern gesetzlich neu geregelt wurde. Auch damals war in standenen Defizite des allgemeinpsychiatrischen Versor-
vergleichbaren Fällen das übliche Vorgehen die Einleitung gungssystems im Umgang mit (anfangs vielleicht nicht im-
eines Strafverfahrens. Für den Fall der gutachterlich bestätig- mer aggressiven, sondern zunächst lediglich) „schwierigen“
ten Zurechnungsunfähigkeit wäre das Verfahren eingestellt Patienten [4, 5]. Zum Zeitpunkt der Entlassung von Herrn M.
und der Patient ohne weitere gerichtliche Kontrolle einer (ge- aus dem Maßnahmenvollzug existierten zwar bereits ausrei-
schlossenen) allgemeinpsychiatrischen Einrichtung überant- chende Strukturen, um solche Menschen auch primär ambu-
wortet worden. In unserem Fall wurde allerdings auch dieser lant zu versorgen, im Falle einer unter Umständen erforderli-
Schritt unterlassen, Herr M. wurde vielmehr – möglicher- chen stationären Behandlung hätte die Gesetzeslage (z. B.
weise aufgrund der Überlegung, dass das Einleiten strafrecht- Ausnutzung der durch das Unterbringungsgesetz möglichen
licher Schritte keine Änderung des praktischen Vorgehens Anhaltefristen) ohne weiteres einen adäquateren Umgang mit
bedeutet hätte – ohne weitere Konsequenzen der Psychiatrie der Situation ermöglicht – allerdings wurden die vorhandenen
übergeben, welche das durchaus akzeptierte. Strukturen nur unzureichend genutzt. Diesbezüglich hat die
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Tabelle 1: Schizophrenie und Aggression: Risikomerkmale Tabelle 2: Anforderungen an das betreuende Personal
– Schwere, chronische Verläufe – Allgemeines Wissen um Risiko- und protektive Faktoren.
– Aktive Krankheitssymptome – Die Vorgeschichte eines Risikopatienten darf im Rahmen der
– Ausgeprägte Wahndynamik Langzeitbetreuung nicht „vergessen“ werden, im Besonderen
müssen die individuellen Risikofaktoren stets präsent sein.
– Komorbidität (Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörung)
– Der Zustand des Patienten und seine aktuelle Situation müssen
– Krankheitsuneinsichtigkeit regelmäßig dokumentiert werden. Nur so sind Entscheidungen
– Fehlende Therapiemotivation rational begründbar und können im Bedarfsfall später gerecht-
– Non-Compliance fertigt werden.
– Viele (unfreiwillige) stationäre Vorbehandlungen – Der Umgang mit Risikopatienten hat nicht nur freundlich, son-
dern auch konsequent zu sein.
– Häufige Behandlungsabbrüche
– Kooperation mit anderen Institutionen, Diensten
– Schlechte medikamentöse Beeinflussungsmöglichkeit (Informationsweitergabe).
– Impulsivität/mangelnde Impulskontrolle – Informationsweitergabe; Personen bzw. Institutionen, von de-
– Biographische Schädigung, Milieuschädigung nen Hilfe und Unterstützung benötigt wird, müssen durch nach-
– In der Vorgeschichte Drohungen, Sachbeschädigungen, Tätlich- weisliche Information über die Vorgeschichte und aktuelle Risiko-
keiten situationen in die Verantwortung eingebunden werden.
– Destabilisierende äußere Einflüsse – Grundsätzliche Akzeptanz des Umstands, dass die Verhütung
aggressiven/gewalttätigen Verhaltens psychotischer Patienten
zu den Aufgaben der in der Allgemeinpsychiatrie Tätigen gehört.
moderne Gemeindepsychiatrie ein grundsätzliches Problem.
Schon seit geraumer Zeit wird auch international darauf hin- analog zur Suizidprophylaxe zu den wesentlichen Aufgaben
gewiesen, dass den in der Allgemeinpsychiatrie Tätigen zu- der Allgemeinpsychiatrie zählt [4]. Daraus ergibt sich die
mindest teilweise die Fähigkeit abhanden gekommen ist, das Notwendigkeit, bei der Versorgung „schwieriger“, krank-
Risiko für gewalttätiges Verhalten zu erkennen und dement- heitsuneinsichtiger und behandlungsunwilliger Patienten –
sprechend zu handeln [6–8]. vor allem jener mit offenkundigem Gefährlichkeitspozential
– auf das Wissen und die Erfahrung der forensischen Psychi-
An der ersten Verzögerung bei der Behandlung von Herrn M. atrie zurückzugreifen (Tab. 2) und von den zur Verfügung ste-
(1996/1997) war das Strafgericht beteiligt. Nach einer auf- henden gesetzlichen Möglichkeiten (Unterbringungsgesetz,
grund der Information über die mangelnde Compliance er- ev. auch Sachwalterschaft) in sinnvoller Weise Gebrauch zu
folgten gerichtlichen Mahnung und der 8 Monate später er- machen. In Fällen wie dem beschriebenen zeigt sich die Be-
folgten Information, dass der Patient mittlerweile die medika- deutung der genauen Kenntnis der Vorgeschichte eines Pati-
mentöse Behandlung völlig verweigert hatte, mussten weitere enten und der umfassenden Risikokommunikation. Es obliegt
5 Monate vergehen, bis eine entsprechende Reaktion erfolgte. der Psychiatrie aufgrund der Fachkompetenz ihrer Vertreter,
Erst ganz zuletzt waren es die Vertreter der Strafjustiz, welche Unterbringungsgericht und Patientenanwaltschaft auf das in
noch vor den Fachleuten bzw. den im Rahmen des Unterbrin- einzelnen Fällen bestehende Risiko hinzuweisen (Tab. 1). Die
gungsverfahrens befassten Vertretern des Zivilgerichts und Einbindung dieser dort tätigen fachfremden Personen in die
der Patientenanwaltschaft die Brisanz der Situation erkannten Verantwortung für eine konkrete Gefahrensituation ist alle-
und das Widerrufsverfahren einleiteten. mal geeignet, gelegentlich noch immer zu hörende Stimmen
bezüglich einer angeblich konservativen und primär auf Auf-
Das Vorgehen des Zivilgerichts und vor allem der Allgemein- rechterhaltung ihrer Machtposition bedachten Psychiatrie
psychiatrie war durch Unsicherheit, Nichtbeachtung und rasch zum Verstummen zu bringen.
wohl auch fehlende Kommunikation des offensichtlichen
Risikos geprägt. Herr M. zeigte eine Vielzahl der bekannten
Literatur: 5. Schanda H, Stompe T, Ortwein-Swoboda
Risikomerkmale für aggressives Verhalten: schwerer chroni- G. Dangerous or merely ‘difficult’? The new
1. Schanda H. Untersuchungen zur Frage des population of forensic mental hospitals. Eur
scher Verlauf, aktive Krankheitssymptome, ausgeprägte Zusammenhangs zwischen Psychosen und Psychiatry 2009; 24: 365–72.
Wahndynamik, Krankheitsuneinsichtigkeit, fehlende Thera- Kriminalität/Gewalttätigkeit. Fortschr Neurol 6. Sanders J, Milne S, Brown P, et al. Assess-
Psychiat 2006; 74: 85–100. ment of aggression in psychiatric admissions:
piemotivation, Non-Compliance und eine durch eine Vielzahl
2. Eronen M, Tiihonen J, Hakola P. Schizo- semistructured interview and case note sur-
(unfreiwilliger) stationärer Vorbehandlungen, Behandlungs- phrenia and homicidal behavior. Schizophr vey. BMJ 2000; 320: 1112.
abbrüche und Gewalttätigkeit gekennzeichnete Vorgeschichte Bull 1996; 22: 83–9. 7. Walsh E, Gilvarry C, Samele C, et al. Re-
ducing violence in severe mental illness: ran-
(Tab. 1). Zuletzt sollten die eindeutigen Warnhinweise auf die 3. von Zerssen D. Psychisches Kranksein –
domized controlled trial of intensive case
Mythos oder Realität? In: Hippius H, Lauter H
unmittelbar drohende Gefahr wohl auch ohne spezielle Aus- (Hrsg). Standorte der Psychiatrie. Urban &
management compared with standard care.
BMJ 2001; 323: 1–5.
bildung oder Schulung unübersehbar gewesen sein. Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore,
8. Hodgins S, Müller-Isberner R, Allaire JF.
1976; 79–118.
Attempting to understand the increase in the
4. Schanda H, Stompe T, Ortwein-Swoboda numbers of forensic beds in Europe: a multi-
Abschließend wollen wir klarstellen, dass das Ziel dieses Bei- G. Psychiatry reforms and increasing criminal site study of patients in forensic and general
trags keinesfalls das bloße Aufzeigen etwaiger Fehler anderer behaviour of the severely mentally ill: Any psychiatric services. Int J For Ment Health
link? Int J For Ment Health 2009; 8: 105–14. 2006; 5: 173–84.
war – dazu ist unsere eigene Tätigkeit in der forensischen Psy-
chiatrie viel zu exponiert. Die Geschichte des Herrn M. ist
vielmehr als Appell an die in der allgemeinpsychiatrischen Korrespondenzadresse:
Versorgung Tätigen zu verstehen, das erhöhte Gewalttätig- Dr. med. Gero Cerny
keitsrisiko einer Subgruppe psychotischer Patienten nicht aus Justizanstalt Göllersdorf
dem Auge zu verlieren, ebenso nicht den Umstand, dass die A-2013 Göllersdorf, Schlossgasse 17
Verhinderung gewalttätigen Verhaltens psychisch Kranker E-Mail: gero.cerny@meduniwien.ac.at
304 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2011; 12 (3)Mitteilungen aus der Redaktion
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